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Impacto de la pupilometría en la evaluación neurológica
Esto también es cierto en otros países como Colombia, de acuerdo con Mauricio Confar, Country Manager de Essilor: “En Colombia hay aproximadamente 1,500 oftalmólogos (31.1 por un millón de habitantes) y 6,491 optometristas (127.6 por un millón de habitantes), altamente concentrados en las principales ciudades".
Reducir las brechas de conciencia
Crear conciencia sobre la buena visión basados en la investigación también es otro paso importante para mejorar los resultados de salud. Las campañas de concienciación necesitan datos sólidos. Durante años, la investigación ha carecido de fondos suficientes en los países de ingresos bajos y medios. Sería importante ampliar el financiamiento de la investigación desde dentro y fuera del sector para abordar posibles brechas en el futuro. Esto se puede hacer a través de una amplia gama de trabajos de investigación, como revisiones sistemáticas rigurosas, evaluaciones de impacto y estudios de cohortes que arrojen luz sobre las desigualdades en las poblaciones vulnerables y en riesgo.
También es importante resaltar la importancia de los informes globales en salud ocular y cuidado de la vista a través de la concientización para informar a todas las partes interesadas sobre la importancia de la evidencia global y la necesidad de invertir en investigación que demuestre el impacto de los errores refractivos y la miopía en la educación, la seguridad vial y la productividad de los trabajadores a nivel local.
Mejorar la coordinación de las partes interesadas
La lluvia de ideas nos ayuda a conectarnos, compartir conocimientos y estimular nuevas ideas de investigación. La colaboración nos ayuda a optimizar los recursos y complementar las necesidades de investigación existentes y estimular nuevas.
El Vision Impact Institute ha construido alianzas sólidas con una variedad de actores interesados en reducir las limitaciones y las brechas de datos en la investigación de la salud ocular en América Latina y el Caribe. Hemos agregado un componente de investigación a varios proyectos existentes, conectando a la academia con las organizaciones sin ánimo de lucro dedicadas al cuidado de la vista para fortalecer la recopilación de datos con muestras a veces no tan grandes, pero sólidas y bien seleccionadas. Estos datos pueden, como mínimo, ofrecer una ruta para futuras investigaciones. Para realizar una investigación de calidad es fundamental una mejor coordinación y colaboración entre los socios regionales. Esto se aplica a la investigación clínica, pero también a la investigación de implementación y de impacto en la salud ocular y la corrección visual. En muchos países, la investigación sobre la implementación nos ha demostrado que la provisión de anteojos podría ser una solución rentable que ayude a reducir la brecha en el cuidado visual al mismo tiempo que genere beneficios socioeconómicos.
Reformas políticas
La evidencia puede informar la toma de decisiones y traducirse en políticas que logren resultados duraderos. La evolución de la investigación hacia enfoques de políticas sólidas que aborden desafíos importantes en la salud ocular no ha sido fácil. Como resultado de informes importantes como el Informe Mundial sobre la Visión y el informe de la Comisión de Salud Global The Lancet, existe la esperanza de que los hallazgos de la investigación se puedan traducir en políticas y prácticas como la reciente Resolución de la Organización de Naciones Unidas que tiene como objetivo comprometer a los países a garantizar el cuidado de la vista para todos para el año 2030.
Los avances en la investigación regional y nacional continúan apoyando el trabajo conjunto del sector, además de resaltar cómo debemos abordar las políticas de salud visual. Sin embargo, educar a los legisladores es igualmente importante para que comprendan los problemas existentes y futuros que enfrentan los sistemas de salud pública en la salud ocular. Adaptarse a los cambios de población como el envejecimiento, los estilos de vida, la miopía significativa y otras enfermedades oculares relacionadas en aumento, es un desafío que deben estar preparados para enfrentar.
Con una mayor coordinación, un mejor uso de evidencia sólida y resultados de implementación efectivos que son posibles gracias a las inversiones en investigación, tenemos el poder de cambiar la trayectoria de la salud ocular en América Latina y el Caribe. Al defender y apoyar políticas públicas innovadoras, podemos ayudar a mejorar los sistemas de salud pública. Hacer eso nos ayudará a todos a lograr un cambio social a gran escala para las generaciones venideras.
Judith Marcano Williams es la Gerente de Programas para las Américas en el Vision Impact Institute, y trabaja con gobiernos, líderes de opinión clave y organizaciones no gubernamentales para crear conciencia sobre una visión saludable a través de iniciativas de promoción en la región.
Impacto de la pupilometría en la evaluación neurológica
Lina Fernanda Gama¹, Yuli Natalia Franco¹, Sandra-Carolina Durán Cristiano² ¹Estudiantes IX Semestre de Optometría. Universidad de la Salle ²Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de la Salle.
El reflejo pupilar ha sido parte en la valoración oftalmológica, optométrica y neurológica, gracias a sus bases neuronales y a la relevante información que puede brindar no solo del estado funcional del sistema visual sino de información no visual 1. Esto último, se debe a la actividad de las células ganglionares intrínsicamente fotosensibles (ipRGCs) por sus siglas en inglés, quienes han sido análisis en neurodiagnóstico, de manera especial en la enfermedad del Alzheimer, trastornos afectivos, trauma craneoencefálico, neurotoxicidad y en glaucoma, siendo esta una de las principales causas de ceguera a nivel mundial (Figura 1) 2 .
Las células ganglionares intrínsicamente fotosensibles, fueron descritas a finales de los 90, no obstante, a partir del 2005, mediante análisis experimentales demostraron que es un tipo particular de célula ganglionar, alrededor del 5% de todas las células ganglionares que pueden ser activadas frente a un estímulo luminoso y que particularmente expresan un fotopigmento llamado melanopsina 3,4. Interesantemente, las ipRGGCs una vez estimuladas, transducen la señal hacia áreas de la vía retino-geniculo-cortical y una gran parte de las fibras de estas, envían la señal al núcleo olivar pretectal y al hipotálamo hacia el núcleo supraquiasmático modulando funciones de regulación del ritmo circadiano y el reflejo pupilar a la luz (PLR) 2,5. En efecto, existe una gran evidencia, que demuestra que cambio en la actividad de dichas células en enfermedades como el glaucoma, producen una respuesta alterada a la luz y alteraciones en el sueño 6 .
La contribución de estas células sobre enfermedades del sistema nervioso ha llamado la atención de los investigadores en las últimas décadas, por lo cual, muchos experimentos en el área de la neurociencia abordan neuropatologías para evaluar in vivo las ipRGCs mediante pupilometría 7 .
¿Y por qué la pupilometría? Como se había mencionado anteriormente, las ipRCGs envían señales hacia el núcleo pretectal olivar en cerebro medio y regulan la contracción de la pupila transitoria. En efecto, análisis in vitro en modelos animales, encontraron que las ipRGCs se activan cuando reciben estimulo luminoso particularmente en longitudes de onda de 470 nm a 480 nm (luz azul) 4,8. Por lo tanto, la evaluación por pupilometría y particularmente la pupilometría cromática brinda información relevante de la actividad de este fotorreceptor intrínseco.
En la función del PLR, que establece el equilibrio entre la sensibilidad visual y la resolución espacial mediado por el tamaña pupilar para que la información luminosa sea transmitida e interpretada juegan un papel importante los fotoreceptores, de manera especial las ipRGCs. En efecto, Keenan et al, demostraron que, al eliminar el gen de la melanopsina, se abolía la actividad de las ipRGCs y como resultado se generaba respuesta pupilar a la luz anormal 9. Por lo tanto, análisis en diversos modelos empezaron a incluir dentro de esta evaluación neurológica la puFigura 1. En la gráfica se evidencia la importancia clínica que tiene el reflejo pupilar a la luz, como herramienta de apoyo clínico para diversas condiciones clínicas. MCV: Velocidad máxima de constricción. MCA: Amplitud de constricción máxima. RCA: Amplitud de constricción relativa. Ach: Acetilcolina.
pilometría no solo por la información autonómica que se podía obtener de dicha respuesta sino por la asociación con eventos biológicos como la fotoregulación del reloj circadiano 1,10 .
Gracias al desarrollo tecnológico aplicado a la salud visual, en la actualidad, se pueden encontrar en el mercado una variedad de equipos para el análisis de pupilometría, en este sentido, se han identificado análisis mediante pupilometría automatizada infrarroja con estímulos monocromáticos y cromáticos en busca de la evaluación de las ipRGCs, siendo esta una gran herramienta frente a otras pruebas de diagnóstico neurológico, como la neuroimagen que es más costosa y con un mayor grado de invasividad 11. De igual manera, algunos autores respaldan una correlación clínica entre cambios en la respuesta del PLR y alteraciones corticales en individuos con enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, deterioro cognitivo, depresión y glaucoma, lo cual sugiere que la pupilometría podría ser incluida como parte de la evaluación neurológica en investigaciones y en la práctica clínica12 .
En la última década, la definición de glaucoma ha sido modificada, teniendo en cuenta la comprensión de los eventos biológicos implicados en la enfermedad, por lo tanto, actualmente se define como una enfermedad neurodegenerativa que puede estar asociado o no al aumento de la presión intraocular (PIO) y que induce de manera irreversible, apoptosis de las células ganglionares de la retina 13. Desde el punto de vista clínico, pruebas como la campimetría, tomografía de coherencia óptica (OCT), sensibilidad al contraste han sido aplicadas en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. No obstante, algunas investigaciones ponen en evidencia que la pupilometría pueden ser una herramienta de apoyo diagnostico para la detección temprana de la enfermedad y en efecto, Vidal, demostraron que individuos con glaucoma pueden presentar alteraciones en las ipRGCs asociado a una PLR anómala y a cambios en el ritmo circadiano 14,15 .
En resumen, la pupilometría es una novedosa fuente de diagnóstico no invasiva, que podría brindar una valiosa información de la actividad del fotorreceptor intrínseco y que ha sido el objetivo de muchas investigaciones por su aporte en procesos fisiológicos no visuales y en ese sentido, se hace necesario conocer más sobre la fisiología y bioquímica de la fototransducción de las ipRGCs para ser aplicado en la investigación clínica como indicador del funcionamiento del sistema nervioso.
