Il pianeta, la popolazione, la Ricerca e politiche tra vec
4
Le popolazioni di ieri, oggi e domani
MENCARINI
6 Quale salute per le generazioni future?
PAOLA MICHELOZZI
10 Il futuro dell’epidemiologia: un confronto a più voci
KENNETH J. ROTHMAN, KRISTA F. HUYBRECHTS, ELEANOR J. MURRAY, MASSIMO STAFOGGIA, FRANCESCO VENTURELLI
Rinforzi, motivazioni, imitazioni
Le
8 Fragilità e prospettive per il Ssn MARCO GEDDES DA FILICAIA
14 La medicina di genere nei percorsi clinici
ELENA ORTONA
Osservare senza giudizi e
Il futuro invisibile dei cambia
18 Atlas of the New World GIULIA PIERMARTIRI, EDOARDO DELILLE
20 Verso una sanità che non inquina LUDOVICO FURLAN
21 La salute planetaria nelle linee guida sanitarie
THOMAS PIGGOTT, PAKEEZAH SAADAT
Cosa dice il medico, cosa
Il futuro della medicina. Con
24, 25 I prossimi anni della oncologia e Il domani dopo la cura
MASSIMO DI MAIO, ILARIA COZZI
26 Le sfide della cardiologia molecolare
SILVIA GIULIANA PRIORI
27 Il futuro di noi tutti salvato dai giovani
STEFANO VICARI
33 Rompere vecchie abitudini
AMATI,
34 Una guida al cambiamento GIACOMO GALLETTI
routine nel cervello PAOLO BARTOLOMEO
iano, dove finiscono
dove finiscono
sanità di domani
Piccoli gesti che fanno la differenza
salute e il benessere
sana
Comportamenti
salute e il benessere
senza pregiudizi
chi e nuovi orizzonti
15 La pace non si costruisce, si custodisce PIROUS FATEH-MOGHADAM
senza pregiudizi
16 Come i nostri lettori vedono il domani di Forward LA SURVEY
pensa il paziente
22
28/30 Come migliorare l’aderenza terapeutica
Da Parigi a Belém: dieci anni di negoziati sul clima FRANCESCA DE’ DONATO, PAOLA MERCOGLIANO
Abitare le abitudini
Un test per lo sguardo Forward
Abitare le abitudini
Tra le abitudini del gruppo Forward ve ne sono alcune ormai consolidate: non cercare mai le soluzioni semplici, la frase conclusiva, la risposta scontata. Ci siamo fatti convincere che la complessità, per quanto scomoda, possa garantire un maggiore spazio a tutti quelli che lavorano al progetto e consenta di esplorare meglio ogni tematica.
A dieci anni dall’inizio di Forward è tempo di bilanci. Abbiamo scelto di farlo attraverso una parola che, forse meglio di tutte le altre 39 già affrontate, racconta l’ambizione di questo progetto: “domani”. Infatti, la vera sfida che ci siamo posti con tutti coloro che in tempi diversi hanno accompagnato questa impresa è stata quella di studiare scenari e prospettive della medicina e della sanità del futuro.
Tra le abitudini del gruppo Forward ve ne sono alcune ormai consolidate: non cercare mai le soluzioni semplici, la frase conclusiva, la risposta scontata. Ci siamo fatti convincere che la complessità, per quanto scomoda, possa garantire un maggiore spazio a tutti quelli che lavorano al progetto e consenta di esplorare meglio ogni tematica.
In questo numero troverete versioni sia positive che negative dei comportamenti ricorrenti. A volte parliamo dei veri e propri nemici del cambiamento; altre volte di ossessioni, deviazioni, ma anche di traguardi che fatichiamo a raggiungere per ottenere una salute migliore. Insomma il tema è un prisma a mille facce che non poteva mancare alla nostra collezione, così come alla nostra voglia di confronto.
In questo numero troverete versioni sia positive che negative dei comportamenti ricorrenti. A volte parliamo dei veri e propri nemici del cambiamento; altre volte di ossessioni, deviazioni, ma anche di traguardi che fatichiamo a raggiungere per ottenere una salute migliore. Insomma il tema è un prisma a mille facce che non poteva mancare alla nostra collezione, così come alla nostra voglia di confronto.
A volte ci siamo trovati di fronte a parole che, per quanto accattivanti e pronte a riempire i titoli di molti eventi congressuali, erano ancora povere di contenuti e con un futuro tutto da decifrare. Altre volte siamo probabilmente rimasti troppo ancorati al pensiero dominante o addirittura ai retaggi del passato. Lo sforzo però è stato sempre quello di formulare domande concrete, che aiutassero a rifuggire dai semplici slogan e a spingere lo sguardo più in là dell’orizzonte. Oggi, con il senno di poi, vale la pena verificare se, come e quando ci siamo riusciti.
I numeri possono alle volte aiutarci a seguire e capire le ragioni che stanno dietro gli stili di vita e le attitudini degli operatori sanitari, ma che non sempre combaciano con le migliori prove di efficacia disponibili. Una ragione in più per capire quando e come si forma un comportamento ricorrente.
menti climatici i giovani al centro
23, 29 Il paesaggio come teatro e aree verdi per la salute di domani
pensa il paziente
BIJAYA SILVESTRI
CHIARA BADALONI, MANUELA DE SARIO
vita che cambia
36/37 Quel prima e dopo una diagnosi di cancro
28 La terra di nessuno degli adolescenti
LAURA DALLA RAGIONE
30 E domani? Tra realtà e fantasia
MAURIZIO BONATI
vita che cambia
Scivolare nell’abisso
GIANCARLO DE CATALDO
I numeri possono alle volte aiutarci a seguire e capire le ragioni che stanno dietro gli stili di vita e le attitudini degli operatori sanitari, ma che non sempre combaciano le migliori prove di efficacia disponibili. Una ragione in più per capire quando e come si forma un comportamento ricorrente.
In alcune pagine del numero abbiamo cercato anche di rispolverare un linguaggio che fosse valido non solo per gli addetti ai lavori, traendo spunto da quanto abbiamo in passato sperimentato con Forward for Kids
L’invito è a fare un semplice esercizio: rileggere le quattro parole scelte ogni anno da Forward insieme al gruppo di lavoro a partire da gennaio 2016. Quante volte parole chiave che ieri guardavano al futuro sono diventate temi centrali della medicina di oggi?
In alcune pagine del numero abbiamo cercato anche di rispolverare un linguaggio che fosse valido non solo per gli addetti ai lavori, traendo spunto da quanto abbiamo in passato sperimentato con Forward for Kids
In sintesi, così come “visto da vicino nessuno è normale” anche le abitudini – a seconda di dove e come si collocano nella medicina del futuro – possono rassicurare o spaventare, con tutto quello che ci sta nel mezzo.
Il test lo abbiamo fatto per primi noi stessi ed è stato interessante misurare, attraverso le diverse prospettive dei partecipanti, quante volte siamo riusciti (o meno) a cogliere lo spirito e i nodi critici della medicina che verrà. Il divertimento continua.
Antonio Addis
Dipartimento di epidemiologia
Antonio Addis Dipartimento di epidemiologia
Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1
In sintesi, così come “visto da vicino nessuno è normale” anche le abitudini – a seconda di dove e come si collocano nella medicina del futuro – possono rassicurare o spaventare, con tutto quello che ci sta nel mezzo.
Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1
Antonio Addis Dipartimento di epidemiologia
Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1
LE POPOLAZIONI DI ieri, oggi e domani
Come si sta trasformando la piramide demografica italiana e quali sfide ci attendono
Il grave calo demografico non è un problema nuovo, anche se negli ultimi anni ha riacceso il dibattito pubblico. La peculiarità dell’Italia rispetto ad altri Paesi è che dal 1977 il tasso di fecondità è sotto il livello di sostituzione dei 2,1 figli per donna, e dalla metà degli anni ‘80 è sotto 1,5. A parte un picco di 1,45 nel 2008, l’Italia non si è mai ripresa. Ne parliamo con Letizia Mencarini, professoressa ordinaria di Demografia al Dipartimento di scienze sociali e politiche dell’Università Bocconi di Milano.
Professoressa Mencarini, come sta cambiando e come cambierà la popolazione italiana?
La popolazione italiana sta diminuendo e nei prossimi venticinque anni diminuirà ancora. L’entità della diminuzione dipende non tanto dalle persone presenti oggi, ma dalle nuove nascite e dai flussi migratori. Per quanto riguarda la struttura per età, la popolazione italiana sta cambiando profondamente: i giovani sono sempre più rari e gli anziani sempre più numerosi. Cinquant’anni fa quasi un terzo della popolazione era composto da under 20, mentre gli over 50 rappresentavano poco più del dieci per cento. Oggi gli under 20 sono la metà rispetto ad allora e gli over 65 sono più del doppio. Siamo di fronte a un cambiamento epocale.
Siamo di fronte a un cambiamento epocale.
La struttura della popolazione è passata dalla piramide degli anni ‘50 a una forma ambigua, che assomiglia secondo alcuni a un fiasco di vino, secondo altri a una nave da crociera vista di profilo. In qualsiasi modo la si descriva, è evidente che la base si restringe. C’è un rigonfiamento che corrisponde ai “baby boomers”, i nati dopo la seconda guerra mondiale e fino a metà degli anni ‘60, anni in cui la natalità è stata elevatissima: nel 1964 si sono registrati più di un milione di nati, l’anno scorso neanche 370 mila.
La piramide per età invecchia per due motivi: la bassa fecondità – lo scorso anno ha raggiunto il livello record di 1,18 figli per donna – e l’invecchiamento dall’alto, ovvero il fatto che si vive molto più a lungo. Nel 1975 il 78 per cento della popolazione arrivava a 65 anni, oggi siamo al 92 per cento: si può parlare di una democratizzazione dell’età anziana. Inoltre, le generazioni che raggiungono l’età anziana sono quelle numerose dei baby boomers. La combinazione di questi due fattori fa sì che la forma della nostra piramide per età possa trasformarsi, in futuro, in una piramide rovesciata.
Di fronte a questo scenario, quali misure concrete dovrebbe adottare l’Italia per invertire la rotta?
Il fatto che tutti invecchino e che si viva più a lungo è un successo individuale e collettivo. La società è cambiata, la vita è diventata più lunga e la popolazione non è più giovane e probabilmente non lo sarà mai più. Non è realistico pensare che la fecondità si alzi abbastanza da riempire l’Italia di giovani, né ci si augura che la sopravvivenza diminuisca, evenienza che non possiamo escludere se il sistema sanitario dovesse crollare e le cure scarseggiare. Negli ultimi anni ci sono stati guadagni importanti della speranza di vita, soprattutto nelle età più avanzate, proprio perché il sistema sanitario è riuscito a garantire questi progressi a tutti.
La mia preoccupazione per il futuro è che, con una popolazione che invecchia e aumenta numericamente, si creino crescenti disuguaglianze, fino a sfiorare condizioni simili a quelle statunitensi, dove la differenza di vita media tra i ricchi bianchi e i poveri di altre etnie supera i dieci anni.
Da anni gli italiani vedono leso un diritto fondamentale: mettere su famiglia e avere quanti figli desiderano e quando lo desiderano.
Non sostengo né il fatalismo né le politiche che perseguono obiettivi puramente demografici. Tuttavia, è chiaro che da anni gli italiani vedono leso un diritto fondamentale: mettere su famiglia e avere quanti figli desiderano e quando lo desiderano. Ne fanno meno e li fanno più tardi. Incidere su questi due elementi sul medio-lungo periodo potrebbe aiutare molto. Per quanto riguarda la fecondità, occorre rendere la nostra società più family friendly, adatta ai bambini: servizi di cura, conciliazione del lavoro per tutti, cambiamento della mentalità di genere che porti gli uomini a lavorare meno e a partecipare di più in famiglia, permettendo alle donne di lavorare di più, oltre a garantire un sostegno economico alle famiglie.
La cosa importante è la consapevolezza che la nostra popolazione sta cambiando, per investire e capire quali sono i nuovi bisogni.
Quali sono le priorità?
Letizia Mencarini, professoressa ordinaria di Demografia presso il Dipartimento di scienze sociali e politiche dell’Università Bocconi e fellow presso il Dondena Center for research on social dynamics and public policy dell’Università Bocconi e presso il centro di Demografia e ecologia dell’Università di Madison-Wisconsin. È tra gli esperti di Population Europe, leading women scientists di AcademiaNet e membro del comitato editoriale di Neodemos, magazine online su popolazione, società e politica.
I nodi principali sono due. Il primo riguarda l’età anziana, che per fortuna è rinviata a età cronologiche sempre più avanzate, ma che vede anche un aumento consistente degli anni vissuti non in buona salute prima della morte. Il secondo nodo – e questa è un’idea condivisa da molti – riguarda i giovani, che rappresentano la vera risorsa da valorizzare. Essendo pochi, bisognerebbe investire molto su di loro, altrimenti la nostra piramide demografica si fonda su piedi d’argilla. I giovani trovano lavoro sempre più tardi, sempre più precario, sono sfavoriti rispetto ai coetanei europei e, se sono molto bravi e istruiti, emigrano. Non c’è sufficiente attenzione per questo tema cruciale. Va curata tutta la popolazione nelle sue diverse fasi: la popolazione ha un ciclo di vita articolato. In passato si distingueva tra gioventù, età adulta ed età anziana. Oggi riconosciamo quattro stagioni distinte: i giovani; l’età riproduttiva e familiare, con i bisogni legati alle unioni, all’alloggio, ai figli; una terza età, quella della silver economy, popolata da “giovani anziani” particolarmente attivi e benestanti, una generazione che ha conosciuto una mobilità sociale ed economica superiore rispetto alle precedenti; infine, l’età anziana più avanzata, che corrisponde all’ultima parte della vita. I demografi identificano negli ultimi quindici anni di vita la fase più
delicata, in cui si richiedono maggiori cure e attenzioni e in cui le spese sociali e sanitarie aumentano considerevolmente.
La consapevolezza deve esistere anche a livello individuale. Bisogna incominciare a pensare in termini diversi alla propria vita, con meno fatalismo. Chiedo spesso ai miei studenti: siete ventenni e avete 70 anni di vita residua davanti, siete pronti per diventare centenari? No che non siamo pronti. Eppure dobbiamo esserlo, dal punto di vista familiare, individuale e collettivo. In Italia, come in altri Paesi europei, gran parte della ricchezza è immobiliare ed è quindi difficile per gli anziani autosostenersi in assenza di buone pensioni. È questo che mi preoccupa del futuro, non tanto il cambiamento demografico in sé, che è inevitabile.
Questa prospettiva di lungo periodo si intreccia con una questione strutturale immediata: il numero dei nati all’anno dipende da due fattori, ossia da quanti figli fanno in media le donne e da quante sono le donne in età fertile. Ebbene, le donne in età fertile sono poche e diminuiscono ogni anno. Possiamo incrementarne il numero solo attraverso l’immigrazione.
L’immigrazione è necessaria e va incentivata in un Paese come il nostro, perché quella che diminuirà molto nei prossimi anni è proprio la popolazione in età lavorativa.
Quindi la popolazione migrante ha un impatto positivo?
Ha un impatto molto elevato: quasi il 14 per cento dei bambini nati l’anno scorso ha due genitori stranieri e il 22 per cento ne ha uno. Gli immigrati incidono significativamente sulla struttura per età e di solito ringiovaniscono la popolazione. Certamente i meccanismi dell’invecchiamento della nostra popolazione – aumentata sopravvivenza dall’alto e basso tasso di fecondità – non possono essere completamente compensati dall’immigrazione, che però può attenuare il fenomeno. L’immigrazione è necessaria e va incentivata in un Paese come il nostro, perché quella che diminuirà molto nei prossimi anni è proprio la popolazione in età lavorativa.
Il calo della natalità è un fenomeno trasversale che riguarda economie e culture diverse: il Giappone, l’Italia, ma anche il Cile, la Colombia, che hanno un tasso di fecondità di poco superiore a uno. Il Vietnam ha recentemente revocato il limite dei due figli. Quali sono i fattori strutturali che accomunano queste realtà così diverse?
Si tratta di esiti recenti. In molti Paesi dell’Est, in Thailandia e nei Paesi latinoamericani la fecondità è calata drasticamente, ma solo da pochi anni. L’effetto sulla struttura per età si vede dopo tempo, non subito, a causa di una trappola demografica: i pochi nati di oggi saranno i futuri genitori tra trent’anni che, mettendo al mondo pochi figli, produrranno generazioni ancora più
2,03
Il numero medio di compenenti per famiglia nel 2050 (2,21 nel 2024)
piccole. Molti Paesi del mondo sono allo stadio iniziale di questa moltiplicazione.
Probabilmente fare figli è diventato difficile e costoso ovunque.
La bassa fecondità riguarda tutto il mondo economicamente sviluppato e in parte quello a medio sviluppo. Non dimentichiamo che in Paesi come il Niger la fecondità è ancora sette figli per donna. A livello globale il mondo è molto diverso dal punto di vista dei comportamenti demografici e sta cambiando molto come bilanciamento numerico tra aree. Mentre nel 1950 l’Europa rappresentava oltre il 22 per cento della popolazione totale, oggi è pari a poco più del 9 per cento e nel 2050 si prevede sarà del 7,4 per cento (semmai aumentato lievemente solo per il movimento migratorio internazionale e non certo per quello naturale, che è previsto essere fortemente negativo, soprattutto nella parte Est e Sud dell’Europa). L’attuale Unione europea, oggi pari al 5,6 per cento della popolazione mondiale, perderà un punto da qui al 2050. Cosa accomuna questi Paesi? Probabilmente fare figli è diventato difficile e costoso ovunque.
Qualche decennio fa le famiglie avevano figli per avere forza lavoro, o perché l’aspettativa di vita alla nascita era bassa. La modernizzazione ha ridefinito il significato della genitorialità?
Per secoli le popolazioni hanno dovuto accettare la perdita di figli e fratelli perché avveniva con probabilità molto alta. Adesso la probabilità è bassissima, le morti sono relegate all’età anziana, mentre quelle prima di una certa età sono veramente poche e rappresentano un’eccezione statistica. Quando una cosa è eccezionale statisticamente viene percepita come non normale, quindi non accettabile. Le norme sociali o il sentire comune seguono esattamente i fatti statistici. Storicamente, uno dei maggiori motivi per cui le coppie hanno iniziato a fare meno figli è perché hanno visto che i propri figli sopravvivevano. La demografia storica del passato è una demografia di dispendio, si facevano sei figli per portarne due o tre all’età adulta riproduttiva. La demografia attuale è una demografia del risparmio. La demografia intermedia è stata per tanti anni, soprattutto negli anni Sessanta, quella dell’esplosione demografica, perché si continuavano a fare tanti figli ma sopravvivevano quasi tutti.
La politica non deve ignorare la realtà.
Il tasso di fecondità deve però restare allo stesso livello...
È una questione di matematica. Il tasso di fecondità di 2,1 (tenendo conto della mortalità) serve per man-
6,5 milioni
Gli over65 che ci si attende vivranno da soli nel 2050 (4,6 milioni nel 2024)
tenere una popolazione stazionaria numericamente. Se da una coppia nascono due figli questa si “autorimpiazza”. Se una popolazione ha una fecondità di 1 in 30-35 anni si dimezza, a meno che non ci siano flussi migratori imponenti, ma i numeri necessari per controbilanciare questo squilibrio sono molto elevati.
La politica non deve ignorare la realtà. La sanità pubblica necessita di investimenti crescenti perché aumenta costantemente il numero di persone che ne hanno bisogno, non aumentare i finanziamenti equivale a tagliare, perché gli utenti potenziali sono molti di più. Su questi numeri si gioca il nostro futuro e la nostra consapevolezza.
L’Italia nel 2008 ha toccato un picco: il tasso di fecondità era 1,45, poi è risceso. Anche altri Paesi hanno avuto oscillazioni simili. Che cosa ci dicono questi andamenti?
All’inizio del secolo in molti Paesi, tra cui l’Italia, c’è stata una “ripresina” della fecondità: non solo un recupero da parte delle donne più mature, ma anche le giovani avevano iniziato a fare qualche figlio in più. Poi è arrivata la crisi finanziaria globale del 2008 e l’instabilità economica e politica che ne è seguita. Dal 2009 abbiamo assistito a un calo continuo, anno dopo anno, sia in Italia che in altri Paesi. Sorprendente è anche quello che accade nei Paesi scandinavi o in Francia, che storicamente hanno mantenuto una fecondità molto più alta rispetto al Sud Europa. La fecondità più alta della Francia, diversamente dall’Italia, fa sì che sia ancora un Paese dove ogni anno ci sono più nati che morti.
Fare di più significa aiutare chi non riesce a fare il primo figlio o il secondo, perché sono molti di più.
Possiamo prendere esempio da loro?
Certamente. Anche se perfino in questi Paesi negli ultimi anni la fecondità è diminuita, forse c’è un sentire comune di incertezza che spinge i giovani alla bassa fecondità. Dal punto di vista delle politiche dobbiamo riferirci ai Paesi che le hanno implementate, per esempio possiamo guardare la Germania, che qualche anno fa ha investito moltissimo in servizi, nuove misure per le famiglie e per la conciliazione del lavoro, modificando l’assegno di maternità, che era a cifra fissa, quindi molto basso. Sul breve periodo la fecondità si è ripresa. Non mi aspetto che la fecondità si riprenda molto, in Italia, ma certamente si potrebbe fare molto di più. E fare di più non significa solo dare aiuti alle famiglie numerose, che sono una percentuale risibile delle famiglie italiane. Fare di più significa aiutare chi non riesce a fare il primo figlio o il secondo, perché sono molti di più.
A cura di Giada Savini
-7,7 milioni
Il calo della popolazione in età attiva entro il 2050 nella fascia 15-64 anni dagli attuali 37,4 milioni a 29,7
Fonte: Rapporto annuale Istat 2025.
LE GENERAZIONI DI DOMANI, IL PIANETA DI DOMANI: QUALE SALUTE?
Come sarà la salute delle generazioni nate nel nuovo millennio? I bambini dell’era dell’intelligenza artificiale, appartenenti alle generazioni Zeta, Alfa e Beta, potranno beneficiare di tecnologie digitali avanzate, nuove tecniche diagnostiche e terapeutiche, di una medicina sempre più personalizzata che migliora l’accuratezza di diagnosi e terapie? Oppure assisteremo a un aumento delle disuguaglianze sanitarie, con i più ricchi che godranno di un accesso a servizi di qualità, mentre le fasce più povere continueranno a lottare per ottenere assistenza sanitaria adeguata? Se da un lato, tecniche come la genetica, organi artificiali, bioingegneria e l’uso di cellule staminali potrebbero contrastare l’invecchiamento; dall’altro, ampie fasce della popolazione, già vulnerabili, saranno esposte in modo sproporzionato ai rischi ambientali che aumenteranno nei prossimi decenni1
Le generazioni future dovranno affrontare sfide significative, come la transizione demografica caratterizzata dalla diminuzione della natalità e dall’aumento della speranza di vita, che porterà a un ulteriore invecchiamento della popolazione.
La crisi ambientale amplificherà i rischi per la salute, gli interventi per affrontare il cambiamento climatico sono in grave ritardo e le generazioni future subiranno le conseguenze della nostra inazione, evidenziando un fallimento della giustizia intergenerazionale. Gli investimenti attuali, in misure di adattamento, stanno prevalendo su quelli per la mitigazione, la riduzione delle emissioni di gas serra, con effetti negativi sulla salute a lungo termine. Il cambiamento climatico aggraverà le disuguaglianze, impattando sulle disponibilità alimentari e idriche, le migrazioni, la stabilità politica, colpendo soprattutto le giovani generazioni, che hanno avuto un ruolo marginale nella causa di questi problemi.
Gli interventi contro il cambiamento climatico sono in grave ritardo, e le generazioni future ne pagheranno il prezzo: un fallimento della giustizia intergenerazionale.
Un Paese vecchio ed egoista
Le disuguaglianze socioeconomiche e intergenerazionali sono in aumento nella maggior parte dei Paesi ad alto reddito, e i giovani avranno accesso a una quota di ricchezza molto inferiore rispetto a quella delle generazioni precedenti²
L’Italia presenta un quadro particolarmente critico. Con l’indice di invecchiamento più alto d’Europa, si stima che nel 2050 un abitante su tre avrà più di 65 anni. Questo quadro demografico è aggravato da un rilevante squilibrio economico: ogni neonato eredita una quota del debito pubblico nazionale, un onere finanziario che rappresenta una vera e propria ingiustizia intergenerazionale. Le nuove generazioni, infatti, non hanno beneficiato delle spese che hanno generato tale debito, ma saranno chiamate a ripagarlo, dovendo nel contem-
po affrontare la conseguente riduzione progressiva dei servizi e delle prestazioni sociali.
Il rapido incremento dell’aspettativa di vita comporterà un carico crescente per i sistemi sanitari, con un aumento significativo delle patologie croniche associate all’invecchiamento: multicronicità, disabilità e demenze richiederanno risorse assistenziali sempre maggiori. Inoltre, particolarmente preoccupante è il dato sulla qualità della vita. L’aumento della longevità non si traduce necessariamente in un miglioramento del benessere: nel nostro Paese, la speranza di vita in buona salute è diminuita da 59 a 58 anni, nonostante la vita media abbia raggiunto nel 2024 gli 85,5 anni per le donne e gli 81,4 anni per gli uomini²,³. Questo disallineamento tra quantità e qualità degli anni vissuti evidenzia come l’allungamento della vita rischi di tradursi in un prolungamento del periodo di malattia e dipendenza, con conseguenze rilevanti sia per gli individui sia per la sostenibilità del sistema sanitario e sociale.
Invecchiamento e infiammazione
L’infiammazione sistemica cronica rappresenta un denominatore comune dell’invecchiamento e di numerose patologie croniche⁴. Recenti evidenze stanno tuttavia ridimensionando il paradigma dell’inflammaging, suggerendo che l’infiammazione cronica non sia una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento ma il risultato di fattori ambientali e comportamentali modificabili. Diversi fattori – quali fumo, obesità, sedentarietà e dieta squilibrata, unitamente all’inquinamento ambientale – contribuiscono infatti all’instaurarsi di uno stato infiammatorio cronico. Una riduzione dell’esposizione a questi fattori, a partire dalle prime fasi della vita, potrebbe contrastare efficacemente questa condizione in età avanzata⁵
Anche la giovane età adulta rappresenta una finestra temporale cruciale per interventi preventivi che potrebbero mitigare il rischio di malattie nelle fasi successive della vita6. La depressione giovanile, ad esempio, può configurarsi come fattore di rischio o sintomo precoce di una futura demenza. Le demenze, tra le principali patologie associate all’allungamento della vita, rappresentano una sfida sanitaria di proporzioni crescenti. In Italia si stima che i casi passeranno da circa un milione nel 2022 a 2,3 milioni entro il 2050, con un impatto significativo sui sistemi sanitari e so-
Paola Michelozzi, epidemiologa (e ambientalista convinta), direttrice del Dipartimento di epidemiologia Ssr Lazio, Asl Roma 1. È stata presidente dell’Associazione italiana di epidemiologia.
ciali. A livello globale, si prevede che i casi possano triplicare nei prossimi trent’anni⁷ Di fronte a questo scenario, la Commissione del Lancet raccomanda strategie preventive mirate al controllo di diversi fattori di rischio – tra cui ipertensione, basso livello di istruzione, inattività fisica, isolamento sociale, fumo, diabete e obesità – tutti potenzialmente in grado di ridurre la prevalenza delle demenze nelle generazioni future8 Tuttavia, alcuni segnali preoccupanti suggeriscono che le nuove generazioni non stiano adottando stili di vita più salutari. Un recente studio del Centers for disease control and prevention evidenzia che i giovani statunitensi presentano un profilo di salute peggiore rispetto alle generazioni precedenti, con un’anticipazione delle malattie croniche tra i 20 e i 30 anni. I tassi di obesità, depressione, ipertensione e altre patologie croniche risultano in crescita9, evidenziando la necessità urgente di identificare e modificare questi fattori con interventi preventivi mirati fin dalla giovane età.
I determinanti di molte patologie croniche sono fattori di rischio modificabili legati ai nostri stili di vita a loro volta associati alle condizioni socioeconomiche che sono in grado di influenzare lo stato di salute in tutte le fasi della vita. Interventi di prevenzione dovrebbero quindi essere in grado di contrastare le diseguaglianze di salute tenendo conto dei cambiamenti intergenerazionali per garantire l’equità per le generazioni future. Le crisi convergenti del cambiamento climatico da un lato e dall’altro dell’epidemia di malattie croniche non trasmissibili (obesità, diabete, malattie cardiovascolari) richiederanno ad esempio un cambiamento radicale nelle abitudini alimentari. La “dieta per la
salute planetaria” della Commissione Eat Lancet che raccomanda una dieta ricca di cereali integrali, frutta, verdura, legumi e frutta secca, con limitato consumo di proteine animali (carne, pesce, latticini) è un modello di alimentazione sana e sostenibile che apporta benefici sia alle persone che al pianeta10. Dati recenti mostrano che in Italia oltre 36.500 decessi/anno sono attribuibili al consumo eccessivo di carne rossa e latticini e quasi 74.000 decessi ad un apporto insufficiente di alimenti di origine vegetale11
Secondo la Fao, più di un terzo della popolazione mondiale non ha accesso a una dieta sana, e anche nei Paesi industrializzati non lo è per tutti. I maggiori costi degli alimenti salutari rispetto ai prodotti meno sani –come i cosiddetti cibi industriali ultra-processati, più appetibili e a basso costo – sono spesso il risultato di strategie di mercato che favoriscono questi ultimi con prezzi più competitivi, orientando le scelte alimentari delle persone con ricadute negative sulla salute. Uno dei principali ostacoli che si contrappone all’attuazione di politiche di contrasto alle malattie croniche non trasmissibili, attraverso modifiche negli stili di vita come cambiamenti nella dieta, è l’influenza delle principali industrie commerciali che hanno un enorme impatto sul mercato globale, sulla politica e, conseguentemente, sulla vita e sulla salute delle persone. Emblematico è il settore della carne: attualmente dieci grandi aziende globali controllano produzione, trasporto e commercializzazione della carne dominando i mercati di tutto il mondo12. Non deve sorprendere dunque se lo stesso piano dell’Unione europea “Sconfiggere il cancro”, che promuove la dieta sana a basso contenuto di proteine animali come parte delle azioni per la prevenzione del cancro, rischia di rimanere inattuato per l’opposizione di gruppi di pressione industriale, in particolare delle multinazionali della carne. Ma l’impatto dell’industria va ben oltre le scelte alimentari individuali: le conseguenze ambientali sono di portata globale. L’intero comparto alimentare è responsabile di una quota significativa delle emissioni globali di gas serra che si stima tra il 21 per cento e il 37 per cento includendo anche il trasporto, il packaging, la trasformazione, la distribuzione e il consumo13 . All’interno di questo sistema, il settore dei prodotti animali riveste un ruolo particolarmente critico: le 45 maggiori aziende di carne e latticini hanno prodotto
La misura in cui le generazioni presenti e future sperimenteranno un mondo più caldo e diverso dipende dalle scelte che compiamo oggi e nel futuro prossimo.
tra il 2022 e il 2023 più gas serra dell’Arabia Saudita e più metano dell’intera Unione europea e Regno Unito messi insieme14. Ripensare l’intero sistema alimentare è ormai imprescindibile nella lotta climatica. Senza un cambio di rotta, la crisi climatica comprometterà disponibilità e qualità del cibo: dal valore nutrizionale delle colture alla produttività agricola, fino alla qualità di prodotti ittici e vegetali, rendendo l’alimentazione sempre meno accessibile economicamente.
Le scelte che faremo oggi, o che continueremo a rimandare, determineranno se le generazioni future erediteranno un mondo più sano e giusto.
Le priorità per l’equità intergenerazionale
Il modello di “Healthy aging” dell’Organizzazione mondiale della sanità sottolinea la capacità funzionale, l’autonomia e la partecipazione sociale come obiettivi chiave nelle politiche sull’invecchiamento. Queste prospettive convergono sull’idea che gli effetti dell’invecchiamento sui sistemi di welfare dipendono non solo dalle tendenze demografiche, ma anche dalla capacità economica e strutturale che ciascun Paese metterà in campo per rispondere a tali cambiamenti15 Aumentare gli investimenti nella prevenzione primaria – in Italia attualmente fermi a circa il 4 per cento dei fondi del Servizio sanitario nazionale secondo i dati Ocse – consentirebbe di affrontare i principali fattori di rischio per la salute futura e migliorare l’efficacia e la sostenibilità finanziaria del sistema sanitario. Uno studio recente stima l’incremento della spesa sanitaria in Italia fino al 2060, considerando diversi scenari di proiezione demografica forniti da Eurostat. Nello scenario di base, il rapporto spesa sanitaria/pil mostra un trend costantemente crescente. Particolarmente significativo è lo scenario ad “alta migrazione”, nel quale la spesa crescerà a tassi più lenti rispetto a tutti gli altri, grazie a una maggiore disponibilità di forza lavoro che potrebbe sostenere il sistema pensioni-
Il decennio 2011-2020 è stato di 1,1°C più caldo rispetto al 1850-1900
Scenari futuri di emissioni di gas a effetto serra:
stico e sanitario e contrastare il declino demografico16
Determinanti come il reddito e l’istruzione, ma anche fattori intergenerazionali influenzeranno la capacità di un individuo e di una comunità di raggiungere condizioni di buona salute. Affrontare queste sfide complesse richiederà interventi in molti settori che riguarderanno non solo il sistema sanitario e gli investimenti nella prevenzione primaria. Saranno necessarie anche politiche di mitigazione, non solo di adattamento, e azioni incisive per garantire la sostenibilità ambientale e contrastare le barriere sociali e gli interessi economici che ostacolano scelte salutari e sostenibili impedendo di fatto l’equità sociale e sanitaria.
Le scelte che faremo oggi, o che continueremo a rimandare, determineranno se le generazioni future erediteranno un mondo più sano e giusto, o se dovranno pagare il prezzo del nostro immobilismo e la nostra scarsa lungimiranza. Il tempo per agire è adesso, e non domani.
1. Ipcc sixth assessment report, 2021.
2. Rapporto 2024 Oxfam Italia. Povertà ingiusta e ricchezza immeritata, gennaio 2024.
3. Rapporto BES, Il benessere equo e sostenibile in Italia, 2024.
4. Franceschi C, et al. Nat Rev Endocrinol 2018;14:576-90.
9. Watson KB, et al. Prev Chronic Dis 2025;22:240539.
10. Willett W, et al. The Lancet Commissions 2019;393:44792.
11. Romanello M, et al. Lancet 2025;406:2804-57.
12. Commercial determinants of non-communicable diseases in the Who European Region. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 2024.
13. Ipcc report “Climate Change and Land”, 2019.
14. Foodrise, Friends of the Earth, Greenpeace Nordic, Iatp. Roasting the planet: big meat and dairy’s big emissions, ottobre 2025.
15. Michel JP, et al. Lancet Healthy Longev 2021;2:e121-e122.
16. Conrado F, et al. Archives of Public Health 2025;83:155.
Le condizioni future dipenderanno dalla nostra risposta al cambiamento climatico
Il riscaldamento globale non si ferma al 2100
Variazione della temperatura globale rispetto ai livelli del
Il domani del Servizio sanitario nazionale e regionale dobbiamo vederlo come un quotidiano tentativo di ridisegnare un volto che il tempo e gli avvenimenti continuano a modificare. Gli equilibri tra le forze politiche, le pressioni dell’economia internazionale e i conflitti sono determinanti che espongono a continue trasformazioni e cambiamenti che quasi mai si traducono in buone notizie per la popolazione. Stanno cambiando anche metodi, oggetti di studio e prospettive dell’epidemiologia che si conserva comunque come alleata preziosa della conoscenza e, quindi, di noi cittadini.
QUALE IL SERVI NAZIO
All’invito di inviare una breve riflessione sul “domani” del Servizio sanitario nazionale (Ssn), la mia mente, con un moto di ansia su cosa rispondere, è andata all’imponente iscrizione sopra il sipario dell’Odeon, teatro cinema di Firenze, opera di Marcello Piacentini: “Quanto è bella giovinezza / che si fugge tuttavia / chi vuol esser lieto sia / del doman non c’è certezza”1
Infatti, nel quesito postomi, il termine “domani” non può essere inteso nel suo significato semantico più usuale e conforme etimologicamente: il giorno dopo – il contrario di ieri – e tanto meno nell’accezione di “mai”, quando lo si pronuncia con intonazione ironica.
Mi si chiede infatti cosa prevedo per il futuro. Non un pronostico, poiché l’avvenire delle evoluzioni sociali e politiche – come osserva Bernard de Jouvenel – “non costituisce un campo di oggetti passivamente offerti alla nostra conoscenza”2. Mi si chiede, se ho interpretato bene, un’analisi della evoluzione (uso il termine in senso prettamente temporale) degli aspetti salienti del nostro Ssn e della sanità italiana nel suo complesso. Uno sguardo al passato per tentare di ipotizzare se, e a quali condizioni, tali trend seguiteranno nella direzione intrapresa e, in base a quali eventi, questi possano modificarsi.
La prima previsione è in realtà abbastanza semplice. La spesa sanitaria aumenterà nei prossimi decenni; un aumento significativo che l’Ocse prevede raggiunga l’11,2 per cento del pil (media Paesi Ocse) entro il 20403. A tale incremento, dovuto all’invecchiamento della popolazione, ai costi di farmaci e tecnologie e all’incremento delle prestazioni, non si sottrarrà certo l’Italia. Questa, oltre che una previsione, è una speranza – almeno di tutti gli uomini di buona volontà – poiché un significativo crollo o anche arresto di tale crescita sarebbero da mettere in relazione a una crisi economica internazionale, come è già avvenuto, in misura assai contenuta per la spesa sanitaria, nel 2009, ovvero per una grave instabilità, anche bellica, in cui si fosse direttamente o indirettamente coinvolti. All’opposto, improvvisi consistenti aumenti di spesa nella sanità sarebbero la conseguenza di fenomeni pandemici, a cui non ci si fosse adeguatamente preparati.
È possibile invertire tale tendenza? No, tuttavia è possibile ricondurla a una crescita “fisiologica”, con una appropriatezza di prestazioni, una adeguata applicazione delle tecnologie, una programmazione delle attività e degli investimenti e, in primo luogo, un potenziamento delle azioni preventive, ma quelle vere, volte ai fondamentali determinanti e non per promuovere ulteriori prestazioni sanitarie!
Marco Geddes da Filicaia, medico epidemiologo, è co-fondatore dell’Associazione Salute Diritto Fondamentale. È stato direttore sanitario del Presidio ospedaliero Firenze centro dell’Asl di Firenze e dell’Istituto nazionale tumori di Genova, vicepresidente del Consiglio superiore di sanità e assessore alla Sanità e servizi sociali del Comune di Firenze.
"DOMANI" PER ZIO SANITARIO NALE?
Fragilità, prospettive e condizioni per invertire la rotta
La spesa sanitaria aumenterà nei prossimi decenni. Questa, oltre che una previsione, è una speranza poiché un significativo crollo o anche arresto di tale crescita sarebbero da mettere in relazione a una crisi economica internazionale.
Quale sarà il peso, il ruolo del Ssn e del privato nel futuro? Guardando all’attività delle due componenti del nostro “sistema” (anche se all’interno del privato vi sono profili assai diversificati), non possiamo che affermare che la rilevanza del privato è notevolmente cresciuta e prevedo un’ulteriore crescita nei prossimi anni.
Tale affermazione si basa su alcuni elementi, tra cui: il previsto definanziamento del Ssn in riferimento al pil nel prossimo triennio; l’erosione in atto, in realtà da tempo, del Ssn, attuata con più strumenti, ma in particolare con il blocco delle assunzioni; le conseguenti esternalizzazioni; la lunga assenza di una programmazione adeguata per la formazione del personale sanitario; la progressiva riduzione degli stipendi di medici e infermieri, sia rispetto all’inflazione che nei confronti di altri Paesi vicini.
L’ulteriore elemento è rappresentato dal “mercato della sanità”, come si è configurato a livello internazionale e, con alcune specifiche caratteristiche, a livello italiano.
La sanità si configura attualmente come un settore a redditività elevata, nel quale investono grandi gruppi finanziari capaci quindi di rilevanti azioni di lobby e di orientamento della opinione pubblica, detenendo quote notevoli del settore dell’informazione. In Italia la “cessione” al privato di quote di attività avviene tramite l’acquisizione di prestazioni da parte del Ssn, rapporti convenzionali e politiche di equiparazione, in particolare da parte di alcune Regioni, così che il privato non si integra su base di accordi e processi di accreditamento, ma è concorrente potendo peraltro selezionare le prestazioni che offre.
Inoltre è sempre crescente la prevalenza del privato nelle prestazioni ambulatoriali specialistiche, nelle attività dei laboratori di analisi, nel settore della riabilitazione, nella gestione delle residenze sanitarie assistenziali. Una quota dell’attività privata, per ora limitata ma progressiva, è finanziata dall’erario (tramite la defiscalizzazione) attraverso la diffusione dei sistemi di welfare aziendali che orientano ovviamente – attraverso intermediazioni assicurative – verso il privato.
L’effetto prevedibile è un incremento complessivo della spesa sanitaria, non la crescita fisiologica! Ulteriori conseguenze: l’erosione dei risparmi delle famiglie (assai elevati in Italia) e un ulteriore incremento delle diseguaglianze.
Le alternative esistono e vi è qualche segno o germoglio, che potrebbe sbocciare e modificare la traiettoria, sia nell’opinione pubblica che fra le forze politiche e sindacali.
Un domani che non ha alternative? Come sempre, ciò dipende da noi: le alternative esistono e vi è qualche segno o germoglio, che potrebbe sbocciare e modificare la traiettoria, sia nell’opinione pubblica che fra le forze politiche e sindacali.
Ciò comporta il sottrarre la sanità da ogni forma di autonomia differenziata, ricondurre le Regioni alla normativa nazionale, investire nel Ssn per finanziare le proprie attività e, in particolare, il personale, rendere sostenibile la spesa sanitaria pubblica attraverso un fisco egualitario (a uguali guadagni uguale tassazione) e progressivo.
Si tratta tuttavia di un percorso non breve e che necessita di una continuità di intenti e di politiche governative. Non facile, ma auspicabile e non impossibile o, utilizzando le parole di Paolo di Tarso, “spes contra spem”4: la speranza contro ogni speranza! In parole più semplici, per dirla con Ornella Vanoni: “Domani è un altro giorno, e si vedrà”5
1. Lorenzo de’ Medici. Rime carnascialesche. A cura di Paolo Orvieto. Roma: Salerno, 1991.
2. Bernard de Jouvenel. L’arte della congettura. Firenze: Vallecchi, 1967.
3. Oecd. Fiscal sustainability of health systems: how to finance more resilient health systems when money is tight? Paris: Oecd Publishing, 2024.
4. Paolo di Tarso. Lettera ai Romani, 4, 18.
5. Testo di Giorgio Calabrese e Jerry Chesnut, adattamento della canzone americana “The Wonders You Perform” di Tammy Wynette.
Il futuro dell’EPIDEMIOLOGIA: un confronto a più voci
Una conversazione con
Kenneth J. Rothman, epidemiologo statunitense, è professore di epidemiologia presso la Boston university School of public health.
Krista F. Huybrechts, professoressa associata di medicina presso la Harvard medical school ed epidemiologa presso la Divisione di farmacoepidemiologia e farmacoeconomia del Brigham and women’s hospital.
Eleanor J. Murray, professoressa associata di epidemiologia presso la Boston university School of public health.
Guardando indietro alla vostra carriera, quale ritenete sia stato il cambiamento metodologico o concettuale più rivoluzionario nell’epidemiologia degli ultimi trent’anni, e in che modo tale cambiamento ha influito sul futuro?
Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Eleanor J. Murray Il cambiamento più rivoluzionario nell’epidemiologia degli ultimi trent’anni è stata l’adozione di modelli multivariabili per l’analisi dei dati, in contrasto con gli approcci precedenti basati sull’analisi tabellare. Purtroppo la procedura automatica di creazione di tabelle grezze e stratificate è ormai superata. Queste tabelle fornivano a ricercatori e lettori informazioni sui dati che vanno perse quando la modellizzazione di regressione diventa la prima, e spesso l’unica, fase dell’analisi dei dati. Tra i cambiamenti positivi importanti che abbiamo notato vi è l’utilizzo dell’analisi quantitativa dei bias, il processo di quantificazione dei bias derivanti da confondimento non controllato, fattori di selezione o errori nei dati che in precedenza venivano presi in considerazione solo qualitativamente. Un altro cambiamento importante è stata la formalizzazione del pensiero causale, in particolare in termini di come strutturare le domande che vogliamo porre e una comprensione più completa di
Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Eleanor J. Murray Edizione italiana a cura di Stefania Boccia, Angelo Maria Pezzullo, Marco Vinceti Epidemiologia Un’introduzione. Terza edizione Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2025
Massimo Stafoggia, epidemiologo statistico al Dipartimento di epidemiologia Ssr Lazio, Asl Roma 1. Si occupa di epidemiologia ambientale, in particolare degli effetti dell’inquinamento atmosferico e dei cambiamenti climatici sulla salute umana.
Francesco Venturelli, medico epidemiologo, con dottorato di ricerca in Medicina clinica e sperimentale. Lavora presso l’Unità di epidemiologia dell’Ausl-Irccs di Reggio Emilia.
come nascono i pregiudizi. Tutti questi aspetti sono menzionati nella terza edizione aggiornata del libro, anche se non in modo molto dettagliato, dato che il testo vuole essere un’introduzione al settore.
Un cambiamento importante è stata la formalizzazione del pensiero causale: in particolare in termini di come strutturare le domande che vogliamo porre e una comprensione più completa di come nascono i pregiudizi. — Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Eleanor J. Murray
Diversi epidemiologi hanno notato una crescente complessità delle fonti di dati (big data, registri elettronici, genomica) e un aumento degli oneri normativi e burocratici. Quali le opportunità e quali gli ostacoli di questi sviluppi per la ricerca?
Francesco Venturelli I dati sono ricchezza per una disciplina che ambisce a descrivere e comprendere fenomeni complessi. La disponibilità di dati quantitativi su aspetti fino ad oggi non misurabili, prodotti su larga scala, offre opportunità senza precedenti. È necessario però tenere conto che molte delle nuove fonti informative sono alimentate da dati raccolti in assenza di disegno di studio e obiettivi precisi. Generare evidenze valide da tali fonti è una sfida per i ricercatori, ai quali è richiesto un aggiornamento continuo e la capacità di attualizzare, senza snaturare, i principi base del metodo epidemiologico. La rapida evoluzione di fonti informative, metodi e normative, impone inoltre di affiancare al rigore metodologico la parola multidisciplinarietà, che da sempre caratterizza l’epidemiologia ma che si amplia a competenze trasversali, come la giurisprudenza e l’informatica, e a domini emergenti, come le scienze omiche. Alle istituzioni sarà richiesta sempre maggiore flessibilità per consentire l’integrazione strutturale nei gruppi di ricerca di figure professionali emergenti, senza le quali è difficile pensare ad un futuro significativo della disciplina.
La rivoluzione dei dati sta trasformando l’epidemiologia: dai registri
elettronici alla genomica, dall’intelligenza artificiale alle coorti amministrative, le opportunità di ricerca sono enormi. Ma la facilità di generare analisi rischia di produrre un mare di risultati che oscurano tante verità quante ne rivelano. Epidemiologi italiani e internazionali si interrogano sulla figura del ricercatore di domani e su come preservare il rigore metodologico e riconquistare la fiducia del pubblico a partire da una buona comunicazione.
Generare evidenze valide è una sfida per i ricercatori, ai quali è richiesto un aggiornamento continuo e la capacità di attualizzare, senza snaturare, i principi base del metodo epidemiologico.
— Francesco Venturelli
Massimo Stafoggia È indubbio che la crescente disponibilità di dati, insieme all’aumento delle risorse computazionali per gestirli, offra opportunità e sfide senza precedenti. Il tutto è ulteriormente amplificato dalla velocità esponenziale di questo processo: al punto che nuove risorse e soluzioni si rendono disponibili non appena si siano metabolizzate quelle precedenti, in una sorta di rincorsa al progresso tecnologico in cui, inesorabilmente, il fattore umano rischia di rimanere indietro. In ambito biomedico ed epidemiologico, non si può fare a meno di menzionare l’aspetto critico delle norme sulla tutela della confidenzialità del dato e sull’accesso al dato stesso. Tali norme richiedono costanti aggiornamenti, revisioni e adeguamenti ad una realtà in costante mutamento. Tutto ciò ha conseguenze sia positive che negative. Tra gli effetti negativi potrei citare l’accumulo di lavoro, la dispersione di energie, la continua riformulazione delle priorità di ricerca e i vuoti normativi nell’accesso ai dati. In particolare, non è infrequente trovare indagini di scarsa qualità su grandi moli di dati facilmente accessibili, spesso pubblicate su riviste di alto impatto. Questo perché i big data non sempre si coniugano con una “big quality” e i ritmi frenetici della produzione scientifica malamente si sposano con la necessità di formulare ipotesi di ricerca innovative, valide e realistiche. D’altro canto, però, oggi disponiamo di opportunità di ricerca impensabili fino a pochi anni fa: la grande mole di dati epidemiologici e sanitari – provenienti da registri di patologia, sistemi informativi sanitari e biobanche – consente, se valutata in modo critico, di formulare ipotesi eziologiche sempre più dettagliate e di disporre della potenza statistica adeguata per testarle. Inoltre, offre strumenti per generalizzare i risultati della ricerca alla popolazione, con indubbi vantaggi per la sanità pubblica. Un esempio nell’ambito dell’epidemiologia ambientale è la creazione di grandi coorti amministrative basate su registri di popolazione e di patologia, che ha consentito di valutare l’associazione tra basse dosi di inquinanti atmosferici ed esiti multipli di salute. Questo ha portato prima alla revisione delle linee guida sulla qualità dell’aria dell’Organizzazione mondiale della sanità e poi alla revisione della direttiva europea. È dunque evidente che vantaggi e limiti dei big data si trovino in un equilibrio precario e mutevole. Oggi più che mai, il ruolo della scienza in generale, e dell’epidemiologia in particolare, consiste nel far pendere la bilancia dal lato giusto: formulare i quesiti di ricerca corretti, perseguirli con rigore metodologico e osservare il principio cardine della disciplina, ossia il rispetto dell’individuo e la promozione della salute individuale e collettiva.
Il ruolo dell’epidemiologia consiste nel far pendere la bilancia dal lato giusto: formulare i quesiti corretti, perseguirli con rigore metodologico e osservare il principio cardine della disciplina, ossia il rispetto dell’individuo e la promozione della salute individuale e collettiva.
— Massimo Stafoggia
KR, KH, EM. Da tempo la ricerca epidemiologica dipende dalla disponibilità di dati attendibili. Maggiore è il numero di fonti di dati disponibili, maggiori sono le opportunità di condurre ricerche epidemiologiche significative. A volte è necessario raccogliere dati ex novo per condurre uno studio, come nel caso del lavoro di John Snow sul colera e di molti studi successivi. Tuttavia, lo sfruttamento dei dati esistenti è stato un tratto distintivo del lavoro epidemiologico ancora più a lungo, risalente almeno al notevole lavoro di John Graunt. È vero, le fonti di dati possono presentare limitazioni che impediscono determinati disegni di studio o fornire trappole che i ricercatori devono imparare ad evitare, e ci sono ostacoli comprensibili che limitano l’accesso ad alcune fonti di dati potenzialmente utili. Nel complesso, consideriamo la maggiore disponibilità di dati una grande opportunità per gli epidemiologi.
Maggiore è il numero di fonti di dati disponibili, maggiori sono le opportunità di condurre ricerche epidemiologiche significative. — Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Eleanor J. Murray
In un’epoca in cui la fiducia del pubblico nelle istituzioni sanitarie e nelle competenze scientifiche è spesso fragile, quale ruolo ritenete che gli epidemiologi dovrebbero svolgere nella comunicazione dei risultati e in che modo la disciplina stessa dovrebbe evolversi per soddisfare le esigenze di trasparenza, riproducibilità e coinvolgimento del pubblico?
FV La comunicazione in sanità pubblica oggi è diventata un vero e proprio determinante di salute. La tutela della salute delle persone passa attraverso la capacità delle istituzioni di comunicare le migliori evidenze disponibili e mettere le persone nelle condizioni di fare scelte realmente informate. I ricercatori sono coloro che meglio conoscono i punti di forza e i gradi di incertezza delle evidenze disponibili, ma non sono quasi mai formati a comunicare questi aspetti ad un pubblico laico. Se il “cosa” comunicare può partire dai ricercatori, il “come” richiede una collaborazione strutturale con professionisti
della comunicazione, con formazione orientata all’ambito scientifico. Prevedere piani di comunicazione dei risultati della ricerca in maniera strutturale è anche una forma di accountability, necessaria soprattutto nell’ambito di finanziamento pubblico, che impone un’analisi critica della propria attività da parte dei ricercatori e che può avere ricadute positive in termini di fiducia verso le istituzioni e verso il metodo scientifico da parte del pubblico.
Se il “cosa” comunicare può partire dai ricercatori, il “come” richiede una collaborazione strutturale con professionisti della comunicazione, con formazione orientata all’ambito scientifico.
— Francesco Venturelli
KR, KH, EM. Tradizionalmente, nella ricerca scientifica, una nuova scoperta viene trattata con scetticismo fino a quando non può essere replicata. Quando i risultati epidemiologici provengono da fonti di dati uniche o da studi estremamente costosi, replicarli può essere difficile se non addirittura impossibile. In questo tipo di contesti, i ricercatori che pubblicano risultati innovativi dovrebbero impegnarsi maggiormente per rendere tali risultati trasparenti, aprire le analisi al controllo e mantenere vivo il dialogo con i colleghi. È sempre più comune che i ricercatori registrino i protocolli di studio prima di intraprendere l’analisi dei dati, in particolare per gli studi che sono sotto i riflettori o condotti per l’approvazione normativa. Sebbene non riteniamo che la registrazione dei protocolli sia necessaria per una buona ricerca, essa favorisce la trasparenza. Crediamo che gli epidemiologi debbano essere incoraggiati a impegnarsi in discussioni aperte sul loro disegno di studio e sui metodi analitici. Tali discussioni possono aiutare ad aumentare la fiducia.
MS Lo scetticismo nei confronti dei risultati della scienza – e nelle istituzioni sanitarie che tali risultati dovrebbero tradurre in pratica clinica – non è cosa nuova. La letteratura medico-epidemiologica è costellata di esempi di disinformazione e di strumentalizzazione delle evidenze scientifiche da parte di entità di varia natura. Senza dubbio, tuttavia, la diffusione dei social media, con conseguente possibilità di raggiungere masse di popolazione sempre più ampie, e la crescita esponenziale degli algoritmi di intelligenza artificiale rendono il problema della credibilità della nostra professione particolarmente cogente e attuale. Il rischio di un’errata interpretazione dei risultati della ricerca, o di una loro strumentalizzazione, è sempre dietro l’angolo. A mio parere, ci sono almeno tre modi per cautelarci e massimizzare la nostra credibilità di ricercatori nei confronti dell’opinione pubblica.
Primo, mantenere sempre il massimo rigore scientifico e metodologico; non cedere alle lusinghe di una pubblicazione veloce o di conclusioni affrettate, bensì prendersi tutto il tempo necessario per porre le domande giuste, anche se scomode, e scegliere le soluzioni più appropriate per rispondere. Mi rendo conto che, in un contesto caratterizzato da ritmi frenetici, proliferazione delle responsabilità quotidiane e cronica carenza di risorse, questo è più facile a dirsi che a farsi.
Secondo, adottare approcci multidisciplinari: il nostro punto di vista non è mai l’unico, e quasi mai è il più importante. Soprattutto, in una fase di crescita continua dei dati e costante raffinamento dei quesiti di ricerca, è sempre più necessario integrare le proprie competenze con quelle di altre discipline.
Terzo, coinvolgere gli stakeholders e gli utilizzatori finali della ricerca sin dalle prime fasi dell’indagine: non sottovalutare il potere della condivisione, formulare insieme ex ante le domande rilevanti, comprendere (e accettare) che le loro esigenze informative siano diverse dalle nostre e pianificare fin dall’inizio una strategia di comunicazione dei risultati, utilizzando i canali divulgativi più appropriati.
Tutto questo richiede, a mio avviso, una formazione specifica dell’epidemiologo nel campo della comunicazione, che andrebbe potenziata nei corsi formativi di livello inferiore e superiore.
Il rischio di un’errata interpretazione dei risultati della ricerca, o di una loro strumentalizzazione, è sempre dietro l’angolo. — Massimo Stafoggia
Guardando al futuro, quale ritenete che sarà l’area “di frontiera” più significativa per la ricerca epidemiologica (per esempio, prevenzione di precisione, interazione ambiente-gene, epidemiologia digitale, modelli di causalità) e quali ostacoli prevedete nella realizzazione di tale potenziale?
FV L’epidemiologia è una disciplina ampia e, per sua natura, connessa con innumerevoli altre discipline. Lo scenario in rapida evoluzione rende, a mio parere, difficile capire quali aree di ricerca genereranno risultati più significativi nel prossimo futuro. Ciò che ritengo avrà una rilevanza trasversale a tutte le aree della ricerca epidemiologica, è la mal definita tematica dell’intelligenza artificiale. Questo termine, ormai troppo generico per molti, include nuovi metodi e nuove fonti informative dalle potenzialità senza precedenti. Allo stesso tempo, include nuovi modi di accedere alla conoscenza, nuovi determinanti di salute fisica e mentale, nuove implicazioni etiche, sociali e ambientali dai risvolti ambivalenti. Tutti questi sono elementi costitutivi della ricerca epidemiologica, il cui potenziale potrà essere espresso, nel prossimo futuro, nella misura in cui riuscirà a comprenderne le implicazioni e a governarne limiti e punti di forza.
KR, KH, EM Si tratta di una nostra ipotesi, ma riteniamo che una nuova frontiera possa emergere dalla combinazione di nuove fonti di dati e intelligenza artificiale, che insieme producono grandi volumi di risultati che possono oscurare tante verità quante ne rivelano. Questo non significa che i grandi database, o anche l’intelligenza artificiale, siano intrinsecamente distorti. Tuttavia, la facilità e la rapidità con cui è possibile generare analisi, prescindendo da considerazioni relative alla progettazione dello studio, a fattori di confondimento e ad altri pregiudizi, significa che studi condotti in modo approssimativo hanno il potenziale di soffocare lavori più accurati e rigorosi. In un mare di risultati che nascondono errori sottili, la trasparenza dei protocolli non sarà sufficiente a prevenire o rimuovere le minacce alla validità. Sarà invece necessario un attento esame da parte dei ricercatori e dei lettori per separare il grano dal loglio.
In un mare di risultati che nascondono errori sottili, la trasparenza dei protocolli non sarà sufficiente a prevenire o rimuovere le minacce alla validità. — Kenneth J. Rothman, Krista F. Huybrechts, Eleanor J. Murray
MS. Mi sono da sempre occupato di epidemiologia ambientale, in particolare del ruolo dell’inquinamento atmosferico e dei cambiamenti climatici sulla salute umana. Ritengo che il futuro della ricerca in tale ambito consista nel coniugare una prospettiva micro e una macro: ovvero essere in grado di fornire al contempo nuove evidenze sui meccanismi eziologici e molecolari dell’esposizione a multipli fattori di rischio sulla salute del singolo individuo, e di generalizzare i risultati alla popolazione nel suo insieme. Questo obiettivo è raggiungibile combinando indagini su coorti analitiche dotate di dati “omics” con analisi di coorti amministrative basate sul record linkage di registri di popolazione e di patologia. L’integrazione di questi approcci, unita a strumenti di analisi sempre più sofisticati, consente oggi di formulare quesiti di indagine molto più complessi e ambiziosi rispetto a dieci anni fa. Per fare alcuni esempi: capire come l’ambiente e la genetica interagiscano e quali siano i loro ruoli relativi sull’incidenza di diverse patologie; passare da studi di associazione a studi di causazione, in una logica di analisi controfattuale molto più appealing agli occhi dell’opinione pubblica e dei decisori politici; portare evidenze di lungo periodo da studi life course, in cui esposizioni in fase embrionale e infantile abbiano ricadute sulla salute in età adulta e anziana;
valutare l’esposoma esterno nella sua interezza invece delle singole componenti; corredare le valutazioni di impatto sanitario con valutazioni di impatto economico; disegnare accurati studi di accountability per promuovere l’attuazione di politiche virtuose evidenziandone i benefici in termini di sanità pubblica. Il principale ostacolo alla realizzazione di questo potenziale riguarda le risorse disponibili, sia economiche sia temporali: predisporre questi strumenti richiede tempo e denaro, e soprattutto lungimiranza da parte delle istituzioni scientifiche, con la consapevolezza che i benefici cominciano ad apprezzarsi a distanza di anni.
La tutela della salute delle persone passa attraverso la capacità delle istituzioni di comunicare le migliori evidenze disponibili e mettere le persone nelle condizioni di fare scelte realmente informate.
— Francesco Venturelli
Considerando le innumerevoli sfide poste dai risultati contrastanti degli studi, dalla distorsione delle pubblicazioni e dall’errata interpretazione dei risultati epidemiologici da parte dell’opinione pubblica, di cui avete già parlato, in che modo la prossima generazione di epidemiologi dovrebbe essere formata per garantire che la disciplina rimanga metodologicamente solida e socialmente rilevante?
KR, KH, EM. Gran parte della ricerca epidemiologica è finanziata dal settore pubblico o dall’industria farmaceutica. In entrambi i casi, la necessità della ricerca è in linea di principio generata dalla portata delle preoccupazioni sociali. Gli studi epidemiologici, tuttavia, forniscono solo una piccola parte delle informazioni necessarie per bilanciare rischi e benefici in politiche di salute pubblica accettabili e sensate. Se uno studio rileva che bere più di quattro tazze di caffè al giorno aumenta il rischio di infarto miocardico, non ne consegue che il consumo di caffè debba necessariamente essere regolamentato o addirittura scoraggiato. Una valutazione completa dovrebbe tenere conto dei possibili benefici del consumo di caffè, alcuni dei quali sono suscettibili di studio, mentre altri possono essere valutati solo dal consumatore. La ricerca epidemiologica può fornire una preziosa base di ricerca per le politiche di salute pubblica. L’insegnamento dell’epidemiologia dovrebbe aiutare gli studenti a comprendere in che modo il loro lavoro può contribuire al processo di elaborazione delle politiche e fornire agli epidemiologi le competenze necessarie per comunicare e collaborare con chi si occupa di economia e politica sanitaria, al fine di garantire che il loro lavoro possa fornire informazioni a beneficio della società.
FV. In un contesto in rapida evoluzione, penso che la formazione dovrebbe dedicare particolare attenzione ai principi base del metodo epidemiologico e della filosofia della conoscenza. Comprendere i fondamenti permetterà alle future generazioni di analizzare criticamen-
te i metodi emergenti e sviluppare soluzioni innovative, garantendo solidità metodologica in contesti con tempi e risorse sempre più limitati. Un’altra sfida metodologica, che ritengo di grande potenziale, è l’integrazione di metodi qualitativi e partecipativi nella ricerca epidemiologica. Ripropongo una riflessione di una collega antropologa medica. L’aggiunta dei colori ad una fotografia in bianco e nero può, talvolta, mettere in evidenza dettagli importanti per la comprensione dell’immagine ritratta. Analogamente, l’analisi qualitativa e partecipata di modelli concettuali può generare nuove ipotesi da testare attraverso il metodo quantitativo e contribuire alla comprensione di fenomeni complessi. Inoltre, coinvolgere le persone e la società nei processi di ricerca sarà sempre più rilevante per promuovere linee di attività orientate ai bisogni di salute e renderne davvero fruibili i risultati ai destinatari ultimi. Infine, affinché la ricerca epidemiologica possa rimanere socialmente rilevante, penso sia fondamentale rimarcare nella formazione l’attenzione alle disuguaglianze e ai determinanti distali di salute, che rimangono capisaldi della disciplina, anche in uno scenario in continuo mutamento.
La lettura regolare della letteratura scientifica, l’organizzazione di seminari e journal club nel luogo di lavoro e la partecipazione a conferenze o corsi residenziali di approfondimento dovrebbero diventare attività routinarie nel percorso di crescita di un epidemiologo.
— Massimo Stafoggia
MS. Come accennato in precedenza, una delle principali conseguenze del facile accesso ai big data e di strumenti di analisi avanzata è la conduzione di studi di bassa qualità, che facilmente possono portare a interpretazioni errate o a strumentalizzazioni. Questo fenomeno è ulteriormente facilitato dall’uso improprio di strumenti di intelligenza artificiale, spesso impiegati in sostituzione dell’intelligenza umana anziché come supporto ad essa. Ritengo che il modo più efficace per prevenire tali rischi sia investire fin dalle prime fasi della formazione di un giovane epidemiologo in una cultura dell’eccellenza e del rigore metodologico. Questo implica introdurre nel curriculum degli aspiranti epidemiologi corsi avanzati di epidemiologia e biostatistica, affiancati da percorsi in scienze della comunicazione. Tuttavia, questo non è sufficiente: nuovi disegni di studio, modalità di analisi dei dati e strategie di comunicazione scientifica nascono e si sviluppano continuamente, rendendo indispensabile un aggiornamento costante della formazione epidemiologico-scientifica anche nelle fasi successive della carriera professionale. A questo riguardo, la lettura regolare della letteratura scientifica, l’organizzazione di seminari e journal club nel luogo di lavoro e la partecipazione a conferenze o corsi residenziali di approfondimento dovrebbero diventare attività routinarie nel percorso di crescita di un epidemiologo.
A cura di Luca De Fiore
La medicina di genere nei percorsi clinici
Come integrare sistematicamente la medicina di genere nei percorsi clinici: strumenti normativi, formativi e organizzativi per un Servizio sanitario nazionale più equo 20%
la percentuale di donne arruolate negli studi clinici
2020
la Commissione europea richiede di includere l’analisi di genere nella progettazione degli studi
VARIAZIONE
Fonte: Cattaneo A, et al. J Pers Med 2024;14:908. Fino al 50%
degli studi in vitro non specificano il sesso delle cellule impiegate Solo il 20%
utilizza cellule di entrambi i sessi
Fonte: Kouthouridis S, et al. Trends Biotechnol 2022;40:1284-98.
Intervista a Elena Ortona
Elena Ortona, direttrice del Centro di riferimento per la medicina di genere, dell’Istituto superiore di sanità.
Quali ritiene siano le priorità strategiche per tradurre definitivamente la medicina genere-specifica in pratica clinica quotidiana?
Le priorità strategiche consistono nel riconoscere e integrare il sesso e il genere in ogni fase della cura, dalla prevenzione alla gestione della malattia. Fondamentale è introdurre linee guida e pdta specifici per sesso/genere, supportati da strumenti normativi che incentivino l’adozione di percorsi differenziati quando necessario. Sul piano formativo, occorre inserire curricula obbligatori sulla medicina di genere nelle scuole di medicina e nei percorsi di aggiornamento professionale, in modo che i clinici acquisiscano competenze concrete nella valutazione di sintomi e rischi specifici. Sul piano organizzativo, la raccolta di dati disaggregati per sesso e genere nei registri clinici, nei trial e nella farmacovigilanza è essenziale per monitorare l’efficacia degli interventi. L’integrazione di questi strumenti – normativi, formativi e organizzativi – può accelerare il passaggio dalla teoria alla pratica, riducendo ritardi diagnostici e ottimizzando la personalizzazione dei trattamenti nel Servizio sanitario nazionale.
Nella gestione delle malattie croniche, dove le differenze di genere sono evidenti ma spesso trascurate, quale potenziale vede nell’integrazione sistematica dell’approccio di genere?
Le malattie croniche – cardiovascolari, metaboliche, reumatiche, neurologiche – mostrano spesso differenze di espressione clinica e risposta terapeutica tra uomini e donne, che restano sottovalutate. L’integrazione sistematica dell’approccio di genere consente di personalizzare prevenzione, diagnosi e trattamento, migliorando l’aderenza alle terapie e riducendo gli eventi avversi. Permette inoltre di identificare precocemente fattori di rischio specifici, come la suscettibilità femminile a certe complicanze metaboliche o cardiovascolari, e di adattare i protocolli di follow-up. Dal punto di vista del sistema sanitario, questa strategia riduce ospedalizzazioni inutili e trattamenti inefficaci, migliorando l’efficienza e la sostenibilità. In sintesi, la medicina di genere nelle malattie croniche trasforma dati scientifici in strumenti pratici per migliorare la qualità della vita dei/delle pazienti e ottimizzare l’uso delle risorse.
Quali innovazioni scientifiche e metodologiche potrebbero concretamente migliorare gli esiti di salute e la sostenibilità del sistema sanitario?
Le innovazioni chiave riguardano dati, tecnologia e sperimentazione clinica. L’uso di registri clinici e database disaggregati per sesso e genere permette di evidenziare differenze reali e guidare decisioni terapeutiche personalizzate. L’introduzione di trial clinici inclusivi, che valutino efficacia e sicurezza in uomini e donne separatamente, riduce gli effetti avversi prevenibili e ottimizza i dosaggi. Sul piano tecnologico, intelligenza artificiale e modelli predittivi possono integrare informazioni genetiche, biologiche e comportamentali per suggerire trattamenti mirati. Infine, approcci multidisciplinari e sistemi di telemedicina migliorano l’aderenza e il monitoraggio delle malattie croniche, riducendo ricoveri e costi. Complessivamente, queste innovazioni aumentano gli esiti di salute e rendono il sistema sanitario più efficiente, sostenibile e equo.
A cura di Giada Savini
LA PACE NON SI COSTRUISCE, SI CUSTODISCE
Agire contro la normalizzazione della guerra
Pirous FatehMoghadam, medico specialista in Igiene e Medicina preventiva, lavora presso l’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento. I suoi interessi di ricerca si concentrano sul monitoraggio della salute, le disuguaglianze sociali e le relazioni tra salute e sostenibilità ambientale.
Prima di riflettere sul futuro vorrei fare una constatazione relativa al presente. Mentre scrivo queste righe non devo temere bombardamenti e i miei figli non vengono costretti ad arruolarsi nell’esercito. Vivere in pace è per noi la normalità, in un Paese che costituzionalmente ripudia la guerra.
Per contro il militarismo promuove l’idea che, data la natura umana violenta, la normalità sia la guerra considerando la pace un obiettivo da costruire (attraverso la deterrenza militare o la guerra stessa), sottolinea Tommaso Greco, che invece ritiene fondamentale partire dalla normalità della pace, in quanto elemento strutturale delle nostre convivenze. La pace è quindi da custodire e va considerata il principio guida dei nostri ragionamenti e azioni (che di conseguenza non potranno che essere pacifici). La natura umana comprende non solo le pulsioni violente, ma anche la tendenza alla cooperazione (senza la quale la specie umana non si sarebbe mai evoluta), ed emerge quindi per Greco la necessità di prendere sul serio il diritto al fine di mantenere una società che rafforzi strutturalmente la cooperazione e che reprima le pulsioni violente, sia a livello dei singoli stati sia a livello internazionale (connessi in maniera circolare)1 .
Vivere in pace è per noi la normalità, in un Paese che costituzionalmente ripudia la guerra.
Tuttavia, mentre noi non abbiamo da temere bombardamenti, per molte altre persone la realtà è molto diversa. Nel 2024 i conflitti armati tra Stati erano 61, il numero più alto registrato dal 19462. E, per fare un esempio, gli adolescenti di Gaza avevano già diversi conflitti alle spalle3 quando, dopo l’attacco terroristico di Hamas del 7 ottobre, si è scatenata la ritorsione israeliana genocida. Non va neppure dimenticato che negli ultimi decenni l’Italia, nonostante il ripudio costituzionale, ha partecipato direttamente a varie guerre ed è oggi coinvolta, indirettamente, in alcuni dei più sanguinosi conflitti, fornendo armi e supporto economico e politico ai belligeranti.
Da tenere a mente inoltre che il capitalismo si basa sulla competizione, innesca una perenne lotta, tra lavoratori per i posti di lavoro, tra capitalisti per la conquista dei mercati e tra le classi sociali. La concorrenza è l’esecutrice delle leggi interne del capitale e il potere economico esercita una “muta costrizione”4 sull’intera società al fine del mantenimento e della naturalizzazione dello status quo, guerre comprese. “La vostra società violenta e caotica, anche quando vuole la pace, anche quando si trova in uno stato di calma apparente, porta sempre in sé la guerra come la nuvola porta in sé la pioggia”, nelle parole del politico Jean Jaurès5
Una nube sempre più nera e minacciosa, viste le ingenti spese militari (2718 miliardi di dollari nel 2024 a livello globale), destinate ad aumentare, dato l’obiettivo della Nato di raggiungere almeno il 2 per cento del pil (per l’Italia si prevede una spesa aggiuntiva di circa 23 miliardi nei prossimi anni6). Le spese a favore del settore militare, oltre a rappresentare una minaccia alla pace, drenano anche risorse che potrebbero essere utilizzate per sanità o istruzione7
Gli obiettivi e le logiche militari non sono confinati nelle caserme, ma si estendono sempre di più alla vita civile, alla cultura, alla politica, all’economia, alla sanità, già in tempo di pace. Si prenda come esempio il Polo strategico nazionale, una società partecipata da TIM (45 per cento), Leonardo (25 per cento), CDP Equity (20 per cento) e Sogei (10 per cento) con la mission della “realizzazione e la gestione di un’infrastruttura cloud (...), per garantire la sicurezza e la sostenibilità (...) nella gestione di dati e applicazioni della Pubblica Amministrazione italiana”. Al 30 novembre di quest’anno hanno aderito a questa società complessivamente 576 pubbliche amministrazioni, tra quelle centrali, locali e le aziende sanitarie8
In assenza di azioni di contrasto, industria militare e politici bellicisti hanno gioco facile a far apparire il sistema e la logica militari come “super partes”, “una risorsa per il Paese” e a diffondere la fiducia nel potere militare. Così, la presenza dei militari e la preparazione alla guerra vengono accettate sempre di più come aspetti normali, necessari e in qualche maniera desiderabili.
In assenza di azioni di contrasto, industria militare e politici bellicisti hanno gioco facile a far apparire il sistema e la logica militari come “una risorsa per il Paese”.
Quindi, il domani come sarà? La politica bellicista potrà essere contrastata efficacemente? Ci sarà un domani di pace? Penso che a queste domande si possa dare una risposta analoga a quella che Theodor Adorno dette alla domanda su cosa pensava del futuro del radicalismo di destra. “Credo che questa sia una domanda sbagliata perché eccessivamente contemplativa. In quel modo di pensare (...) si cela una forma di rassegnazione che ci mette in realtà fuori gioco come soggetti politici; vi si cela, cioè, un comportamento da cattivi spettatori di fronte alla realtà. Come queste cose proseguiranno e la responsabilità per come andranno avanti ricade, in ultima istanza, su di noi”9
1. Tommaso Greco. Critica della ragion bellica. Bari: Laterza, 2025.
2. PRIO Paper. Conflict trends: a global overview, 1946–2025. Oslo (Norway): Peace Research Institute Oslo, 2025.
4. Søren Mau. Stummer Zwang. Berlin (Germany): Berlin Dietz Berlin, 2023.
5. Jean Jaurès, Kapitalismus und Krieg, in: Jean-Numa Ducange, Jean Jaurès oder: Sozialismus wider die Kriegsgefahr. Berlin (Germany): Dietz Berlin, 2024.
6. Francesco Vignarca. Spesa militare previsionale “pura” in crescita di un miliardo nel 2026 per l’Italia. Milex.org, 28 ottobre 2025.
7. Istat. Rapporto SDGs 2023. Informazioni statistiche per l’Agenda 2030 in Italia.
8. www.polostrategiconazionale.it
9. Theodor W. Adorno, Aspetti del nuovo radicalismo di destra. Venezia: Marsilio Editori, 2020.
Come i nostri lettori vedono il DOMANI di FORWARD
Nei suoi primi dieci anni, Forward ha esplorato quaranta parole chiave legate alla sanità, alla cura e alla ricerca: dalla Medicina di precisione alla parola Domani. Un percorso che ora la rivista ha voluto rileggere con i propri lettori attraverso una survey per fare il punto sui dieci anni trascorsi e guardare insieme al futuro del progetto. Hanno risposto 306 lettori.
Dalle risposte emerge che tra le quaranta parole di Forward l’Intelligenza artificiale è quella ritenuta più rilevante (9%). Seguono Medicina di precisione, Sostenibilità, Prevenzione e Cronicità (6% ciascuna), che rappresentano una sanità più efficace, meno impattante e proattiva. Pazienti e One health completano il po-
dio. I lettori mostrano interesse anche per parole “nuove” come Big data, mentre raccolgono meno attenzione parole percepite come “già viste” (Telemedicina 3%, ChatGPT 1%) oppure troppo teoriche o astratte (Distanza, Prossimità, Spazi della cura sotto l’1%) che, però, “racchiudono temi rilevanti se declinati in relazione alla cura” (71%). Alcuni lettori suggeriscono di privilegiare argomenti meno astratti e più rilevanti per chi lavora nella sanità, molti chiedono di tornare a parlare di incertezza. Più della metà ritiene che Forward dovrebbe seguire l’evoluzione dell’intelligenza artificiale in medicina, confermando l’interesse non tanto per ciò che è attuale oggi, ma per quello che lo diventerà nel prossimo futuro.
Quali delle 40 parole di Forward hanno avuto maggiore rilevanza nel mondo della sanità, della cura e della ricerca?
9%
Intelligenza artificiale 6% Medicina di precisione Sostenibilità Prevenzione Cronicità
4%
Big data
1%
ChatGPT
3%
5%
Pazienti One health
2%
Dieci anni fa, il primo approfondimento di Forward era dedicato alla Medicina di precisione: oggi, un paziente ha più probabilità di essere curato con una terapia personalizzata rispetto ad allora?
Spazi della cura Clima Scelte e decisioni Network/Reti Cambiamenti Competenze Fake e postverità Esiti
Management della ricerca Ripresa/Resilienza Tempo Genere
Priorità
Nel 2017 abbiamo iniziato ad approfondire il tema dell’Intelligenza artificiale e nel 2023 abbiamo dedicato un numero a ChatGPT: è un insieme di argomenti di tuo interesse?
Abbastanza, ma Forward dovrebbe occuparsi soprattutto di temi poco esplorati
Sì, sono interessato, ma se ne parla molto e ho altre fonti di informazione 0%
Certamente: credo che Forward dovrebbe seguire da vicino l’evoluzione dell’IA nella Medicina
Non sempre: dipende dall’ambito medico e dalla patologia
Penso di sì: la terapia personalizzata è entrata nella cultura del medico
Temo di no: linee guida e Pdta non lasciano spazio alla personalizzazione
Per fortuna no: la medicina di precisione si è giovata di un’enfasi eccessiva
Dopo Fake e postverità (2018) e Influencer (2023), potremmo discutere “The word of 2025” secondo l’Oxford Dictionary: “rage bait”. Ti sembra una buona idea?
Perché no? Affermazioni e comportamenti provocatori sono di casa anche quando si parla di salute
Certamente: mi piace quando Forward affronta argomenti che altri non considerano
Non saprei: penso ci siano cose più importanti
Assolutamente no: non so neanche di cosa stiamo parlando
Per carità: tra poco scoppierà la bolla e non se ne parlerà più
41% 23%
6%
Abbiamo parlato di Distanza (2020), Prossimità (2021), Spazi della cura (2020): è un genere di approfondimento di tuo interesse?
Sì, sono temi rilevanti se declinati in relazione alla cura e al servizio sanitario
Abbastanza, anche se non è il mio genere di argomento preferito
Non molto: credo ci siano altre priorità
Assolutamente no: sono questioni troppo teoriche per i miei gusti
Scelte/decisioni (2017) e Priorità (2018) hanno toccato il tema dell’Incertezza: dovremmo dedicare un approfondimento intero a questa parola chiave?
Credo di sì, riprendendo alcune delle riflessioni già avviate
Non saprei: alla fine, i professionisti sanitari sono sempre in grado di decidere
Certamente: mi sorprende non ci abbiate già pensato
No: è un altro termine di cui si esagera l’importanza
La rivista Forward ha una versione cartacea (una rivista stampata formato tabloid) e una digitale: come preferisci leggere i contenuti?
Non ricevo la rivista e leggo solo i contenuti sul sito
Ricevo e sfoglio volentieri la rivista e ogni tanto cerco online contenuti specifici
Ricevo la rivista ma il formato è scomodo e preferisco i contenuti online
Sai che ogni anno in maggio si svolge un convegno organizzato dal progetto Forward?
4%
No, non ne posso più di congressi
Sì, ho partecipato quasi sempre
Sì, qualche volta ho partecipato
Leggo solo la rivista stampata
No, non ne ero a conoscenza
L’attenzione di Forward per l’emergenza climatica è da sempre molto alta e, in questo sguardo rivolto al domani, non potevano mancare pagine dedicate a questa drammatica realtà. Al punto di vista di alcuni tra i ricercatori più esperti in questo ambito abbiamo voluto associare il lavoro di due fotografi italiani, presentato di recente al festival “Cortona in the move”: quasi sempre un’immagine vale più di molte parole.
Altas OF THE NEW WORLD
Come si rende visibile il futuro invisibile dei cambiamenti climatici? Giulia Piermartiri ed Edoardo Delille hanno trovato una risposta attraverso “Atlas of the New World”, progetto fotografico che fonde paesaggi presenti e scenari futuri. Con una tecnica analogica, i due fotografi – vincitori del Premio Ponchielli 2024 – ritraggono luoghi destinati a trasformarsi radicalmente: dalle Maldive al Monte Bianco, dalla California al Mozambico. Un atlante del nuovo mondo che invita a riflettere sul futuro.
Nel progetto “Atlas of the New World” utilizzate proiezioni fotografiche per rendere visibile oggi ciò che i dati climatici prevedono per domani. Come siete riusciti a trasformare scenari scientifici complessi in un linguaggio visivo comprensibile senza semplificarne la gravità?
Quando abbiamo iniziato questo progetto era il 2019 e nelle piazze si stavano riversando centinaia di ragazzi che protestavano per riuscire a preservare il futuro del pianeta. Così ci siamo chiesti: “Cosa possiamo fare per rendere immediato questo problema?”. Solitamente lavoriamo su temi di attualità e questo è uno di quelli, ma invece di utilizzare la fotografia per raccontare il presente, come sempre, abbiamo cercato un modo per rappresentare il futuro.
La ricerca è partita dai dati delle Nazioni unite, che avevano già stilato una lista dei Paesi maggiormente vulnerabili ai cambiamenti climatici. Da qui siamo andati ad analizzare le varie problematiche di ogni Paese e a cercare in delle banche immagini online tutte quelle foto che rappresentavano esattamente il paesaggio futuro. Per esempio: le Maldive saranno il primo Paese al mondo a scomparire per l’innalzamento del livello dei mari. Così siamo andati a cercare foto subacquee fatte dai turisti, le abbiamo portate in diapositiva e, con una speciale tecnica analogica, inserite all’interno di un flash, sincronizzato con la fotocamera, che illumina la scena fotografata. Nel momento dello scatto la fotocamera registra simultaneamente la scena reale e la sua proiezione futura, rivelata in un lampo. L’effetto finale, nel caso delle Maldive, è una serie di ritratti di maldiviani immersi tra pesci e sub. Chi è nella foto non percepisce la scena che gli viene proiettata addosso proprio perché è un flash, così come noi tutti non ci rendiamo conto del futuro che stiamo costruendo. Risultano così immagini complesse, quasi oniriche, in cui presente e futuro si sovrappongono, trasmettendo immediatamente la portata del cambiamento climatico.
Giulia Piermartiri è una documentarista che indaga le dinamiche umane legate a politica e ambiente. Ha raccontato le condizioni degli immigrati al confine tra Stati Uniti e Messico e le disparità sociali durante la campagna elettorale di Trump.
Edoardo Delille lavora nel campo della fotografia ritrattistica e documentaristica, collaborando con diverse riviste internazionali. Le sue storie sono sempre legate al concetto di confini, limiti fisici e umani. Il suo lavoro è stato esposto in gallerie e festival in tutto il mondo.
Chi è nella foto non percepisce la scena che gli viene proiettata addosso proprio perché è un flash, così come noi tutti non ci rendiamo conto del futuro che stiamo costruendo.
Avete scelto territori molto diversi, appunto le Maldive, ma anche il Monte Bianco, la California, il Mozambico. Quali elementi hanno guidato questa selezione e, una volta sul campo, quali incontri o situazioni vi hanno fatto percepire con maggiore chiarezza il legame tra trasformazioni ambientali, salute delle comunità e fragilità dei sistemi sociali?
Il desiderio era quello di coprire più continenti possibili, cercando aree climatiche diverse, individuando in ogni posto le problematiche legate al clima, che diventeranno insostenibili alla fine del secolo. Le persone ritratte appartengono sempre a classi sociali diverse, con un equilibrio tra generi ed età diverse in ogni luogo dove abbiamo lavorato, così da far uscire un campione della società più o meno eterogeneo. Le testimonianze più forti sulle conseguenze, sicuramente, le abbiamo raccolte in Africa, in alcune situazioni abbiamo capito che l’impatto del cambiamento del clima sull’agricoltura stava portando realmente problemi alla sussistenza di intere famiglie.
Parlare del futuro non serve troppo, mostrarlo è scioccante.
Le vostre immagini creano un cortocircuito temporale: mostrano paesaggi reali su cui si innesta la loro possibile evoluzione futura. Questa strategia può contribuire a modificare l’immaginario collettivo sul cambiamento climatico e influenzare il modo in cui istituzioni, professionisti sanitari e cittadini percepiscono i rischi?
Abbiamo usato questo stratagemma tecnico proprio per questo. Parlare del futuro non serve troppo, mostrarlo è scioccante. Immaginare i propri figli o nipoti che abiteranno in posti trasformati dai cambiamenti climatici, come li abbiamo mostrati noi con le nostre immagini, speriamo che possa servire a cambiare qualcosa.
La fotografia è spesso intesa come registrazione del presente. In “Atlas of the New World” diventa invece uno strumento per interrogare ciò che sta arrivando. Quale ruolo immaginate per il linguaggio visivo nella costruzione del “domani” e nella capacità, individuale e collettiva, di anticipare e mitigare le conseguenze della crisi climatica?
Con il “trucco” che abbiamo usato, totalmente analogico, riusciamo a smuovere l’immaginazione delle persone. Lo scontro tra l’estetica ammaliante di alcune delle nostre immagini, che lo spettatore percepisce ad un primo livello di lettura, e quello sul significato che l’immagine rivela aiuta a porsi delle domande. Il nostro obbiettivo è sempre stato quello. Non dare risposte, né mostrare il presente, ma far fare domande sul futuro. Speriamo di esserci riusciti.
A cura di Rebecca De Fiore
Urban Fields, Jaulane, Mozambique
Paradise, California
Ukulhas, Alif Alif Atoll, Maldives island
Verso una sanità CHE NON INQUINA
Ripensare l’impatto ecologico dei sistemi sanitari
Ludovico Furlan, medico internista presso la Fondazione Irccs Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. I suoi interessi di ricerca: less is more, choosing wisely e impronta ambientale dell’assistenza sanitaria.
Circa quindici anni fa il Lancet aveva definito i cambiamenti climatici e la perdita della biodiversità come la più grande sfida per la salute globale per il XXI secolo1. Da allora una mole enorme di dati e, ormai, l’esperienza quotidiana hanno confermato tali previsioni. Ogni anno l’inquinamento è responsabile di 89 milioni di morti nel mondo2. Solo l’ipertensione arteriosa è più letale, mentre diabete e fumo di sigaretta lo sono decisamente meno.
Nel garantire la salute della popolazione, i sistemi sanitari sono oggi essi stessi responsabili di una parte significativa della crisi climatica e della perdita di biodiversità.
L’aspetto paradossale è che i sistemi sanitari di tutto il mondo, nella loro missione di garantire e promuovere la salute della popolazione che assistono, sono essi stessi causa di perdita di biodiversità e cambiamenti climatici. Nel loro insieme, sarebbero la quinta nazione sulla terra per emissioni di gas climalteranti e senza intervento entro il 2050 le emissioni triplicheranno3. E il problema non si limita ai gas climalteranti. I sistemi sanitari sono responsabili del 47 per cento dell’impatto ambientale legato all’estrazione e utilizzo di risorse non rinnovabili (minerali e combustibili fossili)4, al 4 per cento delle emissioni di polveri sottili e al 2 per cento del consumo di acque dolci5. Per altri domini di “sostenibilità” come consumo di suolo e inquinamento da plastiche non esistono nemmeno dati solidi su cui fare affidamento.
Alcune nazioni hanno iniziato ad affrontare il problema. Nel Regno Unito, il Nationl health system (Nhs) ha l’obiettivo di raggiungere la neutralità carbonica entro il 20406. Il progetto mira a ridurre non solo le emissioni direttamente attribuibili al Nhs legate al funzionamento degli edifici (elettricità, refrigerazione, riscaldamento, smaltimento dei rifiuti, consumo di acqua), ai farmaci e al parco veicoli, ma anche la quota attribuibile al funzionamento del Nhs come produzione di apparecchi medicali, farmaci, fornitura di vitto e servizi informatici, edilizia e molto altro.
Chiaramente la maggior parte delle soluzioni necessitano di interventi strutturali (utilizzo di energia proveniente da fonti rinnovabili, efficientamento energetico, processi di produzione industriale sostenibili). In qualità di medici poco possiamo fare in questo senso.
Tuttavia, nella pratica clinica quotidiana non mancano occasioni per fare la nostra parte.
La prima è scegliere alternative verdi a pratiche inquinanti. In sala operatoria, l’utilizzo di presidi riutilizzabili (camici, laringoscopi, maschere laringee, eccetera) rispetto agli equivalenti monouso sembra garantire un beneficio ambientale significativo pur garantendo adeguati standard sul controllo delle infezioni7-10. Gas anestetici e protossido di azoto, farmaci ad alto potenziale climalterante, possono talvolta essere sostituiti con alternative meno inquinanti11. Nel trattamento di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’utilizzo di inalatori “pressurizzati” contenenti idrofluoroalcani, pesa negli Stati Uniti quanto le emissioni di 200.000 abitazioni12. Le formulazioni in polvere per inalazione possono arrivare ad inquinare fino a 500 volte meno13. In molte altre circostanze non sempre le alternative esistono o risultano più sostenibili.
Un’occasione alla portata di tutti e con effetti trasversali sarebbe semplicemente fare di meno, limitandosi a ciò che davvero è utile per il paziente. A dirsi suona banale e irrealizzabile, eppure un recente documento dell’Ocse ha stimato che tra il 10 e il 34 per cento degli inve-
stimenti in sanità sono sprecati in cure inappropriate o di basso valore per il paziente (low-value care)14. Si stima che fino a un terzo delle terapie antibiotiche e delle indagini radiologiche ospedaliere siano inappropriate15. Progetti come la campagna internazionale Choosing Wisely16 hanno tentato per anni di sensibilizzare medici e pazienti rispetto ai rischi clinici di una medicina senza limiti. Ora emergono i primi dati che confermano che la low-value care è ancora più dannosa per la salute quando si tiene conto del danno ambientale che comporta17,18
Fare di meno può essere una scelta clinicamente più appropriata e, insieme, un atto di responsabilità ambientale.
E se non ci piace “fare di meno” potremmo sempre “fare di più”, per l’ambiente e la salute, investendo in prevenzione primaria. Il Lancet ha stimato che l’applicazione globale di diete sane (ricche in frutta, verdura, legumi, cereali e povere in proteine di origine animale, evitando cibi processati) potrebbe prevenire fino a 15 milioni di morti ogni anno, al contempo riducendo significativamente le emissioni legate all’agricoltura e all’allevamento (oggi 30 per cento delle emissioni globali)19. Il passaggio a una mobilità sostenibile nella città di Londra potrebbe ridurre gli eventi cardiovascolari del 10-20 per cento, le forme di demenza del 7-8 per cento e il tumore della mammella del 12-13 per cento20 . Il problema esiste, le soluzioni anche. Sta a noi decidere se applicarle.
Il problema esiste, le soluzioni anche. Sta a noi decidere se applicarle.
1. Costello A, et al. Lancet 2009;373:1693-733.
2. Landrigan PJ, et al. Lancet 2018;391:462-512.
3. Karliner J, et al. Health Care’s climate footprint. How the health sector contributes to the global climate crisis and opportunities for action. Health Care Without Harm, 2019.
4. Andrieu B, et al. Lancet Planet Health 2023;7:e747-58.
5. Lenzen M, et al. Lancet Planet Health 2020;4:e271-9.
6. Faculty of public health special interest group - Sustainable development. The NHS: Carbon footprint, 2020.
17. De Lucia S, et al. Intern Emerg Med 2025 Aug 8.
18. Furlan L, et al. Eur J Intern Med 2023;111:47-53.
19. The Eat-Lancet commission on healthy, sustainable, and just food systems | www.thelancet.com/commissions-do/EAT-2025
20. Wilkinson A, et al. Br J Clin Pharmacol 2022;88:3016-22.
LA SALUTE PLANETARIA NELLE LINEE GUIDA SANITARIE
Nuove prospettive, nuovi approcci
Thomas Piggott, medico specialista in sanità pubblica e ricercatore del Department of health research methods, evidence, and impact della McMaster university, del McMaster Grade centre e Cochrane Canada centre. È medical officer of health e ceo della Lakelands public health di Peterborough (Canada).
Pakeezah Saadat, ricercatrice del Department of health research methods, evidence, and impact della McMaster university (Hamilton, Canada).
Come medici specializzati in sanità pubblica e medicina preventiva, non c’è crisi più urgente da affrontare del deterioramento dei sistemi naturali terrestri causato dall’essere umano. Il ritmo accelerato del cambiamento climatico rimane la manifestazione più visibile di questa crisi e richiede una transizione immediata verso un futuro senza combustibili fossili. Eppure è solo una componente di una più ampia emergenza planetaria che comprende profonde perdite di biodiversità, alterazioni dei cicli dell’azoto e del fosforo e un utilizzo insostenibile delle risorse terrestri e idriche. Nel 2025, anche l’acidificazione degli oceani, misurata attraverso il calo del pH oceanico, è stata formalmente riconosciuta come un confine planetario ormai oltrepassato. Questi cambiamenti, nel loro insieme, minacciano non solo gli ecosistemi, ma le condizioni fondamentali della salute umana stessa.
Le linee guida, nonostante il loro ruolo centrale nell’influenzare gli esiti di salute a livello di popolazione, sono rimaste in gran parte silenti rispetto alla salute planetaria.
Le linee guida sanitarie sono tra gli strumenti più potenti che plasmano l’assistenza clinica, la programmazione della sanità pubblica e gli investimenti nei sistemi sanitari. Tuttavia, nonostante il loro ruolo centrale nell’influenzare gli esiti di salute a livello di popolazione, esse sono rimaste in gran parte silenti rispetto a prendere in esame la salute planetaria. Questo silenzio è sempre più insostenibile. Le linee guida dovrebbero considerare la salute planetaria e le dimensioni dei confini planetari degli interventi, anche nell’ambito dell’assistenza sanitaria e della sanità pubblica. Sebbene il settore sanitario rappresenti solo il 5-10 per cento delle emissioni globali di CO2, i sistemi sanitari dovrebbero cercare di ridurre al minimo i loro impatti negativi sui confini planetari1
Considerato questo, perché è così raro che le linee guida sanitarie affrontino la salute planetaria? Una recente scoping review ha individuato soltanto quattro linee guida che trattavano la salute planetaria1 Questa lacuna sorprendente non riflette una mancanza di rilevanza, ma piuttosto una serie di ostacoli strutturali e metodologici persistenti. Abbiamo recentemente identificato sei principali barriere: limitata volontà politica e istituzionale; assenza di metodi standardizzati; competenze e risorse insufficienti tra gli sviluppatori di linee guida; difficoltà nel valutare simultaneamente gli esiti per la salute umana, animale e planetaria; scarsa attenzione alle disuguaglianze esacerbate dal degrado planetario; una mancanza di istruzione e formazione formale in salute planetaria per gli sviluppatori di linee guida nell’ambito della salute planetaria1
Tutto inizia con la consapevolezza e la volontà – da parte delle figure preposte alla stesura delle linee guida e dei professionisti della salute – di agire.
Includere la salute planetaria nelle linee guida sanitarie è fattibile. Le linee guida canadesi sulla condizione post-covid2 hanno conside-
rato gli impatti delle mascherine facciali, da utilizzare per prevenire la trasmissione del covid-19, sullo smaltimento totale dei rifiuti, sulle emissioni di CO2 e sul rilascio di microplastiche2. Recentemente un’altra linea guida ha considerato le dimensioni di salute planetaria dei trattamenti per la rinite allergica, incorporando un’analisi completa del ciclo di vita3
La salute planetaria è anche una questione di equità sia all’interno dei Paesi che tra di essi. Quelli che contribuiscono meno alle emissioni sono tra i più colpiti dal riscaldamento globale, dalla carestia e dagli eventi meteorologici avversi. L’equità nella salute planetaria, dalla prospettiva di confini del sistema terrestre sicuri e giusti, include considerazioni di equità interspecie, inter- e intragenerazionale della popolazione4
I professionisti della salute e della sanità pubblica hanno anche un ruolo unico da svolgere oltre allo sviluppo di linee guida: sono voci autorevoli in grado di plasmare conversazioni sociali più ampie sui cambiamenti necessari per proteggere la salute planetaria. Molti degli stessi interventi che riducono il danno ambientale generano anche immediati co-benefici per la salute. La mobilità attiva, per esempio, riduce le emissioni di gas serra e al contempo il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e la mortalità legata all’inquinamento atmosferico. L’adozione di diete prevalentemente vegetariane o vegane migliora la nutrizione della popolazione e riduce l’uso del suolo, il consumo di acqua dolce e le emissioni di metano. Inquadrando questi cambiamenti dal punto di vista della salute, i clinici e i professionisti della sanità pubblica possono contribuire a normalizzare transizioni che altrimenti potrebbero essere percepite come politicamente o socialmente dirompenti.
Come realizzarlo? Un esempio concreto è rappresentato dal gruppo di lavoro del metodo Grade (Grading of recommendations, assessment, development and evaluation), strumento di riferimento per la formulazione di raccomandazioni cliniche basate sulle evidenze. Il gruppo Grade ha integrato l’aspetto della salute planetaria nella propria guida per lo sviluppo delle linee guida, che include la pianificazione e il coinvolgimento di esperti, fino alle domande specifiche da porre riguardo a un intervento per considerarne gli impatti sulla salute planetaria. Ma tutto inizia con la consapevolezza e la volontà – da parte delle figure preposte alla stesura delle linee guida e dei professionisti della salute – di agire.
1. Piggott T, Raja M, Michels CTJ, et al. Considering planetary health in health guidelines and health technology assessments: a scoping review protocol. Syst Rev 2024;13:163.
2. Canadian post covid condition guideline 2025 | https://canpcc.ca
3. Vieira RJ, Sousa-Pinto B, Herrmann A, et al. A novel approach to consider planetary health in guideline development: a Grade approach using the allergic rhinitis and its impact on asthma (aria) 2024-2025 guidelines as a case study. J Allergy Clin Immunol Pract 2025;13:2600-7.
4. Rockström J, Gupta J, Qin D, et al. Safe and just Earth system boundaries. Nature 2023;619:102-11.
DA PARIGI A BELÉM: DIECI ANNI DI NEGOZIATI SUL CLIMA
Due prospettive a confronto tra scienza climatica e salute pubblica
Dal 2015 a oggi, il percorso dalla Cop21 di Parigi alla Cop30 di Belém mostra progressi ma anche evidenti ritardi. Quali sono le differenze più rilevanti in termini di ambizioni, strumenti di monitoraggio e credibilità degli impegni?
Francesca de’ Donato La Cop21 (Conferenza delle parti della convenzione quadro delle Nazioni unite sui cambiamenti climatici) è stato il primo momento in cui si è affrontato concretamente il problema, definendo il target degli 1,5 gradi come soglia critica da non superare, in quanto tutte le evidenze mostravano che oltre quella temperatura si raggiunge un punto di non ritorno. Aver identificato quella soglia è stato un passo importante, ma da allora i progressi sono stati limitati. Ancora oggi, nella Cop30, non si è definito in maniera concreta come ridurre le emissioni né a quali livelli arrivare. Le temperature continuano ad aumentare rapidamente, siamo già a 1,4 gradi, rendendo praticamente impossibile non superare la soglia di 1,5. La situazione è paradossale: chi ha causato le maggiori emissioni fa troppo poco, mentre i Paesi che subiscono gli impatti più gravi sono chiamati a rallentare il loro sviluppo. Ciononostante, le Cop mantengono un ruolo importante perché creano un momentum e identificano aspetti cruciali. Nella Cop30 si è dato grande spazio a biodiversità e salute, tema escluso, fino a pochi anni fa, dai rapporti dell’Intergovernmental panel on climate change (Ipcc) sugli impatti climatici. Quest’anno, per la prima volta, è stato presentato un piano operativo per la salute e i cambiamenti climatici, grazie al lavoro dell’Organizzazione mondiale della sanità e di diversi Paesi, intrapreso negli anni precedenti.
C’è un mismatch tra ciò che andrebbe fatto e come possiamo misurarlo. Non è facile perché richiede collaborazione interistituzionale, ma è l’unico modo per rispondere ai cambiamenti climatici.
– Francesca de’ Donato
Quali risultati concreti sono stati raggiunti e quali i limiti che ancora impediscono una traiettoria compatibile con gli scenari indicati dall’Ipcc?
Paola Mercogliano. Negli anni la consapevolezza sul cambiamento climatico e su come affrontarlo è completamente cambiata, in particolare su come questi temi impattino su formazione, finanza e altri settori. Se ne parla sempre di più e con maggiore partecipazione. Oggi conosciamo la distanza tra l’obiettivo di Parigi e ciò che stiamo facendo, abbiamo strumenti per misurare e quantificare, sappiamo che le politiche attuali non sono sufficienti. La creazione del fondo “Loss and Damage”, che risarcisce i Paesi più colpiti – un importante riconoscimento verso i Paesi che subiscono di più gli effetti del cambiamento climatico –, e il rafforzamento del quadro della trasparenza, che obbliga tutti a rendicontare le proprie emissioni e azioni, hanno rappresentato altri risultati importanti. Inoltre, oggi abbiamo molti più strumenti tecnici di monitoraggio, fondamentali per capire
se stiamo realizzando gli obiettivi che ci eravamo dati. Certo, dobbiamo ancora impegnarci perché i testi negoziali si trasformino in azioni economiche e sociali misurabili, questo forse va oltre la Cop, però avere un framework comune, far sedere tante persone a un tavolo e organizzarsi, è importante. Le Cop hanno avuto un impatto nell’accelerare le politiche sulle energie rinnovabili e nel trasmettere la necessità di abbandonare i combustibili fossili. Così come oggi ci interroghiamo sull’efficienza energetica e abbiamo comunità energetiche: questi sono obiettivi ottenuti anche grazie a questo lavoro.
FdD Un aspetto interessante è la risposta dal basso, dove la governance politica è stata lenta, sono emerse iniziative locali, di comuni, città e organizzazioni non governative con risultati concreti. Anche nella Cop30 c’è stata molta attenzione al livello sociale e comunitario, riconoscendo l’importanza di coinvolgere tutti gli stakeholder per supportare le politiche ed evitare che i cambiamenti di governo blocchino tutto.
Oltre ai finanziamenti serve un sostegno reale, affinché queste politiche permeino la società, solo così tutto diventa davvero efficace.
– Paola Mercogliano
L’adattamento e la mitigazione richiedono competenze interdisciplinari e scelte politiche difficili. Quali sono oggi le principali sfide scientifiche e politiche?
PM Nei prossimi anni i modelli climatici includeranno sempre più la dimensione sociale, economica e degli ecosistemi. Già oggi abbiamo progetti molto verticali, in grado di dare risposte utili alle comunità: dove sono le vulnerabilità, come costruire, quali fasce di popolazione sono più a rischio durante le ondate di calore. Queste informazioni permettono a chi è sul territorio di fare pianificazione più consapevole ed efficace, modificando la reale capacità del Paese di agire. La governance è dove spero si lavori di più. Abbiamo bisogno di una governance forte a tutti i livelli territoriali, che includa il cambiamento climatico nella gestione di trasporti, agricoltura, energia, salute, acqua. C’è poi l’aspetto finanziario. Dobbiamo finanziare non solo l’adattamento ma anche la formazione dei tecnici regionali e di chi fa pianificazione. Oltre ai finanziamenti serve un sostegno reale, affinché queste politiche permeino la società, solo così tutto diventa davvero efficace.
FdD Se non evidenziamo i benefici di salute delle misure di riduzione delle emissioni con un approccio One health non garantiamo la sostenibilità della popolazione e degli ambienti. Si parla tanto di indicatori e dell’importanza di valutare le misure di adattamento e mitigazione, ma viene fatto troppo poco. C’è un mismatch tra ciò che andrebbe fatto e come possiamo misurarlo. Non è facile perché richiede collaborazione interistituzionale, ma è l’unico modo per rispondere ai cambiamenti climatici. Le Cop possono dare un contributo importante, promuovendo una collaborazione trasversale non
Francesca de’ Donato è dirigente metereologo presso il Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio. Studia gli effetti delle temperature estreme e dei cambiamenti climatici sulla salute.
Paola Mercogliano è principal scientist presso la Fondazione Centro euromediterraneo sui cambiamenti climatici, con oltre venti anni di esperienza nello studio dei cambiamenti climatici e nello sviluppo di strategie di adattamento.
solo tra Paesi ma anche tra istituzioni e ricerca scientifica, che deve fornire evidenze non solo su chi è a rischio, ma soprattutto sulle misure di risposta più efficaci con benefici per salute umana, animale e ambiente. Evidenziare queste win-win solutions, dove con poche risorse si ottengono benefici multipli, è fondamentale.
Le opportunità per la sanità pubblica: pensare in maniera diversa, aprire le prospettive, diventare più resilienti, aumentare l’interconnessione, non rimanere isolati. – Francesca de’ Donato
In che modo i processi negoziali internazionali stanno includendo, o dovrebbero includere, la dimensione della salute pubblica e delle disuguaglianze socio-ambientali nelle strategie di adattamento e mitigazione?
FdD L’interesse nei confronti dei sistemi sanitari e della sanità pubblica è cresciuto, sia in termini di re-
silienza del sistema stesso che di identificazione delle popolazioni più a rischio, grazie alle crescenti evidenze, per esempio: persone con patologie specifiche, bambini, donne in gravidanza, lavoratori outdoor. L’interesse è cresciuto anche per l’impatto complessivo sul sistema sanitario, come affrontare gli shock degli eventi estremi e l’innalzamento progressivo delle temperature, ma anche come il sistema sanitario può fornire servizi alla popolazione.
Nella Cop30 sono stati stanziati maggiori fondi per le comunità più a rischio e con scarse possibilità economiche – pensiamo alle piccole isole che potrebbero scomparire, alle aree costiere, alle zone colpite da desertificazione rapida. Queste comunità sono molto attive a livello locale ma non supportate, e in questi eventi riescono ad avere una voce. Il cambiamento climatico amplifica le disuguaglianze, chi ha risorse risponde, chi non può resta indietro.
Il domani è molto positivo da alcuni punti di vista, ma ci chiama a essere veloci ed efficaci.
– Paola Mercogliano
IL PAESAGGIO COME TEATRO
Se dovessi descrivere in poche righe il senso del mio lavoro sceglierei questa parafrasi di Charles Morris fatta da Eugenio Turri nel libro “Il territorio come teatro. Dal paesaggio vissuto al paesaggio rappresentato”: “Guardare il paesaggio non è mai mera contemplazione, ma è un processo altamente selettivo nel quale l’attore raccoglie indicazioni sul modo in cui, nel suo rapporto con il mondo, deve agire per soddisfare i suoi bisogni o interessi”.
Il paesaggio può essere infatti interpretato come un teatro, un luogo di continua interazione tra mondo naturale e mondo antropico, uno spazio in cui l’essere umano si confronta costantemente con ciò che lo circonda. In quest’ottica, l’architettura del paesaggio si configura come una disciplina che richiede una visione ampia e integrata, nella quale attività professionale e approccio alla vita risultano strettamente connessi. Osservando attentamente il territorio è possibile identificare materiali locali, a chilometro zero, con cui costruire in modo rispettoso, senza alterare gli equilibri ambientali. Su questi principi si posa la biocostruzione, fatta di tecniche ancestrali riscoperte e metodi tradizionali riconsiderati in chiave contemporanea: un’alternativa concreta all’edilizia ad alto impatto che utilizza materiali energivori, spesso non riciclabili o non locali, con scarsa attenzione ai consumi energetici e alla qualità dell’aria interna.
Questo tipo di approccio può fare la differenza, soprattutto in questo specifico periodo storico in cui fenomeni come cambiamento climatico, perdita di biodiversità, inquinamento urbano ed eventi atmosferici estremi fanno ormai parte della realtà quotidiana e rappresentano
Guardando al futuro, quali aspettative considerate realistiche?
PM Mi aspetto che, grazie a quanto abbiamo seminato finora, nei prossimi anni raccoglieremo molto di più in termini di impatto sulla società. Tutti i progetti in cui si rendono fruibili i dati climatici e si parla di impatti produrranno risultati maggiori. L’aumento di consapevolezza genererà più azione, con feedback positivi anche nelle Cop. Sono ottimista, saremo in grado di includere più competenze e spero che la governance ci sosterrà. Nei prossimi dieci anni, dovremo preoccuparci di fare qualcosa di efficace, efficiente e veloce, occupandoci dell’equità. Si parla molto di giustizia climatica: chi oggi ha problemi a sopravvivere a questo clima deve rappresentare una priorità. Il domani è molto positivo da alcuni punti di vista, ma ci chiama a essere veloci ed efficaci.
FdD Vedo il bicchiere mezzo pieno, ci sono potenzialità e opportunità per la sanità pubblica: pensare in maniera diversa, aprire le prospettive, diventare più resilienti, aumentare l’interconnessione con altri settori, non rimanere isolati sono tutte prospettive di sviluppo che, se finalizzate ai benefici del contrasto ai cambiamenti climatici, porteranno risorse in questa direzione. È un’opportunità per il sistema sanitario e per le generazioni future.
A cura di Rebecca De Fiore
Abitare la natura attraverso la biocostruzione
sfide urgenti a livello globale, soprattutto per il domani delle giovani generazioni.
Come architetta del paesaggio che si occupa di biocostruzione credo fortemente nell’importanza di creare reti di collaborazione tra persone e realtà interessate alla costruzione naturale, affinché la conoscenza condivisa contribuisca alla sensibilizzazione verso queste tematiche. Mi trovo spesso coinvolta nella realizzazione di workshop rivolti a tutte le età, dedicati all’apprendimento di tecniche di biocostruzione: forni in terra cruda, cupole geodetiche in legno o bambù. Queste pratiche messe in atto in contesti educativi come la scuola possono davvero fare la differenza, perché permettono di trasmettere lavorando sul campo il valore dell’impiego di materiali naturali e del riciclo creativo, promuovendo un rapporto più consapevole con il paesaggio.
Leggere il paesaggio e costruire in armonia con esso significa riconoscere il valore dei materiali naturali, dei saperi antichi e delle relazioni che uniscono persone e luoghi. La biocostruzione non è solo una pratica tecnica, ma un modo di abitare il mondo con maggiore consapevolezza, restituendo al territorio rispetto, cura e continuità. È in questa visione condivisa che il paesaggio può tornare a essere un teatro vivo, in cui l’interazione tra natura e comunità diventa occasione di rigenerazione e di futuro sostenibile.
Il testo è stato adattato dalla redazione per ragioni di spazio. La versione integrale completa di bibliografia è disponibile online.
Bijaya Silvestri, architetta paesaggista e bio-costruttrice, co-fondatrice di Landmark Aps.
Le oltre mille pagine pubblicate da Forward nei dieci anni passati si sono concentrate principalmente su temi che attraversano la sanità e la cura in modo trasversale.
Alcune discipline mediche – come l’oncologia e la medicina cardiovascolare – si sono tuttavia guadagnate un’attenzione particolare, sia per l’alta prevalenza epidemiologica sia per le trasformazioni che le caratterizzano. Medicina di precisione, big data, intelligenza artificiale: tante innovazioni trovano applicazione in questi ambiti, ma anche parole chiave come prossimità, distanza, valore/valori o priorità/decisioni acquisiscono senso se declinate rispetto ai vissuti di assistenza, malattia e guarigione di chi queste patologie le cura e di chi ne soffre.
I prossimi anni dell’ ONCOLOGIA
Innovazione diagnostica, prevenzione e sostenibilità del sistema
Professor Di Maio, come si immagina l’oncologia del domani?
L’oncologia del domani sarà, mi auguro, un’oncologia di maggiore efficacia – lo stiamo già vedendo oggi in realtà –, un’oncologia che garantisce più guarigioni, un’oncologia che garantisce migliore qualità di vita per chi ha un percorso di malattia avanzata e che non può realisticamente ambire alla guarigione. L’oncologia di domani sarà un’oncologia in cui la prevenzione avrà un ruolo sempre maggiore e, chiaramente, avrà un ruolo sempre maggiore – ma lo ha già oggi per alcuni pazienti –l’approccio personalizzato.
Vedo nel prossimo futuro la necessità di garantire l’innovazione diagnostica e terapeutica in maniera tempestiva e ottimale a tutti i pazienti, perché per molti di loro una diagnosi precoce e tempestiva può significare un trattamento mirato, un trattamento personalizzato che dieci o venti anni fa era un concetto “da libri” e non pratica clinica. Oggi è pratica clinica per un buon numero di pazienti oncologici. Noi auspichiamo che lo diventi per la totalità dei pazienti, perché trattamenti personalizzati vogliono dire maggiore efficacia, minore tossicità e quindi anche maggiore sostenibilità del sistema nel suo complesso.
Vedo nel prossimo futuro la necessità di garantire l’innovazione diagnostica e terapeutica in maniera tempestiva e ottimale a tutti i pazienti.
Se un paziente viene a studio e dice “Dottore, ma quando troveremo la cura per il cancro?”, come gli si può rispondere?
La cura per il cancro per i singoli pazienti spesso l’abbiamo già e la possiamo già proporre. Per molti altri ovviamente no, e quindi bisogna evitare messaggi trionfalistici. Non darei una scadenza temporale perché rischiamo di essere smentiti, in positivo o in negativo. Quello che è certo, e io mi sento di dire, è che fra cinque anni sicuramente guariremo molti più pazienti di quelli che guariamo oggi.
Massimo Di Maio è presidente dell’Associazione italiana di oncologia medica, professore ordinario di Oncologia all’Università degli studi di Torino e direttore della Struttura complessa Oncologia medica dell’Ospedale Molinette, Azienda ospedalierouniversitaria Città della Salute e della Scienza di Torino.
Il domani DOPO LA CURA
In oncologia pediatrica
La parola “domani” ha un peso particolare in oncologia pediatrica: non è un concetto astratto, descrive una popolazione reale che cresce, cambia e chiede di essere vista. I bambini e gli adolescenti che oggi guariscono da un tumore diventano infatti gli adulti di domani, portando con sé bisogni di salute complessi e spesso ancora poco riconosciuti. La loro storia non finisce con la remissione: dopo la cura comincia un capitolo nuovo, ancora privo di mappe solide.
Questo “domani” è stato fotografato con più nitidezza grazie al recente lavoro dei registri tumori italiani. L’aggiornamento sull’incidenza dei tumori pediatrici in Italia (2008-2017) mostra una realtà complessa: 17.322 casi registrati, un tasso standardizzato di 166,8 per milione nei bambini e uno dei valori più alti in Europa1. I trend sono complessivamente stabili, ma alcuni tumori – come le neoplasie ossee nei bambini e i carcinomi tiroidei e i melanomi negli adolescenti – sono in aumento. Variazioni geografiche significative, con incidenze più elevate nell’Italia centrale, suggeriscono la necessità di un monitoraggio continuo e di studi più approfonditi sulle possibili differenze ambientali, diagnostiche o organizzative.
A questi dati si affianca l’aggiornamento sulla sopravvivenza (1998-2017), che racconta un progresso rilevante: la sopravvivenza a 5 anni è salita all’85 per cento nei bambini e all’89 per cento negli adolescenti2. Migliorano in particolare le leucemie, molti linfomi, alcuni tumori cerebrali come gli ependimomi e i sarcomi di Ewing. Ma non tutto avanza allo stesso ritmo: i tumori del sistema nervoso centrale restano un punto critico, così come le disuguaglianze tra aree geografiche, soprattutto per alcune neoplasie ad alta complessità.
È in questo scenario che emerge una consapevolezza sempre più chiara: la guarigione non coincide con un ritorno alla normalità biologica. Numerosi studi mostrano che molti sopravvissuti sviluppano precocemente condizioni tipicamente legate all’invecchiamento. L’esposizione a chemioterapia e radioterapia, pur avendo permesso di eliminare le cellule tumorali, ha lasciato un’impronta nelle cellule sane accelerando i processi di invecchiamento biologico3-5. Ne deriva una discrepanza tra età cronologica ed età biologica che si traduce in un carico significativo di morbilità e vulnerabilità, e che rende ancora più urgente progettare percorsi di follow-up dedicati.
A rafforzare questa infrastruttura conoscitiva contribuisce il progetto BENCHISTA-Ita6, il primo esercizio nazionale di valutazione della sopravvivenza per stadio alla diagnosi nei tumori infantili, secondo le Toronto guidelines7. Lo stadio, come noto, è uno dei principali determinanti di prognosi e non è una variabile raccolta in modo standardizzato nei registri italiani. BENCHISTA-Ita coinvolge numerosi registri tumori di popolazione, introduce metodologie comuni e prevede anche l’integrazione con registri clinici come quelli dell’Associazione italiana ematologia oncologia pediatrica. L’obiettivo è quello di offrire uno strumento che ci consentirà di leggere meglio dove si genera la disuguaglianza e di intervenire tempestivamente.
Pensare al domani dell’oncologia pediatrica significa costruire percorsi di transizione verso l’età adulta.
Il filo che lega questi lavori è il ruolo decisivo dei registri tumori come strumento di sorveglianza. Senza registri di qualità, non potremmo quantificare l’incidenza reale, né misurare il miglioramento delle cure, né capire quali fasce di popolazione restano indietro. Il registro permette di seguire i sopravvissuti al cancro infantile oltre il momento della diagnosi, di documentare gli effetti tardivi delle terapie, l’incidenza di secondi tumori sincroni o una volta raggiunta l’età adulta, di descrivere l’impatto delle nuove strategie di trattamento. È un osservatorio che guarda lontano e che genera evidenze utili alla comunità clinica e alla salute pubblica. Pensare al domani dell’oncologia pediatrica significa costruire percorsi di transizione verso l’età adulta che non lascino soli i giovani guariti, una volta conclusa la cura. Servono protocolli di follow-up basati sul rischio, servizi multidisciplinari e integrazione tra pediatri, oncologi, medici dell’adulto, psicologi, specialisti della fertilità e professionisti della salute mentale.
Ilaria Cozzi, Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, Asl Roma 1.
1. Santelli E, Gatta G, Savoia F, et al. Incidence rates and trends of paediatric cancer in Italy, 2008-2017. Cancer Epidemiol 2025;99:102947.
2. Calì C, Amodio R, Fabiano S, et al. Childhood and adolescents’ cancer survival: progress made and priorities for improvement. An Italian population-based study. Cancer Epidemiol 2025;98:102895.
3. Hawkins MM, Kingston JE, Kinnier Wilson LM. Late deaths after treatment for childhood cancer. Arch Dis Child 1990;65:1356-63.
4. Mertens AC, Liu Q, Neglia JP, et al. Cause-specific late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: the childhood cancer survivor study. J Natl Cancer Inst 2008;100:1368-79.
5. Kilsdonk E, van Dulmen-den Broeder E, van Leeuwen FE, et al. Late mortality in childhood cancer survivors according to pediatric cancer diagnosis and treatment era in the Dutch LATER cohort. Cancer Invest 2022;40:413-24.
6. Gatta G, Capocaccia R, Conte M, et al. National benchmarking of childhood cancer survival by stage at diagnosis in Italy (BENCHISTA-ITA): study protocol. Epidemiol Prev. https://doi.org/10.19191/EP25.4.A886.077
7. Bhakta N, Rodriguez-Galindo C. The Toronto guidelines: a practical means for childhood cancer staging. Lancet Child Adolesc Health 2018;2:158-9.
La sfida della CARDIOLOGIA molecolare
Intervista
a
Silvia Giuliana Priori
Con l’arrivo delle terapie avanzate in ambito cardiologico, è possibile parlare di “cura” senza creare aspettative irrealistiche nei pazienti?
La parola “cura” in cardiologia va usata con grande prudenza. Per molte malattie non siamo in grado di eliminare il difetto genetico alla base ma possiamo modificare in modo favorevole la storia naturale, riducendo il rischio di eventi gravi e migliorando la qualità di vita. Le terapie molecolari ampliano questa possibilità, ma non trasformano automaticamente ogni paziente in un potenziale guarito. È importante spiegare che l’innovazione reale è già in corso, pur chiarendo che non esiste una magia che risolve tutto in un singolo gesto terapeutico.
In che modo le terapie molecolari cambiano il modo di progettare i farmaci per le cardiopatie genetiche rispetto ai farmaci di natura chimica?
Con le terapie molecolari ci spostiamo dalla chimica classica alla modulazione diretta di dna e rna. Nelle cardiopatie genetiche, semplificando, abbiamo due scenari: quando la proteina utile è carente possiamo fornire alla cellula l’informazione per produrne di più; quando invece la proteina è eccessiva o troppo attiva interveniamo sull’rna messaggero per ridurne la quantità. Questo richiede un’elevata precisione nel bersaglio, perché l’obiettivo è correggere il difetto alla fonte, non agire solo “a valle” sui sintomi o sulle conseguenze emodinamiche.
Quali progressi sono stati compiuti nel superare il principale ostacolo iniziale, cioè far giungere questi trattamenti in modo selettivo al cuore senza coinvolgere altri organi?
Per anni il problema non è stato tanto capire quale gene correggere, quanto consegnare il trattamento all’organo giusto. Se iniettiamo nel circolo un vettore che si distribuisce ovunque, rischiamo effetti indesiderati in tessuti non malati. L’uso di virus con marcato tropismo per il cuore ha rappresentato un cambio di passo: rimuoviamo il dna del virus e inseriamo il dna codificante per la proteina mancante. Il capside virale riconosce in modo preferenziale le cellule miocardiche, entra nel citoplasma cellulare ove rilascia il carico nel nucleo e proprio nel nucleo si avvia la produzione della proteina che manca o si limita la produzione della proteina in eccesso. In questo modo possiamo mirare al cuore riducendo l’esposizione sistemica.
Guardando al domani, come immagina l’impiego clinico di queste terapie per le aritmie ereditarie: un intervento “one shot” che affianca o sostituisce le terapie attuali?
L’idea è che si tratti di interventi da eseguire una sola volta, con un effetto duraturo nel tempo. Oggi abbiamo dati incoraggianti in modelli animali che riproducono il difetto genetico e ci permettono di testare
Dai farmaci biologici alle terapie a rna e alla terapia genica, le nuove strategie molecolari stanno cambiando il modo in cui la cardiologia pensa alle malattie ereditarie, alle aritmie e alle cardiomiopatie. Non si tratta solo di sostituire i trattamenti tradizionali, ma di intervenire più vicino alle cause molecolari delle malattie, aprendo anche nuovi interrogativi su sicurezza, accesso e sostenibilità. Agli Ics Maugeri Irccs e all’Università di Pavia, Silvia Giuliana Priori guida un programma di ricerca e clinica sulle cardiopatie genetiche. Con lei proviamo a capire cosa ci si aspetta dal “domani” della cardiologia, senza confondere il progresso con una promessa di guarigione garantita.
efficacia e sicurezza. Il passaggio all’uomo sarà graduale: le prime sperimentazioni riguarderanno pazienti adulti ad alto rischio, già protetti da un defibrillatore impiantabile. Se queste terapie si dimostreranno sicure e capaci di migliorare il controllo del ritmo in aggiunta alla protezione del defibrillatore, potremo pensare a un’estensione progressiva a persone più giovani. Ma parliamo di un orizzonte di un paio d’anni, non di pochi mesi.
Dal punto di vista regolatorio, che tipo di studi e di percorso di valutazione si aspetta per la terapia genica e le altre terapie molecolari in cardiologia?
All’inizio si tratterà di studi su piccoli numeri di pazienti, in centri con grande esperienza, dove chi è a rischio aritmico avrà comunque un defibrillatore già impiantato. Si valuteranno dosi crescenti nel tempo, iniziando con dosi molto basse e facendo poi degli incrementi marginali. L’obiettivo è trovare una dose equilibrata che non causi effetti collaterali e al contempo produca dei miglioramenti dei parametri clinici. Per i pazienti con cardiomiopatie, ad esempio, si misura l’aumento della contrattilità cardiaca, perché questi pazienti vanno incontro a scompenso cardiaco; nel caso dei pazienti con malattie associate ad aritmie, invece, l’obiettivo è un controllo del ritmo.
Come si stabilisce il valore di questo tipo di interventi terapeutici?
Per il paziente il valore, almeno potenziale, è massimo: parliamo spesso di persone giovani, con malattie genetiche gravi, per le quali anche un miglioramento parziale può cambiare la prospettiva di vita. I sistemi sanitari, però, devono confrontarsi con costi molto elevati e con la complessità logistica. Non sono farmaci che si producono in milioni di compresse e si lasciano in farmacia: i virus sono vivi e necessitano di una conservazione in ambienti controllati, in centri guidati da équipe formate, infrastrutture specifiche e un follow up ravvicinato. Questo significa che non potremo trattare tutti nello stesso momento. Sarà necessario definire priorità cliniche e modelli organizzativi che garantiscano equità di accesso, senza perdere di vista la sostenibilità complessiva.
A cura di Fabio Ambrosino
Silvia Giuliana Priori, direttrice del Servizio di cardiologia molecolare, degli Istituti clinici scientifici Maugeri di Pavia e del Programma di ricerca cardiovascolare del Centro national de investigaciones cardiovasculares Carlos III di Madrid. Professoressa di Cardiologia all’Università degli studi di Pavia.
Il futuro di noi tutti salvato dai giovani
Quando l’incertezza degli adulti incontra la vitalità delle nuove generazioni
Immaginare il “domani” dei bambini e degli adolescenti significa interrogarsi su ciò che stiamo diventando come società di adulti. Le trasformazioni tecnologiche, culturali, sociali e ambientali degli ultimi anni, insieme alle incertezze internazionali generate da guerre e crisi economiche, stanno ridefinendo in profondità il modo in cui ciascuno di noi percepisce sé stesso, tanto come individuo quanto come parte di una comunità più ampia. In questo quadro, molti adulti appaiono privi di idealità e di una prospettiva capace di andare oltre l’immediato: schiacciati dalla gestione continua del presente, faticano a delineare un orizzonte che dia senso e direzione. La perdita di una visione collettiva, di un progetto educativo e culturale condiviso, rende difficile offrire ai più giovani quelle coordinate simboliche che un tempo orientavano il cammino verso l’età adulta. Gli adulti, attraversati da pressioni lavorative, incertezze economiche, relazioni fragili e da un flusso informativo interminabile, faticano così a presentarsi come punti di riferimento affidabili. Appaiono vulnerabili, talvolta incerti riguardo alle proprie scelte, sospesi tra il desiderio di proteggere i più giovani e la difficoltà di governare le proprie paure. Questa indefinitezza, più interiore che pratica, rende meno chiaro ai ragazzi cosa significhi davvero diventare adulti, quale equilibrio costruire, quali responsabilità assumere, quali ideali coltivare. È così che bambini e adolescenti si ritrovano spesso soli e disorientati, incapaci di riconoscere nelle figure adulte modelli in grado di testimoniare valori etici solidi e una visione credibile del futuro.
I giovani hanno bisogno di adulti presenti, sinceri, capaci di nominare le proprie incertezze e di mostrare che la vita adulta non è una ricerca di perfezione, ma un cammino fatto di tentativi, revisioni, ripartenze.
L’incertezza degli adulti finisce inevitabilmente per riflettersi sui giovani, lasciandoli nell’ansia di vivere il presente e in una forma di malinconia anticipata verso ciò che li attende. Eppure, il futuro, che idealmente dovrebbe rappresentare uno spazio di possibilità, raramente appare neutro e porta con sé opportunità ma anche nuove fragilità, che rendono il percorso di crescita più esposto e complesso. Per affrontare il disagio giovanile non basta intervenire quando il malessere esplode ma occorre ripensare il contesto complessivo in cui i ragazzi vivono. Serve ricostruire un tessuto relazionale che restituisca fiducia, continuità e senso di appartenenza. I giovani hanno bisogno di adulti presenti, sinceri, capaci di nominare le proprie incertezze e di mostrare che la vita adulta non è una ricerca di perfezione, ma un cammino fatto di tentativi, revisioni, ripartenze.
Parallelamente, è necessario offrire ai ragazzi spazi in cui sperimentare senza il timore costante del giudizio. Ambienti che valorizzino curiosità, cooperazione e pensiero critico, e che permettano di sbagliare senza trasformare ogni errore in un fallimento. La pressione precoce verso la prestazione rischia infatti di soffocare la possibilità di scoprire chi si è e chi si potrebbe diventare. Restituire tempo alla relazione, alla lentezza e al pensiero critico è parte essenziale della cura.
Nonostante le difficoltà del nostro tempo, però, le nuove generazioni mostrano una sensibilità sorprendente. Intuiscono prima degli adulti l’urgenza di prendersi cura dell’ambiente, di tutelare la salute mentale, di promuovere l’inclusione e sono più aperte a società plurali, multietniche e realmente integrate. Possiedono un linguaggio più diretto per esprimere ciò che provano e una maggiore disponibilità a chiedere aiuto. Sanno evidenziare le contraddizioni del presente con lucidità e, proprio per questo, rappresentano una risorsa preziosa per immaginare nuovi equilibri.
Ed è forse proprio da questa consapevolezza che può nascere il loro domani. I bambini e i ragazzi di oggi, osservando la fragilità e le esitazioni degli adulti, sembrano sviluppare un desiderio nuovo seppure antico: quello di riprendersi in mano il proprio destino. Non si limitano a ereditare il mondo così com’è, ma lo interrogano, lo criticano, lo mettono alla prova. E in questo movimento c’è già un atto di costruzione.
Il futuro che immaginiamo per loro non dipende soltanto dalla nostra capacità di offrire strumenti o protezione, ma soprattutto dalla loro forza nel generare significati nuovi.
Il futuro che immaginiamo per loro non dipende soltanto dalla nostra capacità di offrire strumenti o protezione, ma soprattutto dalla loro forza nel generare significati nuovi. La loro vitalità supera la nostra stanchezza, la loro immaginazione scardina la nostra rinuncia, la loro urgenza di autenticità colma i vuoti lasciati dagli adulti. In loro c’è un’intuizione radicale: il futuro non va atteso, va creato. Per questo, come ricorda Elsa Morante, “il mondo è salvato dai bambini”. Non per una presunta innocenza, ma per la loro ostinazione nel credere che ciò che ancora non esiste possa essere immaginato e poi costruito. Il domani non arriva da solo ma prende forma attraverso il loro sguardo, la loro energia, la loro capacità di ricominciare dove noi ci siamo fermati. Da loro, più che da noi, può venire un futuro più giusto e più abitabile.
Il futuro non va atteso, va creato.
Stefano Vicari, direttore dell’Uoc di Neuropsichiatria infantile dell’Irccs Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. Svolge da più di trent’anni attività clinica e di ricerca sui disturbi del neurosviluppo, psicopatologici e dell’apprendimento in età evolutiva.
LA TERRA DI NESSUNO DEGLI ADOLESCENTI
Laura Dalla Ragione, psichiatra e psicoterapeuta, ha fondato e dirige la Rete per i disturbi del comportamento alimentare della Usl 1 dell’Umbria. Docente al Campus Biomedico di Roma, come titolare del corso sui disturbi del comportamento alimentare.
Si conclude un anno molto difficile per chi si occupa di adolescenti. Purtroppo il trend nella crescita del disagio mentale in questa fascia di età, soprattutto dopo la pandemia, non accenna a rallentare. In Europa un bambino/adolescente su 7 vive con una condizione di salute mentale1. Oltre il 50 per cento dei quindicenni segnala frequenti malesseri fisici e psicologici, quali nervosismo, irritabilità, difficoltà a dormire, sensazione di tristezza2. In Italia, negli ultimi dieci anni, il numero di utenti dei servizi di neuropsichiatria infantile e adolescenziale è raddoppiato, coinvolgendo circa due milioni di bambini e ragazzi3. Siamo di fronte a una generazione che vive quotidianamente la paura, la solitudine, l’incertezza.
Ma come mai abbiamo cercato di costruire un mondo per i giovani e gli adolescenti che avrebbe dovuto renderli i più felici di sempre, e invece sono la generazione più infelice di sempre? Poiché non possiamo liquidare la questione come un ingranaggio rotto nella testa dei nostri ragazzi, dobbiamo interrogarci sul nostro ruolo di adulti, a qualunque livello, e comprendere la deriva educativa che ha consentito il dilagare di tanto malessere.
Se ci addentriamo in quella “terra di nessuno” degli adolescenti, li troviamo con la testa china sul cellulare, precoci, intuitivi, competenti, ma anche sofferenti, insicuri, senza un senso di appartenenza al mondo. Usano il corpo come manifesto: lo mortificano, lo annullano, lo idolatrano. Alcuni si barricano nella loro stanza per mesi, perfino anni; altri si tagliano e, a volte, tentano di scomparire.
Eppure sono giovani nati liberi, in un Paese libero, in una cultura libera, con genitori democratici e amici che non negherebbero mai il diritto alla libertà. Ma come si fa a crescere i propri figli dentro una domanda così grande, dentro un impegno così radicale? Sembra quasi che la società adulta abbia svenduto il concetto vertiginoso di libertà, per offrirne in cambio una versione ridotta, meno radicale, che richieda meno responsabilità e che, fondamentalmente, non comporti né la scelta né la conquista quotidiana di essere davvero liberi.
Gli adolescenti pongono domande irrisolte al mondo degli adulti.
Gli adolescenti pongono domande irrisolte al mondo degli adulti. È una deriva educativa che ci costringe a interrogarci su dove abbiamo sbagliato, perché non c’è dubbio che le principali cornici educative, come la famiglia e la scuola, appaiono oggi inadeguate a intercettare questo malessere così diffuso.
Gli ultimi dati nazionali segnalano un aumento dei disturbi depressivi, dei disturbi del comportamento alimentare, degli attacchi di panico, dei disturbi d’ansia e, soprattutto, dei suicidi. Quando pensiamo all’adolescenza, l’immagine che ci viene in mente è quella di un gomitolo, di un rovo intrecciato, di un groviglio.
Fatica. È questo il termine che spesso risuona in questa fase della vita. Fatica ad accogliere un corpo che cambia. Fatica a convivere con un umore che ci governa. Fatica a trovare un proprio posto e uno spazio in un mondo che cambia ancora più velocemente di quanto cambi il nostro corpo.
Fatica per noi professionisti, genitori e insegnanti che, combattuti tra la curiosità di capire e la rabbia che solo un adolescente può susci-
Verso la scoperta di sé e dell’armonia interiore
tare, spesso restiamo fermi, un po’ impotenti, nell’attesa che questa “terra di nessuno” venga attraversata.
Tuttavia, è anche evidente che questa stessa “terra di nessuno” spesso si trasforma in terra di conquista del disagio, della fragilità emotiva e umorale, di impulsi difficili da controllare e del primo contatto con le sostanze stupefacenti. Non si contano, infatti, i tanti e spesso nuovi comportamenti pericolosi che suscitano sgomento e impotenza negli adulti che stanno loro vicino: genitori, educatori, insegnanti. Basti pensare ai nuovi comportamenti a rischio legati al mondo virtuale. Pur contenendo nel loro nome elementi familiari – cyberbullismo, sessualità online – essi vengono agiti con modalità completamente diverse. Anche la diffusione epidemica dei disturbi alimentari e l’uso di stupefacenti riflettono oggi esigenze nuove e comunicano contenuti differenti. È un mondo, il loro, senza punti fermi. Poliedrico e poetico allo stesso tempo. E per noi adulti, completamente nuovo e per questo tutto da scoprire.
Eppure, di fronte a questo complesso quadro del disagio adolescenziale e giovanile, dobbiamo sempre tenere a mente un “filo rosso” (per citare la canzone di Alpha, così amata dagli adolescenti) uno sguardo non giudicante ma, al contrario, sempre interpretativo ed empatico di fronte ai bisogni, alle paure e alle difficoltà che gli adolescenti esprimono che però spesso non sono in grado di comunicare a parole a chi potrebbe esser loro d’aiuto.
Quando pensiamo all’adolescenza, l’immagine che ci viene in mente è quella di un gomitolo, di un rovo intrecciato, di un groviglio.
Ci piace pensare che davanti a noi ci sia un giovane uomo o una giovane donna che, dentro di sé, porta tanti strumenti. Il suo tentativo è quello di accordarli. Nel farlo, spesso nasce un rumore di fondo insopportabile, con eccessi che ricordano le stonature. Tuttavia, la sua intenzionalità, il suo movimento verso il futuro rappresentano la ricerca dell’armonia, della polifonia che, come in un’orchestra, cerca di accordare ogni suono, ogni strumento, ogni tensione. È da lì che noi adulti dobbiamo partire per il nostro lavoro educativo.
Ci piace pensare che davanti a noi ci sia un giovane uomo o una giovane donna che, dentro di sé, porta tanti strumenti. Il suo tentativo è quello di accordarli.
1. Child and youth mental health in the Who European Region: status and actions to strengthen the quality of care. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 2025.
2. Health at a glance 2025: Oecd indicators. Paris: Oecd Publishing, 2025.
3. Monte M. Disagio giovanile: in cosa consiste e cosa lo provoca. Istituto Mario Negri Magazine, 16 dicembre 2025.
Aree verdi e blu PER LA SALUTE di domani
Chiara Badaloni, Manuela De Sario, epidemiologhe del Dipartimento di epidemiologia Ssr Lazio, Als Roma 1. Fanno parte del Gruppo di lavoro del progetto VeBS che mira a promuovere l’uso delle infrastrutture verdi e blu nelle aree urbane e nelle aree protette intra ed extra cittadine.
Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha consolidato l’evidenza che gli spazi verdi e blu rappresentano risorse fondamentali per migliorare la salute umana. L’Organizzazione mondiale della sanità sottolinea i benefici legati alla riduzione dello stress e dell’ansia, al miglioramento del benessere emotivo, migliorando la concentrazione e il recupero cognitivo e psicologico1. Altri possibili benefici sono mediati da pathway fisiologici, in particolare quelli infiammatori, che possono spiegare le evidenze epidemiologiche sul miglioramento della salute cardiovascolare e metabolica2. Un periodo critico per la salute è quello dei primi 1000 giorni durante il quale si osservano benefici soprattutto grazie ad attività didattiche, ricreative, o sportive svolte in aree verdi3,4. Sempre secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, ogni cittadino dovrebbe poter accedere ad un’area verde di 0,5-1 ettaro entro 300m dalla propria abitazione5,6 . Il progetto VeBS – Il buon uso degli spazi verdi e blu per la promozione della salute e del benessere (www.vebs.it), finanziato dal Piano nazionale complementare – lavora per trasformare le evidenze scientifiche sui benefici per ambiente e salute in azioni e strumenti per operatori, decisori e cittadini per promuovere l’uso e la fruizione consapevole di queste aree da parte di tutti i gruppi di popolazione, in particolare di quelli più vulnerabili.
Un esempio è il caso studio di Roma scelto in un’area di 14 ettari situata nel Distretto V, nel quadrante est della capitale, che comprende il parco pubblico delle Energie, un lago naturale (riconosciuto come Monumento naturale) e un’area privata non accessibile alla popolazione, dove è presente il rudere della ex fabbrica Snia-Viscosa. L’intera area ha un grande valore sia naturalistico, grazie ai processi di rinaturazione spontanea e alla presenza di habitat di interesse conservazionistico, sia sociale per i residenti che vivono in un territorio intensamente urbanizzato, con alti livelli di inquinamento atmosferico, elevate temperature estive e carenza di spazi verdi. Grazie all’intervento della cittadinanza è stata favorita la nascita dell’area protetta.
In questo contesto, il progetto sta valutando possibili benefici ambientali, relativamente alla rimozione degli inquinanti atmosferici e alla mitigazione degli estremi di temperatura estivi, con la collaborazione di Arpa Lazio e Sapienza università di Roma. Inoltre, un team Ispra-DepLazio con il supporto del Forum territoriale permanente ha condotto attività di educazione integrata ambiente e salute combinando approcci tradizionali di didattica e laboratori esperienziali presso l’area verde e blu ex Snia, in linea con evidenze internazionali3,4,7. L’attività ha coinvolto 100 alunni delle classi terze di una scuola primaria di primo grado vicina all’area di interesse in tre tappe complementari.
La prima in aula: le classi hanno esplorato i concetti di natura, ambiente e osservazione scientifica attraverso lezioni interattive e discussioni guidate su biodiversità vegetale e animale, cambiamenti climatici, aree verdi e blu, insetti impollinatori e pollini, metodo scientifico, educazione alla cittadinanza attiva. La seconda all’aperto: attraverso laboratori sensoriali e osservazioni guidate nell’area verde e blu del Lago ex Snia, i bambini hanno appreso conoscenze sull’ambiente naturale e sulle connessioni con la salute e i benefici dell’attività all’aria aperta. La terza attività si è svolta di nuovo in aula elaborando le esperienze e i concetti appresi nelle due tappe precedenti sul ruolo degli spazi verdi e blu sull’ambiente e sulla salute in un’area urbana complessa. La sperimentazione mira a dimostrare come strategie educative integrate siano strumenti efficaci per favorire lo sviluppo di conoscenze, competenze e comportamenti orientati alla salute e alla tutela ambien-
tale. Questo può fornire le basi per una crescita collettiva fondata sulle evidenze scientifiche tradotte in attività concrete per costruire un domani in cui le città siano davvero luoghi che promuovono salute di tutta la popolazione, a partire dalle fasce più vulnerabili.
Il progetto VeBS
Il gruppo di lavoro VeBS è formato da: Regione Calabria (Milito S, Caroleo F), Arpa Calabria (Ciappetta G), Arpae Emilia-Romagna (Colacci A, Ranzi A, Mascolo MG), DepLazio (Michelozzi P, Badaloni C, De Sario M), Unicatt (Ricciardi W, Villani L, Lombardi GS, Zjalic D), UniBo (Domenicali M), Cinsa (Marmiroli N, Maestri E), Ispra (Brini S, Chiesura A), Arta Abruzzo (Giusti M, Rosoni D), Iss (Mancini L, Avellis L).
Ringraziamenti
Il progetto VeBS è realizzato con il supporto tecnico e finanziario del Ministero della salute – Pnc (CUP J55I22004270001) e realizzato grazie l’Accordo di collaborazione tra il Ministero e la Regione Calabria (Regione capofila).
Si ringraziano gli altri enti coinvolti nel caso studio di Roma: Arpa Lazio, Società botanica italiana, il Forum territoriale permanente ex Snia. Si ringrazia il gruppo di esperti di Ispra, il cui contributo è stato fondamentale per la realizzazione delle attività di didattica ambientale, la Direzione scolastica della Scuola Pisacane di Roma, le maestre e soprattutto i bambini per la loro partecipazione attiva ed entusiasta alle attività formative.
1. World health organization. Green and blue spaces and mental health: new evidence and perspectives for action. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 2021.
2. Xie Y, Fan S, Luo Y, et al. Credibility of the evidence on green space and human health: An overview of meta-analyses using evidence grading approaches. eBioMedicine 2024;106:105261.
3. Fernandes A, Ubalde-López M, Yang TC, et al. School-based interventions to support healthy indoor and outdoor environments for children: a systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021;20:1746.
4. Buczyłowska D, Zhao T, Singh N, et al. Exposure to greenspace and bluespace and cognitive functioning in children: a systematic review. Environmental Research 2023;222:115340.
5. Who. Urban green spaces: a brief for action. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 2017.
6. Who. Urban green spaces and health. Copenhagen: Who Regional Office for Europe, 2016.
7. Inter-agency network for education in emergencies, Unesco. Fresh Tools for effective school health: examples of educational strategies to promote environmental health. First edition 2024.
TRA REALTÀ E fantasia
Maurizio Bonati, medico, già responsabile del Dipartimento di salute pubblica e del Laboratorio per la salute materno infantile dell’Istituto di ricerche
farmacologiche Mario
Negri Irccs di Milano.
Dirige la rivista
Ricerca & Pratica.
Babalibri è “una casa editrice che si propone di offrire ai bambini italiani una letteratura straniera di qualità”, un’attività che svolge con impegno e meritato riconoscimento. Nel 2011 ha pubblicato un libro del francese Olivier de Solminihac e illustrato dalla giapponese Junko Nakamura ponendo questa domanda sin dal titolo “E domani?”1. Età di lettura a partire dagli 8 anni. È il compleanno del lupacchiotto Lucas che, anno dopo anno, cresce e cambia. Lo percepisce, ma la sua curiosità è rivolta al futuro, a come saranno gli anni successivi: “E domani?”. Con questo quesito, non assillante, ma interessato a conoscere in libertà e leggerezza, si inoltra nella foresta, dove incontra un agnello che osserva le stelle, una volpe che fa calcoli su calcoli, delle civette che guardano la televisione. Il libro merita l’attenzione e il successo che ha avuto e dovrebbe essere contemplato nei programmi di promozione della lettura in famiglia. La commercializzazione è stata accompagnata anche dalla creazione di una scheda pedagogica per accompagnare alla lettura i piccoli lettori: “Per sviluppare nelle bambine e nei bambini la fiducia nel futuro e in sé stessi. Per interrogarsi su temi importanati come la crescita, il cambiamento, il domani”2 Accompagnare a sognare il futuro, in modo divertente, e ancor più a come costruirlo è compito e responsabilità di ogni educatore. Compito non semplice, in particolare per i genitori, che le numerose pubblicazioni, se appropriate e ben fatte, possono solo aiutare ad integrare l’azione quotidiana del fare, pensare e fantasticare per il meglio, anche per il domani. La fantasia non ha limiti, mentre la realtà è costretta dalla conoscenza. La capacità dei bambini di distinguere fra realtà e fantasia è parte delle acquisizioni del percorso educativo ed è influenzata da diversi fattori come l’età, la cultura, l’educazione (anche degli educatori), l’ambiente familiare, il contesto di vita (la comunità). Ne consegue che tutti i bambini si pongono (o devono essere accompagnati a porsi) la domanda “E domani?”. La risposta non è univoca, anche perché per molti la libertà di fantasticare è preclusa o molto limitata.
Tutti i bambini si pongono (o devono essere accompagnati a porsi) la domanda “E domani?”. La risposta, non è univoca, anche perché per molti la libertà di fantasticare è preclusa o molto limitata.
Nella Striscia di Gaza, in due anni di guerra circa 64.000 bambini sarebbero stati uccisi o mutilati, almeno 1000 neonati, molti altri sono morti a causa di malattie prevenibili o sepolti sotto le macerie. Questi non potranno più fantasticare, non hanno potuto porsi la domanda “E domani?”. Su 100 bambini, quattro hanno perso uno o entrambi i genitori. Oltre 1000 hanno perso un arto3. Quale domani per questi bambini? E per gli altri sopravvissuti? Quanto tempo ci vorrà per tornare alla lenta diminuzione annuale della mortalità infantile che Gaza stava vivendo prima della guerra e per migliorarla in modo significativo? Quando l’intera popolazione di Gaza potrà vivere senza dover lottare quotidianamente per la sopravvivenza alimentare? Quando i bambini gazawi torneranno finalmente a scuola?4 Molteplici domande che si possono sintetizzare in “E domani?”. Dopo la fase acuta di un conflitto armato, occorrono circa 15 anni per ripristinare, mantenere e riprendere il trend di miglioramento dei livelli di mortalità infantile rispetto a quelli precedenti al conflitto5. Dovranno aspettare altrettanto anche i bambini di Gaza? È questo il loro prossimo domani?
Spostandosi nell’Europa orientale, quando – se mai – torneranno i bambini ucraini del Donbass dal trasferimento forzato in Russia? Questa pratica, considerata crimine di guerra, crimine contro l’umanità o genocidio, ha portato la Corte penale internazionale a emettere due mandati d’arresto: uno contro il presidente della Federazione russa, Vladimir Vladimirovič Putin, e l’altro contro il Commissario per i diritti dei bambini presso l’Ufficio del Presidente, Marija Alekseevna L’vova-Belova.
Dopo il trasferimento forzato, i bambini ricevono nuovi documenti, sono obbligati a parlare russo e sottoposti a programmi di formazione forzata, prima di essere assegnati a famiglie russe o arruolati in organizzazioni paramilitari. Una pratica già perpetrata dall’esercito russo nel 2014. Il numero esatto delle vittime di questi trasferimenti sistematici resta sconosciuto, come spesso accade con i crimini di guerra, ma le stime parlano di alcune decine di migliaia6. Per questi bambini e le loro famiglie, la domanda non è solo “E domani?”, ma “E domani… ci sarà?”.
In Nigeria, tra il 2006 e il 2021, sono stati registrati 169.033 decessi, di cui 63.111 tra il 2015 e il 2023: un’epidemia di morti legate alla violenza di atti terroristici. Le comunità sono state sconvolte da incursioni nei villaggi, rapimenti di studenti e aggressioni ai viaggiatori, causando lo sfollamento di milioni di persone e aggravando una situazione umanitaria già disastrosa7 In meno di due anni si sono verificati almeno 10 rapimenti scolastici, che hanno colpito circa 670 bambini; solo nel novembre 2025 le vittime sono state almeno 325. I rapimenti di minori a scuola o durante il tragitto da parte di uomini armati continuano in Nigeria, nonostante il famigerato rapimento di massa di Chibok nel 2014, quando vennero rapite 276 studentesse. Una pratica che si perpetua, un crimine contro l’umanità nel contesto del conflitto che, dal 2009, ha visto intensificarsi la violenza tra il gruppo armato Boko Haram e l’esercito nigeriano nel nord-est del Paese, provocando decine di migliaia di morti tra i civili, in particolare nella comunità cristiana. Il timore di attacchi impedisce a molti bambini di frequentare la scuola. In Nigeria, circa 19 milioni di minori (pari al 27 per cento) non vanno a scuola a causa della minaccia di rapimenti, della povertà e di fattori culturali, una delle percentuali più alte al mondo. La domanda che resta è sempre la stessa: “E domani?” ed è comune a tutti i bambini del mondo, “per gli italiani e gli abissini, per i russi e per gli inglesi, gli americani ed i francesi, / per quelli neri come il carbone, per quelli rossi come il mattone, per quelli gialli che stanno in Cina, dove è sera se qui è mattina. / Per quelli che stanno in mezzo ai ghiacci e dormono dentro un sacco di stracci, per quelli che stanno nella foresta dove le scimmie fan sempre festa. / Per quelli che stanno di qua o di là, in campagna od in città, per i bambini di tutto il mondo che fanno un grande girotondo, con le mani nelle mani, sui paralleli e sui meridiani”8 Ma forse è un’altra domanda che la maggioranza dei bambini del mondo si pone.
Cosa sognano i bambini statunitensi? Negli Stati Uniti circa 2,5 milioni minori non hanno una casa9, 10 milioni sono rischio di povertà10. Questo avviene in un contesto in cui quasi la metà delle famiglie con bambini sotto i 6 anni fatica a soddisfare almeno un bisogno fondamentale11. Eppure, tra le priorità dell’attuale amministrazione statunitense non rientrano politiche efficaci a sostegno delle famiglie e del reddito familiare, né per la salute. Medicaid è un programma congiunto federale e statale che aiuta a pagare i costi medici per individui con un reddito e/o risorse limitate. I tagli a questo programma rappresentano l’elemento centrale del One Big Beautiful Bill Act, la legge fiscale approvata a luglio del 2025. Poiché Medicaid copre 4 bambini su 10 tali tagli rappresentano un fattore critico anche per la salute della popolazione pediatrica statunitense. Forse molti dei
bambini statunitensi si pongono altre domande, e non “E domani?”. E cosa si chiedono o dovrebbero chiedersi i bambini italiani? Nel nostro Paese, nel 2023, oltre 113mila minori sono stati presi in cura dai servizi sociali a seguito di episodi di violenza. Cosa possono chiedersi e fantasticare anche in considerazione delle sequele psicologiche e fisiche12? In Italia, l’incidenza della povertà assoluta tra i bambini fino a 3 anni è del 12,8 per cento; raggiunge quasi il 15 per cento tra i 4 e i 13 anni e si riassesta al 12,5 per cento tra gli adolescenti dai 14 ai 17 anni, mentre nella popolazione complessiva è del 9,8 per cento13. Inoltre, il 20 per cento dei bambini e degli adolescenti, insieme alle loro famiglie, è ancora costretto a migrare dal sud al nord del Paese per farsi curare14. Un minore che si ammala deve essere accompagnato dai genitori attraverso un percorso lungo e complicato che stravolge vite personali e professionali. Al dramma umano si aggiungono le conseguenze economiche e i costi che la famiglia deve sostenere per l’alloggio, il vitto, i trasporti; inoltre, nel 90 per cento dei casi uno dei due genitori deve rinunciare o ridimensionare considerevolmente il lavoro. Sono tanti i diritti negati all’infanzia e all’adolescenza anche in Italia. Anche in Italia forse la domanda prevalente non è “E domani?”.
Allargando lo sguardo al mondo, nel 2023 sono morti 4,8 milioni di bambini sotto i cinque anni, principalmente per cause prevenibili e curabili: circa 13.100 ogni giorno15. Per le popolazioni colpite dalla guerra, è proprio il conflitto la principale causa di mortalità, disabilità e malattia, mentre tutti gli altri fattori diventano comorbilità16. Per molti bambini, l’accesso a interventi essenziali – vaccinazioni, nutrizione adeguata, acqua e cibo sicuri, assistenza sanitaria di qualità, frequentare la scuola, giocare e divertirsi – resta impossibile senza subire anche le devastazioni di un conflitto armato17
La domanda giusta che loro si pongono e ci pongono non è “E domani?” ma è: “E oggi?”.
1. De Solminihac O, Nakamura J. E domani? Milano: Babalibri, 2021.
2. Babalibri. E domani? Dossier pedagogico.
3. Unicef for every children. Two years of hellish war have devastated Gaza’s children. Statement by Unicef Executive Director Catherine Russel. 8 ottobre 2025.
4. Bonati M. Gaza, la guerra, i bambini. Volere la luna, 21 novembre 2025.
5. Bonati M. Child mortality following armed conflict: how long does it take to reduce to pre-conflict level? BMJ Paediatrics Open 2025;9:e003379.
6. Ödebrink C. Osce PA Parliamentary Support Team for Ukraine. Russian abductions and deportations of Ukrainian children. Copenhagen, 14 ottobre 2025.
7. Miebaka DF, Tyem NF, Ukoaka BM, et al. Violence-related deaths in Nigeria: a public health crisis. Lancet 2025;405:2197.
8. Rodari G. Girotondo di tutto il mondo. In: Rodari G. Filastrocche in cielo e in terra. Torino: Einaudi Ragazzi, 2011.
9. America’s youngest outcasts. A report card on child homelessness. Waltham, MA: National center on family homelessness at american institutes for research, 2014.
10. Nguyen US, Smith S, Granja MR. Young children in deep poverty: racial/ethnic disparities and child well-being compared to other income groups. New York: National center for children in poverty, Bank street graduate school of education, 2020.
11. Stanford center on early childhood. RAPID Survey project | rapidsurveyproject.com
12. Openpolis. L’impatto della violenza di genere sui minori. Openopilis.it, 11 novembre 2025.
13. Istat. La povertà in Italia - anno 2024.
14. Campi R, Bonati M. Minori in viaggio per farsi curare. Medico e Bambino 2024;43:27-32.
15. Unicef Data: Monitoring the situation of children and women. Under-five mortality. 1 marzo 2025.
16. Bonati M. Il cronico trauma della guerra. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2024.
17. Bonati M. I diritti negati dell’infanzia. Salute Internazionale, 24 novembre 2025.
Le domande sul domani non finiscono qui. Molte questioni e riflessioni sono rimaste fuori da queste pagine e attendono di essere esplorate: riguardano il regolatorio e la comunicazione, la ricerca e le sue frontiere, l’uso delle nuove tecnologie per la sanità. Troveranno spazio nel prossimo numero di Forward, che aprirà un nuovo anno e segnerà una nuova tappa del nostro percorso. Sarà il modo migliore per sottolineare la continuità del progetto.
DOMANI
(pop. dimani, ant. domane) avv. [lat. tardo de mane, propr. «di mattina»].
Il giorno che segue a quello di oggi: d. è domenica; ritorno d. a mezzogiorno; d. mattina (o domattina); d. sera (non com. domani a sera); d. notte; doman l’altro, di qui a due giorni, nel giorno che segue a domani (più com. dopodomani; letter. posdomani): che farò doman l’altro? che farò dopo doman l’altro? (Manzoni); d. a otto, d. a quindici, a distanza di una o due settimane a partire da domani; a d., formula di saluto che vale come promessa di rivedersi il giorno dopo. Con l’articolo, il d., il giorno seguente a quello di cui si parla (ma più com. l’indomani; anticam. la dimane s. f.): ci salutammo decidendo di rincontrarci il d.; andai a trovarlo il d. dal (o del) mio arrivo. È spesso contrapposto o accostato a oggi, anche con senso generico: meglio un uovo oggi che una gallina d. (prov.); oggi o d., una volta o l’altra, in un tempo prossimo: oggi o d. gli succede qualche guaio; vedrai che oggi o d. gliela faccio pagare cara; rimandare una faccenda d’oggi in d., dall’oggi al d., differirla di giorno in giorno; è andato via dall’oggi al d., in fretta, improvvisamente; da oggi a d., subito, lì per lì: certe decisioni non si possono prendere da oggi a d.; oggi ... domani, un giorno ... l’altro: oggi litigano, d. fanno la pace; oggi qui, d. là, sono sempre in viaggio; modo prov., oggi a me, d. a te, le disgrazie che sono capitate a noi, possono capitare anche a chi mostra di rallegrarsene; dàgli oggi, dàgli d., finirò con lo spuntarla (insistendo continuamente, ecc.); spendi oggi, spendi d., ha finito col rovinarsi (a furia di spendere, ecc.). Con valore indeterminato, per indicare il futuro: continua pure così, d. te ne accorgerai; anche come s. m.: il d. è incerto; in un d. molto remoto, in un prossimo domani. Iron., per «mai» (in quanto il domani generico è sempre di là da venire): «Me lo regali questo tappeto?» «Sì, domani». Lo stesso sign. viene ad assumere domani nel cartellino che si può vedere appeso in osterie o botteghe: oggi non si fa credito, d. sì, oppure: a credito si fa d. (sottint. oggi no), o simili.
