Nutrição | 17
lar a Alimetanção Entérica (AE) representada pela PEG, ser tardiamente indicada (Klose J, 2003). O suporte nutricional é uma parte importante do cuidado global ao doente, auxiliando no alívio de sintomas – tais como a fadiga - e nas doenças como a depressão, bem como reduzindo o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. Durante os estádios iniciais da doença, quando a morte não é eminente, a gestão clínica é direcionada para a manutenção da saúde dentro do quadro clínico do doente, perspetivando sempre a QdV. Assim, os cuidados devem ser focados no suporte psicossocial e no cuidado físico (Holmes S, 2011a). No início da progressão da doença, a nutrição objetiva o aporte necessário para restaurar e manter o estado nutricional. Nesta fase torna-se necessário prevenir e tratar quadros de desnutrição, uma vez que estes podem interferir no bem-estar físico e psicológico do doente (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto). Presta de igual modo auxílio na resposta e nas exigências metabólicas da doença, na manutenção da imunocompetência, reduzindo o risco de infeção ao promover a cicatrização de feridas e a renovação tecidular (Homes S, 2011a). A eficácia da intervenção nutricional em cuidados paliativos reflete-se em parte com o facto de que a estabilização do peso pode contribuir para aliviar alguns dos sintomas derivados do estado metabólico como a aceleração da proteólise e a diminuição da síntese proteica (Bozzetti F, 2002). Em doentes com cancro em estádio avançado com o seu estado nutricional estabilizado bem como o peso houve um aumento do tempo de sobrevivência e melhoria dos scores de QdV (Bozzetti F, 2002). À medida que a doença progride e o estado geral do doente sofre uma alteração, deteriorando-se, os sintomas tornam-se mais difíceis de controlar, prejudicando a QdV (Holmes S, 2011a). É então nesta fase que o Suporte Nutricional Artificial (SNA) começa a ser ponderado (Holmes S, 2011a). No entanto o suporte só deve ser fornecido caso seja o melhor para o doente ou promova o seu bem-estar (Holmes S, 2011b), pois é importante que as medidas de assistência nutricional não interfiram negativamente com a QdV (Manual de Cuidados Paliativos, Hospital Santo António, Porto). A diminuição do aporte oral é considerado perfeitamente normal em doentes paliativos e concretamente em fim de vida (Van der Reit P, 2008; Ellershaw J, 2003), pois nestas fases há uma alteração do funcionamento do organismo, havendo menos fome e to-
lerância aos alimentos (Acreman S, 2009). Parece estarmos perante um mecanismo de defesa do organismo, uma vez que este já não tem capacidade, por exemplo, de conseguir um esvaziamento gástrico eficaz, resultando assim num aumento da saciedade, na diminuição do apetite/fome (Acreman S, 2009), acrescendo os problemas de absorção e os efeitos co¬laterais causados pelas medicações utilizadas, situação que promove desconforto (Silva PB, 2010). Como seria de esperar, a prevalência ou inabilidade para se alimentar é extremamente alta, a qual é devida ao curso natural da doença (Chiu TY, 2002). É comum os doentes apresentarem desinteresse pelos alimentos e mesmo uma recusa face aos seus preferidos (Corrêa PH, 2007). Esta recusa alimentar do doente pode promover o isolamento social, exacerbado nas ocasiões sociais e culturais onde a partilha de refeições está presente ou, se for o caso, até em casa durante as horas das mesmas (Holder H, 2003). Acima de tudo, a premissa da terapia nutricional (natural ou artificial) em cuidados paliativos deve ter como finalidade minimizar o desconforto inerente à alimentação (Corrêa PH, 2007), priorizar o prazer pela ingestão alimentar e favorecer a socialização e o convívio entre pacientes e familiares durante as refeições, quando possível (O’ Connor M, 2007), uma vez que a refeição é um componente central de uma integração social salubre (Barber MD, 1998). Este tipo de Suporte Nutricional (SN) acarreta benefícios genuínos para o doente em termos da sua QdV (Barber MD, 1998). O SN deve ser um forte aliado como auxílio no controlo de sintomas perturbadores com grande expressão no fim da vida
(Acreman S, 2009), mas não com objetivo da reabilitação do estado nutricional (Corrêa PH, 2007; Bachmann P, 2003). O objetivo principal da terapia nutricional em cuidados paliativos não deve ser aumentar a sobrevivência (Bachmann P, 2003), mas sim aumentar a QdV do doente, minimizando os sintomas relacionados à nutrição e adiar ou suspender a perda de autonomia (Lotolla VCL, 2011), uma vez que os sintomas não controlados influenciam negativamente a QdV, com impacto no humor, ingestão alimentar e atividades da vida diária (AVD’s) (Silva PB, 2010).
Nutrição artificial Em doentes sem possibilidade de cura, o Suporte Nutricional Artificial (SNA) é controverso (Orrevall Y, 2009) e tem potenciado a discussão do assunto entre especialistas, uma vez que é um problema ético de máxima relevância (Oh DY, 2007). As medidas para melhorar a QdV podem reduzi-la e causar sofrimento e distress, nomeadamente quando se ignora a vontade do doente paliativo competente. O objetivo da NA é conservar ou restaurar a melhor QdV possível e controlar sintomas que estão na origem de desconforto ou distress. O objetivo primordial não é aumentar a sobrevivência a qualquer custo ou melhorar o estado nutricional do doente. (Bachmann P, 2003). De facto, os efeitos adversos derivados da intervenção nutricional e particularmente da NA são por vezes responsáveis pela deterioração da QdV. Winkler MF (2010) afirma que é reportada na literatura a fraca QdV dos doentes com NA. Este autor questiona porém se este resultado se prende com a tecnologia e a consequente dependência ou com a doença de base. A
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