O início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal by Editora Blucher

Organizadoras

Ana Lucia Henriques Gomes

O início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

Atuação multiprofissional

Isabella Castello Berchielli Nunes

O INÍCIO DA VIDA EM

UM CENTRO DE TERAPIA

INTENSIVA NEONATAL

Atuação multiprofissional

Organizadoras

Ana Lucia Henriques Gomes

Isabella Castelo Berchielli Nunes

O início da vida em um Centro de Terapia Intensiva Neonatal: atuação multiprofissional

Editora Edgard Blücher Ltda.

Publisher Edgard Blücher

Editor Eduardo Blücher

Coordenação editorial Rafael Fulanetti

Coordenação de produção Ana Cristina Garcia

Produção editorial Walys Oliveira e Andressa Lira

Preparação de texto Cristiana Gonzaga Souto Corrêa

Diagramação Lira Editorial

Revisão de texto Mariana Góis

Capa Laércio Flenic

Ilustração da capa: Márcia Cristina da Silva – técnica de colagem e desenho

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Heytor Diniz Teixeira, CRB-8/10570

Rua Pedroso Alvarenga, 1245, 4o andar 04531-934 – São Paulo – SP – Brasil Tel.: 55 11 3078-5366 contato@blucher.com.br www.blucher.com.br

Segundo o Novo Acordo Ortográfico, conforme 6. ed. do Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa, Academia Brasileira de Letras, julho de 2021.

O início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal : atuação multiprofissional / organizado por Ana Lucia Henriques Gomes, Isabella Castelo Berchielli Nunes. – São Paulo : Blucher, 2025.

224 p.

Bibliografia

ISBN 978-85-212-2564-5 (impresso)

ISBN 978-85-212-2563-8 (eletrônico – epub)

ISBN 978-85-212-2562-1 (eletrônico – pdf)

1. Psicanálise. 2. Psicanálise de pais e bebês.

3. Psicanálise neonatal. 4. Psicanálise infantil.

5. Psicanálise da família. 6. Análise do bebê.

7. Análise da criança. 8. Enfermagem neonatal.

9. Cuidados intensivos neonatais. 10. Família do recém-nascido 11. Pais e família. 12. Bebês.

É proibida a reprodução total ou parcial por quaisquer meios sem autorização escrita da editora.

I. Gomes, Ana Lucia Henriques. II. Nunes, Isabella Castelo Berchielli. III. Título.

CDU 159.964.2

Índice para catálogo sistemático:

1. Psicanálise

CDU 159.964.2

Conteúdo

Apresentação 13

Prefácio 19

Primeira parte

A psicanálise em neonatologia: intervenções com o bebê, os pais e a equipe de saúde

1. A clínica com os bebês e suas famílias na internação 27

2. Bebê, história e palavra: o diário do bebê na UTI neonatal 53

3. Grupo de pais na unidade neonatal 69

4. Cuidados paliativos: intervenções com a equipe e suporte para o bebê e sua família 79

5. O enigma da ausência materna: o analista e a demanda da equipe multidisciplinar 91

Segunda parte

As intervenções da equipe multiprofissional na UTI neonatal

6. A chegada dos pais na UTI neonatal: acolhimento da enfermagem 111

o início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

7. O compromisso da Fisioterapia com o bebê e sua família 135

8. O papel da terapia ocupacional no Centro de Terapia Intensiva Neonatal: do cuidado ao bebê à intervenção familiar 159

9. Os desafios do aleitamento materno em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 179

10. O trabalho do assistente social em um centro neonatal 195

11. Atuação fonoaudiológica em unidade neonatal: abordagem maternoinfantil 213

1. A clínica com os bebês e suas famílias na internação

Ana Lucia H. Gomes1

Antes de uma criança falar, podemos imaginar tudo. É isso que torna as crianças tão fáceis de amar. Diante da doença, as mães perdem a imaginação. É preciso então trabalhar com estas mulheres em sofrimento dando-lhes tempo para que descubram seus bebês. Catherine Mathelin

Onde tudo começou

Esta história começou lá atrás, quando eu era menina, ou mesmo antes de nascer. Minha mãe contava que, desde o nascimento, meu irmão mais velho ficava doente com frequência, o que a deixava com muito medo de perdê-lo. Em um desses episódios, começou a pensar sobre a possibilidade de ter outro filho. Não passou muito tempo e ela engravidou de mim. Nasci bem, sempre fui uma criança ativa e quase não ficava doente.

1 GOMES, A. L. H. Uma psicóloga no país das dores: as vivências e conflitos da mãe e da equipe de saúde, durante a internação do bebê pré-termo extremo. São Paulo, 2009. 162 p. Tese (Doutorado – Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Área de Concentração: Psicologia Clínica) – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Baseado em minha tese de doutorado. Texto retirado de minha tese.

Não vou me deter analisando essa situação, mas é fato que vim para consolar minha mãe de uma possível perda que não aconteceu. Meu irmão tinha doenças comuns à infância, mas assustavam muito uma mãe de primeira viagem que havia perdido a sua mãe recentemente e que ainda guardava uma dor relacionada a essa perda, situação que não foi devidamente cuidada e acabava interferindo na relação com seu primeiro filho. Parece que a missão de consolar a mãe e ajudá-la a enfrentar o luto foi colocada para mim desde muito cedo. Essa foi uma situação que poderia ter confrontado ou escapado, mas o que aconteceu é que assumi esse compromisso, inicialmente de forma totalmente inconsciente, uma vez que este foi o lugar reservado para mim dentro dessa família.

Outro ponto interessante que se relaciona ao meu trabalho com os bebês e suas famílias era a minha brincadeira favorita na infância – eu e minha irmã mais nova brincávamos de boneca horas seguidas; pedia para minha mãe fazer roupinhas e nos divertíamos inventando histórias.

Desde muito cedo os bebês me fascinavam; sempre procurava por eles nos ambientes em que frequentava e quando encontrava algum queria observar, carregar, ficando encantada e querendo entender suas manifestações. Dizia que quando crescesse iria ser pediatra para cuidar de bebês e crianças pequenas. Acredito que essas histórias influíram de forma importante nos meus caminhos futuros.

Quando entrei pela primeira vez no Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN) achei tudo fascinante, encantador e ao mesmo tempo assustador. Logo de início questionei como seria para o desenvolvimento desses bebês a separação em relação à mãe e à família e o fato de terem que ficar dentro de uma incubadora com vários dispositivos, sendo manuseados por diversos profissionais e tendo um contato muito restrito com o mundo ao seu redor. Outro aspecto impactante com o qual me deparei diz respeito ao envolvimento da equipe de saúde com os bebês e suas famílias e o grau de sofrimento a que ficavam expostos cotidianamente.

2. Bebê, história e palavra: o diário do bebê na UTI neonatal

Isabella Castello B. Nunes

Mas já que se há de escrever, que ao menos não se esmaguem com palavras as entrelinhas.

Clarice Lispector

Este texto propõe-se a levantar uma discussão teórico-clínica sobre a compreensão da construção do diário do bebê como um dispositivo clínico, fruto da experiência clínica psicanalítica desenvolvida no Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN1). O CTIN recebe pacientes com doenças crônicas e/ou graves e possui equipe médica e equipe multiprofissional na assistência, com profissionais de nutrição, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, farmácia e enfermagem.

As mães têm a liberdade para permanecer junto ao bebê internado durante 24 horas. Outros familiares podem visitar em dois dias da semana, em dois horários. De modo geral, é muito comum que as mulheres sejam as acompanhantes mais assíduas dos bebês, e isto acontece em razão de vários fatores – históricos, sociais ou individuais. Fato é que existe uma grande expectativa de toda a equipe do CTIN pela presença delas para o bebê: que elas acompanhem a internação, que estejam cientes dos diagnósticos e prognósticos e que haja um vínculo estabelecido com o filho nesse período.

Se a ênfase na participação dos pais para o bebê é positiva, por um lado, porque retoma o aspecto importante de dar lugar às pessoas que vão exercer a função desejante para o bebê, por outro, por enfatizar a presença e o vínculo dos pais, especificamente, junto ao bebê, acaba por reforçar o modelo de família nuclear hegemônica e, nesse encadeamento, também reforça o discurso de culpabilização da mãe-mulher. O objetivo deste texto não é se aprofundar nestas questões. Contudo, é importante destacar que serão usados termos como “a/o cuidador/a principal”, para reforçar que essa função pode ser ocupada por pessoas diferentes, a depender do contexto da família, reconhecendo que é preciso tomar cada vez mais cuidado com o discurso que coloca exclusivamente sobre a mulher a responsabilidade pela criação do bebê.

O lugar da família na UTI neonatal

Hoje há um consenso sobre a importância do vínculo e presença dos pais1 junto ao bebê. Na história das maternidades pelo mundo, nem sempre a presença de familiares foi valorizada e possibilitada. O primeiro centro hospitalar para atendimento de prematuros, estabelecido em 1923 nos Estados Unidos, não enfatizava a participação das mães nos cuidados do bebê prematuro. Até os anos 1960, nos hospitais dos Estados Unidos, existiam regras rígidas de controle de presença de pessoas junto aos bebês. A justificativa era, principalmente, relacionada ao controle de infecções. A maior flexibilização da liberação da visita dos pais nos berçários ocorreu graças à preocupação cada vez maior com relação ao vínculo pais/bebê. Klaus e Kennel (1992) apontam que a separação radical entre pais e bebê ocasionada pela internação prolongada da criança compromete o vínculo de forma significativa, levando a rompimentos importantes e, em alguns

1 Neste trecho uso “pais”, pois os textos consultados sobre esta parte histórica utilizam este termo.

3. Grupo de pais na unidade neonatal

Ana Lucia Henriques Gomes

Isabella Castello B. Nunes

Ocupar um lugar no mundo é ocupar um lugar na vida de outro. Somente a partir desta experiência é que o olhar poderá se voltar para o mundo com curiosidade e desejo.

Gilberto Safra

Um nascimento inesperado

O parto acontece permeado pela urgência e, quando o bebê está em perigo iminente, a realidade se aproxima do fantasma da morte, gerando um trauma que, segundo Mathelin (1999), permanece sem palavras, porque é impensável. As mulheres que tiveram o filho bruscamente afastado ao nascimento geralmente tentam buscar explicação e querem estabelecer um vínculo. Esta situação não favorece uma identificação da mãe com seu bebê, pois toda a aproximação e primeiros contatos estarão dificultados a partir do momento em que a mãe se depara com um bebê frágil que corre risco de morte, muito diferente de suas expectativas e idealizações, necessitando de internação no Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN). Esta é, resumidamente, a situação com a qual a família se vê confrontada, tendo que buscar caminhos para se aproximar desse bebê que, sobretudo nos primeiros momentos, se mostra como um “estranho” e a coloca diante de sua própria estranheza.

O que acontece diante dessa realidade é que, logo após o parto, a mãe e a família terão uma prevalência de sentimentos de perda, que se colocam de forma ampla. Essa mulher se depara com uma realidade bastante complexa e, em casos de prematuridade, perdeu a possibilidade de levar a sua gestação até o final. No nascimento, ela se vê com um bebê que tem dificuldades de desenvolvimento, há entraves para aproximações: não se sente autorizada a tocar e precisa deixá-lo sob os cuidados de outros.

Pode-se observar que, ao se deparar com essa situação e com a necessidade de ficar afastada do bebê, os pais passam por um primeiro momento de desorganização, e a mulher pode desenvolver uma depressão secundária que, segundo Camarotti (apud Rohenkohl, 2000), se relaciona com sentimentos de incapacidade e impotência diante do bebê e da equipe.

É possível observar que, no início, há o predomínio de angústias em relação à vida e ao desenvolvimento do bebê. A família apresenta uma vivência psíquica intensa, em que desejo, culpa, medo e ansiedade se misturam. Muitas vezes se sentem isolados dentro do seu sofrimento por haver uma separação imposta pela internação.

O primeiro contato com o bebê é, em geral, difícil, pois ele apresenta um estado clínico crítico, normalmente está ligado a uma série de aparelhos e tem aparência frágil. As primeiras conversas com os médicos, na maioria das vezes, são desanimadoras, já que os primeiros dias depois do parto são críticos e a expectativa dos pais é receber um prognóstico favorável. Nesse momento, qualquer tipo de aproximação e/ou afastamento acontece de forma difícil, muitas vezes o bebê não pode ir ao colo, os desejos se colocam de maneira ambivalente, pois não se sabe o que esperar dessa situação.

Segundo Mathelin (1999), vida e morte se colocam desde o nascimento, esta é uma realidade com a qual todos os pais se confrontam. No entanto, essa situação será amenizada quando, no parto a termo,

4. Cuidados paliativos: intervenções com a equipe e suporte para o bebê e sua família

Ana Lucia Henriques Gomes

Queria atropelar a dor, sair do outro lado, não importava quantos pedaços ficariam pelo caminho. Não sabia lidar com a dor sem tempo e cuidado mutila, deforma. Há que se permitir atravessar e ser atravessado por ela, sem pressa, sentindo sua angústia, sua ansiedade e seu desespero. Só assim é possível não ser desfeito a ponto de não conseguir refazer.

Elisama Santos

Os dilemas relacionados à terminalidade da vida em perinatologia e pediatria têm ocupado um relevante espaço de discussão no contexto da bioética. Na infância, a definição de terminalidade, por representar situação trágica, é mais complexa do que no adulto, de modo que a determinação da irreversibilidade na criança é um processo mais árduo, que demanda mais tempo. Esse fato ocorre especialmente nos países da América Latina, onde a medicina se caracteriza pelo forte componente paternalista associado ao conceito tradicional de manutenção da vida a qualquer preço, tanto do ponto de vista da sociedade civil quanto da prática médica (Garanito & Cury, 2016).

Ao enfrentar o fardo de uma doença grave, as famílias reagem de forma diversa. Algumas têm muita dificuldade de enfrentar a situação e podem se desestruturar, enquanto outras conseguem lidar com a experiência e fortalecer algumas capacidades: reconhecimento da possibilidade de perda e maior flexibilidade no planejamento familiar. A família pode usar essa oportunidade para enfrentar os problemas não resolvidos e desenvolver relações mais imediatas e atenciosas. Nessa direção, os profissionais que lidam com esses pacientes e suas famílias também precisam ter alguns espaços para refletir sobre suas próprias experiências e sentimentos sobre questões relacionadas à doença e à perda, uma vez que suas próprias convicções vão estar presentes no atendimento (Walch, 2016).

Piva e colaboradores (2011) apontam que a família deseja ser ouvida, mas de forma alguma pretende ter o controle da situação e ser responsável pela definição final em relação às medidas terapêuticas. A equipe precisa estar atenta às particularidades de cada família para propor opções terapêuticas mais apropriadas, favorecendo um diálogo franco que propiciará maior entendimento e participação em todo o processo, contribuindo para que atravessem a situação de perda e lidem com o processo de luto posterior. Nesse sentido apontam que:

A habilidade da equipe médica em conduzir essa discussão pode representar a diferença entre a paz de espírito da família (por entender que o melhor a seu alcance foi ofertado nos últimos momentos de vida de seu filho) ou a culpa permanente (por sentir-se responsável pelo sofrimento e morte de seu ente querido)... É fundamental que a equipe médica escute e identifique valores e prioridades que aquela família possui e adota (consciente ou inconscientemente) para guiar e motivar suas decisões. De posse dessas informações poderá eleger e sugerir as opções terapêuticas

5. O enigma da ausência materna: o analista e a demanda da equipe multidisciplinar

Clarice Suzuki Ursini

A vida na hora. Cena sem ensaio. Corpo sem medida. Cabeça sem reflexão.

Não sei o papel que desempenho. Só sei que é meu, impermutável. Wisława Szymborska

Um adulto interpreta a careta de choro de um bebê. Decifra se é de fome, sono ou cólica; vê em seu rosto com qual parente já começa a se parecer; supõe características da sua personalidade. Cenas assim ilustram o contexto simbólico em que o cuidador oferece à criança – seu corpo e suas experiências – nomes e significados, indo muito além da satisfação das necessidades básicas. O que se passa aí pode ser alegre e corriqueiro, mas a entrada na posição parental não é natural ou sem conflitos, e implica disposição para uma verdadeira reorganização existencial (Garrafa, 2022).

O CTIN recebe bebês e famílias cujas histórias foram marcadas por gestações e partos de alto risco, com intercorrências diversas. Os

recém-nascidos são separados dos pais e levados ao setor imediatamente após o nascimento. É o início da vida em uma situação extrema, tanto pela gravidade do estado de saúde dos pacientes quanto pelos limites impostos pela internação, em especial no que tange ao contato do bebê com os seus familiares nos primeiros momentos de vida.

Entre as dificuldades iniciais da aproximação cuidador-bebê na internação, está o desafio familiar de (re)construir um lugar junto ao filho que acaba de nascer e está em estado grave (Gomes, 2001a).

Algumas famílias recebem o diagnóstico do bebê ou a informação de que o parto será de alto risco ainda no pré-natal, mas não é raro que desconheçam que o filho é portador de uma síndrome rara, por exemplo, até a hora do nascimento.

Da gestação ao parto, do parto à UTI, as notícias que chegam podem mudar o rumo esperado pelos pais. Entram em xeque as expectativas em torno da família idealizada, imagem construída ao longo da vida. O tempo que corre no setor comporta uma intensidade difícil de mensurar. Nas palavras de Mathelin (1999), “o real em todo seu horror conduz o jogo” (p. 67).

O CTIN pouco se assemelha ao ambiente familiar de um recém-nascido que vai para casa sem necessidade de cuidados intensivos. Muitos bebês ficam em incubadoras e não podem ser tocados pela família, tamanha a fragilidade. Difícil imaginar que um pai ou uma mãe precise de permissão da equipe para tocar o filho. Ainda que as profissionais1 sejam sensíveis à importância do contato corpo a corpo do recém-nascido com o seu cuidador, existem situações em que de fato não é possível ultrapassar a barreira da incubadora. Está posto o desafio para a construção do vínculo cuidador-bebê na UTI neonatal.

A condição do acompanhante no CTIN é desafiadora, mas também precária. Uma parcela da experiência no setor revela a falta de

1 Usarei a palavra “profissionais” sempre no feminino em função da presença majoritária de mulheres na equipe multidisciplinar.

6. A chegada dos pais na UTI neonatal: acolhimento da enfermagem

Ariela Oliveira Albuquerque Domingues

O sofrimento humano só é intolerável quando ninguém cuida. Cicely Saunders

Um Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN) é uma unidade em que são atendidos recém-nascidos (RN) clinicamente doentes, que precisam de cuidados especializados.

Apesar dos grandes avanços tecnológicos e da humanização nesses setores, ainda existe grande dificuldade para que os pais possam estabelecer um vínculo com seus bebês, principalmente nos primeiros dias de vida. Esse ambiente muitas vezes afasta os familiares por conta de procedimentos invasivos e limitações físicas que acontecem em razão de um controle rigoroso relacionado à gravidade dos problemas tratados.

Os monitores, ventiladores, incubadoras, bombas de infusão são aparelhos que, por segurança, apitam se houver qualquer alteração em seu funcionamento e por ser sua função alertar os profissionais sobre qualquer problema em relação ao estado clínico do bebê. Ou seja, apitam grande parte do tempo.

Quando uma gravidez se inicia, expectativas são criadas diante da própria gestação, do nascimento e dos primeiros momentos com o bebê. Entretanto, o ciclo de desenvolvimento fetal é marcado por

transformações constantes e significativas e, em meio a esse processo, podem ocorrer intercorrências que levam o bebê a precisar de internação no CTIN.

Diante dessa situação, os pais sentem que tudo está fora do seu controle e se encontram diante de um bebê que escapa totalmente ao seu entendimento e que não conseguem cuidar, precisando que outros o façam, uma vez que não dispõem de conhecimentos e habilidades necessárias para se encarregar de seu filho. Têm dúvidas se irão conseguir chegar ao outro lado, quando, ou até mesmo se irão levar seu filho para casa, pois estão presos no meio de uma tempestade.

O cotidiano desse setor é muito exaustivo, há muita instabilidade e desafios para todos os envolvidos: bebê, pais e equipe de saúde. As palavras da autora Bruna Aflalo (2023)1 ressaltam essa situação: “Para uma mãe de UTI, deixar-se consumir pela tristeza não é uma opção. Ou ficamos fortes ou ficamos fortes. É duro, é injusto, mas é isso” (Aflalo, 2023, p. 72).

O CTIN é um ambiente monitorado 24 horas por profissionais de saúde aptos a oferecer condições para a sobrevivência e a evolução do neonato, mas ainda assim é inóspito e desafiador no que diz respeito à possibilidade de estabelecimento de vínculos e o contato pele a pele, tão importantes para o desenvolvimento do bebê.

Ao nascimento, os bebês são levados para longe dos pais, muitas vezes tendo sua vida em risco, e há incerteza de vê-los novamente com vida. Na primeira visita, os pais se deparam com um ambiente repleto de sons, expressões técnicas utilizadas pelos profissionais da saúde, imagens e odores que podem causar desconforto para as famílias. O contato pele a pele no momento do nascimento não é possível,

1 O livro Aos seus pulmões, de Bruna Aflalo, descreve a visão dos pais de uma criança gravemente enferma e a rotina da família dentro de uma UTI.

7. O compromisso da Fisioterapia com o bebê e sua família

Letícia Belluomini

Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana

Carl Jung

Introdução

O Centro de Tratamento Intensivo Neonatal (CTIN) promove cuidados médicos críticos a bebês com condições de saúde desfavoráveis. Eles necessitam de tecnologia avançada e uma equipe treinada que forneça atendimento especializado imediato, sendo a equipe multiprofissional parte importante desse cuidado, realizando avaliações complexas e executando terapias intensivas baseadas na resposta do bebê, a fim de promover a saúde desses recém-nascidos (Chow et al., 2015).

Os fisioterapeutas são parte desta equipe, otimizando o padrão respiratório, a oxigenação e promovendo melhor desempenho neuromotor (Pimenta, 2011). São responsáveis por diminuírem as complicações hospitalares, reduzindo o período de hospitalização e os custos hospitalares. A assistência fisioterapêutica integral em unidades de terapia intensiva de hospitais de nível terciário é garantida pela Portaria n. 3 432 do Ministério da Saúde, em vigor desde 12/08/1998 (Nicolau & Lahóz, 2007).

136 o início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

São objetivos do fisioterapeuta em CTIN: otimizar a função respiratória, melhorando as trocas gasosas; reduzir o trabalho respiratório; adequar suporte ventilatório; prevenir e tratar complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia; além de promover melhor desenvolvimento neuromotor e prevenir complicações musculoesqueléticas decorrentes da internação (Pimenta, 2011; Zeni, Mondadori & Taglietti, 2016).

Exercendo um papel importante na redução das complicações provenientes de internações hospitalares, o fisioterapeuta dá assistência aos recém-nascidos à beira do leito rotineiramente, sendo muito importante o conhecimento teórico frente à especificidade e complexidade de um CTIN, mas também sendo sensível à necessidade de cultivar uma relação humanizada com o bebê e seus familiares inseridos nesse contexto (Rezende & Santana, 2021).

Uma relação humanizada e de acolhimento, que traga confiança entre os pais e a equipe de saúde, facilita o vínculo entre o bebê e a família, sendo essa conexão de afeto essencial para o desenvolvimento neuromotor, psicológico e cognitivo do recém-nascido, fornecendo autoconfiança, favorecendo os processos de aprendizado e gerando conforto e segurança para o bebê (Morgado, 2019).

O fisioterapeuta possui técnicas e orientações que contribuem para a humanização e acolhida da família, além de favorecer o estabelecimento do vínculo pais-bebê, como acolhimento e comunicação; toque terapêutico; estimulação sensório-motora; fisioterapia aquática e banho de ofurô; e aproximação dos pais no processo de cuidado-seguimento para alta hospitalar (Pimenta, 2011; Zeni, Mondadori & Taglietti, 2016).

Acolhimento e comunicação

O CTIN, com seus diversos equipamentos tecnológicos e procedimentos, é um local estranho e assustador para a família que acompanha a internação de seu bebê, e pode trazer aos pais fatores inibidores

8. O papel da terapia ocupacional no Centro de Terapia Intensiva

Neonatal: do cuidado ao bebê à intervenção familiar

Giovanna Singh Gasperini

Vejo a vida passar num instante

Será tempo o bastante que tenho pra viver?

Não sei, não posso saber

Quem segura o dia de amanhã na mão?

Não há quem possa acrescentar um milímetro a cada estação

Então, será tudo em vão? Banal? Sem razão?

Seria, sim, seria se não fosse o amor

O amor cuida com carinho, respira o outro, cria o elo [...]

Emicida

Apresentação

A terapia ocupacional caracteriza-se como uma profissão da área da saúde e tem sua origem em ambiente hospitalar, no início do século XX, nos Estados Unidos da América e, dentro do mesmo período, no Brasil (Galheigo & Tessuto, 2010). Entretanto, a produção científica da terapia ocupacional no ambiente hospitalar na área de neonatologia iniciou-se

160 o início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

no Brasil apenas em 1994, e até o ano de 2016 havia um pouco mais de duas dezenas de produções, segundo uma revisão integrativa realizada em 2019 (Matuso, 2019, p. 40). Dessa forma, pode-se afirmar que o papel da terapia ocupacional na neonatologia no Brasil é pouco explorada e até mesmo recente, por isso observa-se a necessidade de se elucidar seu papel nos Centros de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN).

Em 2013, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) definiu a função do terapeuta ocupacional em contextos hospitalares como um profissional capaz de realizar procedimentos de avaliação, intervenção e orientação, realizados com o cliente internado e/ou familiar e cuidador, em diversos setores e serviços, incluindo o CTIN, com o objetivo de ofertar, o mais precocemente possível, atendimentos para prevenção de deformidades, disfunções e agravos físicos e/ou psicoafetivo-sociais, promovendo o desempenho funcional/ ocupacional e a qualidade de vida durante a hospitalização.

Dessa forma, dentro do contexto do CTIN, o terapeuta ocupacional tem o papel de identificar as atividades que promovam a saúde, o crescimento e o desenvolvimento do recém-nascido (Matsuo, 2016), considerando tanto o motivo que o levou à internação (prematuridade, malformações congênitas, síndromes genéticas, asfixias, infecções etc.), como os procedimentos de cuidados realizados e o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (estresse, dor, privação de estímulos/contato familiar, ruídos, luminosidade, constantes manipulações etc.).

Além da intervenção com o recém-nascido, seus familiares e cuidadores, em especial os genitores, muitas vezes também apresentam indicação para a avaliação e acompanhamento da terapia ocupacional, visto os possíveis impactos provocados pela internação do seu bebê no centro de terapia intensiva, como alterações de rotina, alterações do papel e do desempenho ocupacional, dificuldade de adaptação ao contexto hospitalar, dificuldade de compreensão do diagnóstico do recém-nascido, quebra de expectativas, privação da interação com o bebê, entre outras consequências.

9. Os desafios do aleitamento materno em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Letícia Guersoni Silveira Alves

A terra para chegar a primavera mudou três vezes de estação. Milton Nascimento

Leite materno: o melhor alimento para o bebê

Já está bem estabelecido pelos órgãos de saúde de todo o mundo que o leite materno é a forma mais eficaz e econômica de assegurar a diminuição da morbimortalidade infantil, tendo grande impacto também na promoção de saúde da criança no geral, a curto e longo prazo.

Não menos importante, traz à mulher prevenção de doenças crônicas futuras e câncer, além de promover autoestima e confiança, auxiliando nos cuidados com seu bebê (Ministério da Saúde, 2019).

Sendo assim, o Ministério da Saúde, por meio do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 anos, recomenda o aleitamento materno de forma exclusiva até os 6 meses de vida, quando não há situação adversa, sendo estendido de forma complementar até os 2 anos ou mais. São poucas as condições em que o aleitamento materno esteja contraindicado permanentemente.

180 o início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

O leite materno traz ao bebê inúmeros benefícios que auxiliam no combate de doenças comuns ao ambiente hospitalar, como possíveis sepses e infecções; e também auxilia na prevenção de doenças decorrentes da prematuridade, como a enterocolite necrosante e as intolerâncias alimentares comumente associadas à imaturidade fisiológica do trato gastrointestinal e ao uso precoce de fórmulas infantis, sendo de suma importância que esse lactente entre em contato o mais precocemente possível com o leite de sua mãe (Carr et al., 2021).

A amamentação é um direito da mãe, e ser amamentada é um direito da criança (Ministério da Saúde, 2019), mas quando há alguma situação adversa, como nos casos de internações prolongadas do binômio mãe x bebê, o aleitamento materno pode ser mais desafiador, fazendo com que esta mãe não consiga amamentar da forma como gostaria.

O bebê internado em um ambiente de cuidados intensivos, logo ao nascer, pode permanecer por algum período em jejum, ou necessitar do uso de sondas ou ostomias (por exemplo, a gastrostomia) de via enteral para alimentação, o que impossibilita que sua mãe ofereça, de forma direta, o seio. Assim, é cada vez mais importante o apoio à mãe lactante, facilitando e intermediando de maneiras claras e efetivas o incentivo e a promoção do aleitamento materno dentro do Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN).

Manejo do aleitamento materno em uma unidade de terapia intensiva neonatal

O aleitamento materno traz consigo uma excelente maneira de criar vínculos afetivos entre mãe e bebê. Ao ser amamentado diretamente no seio, ele recebe estímulos que auxiliarão em seu desenvolvimento global, como trocas de calor, toque pele a pele, sons, cheiros e gostos variados de leite (a depender da dieta materna), estreitando mais os laços afetivos entre mãe e filho (Ministério da Saúde, 2019).

10. O trabalho do assistente social em um centro neonatal

Gabriela de Souza Cia

A escrita é para mim o movimento de dança-canto que o meu corpo não executou, é a senha pela qual eu acesso o mundo. Conceição Evaristo

É importante apresentar como é elaborado o processo de trabalho do Serviço Social no centro neonatal, considerando que o indicador da unidade foi estabelecido para abranger todas as famílias que têm seus bebês internados. Isto posto, o assistente social é responsável por acolher as famílias/responsáveis e desenvolver um acompanhamento pautado na ética, na escuta qualificada e com olhar crítico e atento às suas histórias de vida.

No primeiro contato com os familiares do bebê, normalmente é realizada a entrevista social, um dos principais instrumentais de trabalho da categoria, uma ferramenta essencial de coleta de dados sobre a situação socioeconômica e familiar, possibilitando a compreensão de suas necessidades, dificuldades, planejamentos e recursos com a chegada de um bebê. Com a coleta dessas informações, o assistente social obtém uma visão mais abrangente da realidade do paciente e de sua família, permitindo identificar vulnerabilidades e recursos disponíveis, além de desenvolver um plano de intervenção que aborde as demandas identificadas de forma completa e humanizada.

196 o início da vida em um centro de terapia intensiva neonatal

A atuação do assistente social está profundamente influenciada pelos desdobramentos da questão social, que, como afirma José Paulo Netto (2011), são entendidos como manifestações das contradições e desigualdades sociais resultantes da estrutura capitalista refletidas na exploração do trabalho, no desemprego estrutural, na pobreza, no racismo, na exclusão social, na falta de acesso a serviços básicos como saúde e educação. O autor também aponta que o assistente social tem papel fundamental na compreensão dessas manifestações, podendo intervir de forma a trabalhar na transformação das estruturas que as perpetuam. Por isso é tão importante manter uma conduta pautada na ética e no compromisso em questionar e enfrentar criticamente as injustiças estruturais que sustentam o sistema econômico atual.

O assistente social da neonatologia depara-se em sua atuação com as desigualdades socioeconômicas das famílias/responsáveis pelos pacientes. Isso pode incluir a dificuldade de acesso e permanência no hospital, condições de moradia inadequadas para os cuidados em domicílio, falta de rede de apoio familiar e comunitária e falta de recursos financeiros, podendo estar todas as questões diretamente atravessadas pelos determinantes sociais, que, como define a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), estabelecida em 2006, são: “os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população” (Buss & Pellegrini Filho, 2007 apud Unasus). A avaliação do assistente social deve levar em consideração que a entrada dos pacientes no hospital ou outros serviços de saúde públicos também pode ser dificultada por questões econômicas ou geográficas. O seguimento do Serviço Social deve procurar maneiras de facilitar esse acesso, por meio de articulação com a rede socioassistencial e de saúde, além de orientações individuais e coletivas sobre direitos, políticas públicas e sociais, benefícios sociais, encaminhamentos para atendimento médico gratuito, contrarreferência para serviços

11. Atuação fonoaudiológica em unidade neonatal: abordagem

maternoinfantil

Camila de Gouvêa

Pouco a pouco, o tempo da alimentação por sonda se enche de sentido, sob o olhar unificador do adulto em relação ao bebê, que é agora carregado e segurado de outra maneira. Yolaine Quiniou

No delicado mundo do Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN), onde cada respiração e cada batimento cardíaco são meticulosamente monitorizados, a atuação fonoaudiológica abrange uma ampla gama de intervenções cruciais destinadas a promover o melhor desenvolvimento da alimentação, audição e comunicação em bebês. Para isso é necessário detectar as alterações do sistema sensório-motor-oral, em relação à coordenação das funções de sucção, de deglutição e de respiração nos recém-nascidos, bem como identificação precoce de perdas auditivas para promoção de um desenvolvimento infantil adequado.

A população de unidades intensivas neonatais abrange bebês nascidos prematuramente ou com doenças congênitas que afetam a sua capacidade de engolir, em que, por vezes, a alimentação ocorre de forma alternativa temporária (por sonda oro/nasogástrica) ou de longa permanência (gastrostomia), bem como estão sujeitos a problemas auditivos que vão precisar de avaliação do lactente para atuação precoce.

Neste capítulo, serão aprofundados três subtemas fundamentais nessa área: a concepção da atuação fonoaudiológica neonatal, o apoio à amamentação/aleitamento materno e atuação interdisciplinar. Por meio de uma abordagem interdisciplinar, serão explorados a importância da intervenção precoce, os benefícios da amamentação para o desenvolvimento motor oral, nutricional e de fala adequados, bem como os esforços colaborativos essenciais para um cuidado holístico.

Atuação fonoaudiológica neonatal

A fonoaudiologia desempenha um papel crucial no desenvolvimento nutricional e global infantil, uma vez que crianças internadas em CTIN por vezes enfrentam desafios relacionados com a alimentação e a coordenação motora oral.

Os fonoaudiólogos, por meio de estimulação precoce, com realização de exercícios musculares e treino das competências de sucção, deglutição e respiração de forma coordenada que habilitam a amamentação, propiciam um desenvolvimento global efetivo e adequado, uma nutrição segura, bem como promovem melhor interação da mãe e da família com seu bebê.

As estratégias de intervenção concentram-se na habilitação sensorial e motora do bebê, bem como manejo em oferta alimentar, em seio materno ou em bicos artificiais, como as mamadeiras. Isso inclui avaliar as habilidades motoras orais do bebê, a coordenação entre sugar, engolir e respirar, e a prontidão geral para a alimentação. Os bebês nascidos pré-termo ou aqueles com síndromes frequentemente apresentam dificuldade em coordenar essas funções, o que pode levar a dificuldades de alimentação e a uma ingestão nutricional inadequada (Piazza, 1999; Flabiano, et al., 2005; Xavier, 1998).

Os fonoaudiólogos utilizam uma variedade de técnicas para apoiar os bebês no CTIN em seu desenvolvimento alimentar, incluindo exercícios passivos de estimulação motora extra e intraoral e

A proposta deste livro surge a partir da experiência da clínica orientada pela psicanálise implicada com os entraves que ocorrem durante as internações no Centro de Terapia Intensiva Neonatal (CTIN). Nesse trabalho diário com os bebês e suas famílias há constantes articulações entre os integrantes da equipe de saúde do setor, com vista a construir um fazer cada vez mais interdisciplinar. Dessa forma, o livro tem o objetivo de compartilhar o trabalho realizado por profissionais de diferentes áreas que cuidam dos bebês de forma técnica e especializada, sem ignorar a importância da perspectiva de promover encontros afetivos, vínculo e acolhimento aos bebês e seus familiares.