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Gestionar la deuda en tiempos de COVID
Uno de los grandes aprendizajes que tendremos en esta pandemia, será el cómo transitamos durante este tiempo, y parte de este tránsito depende de nuestra realidad financiera, de la posibilidad de seguir atendiendo las obligaciones que teníamos, y continuar con el estilo de vida, haciendo algunos ajustes dada la contingencia, que ninguno esperábamos.
Mantener el estilo de vida que llevábamos antes del COVID, es un reto para los independientes, dada a la caída de ingresos durante esta temporada, la única manera de que esto se diera, sería tener un colchón o un fondo de emergencias que nos permitiera operar por el tiempo que fuere necesario. Sin embargo, sabemos que en Latinoamérica y especialmente en Colomba, el ahorro no es prioridad y muy pocas personas cuentan con este tipo de blindaje.
Bueno, volviendo a lo que está en nuestras manos y podemos hacer hoy con respecto a las deudas y compromisos adquiridos, para tener la menor afectación sobre nuestra historia crediticia y el flujo de caja, hay que enfocarnos en empezar con el gasto, y es aquí donde nos tendremos que volver muy estratégicos, cada peso cuenta; una decisión inadecuada puede impactar negativamente tu futuro.
Empecemos haciendo un ejercicio: hagamos un inventario de los pagos mensuales, deudas (A quién le debo, cuánto le debo, cuota mensual, en cuánto tiempo terminaría de pagar) y sus costos financieros (o las tasas); teniendo esto claro podemos tomar algunas acciones como las siguientes:
1. Evaluar nuestro nivel de solvencia, que en resumen es nuestra capacidad de cumplir con nuestras obligaciones. Idealmente nuestros activos deben ser mayor a nuestras deudas, en ese caso tenemos solvencia.
2. Evaluar nuestro nivel de liquidez, sería contar con el efectivo suficiente para poder cumplir con los pagos y obligaciones que tenemos que hacer en el día a día. Habría que comparar el valor total que pagamos mensualmente por cuotas de créditos contra nuestro ingreso neto y nuestros gastos.
3. Entender cómo estás en el presente en materia de deudas y gastos.
4. Hacer el presupuesto de subsistencia (gastos de la casa, alimentación, médicos), irnos hasta lo más básico posible.
5. Reducir el pago de las cuotas al negociar con acreedores o bancos. (Canón de arrendamiento, tarjetas de crédito o cuotas)
6. Revisar opciones como refinanciación de las deudas, para darle oxígeno al flujo de caja, buscar una compra de cartera para mejorar condiciones, o un crédito de libre inversión para sobrellevar esta situación, sin afectar el historial crediticio y poder transitar en este tiempo con algunas certezas. 7. Negociar con los acreedores deudas que están muy atrasadas y/o proveedores. Hacer acuerdos de pagos en casos extremos, priorizando las consecuencias del NO pago.
8. Analizar si hay errores en el manejo de su presupuesto; ver cómo ha sido el manejo en meses, o incluso años. No podemos enfocarnos solo en el árbol y no ver el bosque, es posible que esta situación solo nos esté revelando una realidad.
Tener la tranquilidad de contar con un plan para estar libre de deudas y con los pagos al día, nos permite organizarnos mentalmente y gestionar esta crisis como es debido; en lugar de estar en permanente angustia teniendo a todas las cuentas por pagar y sintiéndonos reducidos o en un laberinto.
Finalmente, es clave tener el panorama completo de nuestra situación financiera, y si es compleja, el primer paso sería buscar una asesoría, para ayudar a generar consciencia, usar herramientas, buscar alternativas, y por último llegar a encontrar soluciones exitosos para cada uno de los casos.
Para más información, escriba al correo: khurtado@optifit.com o contáctelos al teléfono: 3219368559
Lentes de contacto
para la córnea comprometida
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing). Por Andrew Fischer, OD, Mile Brujic, ODy David Kading, OD
En nuestra profesión, tenemos la oportunidad de proporcionar tanto una alternativa al desgaste de los armazones como una solución a la visión comprometida. Hemos visto un incremento en el número de pacientes interesados en lentes de contacto. Suponiendo que un paciente es un buen candidato para usar lentes de contacto nosotros somos capaces de proporcionar un ajuste relativamente sencillo gracias a los parámetros de lente en constante expansión.
Aunque corregir la ametropía es el foco principal, de la mayoría de los profesionales de atención ocular y adaptadores de lentes de contacto, es importante pensar más allá de la corrección de la visión para las córneas normales y considerar maneras en las que podemos usar lentes de contacto para mejorar la visión y la comodidad de los pacientes con patología corneal.
“Los pacientes con queratitis grave pueden beneficiarse de los lentes desechables diarios”.
Lentes de contacto por condición
Por supuesto, hay numerosas categorías potenciales dignas de discusión, pero nos centraremos en algunas de las más comunes.
Ojo seco. El tratamiento y manejo de esta enfermedad ocular se ha convertido rápidamente en un tema importante en el cuidado de los ojos, no solo para los profesionales. Los pacientes referidos a nuestras clínicas de ojo seco están más informados ahora que nunca sobre las opciones de lentes de con-
tacto. Si bien los lentes de contacto proporcionan comodidad a los pacientes, no tratan el proceso de enfermedad del ojo seco.
En muchos casos graves, a pesar del mejor protocolo de tratamiento y cumplimiento del paciente, sigue siendo difícil controlar la tinción corneal. Esto no solo puede ser increíblemente incómodo para el paciente, sino que también puede obstaculizar su visión si el eje visual está involucrado. Las córneas de estos pacientes necesitan protección contra el estrés desecante que causa la tinción corneal. Aquí es donde entran en juego los desechables suaves y diarios (utilizados como lente de contacto de vendaje) y las lentes de contacto esclerales. Las esclerales tienen varias ventajas sobre las lentes de contacto de vendaje y tienden a ser nuestra opción preferida al considerar lentes de contacto para ojo seco.
Las lentes de contacto esclerales protegen una superficie más grande del ojo, ya que el diámetro puede cubrir hasta 24 mm, a diferencia de una lente blanda estándar, que normalmente solo cubre un máximo de 15 mm. La mayoría de las lentes esclerales están hechas con materiales permeables al gas que se pueden recubrir para minimizar los depósitos y mejorar la capacidad de tejebilidad, no disponibles en lentes de contacto suaves. Los pacientes que han probado ambos a menudo afirman que las lentes esclerales se sienten más cómodas y menos secas durante todo el día. Las lentes esclerales; sin embargo, cuestan más que lentes suaves, ya que cada lente está diseñada individualmente para un ajuste óptimo, y requieren más destreza para la inserción, ya que estas lentes son más grandes y no pueden tener burbujas al insertarse.
Aunque estas lentes pueden ayudar con los síntomas del paciente, generalmente no tratan la causa de la enfermedad. Por ejemplo, esta modalidad no permite que las glándulas meibomianas recuperen la función si se ven comprometidas o disminuyen activamente el ojo seco inflamatorio. Estos problemas deben abordarse y tratarse antes de ajustar las lentes de contacto para la sequedad.
Queratopatía de exposición. También nos resulta útil colocar lentes de contacto en pacientes con queratosis de exposición grave, como la resultante de la parálisis de Bell, que involucra el séptimo nervio craneal. Como la duración de la parálisis de Bell es generalmente corta, con el paciente normalmente recuperándose completamente dentro de tres a seis meses, las lentes desechables diarias suaves suelen ser la opción más razonable.
Distrofia de membrana del sótano anterior (ABMD). Cuando se trabaja con esta enfermedad corneal, es común que la superficie de la córnea se vuelva irregular y no se adhiera firmemente al tejido estromal subyacente. Esto puede causar irregularidades superficiales, que alteran la visión clara, lo que requiere lentes de contacto para maximizar la visión. Hay varias opciones de lentes de contacto que vale la pena considerar para aliviar las quejas visuales secundarias a ABMD. Para casos leves, las lentes blandas con un módulo más alto, como las hechas de materiales hidrogeles de silicona, ayudan a normalizar las irregularidades de la superficie corneal. Para ABMD moderado a severo, las lentes permeables al gas tienden a proporcionar una mejor óptica, ya que niegan la mayoría, si no todas, de las sutiles irregularidades asociadas con la película lagrimal post-lente.
Erosiones corneales. La ABMD puede causar estas erosiones, que pueden resultar en dolor debilitante. Las lentes de contacto de desgaste extendido son las mejores en estas situaciones, ya que se adaptan al desgaste continuo durante varias semanas, mientras que la erosión corneal re-epiteliza y se vuelve a adherir al estroma subyacente. El objetivo principal es minimizar las molestias. Es común que se produzcan erosiones recurrentes, y, en estos casos, las membranas amnióticas pueden promover la curación y la formación hemidesmorosa, lo que permite que el epitelio corneal regenerador ancle y estabilice.1
Cuando los proveedores de cuidado de la vista piensan en lentes de contacto para córneas comprometidas, la ectasia corneal, la córnea postquirúrgica y el manejo de cicatrices y opacidades corneales son los primeros en venir a la mente. Nuestras historias de pacientes que finalmente son capaces de ver claramente después de estar en forma con lentes de contacto especiales, y se vuelven emocionales en nuestras sillas, son las que mantienen los adaptadores de lentes de contacto en marcha. Nuestro impacto no tiene que cambiar la vida; si podemos mejorar la incomodidad ocular o la claridad visual de un paciente, entonces hemos logrado proporcionar un servicio y atención óptimos.
El Dr. Fischer completó su residencia en córnea, lentes de contacto especiales y ojo seco en Specialty Eye en Seattle en 2019. Practica en Professional Eyecare Associates en Huntingburg y Jasper, IN, y dirige la Clínica de Lentes de Contacto de Ojos Secos y Especialidades dentro de la práctica.
Control de miopía con atropina en niños en edad escolar
María José Ardila Cuervo Zara Manuela Chaparro Parra Elkin González Duque Juan Pablo Ovalle Fajardo Estudiantes del Programa de Optometría de la Universidad El Bosque – X semestre
La miopía es probablemente el defecto refractivo visual más común, calculando que aproximadamente 1.600 millones de personas en todo el mundo tienen miopía, lo que representa una cuarta parte de la población (1).
La causa y el mecanismo de progresión de la miopía no están del todo claros y se han propuesto varias teorías para explicar el aumento de la incidencia de esta condición ocular en los niños (1); asimismo, su control es uno de los principales retos en el diagnóstico y manejo de los pacientes pediátricos (2). Por ello se han investigado diferentes tratamientos para evitar su evolución, entre los cuales se encuentran la corrección óptica, los lentes de contacto y los fármacos como la atropina. En este artículo se tratará el tema del control en la progresión de la miopía con la atropina, ya que no es un tratamiento usual para el control de este defecto refractivo en población pediátrica (3).
Los resultados de investigaciones alrededor del mundo han mostrado que la atropina es efectiva para evitar que la miopía avance con el tiempo, pero su eficacia varía debido a que algunos niños tienen más efectos adversos, y el control no tendrá los mismos resultados con diferentes dosis, entre las cuales se encuentran 0.01%, 0,5% y 1% (4).
Miopía
Según la Organización Mundial de la Salud, la miopía es un defecto refractivo que se caracteriza por mala visión de lejos, siendo esta la patología ocular más común y siendo una gran carga para los sistemas de salud, preocupando a la comunidad científica y a la población. Se estima que existen 2000 millones de miopes en el mundo y que estos serán la mitad de la población mundial con miopía en el 2050 (5).
Siendo así, es preocupante para la salud pública que el diagnóstico de miopía en ciertas regiones no se pueda hacer de forma oportuna, a causa de las limitaciones y diferencias sociales (6). Además, cuando la miopía toma valores altos, deja de ser solamente un problema refractivo y se convierte en factor de riesgo de patologías oculares tales como el desprendimiento de retina y el glaucoma. Por ende, determinar el curso de la progresión y evitar el avance de la miopía es un tema de importancia para los niños que presentan miopía y para sus padres, así como también para los profesionales es de suma importancia comprender qué causa que la miopía comience y se detenga (6).
Tipos de miopía
Existen diferentes tipos de miopía, como se observa en la Tabla 1, de acuerdo con diferentes parámetros y estándares, por lo que el mismo ojo miope puede ajustarse a cualquier tipo y llamarse de manera diferente (7).
Atropina
Mecanismo de acción
La atropina es un alcaloide derivado de la planta atropa belladona de la familia de las solanáceas, las plantas frescas contienen el alcaloide hyscyamine, que se somete a un proceso de isomerización durante el proceso de extracción y se convierte en atropina (12).
En 1833, el químico farmacéutico Heinrich Friedrich Mein identificó el efecto de dilatación en la pupila. En 1864, Donders fue el primero en recomendar la atropina es un tratamiento para la miopía en el espasmo acomodativo en pacientes con miopía. A mediados del siglo XIX, la atropina se utilizó en oftalmología para la dilatación de pupilas y, en el siglo XX, Pollock fue el primero en utilizarla para el tratamiento de la miopía durante mucho tiempo (12).
Ya en la década de 1960, se estudió el método de usar gotas para los ojos con atropina para tratar la miopía en niños y se demostró que era seguro y efectivo para reducir su desarrollo, desde entonces, muchos estudios han confirmado la eficacia. En un estudio de cohorte en Minnesota, de 1967 a 1974, 214 niños de 6 a 15 años fueron tratados con atropina, con un período de tratamiento promedio de 3.5 años; en comparación con el grupo de control, la pro-
SEGÚN LA EVOLUCIÓN
ESTÁTICA: Aparece y se desarrolla durante la fase de crecimiento y generalmente tiene una amplitud pequeña (–1,50 a –2 dioptrías). Se mantiene estable durante la edad adulta y puede disminuir en la vejez.
AXIAL: El poder refractivo del ojo, la curvatura de la córnea, la posición y curvatura del cristalino son normales, sin embargo, los diámetros frontal y posterior son alargados, de modo que la longitud axial del ojo es demasiado larga para el poder refractivo del ojo. ALFA: Representa un grupo normalmente distribuido con un pico de +0.50 dioptrías, este grupo consiste en ametropía, miopía y baja hipermetropía (leve).
FISIOLÓGICA: Miopía en la cual todos los componentes refractivos del ojo se consideran dentro de los valores normales en la población, tiene características anatómicas y fisiológicas normales y no sobrepasa más de 5 o 6 dioptrías, esta empieza durante la pubertad y aumenta moderadamente hasta estabilizarse.
TEMPORAL: Generalmente aparece durante la pubertad y se estanca al final de la segunda década de la vida, luego desaparece gradualmente.
PROGRESO SOSTENIDO: Crecerá rápidamente hasta la edad de 25 o 35 años y continuará desarrollándose moderadamente a partir de entonces.
Tabla 1. Tipos de miopia (8,9,10,11)
SEGÚN CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS
REFRACTIVA: El poder refractivo del ojo es demasiado alto para la longitud axial.
CURVATURA: Una disminución en el radio de curvatura de una o más superficies refractivas del ojo hará que aumente el poder refractivo total. Las personas con miopía de curvatura son aquellas que tienen cambios significativos en la córnea, como el queratocono, la longitud axial del globo en estos casos es normal.
SEGÚN SU MAGNITUD FISIOLÓGICA Y PATOLÓGICA
BETA: Grupo también representado por una población con una distribución normal y un pico de -4.00 dioptrías. La miopía en este grupo puede ser de manera hereditaria.
GAMMA: Esta va en un rango de -9.00 a -15.00 dioptrías, en este caso, su origen puede ser maligno, patológico, degenerativo o congénito.
PATOLÓGICA: Miopía en la cual todos los componentes refractivos del ojo se consideran dentro de los valores normales en la población, tiene características anatómicas y fisiológicas normales y no sobrepasa más de 5 o 6 dioptrías, esta empieza durante la pubertad y aumenta moderadamente hasta estabilizarse.
gresión promedio de la miopía en el grupo tratado con 1% de atropina todas las noches se redujo significativamente (13).
Efectos farmacológicos a nivel sistémico y ocular
El papel de la atropina en el control de la miopía aún no ha determinado su mecanismo fisiológico, pero hay evidencia que el sitio de acción está en la retina y que los receptores muscarínicos involucrados son M1 y M4 (14).
La atropina tiene diferentes efectos, dependiendo del órgano objetivo sobre el que actúa; en el sistema nervioso central dominan los efectos excitadores de dosis media (inquietud, irritabilidad, desorientación y, en algunos casos, alucinaciones y delirios), mientras que a dosis altas dominan los efectos inhibitorios (coma, parálisis bulbar, muerte). En el tracto respiratorio, se suprime la secreción en la tráquea, la faringe y la laringe; en los bronquios, su contracción se reduce (bronco dilatación); en la uretra, la contracción y la tensión de la vejiga se reducen y el uréter se dilata, lo que es beneficioso para la retención de orina; en el sistema cardiovascular, el uso de este fármaco anticolinérgico causará taquicardia, ya que bloquea el receptor muscarínico tipo II del nodo sinoauricular (controlador de la frecuencia cardíaca reducida). Esta tiene muy poco efecto en los vasos sanguíneos porque en realidad carecen de nervios parasimpáticos; en el sistema gastrointestinal, el uso de este medicamento reduce la secreción de saliva, impide la deglución y disminuye la velocidad del vaciado gástrico (lo que reduce la motilidad gástrica). Todos los efectos adversos y terapéuticos dependen de la dosis del medicamento administrado (tabla 2) (14).
La acción farmacológica producida en el ojo está a nivel del músculo ciliar y del esfínter del iris. En cuanto este último, la atropina bloquea los receptores muscarínicos previamente estimulados por la acetilcolina, lo que ocasiona la midriasis; además, produce la parálisis del músculo ciliar afectando su contracción (15).
DOSIS EFECTOS
0.5 mg - Inhibición de la sudoración - Mediana sequedad de boca - Bradicardia 1 mg
2 mg
5 mg - Manifiesta sequedad de boca - Taquicardia (precedida a veces por bradicardia) - Midriasis pequeña - Total sequedad de boca - Taquicardia intensa - Palpitaciones - Midriasis y marcada cicloplejia Los efectos anteriores se intensifican y adicionalmente: - Dificultades en la deglución inquietud y fatiga - Piel seca y caliente - Dificultad en la micción - Disminución de la motilidad gastrointestinal - Visión borrosa
10 mg
- Intensificación de los síntomas anteriores. - Visión muy borrosa - Ataxia - Alucinaciones - Delirio y coma Tabla 2. Relación dosis efecto (18).
En pacientes con síndrome de Down o lesión cerebral se debe tener cuidado por los efectos sistémicos, igualmente en los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado debido al riego que produce una pupila dilatada, aunque los pacientes con glaucoma de ángulo abierto también pueden tener presión intraocular aumentada (15).
Control de miopía con atropina
Disminuir la progresión de la miopía se convirtió para los padres de niños miopes en una preocupación, por lo cual, la ciencia clínica está avanzando rápidamente en el conocimiento sobre formas de retrasar su progresión (16).
La atropina es el agente antimuscarínico no selectivo más estudiado y usado para detener la progresión de la miopía. La acción de la atropina no es bien conocida, pero las principales teorías están en relación con cambios bioquímicos inducidos a nivel de la retina y la esclera, que interfieren en el mecanismo de crecimiento del globo ocular. Debido a la pobre tolerancia a la atropina al 1%, comenzaron los estudios que analizaron las respuestas a distintas concentraciones (17).
La concentración y frecuencia de aplicación de la atropina se han modificado para minimizar los efectos secundarios e intentar mantener los beneficios. Se ha dicho que el uso al 0.01% o el 0.25% se tolera bien diariamente; estas concentraciones pueden usarse inicialmente para controlar la miopía en niños con desarrollo rápido o en niños propensos a enfermedades graves o tempranas y, por el contrario, el uso al 1% de la atropina retrasa efectivamente el desarrollo de la miopía pero traerá efectos adversos, incluida la fotofobia, el desenfoque de la miopía y el cumplimiento deficiente (17).
Los estudios han demostrado que la aplicación de dosis bajas de atropina antes de acostarse puede retrasar significativamente la progresión de la miopía en los niños y prevenir la miopía grave. La miopía pediátrica generalmente se diagnostica en niños entre 5 y 7 años, en los años de rápido crecimiento, la visión generalmente se deteriora y se estabiliza alrededor de los 12 años (17).
Las investigaciones también muestran que, una vez que se detiene el tratamiento con atropina, el desarrollo de la miopía en algunos casos se acelerará nuevamente, por lo tanto, es muy importante hacer un diagnóstico lo antes posible y usar siempre atropina a medida que aumenta la longitud axial en los ojos (17).
El tratamiento con atropina se basa en instilar el medicamento en forma de colirio, lo que proporciona una relajación de los músculos ciliares para evitar la acomodación; esta acción provoca un menor estímulo al crecimiento axial. Este tratamiento se ha utilizado principalmente en países de Asia, donde la tasa de miopía en niños es mayor. El tratamiento farmacológico es uno de los más agresivos, respecto a otros no farmacológicos, ya que el uso del fármaco implica bastantes reacciones adversas, dependiendo del paciente, la dosis y concentración del medicamento (17).
A pesar de la eficacia del fármaco, debido a los efectos adversos (como fotofobia o cicloplejia) su uso resulta inapropiado para tratamientos a largo plazo. La atropina tiene distintos efectos dependiendo del órgano diana sobre el que actúe. Todos los efectos tanto adversos como terapéuticos dependen de la dosis a la que se administre este fármaco (17).
Conclusión
Investigaciones recientes muestran que la atropina al 0,01% y al 0.1% puede llegar a ser el tratamiento más eficaz y seguro para retrasar la progresión de la miopía, debido a sus mínimos cambios en la acomodación, tamaño pupilar y cambios leves en la agudeza visual en visión cercana. Se ha demostrado que, con diferentes dosis de atropina, la aparición de la miopía se retrasa al detener el crecimiento de la longitud axial del ojo, y que las dosis altas de atropina parecen aumentar el rebote de la miopía después del tratamiento y aumentar los efectos secundarios como la fotofobia e incapacidad de enfocar objetos en visión próxima. En cambio, las dosis más bajas están relacionadas con menos reacciones adversas y con un menor efecto rebote. Sin embargo, aún se discute el momento óptimo para iniciar e interrumpir este tratamiento.
El control de miopía puede variar dependiendo de la tecnología disponible en cada país. En Colombia, contamos con diferentes tratamientos además de la aplicación de atropina, como son el uso de lentes de contacto blandos multifocales o bifocales especiales, lentes con tecnología EDOF, diseño dual, diseño de foco extendido, bifocales ejecutivos, lentes asféricas con control de aberraciones y lentes oftálmicos con desenfoque periférico.
Es crucial que los profesionales de la salud visual estemos al tanto de los tratamientos que tenemos a disposición para el manejo adecuado de la miopía en niños, con el fin de prevenir futuros casos de miopía alta.
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