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Copertura vaccinale antinfluenzale Significato. L’influenza è uno dei principali problemi di Sanità Pubblica in termini di morbosità, mortalità e costi sanitari e sociali. Il significativo impatto sanitario è dovuto, soprattutto, alle complicanze che si riscontrano nelle forme più gravi, alle ripercussioni economiche legate all’incremento dei casi di ospedalizzazione e all’aumento della richiesta di assistenza e della spesa farmaceutica. La copertura vaccinale antinfluenzale è, quindi, un indicatore fondamentale per verificare l’efficacia dell’offerta vaccinale, soprattutto nei gruppi di popolazione target, in particolare gli anziani. Considerando che il peso della popolazione anziana e molto anziana è consistente, una buona copertura antinfluenzale può contribuire alla prevenzione delle forme più gravi e complicate di influenza
e alla riduzione della mortalità prematura. Il vaccino anti-influenzale stagionale viene offerto alle persone di età 65 anni ed oltre e alle persone di tutte le età aventi patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza, con un duplice obiettivo: da una parte ridurre il rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte prematura, dall’altra ridurre i costi sociali connessi alla morbosità e mortalità. Per tendere a tali obiettivi è necessario il raggiungimento di un’alta copertura vaccinale che il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) individua nel valore del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale negli ultra 65enni e nei gruppi a rischio.
Proporzione di copertura vaccinale antinfluenzale Numeratore
Popolazione vaccinata di età 6 mesi ed oltre x 100
Denominatore
Popolazione media residente
Validità e limiti. La copertura vaccinale rappresenta uno dei principali indicatori di efficienza ed efficacia dell’offerta vaccinale. I dati sulle dosi somministrate vengono rilevati a livello regionale e trasmessi al Ministero della Salute. Non si tiene, però, conto delle dosi somministrate al di fuori delle strutture appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale. Valore di riferimento/Benchmark. Gli obiettivi di copertura, stabiliti dal PNPV, sono il 75% come valore minimo perseguibile ed il 95% come valore ottimale. Descrizione dei risultati La copertura vaccinale antinfluenzale nella popolazione generale si attesta, nella stagione 2016-2017, al 15,1%, con lievi differenze regionali, ma senza un vero e proprio gradiente geografico (Tabella 1). Negli anziani ultra 65enni, la copertura antinfluenzale non raggiunge in nessuna regione i valori considerati minimi (75%) e ottimali (95%) dal PNPV. Il valore
S. PILATI, T. SABETTA, P. CACCIATORE, A. VECCHIONI
maggiore si è registrato in Umbria (63,1%), seguita da Calabria (57,9%), Puglia (57,4%) e Campania (56,7%), mentre le percentuali minori si sono registrate nella PA di Bolzano (37,3%) e in Sardegna (41,6%) (Tabella 2). Nell’intero arco temporale considerato (stagioni 2006-2007/2016-2017), per quanto riguarda la copertura vaccinale degli ultra 65enni, si è osservata una diminuzione, a livello nazionale, del 14,6%. In questo periodo temporale di osservazione, è da evidenziare il crollo delle coperture nella stagione 20122013 (-8,5% rispetto all’anno precedente). Da un confronto tra le ultime due stagioni (2015-2016/20162017), per la classe di età presa in esame, il valore nazionale mostra un leggero aumento (2,1%). Anche a livello regionale, quasi tutte le regioni hanno riportato un aumento della copertura, soprattutto la Puglia con un incremento del 6,6%, ad eccezione della PA di Bolzano e della Lombardia, dove si sono registrate minime diminuzioni (rispettivamente, -0,5% e -0,2%) (Tabella 2).
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RAPPORTO OSSERVASALUTE 2017
tabella 1 - Proporzione (valori per 100) di copertura vaccinale antinfluenzale per regione - Stagioni 20062007/2016-2017 regioni
2006-07 2007-08 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17
Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna italia
17,2 13,4 15,3 10,7 15,8 17,4 0,0 23,8 24,6 22,9 20,3 20,3 20,6 20,7 23,8 18,8 21,0 19,5 16,7 16,0 13,3 18,6
17,2 15,3 14,7 11,2 15,1 18,5 17,9 22,5 23,4 22,3 20,5 19,7 19,4 20,4 23,3 17,4 21,0 20,6 16,5 n.d. 11,9 18,4
17,9 14,8 15,5 11,7 16,3 19,3 20,7 23,2 23,9 22,8 21,8 20,8 19,9 19,7 23,4 18,8 22,7 19,4 17,7 17,7 14,2 19,1
17,8 16,2 13,2 11,5 16,8 20,1 15,6 24,1 22,6 24,9 22,0 21,1 20,7 19,4 24,2 19,5 24,7 21,8 18,1 19,6 18,5 19,6
16,4 15,0 12,6 10,5 15,2 18,2 18,7 22,1 19,2 22,5 21,1 18,7 18,9 16,5 22,6 17,5 22,5 19,4 20,8 17,2 17,5 17,9
15,7 14,8 13,4 9,6 14,9 17,8 18,4 21,0 19,2 22,2 20,9 18,4 18,1 16,5 21,2 18,5 21,9 19,4 24,2 17,1 16,2 17,8
14,8 12,3 11,4 8,1 13,7 15,6 16,3 15,8 16,4 18,5 18,9 15,9 16,1 13,2 14,6 15,2 17,2 17,1 12,7 13,9 13,4 14,9
14,7 12,7 11,7 7,9 13,8 15,7 16,9 18,5 17,0 19,4 19,5 16,5 16,5 14,7 18,1 16,4 17,8 16,6 14,9 15,9 13,8 15,6
13,5 11,9 11,4 8,3 12,9 14,5 15,0 15,3 14,9 16,3 17,8 13,5 14,0 11,1 15,7 13,9 14,6 13,5 13,4 12,8 12,0 13,6
13,6 11,7 11,6 8,8 12,5 14,6 15,6 16,1 15,5 16,5 17,9 14,5 14,3 12,3 13,5 14,0 14,9 14,2 13,7 13,3 11,1 13,9
14,6 12,7 12,1 9,0 13,9 15,8 18,1 16,3 16,2 18,1 18,5 15,4 14,9 13,7 16,4 15,3 18,1 15,9 15,2 15,7 12,5 15,1
n.d. = non disponibile. Fonte dei dati: Elaborazioni del Ministero della Salute. Anno 2017.
tabella 2 - Proporzione (valori per 100) di copertura vaccinale antinfluenzale nella popolazione di età 65 anni ed oltre per regione - Stagioni 2006-2007/2016-2017 regioni
2006-07 2007-08 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17
Piemonte Valle d’Aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna italia
59,3 54,2 63,1 48,0 69,2 74,1 n.d. 67,5 76,1 70,3 69,0 67,1 74,1 78,1 72,6 73,2 71,5 71,2 68,4 56,4 49,3 66,6
58,9 61,0 58,6 50,5 64,6 70,3 64,4 65,6 73,6 68,5 70,5 65,4 68,0 72,8 73,3 68,2 68,7 70,7 65,6 n.d. 39,8 64,9
60,7 54,5 61,7 47,5 68,0 71,6 68,1 65,7 73,7 69,5 74,7 66,9 67,9 68,4 72,3 72,2 73,8 72,2 69,8 61,0 49,6 66,2
60,6 58,9 63,1 47,7 67,0 71,2 49,7 65,7 73,8 71,1 77,5 66,5 67,7 67,1 73,7 63,4 73,0 72,6 63,0 64,1 60,9 65,6
57,3 55,6 54,2 44,5 61,8 67,8 62,4 58,0 63,4 68,8 75,2 63,9 64,1 60,9 65,6 68,8 71,7 63,6 55,8 61,3 59,6 62,4
n.d. = non disponibile. Fonte dei dati: Elaborazioni del Ministero della Salute. Anno 2017.
55,0 56,2 57,9 42,5 62,2 67,1 61,8 55,6 64,7 67,8 74,0 62,2 62,2 59,7 60,5 73,1 69,0 63,1 65,6 60,2 57,0 62,7
51,6 47,0 48,2 35,8 56,3 58,9 55,2 41,6 56,3 58,9 67,9 54,9 56,8 50,3 49,4 61,4 57,2 58,6 49,8 54,0 47,3 54,2
51,1 48,2 48,6 33,9 55,8 58,5 56,1 50,4 57,2 60,2 68,8 57,5 56,8 54,6 59,5 61,3 61,0 58,0 56,5 56,5 46,0 55,4
46,3 43,5 46,3 36,6 51,9 53,4 49,0 46,6 50,0 49,9 61,8 46,2 49,5 38,5 49,0 52,9 48,6 45,6 53,3 47,4 40,6 48,6
46,9 42,2 47,7 37,8 50,2 54,0 51,1 45,7 51,9 52,2 62,8 50,1 51,0 45,7 43,8 52,8 50,8 47,9 51,7 49,5 40,0 49,9
48,2 44,4 47,5 37,3 53,2 55,8 54,1 47,3 52,7 54,8 63,1 51,0 51,5 48,6 52,4 56,7 57,4 49,8 57,9 52,9 41,6 52,0
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Proporzione (valori per 100) di copertura vaccinale antinfluenzale nella popolazione di età 65 anni ed oltre per regione. Stagione 2016-2017
Raccomandazioni di Osservasalute L’Organizzazione Mondiale della Sanità indica quali obiettivi primari della vaccinazione antinfluenzale: il controllo dell’infezione, la prevenzione delle forme gravi e complicate di influenza e la riduzione della mortalità prematura in gruppi ad aumentato rischio di malattia grave. Una strategia vaccinale basata su questi presupposti presenta un favorevole rapporto costobeneficio e costo-efficacia. In Italia, purtroppo, l’interruzione della trasmissione del virus influenzale non è ancora perseguibile con le percentuali di copertura
vaccinale attualmente conseguite e l’obiettivo minimo resta ancora lontano dall’essere raggiunto. Di conseguenza, occorre implementare gli interventi di informazione rivolti all’intera popolazione e raccomandare ai Medici di Medicina Generale e, nel caso dei bambini, ai Pediatri di Libera Scelta, una maggiore prevenzione per le categorie target, al fine di evitare l’insorgenza di complicanze, l’aumento dei costi legati all’assistenza e alla spesa farmaceutica, nonché l’aumento del rischio di morti correlate all’influenza.
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RAPPORTO OSSERVASALUTE 2017
Stato dell’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita Dott.ssa Giovanna Adamo, Dott.ssa Giulia Sturabotti, Dott. Pasquale de Soccio, Dott.ssa Grazia Pia Prencipe, Dott.ssa Valentina Baccolini, Dott.ssa Maria Rosaria Vacchio, Dott.ssa Carolina Marzuillo, Dott. Antonino Bella, Dott. Fabio Magurano, Dott.ssa Stefania Iannazzo, Prof. Paolo Villari
Dal 2011, con l'approvazione del Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita 2010-2015 (PNEMoRc), l’Italia ha compiuto diversi progressi nel controllo di queste due malattie, ma permangono molte criticità. Sulla base delle valutazioni per l’anno 2016 della Commissione Regionale Europea di Verifica per l’eliminazione di morbillo e rosolia in Europa, l’Italia risulta fra i 9 Paesi in cui il morbillo è ancora endemico e tra i 14 Paesi endemici per la rosolia. Dal 2013 al 2016 sono stati segnalati 5.071 casi di morbillo in Italia, di cui 2.258 nel 2013 (40,7 per milione di abitanti), 1.694 nel 2014 (27 per milione di abitanti), 253 nel 2015 (3,9 per milione di abitanti) e 866 nel 2016 (13,6 per milione di abitanti) (Grafico 1, Grafico 2). Nell’anno 2016, in particolare, 18 regioni hanno notificato casi di morbillo, 6 delle quali hanno notificato circa l’80% dei casi (Campania, Lombardia, Calabria, Lazio, Emilia-Romagna e Sicilia). La metà dei casi si è verificata in soggetti di età 20 anni (415 casi). Circa 120 focolai epidemici si sono verificati nel corso del 2016. Secondo lo European Centre for Disease Prevention and Control, nei primi sette mesi del 2017, 9.642 casi sono stati segnalati in Europa, di cui 4.204 notificati solo in Italia (1). Il monitoraggio e la descrizione tempestiva dell’epidemia di morbillo in corso nel nostro Paese sono garantiti dalla pubblicazione di bollettini settimanali avviata dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) in collaborazione con il Ministero della Salute (2). Secondo l’aggiornamento del 26 settembre 2017, sono 4.575 i casi di morbillo segnalati dalla totalità delle regioni dall’inizio dell’anno. Il 90% dei casi è stato riportato da 7 regioni (Lazio, Lombardia, Piemonte, Toscana, Veneto, Sicilia e Abruzzo); in particolare, Lazio, Lombardia e Piemonte hanno segnalato più di 600 casi. La maggior parte dei casi notificati (74%) riguardava individui di età 15 anni; circa l’88% dei casi non era vaccinato e 300 casi si sono verificati tra gli Operatori Sanitari (OS). Quattro decessi per morbillo si sono verificati dall’inizio dell’anno. Se si considera l’incidenza per fascia di età, la più alta si osserva nei bambini di età <1 anno (55 per 100.000), seguita dalla fascia di età 1-4 anni (27 per 100.000) e la più bassa nei soggetti di età >39 anni (2 per 100.000) (2). La situazione epidemiologica del morbillo nel nostro Paese appare, dunque, particolarmente problematica. Alla luce di ciò, il 7 giugno 2017 è stato approvato il DL n. 73, recante disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, successivamente convertito nella Legge n. 119 del 31 luglio 2017 (3). Un numero verde (1500) e due caselle di posta elettronica ad hoc (1500dlvaccini@sanita.it e infovaccini@sanita.it) sono stati attivati dal Ministero della Salute per fornire informazioni relative al Decreto, rispettivamente, alla popolazione generale ed alle scuole. Oltre a ciò, il Ministero della Salute ha rilasciato due circolari dirette alle Autorità sanitarie regionali e locali che sottolineano gli interventi da intraprendere durante i focolai epidemici (4, 5). Da aprile 2017 è, inoltre, operativo un gruppo tecnico costituito da Ministero della Salute, ISS e rappresentanti delle Regioni, delle Società Scientifiche e della società civile (Lions International, partner a livello mondiale del PNEMoRc), che si riunisce mensilmente per fornire alle Regioni indicazioni operative sulle attività del PNEMoRc. Lo stesso gruppo ha organizzato, nel giugno 2017, un workshop con il coinvolgimento di tutte le regioni, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e altri stakeholder, in cui sono state definite le maggiori criticità e le best practice per giungere all’eliminazione. Rispetto al morbillo, la situazione epidemiologica della rosolia è di certo meno preoccupante: dal 2013 al 2016 sono stati segnalati 146 casi, di cui 66 nel 2013 (1,2 per milione di abitanti), 26 nel 2014 (0,4 per milione di abitanti), 24 nel 2015 (0,4 per milione di abitanti) e 30 nel 2016 (0,5 per milione di abitanti) (Grafico 1). A febbraio 2017, sono 6 i casi di rosolia notificati dall’inizio dell’anno (6). Le coperture vaccinali per morbillo e rosolia sono ancora lontane dal valore target del 95%. Negli anni 2014 e 2015 si è osservato un calo nelle coperture rispetto al 2013. In particolare, la copertura vaccinale per la 1a dose di vaccino contro il morbillo (MCV1) si è ridotta di circa 5 punti percentuali nel 2015 (85,3%) rispetto al 2013 (90,4%). La stessa riduzione è stata osservata per la 1a dose di vaccino contro la rosolia (RCV1). Un decremento meno significativo è stato osservato per la 2a dose di vaccino contro il morbillo (MCV2) e per la 2a dose di vaccino contro la rosolia (RCV2) (Grafico 1). Nel 2016, le coperture vaccinali relative alla 1a dose mostrano un certo miglioramento rispetto ai dati del 2015, con valori, rispettivamente, dell’87,3% per il morbillo e dell’87,2% per la rosolia. Al contrario, una ulteriore riduzione rispetto al 2015 è stata osservata per le coperture relative alla 2a dose (MCV2: 82,2%; RCV2: 82,0%) (Grafico 1).
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Delle 21 regioni, 10 hanno riportato, nel 2016, coperture vaccinali superiori al dato nazionale, relativamente all’MCV1; di queste, 4 regioni (Lombardia, Piemonte, Basilicata e Sardegna) hanno riportato valori >90%. Per quanto riguarda le regioni con coperture vaccinali al di sotto del valore nazionale, i tassi variano significativamente da regione a regione, passando dall’86,9% della Toscana al 67,5% della PA di Bolzano (Cartogramma). La stessa situazione è stata riscontrata per l’RCV1. Per quanto riguarda la 2a dose, 14 regioni hanno riportato, nel 2016, valori superiori al dato nazionale; tuttavia, solo l’Umbria ha registrato una copertura >90%. Tra le regioni con coperture vaccinali al di sotto del valore nazionale, 3 hanno riportato valori <65% (Sicilia, PA Bolzano e Molise) (Cartogramma). Una situazione del tutto sovrapponibile è stata osservata per l’RCV2. La maggior parte delle regioni attualmente in Piano di Rientro ha riportato valori inferiori al dato nazionale per il periodo 2014-2016, relativamente alle coperture vaccinali a 24 mesi. Cinque regioni (Calabria, Campania, Molise, Puglia e Sicilia), in particolare, hanno mantenuto per l’intero periodo coperture vaccinali inferiori al valore italiano. La mobilitazione delle regioni e il loro coinvolgimento attivo nel PNEMoRc sono alcune delle priorità individuate dall’OMS nel corso di una site-visit effettuata nel 2015 (7). Per raggiungere questo obiettivo una strategia efficace è quella di affiancare alla produzione del Report nazionale dell’OMS l’elaborazione di Report Regionali (RR) e di Resoconti Regionali Sintetici (RRS) (8). La produzione dei RR e dei RRS e la loro condivisione con le Regioni rientrano, attualmente, nell’ambito di un Progetto del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) approvato nel 2016, ed hanno l’obiettivo di aiutare le Regioni, mediante confronti con la situazione nazionale, ad identificare punti di forza e punti di debolezza dei rispettivi piani regionali di eliminazione. I RR ripropongono la struttura del Report nazionale predisposta dall’OMS. I RRS, invece, sono prospetti riassuntivi composti da 27 indicatori relativi alle sezioni più salienti del RR. Nei RRS ciascun indicatore viene confrontato con il rispettivo valore nazionale, con la conseguente assegnazione di una bandierina verde o rossa a seconda che il valore regionale sia migliore o peggiore (Figura 1). I RR e i RRS relativi agli anni 2014, 2015 e 2016 sono stati prodotti e condivisi con tutte le Regioni. Oltre a fornire alle Regioni un feedback riguardo la loro specifica situazione nel processo di eliminazione, i RR e i RRS rappresentano un valido strumento per l’individuazione delle regioni maggiormente in difficoltà nel raggiungimento degli obiettivi del PNEMoRc e che in maggior misura potrebbero beneficiare di attività di supporto come audit e site-visit. Ulteriori azioni prioritarie devono essere intraprese per il raggiungimento degli obiettivi di eliminazione, alcune delle quali previste dal citato progetto CCM. Innanzitutto, è necessaria una presenza attiva delle Istituzioni e delle Società Scientifiche sul web e sui social network al fine di contrastare la disinformazione sui vaccini. Un esempio efficace, è il sito web “VaccinarSì”, promosso dalla Società Italiana di Igiene, che mira a fronteggiare la cattiva informazione sul web fornendo evidenze scientifiche sull’efficacia e il valore delle vaccinazioni (9). Una comunicazione più efficace potrebbe ottenersi, anche, grazie al coinvolgimento delle organizzazioni della società civile, in virtù del loro ruolo di tramite tra la comunità scientifica e la popolazione generale (10, 11). L’attuale situazione epidemiologica rende, inoltre, indispensabile la messa in atto di attività supplementari di immunizzazione rivolte specificatamente ai gruppi di popolazione ad alto rischio (12). Tali gruppi dovrebbero essere definiti analizzando i dati epidemiologici, l’andamento delle coperture vaccinali o conducendo indagini di siero-prevalenza (13). Queste ultime, in particolare, hanno permesso di individuare sacche di suscettibilità negli adolescenti, giovani adulti, adulti e in gruppi con ridotto accesso all’assistenza sanitaria, quali le comunità Rom/Sinti (14-16). Tra le categorie ad alto rischio, hanno un ruolo certamente centrale gli OS. La trasmissione nosocomiale ha una funzione importante nell’epidemiologia del morbillo e il setting ospedaliero è stato, spesso, riportato come punto di partenza di numerosi focolai epidemici (17, 18). È di fondamentale valore, dunque, consolidare la cultura vaccinale nel nostro Paese, sensibilizzare gli OS sull’importanza di sottoporsi alla vaccinazione e rafforzare la loro formazione tecnica e scientifica affinché siano in grado di fornire informazioni accurate e corrette ai pazienti e alla comunità promuovendo, allo stesso tempo, la loro adesione a questo importante strumento di prevenzione (19). Le Istituzioni dovrebbero dare priorità al rafforzamento dei sistemi di sorveglianza e di controllo dei focolai epidemici. Una diagnosi di laboratorio tempestiva e accurata, che includa la caratterizzazione molecolare dei virus è, infatti, essenziale per identificare i virus importati, individuare i focolai e le epidemie definendone l’origine e comprendendone i modelli di trasmissione (20). In Italia, la sorveglianza di laboratorio viene eseguita per il morbillo e la rosolia dal Laboratorio di Riferimento Nazionale (LRN) dell’ISS e da diversi laboratori periferici, le cui esperienze hanno dimostrato l’importanza della caratterizzazione molecolare dei virus per
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RAPPORTO OSSERVASALUTE 2017
la valutazione nel tempo dei genotipi in una determinata regione (21-23). Al fine di consentire un collegamento tempestivo dei dati epidemiologici e di laboratorio a tutti i livelli e garantire una risposta più rapida alle epidemie, il LNR, di concerto con il Ministero della Salute, ha istituito, nel marzo 2017, la Rete di Laboratori Subnazionali di Riferimento, rispondenti ai requisiti dell’OMS, denominata MoRoNet (24). Le azioni fin qui descritte richiedono il pieno impegno politico e risorse per essere realizzate, non solo a livello del governo centrale, ma anche e soprattutto a livello regionale e locale. A tal fine, è necessaria la collaborazione di attori diversi: da un lato quelli tradizionalmente impegnati nei servizi di prevenzione, che è fondamentale potenziare; dall’altro, quelli esterni ad essi, che occorre in egual modo coinvolgere per progredire verso gli obiettivi di eliminazione. Grafico 1 - Incidenza (valori per 100) di morbillo e rosolia e copertura vaccinale (valori per 100) anti-morbillo e anti-rosolia (1a e 2a dose) - Anni 2013-2016
Fonte dei dati: Report nazionali OMS 2013, 2014, 2015, 2016. Anno 2017.
Grafico 2 - Casi (valori assoluti) di morbillo (inizio sintomi) segnalati per mese - Anni 2013-2017
Fonte dei dati: Report nazionali OMS 2013, 2014, 2015, 2016 e Sistema di Sorveglianza Integrata Morbillo e Rosolia. Anno 2017.