AUTODICHIARAZIONE GIUSTIFICATIVA PER L’INGRESSO IN ITALIA DALL’ESTERO (da consegnare al vettore in caso di utilizzo di mezzo pubblico di trasporto)
Il/la sottoscritto/a_____________________________________, nato/a____________________(Prov.___), cittadinanza__________________ residente a_________________________________________(Prov.___), via/piazza_____________________________________________, consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste in caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del COVID-19 vigenti in Italia a questa dichiarazione; • di non essere risultato positivo al coronavirus oppure, ove risultato positivo ad un test RT PCR effettuato
all’estero, di aver seguito scrupolosamente i protocolli sanitari previsti dalle autorità del Paese in cui è stato effettuato il test, di aver osservato 14 giorni di isolamento dall’ultima data nella quale si presentavano sintomi e di non essere più sottoposto a misure di quarantena da parte delle autorità locali; • di entrare in Italia dalla seguente località estera: ________________________________________, tramite
il seguente mezzo di trasporto (in caso di mezzo privato indicare tipo di veicolo e targa; in caso di mezzo pubblico estremi del volo / corsa ferroviaria o stradale / tratta marittima):____________________________ • di avere effettuato negli ultimi 14 giorni soggiorni / transiti nei seguenti Paesi e territori: _______________
______________________________________________________________________________________ • di fare ingresso in Italia per la seguente motivazione: ___________________________________________
______________________________________________________________________________________ • che, nei casi prescritti dalla normativa e dalla propria situazione personale (spuntare una o più opzioni):
☐ si è sottoposto a tampone, risultato negativo, nelle ☐ 72 o ☐ 48 ore precedenti all’ingresso in Italia; ☐ si sottoporrà a tampone all’arrivo in aeroporto o comunque entro 48 ore dall’ingresso in Italia; • che svolgerà il periodo di 10 giorni (Paesi D ed E) di sorveglianza sanitaria e isolamento fiduciario al
seguente indirizzo: piazza/via________________________________________________ n._____ interno _______ Comune ___________________________________________(Prov._____) CAP ___________ Presso_________________________________________________________________________ • che raggiungerà il luogo su indicato con il seguente mezzo di trasporto privato (veicolo e targa):
_______________________________________ ovvero, in caso di ulteriore tratta aerea di linea, con il seguente volo (codice e data): ________________________ • che il recapito telefonico presso cui ricevere le comunicazioni durante l’intero periodo di sorveglianza
sanitaria e isolamento fiduciario è il seguente: _____________________________________; • eventuali circostanze di esclusione della sorveglianza sanitaria e dell’isolamento fiduciario fra quelle indicate
all’articolo 51, comma 7 del DCPM 2 marzo 2021 (vedi allegato):__________________________________ Luogo:
Firma del dichiarante:
Data:
Ora:
Per il Vettore: