MOO. 4 P.S.c. MOOlilARO INTERNO 314
DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA
Allega/o A
AUTO DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 a , residente in - , nato il Via identificato a mezzo nr. utenza telefonica _ _ _ _, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e art 495 c.p.) Il sottoscritto
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ~
Di essere in transito da
~
Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all'art. 1, lett. a) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell'8 marzo 2020 concernente lo spostamento delle persone fisiche in entrata, in uscita, nonché all'interno della regione Lombardia e nelle province di Modena, Parma, Piacenza, Reggio nell'Emilia, Rimini, Pesaro e Urbino, Alessandria, Asti, Novara, Verbano-Cusio-Ossola, Vercelli, Padova, Treviso e Venezia, nonché delle sanzioni previste dall'art. 4, co. 1, dello stesso decreto in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
~
Che il viaggio è determinato da: o comprovate esigenze lavorative; o situazioni di necessità; o motivi di salute; o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.
proveniente da
e diretto a
_
(LAVORO PRESSO ..., STO A questo riguardo, dichiaro che RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN ....., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA ... ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC ...)
Data, ora e luogo del controllo Firma del dichiarante
L'Operatore di Polizia
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