Endokrynologia NR 2/2021 ENDOKRYNOLOGIA 1
numer 2/2021 (12)
Wywiad
Metody leczenia orbitopatii tarczycowej Nie tylko nie ma gwarancji, że po zastosowaniu teprotumumabu zmiany chorobowe cofną się całkowicie, ale także że pacjent uzyska wygląd oczu sprzed choroby. Oczekiwania pacjentów co do efektów leczenia tym lekiem mogą być zbyt duże w stosunku do jego możliwości – mówi prof. Tomasz Bednarczuk, endokrynolog z Kate‑ dry i Klinik Chorób Wewnętrznych i Endokryno‑ logii WUM.
Agnieszka Krupa: Czy orbitopatia tarczycowa to częsty problem w chorobie Gravesa i Basedowa? Prof. Tomasz Bednarczuk: Ciężka orbitopatia tarczycowa obecnie jest coraz rzadziej obserwowana w tej grupie chorych. Szacuje się, że ewidentne kliniczne zmiany oczne występują u około 20% pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa. Jakie mogą być skutki nieleczonej orbitopatii tarczycowej? W najcięższych postaciach orbitopatia tarczycowa może grozić utratą wzroku w przebiegu neuropatii nerwu wzrokowego lub owrzodzenia rogówki. Ale nawet w łagodnych postaciach, orbitopatia tarczycowa bardzo negatywnie wpływa na jakość życia chorych. Jakie są najważniejsze objawy pozwalające podejrzewać orbitopatię Gravesa? Pacjenci skarżą się na ból, uczucie wypychania za gałką oczną, światłowstręt, uczucie piasku pod powiekami. Czasami podwójne widzenie oraz pogorszenie ostrości wzroku. W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę na zmiany w tkankach miękkich, w tym obrzęk i zaczerwienienie powiek, obrzęk i przekrwienie spojówek, obrzęk mięska łzowego, obecność wytrzeszczu, ruchomość gałek ocznych, retrakcję powieki górnej i dolnej. Co to znaczy, że orbitopatia jest aktywna? Jakie badania pozwalają to ocenić? Ocena aktywności orbitopatii tarczycowej jest bardzo ważna w celu ustalenia dalszego postępowania i leczenia. Aby to zrobić, najczę-
ściej opieramy się na 7-punktowej skali Clinical Activity Score (CAS), w której brane są pod uwagę zmiany tkanek miękkich (przekrwienie lub obrzęk powiek, przekrwienie lub obrzęk spojówek, obrzęk mięska łzowego) oraz ból zlokalizowany za gałką oczną (przy ruchach gałek ocznych lub spoczynkowy). Ponadto zwraca się uwagę na cechy progresji i na czas trwania zmian ocznych. Na czym polega leczenie? Leczenie jest uzależnione od stopnia nasilenia zmian ocznych, od ich aktywności oraz objawów, które są najbardziej dokuczliwe dla pacjentów. W przypadku zmian łagodnych najczęściej stosuje się leczenie miejscowe (np. krople i żele nawilżające, tzw. sztuczne łzy, lub przeciw zapalne), oraz w postaci aktywnej zaleca się preparaty selenu (zwłaszcza w obszarach niedoboru selenu, takich jak Polska), czy, w razie potrzeby, wykonuje się zabiegi na powiekach. W postaciach aktywnych od umiarkowanych do ciężkich oprócz leczenia miejscowego stosuje się systemowe leczenie immunosupresyjne; najczęściej lekami pierwszego rzutu są glikokortykosteroidy dożylne. W postaciach nieaktywnych wykonuje się także różne operacje, dekompresje, operacje powiek czy mięśni gałkowych (oko ruchowych) w zależności od objawów, które występują. W najcięższej postaci orbitopatii tarczycowej – neuropatii nerwu wzrokowego, grożącej utratą wzroku, stosuje się glikokortykosteroidy dożylnie w dużych dawkach, a przy nieskuteczności – dekompresję oczodołu w trybie pilnym. Czy dostępne metody leczenia są w pełni skuteczne? Leczenie orbitopatii tarczycowej jest wielo etapowe, obejmujące leczenie miejscowe, leczenie systemowe oraz leczenie chirurgiczne. U wszystkich chorych bardzo ważne jest leczenie zaburzeń czynności tarczycy (uzyskanie trwałej eutyreozy jest bezwzględnym warunkiem skuteczności leczenia zmian ocznych), zaprzestanie palenia papierosów oraz leczenie miejscowe. Dysponujemy różnymi metodami leczenia systemowego – oprócz glikokortykosteroidów
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk – specjalista endokrynologii i chorób wewnętrznych, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Me‑ dycznego. i.v., można stosować także inne leki immunosupresyjne, tzw. leki przeciwko limfocytom B (rytuksymab), przeciwciała przeciw receptorom interleukiny 6 (tocilizumab), czy leczenie skojarzone obejmujące glikokortykosteroidy i radio terapię oczodołów albo glikokortykosteroidy i mykofenolat albo azatioprynę. W okresie nieaktywnym choroby należy rozważyć wskazania do rehabilitacyjnych operacji chirurgicznych na powiekach, mięśniach ocznych albo dekompresji oczodołu, tak aby zapewnić pacjentom satysfakcjonujący efekt końcowy leczenia. W styczniu 2020 roku FDA dopuściło do stosowania w leczeniu orbitopatii tarczycowej nowy lek – teprotumumab. Czy jest on zarejestrowany w Europie i możliwy do stosowania w Polsce? Lek ten jest obecnie zarejestrowany wyłącznie w Stanach Zjednoczonych i tylko tam może być stosowany.
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2021 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Jakub Grzymek, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Joanna Myśliwiec| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000