Departement Zorg
T 02 553 34 34
contact.zorginspectie@vlaanderen.be www.zorginspectie.be - www.departementzorg.be
INSPECTIEVERSLAG: WOONZORGCENTRUM
INRICHTENDE MACHT
Naam Zorgbedrijf Antwerpen
Type entiteit Rechtspersoon Rechtsvorm Ver.OCMW
Ondernemingsnummer 0809699184
Adres Ballaarstraat 35, 2018 Antwerpen
INSPECTIEPUNT
Naam Sint-Bartholomeus
HCO-nummer 3635
Adres Jaak De Boeckstraat 6 , 2170 Antwerpen
Dossiernummer 108.102
INSPECTIE
Datum laatste vaststelling 20/10/2025
Verslagnummer ZI-2025-03731
Inspecteurs Pien Vervoort Ann Mennes
INSPECTIEBEZOEK
Sint-Bartholomeus
Onaangekondigde inspectie op 17/10/2025 (11:15-13:15)
Gesprekspartners Mieke Vannitsen, buurtzorgmanager Tiny Philips, hoofdverpleegkundige
Yves Martin, zorgmanager (para)medische diensten David Pietquin, regiodirecteur Indra Dirkx, kwaliteitscoördinator Verschillende bewoners
LEESWIJZER
Situering Zorginspectie
Zorginspectie maakt deel uit van het Departement Zorg van de Vlaamse overheid en is bevoegd voor het toezicht op:
• organisaties die door het Departement of door de andere agentschappen van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin erkend, vergund, geattesteerd of gesubsidieerd worden;
• persoonlijke budgetten en hulpmiddelen toegekend aan personen met een handicap;
• personen of organisaties waarvan redelijkerwijze kan worden vermoed dat ze als zorgverlener, hulpverlener of voorziening optreden.
De Vlaamse overheid heeft ervoor gekozen om de inspectiefunctie te scheiden van de vergunnings-, erkennings- en subsidiëringsfunctie. De functiescheiding tussen inspecteren en rapporteren enerzijds en beslissen over de gevolgen anderzijds, maakt dat Zorginspectie haar opdracht zo objectief, onpartijdig en onafhankelijk mogelijk kan vervullen.
Wat is de opdracht van Zorginspectie?
De kernopdrachten van Zorginspectie zijn:
• toezicht houden op de naleving van gestelde eisen;
• concrete beleidsadvisering op basis van de inspectievaststellingen;
• een beeld schetsen van een hele sector op basis van inspectievaststellingen.
Hierdoor wil Zorginspectie een bijdrage leveren aan:
• het verbeteren van de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening van de voorzieningen;
• het rechtmatig besteden van overheidsmiddelen;
• een optimale beleidsvoorbereiding en -evaluatie.
Hoe werkt Zorginspectie?
Zorginspectie voert haar inspectiebezoeken uit en stelt haar inspectieverslagen op conform de bepalingen van het decreet van 19 januari 2018 houdende het overheidstoezicht in het kader van het gezondheids- en welzijnsbeleid.
Bij het opstellen en het verspreiden van haar verslagen houdt Zorginspectie rekening met de privacy van alle betrokken partijen.
Meer informatie over de toepasselijke regels is te vinden op de website van de Gegevensbeschermingsautoriteit: www.gegevensbeschermingsautoriteit.be
Meer informatie is te vinden op onze website: www.zorginspectie.be.
Binnen 30 dagen na de laatste vaststelling in het kader van het toezicht ontvangt het inspectiepunt en (in voorkomend geval) de klachtindiener het ontwerpverslag. Daarbij wordt de mogelijkheid geboden omgedurende een periode van 14 kalenderdagen - schriftelijk te reageren op onjuistheden in het ontwerp van het inspectieverslag.
Verslagen waaruit de persoonsgegevens zijn verwijderd, zijn geschikt voor ruimere verspreiding. Zij kunnen worden opgevraagd via: openbaarheid.zorginspectie@vlaanderen.be of via het online invulformulier op de website.
Methodiek
De inspecties vinden plaats in de voorziening. De meeste inspecties vinden plaats overdag, op weekdagen, maar kunnen -indien relevant- ook op mindergebruikelijke momenten zoals 's avonds, 's nachts en tijdens het weekend plaatsvinden. De inspecties kunnen zowel aangekondigd als niet aangekondigd plaatsvinden.
Tijdens de inspectiebezoeken gaat Zorginspectie voornamelijk na of de voorwaarden aanwezig zijn om kwaliteit van zorg en veiligheid te garanderen. Het toezicht van Zorginspectie is gericht op het concreet aftoetsen van de regelgeving en dit op structuur-, proces- en resultaatsniveau.
Zorginspectie is niet bevoegd om de correctheid van medische instructies en de correcte uitvoering van verpleegtechnische, paramedische en zorgkundige handelingen te beoordelen. Zorginspectie gaat evenmin na of alle voorwaarden van de regelgeving m.b.t. de gezondheidsberoepen werden nageleefd.
De inspecteur hanteert een gestructureerd en intern afgestemd inspectie-instrument. Niet alle items komen tijdens elk inspectiebezoek aan bod. De keuze van de bevraagde items wordt bepaald door de finaliteit van het inspectiebezoek en door wat er zich tijdens het inspectiebezoek aandient.
Afhankelijk van de bevraagde items baseert de inspecteur zich voor zijn vaststellingen op verschillende bronnen zoals:
• observaties;
• bevraging van medewerkers en verantwoordelijken;
• inzage in documenten;
• bevraging gebruikers.
Verslag
Inhoud inspectieverslag
Het inspectieverslag is een weergave van de vaststellingen van de inspecteur tijdens het inspectiebezoek. In het verslag wordt een objectief beeld gegeven over de mate waarin de geïnspecteerde voorziening voldoet aan de gestelde erkenningsvoorwaarden en de kwaliteitseisen.
Opbouw van het verslag
Per geïnspecteerde (deel-) module staan volgende elementen in het verslag:
• een toelichting met de vaststellingen van de inspecteur;
• naleving regelgeving: nieuwe, bestaande of weggewerkte inbreuken
• aandachtspunten.
In de aandachtspunten wordt de aandacht gevestigd op elementen die de kwaliteit van leven en/ of de veiligheid van de gebruikers kunnen verbeteren maar die niet opgenomen zijn in de regelgeving.
Reactiemogelijkheid
De voorziening en -indien van toepassing- de klachtindiener krijgen de mogelijkheid om te reageren op onjuistheden in het ontwerpverslag. Op basis van de reactie kan het ontwerpverslag aangepast worden. Op dat moment wordt het ontwerpverslag een definitief verslag. Het definitief verslag wordt bezorgd aan de voorziening, aan afdeling Woonzorg van het Departement Zorg en -indien van toepassing- de klachtindiener. Afdeling Woonzorg van het Departement Zorg staat in voor de verdere opvolging van het dossier.
Toegepaste regelgeving
De regelgeving die van toepassing is op de voorzieningen is terug te vinden op de website van de afdeling Woonzorg binnen het Departement Zorg.
Gebruikte afkortingen
AP aandachtspunt
AW assistentiewoning
BE bijkomende erkenning
BVR Besluit Vlaamse Regering
CVH centrum voor herstelverblijf
CVK centrum voor kortverblijf
CDV centrum voor dagverzorging
CDO centrum voor dagopvang
CRA coördinerend en raadgevend arts
DG dienst gezinszorg
GAW groep van assistentiewoningen
HVP hoofdverpleegkundige(n)
IB inbreuk
LDC lokaal dienstencentrum
NAH niet aangeboren hersenletsels
NB niet beoordeeld
NTB niet te beoordelen
NVT niet van toepassing
SAW sociale assistentiewoningen
SFG serviceflatgebouw
SMK sectorspecifieke minimale kwaliteitseisen
WA woonassistent
VP verpleegkundige(n)
VSB Vlaamse sociale bescherming
VTE voltijds equivalent
WCD woningcomplex met dienstverlening
WGL woongelegenheid
WZC Woonzorgcentrum
WZD woonzorgdecreet
WZL-plan woonzorgleefplan
ZO-plan zorg- en ondersteuningsplan
SITUERING
Erkenningsgegevens WZC
Capaciteit WZC-erkenning 193
Andere erkenningen en toelatingen
Capaciteit CVK- erkenning 2
Inspectiebezoek
De inspectie vond plaats naar aanleiding van: • een klacht
Directie WZC
Naam:
Mieke Vannitsen
Mieke Vannitsen is directeur sinds 1 september 2025.
KLACHTONDERZOEK
SITUERING KLACHT
• Door de Woonzorglijn werd op datum van 2/10/2025 een onderzoek gevraagd naar aanleiding van een klacht die werd ingediend.
• De klachtindiener gaf aan dat de klacht niet anoniem moest behandeld worden.
• Volgende klachtelementen werden geuit:
o in juni 2025 vond er een valincident plaats waarover naar de familie toe onvoldoende gecommuniceerd werd
o algemeen was de communicatie en briefing onvoldoende
o de personeelsbezetting op de afdeling was te laag
o de bewoner werd niet goed verzorgd
o het dagelijks onderhoud was onvoldoende
o het structureel onderhoud was onvoldoende.
WERKWIJZE INSPECTIEBEZOEK
• De klachtelementen werden onderzocht tijdens een onaangekondigd inspectiebezoek op 17/10/2025.
• De klachtelementen werden onderzocht op basis van volgende bronnen:
o telefonisch contact met de klachtindiener op 14/10/2025
o gesprek met verschillende medewerkers
o gesprek met verschillende bewoners
o rondgang op de afdeling Lotus
o woonzorgleefplan van betrokken bewoner
o mailverkeer met interimkantoor
o uurroosters van de afdeling Lotus van de maanden september en oktober 2025
o verslagen van de laatste vier gebruikersraden van de afdeling Lotus
o verslagen van de laatste twee familieraden.
• Zorginspectie gaat na of de klachtelementen tijdens het inspectiebezoek worden bevestigd en of er mogelijks inbreuken zijn op de regelgeving die van toepassing is op de WZC. Zorginspectie is niet bevoegd om de correctheid van de medische instructies te beoordelen. Wel kan worden beoordeeld of de medische instructies tot zorgafspraken in de voorziening hebben geleid en of deze werden uitgevoerd. Zorginspectie gaat evenmin na of alle voorwaarden van de regelgeving m.b.t. de gezondheidsberoepen werden nageleefd en/of de verpleegtechnische- en zorgkundige handelingen op correcte wijze werden uitgevoerd.
VASTSTELLINGEN EN CONCLUSIES
Klachtelement 1
Beschrijving
In juni 2025 vond er een valincident plaats waarover naar de familie toe onvoldoende gecommuniceerd werd. Volgens de klachtindiener zou de bewoner op 26/06/2025 gevallen zijn. Op 27/06/2025 werd de familie op de hoogte gebracht door het WZC dat de bewoner werd overgebracht naar het ziekenhuis, er werd toen erg weinig informatie gegeven. De bewoner overleed in het ziekenhuis op 28/06/2025. Pas na de begrafenis zou de hoofdverpleegkundige van de afdeling Lotus de situatie hebben toegelicht.
Vaststellingen
De verschillende gesprekspartners waren op de hoogte van het valincident. Het valincident werd toegelicht.
Op 26/06/2026 stonden er tijdens de avondshift twee interimzorgkundigen op afdeling Lotus. De betreffende bewoner zou gevallen zijn bij een transfer in het bijzijn van één zorgkundige. De andere zorgkundige, aan het werk in een bewonerskamer ernaast, hoorde de val en kwam kijken. Vanuit hun ervaring oordeelden de twee zorgkundigen op dat moment dat verder opvolging van de bewoner niet nodig was. Ze dienden de avondzorgen toe en legden de bewoner in bed. Het valincident werd niet doorgegeven aan de nachtmedewerkers. Tijdens de nacht zagen de medewerkers geen signalen dat het niet goed zou gaan met de bewoner. Het was pas tijdens de ochtendzorg (door vaste medewerkers) dat werd vastgesteld dat er iets aan de hand was met de bewoner. De verpleegkundige werd ingelicht en er werd contact opgenomen met een arts. De arts besliste om de bewoner naar het ziekenhuis over te brengen voor het maken van een RX en verder onderzoek.
Woonzorgleefplan van betrokken bewoner. Er werd een valregistratie geregistreerd in het dossier door de betrokken interimzorgkundige op 26/06/2025. De valregistratie was echter onvolledig waardoor het niet duidelijk was waar en hoe de val exact gebeurde. Verder waren geen observaties terug te vinden over de toestand van de bewoner na de val op 26/06/2025. Op 27/06/2025 werd in het dagboek van de bewoner genoteerd dat de arts werd gecontacteerd en de familie op de hoogte werd gebracht. De inhoud van het gesprek werd niet genoteerd.
Op het zorg- en ondersteuningsplan van de bewoner stonden verschillende instructies betreffende het verplaatsen van de bewoner. Zo stond er vermeld dat de bewoner totaal afhankelijk was op vlak van verplaatsen, dat de bewoner rolstoel gebonden was en dat er steeds één medewerker nodig was bij een transfer. Verder stond er vermeld dat de tillift niet gebruikt mocht worden omwille van de schouder van de bewoner. Ook de interimmedewerkers beschikken over een smartphone waarop ze deze gegevens kunnen consulteren.
Communicatie naar familie. Er werd contact opgenomen met familie op 27/06/2025 om aan te geven dat de bewoner werd overgeplaatst naar het ziekenhuis. De gesprekspartner gaf aan dat er op dat moment waarschijnlijk weinig informatie over de feiten aan de familie werden doorgegeven omdat het woonzorgcentrum zelf nog moest uitzoeken wat er juist gebeurd was. Omwille van de beperkte observaties in het dagboek moesten de interimmedewerkers eerst gecontacteerd worden door het woonzorgcentrum.
De hoofdverpleegkundige was niet aanwezig tijdens de periode na het valincident maar na haar verlof op 08/07/2025 nam zij onmiddellijk telefonisch contact op met dochter van de bewoner (volgens het woonzorgleefplan van de bewoner was de dochter de eerste contactpersoon). Gevolgd door een tweede telefonisch contact op 09/07/2025. Op 10/07/2025 vond er een gesprek plaats met de familie van de bewoner.
De gesprekspartners gaven tijdens de inspectie aan dat, indien de familie er nood aan had, ze nog steeds bereid waren om de familie een keer uit te nodigen voor een gesprek.
Communicatie met interimmedewerker en interimkantoor.
De gesprekspartners gaven aan dat er contact opgenomen werd met de betrokken medewerkers van het interimkantoor.
Na dit contact bleef het echter onduidelijk wat er juist gebeurd is. Het is onduidelijk waar de bewoner gevallen was (aan toilet of aan bed) en ook hoe de transfer gebeurde is niet bekend. Het woonzorgcentrum heeft acties ondernomen om de situatie uit te klaren maar het is niet gelukt om op basis van de verklaringen van de interimmedewerkers dit helemaal in kaart te brengen. De gesprekspartners gaven aan dit naar de familie toe erg vervelend te vinden.
Communicatie naar andere medewerkers.
Volgens de gesprekspartners werd het incident besproken met de vaste medewerkers van de afdeling. De interne afspraken rond valincidenten werden opnieuw herhaald en en er werd benadrukt dat bij problemen de
verpleegkundige steeds moet verwittigd worden.
Communicatie anderen.
Omdat de hoofdverpleegkundige van de afdeling afwezig was tijdens de periode van het valincident werd de ochtend na de val de verantwoordelijke van de paramedische diensten en de regiodirecteur op de hoogte gebracht. Het incident werd niet gemeld aan afdeling Woonzorg.
Besluit
Op 26/06/2025 vond een valincident plaats. Omdat er nog veel onduidelijkheden waren omtrent de situatie werd er op 27/06/2025 beperkte informatie gegeven aan de familie. Het volgende telefonisch contact tussen het woonzorgcentrum en de familie vond pas elf dagen later plaats. Het incident werd niet gemeld aan afdeling Woonzorg.
Klachtelement 2
Beschrijving
Algemeen was de communicatie en briefing onvoldoende. Volgens de klachtindiener was het personeel nooit op de hoogte. Personeel gaf reacties als 'ik was niet op dienst' of 'ik weet van niets'.
Vaststellingen
Volgens de gesprekspartners is er drie keer per dag een briefing: van 7u - 7u15, 14u45 - 15u en 20u45 - 21. Op deze momenten is er ook structureel overlap voorzien in de uurroosters.
Volgens de gesprekspartners wordt van medewerkers verwacht dat ze alle informatie i.v.m. een bewoner noteren in het dagboek. Deze informatie kan nog mondeling toegelicht worden op de briefing.
De gesprekspartners gaven aan dat ze het personeel attent blijven maken om steeds de woonzorgleefplannen van bewoners te raadplegen of om informatie bij een collega op te vragen indien er een vraag komt van familie vooraleer te antwoorden met 'ik weet van niets'.
Besluit
Er vinden drie keer per dag briefing momenten plaats. In de dagboeken van bewoners worden observaties genoteerd.
Klachtelement 3
Beschrijving
De personeelsbezetting op de afdeling (Lotus) was te laag. Volgens de klachtindiener was er onvoldoende hulp bij de maaltijden waardoor bewoners erg lang moesten wachten op de hulp bij de maaltijden.
Vaststellingen
De personeelsbezetting wordt voor de twee afdelingen Waterlelie (15 bewoners) en Lotus (23 bewoners) opgesteld. Volgens de gesprekspartners staan er steeds vier zorgmedewerkers (o.a. zorgkundigen, ergotherapeuten en logistiek assistenten) met de ochtendshift en twee zorgmedewerkers met de avondshift. Eventueel aangevuld met jobstudenten en medewerkers duaal leren. Een verpleegkundige wordt overkoepelend ingezet in de voorziening. Tijdens de ochtendshift zouden er twee verpleegkundigen zijn en tijdens de avondshift één. Op weekdagen vult een extra verpleegkundige administratieve taken uit.
Tijdens de inspectie werd het uurrooster van afdeling Waterlelie en Lotus voor de maand september 2025 nagekeken. De vooropgestelde bezetting werd behaald, mede door de inzet van jobstudenten en medewerkers duaal leren. Er wordt bijna dagelijks beroep gedaan op interimmedewerkers.
Tijdens de maaltijdmomenten zou er volgens de gesprekspartners steeds voldoende hulp zijn. Op afdeling
Lotus was er op moment van inspectie slechts één bewoner die volledige hulp nodig had bij het eten. Andere bewoners hadden geen ondersteuning nodig of alleen hulp bij de voorbereiding (vb. snijden van het vlees). Tijdens het ontbijt zouden er twee medewerkers aanwezig zijn om bewoners te ondersteunen, tijdens het middagmaal drie medewerkers en tijdens het avondmaal één medewerker. Volgens de gesprekspartners worden bewoners die volledige hulp nodig hebben bij het eten laatst geholpen nadat de andere bewoners de nodige ondersteuning kregen. Dit kan ertoe leiden dat bewoners met een hulpvraag inderdaad wat langer moeten wachten op hun eten.
Besluit
De vooropgestelde personeelsbezetting werd gedurende de maand september 2025 behaald. Er werd niet vastgesteld dat er onvoldoende hulp was bij de maaltijden.
Klachtelement 4
Beschrijving
De bewoner werd niet goed verzorgd. Volgens de klachtindiener was de kledij vuil en werd deze niet vervangen. Nagels werden enkel geknipt wanneer familie de medewerkers hierop wees. De klachtindiener hoorde een medewerker tijdens de maaltijd tegen een bewoner zeggen 'doe je behoefte maar in je incontinentiemateriaal, ik help je niet naar het toilet tijdens de maaltijd'.
Vaststellingen
Tijdens rondgang op afdeling Lotus zagen de bewoners er uiterlijk verzorgd uit. Haren waren gekamd en nagels zagen er geknipt uit. Er waren geen bewoners met vuile kledij op moment van inspectie.
Op het zorg- en ondersteuningsplan van de betrokken bewoner werden specifieke zorgen vermeld. Zo stond er dat de bewoner nog haar eigen tanden had en dat het scheren van de kin soms nodig was. Het knippen van de nagels stond niet vermeld op het zorg- en ondersteuningsplan. Volgens de gesprekspartners wordt dit nooit vermeld op het zorg- en ondersteuningsplan omdat het onderdeel uitmaakt van het bad / douche nemen.
De gesprekspartners konden niet bevestigen dat bovengenoemde uitspraak gebeurd zou zijn. Ze betreuren dit ten zeerste, moest dit wel het geval zijn geweest. De gesprekspartners gaven aan dat medewerkers tijdens de maaltijd aan bewoners vragen om even te wachten vooraleer ze naar het toilet te helpen.
Besluit
Er werd niet vastgesteld dat bewoners niet goed verzorgd werden. De bovengenoemde uitspraak kon niet bevestigd worden.
Klachtelement 5
Beschrijving
Het dagelijks onderhoud was onvoldoende. Volgens de klachtindiener was de voorzettafel van de bewoner vaak vuil, familie kuiste deze zelf af. De pantoffels van de bewoner waren vuil.
Vaststellingen
Tijdens rondgang was het dagelijks onderhoud voldoende. Er werd niet vastgesteld dat voorzettafels of schoenen van bewoners vuil waren.
In de verslagen van de gebruikersraden van 1/10/2024, 12/2/2025 en 14/5/2025 waren er verschillende opmerkingen/werkpunten omtrent het onderhoud van de kamers. In het meest recente verslag van 07/10/2025 staat het volgende vermeld: 'Kamers worden grondiger gepoetst dan voorgaand. Zeer tevreden over nieuwe medewerker in de kamerzorg.'.
Besluit
Op dag van inspectie was het dagelijks onderhoud voldoende.
Klachtelement 6
Beschrijving
Het structureel onderhoud was onvoldoende. Volgens de klachtindiener hing de deurknop van de bewonerskamer twee keer los en werd dit wekenlang niet opgevolgd.
Vaststellingen
De gesprekspartners erkenden dat de deurklink van de bewonerskamer waar de bewoner verbleef telkens loskwam. Dit was een moeilijker op te lossen probleem waar meerdere pogingen ondernomen werden vooraleer de deurklink terug vast hing. Volgens de gesprekspartners werd de deurknop dus meerdere malen gerepareerd maar bleef deze telkens opnieuw terug los hangen.
In het woonzorgcentrum wordt er gewerkt met een 'klusjesregistratie'. Elke medewerker kan via een smartphone een defect melden. Deze meldingen komen dan bij het onderhoudsteam terecht. Indien de medewerkers van het onderhoud het defect niet kunnen repareren, wordt een medewerker van de technische dienst gecontacteerd.
Besluit
Tijdens de inspectie was het structureel onderhoud voldoende.
OVERZICHT INBREUKEN
Ernstige gebeurtenis
Inbreuken
Nieuwe inbreuken
• De ernstige gebeurtenis werd niet gemeld aan de afdeling Woonzorg binnen het Departement ZorgBVR 28/06/2019, art. 10.
o Vaststellingen 17/10/2025: de ernstige gebeurtenis werd niet gemeld aan de afdeling Woonzorg.
Observaties tijdens rondgang
Inbreuken
Nieuwe inbreuken
• De privacy van de bewoners wordt onvoldoende gerespecteerd – BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 31, 2de lid, 2°, art. 51, 1°, 2° en 4°, art. 54, 4de lid (WZC na 2017).
o Vaststellingen 17/10/2025: een verpleegkundige voerde een wondzorg uit in de gemeenschappelijke ruimte in het bijzijn van meerdere bewoners. In het verslag van de familieraad van 22/05/2025 stond vermeld dat wondzorg gebeurde tijdens de maaltijden.