KLINI PSIHO ISBN 978-961-237-568-3
Ta učbenik je v slovenskem prostoru na področju klinične psihologije pionirsko delo osnovne kliničnopsihološke sistematike. Gre za kvaliteten, dobro zasnovan priročnik, primarno namenjen študentom psihologije, po njem pa bodo lahko s koristjo segali tudi študentje sorodnih znanstvenih disciplin ter strokovnjaki, ki delujejo na različnih področjih skrbi za duševno zdravje. Valentin Bucik
Po desetletjih utiranja poti tej vedi je končno pred nami sodoben učbenik, ki smo ga številni praktiki in učitelji že težko čakali. Delo se z dolžnim spoštovanjem ozre tudi na zgodovino in tvorce klinične psihologije pri nas, po drugi strani pa nakazuje perspektivo vede. Je pionirsko delo v slovenskem prostoru. Namenjen je predvsem strokovnjakom, dobrodošel pa bo tudi za vse tiste laike, ki jih zanima področje klinične psihologije. Tone Pačnik
Maja Smrdu je specialistka klinične psihologije z 12-letnimi izkušnjami na področju duševnih motenj. Sprva jih je pridobivala na Slovenskem združenju za duševno zdravje Šent, kasneje pa na Psihiatrični kliniki Ljubljana, sedaj pa tudi v privatni praksi v ZD Izola. Na PKL je ves čas delovala na t. i. intenzivnih oddelkih, večinoma na sprejemnem moškem in ženskem oddelku ter se ob tem specializirala za psihotične motnje, tako za klinično oceno, kot za psihoterapevtsko vodenje teh. Dve leti je delovala tudi na geriatričnem oddelku in se ob tem raziskovalno povezala z Nevrološko kliniko v Ljubljani za področje različnih demenc in blagega kognitivnega upada. Poleg tega se ukvarja še s kognitivno vedenjsko ter transakcijsko terapijo, s fenomenologijo, zavedanjem in športno psihologijo.
Robert Masten je specialist psihološkega svetovanja in psihoterapevt integrativne smeri. Je predavatelj predmetov s področja klinične psihologije in psihoterapije na Oddelku za psihologijo Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani ter vodja Katedre za klinično psihologijo in psihoterapijo. Ukvarja se s psihoterapijo in s psihološkim svetovanjem ter z raziskovanjem na področju psihoterapije in klinične psihologije.
Robert Masten, Maja Smrdu (ur.): Klinična psihologija
9 789612 375683
Robert Masten, Maja Smrdu (ur.)
Klinična psihologija Oddelek za psihologijo Ljubljana 2013
Robert Masten, Maja Smrdu (ur.)
KliniÄ?na psihologija
Ljubljana 2013
Klinična psihologija Urednika: Robert Masten, Maja Smrdu Recenzenta: Valentin Bucik, Tone Pačnik Lektor: Rok Janežič Tehnično urejanje in prelom: Jure Preglau © Univerza v Ljubljani, Filozofska fakulteta, 2013. Vse pravice pridržane. Založila: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani Izdal: Oddelek za psihologijo Za založbo: Andrej Černe, dekan Filozofske fakultete Vodja Uredništva visokošolskih in drugih učbenikov: Jaka Repič Oblikovna zasnova: Jana Kuhar Naslovnica: VBG d. o. o. Tisk: Birografika Bori, d. o. o. Ljubljana, 2013 Prva izdaja Naklada: 400 izvodov Cena: 34,90 EUR
CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 159.97(075.8) KLINIČNA psihologija / Rober Masten, Maja Smrdu (ur.). - 1. izd. Ljubljana : Znanstvena založba Filozofske fakultete, 2013 ISBN 978-961-237-568-3 265859328
Kazalo
3
Kazalo
Predgovor urednikov................................................................................................................................ 9 1 Razvoj klinične psihologije in njene definicije...................................................................11 Robert Masten in Sana Čoderl
1.1 Opredelitev področja......................................................................................................................11 1.2 Zgodovina...........................................................................................................................................13 1.3 Prihodnost..........................................................................................................................................20
2 Klinična psihologija – združevanje znanosti in prakse..................................................23 Janez Mlakar
2.1 Osnovni koncepti.............................................................................................................................23 2.2 Praksa po modelu znanstvene raziskave.................................................................................28 2.3 Klinična psihologija kot poklic....................................................................................................32
3 Osnove metodologije raziskovanja v klinični psihologiji............................................37 Anja Podlesek
3.1 Uvod......................................................................................................................................................37 3.2 Načrtovanje raziskave.....................................................................................................................37 3.3 Eksperimentalni načrt....................................................................................................................38 3.4 Kvazieksperimentalni načrt..........................................................................................................39 3.5 Neeksperimentalni raziskovalni načrti.....................................................................................49 3.6 Raziskovalni načrti z enim udeležencem ali majhnim številom udeležencev ����������50 3.7 Pomembnost izbora ustreznega raziskovalnega načrta....................................................63
4 Etika v klinični psihologiji................................................................................................................67 Polona Matjan
4.1 Uvod......................................................................................................................................................67 4.2 Značilnosti etike v klinični psihologiji.......................................................................................70 4.3 Etične dimenzije...............................................................................................................................72 4.3.1.Vrste etičnih dimenzij..................................................................................................................73 4.4 Etična načela......................................................................................................................................76
4
Klinična psihologija
Teoretične usmeritve v klinični psihologiji 5 Psihodinamični teoretični pristopi.............................................................................................87 Peter Praper
5.1 Uvod......................................................................................................................................................87 5.2 Freud in razvoj psihodinamičnih pristopov............................................................................89 5.3 Relacijski modeli in psihodinamika...........................................................................................94 5.4 Sodobni pogled na psihodinamiko...........................................................................................95 5.5 Psihodinamika in skupinska dinamika.....................................................................................97 5.6 Psihodinamika v psihoterapevtski praksi..............................................................................102 5.7 Zaključek...........................................................................................................................................104
6 Vedenjsko kognitivni teoretični pristopi..............................................................................109 Samo Pastirk in Nada Anić
6.1 Uvod....................................................................................................................................................109 6.2 Razvoj pristopa...............................................................................................................................110 6.3 Osnovna teoretična izhodišča pristopa.................................................................................112 6.4 Osnovne značilnosti psihoterapevtskega procesa............................................................120 6.5 Prispevek vedenjsko kognitivne terapije in njegova kritika...........................................124 6.6 Primer razumevanja psihopatoloških fenomenov in terapevtskega procesa v vedenjsko kognitivni psihoterapiji.......................................................................................126 6.7 Zaključek...........................................................................................................................................130
7 Sistemski teoretični pristop..........................................................................................................133 Vislava Globevnik Velikonja
7.1 Uvod....................................................................................................................................................133 7.2 Korenine in razvoj sistemske terapije.....................................................................................133 7.3 Koncepti sistemskega razmišljanja..........................................................................................134 7.4 Značilnosti sistemov in osnovni pojmi družinske dinamike..........................................135 7.5 Pionirji družinske terapije............................................................................................................140 7.6 Družinska sistemska terapija in sistemski pristopi.............................................................141 7.7 Uporaba sistemske terapije v svetu in pri nas.....................................................................142
Kazalo
5
8 Integracija teoretičnih usmeritev na področju klinične psihologije in psihoterapije.....................................................................................................................................145 Robert Masten 8.1 Okoliščine integracije teoretičnih usmeritev.......................................................................146 8.2 Načela integracije teoretičnih usmeritev..............................................................................149 8.3. Zaključek...........................................................................................................................................154
9 Biološki pristop.....................................................................................................................................159 Mojca Z. Dernovšek
9.1 Uvod....................................................................................................................................................159 9.2 Biološke osnove delovanja zdravil...........................................................................................159 9.3 Uporaba zdravil v klinični praksi...............................................................................................162 9.4 Farmakoterapija posameznih najpogostejših duševnih motenj..................................163 9.5 Biološke osnove zdravljenja z elektrokonvulzivno terapijo............................................171 9.6 Terapija socialnih ritmov .............................................................................................................172 9.7 Zaključki............................................................................................................................................172
Kliničnopsihološki pregled 10 Kliničnopsihološko poročilo......................................................................................................175 Metka Shawe-Taylor
10.1. Uvod.................................................................................................................................................175 10.2 Namen poročila............................................................................................................................175 10.3 Lastnosti dobrega poročila......................................................................................................176 10.4 Vsebina poročila...........................................................................................................................177 10.5 Struktura vsebine poročil..........................................................................................................178 10.6 Psihološka formulacija...............................................................................................................179 10.7.Prezentacija poročila..................................................................................................................181 10.8 Povzetek..........................................................................................................................................181
6
Klinična psihologija
11 Kliničnopsihološki intervju........................................................................................................183 Drago Tacol in Nuša Leskovšek
11.1 Opredelitev intervjuja in njegove vloge pri delu kliničnega psihologa......................183 11.2 Temelji intervjuja..........................................................................................................................184 11.3 Prvine učinkovitega intervjuja................................................................................................186 11.4 Direktivni in nedirektivni slog ................................................................................................189 11.5 Lastnosti, potrebne za dobro vodenje intervjuja.............................................................192 11.6 Vrste intervjujev...........................................................................................................................194 11.7 Faze intervjuja...............................................................................................................................198 11.8.Opazovanje intervjuvančevega vedenja.............................................................................202
12 Ocenjevanje osebnosti v klinični psihologiji..................................................................207 Emil Benedik
12.1 Uvod.................................................................................................................................................207 12.2 Kaj je kliničnopsihološko ocenjevanje osebnosti?..........................................................209 12.3 Glavne paradigme ocenjevanja osebnosti.........................................................................210
13 Ocenjevanje čustvovanja............................................................................................................230 Tina Zadravec
13.1 Kratka opredelitev pojmov......................................................................................................231 13.2 Ocenjevanje dimenzij čustvovanja.......................................................................................231 13.3 Motnje prepoznavanja lastnih in tujih čustev...................................................................234 13.4 Metode in tehnike merjenja ter ocenjevanja čustvovanja...........................................235 13.5 Značilnosti in ocenjevanje čustvovanja pri nekaterih duševnih motnjah.....................237 13.6 Zaključek.........................................................................................................................................243
14 Ocenjevanje psihotičnih motenj............................................................................................245 Maja Smrdu
14.1 Uvod...............................................................................................................................................245 14.2 Pojem in definicije.....................................................................................................................245 14.3 Razdelitev psihoz.......................................................................................................................246 14.4 Razumevanje subjektivnih pojavov psihotičnega doživljanja..................................247 14.5 Psihološko ocenjevanje psihoz (ang. assessment)........................................................248
Kazalo
7
14.6 Motnje mišljenja........................................................................................................................255 14.7 Motnje zaznavanja....................................................................................................................263 14.8 Spremembe čustvovanja in suicidalnost..........................................................................265 14.9 Motnje ega...................................................................................................................................267 14.10 Motnje govora............................................................................................................................269 14.11 Disimulacija.................................................................................................................................270 14.12 Zaključek......................................................................................................................................270
15 Ocenjevanje kognicije v klinični psihologiji....................................................................274 Barbara Starovasnik Žagavec, Sanja Šešok in Vita Štukovnik
15.1 Uvod.................................................................................................................................................274 15.2 Pozornost........................................................................................................................................274 15.3 Spomin...........................................................................................................................................279 15.4 Ocenjevanje inteligentnosti....................................................................................................284
Posebnosti psiholoških pregledov pri različnih populacijah 16 Nevropsihološko ocenjevanje.................................................................................................299 Ana Ožura in Alenka Sever
16.1 Definicija, zgodovina in razvoj..............................................................................................299 16.2 Pomen nevropsihologije za kliničnopsihološko prakso..............................................299 16.3 Psihometrične osnove nevropsihološkega ocenjevanja.............................................301 16.4 Posebnosti intervjuja pri nevrološkem bolniku..............................................................302 16.5 Področja kognitivnega delovanja........................................................................................304 16.6 Motnje jezika in govora...........................................................................................................304 16.7 Vidnoprostorske in konstrukcijske motnje.......................................................................306 16.8 Izvršilne motnje .........................................................................................................................307 16.9 Presejalni preizkusi....................................................................................................................309 16.10 Spremembe osebnosti zaradi poškodovanih možganov...........................................310
8
Klinična psihologija
17 Posebnosti psihološkega ocenjevanja otrok in mladostnikov............................314 Peter Janjuševič
17.1 Uvod.................................................................................................................................................314 17.2 Psihološko ocenjevanje otrok in mladostnikov ...............................................................320 17.3 Delovni raport...............................................................................................................................334 17.4 Formulacija in povratna informacija.....................................................................................335
18 Posebnosti kliničnopsihološkega pregleda pri starostnikih.................................339 Maja Smrdu
18.1 Uvod.................................................................................................................................................339 18.2 Načela ocenjevanja.....................................................................................................................339 18.3 Paradigme ocenjevanja.............................................................................................................341 18.4 Metode ocenjevanja...................................................................................................................342 18.5 Posebna pojavnost motenj pri starostnikih.......................................................................344 18.6 Načrtovanje in izvedba geriatričnega ocenjevanja ........................................................344 18.7 Področja ocenjevanja.................................................................................................................348 18.8 Zaključek.........................................................................................................................................356
Predgovor urednikov
9
Predgovor urednikov
Pričujoča publikacija je prva v slovenščini, ki zajema temeljne vsebine področja klinične psihologije v eni knjigi. Zamišljena je kot učbenik za študente psihologije, kar se zdi lažji zalogaj kot npr. priročnik. Nanj bo treba še počakati, izkušnje pri delu na tem projektu pa bodo dobrodošle. V Sloveniji na področju klinične psihologije po eni strani obstaja veliko znanja in izkušenj, katerih temelj predstavljajo specialisti klinične psihologije, po drugi strani pa je akademska klinična psihologija šibkejša. Meniva, da tudi zato, ker sta bila aplikativni in akademski vidik klinične psihologije med seboj pogosto nepovezana, kar je šlo na škodo integracije znanstvenega in praktičnega dela v kolikor toliko solidno celoto. Specializacija klinične psihologije je že desetletja »doma« na Katedri za psihiatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani, na Univerzi v Ljubljani in na Filozofski fakulteti v Ljubljani, kjer je bil dolga desetletja edini oddelek za psihologijo v Sloveniji, vendar pa aplikativne znanosti zaradi njim lastnih posebnosti in potreb nekako niso mogle zadihati s polnimi pljuči. Nedavno tega je področje klinične psihologije ostalo praktično brez habilitiranih učiteljev klinične psihologije! Zato je bila nova paradigma razvoja znanosti in stroke, katere glavna naloga je bila preseganje delitev in oziranje po integraciji različnih resursov, nujna. Logična posledica tega se kaže tudi v seznamu avtorjev pričujoče publikacije. Ti so bili k sodelovanju povabljeni ad hoc. Predstavljajo izredno heterogeno skupino strokovnjakov s področja klinične psihologije in psihoterapije, in to tako glede izkušenj kot glede področij delovanja, pogledov na klinično psihologijo in drugo. Druži pa jih odlično znanje s tega področja. Glede na to, da so poglavja pisali strokovnjaki za posamezna področja, sva jim prepustila odločitev za strukturiranost poglavij, njihovo vsebino in njihov lasten izraz. Mnogi, prav tako vrhunski strokovnjaki s področja klinične psihologije kot avtorji v to publikacijo niso vključeni, verjetno v veliki meri zaradi vsebinskih omejitev, ki jih opazimo, ko pregledamo kazalo. Veliko pomembnih in aktualnih področij manjka, če pri tem izvzamemo konceptualne vsebinske zadeve, kot je npr. najina odločitev, da v tej knjigi ne bo poudarka na psiholoških vidikih psihopatologije (psihologija abnormnosti), ampak na ocenjevanju ključnih področij, ki se pojavljajo v klinični psihologiji. Za to pa je dobro poznavanje psihopatologije in njenih psiholoških značilnosti ključno, tako da dobi bralec precej informacij tudi o tem. Žal nama ni uspelo vključiti poglavij, kot so vseživljenjska klinično-razvojna psihologija, kliničnopsihološko obarvana evolucijska in komparativna psihologija, raziskave izobraževanj s področja klinične psihologije, raziskave
10
Klinična psihologija
supervizije in klinična supervizija, nevrobiologija in klinična psihologija, predvsem pa je pomanjkljivost te publikacije odsotnost vsebin s področja preventive in zdravstvene psihologije ter socialnopsiholoških vidikov klinične psihologije, npr. socialna nevroznanost empatije. Vesela sva, da nama je uspelo vključiti tudi biološki pristop, ki psihologom poda nekaj informacij tudi s področja psihofarmakologije, ter specifična področja obravnave, kjer imava v mislih predvsem oceno starostnikov ter otrok in mladostnikov. Prvo je eno najhitreje rastočih področij znotraj klinične psihologije, drugo pa prepogosto premalo diferencirano področje znotraj svetovanja in psihoterapije. Večji del knjige je namenjen ocenjevanju v klinični psihologiji, kar je prevod angleške besede assessment, ki ima v osnovi širši pomen kot termin ocenjevanje. Zato naj tudi tu poudarimo, da ocenjevanje v klinični psihologiji ne pomeni zgolj zbiranja rezultatov in informacij s pomočjo različnih metod, ampak označuje integracijo in interpretacijo dobljenih informacij tako za diagnostične potrebe kot za opredelitev in razumevanje širšega, celostnega psihološkega funkcioniranja posameznika. Na osnovi tega bolniku tudi poda priporočila in ga usmeri v nadaljnjo obravnavo. V knjigi so navedene številne metode ocenjevanja (zlasti vprašalniki in ocenjevalne lestvice), ki še nimajo formalnega prevoda v slovenski jezik, zato naj opozorimo na previdnost pri uporabi poimenovanj v širše namene. Dilema, ki je rdeča nit učbenika, je odnos klinične psihologije in psihoterapije. Gre za »vročo« temo, ki pa pravzaprav ni tako problematična, kot se včasih zdi. Nekatera poglavja se umeščajo bolj na eno, druga bolj na drugo stran, večinoma pa vsa sporočajo, da je psihoterapija vsebinsko del klinične psihologije, ki pa zaradi razvoja področja in njegove interdisciplinarne narave terja do neke mere avtonomno formalno urejenost in s tem umestitev v kontekst edukacije klinične prakse itd. Oznaka tipa publikacije pove, komu je prvotno namenjena, vemo pa, da jo bodo z zanimanjem, včasih ne nujno z odobravanjem, prijeli v roke tudi drugi, ki se jih klinična psihologija kakorkoli tiče oziroma jih zanima. Ko učbenik z veseljem pošiljamo v življenje, se v zavesti vse bolj poraja védenje, da je ta knjiga šele začetek oziroma bolje rečeno vzpodbuda, ki bo morda prinesla veter v jadra novim prizadevanjem za razvoj klinične psihologije v Sloveniji tako v raziskovalnem kot v praktičnem in pedagoškem smislu.
Robert Masten in Maja Smrdu
Razvoj klinične psihologije in njene definicije
11
1 Razvoj klinične psihologije in njene definicije Robert Masten1 in Sana Čoderl2
1.1 Opredelitev področja Klinična psihologija je eno od aplikativnih področij psihologije, ki preučuje in obravnava ter se ukvarja z ljudmi, ki imajo psihološke težave ali motnje (Colman, 2006). Klinična psihologija vsebuje poglobljeno raziskovanje in aplikativno delovanje, ki je usmerjeno k razumevanju in izboljšanju različnih vidikov človekovega bivanja, ter obravnavo vedenja, čustvovanja in intelekta, čeprav s temi značilnimi temami oziroma problemi ni omejena (Pomerantz, 2006). V skladu z razumevanjem Ameriškega psihološkega združenja (APA) področje klinične psihologije integrira znanost, teorijo in prakso z namenom, da bi razumeli, predvideli in ublažili neprilagojenost, nezmožnost in težave ter promovirali sposobnost uravnavanja in prilagajanja ljudi ter njihov osebni razvoj. Klinična psihologija se osredotoča na intelektualni, čustveni, biološki, psihološki, socialni in vedenjski vidik človekovega delovanja v vseh življenjskih obdobjih, v različnih kulturah ter na različnih socialno-ekonomskih ravneh (APA, 2006). Vsem tem definicijam je skupen poudarek na raziskovanju in klinični praksi. Ta dvojnost je ena bistvenih rdečih niti klinične psihologije, pa čeprav je delež teh komponent oziroma aktivnosti zgodovinsko in krajevno gledano precej različen in se odraža že od dilem, povezanih z izobraževanjem kliničnega psihologa. Berger (1990) meni, da je klinična psihologija predvsem metodološka disciplina in v tem smislu primarno raziskovalno orientirana, potem pa šele diagnostična disciplina. Pravi, da je treba razlikovati klinično psihologijo kot raziskovalno disciplino od klinične psihologije kot profesionalne dejavnosti. Bistvo klinične psihologije je, da pojave, s katerimi se ukvarja, obravnava v skladu z znanstvenimi kriteriji, upoštevajoč najnovejša metodološka in na stroko vezana spoznanja. Poleg naštetega lahko rečemo, da je iz vseh definicij razvidna humanistična naravnanost klinične psihologije ter, kar iz teh definicij ni razvidno, da lahko moderna klinična psihologija presega usmerjenost na posameznika ter v vseh svojih komponentah vse bolj vključuje socialne mreže in družbo. 1
Oddelek za psihologijo, Filozofska fakulteta, Univerza v Ljubljani.
2
Oddelek za psihologijo, Filozofska fakulteta, Univerza v Ljubljani, in Psihiatrična bolnišnica Begunje.
12
Klinična psihologija
Klinični psihologi so največkrat zaposleni v »kliničnih okoljih« (npr. splošnih in specializiranih bolnišnicah, klinikah, inštitutih, zdravstvenih domovih, zasebnih kliničnopsiholoških ambulantah, policiji in vojski idr.). V ZDA jih približno 60 odstotkov opravlja klinično prakso v različnih zdravstvenih institucijah, pri čemer jih približno 35 odstotkov dela v zasebni praksi (Santoro, Lister, Karpiak in Norcross, 2004), 20 odstotkov jih dela v akademskih okoljih, 7 odstotkov je raziskovalcev, 7 odstotkov jih dela v administraciji, 8 odstotkov pa v drugačnih profesionalnih vlogah. Navedeni odstotki so informativni za ZDA, po podatkih Zbornice kliničnih psihologov Slovenije in Ministrstva za zdravje pa so ti deleži v Sloveniji bistveno drugačni, saj 95 odstotkov specialistov klinične psihologije dela v klinični praksi, nekateri pa to delo dopolnjujejo še z znanstvenoraziskovalnim in pedagoškim delom ter z opravljanjem zasebne prakse. Od tega znaša delež kliničnih psihologov, ki delujejo zgolj v samoplačniški zasebni praksi, 3 odstotke, delež kliničnih psihologov, ki opravljajo koncesijsko zasebno prakso, pa je 15 odstotkov. Klinična okolja so tista, ki se največkrat prekrivajo oziroma srečujejo z medicino, kajti medicina je primarno tista, ki se ukvarja z »bolnimi« ljudmi. Tudi pridevnik »klinični« izhaja iz grške besede »kline« – postelja, oziroma »klinikos« – posteljni, oziroma »klinika« – bolnišnica, kar klinično psihologijo postavlja v relacijo do bolezni. Vendar ta praksa ni nujno vezana na ljudi, ki imajo primarno duševne motnje. Klinična psihologija obravnava psihološko plat vseh bolezni (kardioloških, nevroloških, onkoloških ipd.), lahko se definira v okviru določenih ciljnih skupin (pediatrija, geriatrija, rehabilitacija ipd.) ali pa presega na posameznika usmerjeni pristop in se ukvarja s skupinami ljudi (z družinami, različnimi profesionalnimi skupinami, lahko pa tudi z organizacijami (Llewelyn, 1994). V Evropi obstajajo precejšnje razlike glede ustanov, kjer so klinični psihologi zaposleni. V Veliki Britaniji je večina zaposlena v državnih institucijah, v Nemčiji ali Švici pa je bolj običajna zasebna praksa, četudi je dejavnost plačana s strani države (koncesija). Tudi dejavnost kliničnih psihologov je v evropskih državah različna v smislu delovanja na različnih področjih, ki jih razumemo kot del klinične psihologije. Ta dilema je v času, ko ta knjiga nastaja, tudi ena od aktualnih dilem v našem prostoru, torej v Sloveniji. V Veliki Britaniji je tako npr. psihoterapija najpomembnejši del klinične psihologije, pri čemer imamo v mislih predvsem kognitivno vedenjsko psihoterapijo. Je pa psihoterapija v svetu vedno, vsaj do neke mere oziroma v določenih oblikah, del klinične psihologije. Običajno pa je klinična psihologija definirana širše in v večji meri vključuje tudi kliničnopsihološko obravnavo (preventivo, diagnostiko oziroma psihološko ocenjevanje, psihološko svetovanje, psihoterapijo in rehabilitacijo), vlogo psihologov v izobraževalnih programih in pri svetovanju strokovnim delavcem s področja dela z ljudmi ipd.
Razvoj klinične psihologije in njene definicije
13
1.2 Zgodovina Prvi, ki je uporabil izraz »klinična psihologija«, je bil Lightner Witmer (1867– 1956), učenec Wilhelma Maximiliana Wundta (1832–1920), enega od utemeljiteljev psihologije kot znanstvene vede. Witmer je leta 1896 ustanovil prvo kliniko na Univerzi v Pensilvaniji v ZDA (University of Pennsylvania), ki se je ukvarjala z otroki z učnimi težavami. Gotovo pa pionirske vloge ne moremo pripisati le enemu človeku. Eysenck (1990) pravi, da je klinična psihologija nastala v Evropi, kjer je imel posebej pomembno vlogo psihiater Emil Kraepelin (1856–1926). Tudi Kraepelin je dobro poznal Wundta in delo v njegovem laboratoriju (Berger, 1990). Na ta način sta se srečali empirična, naturalistična in holistična medicinska tradicija na eni ter eksperimentalno-analitični pristop znanstvene psihologije na drugi strani. To, kar je doprinesla psihologija, je bila znanstvena metoda, ki se je kasneje iz laboratorijske razširila na psihometrično metodo. Ko govorimo o pionirjih klinične psihologije oziroma o ljudeh, ki so k njej bistveno doprinesli, moramo prav tako omeniti npr. Ivana Petroviča Pavlova (1849–1936), dobitnika Nobelove nagrade za fiziologijo ali medicino (1904), in Alfreda Bineta (1857–1911), ki je z razvojem lestvice inteligentnosti prispeval k področju klinične psihologije s psihometrično utemeljenim merjenjem inteligentnosti. Pravzaprav je specifičen doprinos psihologije k raziskovanju istih pojavov, s katerimi se ukvarja psihiatrija, vezan na razvoj psihološke metodologije. Če povzamemo, so laboratorijska eksperimentalna metoda, statistično osnovano merjenje ter konkretna metoda pomoči ljudem, ki se soočajo z življenjskimi problemi, tisti stebri, na katerih se je razvila klinična psihologija. V ta razvoj pa so bili vključeni številni posamezniki. Zato kljub temu, da je Lightner Witmer prvi uporabil pojem klinična psihologija, ne moremo reči, da jo je prav on tudi ustvaril, kakor tudi ne moremo reči, kje je klinična psihologija nastala, ker se to ni zgodilo na enem mestu. Ta integralna klinična metoda, zaradi katere je klinična psihologija aplikativna, se je, kot rečeno, že od samega začetka hitreje razvijala v ZDA kot v Evropi (Sexton in Misiak, 1976; Eysenck, 1990; Sexton in Hogan, 1992). Treba pa je omeniti tudi vlogo Sigmunda Freuda (1856–1938) in psihoanalize, saj so bili vsi omenjeni pionirji klinične psihologije s Freudom vred sodobniki. Verjetno je Freud osebnost, ki je na področju psihologije najbolj znana. Odkritje nezavednega in drugih teoretičnih izhodišč, ki so bila značilna za psihoanalizo, je imelo ogromen vpliv ne le na psihologijo, ampak na družbo kot celoto. Klinični psihologiji je Freud v določeni meri dal teoretični okvir, ki se je v njej vsaj do neke mere udomačil, četudi ni bil nikoli edini. Poleg tega pa je
14
Klinična psihologija
psihoanaliza diagnostiki, ki je bila tako značilna za klinično psihologijo, dala novo dimenzijo. Pojavili so se projekcijski testi, ki so bili takrat hit in so na področju diagnostike oziroma psihološkega ocenjevanja v klinični psihologiji še danes v standardni uporabi. Ti pionirski koraki klinične psihologije niso bili lahki in razvoj je bil bolj kot ne počasen. Rojevalo se je novo področje znanosti in njene aplikacije, njegovi nosilci pa niso imeli trdne osnove za izgradnjo svoje poklicne identitete. Ni bilo tradicije in ni bilo povsem jasne znanstvene discipline, na katero bi se sklicevali. Klinični psihologi so bili koristni v okviru medicine, še posebej psihiatrije, klinične psihologije kot jasno prepoznane vede pa v začetku še ni bilo. Tudi zdravniki niso vedeli, kaj pričakovati od kliničnih psihologov, klinični psihologi pa niso imeli trdne osnove, iz katere bi izhajali in se nanjo sklicevali. Stvari so se začele bistveno spreminjati po drugi svetovni vojni, ko je primanjkljaj psihiatrov, ki bi obravnavali ljudi s psihičnimi težavami, predstavljal priložnost za klinično psihologijo. Resnici na ljubo je bil položaj, ki je nastal po drugi svetovni vojni, v določeni meri viden že po prvi svetovni vojni. Povečana potreba po obravnavi psihičnih težav je tudi takrat presegala zmožnosti tistih, ki so bili za to v tistem času najbolj poklicani, to je psihiatrov. Po prvi svetovni vojni je bila psihologija prepoznana kot nova in koristna disciplina, in sicer z aplikacijo selekcijskih testov Army Alpha in Army Beta, ki sta bila aplicirana kar na 1,7 milijona rekrutih (Colman, 2006). Poleg tega sta bila testa koristno uporabljena za detekcijo otrok in odraslih z intelektualnimi deficiti. Prav tako iz tega obdobja izhaja prvi osebnostni vprašalnik, Woodworthov pregled osebnih podatkov (Woodworth Personal Data Survey, WPDS), ki je bil namenjen odkrivanju rekrutov, nagnjenih k temu, da se pri njih razvije posttravmatska stresna motnja (takrat imenovana »shell shock«). Ta test ni bil uporabljen, je bil pa osnova za nadaljnji razvoj podobnih diagnostičnih pripomočkov. Takrat je bila diagnostika s pomočjo psihološke metode prva naloga klinične psihologije (Strickland, 1988), dostop k terapiji pa je bil v tem težavnem odnosu med psihiatrijo in klinično psihologijo rezerviran za zdravnike, torej psihiatre. V tem času so prišli v uporabo diagnostični pripomočki, po katerih je postala klinična psihologija znana. To so bili npr. Rorschachov preizkus z vzorci črnila (Rorschach, 1921), tematski apercepcijski test (TAT; Murray, 1938) in likovni test Benderjeve (The Bender Visual Motor Gestalt Test; Bender, 1938), ki so še danes uporabljani diagnostični preskusi na področju klinične psihologije, čeprav sta njihovo vrednotenje in interpretacija drugačna kot takrat. Omenjeni preizkusi so postali neke vrste zaščitni znak in eni najbolj uporabljanih testov v klinični psihologiji. Tudi prvi Wechslerjev psihometrično osnovani test inteligentnosti je izšel daljnega leta 1939 (Wechsler-Bellevue Intelligence Test), na osnovi
Razvoj klinične psihologije in njene definicije
15
teorije, ki je stala za tem testom, pa še danes izhajajo in se množično uporabljajo novejše verzije testov iz te družine. Ko se je po drugi svetovni vojni ponovila priložnost za razvoj klinične psihologije, jo je ta tudi dobro izkoristila. Težišče dela se je počasi začelo premikati od diagnostike k psihoterapiji, ki je bila, kot rečeno, pred tem rezervirana samo za psihiatre. Nasploh bi lahko rekli, da je po pionirskih in težkih korakih, ko so se klinični psihologi prebijali v zdravstvenih ustanovah pod okriljem psihiatrije, po drugi svetovni vojni pomemben korak naprej predstavljal premik klinične psihologije iz prakse v akademske institucije. Klinična psihologija se je utrdila kot samostojna znanost in klinični psihologi niso več imeli težav z izgradnjo lastne identitete. Vendar bolj kot je njihovo delo v zdravstvenih ustanovah postajalo ekstenzivno in bolj kot so klinični psihologi delovali na številnih področjih, z vedno bolj raznolikimi populacijami in na osnovi vedno bolj kompleksnih teoretičnih in praktičnih znanj, bolj se je izkazovala potreba po sistematičnem raziskovanju teh aktivnosti in odkrivanju teoretičnih predpostavk v ozadju. Dileme, povezane s takratnim razvojem klinične psihologije, glede na omenjeno ekstenzivnost in širjenje področja ter hkratno željo po znanstveni osnovanosti stroke, so se odražale tudi v izredno odmevni konferenci o šolanju in usposabljanju kliničnih psihologov v mestu Boulder v Coloradu, ZDA, leta 1949. Tam je bil predlagan konsenz o kombinaciji raziskovanja in praktičnega dela pri izobraževanju kliničnih psihologov. Prav tako kot v ZDA je bilo v zahodni Evropi za razvoj klinične psihologije obdobje po drugi svetovni vojni, ko se je Evropa postavljala na noge, ključno (Lunt, 2000). Takrat so v številnih evropskih državah nastajale ustanove, ki so se ukvarjale in soočale s problematiko duševnega zdravja. V vzhodni Evropi se je razvoj klinične psihologije začel kasneje, saj so bili takrat obstoječi režimi kritični do psihologije (Pawlik, 1996). Tako je bil razvoj klinične psihologije v različnih delih Evrope različen. V Veliki Britaniji se je, podobno kot v ZDA, razvoj klinične psihologije povezoval s potrebo po selekciji, za kar je bil potreben tudi razvoj psiholoških diagnostičnih sredstev (testov). Leta 1948 je bil ustanovljen Nacionalni zdravstveni servis (ang. National Health Service – NHS), ki je v Veliki Britaniji predstavljal pomemben dejavnik razvoja področja klinične psihologije. Takrat je bil klinični psiholog v največji meri laboratorijski tehnik, ki je za potrebe zdravnikov apliciral teste (Eysenck, 1990). Še nekaj desetletij po tem je bil poklic kliničnega psihologa v Veliki Britaniji in tudi drugod po Evropi podcenjen in slabo plačan, posebej v primerjavi s psihiatri. V Veliki Britaniji je bil pomemben dejavnik razvoja klinične psihologije razvoj vedenjske psihoterapije. S tem je klinični
KLINI PSIHO ISBN 978-961-237-568-3
Ta učbenik je v slovenskem prostoru na področju klinične psihologije pionirsko delo osnovne kliničnopsihološke sistematike. Gre za kvaliteten, dobro zasnovan priročnik, primarno namenjen študentom psihologije, po njem pa bodo lahko s koristjo segali tudi študentje sorodnih znanstvenih disciplin ter strokovnjaki, ki delujejo na različnih področjih skrbi za duševno zdravje. Valentin Bucik
Po desetletjih utiranja poti tej vedi je končno pred nami sodoben učbenik, ki smo ga številni praktiki in učitelji že težko čakali. Delo se z dolžnim spoštovanjem ozre tudi na zgodovino in tvorce klinične psihologije pri nas, po drugi strani pa nakazuje perspektivo vede. Je pionirsko delo v slovenskem prostoru. Namenjen je predvsem strokovnjakom, dobrodošel pa bo tudi za vse tiste laike, ki jih zanima področje klinične psihologije. Tone Pačnik
Maja Smrdu je specialistka klinične psihologije z 12-letnimi izkušnjami na področju duševnih motenj. Sprva jih je pridobivala na Slovenskem združenju za duševno zdravje Šent, kasneje pa na Psihiatrični kliniki Ljubljana, sedaj pa tudi v privatni praksi v ZD Izola. Na PKL je ves čas delovala na t. i. intenzivnih oddelkih, večinoma na sprejemnem moškem in ženskem oddelku ter se ob tem specializirala za psihotične motnje, tako za klinično oceno, kot za psihoterapevtsko vodenje teh. Dve leti je delovala tudi na geriatričnem oddelku in se ob tem raziskovalno povezala z Nevrološko kliniko v Ljubljani za področje različnih demenc in blagega kognitivnega upada. Poleg tega se ukvarja še s kognitivno vedenjsko ter transakcijsko terapijo, s fenomenologijo, zavedanjem in športno psihologijo.
Robert Masten je specialist psihološkega svetovanja in psihoterapevt integrativne smeri. Je predavatelj predmetov s področja klinične psihologije in psihoterapije na Oddelku za psihologijo Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani ter vodja Katedre za klinično psihologijo in psihoterapijo. Ukvarja se s psihoterapijo in s psihološkim svetovanjem ter z raziskovanjem na področju psihoterapije in klinične psihologije.
Robert Masten, Maja Smrdu (ur.): Klinična psihologija
9 789612 375683
Robert Masten, Maja Smrdu (ur.)
Klinična psihologija Oddelek za psihologijo Ljubljana 2013