DEMANDE D’INSCRIPTION AU PASS+ 2023/2024 POUR LES 19-21 ANS A remplir en majuscules lisiblement
A remettre au référent ou à l'éducateur du jeune ___________________________________________________________________________________________________________
BÉNÉFICIAIRE Civilité
1ère inscription (justificatif d'âge obligatoire)
Mme
Réinscription (ne pas joindre de justificatif d'âge)
M.
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° de la voie
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Extension : bis, ter, etc. (si nécessaire)
Type de voie : avenue, boulevard, rue, etc.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nom de la voie
_______________________________ (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit)
_________________________ (Si votre nom n’apparaît pas sur la boîte aux lettres, indiquez celui qui y figure)
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Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone fixe / portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal :
Répartition des porte-monnaie électroniques entre Sport et Culture : Culture 80€ / Sport 20€
Sport 80€ / Culture 20€
___________________________________________________________________________________________________________ Un justificatif d'âge* doit obligatoirement être fourni à la première demande. Carte d'identité française ou étrangère, titre de séjour, récépissé, carte consulaire, passeport, permis de conduire, livret de famille, acte de naissance, attestation de suivi de l'Aide Sociale à l'Enfance.
___________________________________________________________________________________________________________ J’autorise le référent ou l'éducateur à m’inscrire au dispositif Pass + Hauts-de-Seine / Yvelines.
Date :
Signature :
La signature du présent formulaire atteste que vous avez pris connaissance des mentions conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifié. En créant un compte Pass+, vous effectuez une démarche vous permettant d’accéder à un bouquet de services proposés par le Département des Hauts-de-Seine et des Yvelines. Les informations recueillies lors de la création de votre compte Pass+ et lors de la souscription aux divers services proposés sont enregistrées dans un fichier informatisé et ont pour finalité la gestion de ces services ainsi que l’établissement de statistiques générales relatives à leur utilisation. Les données du compte sont conservées pendant la durée de scolarité des collégiens bénéficiaires du dispositif. Les données relatives aux divers services sont conservées pendant la durée d’ouverture des droits au service lesquels se renouvellent à chaque année scolaire. Ont accès aux données le personnel habilité des Départements ainsi que les tiers partenaires des Département autorisés par ces derniers à y accéder en vue de la bonne gestion du service. Il vous est possible de demander l'accès à vos données, leur rectification, l'effacement de celles-ci, leur limitation ainsi que de vous opposer à leur traitement. Vous pouvez aussi, le cas échéant, introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Afin d’exercer vos droits, vous pouvez saisir le Délégué à la Protection des Données par courriel : dpo@yvelines.fr. Pour toute information complémentaire relative à la protection de vos données, consultez la politique de confidentialité du Département.