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Si vous souhaitez exprimer des besoins en tant qu’aidant familial
Vie de votre aidant familial
Ce feuillet est facultatif. Il s’adresse à l’aidant familial de la personne en situation de handicap. L’aidant familial, c’est une personne de l’entourage qui aide la personne en situation de handicap au quotidien. Si plusieurs aidants familiaux souhaitent exprimer leurs besoins, remplissez une feuille pour chacun. Vous pouvez expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la personne en situation de handicap et vous pouvez exprimer vos attentes et vos besoins.
F1 Situation et besoins de l’aidant familial Nom de l’aidant :
Date de naissance :
Prénom de l’aidant :
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/
Adresse de l’aidant : Nom de la personne aidée :
Votre lien avec la personne en situation de handicap : Vivez-vous avec la personne en situation de handicap : Êtes-vous actuellement en emploi :
Oui
Non
Non
Oui, depuis le
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/
Réduction d’activité liée à la prise en charge de la personne aidée
Nature de l’aide apportée : Surveillance / présence responsable
Coordination des intervenants professionnels
Aide aux déplacements à l’intérieur du logement
Gestion administrative et juridique
Aide aux déplacements à l’extérieur
Gestion financière
Aide pour entretenir le logement et le linge
Stimulation par des activités (loisirs, sorties, etc.)
Aide à l’hygiène corporelle
Aide à la communication et aux relations sociales
Aide à la préparation des repas
Aide au suivi médical
Aide à la prise de repas Autre, préciser : Qui participe avec vous à l’accompagnement de la personne aidée ? Un (des) professionnel(s)
Un (ou plusieurs) autre(s) proche(s)
Je suis le seul aidant du demandeur
Êtes-vous soutenu dans votre fonction d’aidant ? Non
Oui, préciser :
En cas d’empêchement, avez-vous une solution pour vous remplacer ?
Nom :
Oui, laquelle : Non Prénom:
19/20
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Si vous souhaitez exprimer des besoins en tant qu’aidant familial
Vie de votre aidant familial
Vous êtes ou serez prochainement dans l’une des situations suivantes : Éloignement géographique (déménagement…) Indisponibilité prolongée (séjour à l’étranger, hospitalisation…) Changement majeur dans la situation personnelle (séparation, décès du conjoint, départ en établissement de retraite…)
Problème de santé Changement majeur dans la situation professionnelle Difficulté à assurer l’accompagnement actuel (épuisement, avancée en âge…)
Autre, préciser :
F2 Vos attentes en tant qu’aidant familial Pouvoir vous reposer au quotidien
Obtenir une contrepartie financière
Pouvoir vous faire remplacer en cas de besoin
Échanger avec d’autres aidants
Pouvoir vous faire remplacer en cas d’imprévu
Échanger avec les professionnels qui suivent mon proche
Pouvoir vous faire remplacer pour partir en week-end/vacances
Avoir un soutien psychologique
Reprendre/renforcer/maintenir votre activité professionnelle
Être conseillé pour mieux faire face au handicap de mon proche
Reprendre/renforcer/maintenir vos liens sociaux
Être affilié gratuitement à l’assurance vieillesse
Autre, préciser : Avez-vous éventuellement déjà identifié un service ou une structure qui pourrait répondre à vos attentes? Si oui, lequel / laquelle :
Vous souhaitez mieux connaître les dispositifs et aides existants : Pour vous
Pour la personne aidée
Autres renseignements que vous souhaiteriez nous communiquer concernant votre vie d’aidant :
Signature de l’aidant :
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