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Si votre demande concerne la scolarité ou la vie étudiante
Vie scolaire ou étudiante
C1 Situation scolaire Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce : En milieu ordinaire
Au sein de quel(s) établissement(s) ?
À domicile Avec accompagnement par un service de soin ou un établissement médico-social En temps partagé entre l’établissement médico-social et le milieu ordinaire ou domicile En temps partagé entre le service de soin et le milieu ordinaire
Depuis le :
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En formation supérieure Autre, préciser :
Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
Oui
Non
Si l’enfant n’est actuellement pas scolarisé : Il est trop jeune À partir de quand sera-t-il scolarisé ?
Il est sans solution d’accueil en établissement scolaire, universitaire ou médico-social Préciser :
Autre, préciser :
Si vous êtes étudiant ou en apprentissage :
Nom de l’établissement :
Type d’études : Rue : Diplôme(s) obtenu(s) : Ville : Diplôme(s) préparé(s) : Depuis le :
Nom :
Prénom:
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Vie scolaire ou étudiante
Votre parcours étudiant ou d’apprentissage : Année(s)
Établissement(s)
Vous disposez actuellement d’accompagnements ou de soins : Soins hospitaliers
Soins en libéral
Autre, préciser : Vous disposez actuellement d’adaptations des conditions matérielles : Aménagements et adaptations pédagogiques
Outils de communication
Matériel informatique et audiovisuel
Matériel déficience auditive
Matériel déficience visuelle
Mobilier et petits matériels
Transport Autre, préciser : Vous disposez actuellement d’une aide humaine aux élèves handicapés : Si oui, préciser laquelle :
Emploi du temps actuel (accompagnement et soins, lieux…) : Lundi
Matinée
Midi
Après-midi
Soirée/nuit
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Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
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C2 Les besoins dans la vie scolaire / étudiante Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant. Plusieurs réponses sont possibles : Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ; Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ; Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire. Besoins en lien avec les apprentissages Pour lire
Pour écrire, prendre des notes
Pour calculer
Pour comprendre, suivre les consignes
Pour organiser, contrôler son travail
Pour l’utilisation du matériel
Autre, préciser :
Besoins pour communiquer Pour s’exprimer, se faire comprendre, entendre
Pour les relations avec les autres
Pour assurer sa sécurité Autre, préciser :
Besoins pour l’entretien personnel Pour l’hygiène corporelle (aller aux toilettes)
Pour s’habiller (mettre et ôter des vêtements)
Pour les repas (manger, boire)
Pour prendre soin de sa santé
Autre, préciser :
Besoins pour se déplacer Pour se déplacer à l’intérieur des locaux
Pour se déplacer à l’extérieur des locaux
Pour utiliser les transports en commun Autre, préciser : Nom :
Prénom:
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C3 Les attentes en matière de vie scolaire / périscolaire / étudiante Vous souhaitez (plusieurs réponses sont possibles) : Une adaptation de la scolarité
Un accompagnement pour une réadaptation / une rééducation
Une orientation scolaire différente
Une prise en charge par un établissement sans hébergement
Une aide humaine Une aide matérielle
Une prise en charge par un établissement avec hébergement
Autre, préciser :
Avez-vous déjà identifié un établissement scolaire, universitaire ou médico-social qui pourrait répondre à vos attentes ? Si oui, lequel ? Avez-vous déjà pris contact avec cet établissement ?
Oui
Non
Pour les enfants scolarisés, les attentes sont précisées dans un document appelé le «GEVAsco». Le GEVASco, c’est un guide de recueil de données que vous remplissez avec le directeur d’établissement (première demande) ou l’enseignant référent (réexamen). Vous pouvez demander au directeur de l’école les coordonnées de votre enseignant référent. Pour les enfants scolarisés joindre impérativement le formulaire GEVASco pour toute demande de renouvellement d’aide pour la scolarisation et si possible pour toute première demande à ce propos. Si vous n’avez pas pu prendre contact avec votre enseignant référent, indiquez pourquoi :
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie scolaire, étudiante ou apprentissage, indiquez-les ici :
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