B
Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Votre vie quotidienne
B1 Votre vie quotidienne Vous vivez :
Seul(e)
Avec vos parents
En couple
Avec vos enfants
(ou l’un d’entre eux)
(ou l’un d’entre eux)
Autre situation, préciser : Vous êtes hébergé(e) au domicile
Où vivez-vous ?
(pensez à indiquer son nom et son adresse dans le bloc A1) :
Vous avez un logement indépendant et vous êtes :
propriétaire
locataire
Dans un établissement médico social ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu)
De vos parents
De vos enfants
(ou l’un d’entre eux)
(ou l’un d’entre eux)
D’un(e) ami(e)
D’un autre membre de votre famille D’une famille d’accueil
Autre situation, préciser : Avez-vous déjà eu ?
Un accident du travail
Un accident causé par un tiers
Un autre accident, préciser : Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ?
Oui
Non
Si oui, auprès de quel organisme : Aide financière et ressources Vous recevez les aides, ressources et/ou prestations suivantes : Allocation aux adultes handicapés (AAH)
Revenu de solidarité active (RSA)
Allocation chômage versée par Pôle Emploi
Allocation de solidarité spécifique (ASS)
Dans les 12 mois précédant votre demande, avez-vous perçu : Un revenu d’activité
Des indemnités journalières
Un revenu issu d’une activité en ESAT
Du :
Pension d’invalidité :
1re catégorie
2e catégorie
/ Au :
3e catégorie depuis le :
/
/
Autres pensions de ce type : (pension des deux tiers, d’incapacité, etc…) Majoration tierce personne
Allocation supplémentaire d’invalidité
Rente d’accident ou maladie professionnelle
Prestation complémentaire de recours à tierce personne
Retraite pour inaptitude dans la fonction publique ou retraite anticipée depuis le : Taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle) :
/
/
/
/
%
Justificatif d’attribution d’une pension d’invalidité Copie de la décision de rente d’accident du travail ou maladie professionnelle Pension de retraite
Vous êtes retraité(e) depuis le :
Vous êtes bénéficiaire de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées) Vous avez demandé une pension de retraite Vous êtes bénéficiaire de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) Nom :
Prénom:
5/20
B
Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Votre vie quotidienne Aménagement de logement Aides techniques (préciser) :
Aide technique, matériel ou équipement
Aménagement de véhicule
Aides animalières
ex : barre d’appui, déambulateur…
Autres : Votre famille
Aide à la personne
Professionnel de soins à domicile
Un accompagnement médico-social
(avec quelqu’un qui aide)
Autres :
Présence d’une personne auprès de l’enfant
Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi ? Non Oui
Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez préciser le temps de rémunération : heures par semaine. Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an : heures. Si vous travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité : %.
Frais liés au handicap et restant à charge
Indiquez les frais non remboursés ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou mutuelle complémentaire. Frais engagés
Fréquence
Montant remboursé
Montant total
Précisions
B2 Vos besoins dans la vie quotidienne
Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant. Plusieurs réponses sont possibles : Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans handicap ; S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ; Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité verbalement ou à une aide matérielle ou financière ; Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire. Besoin pour la vie à domicile
Pour régler les dépenses courantes (loyer, énergie, habillement, alimentation…)
Pour faire les courses
Pour gérer son budget et répondre aux obligations (démarches administratives assurances, impôts…)
Pour préparer les repas
Pour l’hygiène corporelle (se laver, aller aux toilettes)
Pour faire le ménage et l’entretien des vêtements
Pour s’habiller (mettre et ôter les vêtements, les choisir…)
Pour prendre soin de sa santé (suivre un traitement, aller en consultation …)
Autre besoin, préciser : 6/20
Pour prendre les repas
B
Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Vie quotidienne Besoin pour se déplacer Pour se déplacer dans le domicile
Pour utiliser un véhicule
Pour sortir du domicile ou y entrer
Pour utiliser les transports en commun
Pour se déplacer à l’extérieur du domicile
Pour partir en vacances
Utilisez-vous les transports adaptés proposés localement pour vous déplacer ?
Oui
Non
Autre situation, préciser :
Besoin pour la vie sociale Pour s’exprimer, se faire comprendre, entendre
Pour s’occuper de sa famille
Pour avoir des activités sportives et des loisirs
Pour être accompagné(e) dans la vie citoyenne (ex : aller voter, vie associative…)
Pour les relations avec les autres
Pour assurer sa sécurité
Autre besoin, préciser :
B3 Les attentes pour compenser la situation de handicap Vos souhaits (plusieurs réponses sont possibles) : Vivre à domicile
Une aide pour se déplacer
Un accueil temporaire en établissement
Vivre en établissement
Du matériel ou équipement
Une aide animalière
Un aménagement du lieu de vie
Une aide financière pour des dépenses liées au handicap
Réaliser un bilan des capacités dans la vie quotidienne
Une aide humaine : quelqu’un qui aide
Un accompagnement pour l’adaptation / réadaptation à la vie quotidienne
Une aide financière afin d’assurer un revenu minimum (dans ce cas, compléter également la partie D)
Autre attente, préciser :
Avez-vous déjà identifié un établissement ou un service d’accueil, d’accompagnement ou de soin qui pourrait répondre à vos attentes ? Si oui lequel / lesquels :
Nom :
Oui
Non
Êtes-vous en contact
Oui
Non
Êtes-vous en contact
Oui
Non
Prénom:
7/20
B
Votre vie quotidienne
Renseignements obligatoires sauf renouvellement avec situation inchangée
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie quotidienne, indiquez-les ici :
Merci de joindre si possible les documents justificatifs suivants. Ils sont nécessaires à l’évaluation de votre situation et faciliteront le traitement de votre demande : Justificatifs, factures ou devis en votre possession concernant les frais évoqués en B1 et B3 En cas de réduction d’activité professionnelle pour la prise en charge de l’enfant en situation de handicap : Contrat de travail, bulletin de salaire, ou attestation de l’employeur justifiant la réduction du temps de travail ou le temps de travail effectif du ou des parents En cas d’emploi rémunéré d’une tierce personne : Attestation d’emploi, contrat de travail, déclaration URSSAF, facture d’un service à domicile, précisant le nombre d’heures d’aide humaine En cas d’attribution d’une pension de retraite ou d’une pension d’invalidité avec Majoration tierce personne, ou d’une rente accident du travail maladie professionnelle avec prestation pour recours à une tierce personne, joindre une copie du justificatif 8/20