N°15692*01
DEMANDE À LA MDPH Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles
La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées. Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap.
Ce formulaire se déploiera progressivement sur le territoire national entre le 1er septembre 2017 et le 1er mai 2019. À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .
À qui s’adresse ce formulaire ? Ce formulaire s’adresse à la personne présentant un handicap. Si la personne concernée a moins de 18 ans, ses parents sont invités à répondre pour elle. Si la personne de plus de 18 ans a une mesure de protection, son tuteur répond avec elle ou son curateur l’accompagne dans sa demande. Pour obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, vous pouvez vous adresser à l’accueil de la MDPH.
Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes. En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être bénéficier des droits suivants : Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) voire un de ses compléments
Renouvellement d’allocation compensatrice (ACTP ou ACFP)
Allocation aux adultes handicapés (AAH) voire un de ses compléments
Projet personnalisé de scolarisation – parcours et aides à la scolarisation
Carte mobilité inclusion (anciennes cartes d’invalidité, de priorité et de stationnement pour personnes handicapées)
Orientation professionnelle et/ou formation professionnelle
Orientation vers un établissement ou service médico-social (ESMS) enfants/adultes
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH)
Prestation de compensation du handicap (PCH)
Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
Que dois-je remplir ? C’est ma première demande à la MDPH Ma situation médicale, administrative, familiale ou mon projet a changé Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une révision de mes droits
Remplissez tout le formulaire pour exprimer l’ensemble de vos besoins. Vous avez aussi la possibilité de préciser les droits et prestations que vous souhaitez demander en remplissant la partie E
Je souhaite le renouvellement de mes droits à l’identique car j’estime que ma situation n’a pas changé
Remplissez les parties A et E. Vous avez aussi la possibilité de remplir tout le formulaire
Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au quotidien) souhaite exprimer sa situation et ses besoins
Votre aidant familial peut remplir la partie F
Vous avez déjà un dossier à la MDPH ? Oui
Nom :
Dans quel département :
N° de dossier : Prénom:
1/20
A
Renseignements obligatoires
Votre identité
A1 Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande Sexe : Nom de naissance
Homme
Femme Nom d’époux/se ou d’usage : Date de naissance :
:
Prénoms : Nationalité :
Française
/ Autre
Espace Économique Européen ou Suisse Département :
Commune de naissance : Pays de naissance :
/
France
Autre, préciser :
Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France :
/
/
Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) : Adresse (numéro et rue) : Code postal :
Pays :
Commune : Adresse e-mail :
Téléphone : Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ?
Appel téléphonique
SMS
Courrier
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme
(association, centre d’hébergement ou d’action sociale), précisez son nom :
Organisme payeur de prestations familiales/RSA : Organisme d’assurance maladie :
CAF
MSA
Autre N° d’allocataire :
CPAM
MSA
RSI
Autre (préciser) :
Votre numéro de Sécurité Sociale : Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande, indiquer son numéro de sécurité sociale :
A2 Autorité parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle (pour les mineurs)
Qui exerce l’autorité parentale :
Parent 1 ou représentant légal 1
Parent 2 ou représentant légal 2
Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse (numéro et rue) : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Pays : Téléphone : Adresse e-mail : En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une photocopie du jugement attestant des modalités d’exercice de l’autorité parentale 2/20
Nom :
Prénom:
A
Renseignements obligatoires
Votre identité
A3 Vous êtes aidé(e) dans vos démarches auprès de la MDPH Vous acceptez que nous contactions ces personnes afin de mieux évaluer votre situation Un proche
Une association
Autre
Nom de l’association (si pertinent) : Nom et prénom de la personne : N° et rue : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Adresse e-mail :
Téléphone :
A4 Vous bénéficiez d’une mesure de protection Type de mesure de protection
Représentant légal 1
Représentant légal 2 (le cas échéant)
(tutelle, curatelle, curatelle renforcée, habilitation familiale) :
Nom de l’organisme (si pertinent) : Nom de la personne : Date de naissance : N° et rue : Complément d’adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Adresse e-mail :
A5 Vous pensez être dans une situation nécessitant
un traitement rapide de votre demande
Merci de cocher si vous pensez être dans une des situations suivantes : Vous n’arrivez plus à vivre chez vous ou vous risquez de ne plus arriver à vivre chez vous Votre école ne peut plus vous accueillir ou votre école risque de ne plus pouvoir vous accueillir Vous sortez d’hospitalisation et vous ne pouvez pas retourner chez vous ou dans votre établissement Expliquer la difficulté :
Vous risquez rapidement de perdre votre travail Vous venez de trouver un emploi ou vous commencez bientôt une nouvelle formation Date d’entrée prévue :
/
/
Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…) Indiquez le(s) droit(s) concerné(s) et la ou les date(s) d’échéance :
Nom :
Prénom:
3/20
A
Documents à joindre obligatoirement à votre demande
Document de travail v.0.4
Renseignements obligatoires
Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal (Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document d’autorisation de séjour en France)
Une photocopie d’un justificatif de domicile
(Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de l’hébergeant)
Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant) J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
Le : Signature :
/
/
Signature :
De la personne concernée De son représentant légal Des deux parents (pour les mineurs)
J’accepte, que la MDPH, pour mieux connaître ma situation et mes besoins, échange avec les professionnels qui m’accompagnent, en application de l’article L241-10 du code de l’action sociale et des familles.
ou
Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les professionnels qui m’accompagnent, et je m’engage à répondre à toute information complémentaire nécessaire à la MDPH.
En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus. Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants : Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué, econnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une R personne handicapée, Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH), Situation d’urgence. Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH.
La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11 février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire. « Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions pénales pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. » (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées .Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur.
M.D.P.H.
Vous recevrez par courrier une réponse à votre demande dans environ MDPH
Formulaire de demande
Accueil physique :
4/20
Accueil téléphonique :
4 Mois