AIDE INDIVIDUELLE AUX TRANSPORTS SCOLAIRES DES ELEVES INTERNES SCOLARISES HORS ILE-DE FRANCE (Scolarisation avant baccalauréat) SEMESTRE 1 (Septembre à fin janvier) NOUVELLE DEMANDE
ANNEE SCOLAIRE : 2023-2024
RENOUVELLEMENT
Responsable légal : Père
Mère
Tuteur légal
Mail :………………………...Tél :……………………………
Nom : ..........................................................................................
Prénom : ………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………….
Code postal : ……………………………......................................
Ville : ………………………………………………………………………...Numéro de téléphone : …………………………………………..
Elève : Nom : ..............................................................................................
Prénom : …………………………...............................................
Date de naissance : ………………………………………………… Sexe :
Féminin
Scolarité de l’élève :
Statut de l’élève :
interne
Masculin
externe
Motif du choix de la scolarisation hors département :
Pas d’établissement dans les Yvelines
Capacité insuffisante dans un établissement yvelinois
Nom de l’établissement fréquenté : ........................................................................................................................................................................... Adresse : .........................................................................................................................
Code postal : ...............................................................
Classe : ........................................................................................................................................................................................................................... Intitulé du diplôme et de la spécialité préparés : ............................................................................................................................................................ Education Nationale
Ministère de tutelle :
Agriculture
Moyen de transport :
1 - TRANSPORTS EN COMMUN (plusieurs choix possibles) OU 2 - VEHICULE PERSONNEL : Métro
train
autocar
Nombre d’allers :
Nombre de retours :
Point de départ (domicile) : ........................................................................ Point d’arrivée (établissement) : ..........................................................................................
Distance parcourue par trajet domicile/établissement scolaire : ……… Km (champ obligatoire) Montant total des dépenses de la période (champ obligatoire) : …………………………………..
Attestation sur l’honneur : Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame …………………………………………………….. certifie l’exactitude des dépenses de transports scolaires mentionnées par mes soins et atteste ne pas percevoir d’autres subventions de la part du Conseil départemental au titre des transports scolaires de l’élève précité et que la formation choisie par l’élève n’est pas rémunérée (pas un contrat de travail). A, Le Signature du chef de famille ou du représentant légal