GRILLE DE RENSEIGNEMENT « HABITAT POTENTIELLEMENT DEGRADE » bien qualifier la situation pour bien orienter l'action Cadre réservé à l'administration (version 1.3)
Fiche numéro : ............................................................
Service(s) d'attribution :
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Une action du Pôle départemental de Lutte contre l'Habitat Indigne des Yvelines
A – RENSEIGNEMENTS SUR LE LOGEMENT ET SES OCCUPANTS Adresse complète du logement :
............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Numéro de téléphone où l'on peut joindre la personne qui occupe le logement : ......................................................... Nom et adresse du propriétaire : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... A propos des occupants du logement Nombre d'occupants :..................... dont enfants de moins de 6 ans : ........................ Noms et liens entre les occupants : 1 - ........................................................................................................ 2 - ........................................................................................................ 3 - ........................................................................................................ 4 - ........................................................................................................ 5 - ........................................................................................................ Type d'occupation : Locataire du parc public Propriétaire occupant Locataire du parc privé oui non Si vous êtes locataires, disposez-vous d'un bail non oui Êtes-vous bénéficiaire le n° d'allocataire CAF : Si oui, précisez le n° d'allocataire CAF : ................................................................................. Caractéristique du logement Type de logement : maison individuelle immeuble collectif Année de construction : .........................................
locaux précaires (caravanes ect.) précisez : .........................................
Surface du logement : ................ m2 Hauteur sous plafond : ................. m. Nombre de pièces d'habitation (chambres, salon, séjour) : ................. pièces
B – RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉTAT DU LOGEMENT Environnement et bâti non oui Existe t-il un risque d'écroulement ou d'affaissement d'éléments du bâti ? Si oui, précisez la nature (toiture, cheminée, balcon, mur, plancher, etc.) : ....................................................... .............................................................................................................................................................................. non oui La toiture et la menuiserie (murs, sols, fenêtres) sont-ils en bon état ? Si non, précisez l'infiltration (infiltration d'eau ou d'air, détériorations sont trous, etc.) : .................................. .............................................................................................................................................................................. non oui Le logement est -il alimenté en eau ? Confort et habitabilité non oui Le logement es-il équipé d'une salle d'eau (douche ou baignoire) ? Si non, à quelle distance ou étage se situe-t-elle par rapport au logement ? : .................................................... non oui Le logement est-il équipé de sanitaire (WC) ? Si non, à quelle distance ou étage se situe-t-elle par rapport au logement ? : .................................................... non oui Les WC sont-ils bien séparés par une cloison avec la cuisine ? non oui La salle d'eau et les WC sont-ils communs ) plusieurs logements ? :
Quel type de chauffage utilisé (absent, poêle, électrique, cheminée, chaudière, etc) ? ........................................... .............................................................................................................................................................................. non oui Un entretien régulier de ces éléments de chauffage est-il réalisé ? non oui L'installation électrique est-elle dangereuse ? non oui Précisez fils dénudés : non oui prises détériorées : surcharge de prises (disjonctions fréquentes) :
oui
non non
oui
Existe-il un système de ventilation (mécanique type VMC ou grilles d'aération) ? non oui Y a-t-il un niveau d'humidité particulièrement important ?
Sécurité et santé non oui Existe-t-il un risque de chute de personnes ? Si oui, précisez (escalier dangereux, absence de garde-corps, etc.) ? : ............................................................. oui
Y a-t-il présence de champignons ou de moisissures sur les murs ou les revêtements ? L'éclairement naturel est-il suffisant dans les pièces de vie ?
oui
non
non
Y a-t-il présence de nuisibles (rongeurs, insectes dont blattes et cafards, etc.) ? :
oui
non
Avez-vous connaissance de présence de plomb ou d'amiante ? .................................................................. Si oui, précisez à quel endroit ? :.........................................................................................................................
C – RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Ne pas hésiter à joindre photos, état des lieux, attestation de professionnels ou toutes pièces permettant de préciser l'état du logement ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Avez-vous déjà entrepris une action relative à vos conditions d'habitat (notification au bailleur, au maire, non oui recours en justice, etc.) ? Précisez : ......................................................
D – SIGNATURES Établi à (lieu) : .......................................................
le (date) : ......./........./........ Questionnaire à adresser à
Coordonnées du professionnel ou service public ayant rempli le questionnaire : ................. ................................................................................................................................................. Le formulaire a été renseigné :
sur simple déclaration
lors d'une visite
Signature Particulier sont la situation est signalée Je, soussigné(e) .........................................................................................., certifie que les déclarations mentionnées ci-dessus correspondent bien à l'état de mon logement, tel que le constate au moment de l'établissement de ce questionnaire. Signature
Parc Privé : Agence Régionale de santé (ARS) 143, boulevard de la Reine 78000 - Versailles Mail : ars-dd78-se@ars.sante.fr Parc locatif public : DDT 78 / SHRU Parc privé et résorption de l’habitat indigne 35, rue de Noailles 78000 VERSAILLES Mail : ddt-lhi-lls@yvelines.gouv.fr Pour plus d'informations :