Transdev – Citémobil 12 avenue des Près BL 113 - 78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX Email : pam78@transdev.com Tél. 09 78 04 78 78
DEMANDE DE TRANSPORTS REGULIERS Ce questionnaire concerne une demande de transport régulier. Si vous souhaitez un transport occasionnel, merci de remplir le questionnaire correspondant
Civilité Mme
Mlle
M.
Nom : ………………. Prénom : ………………………… Téléphone domicile : ………………………. Téléphone portable : …………… Téléphone bureau : …………………………. E-mail (le cas échéant) : …………………… Lieu de prise en charge régulière Adresse : …………………………………………………………………………… Chez : ………………………………………………………………………………. Etage : ………………… Ascenseur : Oui Non Code d’accès : ………………… Problèmes particuliers liés à ce lieu (modalités de prise en charge, temps et particularités d’accès….) :……………………………………………………………………… Disposez-vous d’une tierce personne sur place ? Oui Non Tel (si différent) : ……………….. Destination régulière Adresse : …………………………………………………………………………… Chez : ………………………………………………………………………………. Etage : ………………… Ascenseur : Oui Non Code d’accès : ………………… Problèmes particuliers liés à ce lieu (modalités de prise en charge, temps et particularités d’accès….) :……………………………………………………………………… Disposez-vous d’une tierce personne sur place ? Oui Non Tel (si différent) : ………………. PAGE 1/2
Fréquence et horaire A partir du :
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Jusqu’au :
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Le transport est assuré 7 jours sur 7, tous les jours de l’année. Les prises en charge de transport s’effectueront à partir de 6h et jusqu’à 24h. Le transporteur est tenu d’assurer le retour de l’ayant droit si la prise en charge pour le retour a lieu avant minuit. Veuillez indiquer ci-dessous l’heure souhaitée soit pour le départ du domicile, soit pour l’arrivée (ex: je dois être à l’heure au rendez-vous chez le médecin ou je dois absolument avoir quitté mon domicile avant telle heure).
CONFORMEMENT AU REGLEMENT GENERAL SUR LA PROTECTION DES DONNEES du 25 mai 2018 : Les renseignements portés sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique. Vous pouvez obtenir communication de ces informations et, le cas échéant, obtenir leur rectification, sur présentation d’une pièce d’identité.
Document fait à: …………………, le………... Signature : …………………………………
Cet imprimé, complété et signé, est à adresser au transporteur par mail pam78@transdev.com ou par courrier à l'adresse indiquée ci-dessus p1 (à compter du 01/10/2018). PAGE 2/2