Certificat médical A joindre à une demande à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH)
15695*01
Articles R.146-26 et D.245-25 du code de l’action sociale et des familles. Ce certificat est un document obligatoire et essentiel pour permettre à la MDPH d’orienter et d’attribuer allocations et prestations à la personne en situation de handicap. Il peut être téléchargé et complété sous forme papier ou rempli en ligne avant d’être imprimé.
A l’attention du médecin Ce certificat médical, et les éventuels documents complémentaires, sont à remettre à votre patient, pour qu’il les joigne, sous pli confidentiel, à son dossier de demande à la MDPH.
L’état de santé (diagnostic, signes cliniques) de votre patient a-t-il changé ?
Oui
Non
Les retentissements fonctionnels ou relationnels dans les différents domaines de la vie de votre patient (mobilité, communication, cognition, entretien personnel, vie quotidienne et domestique, vie sociale et familiale, scolarité et emploi) ont-ils changé ?
Oui
Non
* « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant ».
La prise en charge thérapeutique de votre patient (médicamenteuse, y compris ses conséquences ; médicales ou paramédicales ; appareillages) a-t-elle été modifiée ?
Oui
Non
(Article L. 144 du code de l’action sociale et des familles, introduit par la Loi n°2005-102 du 11 février 2005)
Il est destiné à l’équipe pluridisciplinaire d’évaluation de la MDPH qui a besoin de recueillir des informations sur les éléments cliniques concernant le handicap* de votre patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel. Nous vous recommandons de conserver une copie du présent formulaire de certificat médical. Les professionnels de la MDPH restent à votre disposition. Depuis votre précédent certificat médical :
Si vous avez répondu oui à au moins une de ces trois questions veuillez remplir la totalité du certificat médical. Dans le cas contraire vous pouvez remplir le certificat médical simplifié ci-dessous : Je soussigné Docteur .................................................................................................................................................................................................................................. certifie qu’il n’y a aucun changement dans la situation de M. ou Mme ........................................................................................................................................................................................................................................................... depuis mon précédent certificat.
Date : Signature :
A l’attention du patient Merci d’aider votre médecin en remplissant les éléments ci-dessous : Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse : N° d’immatriculation sécurité sociale :
N° de dossier auprès de la MDPH :
Quels sont les principaux besoins et attentes exprimés dans votre demande à la MDPH ?
A joindre à ce document Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ont été réalisés, le mentionner dans ce formulaire aux rubriques concernées, et joindre les comptes-rendus et documents les plus significatifs. Ces documents sont à joindre par le médecin et/ou le patient.
1. Pathologie motivant la demande
Questions obligatoires
Une pièce jointe est attendue
Pathologie motivant la demande : Autres pathologies éventuelles : Eléments essentiels à retenir (diagnostic, facteurs de gravité…) :
2. Histoire de la pathologie motivant la demande Antécédents médicaux, chirurgicaux, périnataux en rapport avec le handicap :
Origine, circonstances d’apparition : Congénitale
Maladie
Accident du travail
Accident vie privée Maladie professionnelle
Date d’apparition : A la naissance
Depuis moins de un an
Depuis 1 à 5 ans
Depuis plus de 5 ans
Pour un enfant, indiquer la présence éventuelle d’un retard dans les acquisitions principales (développement psychomoteur, langage...) :
3. Description clinique actuelle Poids :
kg
Taille :
Latéralité dominante avant handicap :
cm
Description des signes cliniques invalidants et fréquence :
Précisions :
2/8
Permanents
Droite
Gauche
Réguliers
ponctuel
> 15 j par mois
< 15 j par mois
Perspective d’évolution globale : Stabilité
Incapacité fluctuante
Amélioration (préciser la durée
Aggravation
Evolutivité majeure
Non définie
prévisible des limitations fonctionnelles)
Comptes-rendus joints. Préciser : Par exemple, bilan des Centres de Ressources Autisme, questionnaire sur le handicap psychique, bilan UEROS, etc…
4. Déficiences sensorielles En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif, joindre le compte rendu type pour un bilan auditif rempli par un ORL (Volet 1 du cerfa n°15695*01) Observations :
En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif, joindre le compte-rendu type pour un bilan ophtalmologique rempli par un ophtalmologiste (Volet 2 du cerfa n°15695*01) Observations : :
5. Traitements et prises en charge thérapeutiques Contraintes et effets secondaires présents ayant un impact sur la vie quotidienne. Précisez dans chaque cas la fréquence et la durée : Classes thérapeutiques ou nom des médicaments :
Effets secondaires du traitement :
Autres contraintes si connues (modalités d’administration, nécessité de déplacement, recours à une tierce personne, répercussions sur la vie sociale, familiale et/ou professionnelle…) :
Régime alimentaire :
Autre prise en charge concernant les soins : Hospitalisations itératives ou programmées Suivi médical spécialisé
Soins ou traitements nocturnes (si oui, préciser) Autres
Précisions :
3/8
Fréquence
Prise en charge sanitaire régulière
Suivis pluridisciplinaires :
Fréquence
Ergothérapeute
CMPP (Centre Médico Psycho-Pédagogique)
Infirmière
CMP
Kinésithérapeute
CATTP (Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel)
Orthophoniste
Hôpital de jour
Orthoptiste
Autre
Modalité de suivi
(Centre Médico Psychologique)
Psychologue Psychomotricien Autre Projet thérapeutique :
Type d’appareillage : Corrections auditives :
Unilatérale
Bilatérale
Appareillage
Déambulateur
Canne
Orthèse, prothèse (préciser)
Fauteuil roulant électrique Aide à mobilité
Appareillage visuel :
Alimentation / Elimination : Aides respiratoires : Aide à la parole
Implant
Fauteuil roulant manuel
Autre préciser ( Ex : Scooter, …) :
Logiciel de basse vision
Télé-agrandisseur
Terminal-braille
Loupe
Logiciel de synthèse vocale
Gastro ou jéjunostomie d’alimentation Sonde urinaire
Stomie urinaire
Trachéotomie
O2
Stomie digestive d’élimination
Appareil de ventilation (préciser)
Prothèse phonatoire
Autre appareillage :
Précisions (type, adaptation, circonstances d’utilisation, autonomie de la personne à l’utiliser, compliance) :
4/8
6. Retentissement fonctionnel et/ou relationnel Déplacement : périmètre de marche
Mètres Fréquence d’utilisation
Modalités d’utilisation des aides techniques Cannes
En intérieur
En extérieur
Déambulateur
En intérieur
En extérieur
Fauteuil roulant manuel
En intérieur
En extérieur
Fauteuil roulant électrique
En intérieur
En extérieur
Ralentissement moteur :
Besoin de pauses :
Oui
Non
Besoin d’accompagnement pour les déplacements extérieurs :
Oui
Non
Oui
Non
Les rubriques qui suivent sont à compléter en fonction de ce que vous savez ou percevez de la situation de la personne et, pour les enfants, par comparaison avec une personne du même âge. Aidez-vous de la grille d’appréciation suivante : A
B
C
D
Réalisé sans difficulté et sans aucune aide
Réalisé avec difficulté mais sans aide humaine
Réalisé avec aide humaine : directe ou stimulation
Non réalisé
A
Mobilité, manipulation / Capacité motrice
NSP
Ne se prononce pas
B
C
D
NSP
B
C
D
NSP
Maintien postural, déplacement, manipulation, préhension, contrôle de l’environnement Marcher : Se déplacer à l’intérieur : Se déplacer à l’extérieur : Préhension main dominante : Préhension main non dominante : Motricité fine : Précisions :
A
Communication Communiquer avec les autres (s’exprimer, se faire comprendre…) : Utiliser le téléphone : Utiliser les autres appareils et techniques de communication (téléalarme, ordinateur…) Nécessité d’un recours à une aide humaine (interprète, interface ou codeur LPC, etc.) avec appareillage Précisions :
5/8
Oui
Non
Bilan orthophonique à joindre en cas de troubles du langage oral et écrit avec un retentissement significatif.
A
Cognition / Capacité cognitive
B
C
D
NSP
Attention, mémoire, apprentissage, praxie, raisonnement, orientation dans le temps ou l’espace…
Orientation dans le temps : Orientation dans l’espace : Gestion de la sécurité personnelle : Maîtrise du comportement : Précisions. Indiquer les autres atteintes sur le plan cognitif :
Conduite émotionnelle et comportementale (Ex : relation avec autrui dans la conduite émotionnelle et comportementale) :
Retentissement sur la vie relationnelle, sociale et familiale (insuffisante gestion des situations à risque, mise en danger…) : Oui
Non
La personne sait-elle :
NSP
Lire
Ecrire
A
Entretien personnel Toilette, habillage, continence, alimentation…
Faire sa toilette : S’habiller, se déshabiller : Manger et boire des aliments préparés Couper ses aliments : Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire : Assurer l’hygiène de l’élimination fécale : Précisions (si incontinence, si supervision ou stimulation nécessaire…) :
6/8
Calculer
B
C
NSP
D
NSP
A
Vie quotidienne et vie domestique
B
C
D
Travaux ménagers, courses, préparer un repas, gérer un budget, faire des démarches… NB : à compléter par comparaison avec une personne du même âge
Prendre son traitement médical : Gérer son suivi des soins : Faire les courses : Préparer un repas : Assurer les tâches ménagères : Faire des démarches administratives : Gérer son budget : Autre (préciser) : Précisions :
Retentissement sur vie sociale et familiale : Situation familiale : Présence d’un aidant familial :
Vie familiale Oui
Isolement
Rupture
Non
Quel est le lien de l’aidant avec la personne en situation de handicap ? Quel type d’intervention ? Précisions :
Retentissement sur la scolarité et les études supérieures :
Retentissement sur l’emploi : Avis du médecin du travail joint (si disponible) Si travaille actuellement, retentissement sur l’aptitude au poste et/ou le maintien dans l’emploi :
Oui
Non
NSP
Oui
Non
NSP
Si oui, préciser :
Si ne travaille pas actuellement, retentissement sur la recherche d’emploi ou le suivi de formation : Si oui, préciser :
7/8
Autre (préciser)
NSP
7. Remarques ou observations complémentaires si besoin
8. Coordonnées et signature
Docteur :
Médecin traitant :
Identifiant RPPS :
Identifiant ADELI :
Oui
Adresse postale :
Email :
Téléphone :
Document rédigé à la demande du patient et remis en main propre le : Fait à : Signature du médecin
Signature du patient (non obligatoire)
8/8
Non