CERTIFICAT MÉDICAL d’appui à une demande d’allocation personnalisée d’autonomie à domicile Sous enveloppe fermée, confidentielle, à l’attention du médecin du Pôle Autonomie Territorial (PAT) - Noter sur l’enveloppe les nom, prénom et commune du domicile de votre patient -
NOM :
Prénom :
TAILLE :
POIDS :
Date de naissance
MEDECIN TRAITANT :
H
F
ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux significatifs
Votre patient présente-t-il une addiction pouvant avoir un impact sur sa prise en charge ? Si oui, précisez : ALCOOL TABAC Autre : HOSPITALISATION RECENTE
NON
NON
OUI
OUI
Date : Lieu : Motif :
/
MEDECINS SPECIALISTES :
PATHOLOGIES PRINCIPALES
/
Date : Lieu : Motif :
TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE UNE ORDONNANCE (nom, posologie, voie d’administration)
Votre patient a-t-il besoin d’aide pour préparer ou prendre ses médicaments ? NON
Votre patient est-il pris en charge actuellement ?
REEDUCATION
SOINS INFIRMIERS
NON
OUI
NON
Si oui, Kinésithérapie
NON
OUI
OUI Précisez ci-dessous : Orthophonie
Autre (précisez) :
OUI Si oui, précisez :
Les aides nécessaires seront évaluées lors de la visite à domicile (téléalarme, portage de repas, aide ménagère….) cependant, à votre avis, l’état de santé de votre patient nécessite-t-il une aide dans les domaines suivants ?
TOILETTE
NON, pas d’aide
Partielle
Totale
Ne sait pas
HABILLAGE
NON, pas d’aide
Partielle
Totale
Ne sait pas
ALIMENTATION NON, pas d’aide
HYGIENE DE L’ELIMINATION Si besoin d’aide :
Jour
Nuit
Partielle NON, pas d’aide
Totale Partielle
Incontinence urinaire
Risque de fausse route
Totale Sonde
Ne sait pas
Ne sait pas Incontinence anale
Stomie
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DESCRIPTION DES DEFICIENCES DEFICIENCES MOTRICES
NON (passez au )
Membre(s) supérieur(s)
(1) La localisation :
OUI Précisez ci-dessous :
Membre(s) inférieur(s)
(NB. Retentissement sur toilette, alimentation…déjà demandés page 1)
(2) Le retentissement sur les déplacements :
Risque de chute
peu important
Assure seul ses transferts
OUI
Se déplace dans son lieu de vie
Se déplace à l’extérieur :
important
Jamais seul
OUI
APPAREILLAGES
En partie
Jamais seul
Toujours accompagné
OUI
Lit médicalisé Déambulateur Canne
Ne sort pas
Périmètre de marche : …………………………………………………………………………………………………………….
DEFICIENCES DES FONCTIONS SUPERIEURES
TROUBLES DU COMPORTEMENT
Votre patient présente-t-il des troubles cognitifs ? NON (passez au )
Votre patient présente-t-il des troubles du comportement pouvant avoir un impact sur la prise en charge ?
OUI Précisez ci-dessous :
NON, comportement adapté (passez au
Déficience intellectuelle
NON
Troubles de la mémoire
peu importants
Désorientation gênante
NON
Si oui, dans le temps
NON
Fauteuil roulant
En partie
Parfois accompagné
Seul
Autre (préciser) :
OUI
OUI, prévisibles Précisez ci-dessous : importants
OUI
Troubles du comportement :
dans l’espace
Non
Oui Oui mineurs majeurs
Agitation, agressivité, opposition
Autre :
Etat anxio-dépressif
Exploration / Consultation mémoire : (Précisez) :
NON
OUI
en cours
Etat apathique Désinhibition Autre* :
Si troubles cognitifs, prise en charge : en Accueil de jour
)
par une Equipe spécialisée Alzheimer (ESA) *ex : cris, fugue, pathologie psychiatrique…
DEFICIENCES SENSORIELLES et LANGAGE (impact sur la vie quotidienne)
Troubles de la vision
NON
OUI
Si oui, impact :
NON
peu important
important :
Troubles de l’audition
NON
OUI
Si oui, impact :
NON
peu important
important :
Troubles du langage
NON
OUI
Si oui, impact :
NON
peu important
important :
COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, SURVEILLANCE A PREVOIR…)
Souhaitez-vous être présent lors de la visite à domicile ? Souhaitez-vous que le médecin de la coordination vous contacte ? Date
/
/
NON NON
OUI OUI
Signature Cachet du Médecin
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