AUTORISATION CONJOINTE DE CHANGEMENT DE RESPONSABLE LÉGAL ANNÉE SCOLAIRE 2023-2024 A remplir en majuscules lisiblement
A remettre dûment complété et signé à l'adresse suivante : contact@passplus.fr ___________________________________________________________________________________________________________ Je soussigné(e),
ANCIEN RESPONSABLE LÉGAL Civilité
Mme
Nom de l'organisme : Nom :
M.
Personne morale
______________________________
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Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° de la voie
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Extension : bis, ter, etc. (si nécessaire)
Type de voie : avenue, boulevard, rue, etc.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Nom de la voie
_______________________________ (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit)
_________________________ (Si votre nom n’apparaît pas sur la boîte aux lettres, indiquez celui qui y figure)
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone fixe / portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lien de parenté avec le jeune bénéficiaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________________________________________________________________________________________________________ Autorise le changement de responsable légal sur le dossier Pass+ 2023-2024 du jeune ci-dessous mentionné,