ORGANISME AYANT CONSTITUE LA DEMANDE ET PERSONNE REFERENTE :
DEMANDEAIDESOCIALE
CADRE RESERVE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL :
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N° Dossier Familial : N° de foyer : N° Aide : Gestionnaire :
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS D’ACCUEIL DE JOUR
1ère demande Date de la demande : ../../…. Renouvellement ETAT CIVIL : NOM :
NOM DE JEUNE FILLE :
PRENOM :
SEXE
:
M
F
SITUATION FAMILIALE :
célibataire
marié(e)
pacsé(e)
union libre
divorcé(e)
veuf(ve)
COORDONNEES DU REPRESENTANT LEGAL LE CAS ECHEANT :
sauvegarde de justice
curatelle
tutelle
……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE ACTUELLE :
Précisez s'il s'agit d'un foyer logement, d'une famille d'accueil
………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL : ……………………… COMMUNE : …………………………………………………………
date d'arrivée : .. /../…. ADRESSE ANTERIEURE :
date de départ : ../../…. Précisez s'il s'agit d'un foyer logement, d'une famille d'accueil
………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTAL : ……………………… COMMUNE : …………………………………………………………
date d'arrivée : .. /../….
date de départ : ../../….
: justificatifs à adresser au Conseil départemental des Yvelines Direction Gestion et Contrôle des Dispositifs – Pôle Gestion et Contrôle des Aides – Service VSD /Instruction 2, place André Mignot – 78012 Versailles cedex RESSOURCES MENSUELLES
NATURE
MONTANT
TOTAL
CAPITAL PLACE : (à OUI
remplir obligatoirement)
justificatifs à adresser au Conseil départemental des Yvelines Direction Gestion et Contrôle des Dispositifs – Pôle Gestion et Contrôle des Aides – Service VSD/Instruction 2, place André Mignot – 78012 Versailles cedex NON NATURE
MONTANT
: justificatifs à adresser au Conseil départemental des Yvelines Direction Gestion et Contrôle des Dispositifs – Pôle Gestion et Contrôle des Aides – Service VSD/Instruction 2, place André Mignot – 78012 Versailles cedex CHARGES MENSUELLES
NATURE
MONTANT
TOTAL :
COORDONNEES DE L'ETABLISSEMENT D'ACCUEIL :
……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… AVIS DU C.C.A.S. :
………………………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant sur le présent dossier, avoir pris connaissance des sanctions encourues en cas de fausse déclaration et m'engage à fournir toutes les pièces justificatives qui me sont demandées. A_________________________, le _____________________. Signature du demandeur ou de son représentant légal.
CONFORMEMENT A LA LOI «INFORMATIQUE ET LIBERTES» DU 6 JANVIER 1978 MODIFIEE : Les renseignements portés sur ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique. Vous pouvez obtenir communication de ces informations et, le cas échéant, obtenir leur rectification, sur présentation d’une pièce d’identité, en vous adressant au service où vous avez déposé votre demande ou directement au Conseil départemental des Yvelines- Direction Gestion et Contrôle des Dispositifs-2 place A. Mignot 78012 Versailles Cedex. Le maire soussigné certifie que les renseignements fournis ont fait l'objet d'une vérification par le C.C.A.S. Il atteste qu'à sa connaissance le demandeur ne possède aucune autre source de revenu. A______________________, le______________________. Signature du Maire et cachet