demande-dallocation-personnalisee

dem Cadre réservé au Conseil départemental

DEMANDEAIDESOCIALE

N° dossier ASG : N° de foyer :

Cachet d’arrivée MDA MIA

DEMANDE D’ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA) pour les personnes âgées de 60 ans et plus (cf. liste des pièces à fournir en page 4)

 A DOMICILE

 EN ETABLISSEMENT pour vos frais de dépendance

ou

Bénéficiez-vous par ailleurs de l’aide sociale à l’hébergement ? Si non, avez-vous déposé une demande d’aide sociale à l’hébergement ?

OUI

NON

OUI

NON

Nom et prénom : ______________________________________________________________________ Vous êtes  célibataire

 marié(e)

 vie de couple

 veuf(ve)

 séparé(e)

 divorcé(e)

Depuis le ____/____/________ (à compléter obligatoirement)

ADRESSES DU DEMANDEUR ADRESSE ACTUELLE ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Date d’arrivée à cette adresse (à compléter obligatoirement)

…… /……/……….

 : ............................................................................................. @ : ........................................................................................... Préciser s’il s’agit :  de votre domicile personnel Préciser si vous êtes :  propriétaire  locataire  hébergé(e) chez : ………………………… …………………………………………………. ……….………………………………………… ou  d’une résidence autonomie (* ) ou  d’une famille d’accueil agréée (* ) ou  d’un établissement (* ) (EHPAD, maison de retraite) (* ) Indiquer ci-contre l’adresse du domicile antérieur (à compléter obligatoirement)

ADRESSES PRECEDENTES : A compléter obligatoirement si vous avez changé d’adresse depuis moins de 3 mois ou si vous êtes hébergé(e) en résidence autonomie, en famille d’accueil agréée ou en établissement(*) ................................................................................................ ................................................................................................ Date d’arrivée (à compléter) : ……/……/………. Date de départ (à compléter) : ……/……/……… ................................................................................................ ................................................................................................ Date d’arrivée (à compléter) : ……/……/………. Date de départ (à compléter) : ……/……/……… ................................................................................................ ................................................................................................ Date d’arrivée (à compléter) : ……/……/………. Date de départ (à compléter) : ……/……/………