L’articolodelmese
aprile 2015
Il colloquio motivazionale nelle cure primarie pediatriche è efficace nella cura dell’eccesso di peso del bambino Resnicow K, McMaster F, Bocian A, Harris D, Zhou Y, Snetselaar L, Schwartz R, Myers E, Gotlieb J, Foster J, Hollinger D, Smith K, Woolford S, Mueller D, Wasserman RC. Motivational Interviewing and Dietary Counseling for Obesity in Primary Care: An RCT Pediatrics. 2015;135:649-57
Rubrica L’articolodelmese a cura di Costantino Panza
Background Affrontare l’epidemia dell’obesità infantile conti-
nua a essere una sfida. Gli ambulatori pediatrici delle cure primarie rappresentano una importante e sottoutilizzata risorsa di intervento. Pochi studi hanno testato l’impatto dell’approccio motivazionale nel trattamento del sovrappeso e obesità.
Scopi Valutare l’efficacia del colloquio motivazionale eseguito
da pediatri delle cure primarie e da nutrizionisti verso genitori di bambini sovrappeso di 2-8 anni di età. L’esito primario è stato il percentile del BMI a 2 anni dall’inizio dell’intervento.
Metodi Sono stati selezionati 42 pediatri delle cure primarie as-
segnati a random in tre gruppi. Ogni pediatra ha arruolato 20-25 bambini con eccesso di peso ≥85° e ≤97° percentile. Due gruppi (gruppo 2 e 3) hanno effettuato l’intervento: i pediatri hanno partecipato a una formazione specifica hanno quindi svolto nei primi 12 mesi 3 colloqui motivazionali con le famiglie dei bambini arruolati e un colloquio nel secondo anno. Il gruppo 3 prevedeva, oltre all’intervento del pediatra, ulteriori 6 colloqui con un nutrizionista addestrato al colloquio motivazionale. Il gruppo 1 (di controllo) ha seguito gli usuali interventi pediatrici.
Risultati A due anni dall’inizio dell’intervento il percentile BMI dei gruppi 1, 2 e 3 erano rispettivamente 90.3, 88.1, e 87.1 e i cambiamenti medi dall’inizio dell’intervento erano rispettivamente 1.8, 3.8 e 4.9. La media del gruppo 3 era significativamente più bassa del gruppo 1 (p= 0.02). Conclusione Un approccio motivazionale sostenuto dal pediatra e dal nutrizionista (gruppo 3) ha presentato una riduzione statisticamente significativa del percentile BMI. Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire l’efficacia clinica e la durata dell’effetto di questo particolare tipo di intervento nelle famiglie e, inoltre, per valutare la fattibilità della formazione tra i pediatri e gli specialisti della nutrizione, allo scopo di integrare queste competenze nella routine clinica ambulatoriale Commento È nota la differenza tra efficacia (efficacy) di un trial sperimentale ed efficacia (effectiveness) di un intervento sul campo; la prima descrive quelle sperimentazioni che si svolgono quasi sempre in ambienti universitari, asettici, con personale altamente qualificato, rivolti esclusivamente al perseguimento di
quel particolare obiettivo, con finanziamenti dedicati. Un intervento sul campo, definito anche trial pragmatico, opera con le risorse presenti in quella determinata realtà, spesso con pochi finanziamenti ma con esiti rilevanti non solo per i partecipanti ma anche per gli operatori sanitari e per la comunità; in questo tipo di intervento la popolazione è quella ‘universale’ e non arruolata secondo criteri di inclusione ed esclusione. L’intervento di Resnicow e coll. deve essere compreso in questa cornice: un trial pragmatico in uno dei più difficili territori di intervento della cure primarie pediatriche, la prevenzione dell’obesità. Un impegno così difficile che la task force americana per i servizi preventivi (USPSTF) affermò fino a un non lontano 2010 che era inutile screenare la popolazione infantile per l’obesità in assenza di terapie efficaci. Il colloquio motivazionale. Oggi, qualche prova di efficacia c’è anche se i trial effettuati nel campo delle cure primarie sono scarsi e con periodi di follow up molto brevi1, con il rischio concreto che, finito il breve momento di intervento (settimane o mesi) intervenga un effetto rebound sul peso, vanificando l’impegno del medico e della famiglia. Inoltre l’intervento, per essere efficace, deve rivolgersi allo stesso tempo su più fronti: attività fisica, sedentarietà, dieta, comportamento2. Recentemente sono stati proposti interventi pediatrici all’interno delle cure primarie basati sul colloquio motivazionale, un approccio di confronto tra famiglia e professionista basato sul riconoscimento della volontà di cambiamento e sulla contrattazione degli obiettivi da raggiungere. L’obiettivo deve essere concreto, raggiungibile, verificabile e caratterizzato in forma precisa all’interno delle diverse e possibili forme di intervento, dalla dieta alla attività fisica e così via. Il punto cruciale di questo stile di colloquio ambulatoriale è l’assenza di prescrizione, l’inesistenza di intento persuasivo da parte del medico che, invece, deve riconoscere nella famiglia uno stato contemplativo, dove il genitore contempla la possibilità di un cambiamento, e riconoscendo, all’opposto, la famiglia in precontemplazione (box 1), ossia quella famiglia che non ha ancora preso in considerazione l’ipotesi di modificare il proprio comportamento o dove la resistenza a un possibile cambiamento è troppo alta. L’affermazione del colloquio motivazionale nelle cure primarie dell’adulto è avvenuta negli scorsi decenni, soprattutto per promuovere stili di vita salutistici, e per favorire l’adesione alle terapie croniche, ed è stato riconosciuto anche il razionale per un intervento in pediatria3-4. Questo approccio L’articolo del mese