CIENCIAS DE LA SALUD
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CIENCIAS DE LA SALUD
Chiquini Zamora A. Entorno udlap, núm. 15, 36-45, Septiembre 2021
Efficacy of mindfulness strategies to increase resilience and decrease anxiety in patients who experienced a recent potentially traumatic event
MINDFULNESS para incrementar la resiliencia y disminuir la ansiedad en pacientes que vivieron un evento potencialmente traumático reciente1 Por:
Aldo Chiquini Zamora
Chiquini Zamora A. (2021). Eficacia de estrategias mindfulness para incrementar la resiliencia y disminuir la ansiedad en pacientes que vivieron un evento potencialmente traumático reciente. Entorno UDLAP, 15. Recibido: 14 de octubre de 2020 Aceptado: 29 de abril de 2021
1 Agradezco mucho la mentoría, asesoramiento y guía de la Dra. Yevher Lorena Barrón Hernández, quien a través de su increíble preparación contribuyó a brindarme luz en el camino de la investigación.
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Eficacia de estrategias
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RESUMEN
Los eventos potencialmente traumáticos (ept) son aquellas experiencias inesperadas que afectan la salud mental. Cuando éstos tienen lugar, se activa un proceso innato de resiliencia que no siempre supone contar con estrategias para superar la dificultad. Diversas investigaciones indican que las estrategias mindfulness cuentan con una incidencia puntual para generar altos índices de resiliencia (entre otros muchos beneficios cognitivos y psicológicos). Por tal motivo, el presente ensayo clínico, se construyó para implementar estrategias mindfulness (ocho sesiones durante un mes) en población mexicana que, en menos de noventa días, hubieran experimentado un ept, para incrementar sus niveles de resiliencia y disminuir la ansiedad, estrés y posibles signos de depresión.
PALABRAS CLAVE:
Estrategias mindfulness · Resiliencia · Evento potencialmente traumático reciente · Disminución de ansiedad · Incremento de resiliencia
ABSTRACT
Potentially traumatic events (pts) are those unexpected experiences that affect mental health. When these take place, an innate process of resilience is activated that does not always mean having strategies to overcome the difficulty. Various investigations indicate that mindfulness strategies have a specific incidence to generate high rates of resilience (among many other cognitive and psychological benefits). For this reason, this clinical trial was built to implement mindfulness strategies (8 sessions during a month) in a Mexican population that, in less than ninety days, had experienced PTS, to increase their levels of resilience and reduce anxiety, stress and possible signs of depression.
KEY WORDS:
Mindfulness strategies · Resilience · Recent potentially traumatic event · Decreased anxiety · Increased resilience
INTRODUCCIÓN
Los eventos potencialmente traumáticos (ept) (Mendoza-Mojica et al., 2017) se definen como aquellas experiencias inesperadas (o repentinas) que afectan la salud mental, física y psicológica, impactan en el funcionamiento cognitivo y conductual de la persona, y propician estados de ansiedad, depresión y otras comorbilidades que le impiden al individuo desarrollarse plenamente. Cuando los ept tienen lugar, en el individuo se activa un proceso de resiliencia, la cual se entiende como «el patrón de adaptación positiva en un contexto de riesgo y adversidad» (Fernandes de Araújo, Teva y Bermúdez, 2015), es decir, un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva frente a la experiencia difícil (Luthar et al., 2000) y que conlleva un resultado psicológico óptimo frente a la adversidad (Rutter, 2012; Yunes, 2003). Aunque el proceso resiliente comienza como uno inherente y que paulatinamente devuelve el sí mismo a la persona, no siempre resulta ágil o dinámico (Mendoza-Mojica et al., 2017), sino gradual, llegando a extenderse por temporadas amplias, lo cual perjudica trascendentalmente al individuo, ya que un ept –normalmente– detona estados de ansiedad, estrés, indicios de depresión, déficits cognitivos y atencionales (Bajaj y Pande, 2016), lo cual fragmenta la vida cotidiana, impidiendo –muchas veces– una aproximación compleja a experiencias similares al ept, o a la vida misma. Para contrarrestar los embates de un ept y desarrollar una mayor resiliencia, el primer paso es reconocerla conceptualmente. Boris Cyrulnik (considerado el padre de la resiliencia)
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afirma que resiliencia no es resistir, sino aprender a encauzar (García-Silgo y Bardera-Mora, 2013). Por su parte, Martín Seligman (2011) explica que el desarrollo de la resiliencia se logra hablándonos a nosotros mismos y reeducando el cerebro. Asimismo, Benavente y Quevedo (2018) reportan que la resiliencia está asociada a las dimensiones del bienestar psicológico de los individuos, sus estrategias de afrontamiento y rasgos de personalidad. El segundo paso es reconocer –con base en estas aproximaciones– que las estrategias del mindfulness (y su evidencia empírica) comparten una cercanía intrínseca para la adquisición de herramientas que promuevan, no sólo una primera y profunda red resiliente, sino que permitan al individuo confrontar mejor las experiencias difíciles. Mindfulness es la traducción más cercana en inglés al término original smrti (sánscrito), que a su vez proviene de sati (pali), que es la nominalización del verbo sarati «rememorar», «recordar» o «recapitular» (García-Campayo, y Demarzo, 2018, p. 93). En español, una traducción aproximada sería: presencia mental, atención plena o retrospección (recolección pasada, presente y futura). Asimismo, las técnicas nucleares del mindfulness provienen de la práctica meditativa budista pero no del budismo tradicional, sino de la práctica laica desarrollada en el Theravada en Birmania y Tailandia a principios y mediados del siglo xx (García-Campayo y Demarzo, 2018, p. 98). En la década de los setenta, dichas prácticas se occidentalizaron para dar pie al programa de reducción del estrés basado en la atención plena (mbsr, por sus siglas en inglés), de quien es considerado el padre del mindfulness en occidente, Jon Kabat-Zinn, quien lo define como: «prestar atención de un modo particular: a propósito, en el momento presente y sin establecer juicios de valor» (García-Campayo y Demarzo, 2018). Así pues, las intervenciones en mindfulness expanden los procesos megacognitivos y de acción del individuo, lo cual permite la adquisición de comportamientos que favorecen una actitud resiliente (Garland et al., 2015). Asimismo, dichas estrategias se asocian con una au-
torregulación emocional adecuada, lo cual reduce significativamente las experiencias de emociones negativas (Conversano et al., 2020). De igual forma, la práctica de atención plena mejora la autorregulación atencional y emocional, promueve la flexibilidad (Meiklejohn, 2012, p. 109; Álvarez, 2017, p. 61), la aceptación (Waugh et al., 2011, p. 170), el bienestar psicológico (Pidgeon y Keye, 2014, p. 110), la reducción de los estados de ansiedad (Krisanaprakornkit y et al., 2006; Relegado-Rodríguez, 2019) y estrés (Pascoe y et al., 2017) y algunos síntomas de la depresión (Hilton y et al., 2016; Ramírez-Garduño, 2020). En población mexicana no se han estudiado los efectos de una intervención mindfulness frente a eventos potencialmente traumáticos recientes, pero sí para incrementar la resiliencia (para confrontar mejor los ept) y aportar estrategias para disminuir la ansiedad y el estrés frente a diversas experiencias psicológicas complejas (Ramírez-Garduño, 2020). El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de estrategias mindfulness para incrementar resiliencia y disminuir la ansiedad en pacientes que vivieron un ept reciente. Los objetivos específicos del presente estudio de diseño experimental fueron el desarrollo de una mayor metacognición, mejores facultades para desarrollar la atención, desarrollo de una visión más amplia de las experiencias difíciles para evitar el ensimismamiento, adquisición de herramientas para brindarse autocuidado, autoempatía y autocompasión. Metodología Se realizó un estudio experimental, longitudinal, prolectivo y prospectivo (ensayo clínico de un solo brazo), en el que se incluyeron trece pacientes que padecieron un evento potencialmente traumático reciente, los cuales fueron contactados a través de la red social de Facebook del 1 al 30 de septiembre de 2020. Los criterios de inclusión fueron: hombres y mujeres, de entre 25 a 60 años, tener resueltas las necesidades de alimentación, descanso, sueño, hogar y vestimenta. No contar con experiencia previa en mindfulness, tener estudios de licenciatura y que hubieran vivido un evento potencialmente traumático reciente.
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MINDFULNESS ES LA TRADUCCIÓN MÁS CERCANA EN INGLÉS AL TÉRMINO ORIGINAL SMRTI (SÁNSCRITO), QUE A SU VEZ PROVIENE DE SATI (PALI), QUE ES LA NOMINALIZACIÓN DEL VERBO SARATI «REMEMORAR», «RECORDAR» O «RECAPITULAR» (GARCÍA-CAMPAYO, Y DEMARZO, 2018, P. 93).
Se excluyeron a psicólogos, psiquiatras, terapeutas, personas con experiencia en yoga o meditación, a quienes hubieran vivido un evento potencialmente traumático anterior al periodo de noventa días, y a quienes, en el primer contacto de inclusión, mostraron signos y síntomas de trastornos de la personalidad por más de tres meses.
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Instrumentos Todos los sujetos incluidos en el estudio tuvieron una sesión individual en línea, en la que se
les presentó la carta de consentimiento informado (la cual firmaron electrónicamente) y se obtuvo información demográfica (edad, sexo, teléfono, correo electrónico y tipo de evento potencialmente traumático). Asimismo, se consiguió información psicológica a través de dos escalas: Escala de ansiedad y depresión de Goldberg2 y Escala de resiliencia de 14 ítems [RS14]3 en su versión en español; para medir sus niveles de forma longitudinal (antes y después de la aplicación de las estrategias para incrementar sus niveles de resiliencia).
Sí / No
Escala de eadg (Escala de ansiedad-depresión) Subescala de ansiedad 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable?
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4. ¿Ha tenido dificultades para relajarse? Si hay dos o más respuestas afirmativas, continuar preguntando
Subtotal
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? 6. ¿Ha tenido los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 7. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para quedarse dormido? TOTAL ANSIEDAD > 4: Ansiedad probable
Subescala de depresión
Sí / No
1. ¿Se ha sentido con poca energía? 2. ¿Ha perdido el interés por las cosas? 3. ¿Ha perdido la confianza en usted mismo? 4. ¿Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas? Si hay dos o más respuestas afirmativas, continuar preguntando
Subtotal
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. ¿Se ha sentido usted enlentecido? 9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? TOTAL DEPRESIÓN 1 Validada en población hispanohablante. Es un instrumento estructurado, heteroaplicado que está diseñado para detectar «probables casos», no para diagnosticarlos (puesto que su capacidad discriminativa ayuda a orientar el diagnóstico). La eadg ofrece una adecuada sensibilidad (83%), una aceptable especificidad (81,8%), un índice de mal clasificados del 17,1% y un valor predictivo positivo del 95%. 2 La escala RS-14 fue validada al español por Sánchez-Teruel y Robles-Bello (2014), reportando que es una de las pocas escalas validadas en habla hispana que miden resiliencia y que presenta óptimas propiedades psicométricas.
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Escala de resiliencia 14 ítems (RS-14): propiedades psicométricas de la versión en español
1. Normalmente, me las arreglo de una manera u otra
Totalmente en desacuerdo
Totalmente de acuerdo
1
4
2
3
5
6
7
2. Me siento orgulloso de las cosas que he logrado 3. En general, me tomo las cosas con calma 4. Soy una persona con una adecuada autoestima 5. Siento que puedo manejar muchas situaciones a la vez
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6. Soy resuelto y decidido 7. No me asusta sufrir dificultades porque ya las he experimentado en el pasado 8. Soy una persona disciplinada 9. Pongo interés en las cosas 10. Puedo encontrar, generalmente, algo sobre lo que reírme
12. En una emergencia, soy alguien en quien la gente puede confiar 13. Mi vida tiene sentido 14. Cuando estoy en una situación difícil, por lo general puedo encontrar una salida La RS-14 mide dos factores: factor I: competencia personal (11 ítems, auto-confianza, independencia, decisión, ingenio y perseverancia) y factor II: aceptación de uno mismo y de la vida (3 ítems, adaptabilidad, balance, flexibilidad y una perspectiva de vida estable). El autor (Wagnild, 2009c) de la escala original plantea los siguientes niveles de resiliencia, entre 98-82=muy alta resiliencia; 81-64=alta resiliencia; 63-49=normal; 48-31=baja; e 3014=muy baja (Sánchez-Teruel, y Robles-Bello, 2014).
Procedimiento Se diagnosticaron a los participantes, con base en los criterios diagnósticos del dsm-v y de la cie-10, para saber si cumplían con más de tres características del trastorno de ansiedad generalizada, factores de estrés y posibles episodios depresivos. Asimismo, se realizaron con los participantes dos sesiones semanales, de entre una hora u hora y media (cada una), mediante audios enviados individualmente por WhatsApp y se brindó un intervalo de cinco horas de los días sábado para responder, atender o explicar situaciones no comprendidas de las sesiones. Durante las sesiones se aplicaron estrategias de protocolos, programas y cursos de mindfulness que ya han sido documentados y validados de manera empírica. Asimismo, se enriquecieron con otras fuentes literarias para ampliar el panorama de los participantes.
Se utilizó el paquete estadístico spss versión 25. Para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión: rango, media, mediana, desviación estándar, proporciones o porcentajes. Para el análisis de dos mediciones en muestras relacionadas se realizaron, para variables cuantitativas con distribución normal T de pareada. Para variables cualitativas ordinales se utilizó la prueba de Friedman. Se consideró un valor de p < 0.05 a dos colas como significativo.
RESULTADOS
Se reclutó un total de trece pacientes. La mediana de edad fue de 35 años (32-55 años). El 53.8% (7) de los pacientes fueron mujeres. La mediana del tiempo de evolución del evento traumático reciente fue de treinta días (30-90 días) (tabla 1). El 100% de los pacientes presentaron ansiedad probable en la evaluación inicial con la escala de ansiedad y depresión de Goldberg. Al finalizar las ocho intervenciones mindfulness, el 15.4% presentó ansiedad probable en la evaluación final, con una p=0.001. El 30.8% de los pacientes presentó depresión probable en la evaluación inicial; en la evaluación final sólo el 15.4%, con una p=0.157 (tabla 2).
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11. La seguridad en mí mismo me ayuda en los momentos difíciles
Sesiones Preámbulo
1
Contenido 1. Explicación de los objetivos y alcances del estudio, así como del contenido de las sesiones y la forma de trabajo. 2. Aproximamiento a una intervención con estrategias mindfulness. ¿Qué es la resiliencia? Preámbulo neurobiológico 1. Evidencia científica de los beneficios de la práctica de mindfulness y sus diversas estrategias.
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Referencias de los programas, cursos y protocolos
2 2. Déficits cognitivos (y cómo contrarrestarlos)
Referencia teórica: Seligman, 2011; Rutter, 2012; Harvard Business Review, 2017 Referencia teórica: Hanson y Mendius, 2009; Davidson y Begley, 2012; Moscoso y Lengacher, 2015; Programa: Cultivando el Equilibrio Emocional (CEE) (Alan Wallace y Paul Ekman)
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Referencia teórica: Wallace, 2006, 2009, 2012
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4
5
1. Mindfulness 1.1. Componentes de la atención plena. 1.2. Evidencia neurocientífica sobre la meditación. 1.3. Prácticas informales: la pasa, escáner corporal, caminar conscientemente. 1.4. Práctica formal: atención a la respiración (shamata) e invitar a la dificultad y trabajar con ella a través del cuerpo.
Protocolo: Cultivating Emotional Balance, Santa Barbara Institute 2016 Referencia teórica: Segal, Williams y Teasdale, 2015; Maynar, 2012; Wallace, 2005
1. Juicios y etiquetas
Programa: Comunicación no violenta (Rosenberg, 2006)
2. Virtudes del corazón (cuatro inconmesurables: bondad amorosa Metta, compasión karuna, alegrái mudita, ecuanimidad upekkha.
Programa: Cultivating Emotional Balance (Santa Barbara Institute 2016; García-Campayo, y Demarzo, 2018)
1. Combatir el ensimismamiento o aislamiento (humanidad compartida). 2. Combatir la tristeza, desesperanza y abatimiento.
Protocolo: Mindful Self Compassion CCARE Stanford Referencia teórica: Neff, 2016; Germer, 2011; Maynar y Germer, 2016; Gilbert, 2015 Programa: Stanford Forgiveness Project
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1. Culpa 2. Miedo
1. Confrontación al dolor
Referencia teórica: Ekman, 2016, 2017; Neff, 2016; Germer, 2011; Luskin, 2006 Programa: Sounds True’s Freedom to Choose Something Different Referencia teórica: Chödrön, 1998
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1. Estrategias para redirigir y confrontar mejor la ansiedad y el estrés.
Referencia teórica: McGonigal, 2015; Maynar, 2012
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Tabla 2. Evaluación de ansiedad de los pacientes con antecedentes de un evento potencialmente traumático reciente con la escala de ansiedad y depresión de Goldberg.
Tabla 1. Características basales de los pacientes con antecedente de un evento potencialmente traumático reciente.
Ansiedad probable
Característica Edad (años)*
Inicial
Final
p
Si n(%)
13 (100)
2 (15.4)
0.001
0 (0)
11 (84.6)
Si n(%)
4 (30.8)
2 (15.4)
No n(%)
9 (69.2)
11 (84.6)
35 (32-55)
Sexo n(%) Hombres
6 (46.2)
No n(%)
Mujeres
7 (53.8)
Depresión probable
Tiempo de evolución del evento traumático reciente (días)*
30 (30-90)
*Mediana (rango)
43 0.157
Tabla 4. Evaluación estratificada de resiliencia de pacientes con antecedentes de un evento potencialmente traumático reciente con la escala de RS-14.
Resiliencia Paciente
Puntaje inicial
Puntaje final
p
1
55
73
<0.0001
2
29
42
3
63
80
4
40
60
5
60
79
6
50
80
7
50
81
8
30
48
9
39
60
10
30
61
11
25
48
12
60
80
13
40
62
Media (DS)
43.9 (13.2)
65.7 (14)
Resiliencia Nivel
Inicial n(%)
Final n(%)
p
Muy alta
0 (0)
0 (0)
<0.0001
Alta
0 (0)
6 (46.2)
Normal
6 (46.2)
5 (38.5)
Baja
5 (38.5)
2 (15.4)
Muy baja
2 (15.4)
0 (0)
DISCUSIÓN
La media del puntaje inicial de resiliencia evaluada con la escala RS-14, en los pacientes con un evento potencialmente traumático reciente, fue de 43.9 puntos (DS 13.2), y la media del puntaje final fue de 65.7 puntos (p <0.0001) (tabla 3). El 46.2% de los pacientes presentó un nivel de resiliencia normal, el 38.5% un nivel bajo y el 15.4% muy bajo. Al término de las intervenciones mindfulness, el 46.2% presentó un nivel de resiliencia alto, el 38.5% normal y el 15.4% bajo, con una p <0.0001 (tabla 4).
El presente estudio sugirió (como la gran mayoría de estudios de mindfulness) un incremento considerable en el bienestar psicológico de los participantes, sobre todo, en el aumento de su resiliencia. Asimismo, las estrategias para redirigir y encauzar la ansiedad y el estrés, provocado por un evento potencialmente traumático, dotaron a los participantes de nuevas formas de aproximación a las experiencias difíciles. De igual forma, las estrategias compartidas dotaron a los participantes de un primer aproximamiento al desarrollo de una mejor metacognición, la disminución de déficits cognitivos y atencionales, así como el ir contrarrestando diversos procesos transdiagnósticos como la culpa, autocrítica, victimización y rumiaciones mentales, como así se señalan en los estudios realizados por Conversano et al., (2020), Ramírez-Garduño (2020), Pascoe et al. (2017), Kaplan, Bergman et al. (2017) y Joyce et al. (2019), así como obtener una mejor predisposición a estados de ánimo positivos, facilitación del autocuidado y autorregulación emocional (Pascoe et al., 2019). El hecho de que las sesiones estuvieran grabadas en un archivo de audio dio una ventaja para los participantes, puesto que podían escucharlas las veces que quisieran y en el horario que mejor les acomodara. Asimismo, la mayoría de asistentes reportó que el hecho de que pudieran efectuar las sesiones en intimidad fue determinante para participar en el estudio, puesto que, de haberse realizado de manera presencial, no hubieran asistido.
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Tabla 3. Evaluación por puntaje de resiliencia de pacientes con antecedentes de un evento potencialmente traumático reciente con la escala de RS-14.
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Sin duda, uno de los beneficios más importantes fue haber construido, en principio, un estado mental, el cual Siegel (1999) define como «un patrón total de activaciones del cerebro en un momento concreto en el tiempo». Este mismo autor señala que el estado mental tiene dos funciones fundamentales: coordinar la actividad del momento y crear un patrón de activación cerebral que tendrá mayor probabilidad de producirse en el futuro, es decir, con la repetición de un estado mental, se incrementa la probabilidad de que estados parecidos se produzcan con mayor frecuencia, lo cual equivale a decir que lo que al principio era un estado de la mente localizado temporalmente en un momento circunscrito, pueda convertirse en un rasgo duradero del sujeto. Una de las limitaciones presentadas fue la poca interacción con los participantes, y su limitada retroalimentación de cada sesión. Si bien el análisis arrojó un incremento significativo en cuanto a resiliencia, la interacción fue mucho menos de la esperada. Asimismo, otra limitante fue el tamaño reducido de la muestra poblacional. No fue posible, de igual forma, aplicar diversos instrumentos para corroborar un incremento puntual en todos los beneficios reportados en otras investigaciones sobre las estrategias mindfulness. Tampoco se realizaron las sesiones en los tiempos sugeridos por los diversos protocolos (cada sesión de entre dos a tres horas).
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Sin duda, otra limitante del estudio fue que los participantes no tuvieran contacto para compartir sus experiencias, dando lugar a una conexión emocional que les permitiera disminuir el ensimismamiento sobre sus propias experiencias. El presente estudio es pionero en relación de aplicar, concretamente, estrategias mindfulness a los eventos potencialmente traumáticos (ept), y, sobre todo, con el conjunto de herramientas escogidas en este estudio de diseño experimental, por lo que convendría replicarlo con una mayor rigurosidad, una población más numerosa y de forma presencial, para contribuir a la literatura del mindfulness.
Aldo Chiquini Zamora
Estudiante de la Maestría en Psicología Clínica de la udlap. Psicólogo centrado en Mindfulness, psicología oriental y neurociencia de las emociones. Cuenta con estudios a distancia por la Princeton University, The University of North Carolina at Chapel Hill, University of Virginia, Indian School of Business y la Penn University of Pennsylvania, en temas de neurociencia, budismo, meditación, psicología positiva y compasión. aldo.chiquiniza@udlap.mx
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Chiquini Zamora A. Entorno udlap, núm. 15, 36-45, Septiembre 2021