Access to the Right to Social Security in Mexico 4
CIENCIAS SOCIALES
Beristáin Mendoza I.Entorno udlap, núm. 9, 4-17, Septiembre 2019
acceso al derecho a la
seguridad social en México
Por:
Ixchel Beristáin Mendoza
RESUMEN
En este ensayo se hace una revisión del avance del Estado mexicano en garantizar el acceso al derecho a la seguridad social para su población. De este breve análisis se concluye que se han adoptado y creado los instrumentos legales y los mecanismos institucionales suficientes para dar cumplimiento a sus obligaciones de respetar y proteger ese derecho, sin embargo, sin duda éstos son sujetos de mejoras relevantes.
ABSTRACT
This paper reviews the Mexican state’s progress in guaranteeing access to the right to social security for its population. From this brief analysis, it is concluded that legal instruments and institutional mechanisms have been adopted and created enough to comply with their obligations to respect and protect this right; however, without doubt, these are subject to relevant improvements.
PALABRAS CLAVE:
Seguridad social · Derechos humanos · Servicios de salud
KEY WORDS:
Social security · Human Rights · Health services.
INTRODUCCIÓN
El derecho a la seguridad social (dss) es un derecho humano y su acceso en México tiene carácter constitucional, por lo que el Estado mexicano debe garantizarlo para toda su población, sin distingo alguno. Ahora bien, los derechos humanos como meras declaraciones no son útiles para asegurar su disfrute. El Estado tiene la obligación de respetarlos, protegerlos, garantizarlos y promoverlos. Según explica Serrano (2013), la obligación de garantizar los derechos es la más compleja, puesto que implica, entre otras acciones: a. Adoptar medidas: crear y adecuar la infraestructura legal e institucional de la que depende la realización de los derechos. b. Proveer de bienes y servicios para satisfacer los derechos: el Estado debe dotar los
Beristáin Mendoza I.(2019).Acceso al derecho a la seguridad social en México. Entorno UDLAP, 9. Recibido: 23 de abril de 2019 Aceptado: 17 de junio de 2019
recursos materiales necesarios para que se logre disfrutar de los derechos. La obligación de garantía se trata de asegurar la realización del derecho para todos en un contexto de recursos limitados, por lo que su efectividad puede conseguirse sólo de manera progresiva. Este principio de progresividad se complementa con la prohibición de regresividad, que indica que, una vez logrado el avance en el disfrute de los derechos, el Estado no podrá –salvo en ciertas circunstancias– disminuir el nivel alcanzado. Nuestro objetivo es, con base en la revisión de documentos y estadísticas disponibles, evaluar someramente el avance del Estado mexicano en garantizar el dss, ¿se ha creado una adecuada infraestructura legal e institucional para la realización de ese derecho?, ¿se proveen los bienes y servicios necesarios para su disfrute? Después de esta introducción, en el primer apartado se aborda el compromiso del Estado mexicano por garantizar el dss mediante la creación de la infraestructura legal e institucional relevante; en el segundo apartado, se exploran los esfuerzos del Estado para asegurar el disfrute del dss, mediante la operación de las instituciones creadas al efecto, principalmente. Queda de manifiesto un intrincado marco normativo e institucional que sustenta la convivencia simultánea de mecanismos propios de la seguridad social con los de protección social y con los de asistencia social, que son reflejo de la progresividad en el cumplimiento al dss en México. Sin embargo, también se revela que este complicado entramado legislativo y organizacional no corresponde al de la intención de avanzar hacia un esquema de seguridad social universal e integral, sino más bien a gestionar y dar continuidad al arreglo tripartita «seguridad social–protección social–asistencia social». Asimismo, se revela un complejo andamiaje organizacional que sustenta la garantía al dss, en el que participan instituciones públicas de los tres niveles de gobierno, el sector privado e, inclusive, individuos. Se trata de una estructura fragmentada de subsistemas públicos de seguridad social, complementada con el accionar de programas públicos que encierran du-
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LA OBLIGACIÓN DE GARANTÍA SE TRATA DE ASEGURAR LA REALIZACIÓN DEL DERECHO PARA TODOS.
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• El apartado A, fracción XXIX, señala que es de utilidad pública la Ley del Seguro Social (lss), encaminada a la protección y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares. • El apartado B, fracción XI, aborda la seguridad social de los trabajadores al servicio del Estado, y la fracción XIII establece las bases para la creación de la seguridad social de las fuerzas armadas mexicanas. De acuerdo con Ruíz Moreno (2017, p. 152), con base en las leyes reglamentarias del artículo 123 constitucional, son creados los cuatro organismos públicos descentralizados que actualmente brindan el servicio público de seguridad social a los sujetos de aseguramiento,
así como a su grupo familiar derechohabiente dependiente económico:
Derecho a la seguridad social
En México el acceso es de carácter constitucional
Mediante la creación de infraestructura: legal e institucional
1. Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), creado por la lss. 2. Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores (infonavit), creado por la Ley del infonavit. 3. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio del Estado (issste), creador por la Ley del issste. 4. Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas (issfam), creado por la Ley del issfam. En adición a lo anterior, en el artículo 123 constitucional, fracción XXXI, inciso a, numerales 8 y 9, relativos a hidrocarburos y petroquímica, y el inciso b numeral 1, relativo a las empresas que son administradas en forma directa o descentralizadas por el gobierno federal, encuentra sustento el Contrato Colectivo de Petróleos Mexicanos (pemex), que otorga a los trabajadores de la paraestatal un «exclusivo» esquema de seguridad social, al que evidentemente acceden únicamente trabajadores petroleros y sus dependientes económicos directos (Penagos-Román, 1997, pp. 423-424). Cabe destacar que los servidores públicos de las entidades federativas y los municipios se sujetan a la normatividad de su respectiva constitución local y legislación secundaria correspondiente, puesto que el apartado B sólo aplica a los trabajadores de los Poderes de la Unión y del Gobierno de la Ciudad de México. En consecuencia, hoy se tiene una legislación de seguridad social diferenciada no sólo entre los trabajadores de los Poderes de la Unión y los de las entidades federativas y sus municipios, sino también entre entidades federativas. Resulta cuestionable contar con legislaciones diferenciadas para trabajadores privados y trabajadores al servicio del Estado y, al interior de estos últimos, legislaciones diferentes para trabajadores de los Poderes de la Unión y para trabajadores de gobiernos y organismos locales. En este sentido, Sánchez-Castañeda (2012, pp. 96-101) señala que la misma Constitución establece que no se puede hacer distinción en-
Cuadro 1. Ramas del convenio número 102 de la Organización Internacional del Trabajo ratificados por México. Ratificado
Rama
Concepto
II
Asistencia médica
III
Prestaciones de enfermedad
VIII
Prestaciones de maternidad
IX
Prestaciones de invalidez
V
Prestaciones de vejez
X
Prestaciones de sobrevivencia
VI
Prestaciones en caso de accidentes del trabajo y de enfermedades profesionales
IV
Prestaciones de desempleo
VII
Prestaciones familiares
3. Sistema Nacional de Protección en Salud (snps), regulado por la lgs y coordinado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (cnpss). 4. Sistema Nacional de Asistencia Social (sinas), regulado por la Ley de Asistencia Social (las) y coordinado por el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (sndif), que incluye los Sistemas Estatales y Municipales para el Desarrollo Integral de la Familia (sedif y smdif, respectivamente).
tre los trabajadores, sin importar su condición. En consecuencia, la diferenciación entre trabajadores que sirven a empresarios y trabajadores que sirven al Estado no tiene razón de ser. El autor argumenta que la doctrina y la jurisprudencia de la Suprema Corte de Justicia de la Nación han reconocido que la relación entre el Estado y sus trabajadores es laboral y no de derecho administrativo, por lo que no hay cabida para un trato diferenciado entre trabajadores del sector privado y trabajadores al servicio del Estado. Asimismo, dice: «el trato diferenciado otorgado a los empleados públicos podría constituir un acto de discriminación, particularmente con relación al acceso a la seguridad social, los servicios y las prestaciones sociales y relacionadas con el empleo». Por su parte, el artículo cuarto constitucional extiende el derecho a la alimentación, la salud y la vivienda a «toda persona», dando paso a diferentes mecanismos de protección y asistencia social que tienen como fin último garantizar tales derechos. Para la gestión de la protección y asistencia social, el Estado ha creado diferentes mecanismos:
Así, el compromiso del Estado mexicano para garantizar el dss tiene su reflejo en un intrincado marco normativo e institucional que sustenta la convivencia simultánea de mecanismos propios de la seguridad social con los de protección social y con los de asistencia social, según se muestra en la figura 1, y que son reflejo de la progresividad en el cumplimiento a este derecho. En la praxis, el entramado institucional mexicano, para garantizar el acceso al dss es complejo, y depende, prioritariamente, de la condición laboral de la persona (figura 2):
1. Sistema Nacional de Desarrollo Social (snds), regulado por la Ley General de Desarrollo Social (lgds) y coordinado por la Secretaría de Bienestar, otrora Secretaría de Desarrollo Social (sedesol). 2. Sistema Nacional de Salud (sns), regulado por la Ley General de Salud (lgs), coordinado por la Secretaría de Salud (salud), y que incluye tanto instituciones federales como de gobiernos locales.
1. En primer término, quienes tienen una relación laboral dentro de la economía formal tienen acceso a las instituciones de seguridad social. 2. En segundo término, quienes no tienen acceso a ninguna de las instituciones arriba mencionadas, reciben cobertura por alguno de los sistemas dispuestos por el Estado para prestar servicios de protección social y asistencia social.
7 : Sí está ratificado por México. : No está ratificado por México. Fuente: elaboración propia con base en datos de la Organización Internacional del Trabajo, 2018.
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plicidades y vacíos de cobertura, cuyo financiamiento es preocupante, frente a una operación costosa y de resultados cuestionables. Dichos esfuerzos no logran dar cobertura al total de la población, ni solucionan el problema de fondo y, en cambio, resultan útiles para conseguir réditos políticos. Si bien es cierto que los sistemas de pensiones forman parte del acceso al dss, por su complejidad, quedan fuera del alcance de este documento. Compromiso del Estado mexicano por garantizar el derecho a la seguridad social Nuestra carta magna establece en su artículo 1° que todas las personas, sin distinción alguna, gozarán de los derechos humanos reconocidos en ella y en los tratados internacionales de los que el Estado mexicano sea parte. Destaca el «Convenio Número 102 sobre la Seguridad Social» de la Organización Internacional de Trabajo (oit) que establece las normas mínimas aceptadas a nivel mundial para nueve ramas de la seguridad social. En el caso de México, se han ratificado siete de las nueve ramas, según se muestra en el cuadro 1. El artículo 123 constitucional sienta las bases de la seguridad social que da cobertura a «trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares». Consta de dos apartados, según sintetiza Sánchez-Castañeda (2012, p. 1):
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Figura 2. Esquema general de acceso a seguridad social, protección social y asistencia social.
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1. Servicios de salud provistos por el sns y el spss. 2. Programas de desarrollo social que atienden necesidades específicas de determinados segmentos de la población, en el marco del snds y del sinas.
· Servicios de salud Gómez-Dantés et al. (2011), explican que en la prestación de servicios de salud en México participan los sectores público y privado (figura 3):
Trabajadores y otros (Art. 123 Constitucional)
Privados
IMSS
Al servicio del Estado
Federales
1. El sector público comprende: a. Las instituciones de seguridad social (imss, issste, issfam y pemex), que prestan servicios a los trabajadores con una relación de subordinación y estudiantes, principalmente. b. Las instituciones del sns y del spss que prestan servicios a quienes se han afiliado a algún esquema voluntario en salud:
Fuerzas armadas
ISSFAM
Resto
ISSSTE
9
Estatales y municipales
Sistema Nacional de Desarrollo Social (snds) Sistema Nacional de Salud (sns)
Protección social
Sistema Nacional de Protección en Salud (snps) Sistema Nacional de Asistencia Social (sinas)
Asistencia social Constitución general
PEMEX
Estatales y municipales
Resto de la población
Figura 1. Marco normativo e institucional para garantizar el derecho a la seguridad social en México.
PEMEX
INFONAVIT
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Esfuerzos del Estado mexicano para garantizar el derecho a la seguridad social Como se ha expuesto, el Estado mexicano sólo prevé esquemas de seguridad social para los sujetos previstos en el artículo 123 Constitucional, y para el resto de la población ofrece dos principales mecanismos de atención:
Tratados internacionales Nota: consúltese el significado de las siglas en el apartado de abreviaturas, acrónimos y siglas. Protección social
Ley del INFONAVIT
Ley del ISSSTE
Ley del ISSFAM
Contrato Colectivo
Ley General de Desarrollo Social
Sistema Nacional de Protección en Salud (SNPS)
Sistema Nacional de Salud (SNS)
Ley General de Salud
Sistema Nacional de Asistencia Social (SINAS)
Ley de Asistencia Social
Público Sector Fondos
Seguridad social Contribución gobierno
Sistema nacional de salud
Contribución empleado
Leyes locales
IMSS
INFONAVIT
ISSSTE
ISSFAM
PEMEX
Secretaría de Bienestar (antes sedesol)
Secretaría de Salud (salud)
Marco institucional
Nota: consúltese el significado de las siglas en el apartado de abreviaturas, acrónimos y siglas.
Contribución gobierno estatal
Individuos
Empleadores
Seguro Popular
Comisión Sistema Nacional Nacional de para el Desarrollo Protección Social Integral de la en Salud Familia (sndif) (cnpss)
Servicios Estatales de Salud (sesa)
Marco normativo
Contribución gobierno federal
Contribución trabajadores
Privado
Sistemas Estatales para el Desarrollo Integral de la Familia (sedif) Sistemas Municipales para el Desarrollo Integral de la Familia (smdif)
Compradores ISSSTE
Compradores IMSS
ISSFAM PEMEX
Proveedores
Hospitales, clínicas y médicos de estas instituciones
Proveedores
Usuarios
Asegurados
Pensionados
Familiares de asegurados y pensionados
SALUD SESA
IMSS PROSPERA
Hospitales, clínicas y médicos de estas instituciones
Hospitales, clínicas y médicos de este Programa
Autoempleados, desempleados, grupos vulnerables
Nota: consúltese el significado de las siglas en el apartado de abreviaturas, acrónimos y siglas. Fuente: adaptado de Gómez Dantés et al. (2011).
Aseguradoras privadas
Proveedores privados
Empleadores con esta prestación
Ley del Seguro Social
Sistema Nacional de Desarrollo Social (SNDS)
Funcionarios públicos
Sistema de seguridad social
Figura 3. Estructura del sistema nacional de salud en México.
Asistencia social
Población con capacidad de pago
Seguridad social
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- Seguro Popular de Salud (sps), ofertado por el spss. - Seguro de Salud para la Familia (ssfam), provisto por el imss (régimen voluntario). 2. Las instituciones que protegen o prestan servicios a la población sin seguridad social, a través de las instituciones de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (sesa), y del Programa imss-Prospera, primordialmente. 3. El sector privado presta servicios a la población con capacidad de pago, y funcionarios públicos y empleados del sector privado que gocen de esta prestación. Comprende a las compañías aseguradoras y los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados, incluyendo a los prestadores de servicios de medicina alternativa.
Figura 4. La integración vertical del sistema nacional de salud en México. Población asegurada
Porcentaje de población (estimado 2015)
1%
Mayor ingreso
39%
8%
1%
50%
Sin acceso
Medicina tradicional
IMSS-PROSPERA
Secretaría de Salud y SESA
Prestaciones de servicios de salud
Con acceso a servicios públicos
ISSFAM, PEMEX
Financiamiento (aportaciones a seguros o pago por servicios)
ISSSTE
Regulación (normalización, control de calidad)
Población no asegurada
Sistema de seguridad social
IMSS
Seguros privados
Empresas comerciales
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Por lo que toca a los beneficiarios de las instituciones de salud, los autores distinguen tres grupos: • Los asegurados (trabajadores asalariados y estudiantes, principalmente), los pensionados, y sus familias, que son beneficiarios de las instituciones de seguridad social. • Los autoempleados, desempleados y personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo formal, y sus familias, que recurren a los servicios provistos por las instituciones de la Secretaría de Salud, de los sesa y del Programa imss-prospera. • La población con capacidad de pago, y funcionarios públicos y empleados del sector privado con la prestación de servicios médicos privados, que hace uso de los servicios del sector privado, a través de pagos de bolsillo o planes privados de seguro, en su caso.
1% Menor ingreso
Nota: consúltese el significado de las siglas en el apartado de abreviaturas, acrónimos y siglas. Fuente: adaptado de Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (2005), actualizado con datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (2017b).
En opinión de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (ocde), esta combinación de una serie de prestadores de servicios y aseguradores integrados de manera vertical para los trabajadores del sector formal, un sistema de hospitales públicos que atienden a quienes no están cubiertos por los «seguros sociales», y un extenso mercado privado de servicios de salud ha llevado a la fragmentación del sistema de salud (figura 4) (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2005). Así, dice la ocde, el sistema de salud en México tiene un carácter desarticulado, caracterizado por un conjunto de distintos subsistemas, cada uno de los cuales ofrece diferentes coberturas a grupos específicos, con costos disímiles y a precios diversos (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2016, p. 3). Para ilustrar esta problemática señalada por la ocde, considérense los siguientes ejemplos en materia de cobertura y de gasto en salud. Si bien con el seguro popular más de cincuenta millones de mexicanos cuentan con un aseguramiento público que antes no tenían, y esto representa un avance importante en materia de cobertura, la afiliación a este régimen no garantiza el acceso efectivo a servicios de salud, brindados con calidad, eficiencia, pertinencia y oportunidad, ni asegura que los afiliados acudan a ejercer su derecho a la atención pública en salud, como bien señalan Martínez Soria y Murayama Rendón (2016, p. 29). Por ejemplo, mientras el IMSS no tiene definidas intervenciones o un paquete de beneficios explícitos, el seguro popular cubre 284 intervenciones, con 1,585 diagnósticos, que representan sólo el 11% de los diagnósticos que cubre la seguridad social. Ello implica considerables desigualdades en el acceso a los servicios de salud en México (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2012, pp. 57-58). Adicionalmente, quien pierde su empleo pierde los beneficios de la seguridad social, condicionada a su condición laboral. Las personas con empleo asalariado (y sus familias) tienen derecho a un paquete de beneficios y un conjunto de proveedores. Al perder su empleo,
muy probablemente tendrán que afiliarse al seguro popular, con un paquete de beneficios diferente y un conjunto de proveedores diferentes, en detrimento de su bienestar. Por otro lado, se observan deficiencias en la cobertura a usuarios de los servicios de salud. Según se muestra en el cuadro 2, la afiliación al cierre de 2016 es de 153.07 millones de personas, cifra mayor que la del total de población para 2015, de 119.53 millones de habitantes, según la Encuesta Intercensal 2015, a cargo del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi). La discrepancia entre las cifras se puede explicar, primordialmente, por la múltiple afiliación de los asegurados y, en menor medida, por la estimación del imss de la población derechohabiente potencial. Aunado a lo anterior, la ocde reporta: «según algunas encuestas, 18% de la población informa que no tiene seguridad social alguna, lo cual señala una falta de conocimiento que podría traducirse en un pobre acceso a atención médica, malos resultados y un riesgo financiero constante» (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2016, p. 19). Sin duda, se requiere de un padrón único de beneficiarios de las instituciones que forman parte del sns, así como del desarrollo del expediente electrónico único. Ambas herramientas deben ser gestionadas con base en las tecnologías de información adecuadas que permitan compartirlas entre instituciones y mantenerlas actualizadas. Por su parte, el gasto de bolsillo en México representa el 48% del gasto total en salud, la segunda cifra más alta de la ocde, después de los Estados Unidos de América, donde alcanza 51% (gráfica 1). De acuerdo con este organismo internacional, el gasto de bolsillo de las personas en atención de salud revela, en cierta medida, la limitada capacidad de respuesta del sistema para proporcionar una cobertura efectiva, servicios de alta calidad, o ambos. Asimismo, es otra fuente de desigualdad en el acceso a la atención de la salud, ya que se excluye a la población más pobre por falta de capacidad de pago (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, 2016, pp. 3, 21, 72).
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CON EL SEGURO POPULAR MÁS DE CINCUENTA MILLONES DE MEXICANOS CUENTAN CON UN ASEGURAMIENTO PÚBLICO QUE ANTES NO TENÍAN.
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Derechohabientes
Institución/ Esquema
El gasto per cápita en salud de personas que NO cuentan con seguro social fue de
$3,954.9
Número
%
153,070,999
100.0
81,023,107
52.9
66,086,789
43.2
ISSSTE2/
13,113,158
8.6
ISSFAM /
1,187,561
0.8
PEMEX4/
635,599
0.4
Sistema nacional de salud
72,047,892
47.1
Seguro Popular5/
54,923,952
35.9
A diferencia de
5,207,192
3.4
10,367,215
6.8
$5,644.7
Total Seguros sociales IMSS1/
3
SM Siglo XXI / 6
IMSS-PROSPERA / 7
Otras instituciones8/
1,549,533
1.0
Instituciones privadas8/
3,268,807
2.1
1/ Datos al cierre de 2017 (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018). 2/ Datos al cierre de 2016 (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 2017). 3/ Datos al cierre de 2016 (Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, 2017). 4/ Datos al 1er trimestre de 2016 (Secretaría de la Función Pública, 2016, junio). 5/ Datos al cierre de 2016 (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Secretaría de Salud, 2017e). 6/ Datos al cierre de 2016 (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Secretaría de Salud, 2017d). 7/ Datos al cierre de 2016 (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Secretaría de Desarrollo Social, 2017d). 8/ Datos para 2015 (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 2017a).
de quienes cuentan con seguridad social
Esta desigualdad impacta en la capacidad de las instituciones para proporcionar una atención efectiva
· Programas de desarrollo social En materia de seguridad social, hemos identificado nueve programas federales que guardan relación con la protección social y/o asistencia social que se brinda a la población que no tiene acceso a los «seguros sociales» (Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social, 2018): 1. Programa de pensión para adultos mayores (Programa pam). 2. Programa de estancias infantiles para apoyar a madres trabajadoras (Programa pei). 3. Programa de seguro de vida para jefas de familia (Programa svjf). 4. Programa de empleo temporal (pet) 5. prospera programa de inclusión social. 6. Programa imss-prospera. 7. Programa de seguro médico siglo XXI. 8. Programa de apoyos para la protección de las personas en estado de necesidad. 9. Programa de atención a personas con discapacidad. Como se muestra en el cuadro 3, en nuestra opinión, siete programas contribuyen a dar
EL IMSS NO TIENE DEFINIDAS INTERVENCIONES O UN PAQUETE DE BENEFICIOS EXPLÍCITOS, EL SEGURO POPULAR CUBRE 284 INTERVENCIONES, CON 1,585 DIAGNÓSTICOS, QUE REPRESENTAN SÓLO EL 11% DE LOS DIAGNÓSTICOS QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL. cobertura a cinco de las nueve ramas de la seguridad social; los restantes dos programas tal vez contribuyan con alguna rama, pero de manera indirecta. Con base en la información de las fichas de monitoreo 2016-2017 para los programas federales de desarrollo social que el coneval ela-
bora y publica, se tiene que los siete programas de interés, más el seguro popular, dan cobertura a 110.6 millones de beneficiarios, según se muestra en el cuadro 4. Una vez más, esta elevada cifra de cobertura resulta de los beneficiarios registrados en más de uno de los programas.
Gráfica 1. Estructura porcentual del gasto total en salud en países de la ocde, 2016. 100% 80% 60% 40% 20% 0%
%Privado Fuente: Organization for Economic Co-operation and Development (2018).
13
%Público
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Cuadro 2. Derechohabiencia de instituciones de seguridad social y del sistema nacional de salud en México, año más reciente disponible.
AÑO 2015
Datos disponibles para 2015 señalan que el gasto per cápita total de las personas que no cuentan con seguridad social fue de 3,954.9 pesos, en comparación con 5,644.7 de quienes cuentan con seguridad social (gráfica 2) (Secretaría de Salud, 2018). Esta desigualdad en el gasto impacta en la capacidad de las instituciones para proporcionar una atención más efectiva y, en consecuencia, en una desigual calidad en la atención y disponibilidad para la población. Así, las diferencias institucionales dentro del Sistema Nacional de Salud se han traducido en inequidad en los servicios y en condiciones desiguales de salud en la población. Una prioridad debería ser alcanzar la equidad entre los paquetes de cobertura provistos por las Instituciones de seguridad social y los provistos por el Seguro Popular o el Seguro de Salud para la Familia, así como eliminar las diferencias en acceso y calidad de los servicios de salud que resultan de tener un sistema de salud fragmentado.
Noruega Alemania Japón Dinamarca Suecia Luxemburgo República Checa Islandia Países Bajos Nueva Zelanda República Eslovaca Turquía Reino Unido Francia Bélgica Estonia Austria Italia Filandia Eslovenia España Canadá Irlanda Polonia Hungría Australia Portugal Suiza Chile Israel Grecia Letonia Korea México Estados Unidos
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Adicionalmente, mientras las instituciones de seguridad social se financian mediante un acuerdo tripartita de los empleadores, los trabajadores y el gobierno, los servicios de salud provistos para la población fuera del sector formal de la economía, los financia, en buena parte, sólo el gobierno federal. Esto ha generado un desequilibrio de recursos entre las instituciones públicas que conforman el sns.
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Cuadro 4. Beneficiarios de los programas de desarrollo social que contribuyen con algunas ramas de la seguridad social, 2016.
Gráfica 2. Gasto público en salud per cápita para población con y sin seguridad social (pesos de 2015). Programa
6.00
Total Seguro Popular Seguro Médico sXXI PROSPERA IMSS-PROSPERA Programa de Atención a Personas con Discapacidad Programa Pensión para Adultos Mayores Programa de Seguro de Vida para Jefas de Familia Programa de Estancias Infantiles para Apoyar a Madres Trabajadoras
5.00 4.00 3.00 2.00
Mujeres
47,975,584 25,138,576 2,542,124 13,012,897 5,055,662 n.d. 2,193,431 0 8,894
62,670,853 29,785,376 2,665,068 14,880,341 5,311,553 n.d. 3,260,344 6,464,735 303,436
Total 110,630,453 54,923,952 5,207,192 27,893,238 10,367,215 8,016 5,453,775 6,464,735 312,330
15
Fuente: Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Programa imss-prospera, 2017; Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Secretaría de Desarrollo Social, 2017a, 2017b, 2017c, 2017d, 2017e; Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y Secretaría de Salud, 2017a, 2017b, 2017c, 2017d, 2017e).
1.00
CONCLUSIÓN
Con Seguridad social
2015
2014
2013
2012
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
0
Sin seguridad social
Fuente: Banco Mundial (2018) y Secretaría de Salud (2018).
Cuadro 3. Contribución de los mecanismos dispuestos por el Estado mexicano para dar cumplimiento a las ramas de seguridad social. Ramas seguridad social
Sistema de seguridad social
Sistema Nacional de Salud Sistema Nacional de Desarrollo Social Sistema Nacional de Asistencia Social
Prestaciones de enfermedad
Secretaría de Salud, SESA, Seguro Popular, Seguro Médico s XXI, PROSPERA, IMSS-PROSPERA x
Prestaciones de maternidad
x
PEMEX
ISSFAM
Prestaciones de vejez
ISSSTE
Prestaciones de invalidez
IMSS
Asistencia médica
Prestaciones familiares Prestaciones de desempleo
Programa de Atención a Personas con Discapacidad Programa de Pensión para Adultos Mayores (pam) Programa de Seguro de Vida para Jefas de Familia
Prestaciones de sobrevivencia Prestaciones en caso de accidentes del trabajo y de enfermedades profesionales
x : Sin cobertura.
Hombres
x (Vivienda y guarderías)
x
x
x
x
Programa de Estancias Infantiles para Apoyar a Madres Trabajadoras x
En nuestra percepción, el Estado mexicano ha adoptado y creado los instrumentos legales y los mecanismos institucionales suficientes para dar cumplimiento a sus obligaciones de respetar y proteger el derecho a la seguridad social (dss), sin embargo, sin duda, éstos son sujetos de mejoras relevantes. Un ejemplo es la falta de ratificación de las ramas de prestaciones de desempleo y de prestaciones familiares del Convenio Número 102 de la oit: la seguridad social integral debiera contemplar un seguro de desempleo, acceso a vivienda digna y otras prestaciones para el bienestar de la familia. Otro ejemplo es que el acceso a la seguridad social guarda relación directa con la condición laboral, favoreciendo principalmente a quienes cuentan con un trabajo en la economía formal. Esta distorsión es inaceptable en un país como México, en que casi el 60% del empleo corresponde al sector informal. En este contexto, se ha diseñado, gestionado y mantenido un arreglo tripartita «seguridad social-protección social-asistencia social» que pretende garantizar el acceso al dss a toda la población, pero que en su lugar ha generado, por un lado, un sistema nacional de salud fragmentado que entraña inequidades y deficiencias en la calidad, eficiencia, pertinencia y oportunidad de los servicios que presta; y por
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Pesos per cápita
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Beneficiarios
7.00
LAS DIFERENCIAS INSTITUCIONALES DENTRO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD SE HAN TRADUCIDO EN INEQUIDAD EN LOS SERVICIOS Y EN CONDICIONES DESIGUALES DE SALUD EN LA POBLACIÓN. otro lado, un «sistema» de programas de desarrollo que generan duplicidades y, a su vez, vacíos. El Estado mexicano enfrenta retos importantes y complejos en materia de seguridad social. Por un lado, habrá que encausar esfuerzos para ampliar su cobertura, con miras a alcanzar la universalidad; y por otro lado, se requiere también avanzar en su integralidad. Es evidente que tales pretensiones podrán alcanzarse únicamente en el largo plazo, pero también es claro que si no se comienza a trabajar en sentar las bases para ello, cada vez estaremos más lejos de contar con un sistema de seguridad social adecuado.
FMyE_2016_2017/FMyE_20_S241.pdf
Septiembre / Diciembre 2019
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ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y SIGLAS
CNPSS Comisión Nacional de Protección Social en Salud CONEVAL Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
DSS IMSS INEGI INFONAVIT
Derecho a la seguridad social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Nacional de Estadística y Geografía Instituto del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores
ISSFAM Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores al Servicio del Estado
LAS LSS LGDS LGS OCDE OIT PAM PEMEX PET SALUD SEDESOL SEDIF
Ley de Asistencia Social Ley del Seguro Social Ley General de Desarrollo Social Ley General de Salud Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos Organización Internacional del Trabajo Pensión para Adultos Mayores Petróleos Mexicanos Programa de Empleo Temporal Secretaría de Salud Secretaría de Desarrollo Social Sistemas Estatales para el Desarrollo Integral de la Familia
SESA Servicios Estatales de Salud SINAS Sistema Nacional de Asistencia Social SMDIF Sistemas Municipales para el Desarrollo Integral de la Familia
SNDIF Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
SNPS SNS SPSS SSFAM SVJF
Sistema de Protección Social en Salud Sistema Nacional de Salud Sistema de Protección Social en Salud Seguro de Salud para la Familia Seguro de Vida para Jefas de Familia
Ixchel Beristáin Mendoza
Licenciada en Economía, maestra en Administración de Empresas y maestra en Administración de Tecnologías de Información con especialidad en Sistemas de Información, por la udlap, y maestra en Economía Aplicada por la Universidad de Cardiff (Gran Bretaña). También es socia fundadora de Consultores Beristáin y de Velarca Consultores. ixchel.beristainma@udlap.mx
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www.udlap.mx
Beristáin Mendoza I. Entorno udlap, núm. 9, 4-17, Septiembre 2019