VSB-01-190503
Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins résidentiels
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À remplir par la caisse d'assurance soins date de réception
Division Protection sociale flamande
À quoi sert le présent formulaire ? Le présent formulaire vous permet d'introduire une demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement Assurance soins flamande) si vous résidez dans une structure résidentielle. Utilisez ce formulaire pour une première demande, un changement de forme de soin en soins résidentiels ou une révision de votre décision. Qui entre en ligne de compte pour bénéficier d'un budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins résidentiels ? Les résidents d'un centre de services de soins et de logement agréé, d’une maison de repos et de soins agréée ou d'une maison de soins psychiatriques agréée peuvent demander ce budget de soins. Les personnes admises dans un centre de court séjour n'entrent pas en ligne de compte pour le budget de soins dans le cadre de soins résidentiels. Qui signe le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être signé par la personne nécessitant des soins ou son représentant. À qui devez-vous remettre le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être remis à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne nécessitant des soins.
Coordonnées de la personne nécessitant des soins 1 Remplissez les coordonnées de la personne nécessitant des soins. Le numéro de registre national figure au verso de la carte d'identité de la personne nécessitant des soins. Si vous avez droit à plusieurs budgets de soins de la Protection sociale flamande, ceux-ci seront versés sur le même numéro de compte. La Protection sociale flamande comprend le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement assurance soins flamande), le budget de soins pour les personnes handicapées (également appelé budget d'assistance de base) et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins (anciennement allocation pour l'aide aux personnes âgées). prénom et nom rue et numéro code postal et localité sexe
masculin
féminin
nationalité numéro de téléphone adresse e-mail date de naissance numéro de registre national
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mois
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date d’admission
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mois
année
IBAN BIC 2 Auprès de quelle caisse d'assurance soins la personne nécessitant des soins est-elle affiliée ? CM-Zorgkas Vlaanderen Neutrale Zorgkas Vlaanderen Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Vlaamse Zorgkas 3 Remplissez les coordonnées de la structure résidentielle. nom rue et numéro code postal et localité 4 La personne nécessitant des soins a-t-elle résidé sans interruption en Flandre ou à Bruxelles au cours des cinq dernières années ? oui non 5 La personne nécessitant des soins, a-t-elle droit à une allocation pour soins palliatifs ? Cette allocation est également désignée par « le forfait palliatif ». C’est une intervention dans les frais de médicaments, de matériels de soins et d’aides nécessaires pour les soins à domicile du patient en fin de vie. oui non
Coordonnées du représentant de la personne nécessitant des soins 6 Vous ne devez remplir cette rubrique que si la personne nécessitant des soins ne signe pas elle-même le formulaire. 7 Remplissez ci-dessous les coordonnées du représentant de la personne nécessitant des soins. Le représentant que vous mentionnez ici est, pour votre caisse d'assurance soins, le seul interlocuteur pour toute communication au sujet de la Protection sociale flamande, qui inclut notamment le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes, le budget de soins pour les personnes handicapées et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins. Si vous mentionnez un représentant, toute la communication passera par cette personne. prénom et nom rue et numéro code postal et localité numéro de téléphone adresse e-mail numéro de registre national Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins résidentiels - page 2 de 4
8 Cochez le lien de parenté entre le représentant et la personne nécessitant des soins. époux ou épouse frère ou beau-frère, sœur ou belle-sœur parent, beau-parent ou grand-parent fils ou beau-fils, fille ou belle-fille ou petit-enfant directeur de la structure résidentielle. Joignez les deux documents suivants au présent formulaire : - une attestation médicale prouvant que la personne nécessitant des soins n'est pas capable de signer elle-même ; - une déclaration du directeur selon laquelle aucun représentant légal sans procuration n'est disponible ou connu. représentant légal. On entend par représentant légal, le tuteur ou l'administrateur provisoire. Joignez une copie de la décision de représentation légale au présent formulaire. autre personne :
Procuration 9 Vous ne devez remplir cette rubrique que si vous avez coché la case autre personne à la question 8. 10 Remplissez la déclaration ci-dessous. Le présent formulaire doit être signé par la personne nécessitant des soins ou son représentant légal. Je soussigné(e) donne procuration au représentant non légal en vue d'accomplir, au nom de la personne nécessitant des soins, toutes les formalités qui sont nécessaires pour demander le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes. date
jour
mois
année
signature de la personne nécessitant des soins ou de son représentant légal prénom et nom
Pièces justificatives à joindre 11 Rassemblez toutes les pièces justificatives que vous devez joindre au présent formulaire en réponse à la question 8 du présent formulaire. 12 Joignez également au présent formulaire l'attestation de séjour délivrée dans le cadre de l'admission de la personne nécessitant des soins dans un centre de services de soins et de logement, une maison de repos et de soins ou une maison de soins psychiatriques.
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Signature 13 Remplissez la déclaration ci-dessous. La présente déclaration doit être signée par la personne nécessitant des soins ou son représentant légal. Je certifie que toutes les données du présent formulaire reflètent la réalité et je m'engage à informer immédiatement la caisse d'assurance soins de toute modification. J'autorise expressément la caisse d'assurance soins à traiter les informations et à communiquer mes coordonnées à l'Agence pour la Protection sociale flamande en application du décret du 18 mai 2018 relatif à la Protection sociale flamande. date
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signature prénom et nom
Garantie de confidentialité 14 La caisse d'assurance soins traite vos données à caractère personnel en vue de gérer votre dossier dans le cadre du budget de soins, et les enregistre dans un fichier de données central. Les données sont transmises à l’Agence pour la Protection sociale flamande en application du décret du 18 mai 2018 relatif à la Protection sociale flamande. Vous pouvez signaler à la caisse d'assurance soins que vous ne souhaitez pas qu’elle traite vos données. Dans ce cas, la caisse d'assurance soins ne peut malheureusement pas poursuivre le traitement de votre dossier. Vous avez aussi toujours la possibilité de demander à votre caisse d'assurance soins de vous informer sur le type de données personnelles traitées et de faire rectifier celles-ci. Si vous contestez la méthode de traitement de vos données, vous pouvez vous adresser à la Commission de la protection de la vie privée/Autorité de protection des données (Rue de la Presse 35, 1000 Bruxelles). Vous pouvez consulter notre politique de traitement des données à caractère personnel sur http://www.vlaamsesocialebescherming.be/privacy-en-gegevensuitwisseling.
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