VSB-01-190503
Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins résidentiels
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À remplir par la caisse d'assurance soins date de réception
Division Protection sociale flamande
À quoi sert le présent formulaire ? Le présent formulaire vous permet d'introduire une demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement Assurance soins flamande) si vous résidez dans une structure résidentielle. Utilisez ce formulaire pour une première demande, un changement de forme de soin en soins résidentiels ou une révision de votre décision. Qui entre en ligne de compte pour bénéficier d'un budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins résidentiels ? Les résidents d'un centre de services de soins et de logement agréé, d’une maison de repos et de soins agréée ou d'une maison de soins psychiatriques agréée peuvent demander ce budget de soins. Les personnes admises dans un centre de court séjour n'entrent pas en ligne de compte pour le budget de soins dans le cadre de soins résidentiels. Qui signe le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être signé par la personne nécessitant des soins ou son représentant. À qui devez-vous remettre le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être remis à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne nécessitant des soins.
Coordonnées de la personne nécessitant des soins 1 Remplissez les coordonnées de la personne nécessitant des soins. Le numéro de registre national figure au verso de la carte d'identité de la personne nécessitant des soins. Si vous avez droit à plusieurs budgets de soins de la Protection sociale flamande, ceux-ci seront versés sur le même numéro de compte. La Protection sociale flamande comprend le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement assurance soins flamande), le budget de soins pour les personnes handicapées (également appelé budget d'assistance de base) et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins (anciennement allocation pour l'aide aux personnes âgées). prénom et nom rue et numéro code postal et localité sexe
masculin
féminin
nationalité numéro de téléphone adresse e-mail date de naissance numéro de registre national
jour
mois
année