Issuu

Voorwoord De “Gezondheidsindicatoren”zijn met de voorliggende editie aan de zevende jaargang toe. Sinds de eerste uitgave in 1993 is de publicatie zowel in volume als inhoudelijk sterk uitgebreid en uitgegroeid tot een naslagwerk én werkinstrument voor eenieder die wetenschappelijk onderbouwde en objectieve informatie wil bekomen over de gezondheidstoestand in Vlaanderen. De huidige editie heeft betrekking op het jaar 1999. Naast de belangrijkste bevindingen inzake sterftestatistiek, vindt men bijdragen terug afkomstig van specifieke ziekteregisters en wetenschappelijk onderzoek inzake volksgezondheid in Vlaanderen. Ook in 1999 werd de samenwerking met het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) voortgezet. Hierdoor moeten de participerende artsen en vroedvrouwen slechts één gemeenschappelijk registratieformulier met medische geboortegegevens invullen i.p.v. een officieel statistisch formulier én een SPE-formulier. Ook dit jaar vergde de koppeling van de sociaal-demografische gegevens, die nog geregistreerd worden bij middel van het officieel aangifteformulier, aan de medische gegevens op het SPE-formulier een belangrijke inspanning en tijdsinvestering. Door een overeenkomst tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, verwerkt het team beleidsevaluatie sinds het incidentiejaar 1998 alle geboorten en sterfgevallen die zich in het Vlaams Gewest en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest voordoen. Hierdoor is het mogelijk alle residenten van Vlaanderen die in Brussel geboren worden of overlijden, in de verwerking op te nemen. De onderschatting van de werkelijke cijfers, die tot 1997 bestond doordat alleen de fractie werd opgenomen waarvan de geboorte of het overlijden op een Nederlandstalig certificaat geregistreerd werd, kon aldus aanzienlijk verminderd worden. Wij wensen alle artsen en de gemeentelijke diensten te danken voor de verstrekte gegevens en voor de bereidwilligheid waarmee ze onze aanvullende vragen en verificaties beantwoordden. Zij leveren het basismateriaal voor de doodsoorzaken- en geboortestatistieken, waarop de “Gezondheidsindicatoren”grotendeels berusten. Graag vermelden we ook speciaal de inzet van de equipes van codeurs en gegevensinvoerders en de medewerkers van de provinciale gezondheidsinspecties. Zonder de inzet van hen allen was deze publicatie niet mogelijk geweest. Een bijzonder woord van dank gaat naar Dr. Willem Aelvoet, de geestelijke vader van de “Gezondheidsindicatoren” en al die jaren een groot bezieler ervan, die einde 2000 een nieuwe professionele uitdaging heeft aangegaan.

1. Algemene sterfte Voor het incidentiejaar 1999 registreerden we 68.729 sterfgevallen van personen van meer dan één jaar met volgende verblijfplaats: •56.723 in het Vlaams Gewest, •10.223 in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, •1.222 in het Waals Gewest, •552 in het buitenland, •9 onbekend. De sterfgevallen van kinderen van minder dan één jaar worden voornamelijk besproken in deel 2, dat handelt over geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte. Deze sterfgevallen worden wel meegeteld voor de berekening van de levensverwachting en de globale sterftecijfers. Waar ze bovendien in rekening worden genomen in sommige hoofdstukken van deel 1, wordt dit expliciet vermeld.

1.1. Levensverwachting Tabel 1 toont de levensverwachting op verschillende leeftijden en dit voor de jaren 1998 en 1999. De kleine verschillen voor 1998 in vergelijking met wat in de vorige uitgave van “Gezondheidsindicatoren”werd weergegeven, zijn het gevolg van een preciezere berekeningsmethode die thans gehanteerd werd. De levensverwachting bij de geboorte bedraagt in 1999 voor mannen 75,1 jaar en voor vrouwen 81,0 jaar. Dit is voor beide geslachten (nagenoeg) een status-quo in vergelijking met 1998 en een toename met respectievelijk een half jaar voor de mannen en een tweetal maanden voor de vrouwen ten opzichte van 1995. Tabel 1: Levensverwachting in het Vlaams Gewest, 1998 en 1999.

1999 Geboorte 1 jaar 15 jaar 30 jaar 45 jaar 65 jaar 85 jaar

1998

Mannen 75,1 74,2 60,4

Vrouwen 81,0 80,0 66,2

Mannen 75,1 74,1 60,3

Vrouwen 80,8 79,9 66,0

46,1 32,0 15,3 4,6

51,5 37,1 19,2 5,7

46,0 31,8 15,2 4,6

51,3 36,9 19,1 5,7

1.2. Algemene sterftecijfers Tabel 2 geeft een algemeen overzicht van de sterfte in het Vlaams Gewest voor de periode 1995 tot en met 1999. Daar, waar de toename van het sterftecijfer in 1998 ten opzichte van de voorgaande jaren waarschijnlijk kan worden toegeschreven aan de meer volledige gegevensverzameling als gevolg van een overeenkomst met het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, blijkt het sterftecijfer in 1999 niettemin lichtjes hoger te zijn dan in 1998. Of dit toeval is dan wel het begin van een trend, zal in de komende jaren moeten blijken. De opbouw van de leeftijdspiramide voor mannen en vrouwen is dermate verschillend dat een vergelijking tussen de geslachten slechts zinvol is indien door standaardisatie rekening wordt gehouden met deze verschillende leeftijdsstructuur (8). De hier en ook verder gebruikte standaard is de midjaarbevolking van het Vlaams Gewest in 1999, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld. De gestandaardiseerde cijfers tonen een zeer duidelijk exces aan van mannelijke sterfgevallen. Het cumulatief aantal sterfgevallen per leeftijdsgroep en geslacht (figuur 1) en de bevolkingspiramide (figuur 2) stellen dit grafisch voor.

Tabel 2: Bruto en naar leeftijd en geslacht gestandaardiseerd sterftecijfer (per 1.000 inwoners). Vlaams Gewest, 1995-1999.

Overlijdens

Brutocijfer

Gestandaardiseerd cijfer

Mannen

1995 1996 1997 1998 1999

28.790 28.620 28.267 28.754 28.910

9,94 9,85 9,70 9,85 9,97

12,48 12,44 12,26 12,41 12,44

12,63 12,59 12,41 12,56 12,59

12,78 12,74 12,56 12,71 12,74

Vrouwen

1995 1996 1997 1998 1999

27.163 27.175 27.159 27.965 28.111

9,15 9,11 9,08 9,32 9,42

7,30 7,25 7,22 7,44 7,45

7,39 7,34 7,31 7,53 7,54

7,48 7,43 7,40 7,62 7,63

Figuur 1: Cumulatief aantal overlijdens per geslacht i.f.v. leeftijd in verstreken jaren. Vlaams Gewest, 1999.

30.000

25.000

Mannen 20.000

15.000

10.000

5.000

Vrouwen

Figuur 2: Bevolkingspiramide. Vlaams Gewest, 1999.

90 j.+

Vrouwen

Mannen

80 - 84 70 - 74 60 - 64 50 - 54 40 - 44 30 - 34 20 - 24 10 - 14 0-4

De gestandaardiseerde mortaliteitsratio (Standardized Mortality Ratio of SMR) per arrondissement en per geslacht is weergegeven in tabel 3. De referentie-SMR is deze van het Vlaams Gewest, die als eenheid het cijfer 100 krijgt. De SMR van het Vlaams Gewest is het enige vergelijkingspunt waarmee de SMR van de arrondissementen vergeleken kan worden. Wanneer het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de SMR van een bepaald arrondissement de waarde 100 niet bevat, spreken we van significant lager of hoger dan de SMR van het Vlaams Gewest. In tabel 3 wordt de significantie met een asterisk (*) aangegeven. In 1999 werd een significant verhoogde SMR genoteerd in de arrondissementen Aalst en Dendermonde bij de mannen en Mechelen en Dendermonde bij de vrouwen. Significant lagere SMR’s werden in 1999 voor mannen waargenomen in Brugge en voor vrouwen in Oostende, Roeselare en Maaseik. Wanneer evenwel een Bonferronicorrectie wordt toegepast omwille van de multipele statistische toetsing van 22 arrondissementen aan Vlaanderen, verdwijnen de significant hogere en lagere resultaten en blijft alleen nog een borderline SMR in Aalst bij de mannen over, met een onderste 95%-betrouwbaarheidsgrens van 100,1. Over het ganse decennium van de jaren ’90 bekeken, vertoonden de arrondissementen Aalst en Dendermonde bij mannen 9 jaren op 10 een significant verhoogde SMR. Ook bij vrouwen scoorde Dendermonde 9 keer significant hoger en werd 7 keer op 10 een significant verhoogde SMR genoteerd in St-Niklaas. Tabel 4 geeft een overzicht van de doodsoorzakengroepen die hoofdzakelijk aan de basis liggen van deze oversterfte. Jaarlijkse SMR’s stellen vooral voor kleinere populaties twee problemen die de interpretatie bemoeilijken, met name toevalsvariatie en onvoldoende discriminatievermogen. Voor de kaarten 1 en 2, die de verdeling in quintielen van de SMR’s op het niveau van de gemeenten weergeven, werd daarom een aggregatieperiode van 10 jaar (1990-1999) genomen.

Tabel 3: Verdeling van de SMRâ€™s van de arrondissementen. Vlaams Gewest 1999 (zonder Bonferronicorrectie).

Mannen OG Antwerpen Mechelen Turnhout Halle-Vilvoorde Leuven Brugge * Diksmuide Ieper Kortrijk Oostende Roeselare Tielt Veurne Aalst * Dendermonde * Eeklo Gent Oudenaarde Sint-Niklaas Hasselt Maaseik Tongeren

96,7 98,4 92,6 93,2 96,6 88,6 79,7 90,8 92,4 93,0 91,3 89,5 87,5 103,1 103,3 92,5 97,3 98,4 98,1 92,2 89,4 96,6

Vrouwen

SMR 99,5 103,3 97,2 96,9 100,6 93,6 90,6 98,9 97,6 99,8 98,4 98,2 97,7 108,8 110,1 101,6 101,3 106,4 104,2 97,1 96,1 103,5

BG 102,4 108,4 102,0 100,7 104,9 98,8 102,7 107,5 103,0 107,0 105,9 107,6 108,7 114,6 117,3 111,2 105,3 115,0 110,5 102,1 103,1 110,8

OG Antwerpen Mechelen * Turnhout Halle-Vilvoorde Leuven Brugge Diksmuide Ieper Kortrijk Oostende * Roeselare * Tielt Veurne Aalst Dendermonde * Eeklo Gent Oudenaarde Sint-Niklaas Hasselt Maaseik * Tongeren

SMR 99,8 106,4 100,0 97,3 98,8 96,4 104,6 100,0 98,5 92,7 89,4 93,6 102,7 104,4 110,5 103,5 101,4 95,7 105,8 101,8 89,0 105,6

97,0 101,3 95,0 93,5 94,7 91,4 92,3 91,8 93,2 86,3 82,4 84,8 92,1 98,8 103,6 94,0 97,5 88,3 99,5 96,6 81,9 98,2

BG 102,6 111,6 105,2 101,2 103,1 101,6 118,0 108,8 103,9 99,4 96,8 103,1 114,1 110,1 117,8 113,6 105,3 103,6 112,4 107,3 96,5 113,3

Tabel 4: Belangrijkste componenten in de oversterfte in Aalst, Dendermonde en Sint-Niklaas, 19901999. (N = aantal afzonderlijke jaren in 10-jaarsperiode met significant verhoogde SMR).

Mannen Alle doodsoorzaken Kanker van luchtwegen en long Kanker van nier, urinewegen en blaas Ischemische hartziekten Cerebrovasculaire aandoeningen Chronisch obstructief longlijden Nieraandoeningen Chronisch leverlijden

N 9 5 0 3 0 8 1 7

Aalst OG SMR BG 107,6 109,4 111,2 106,4 111,7 117,1 81,2 92,6 105,2 100,9 105,8 110,8 98,9 105,1 111,6 131,5 139,4 147,7 86,8 104,2 124,0 153,7 175,8 200,2

Dendermonde N OG SMR BG 9 110,8 113,0 115,2 5 115,0 121,6 128,4 0 89,7 104,2 120,5 1 103,8 109,8 116,0 1 103,0 110,7 118,8 7 126,8 136,2 146,1 0 68,4 87,3 109,8 2 98,2 119,7 144,6

N 1 1 3 1 3 0 0 0

Sint-Niklaas OG SMR BG 100,9 102,8 104,8 103,0 108,7 114,7 119,2 134,4 151,1 100,5 105,8 111,4 108,9 116,1 123,6 87,0 94,1 101,6 83,9 102,7 124,5 79,8 97,6 118,3

Vrouwen Aalst N OG SMR BG Alle doodsoorzaken 4 103,0 104,8 106,6 Kanker van luchtwegen en long 0 56,9 67,1 78,5 Kanker van nier, urinewegen en blaas 0 94,2 110,8 129,6 Ischemische hartziekten 1 98,3 103,5 109,0 Cerebrovasculaire aandoeningen 0 95,0 99,8 104,9 Chronisch obstructief longlijden 3 103,9 114,6 126,2 Nieraandoeningen 0 98,4 113,6 130,6 Chronisch leverlijden 2 130,7 157,5 188,2

Dendermonde N OG SMR BG 9 109,7 112,0 114,3 0 69,4 83,2 99,1 1 89,9 110,2 133,7 4 108,5 115,3 122,5 4 110,3 116,8 123,7 1 92,5 105,2 119,1 2 113,9 134,4 157,6 1 104,3 134,1 169,7

Sint-Niklaas N OG SMR BG 7 106,6 108,7 110,8 0 92,0 106,7 123,2 7 148,4 172,3 199,0 2 106,2 112,5 119,1 8 120,1 126,5 133,1 0 85,3 96,6 109,0 4 128,5 148,8 171,4 0 83,9 108,7 138,6

Kaart 1: SMR van alle doodsoorzaken. Mannen, Vlaams Gewest, 1990 - 1999.

Kaart 2: SMR van alle doodsoorzaken. Vrouwen, Vlaams Gewest, 1990 - 1999.

2. Oorzaakspecifieke sterfte De studie van specifieke doodsoorzaken laat toe belangrijke gezondheidsproblemen te identificeren. Vermits 82% van alle sterfgevallen zich voordoet na de leeftijd van 64 jaar en 45% na die van 79 jaar, stellen zich daarbij twee problemen. Vooreerst verwijst een eenvoudige tabel met absolute aantallen in hoofdzaak naar de pathologie op oudere leeftijd en komen de aandoeningen die leiden tot een vroegtijdig overlijden daarin minder tot uiting (27). Bovendien kan het moeilijk zijn om bij een overlijden op hogere leeftijd de oorspronkelijke doodsoorzaak precies te bepalen wanneer verscheidene ziekten tegelijkertijd voorkomen (25). Dit is vooral het geval wanneer de effecten van die ziekten gelijkaardig kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld een myocardinfarct bij iemand met coronaire arteriosclerose én diabetes. Ook dit jaar werden verschillende methodes gebruikt om het overlijdenspatroon op een zinvolle manier te analyseren. Naast het proportioneel sterftecijfer en het aantal verloren potentiële levensjaren (VPJ), worden thans ook de oorzaakspecifieke sterftecijfers voor de belangrijkste doodsoorzakengroepen weergegeven.

2.1. Proportioneel sterftecijfer per leeftijdsgroep en geslacht Het proportioneel sterftecijfer is de verhouding van het aantal sterfgevallen door een bepaalde oorzaak tot het totaal aantal sterfgevallen. Om het overwicht van de sterfgevallen op oudere leeftijd weg te werken, werd een opdeling gemaakt in meerdere leeftijdsgroepen (tabel 5). Aangezien het absoluut aantal sterfgevallen in de jongere leeftijdsgroepen klein is, is grote omzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze cijfers, zeker voor wat de evolutie in de tijd betreft. De belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen van 1 tot 14 jaar zijn verkeersongevallen, ongevallen in de privésfeer en kanker (vooral van het lymfatisch en bloedvormend weefsel). De uitwendige doodsoorzaken staan bij jongens voor 40 van de 91 sterfgevallen en bij meisjes voor 38 van de 86. Zes kinderen van minder dan 15 jaar pleegden in 1999 zelfmoord. Bij jongeren van 15 tot 24 jaar zijn verkeersongevallen veruit de belangrijkste doodsoorzaak. Bij mannen maken deze ongevallen 44% van de 324 sterfgevallen in deze leeftijdsgroep uit en bij vrouwen 38% van de 116. De tweede belangrijkste doodsoorzaak in deze leeftijdsgroep is zelfmoord. In 1999 pleegden 89 jongeren zelfmoord en deze doodsoorzaak maakt daarmee 23% van de sterfte uit bij mannen en 14% bij vrouwen. In de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar zijn zelfmoord, verkeersongevallen en kanker verantwoordelijk voor respectievelijk 25%, 18% en 16% van de sterfgevallen bij mannen. Bij de vrouwen wordt de mortaliteit voor 42% bepaald door kanker, voor een groot deel borstkanker (91 van de 272 gevallen, hetzij één derde van de kankerdoden en 14% van de totale sterfte). De tweede belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in deze leeftijdsgroep is zelfmoord (15%). Ook hart- en vaatziekten spelen al een belangrijke rol. Kanker en hart- en vaatziekten veroorzaken samen meer dan 70% van de sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar: respectievelijk 54% en 20% bij vrouwen en 42% en 28% bij mannen. Het aandeel van de sterfte door uitwendige oorzaken neemt in deze leeftijdsgroep sterk af en zelfmoord en verkeersongevallen behoren – proportioneel althans – niet langer tot de belangrijkste doodsoorzaken. Bij de senioren van 65 tot 74 jaar blijven kanker en hart- en vaataandoeningen de twee belangrijkste doodsoorzaken. Daarin komen vooral ischemische hartaandoeningen, cerebrovasculaire aandoeningen, longkanker en borstkanker voor. Ook niet-cancereuze luchtwegen longaandoeningen eisen een zware tol en staan voor 12% en 8% van de sterfte bij respectievelijk de mannen en de vrouwen. Ook bij de oudste leeftijdsgroep (75 jaar of ouder) is het merendeel van de sterfgevallen toe te schrijven aan hart- en vaataandoeningen en kanker, gevolgd door ziekten van de luchtwegen en longen.

2.2. Oorzaakspecifieke sterfte per leeftijdsgroep en geslacht Tabel 6 geeft voor dezelfde leeftijdsgroepen de sterftecijfers weer per 100.000 inwoners in de betreffende groep. Logischerwijs neemt de sterfte voor de diverse oorzakengroepen toe met de leeftijd. Dit is evenwel niet het geval voor verkeersongevallen, waar de sterfte het hoogst is bij jongeren van 15 tot 24 jaar en in die leeftijdsgroep bij mannen 3 maal hoger is dan bij vrouwen (respectievelijk 38,8 en 12,5 per 100.000). Tevens toont deze tabel aan, dat ongevallen in de privé-sfeer – alhoewel als doodsoorzaak proportioneel minder belangrijk – bij bejaarden een belangrijke tol eisen.

Tabel 5: Proportioneel sterftecijfer (%). Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

1 -14 j. 15-24 j. 25-44 j.

45-64 j.

65-74 j.

75 j. +

Totaal

(91 ovl.) (324 ovl.) (1.191 ovl.) (5.102 ovl.) (7.430 ovl.) (14.603 ovl.) (28.741 ovl.)

Alle nieuwvormingen Colorectale kanker Longkanker Prostaatkanker Leukemie Alle hart- en vaatziekten Hypertensie Ischemische hartziekten Hartinsufficiëntie C erebrovasculaire aandoeningen Atherosclerose Alle longaandoeningen Pneumonie / Influenza COPD Diabetes Dementie Chronisch leverlijden / cirrose Slecht gedefinieerde condities Alle uitwendige doodsoorzaken Verkeersongevallen Zelfmoord Ongevallen in privé-sfeer Andere oorzaken

Vrouwen

20 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 1 44 16 4 19 26

9 0 0 0 3 3 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 77 44 23 5 10

1 -14 j. 15-24 j. 25-44 j. (86 ovl.) (116 ovl.)

Alle nieuwvormingen Colorectale kanker Longkanker Borstkanker Baarmoeder(hals)kanker Leukemie Alle hart- en vaatziekten Hypertensie Ischemische hartziekten Hartinsufficiëntie C erebrovasculaire aandoeningen Atherosclerose Alle longaandoeningen Pneumonie / Influenza COPD Diabetes Dementie Chronisch leverlijden / cirrose Slecht gedefinieerde condities Alle uitwendige doodsoorzaken Verkeersongevallen Zelfmoord Ongevallen in privé-sfeer Andere oorzaken

16 1 3 0 1 13 0 6 1 2 0 2 1 1 1 0 3 1 55 18 25 6 10

15 0 1 0 0 5 3 0 0 0 0 0 2 1 1 1 0 0 5 44 20 2 14 29

11 0 0 1 0 3 12 0 2 0 2 0 3 1 1 1 0 0 0 60 38 14 3 12

(650 ovl.)

42 2 4 14 4 1 13 0 3 0 5 0 3 1 1 0 0 2 0 29 8 15 4 10

42 4 16 1 1 28 0 15 2 4 1 6 2 3 1 0 3 1 11 2 5 3 7

41 4 16 3 1 32 0 15 3 7 2 12 3 7 1 1 1 1 3 1 1 1 7

25 3 7 4 1 39 0 14 6 10 2 17 6 8 1 3 0 3 2 0 1 1 9

32 3 11 3 1 34 0 14 4 7 2 13 4 7 1 2 1 2 7 2 3 2 8

45-64 j.

65-74 j.

75 j. +

Totaal

(2.647 ovl.) (4.206 ovl.) (20.276 ovl.) (27.981 ovl.)

54 5 6 18 3 1 20 0 7 2 5 1 5 1 2 1 0 3 1 8 2 4 2 9

38 5 4 8 2 1 34 1 13 3 9 1 8 3 3 2 1 1 1 3 1 1 1 11

16 3 1 2 1 1 47 1 12 10 13 2 12 6 3 2 5 0 4 3 0 0 2 12

23 3 2 5 1 1 41 1 12 8 11 2 10 5 3 2 4 1 3 4 1 1 2 12

Tabel 6: Oorzaakspecifieke sterftecijfers (per 100.000 inwoners). Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

1 -14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j.

75 j. +

Totaal

(91 ovl.) (324 ovl.) (1.191 ovl.) (5.102 ovl.) (7.430 ovl.) (14.603 ovl.) (28.741 ovl.)

Vrouwen

3,7

7,7

20,4

300

1140,3

2458,3

313,7

0 0 0 0,2

0 0 0 2,7

1,2 4,2 0 1,4

29,5 111,4 10,5 6,9

121,8 448,5 87,6 25,2

293,4 703,2 412,5 78,7

34 106,4 31,9 8,9

0,8

196,3

896

3841,2

334,2

0 0 0 0 0

0 0,3 0,5 0,3 0

0,1 7,6 1,2 2,9 0,6

3,1 104 13,3 29,3 8,7

9,8 429,4 73,7 183,9 54,5

37,7 1403,8 594,2 939,4 242,9

3,6 139,8 41 73,3 19,8

0,8

1,1

2,1

41,6

341,8

1683,7

129,1

0 0

0,3 0,3

0,9 0,8

11,2 23,9

74,1 209

613,7 766,5

41,4 64,8

0 0 0 0,2 8,2

0,3 0 0 0 68,1

1,4 0 3,6 1,5 72,4

6,2 1,1 24,4 8,7 77,3

38 22,6 27,1 33,5 93,2

121,8 302,8 28,3 312,2 238,2

11,8 17,9 11,2 21,8 72,7

3,1 0,8 3,5

38,8 20 4,4

23,6 32,8 7,5

14,6 38 18,3

16,9 32,7 35,3

28,3 59,9 135,6

19,4 28,5 18,3

4,9

8,5

12,9

201,9

840,5

80,6

75 j. +

Totaal

1 -14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j.

(86 ovl.) (116 ovl.) (650 ovl.) (2.647 ovl.) (4.206 ovl.) (20.276 ovl.) (27.981 ovl.)

2,8

3,7

31,1

199,8

518,5

1224,5

219

0 0,2 0 0 0,9

0 0 0,3 0 0,9

1,8 2,9 10,4 3,2 0,9

18 20,8 68,2 10,5 3,2

61,7 51,7 111,8 29,2 14,5

219,4 73,5 180,9 43,1 42,3

30,4 17,7 46,9 10,3 6,5

0,6

9,4

73,6

457,8

3630

385,6

0 0 0 0 0

0 0,6 0 0,6 0

0,2 2,2 0,2 3,7 0,1

1,4 25,5 7,2 18,4 2,7

7,1 174,8 45,3 118,9 15,1

70 952,7 742,2 1004,3 164

7,3 108,2 71,3 105,6 16,6

0,4

1,1

2,1

17,8

103,8

902,3

94,7

0,2 0,2

0,3 0,3

0,7 0,6

5 9

34,1 46,3

484,6 221,7

47,3 26,6

0,2 0 0 0,9 8,2

0,3 0 0 0 19,9

0,3 0 1,7 0,3 21,8

4,9 0,7 10,8 2,9 28,6

33,4 15,1 13,8 14,1 45,3

169,4 394,2 17,7 321 201,7

19,6 36,1 6,1 30,4 39,2

3,7 0,4 2,6

12,5 4,6 0,9

5,6 11,2 3

6 14,2 7,2

7,1 15,7 19,3

11,9 11,9 166,2

6,9 10 19,6

5,4

4,0

7,5

149,4

944,2

109,2

2.3. Verloren potentiële levensjaren Deze methode (24) laat toe doodsoorzaken te identificeren die leiden tot een voortijdig overlijden: alleen de jaren die verloren gaan vóór een bepaalde leeftijd worden in rekening genomen. De grenzen van de beschouwde periode die in aanmerking genomen wordt voor de berekening van de verloren potentiële jaren, liggen niet eenduidig vast. Door bij de berekening van het VPJ-cijfer alleen de sterfgevallen tussen 15 en 64 of tussen 1 en 74 jaar in rekening te nemen, geeft men het belang aan van doodsoorzaken die een voortijdig overlijden tot gevolg hebben. Figuren 3 en 4 tonen de doodsoorzaken die aanleiding geven tot het hoogste (leeftijdsgestandaardiseerde) VPJ-cijfer voor de leeftijdsgroepen 15 tot 64 en 1 tot 74 jaar. Voor de leeftijdsgroep van 1 tot 74 jaar is bij vrouwen borstkanker het belangrijkst. Bij mannen in dezelfde leeftijdsgroep zijn dit voornamelijk longkanker, ischemische hartziekten, verkeersongevallen en zelfmoord. Opmerkelijk is dat borstkanker, die de belangrijkste oorzaak is van voortijdig overlijden bij vrouwen, duidelijk minder verloren potentiële levensjaren tot gevolg heeft dan de vierde oorzaak bij mannen, met name verkeersongevallen. In de leeftijdsgroep van 15 tot 64 jaar vinden we – niet onverwacht – dezelfde grote oorzaken van verloren levensjaren terug, met evenwel een duidelijk minder belangrijke rol voor ischemische hartaandoeningen en longkanker. In tabel 7 wordt voor mannen en vrouwen het procentueel aandeel van verkeersongevallen, zelfmoord, ischemische hartziekten, longkanker, en voor vrouwen ook borstkanker, in het totaal aantal verloren potentiële levensjaren weergegeven. Het is duidelijk dat de percentages veranderen in functie van de gebruikte leeftijdsgroepen. Ongeacht de gebruikte definitie, kan ongeveer 45% van de verloren potentiële levensjaren bij mannen toegeschreven worden aan deze vier vermijdbare oorzaken. Als men bij de vrouwen borstkanker mee in rekening neemt, bekomt men een percentage van ongeveer 40%. Tabel 7: Procentueel aandeel van enkele doodsoorzaken in het totaal aantal VPJ. Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1995-1999.

Verkeersongevallen Zelfmoord Ischemische hartziekten Longkanker

'95 16,5 16,1 8,5 8,4

15-64 jaar '96 '97 '98 16,9 16,1 16,9 16,1 16,4 16,8 7,9 8,5 8,4 7,7 8,5 7,9

Verkeersongevallen Zelfmoord Ischemische hartziekten Longkanker Borstkanker

9,0 11,0 3,7 3,9 14,7

8,5 11,3 3,9 3,3 15,9

8,3 8,8 12,0 10,2 4,2 3,7 3,2 3,7 14,8 14,5

'99 15,9 16,8 8,5 7,6 8,8 10,3 4,0 4,3 14,9

'95 10,5 10,4 10,7 12,0

1 -74 jaar '96 '97 10,5 9,9 10,2 10,4 10,3 10,9 11,3 12,2

'98 10,9 10,8 11,0 11,5

'99 10,2 11,2 10,8 10,7

6,0 7,2 6,0 4,1 13,7

5,9 7,4 5,9 3,5 14,6

6,3 6,7 6,0 4,1 13,5

6,3 6,9 5,9 4,4 13,7

6,2 7,6 5,9 3,9 13,8

Figuur 3: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 15 - 64 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

Vrouwen

0 Zelfmoord

Verkeersongeval

Isch.hartziekte

Longkanker

Ongevallen privĂŠsfeer

Chr. leverlijden

Cerebrovas. aand.

Borstkanker

Figuur 4: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 1 - 74 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

Vrouwen

0 Zelfmoord

Verkeersongeval

Isch.hartziekte

Longkanker

Ongevallen privĂŠ-sfeer

Chr. leverlijden

Cerebrovas. aand.

Borstkanker

3. Vermijdbare sterfte Een gezondheidsbeleid heeft tot doel het geheel van gezondheidsproblemen zo doelmatig en doeltreffend mogelijk te beïnvloeden. De vermijdbare sterfte (13) is een samengestelde indicator m.b.t. meerdere facetten van het gezondheids(zorg)systeem. Deze indicator bestaat enerzijds uit een component “vermijdbaar door primaire preventie”, die een aanwijzing geeft van het vroeger gevoerde beleid en van het zich betrokken weten tot en inzetten voor de algemene gezondheid door zorgverstrekkers en bevolking. Anderzijds geeft de component “vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen”een idee van het functioneren van de zorgverstrekking en van de toegankelijkheid van het gezondheidszorgsysteem. De vermijdbare sterfte is met andere woorden een indicator van het aantal sterfgevallen dat vermeden had kunnen worden indien de bevolking er een gezonde levenswijze op na zou houden en de gezondheidszorg optimaal zou functioneren. De vermijdbare sterfte wordt berekend door het optellen van het aantal sterfgevallen vóór de leeftijd van 65 jaar ten gevolge van een reeks aandoeningen die zich, in het licht van de huidige medische en volksgezondheidskundige kennis, in principe niet hadden moeten voordoen. De selectie van deze potentieel vermijdbare doodsoorzaken berust op een review van de medische en epidemiologische literatuur inzake de effectiviteit van preventie, gezondheidspromotie en behandeling. Hierbij dient vermeld dat ongevallen buiten de verkeerssituatie en zelfmoord niet in beschouwing worden genomen. De selectie die hier weerhouden werd (tabel 9), is overgenomen uit eerdere studies van de vermijdbare sterfte in België (12, 13, 14). In 1999 werden bij mannelijke residenten van het Vlaams Gewest 2.657 voortijdige en potentieel vermijdbare sterfgevallen genoteerd, wat 38,6% uitmaakt van alle sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar (tabel 8). Het grootste deel daarvan (88%) kon voorkomen worden door primaire preventie, meer in het bijzonder van longkanker (31,7% van de vermijdbare sterfgevallen), ischemische hartziekten (30,9%), verkeersongevallen (17,9%) en levercirrose (7,9%). De medische interventies inclusief secundaire preventie spelen in de vermijdbare sterfte bij mannen slechts een ondergeschikte rol. Bij vrouwen waren er 1.475 voortijdige en vermijdbare sterfgevallen. Het verschil tussen medische en primaire preventie is hier veel kleiner (respectievelijk 58% en 42%). Vooral borstkanker (578 sterfgevallen of 39% van de vermijdbare sterfgevallen) ligt hieraan ten grondslag. In tabel 10 wordt de vermijdbare sterfte uitgedrukt per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar. Tabel 8: Proportioneel sterftecijfer door vermijdbare sterfte, 0-64 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

Vrouwen

Aantal

308

4,5%

852

23,5%

Vermijdbaar door primaire preventie

2.349

34,2%

623

17,2%

Vermijdbaar door medische en primaire preventie

2.657

38,6%

1.475

40,6%

Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen

Tabel 10: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (per 100.000 inwoners) door vermijdbare oorzaken (0-64 jaar). Vlaams Gewest, 1999. OG

Mannen

OG Vrouwen BG

Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen

11,3

12,5

13,6

32,7

34,6

36,5

Vermijdbaar door primaire preventie

91,6

94,8

98,0

23,6

25,3

26,9

Vermijdbaar door medische en primaire preventie

103,8

107,2

110,7

58,2

59,9

61,5

Tabel 9: Vermijdbare sterfte Vlaams Gewest, 1999.

Vermijdbare sterfte: A. Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen. Doodsoorzaak

Intestinale infecties Tuberculose Borstkanker Baarmoeder(hals)kanker Testiskanker Ziekte van Hodgkin Leukemie Reumatische hartziekten Hypertensie & cerebrovasculair Luchtwegenziekten Astma Peptisch ulcus Appendicitis Abdominale hernia Cholelithiase en cholecystitis Maternale sterfte Congenitale cardiovasculaire aandoeningen

Leeftijdsgroep

0-14 5-64 15-64 15-64 15-64 5-64 0-14 5-44 35-64 1-14 5-49 15-64 5-64 5-64 5-64 15-44 1 jaar +

Aantal overlijdens

Procentueel aandeel

Man Vrouw

0 11 3 6 1 0 253 4 8 10 1 4 3 4

1 1 578 60 5 4 0 169 2 7 6 2 3 5 4 5

0 0,4 0,1 0,2 0 0 9,5 0,2 0,3 0,4 0 0,2 0,1 0,2

0,1 0,1 39,2 4,1 0,3 0,3 0 11,5 0,1 0,5 0,4 0,1 0,2 0,3 0,3 0,3

308

852

11,6

57,8

842 2 820 209 476

173 2 203 92 153

31,7 0,1 30,9 7,9 17,9

11,7 0,1 13,8 6,2 10,4

Subtotaal

2.349

623

88,4

42,2

Totaal

2.657 1.475

Subtotaal

Vermijdbare sterfte: B. Vermijdbaar door primaire preventie. Longkanker Huidkanker Ischemische hartziekten Levercirrose Ongevallen met motorvoertuigen

5-64 5-64 5-64 15-64 0-64

4. Tabaksgerelateerde sterfte Langdurig roken vormt een ernstige bedreiging voor de individuele gezondheid én voor de volksgezondheid. Peto en medewerkers (22) ontwikkelden een methode, waarbij op basis van de overlijdensstatistieken onrechtstreeks een raming kan worden gemaakt van de aan tabaksgebruik gerelateerde mortaliteit. Zij toonden aan dat de absolute cijfers voor longkankerdoden toelaten om de proportie te schatten van de tabaksgerelateerde sterfte in de mortaliteit door andere aandoeningen. Een dergelijke methode vereist wel enige vorm van leeftijdsen geslachtsspecifieke “ijking”van de geschatte verhouding tussen absolute longkankercijfers en de proportie “overige aan roken toeschrijfbare sterfte”. De onderzoeksgroep rond Peto gebruikte hiervoor de vaststellingen inzake sterfte bij “huidige rokers”versus “nooit-rokers”, verkregen in een prospectieve studie in de VS met meer dan een miljoen deelnemers. Bij de schatting van de tabaksgerelateerde mortaliteit worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: de sterfte vóór de leeftijd van 35 jaar, door levercirrose en door uitwendige oorzaken wordt aanzien als niet met roken gerelateerd; de longkankersterfte wordt vergeleken met deze van Amerikaanse niet-rokers; voor andere doodsoorzaken wordt door een bewuste onderschatting slechts de helft in rekening genomen van het exces dat aan tabak kan worden toegeschreven. Een meer uitvoerige beschrijving van de gebruikte methodologie kan gevonden worden in het referentieartikel (22). Tabel 11 is een gecondenseerde weergave van de resultaten van deze oefening op de sterfte bij residenten van het Vlaams Gewest in 1999. Hieruit blijkt dat bij mannen 8.493 sterfgevallen of bijna 1/3 van de sterfte door ziekten bij 35-plussers (exclusief cirrose) kan worden toegeschreven aan het roken. Bij vrouwen bedragen deze cijfers respectievelijk 1.163 en 1/23. Tabel 11: Tabaksgerelateerde mortaliteit. Vlaams Gewest, 1999.

Mannen Doodsoorzaak

Sterfgevallen

A an tabak toegeschreven

3.079 568 5.358 1.872 9.634 5.570

2.888 394 850 1.422 2.023 916

93,8 69,4 15,9 76,0 21,0 16,4

26.081

8.493

32,6

Sterfgevallen

A an tabak toegeschreven

Longkanker Aëro-digestieve kankers Andere kankers Chronisch obstructief longlijden Hart- en vaataandoeningen Alle andere medische oorzaken

523 142 5.781 786 11.447 7.769

292 26 50 316 200 279

55,7 18,3 0,9 40,2 1,7 3,6

Totaal medische oorzaken

26.448

1.163

4,4

Longkanker Aëro-digestieve kankers Andere kankers Chronisch obstructief longlijden Hart- en vaataandoeningen Alle andere medische oorzaken Totaal medische oorzaken

Vrouwen Doodsoorzaak

In vele epidemiologische studies die het effect van roken op de gezondheid bestuderen, wordt alleen een onderscheid gemaakt tussen rokers, niet-rokers en ex-rokers en soms ook nog tussen zware en lichte rokers. Om de invloed van tabak te bestuderen, moet men in feite genuanceerder te werk gaan en rekening houden met factoren zoals het aantal jaren dat men gerookt heeft, de leeftijd waarop men is beginnen roken, het aantal sigaretten dat men dagelijks rookt en de mate van passief roken. Daarnaast zijn ook de sigaretten geëvolueerd en is op dit ogenblik op de markt een brede waaier van types beschikbaar (met en zonder filter, lights, superlights, ...). In een recente studie in Denemarken (23), het land met het hoogste percentage rokers onder de vrouwen in West-Europa, werd het rookgedrag zelf mee geanalyseerd. Daarbij bleken o.a. grote verschillen te bestaan tussen mannen en vrouwen: er zijn meer mannen die roken, met verhoudingsgewijs meer zware rokers en zij inhaleren vaker dan de vrouwen. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden in de analyse, blijken vrouwen een hoger hospitalisatierisico te hebben voor chronisch obstructief longlijden dan mannen. Dit stemt overeen met andere recente studies, die aantonen dat vrouwen relatief meer longfunctie verliezen dan mannen bij een gelijke blootstelling aan tabaksrook en dat vrouwen bij een gelijke blootstelling meer longkanker ontwikkelen. Een vaak aangehaalde reden om te blijven roken, is dat dit helpt het gewicht te controleren. O’Hara en medewerkers (21) stelden vast dat 33% van de Amerikaanse en Canadese participanten in hun studie na 5 jaar gestopt te zijn met roken meer dan 10 kg in gewicht was toegenomen. Van de participanten die gedurende deze tijd bleven roken, was dit slechts 6%. Gemiddeld kwamen de mannelijke stoppers 7,6 kg bij, de vrouwelijke 8,7 kg. Deze auteurs pleiten er dan ook voor om tegelijk met het stoppen met roken ook aandacht te besteden aan het onder controle houden van het lichaamsgewicht. Thun en Colditz (26) stellen in dit verband een matige verhoging van de fysieke activiteit voor en verwijzen naar recente studies. Na 2 jaar gestopt te zijn met roken, blijken drie tot zes uur wandelen of 1 à 2 uur joggen per week de gewichtstoename te beperken tot gemiddeld 1,8 kg. In Vlaanderen ligt het rookgedrag nog steeds hoog: de resultaten van de Gezondheidsenquête 1997 leren ons dat 29% van de Vlamingen van 15 jaar en ouder rookt (36% van de mannen en 22% van de vrouwen). De studie van het OIVO in 1997 levert ongeveer dezelfde resultaten op: een kwart van de Vlamingen van 18 jaar en ouder rookt regelmatig of dagelijks (31% van de mannen en 22% van de vrouwen).

5. Evolutie van enkele belangrijke doodsoorzaken Vorig jaar werd in de “Gezondheidsindicatoren”een overzicht gegeven van de evolutie van de belangrijkste doodsoorzaken voor de periode 1994-1998. Dit jaar worden een aantal specifieke en veel voorkomende oorzaken van sterfte toegelicht. Aangezien thans cijfers beschikbaar zijn voor het hele decennium van de jaren ’90, werd voor de leeftijdsstandaardisatie gekozen voor een standaardpopulatie die halfweg deze periode ligt: het gemiddelde van de midjaarbevolking voor mannen en vrouwen in 1995. De cijfers worden weergegeven per 100.000 inwoners en omvatten alle leeftijden. Bij mannen (figuren 5 en 6) is de sterfte door kanker van de luchtwegen en longen in het voorbije decennium duidelijk afgenomen, net als de sterfte door kanker van het maagdarmstelsel. Ook voor prostaatkanker is het sterftecijfer afgenomen, doch hier dient vermeld dat de mortaliteit een minder goede indicator is om deze ziekte epidemiologisch op te volgen. Een groot aantal mannen sterft immers veeleer “met”dan “aan”prostaatkanker. Bij de niet-cancereuze aandoeningen valt vooreerst de afname van de mortaliteit door cerebrovasculaire aandoeningen op. De abrupte toename van de sterfte door ischemische hartziekten op het einde van de jaren ‘90 bij mannen – en in mindere mate ook bij vrouwen – kan grotendeels worden toegeschreven aan een artefact. Vorig jaar wezen we er reeds op dat 1998 een scharnierjaar was omwille van de introductie van een nieuwe classificatie van de doodsoorzaken (ICD-10) en nieuwe modellen van certificaten. In tegenstelling tot vroeger, laten de huidige modellen de certificerende arts toe om een duidelijk onderscheid te maken tussen de doodsoorzaken van de causale overlijdensketen en bijkomende doodsoorzaken. Men mag aannemen dat bij multipele aandoeningen (bvb. diabetes, kanker en arteriosclerosis met fataal myocardinfarct) vroeger wel eens bijkomende doodsoorzaken werden genoteerd op de plaats die voorzien was voor de oorspronkelijke doodsoorzaak, dit om geen belangrijke informatie verloren te laten gaan. In die gevallen kwam dan de door de certificerende arts belangrijk geachte aandoening – die evenwel in werkelijkheid niet de oorspronkelijke doodsoorzaak was – in de statistieken terecht. Door een betere scheiding van de causale oorzakenketen en de bijkomende doodsoorzaken in de nieuwe formulieren wordt aan dit euvel tegemoetgekomen, met evenwel als nadeel dat voor sommige doodsoorzaken in 1998 een artificiële breuk in de tijdsreeks merkbaar was. Voorbeelden hiervan vindt men terug bij de ischemische hartziekten, de ziekten van het urogenitaal stelsel (met in hoofdzaak nierinsufficiëntie) en bij vrouwen ook pneumonie, die in 1998 een plotse toename vertoonden. Bij vrouwen (figuren 7 en 8) blijkt kanker van het maagdarmstelsel in de jaren ’90 globaal de belangrijkste oorzaak van kankersterfte te zijn geweest, gevolgd door borstkanker. De sterfte door maagdarmkanker doet zich echter in hoofdzaak voor bij hoogbejaarden (61% bij 75-plussers en meer dan een kwart bij 85-plussers), zodat deze aandoening inzake verloren potentiële levensjaren minder doorweegt dan borstkanker. Daar waar de longkankersterfte bij mannen in de jaren ’90 met 16% is afgenomen, is deze bij de vrouwen met 15% toegenomen. Bij de niet-cancereuze aandoeningen is ook bij vrouwen de opmerkelijke afname van de sterfte door cerebrovasculaire aandoeningen opvallend.

Figuur 5: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door kanker (/100.000 inw.). Alle leeftijden, mannen. 160

1990

140

1993

1996

1999

120

100

0 luchtwegen en long

maagdarmstelsel

prostaat

lymfoĂŻde en bloedvormende organen

urinewegen en blaas

Figuur 6: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door niet-cancereuze aandoeningen (/100.000 inw.). Alle leeftijden, mannen. 180

160

1990

1993

1996

1999

140

120

100

0 ischemische hartziekten

cerebrovasculaire aandoeningen

chronisch obstructief longlijden

pneumonie

maagdarmziekten

Figuur 7: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door kanker (/100.000 inw.). Alle leeftijden, vrouwen. 70

1990

1993

1996

1999

0 maagdarmstelsel

borst

luchtwegen en long

lymfoĂŻde en bloedvormende organen

baarmoeder(hals)

urinewegen en blaas

Figuur 8: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door niet-cancereuze aandoeningen (/100.000 inw.). Alle leeftijden, vrouwen. 120

1990

1993

1996

1999

100

0 ischemische hartziekten

cerebrovasculaire aandoening

pneumonie

maagdarmziekten

chronisch obstructief longlijden

6. Sterfte door uitwendige oorzaken 6.1. Zelfmoord In 1999 werden bij residenten van het Vlaams Gewest 1.121 zelfmoorden geregistreerd en bijna drie vierde van de gevallen waren mannen. De mediane leeftijd van een man die zelfmoord pleegt, is 47 jaar en die van een vrouw 50. Figuur 9 geeft de leeftijdsspecifieke sterftecijfers weer en bevestigt de tendens van de voorgaande jaren. Niet alleen het verschil tussen mannen en vrouwen is opvallend, maar eveneens de forse stijging van het sterftecijfer door zelfmoord bij mannen boven de 75 jaar. Anders dan in de voorgaande jaren, is het zelfmoordcijfer bij personen ouder dan 85 jaar dit jaar lager dan in de groep 80 tot 84 jaar. Vergeleken met de twee vorige jaren, is het sterftecijfer voor zelfmoord niet significant gestegen bij een 95%betrouwbaarheidsgrens (p=0.05), hoewel de toename ten opzichte van 1998 bij de mannen wel significant is bij een 90%-betrouwbaarheidsgrens (p=0.1). Ten opzichte van 1990 en 1996 is er wel een significante toename bij p=0.05. In tabel 12 worden de significante veranderingen ten opzichte van 1990 aangeduid met een dubbele asterisk (**) en de borderline verschillen (afwijkend op het 90%-betrouwbaarheidsinterval) met een enkele asterisk (*). Zelfmoord veroorzaakt het hoogste oorzaakspecifiek VPJ-cijfer tussen 1 en 74 jaar bij mannen en het tweede hoogste bij vrouwen (voor mannen 7,97 verloren potentiële levensjaren per 1.000 persoonsjaren en voor vrouwen 2,59). Daarbij dient voor ogen gehouden dat er zeer waarschijnlijk een onderrapportering van suïcide bestaat (geraamd op 13% bij mannen en 20% bij vrouwen) (17, 18), vooral in de jongere leeftijdsgroepen en bij gebruik van minder gewelddadige middelen zoals vergiftiging (X60-X66 en X68-X69). Ook kan een aantal dodelijke verkeersongevallen eventueel gerelateerd zijn met suïcidaal gedrag of in werkelijkheid een niet als dusdanig gemelde zelfmoord inhouden. Antecedenten van suïcidaal gedrag zijn immers een belangrijke risicofactor voor overlijden door “ongevallen”, “onzekere doodsoorzaken”en “slecht bepaalde omstandigheden”(20). Figuur 9: Sterfgevallen door zelfmoord (/100.000 pop.). Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

90 80

man

vrouw

70 60 50 40 30 20 10

Tabel 12: Direct gestandaardiseerd sterftecijfer door zelfmoord per 100.000 inwoners (standaard = 1999). 1990

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Mannen

23,08 *

27,83

27,73

25,88 *

26,69

26,49 **

28,16

Vrouwen

10,90 **

11,00 **

10,13

9,50

9,61

9,72

9,88

Totaal

16,86 *

19,27

18,79

17,56 *

18,02

17,98

18,89

85+ j.

80-84 j.

75-79 j.

70-74 j.

65-69 j.

60-64 j.

55-59 j.

50-54 j.

45-49 j.

40-44 j.

35-39 j.

30-34 j.

25-29 j.

20-24 j.

15-19 j.

10-14 j.

Aantal sterfgevallen (1/100.000 inwoners)

100

Gehanteerde methoden bij zelfmoord Meer dan de helft van de zelfmoorden bij mannen gebeurt door middel van verhanging of verstikking (59%). Ook bij vrouwen is verhanging het meest gebruikte middel. Bij mannen komen vuurwapens en vergiftiging op de tweede en derde plaats, bij vrouwen zijn dit respectievelijk verdrinking en vergiftiging (figuur 10). Figuur 10: Wijze van zelfmoord. Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Vuurwapens

98 124

Verhanging

487

Vergiftiging

81 59 63

Verdrinking 1

Vergassing

7 14 23

Sprong van hoogte

vrouw

Andere 0

man

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Aantal dodelijke zelfmoorden

Binnen de groep van zelfvergiftiging zijn geneesmiddelen de belangrijkste middelen, zowel bij vrouwen (85%) als bij de mannen (72%). Bij de mannen vormen daarnaast de producten uit de landbouw zoals pesticiden eveneens een belangrijke groep (tabel 13). Naast de onderschatting van de sterftecijfers door een onvolledige aangifte, moeten we er bij zelfvergiftiging ook rekening mee houden dat de sterfte slechts het topje van de ijsberg is van het globale probleem van zelfvergiftiging: het merendeel van de zelfvergiftigingen kent immers geen fatale afloop, dank zij een performante urgentiegeneeskunde. Deze niet-letale pogingen veroorzaken echter een zware last voor de volksgezondheid, o.a. ook door de mogelijke nasleep. Inzake dodelijke afloop en behoefte aan zware intensieve zorgen, zijn de producten gebruikt in de landbouw wel de gevaarlijkste. Tabel 13: Zelfmoord door zelfvergiftiging, gebruikte stoffen. Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999. ICD-10 code Aantallen Mannen

Vrouwen

Geneesmiddelen

X60-X61, X63-X64

Pesticiden

X68

Andere chemicaliën en dampen

X66, X69

Middelen (drugs, psychodysleptica, alcohol,...)

X62, X65

Totaal

Risicofactoren i.v.m. zelfmoord Scheiding of verlies van dierbaren, financiële problemen, ernstige somatische problemen en vereenzaming spelen een belangrijke rol als risico- of triggerfactoren in de problematiek van zelfmoord (6). Daarnaast zijn psychiatrische stoornissen eveneens determinerend. Antecedenten van een zelfmoordpoging gaan gepaard met een zeer hoog risico op latere effectieve zelfmoord: een Deense follow-upstudie (20) vond dat op 974 patiënten die opgenomen werden wegens zelfvergiftiging, er 10 jaar later 306 overleden waren, waarvan 106 door zelfmoord. Een Engelse studie (11) bij jongeren van 15-24 jaar die eveneens omwille van auto-intoxicatie opgenomen waren, toonde aan dat het behoren tot de laagste sociale klasse, werkloosheid, middelenmisbruik (alcohol of drugs), persoonlijkheidsstoornissen, opname in de

psychiatrie en antecedenten van zelfmoordpogingen belangrijke risicofactoren waren. Bij jongeren zouden ongunstige sociale omstandigheden, huishoudelijke spanningen, vrees voor straf, beroeps- of huwelijksmoeilijkheden meer determinerend zijn dan in de oudere leeftijdsgroepen. Suïcidaal gedrag van de ouders, verlies van de ouders, mishandeling en seksueel misbruik zijn eveneens gekende risicofactoren. Goede schoolresultaten zouden daarentegen in zekere mate “beschermend”werken (9, 10). Een verhoogde incidentie van zelfmoordpogingen werd ook aangetoond in geval van verlies of langdurige afwezigheid van één van de ouders, vooral de vader (3). Verscheidene studies hebben de invloed van ongunstige socio-economische omstandigheden en werkloosheid op de incidentie van suïcide kunnen aantonen, vooral bij mannen en in de jongere leeftijdsgroepen (4, 5, 15). Bij een longitudinale studie in Groot-Brittannië vond men dat, op individueel vlak, werkloosheid de kans op zelfmoord twee tot drie maal vergrootte (19). Dankzij de nieuwe sterftecertificaten kan een meer betrouwbare analyse worden gemaakt van de invloed van de beroepssituatie op overlijden door zelfmoord. Vóór 1998 was bij een derde van de sterfgevallen de beroepssituatie onbekend, terwijl dit in 1998 nog slechts het geval was bij 3,8% van de sterfgevallen en in 1999 bij 2,3%. Een tweede analyse betreft de burgerlijke staat van de overledene. Burgerlijke staat is reeds sinds lang een item op de sterftecertificaten en kan dus over een langere periode (hier 1995-1999) geanalyseerd worden. Een derde analyse die hier wordt uitgevoerd, betreft de leefsituatie van de overledene. De registratie van de leefsituatie is nieuw sinds 1998 en kan dus enkel voor 1998 en 1999 onderzocht worden. Er werden Odds ratio’s (OR) berekend voor beroepstoestand binnen de actieve bevolking, dit is de groep van 20 tot 65 jaar. De berekende ratio’s geven de verhouding aan tussen de kans op overlijden door zelfmoord versus een andere doodsoorzaak bij één beroepscategorie vergeleken met hetzelfde risico in de categorie “actief”. De OR's werden afzonderlijk berekend voor de 20- tot 44-jarigen en voor de 45-64-jarigen (tabel 14). In de leeftijdsgroep 20-44 jaar blijken alleen werklozen een statistisch significant hogere OR te hebben dan de beroepsactieven en dit zowel bij mannen (OR=1,5) als bij vrouwen (OR=2,4). Invaliden daarentegen sterven relatief minder door zelfmoord dan door andere oorzaken in vergelijking met werkenden (mannen OR=0,68; vrouwen OR=0,45). In de leeftijdsgroep 45-64 jaar heeft geen enkele beroepsgroep, noch bij de mannen noch bij de vrouwen, een significant verhoogde OR. Gepensioneerde mannen (OR=0,44) en vrouwen (OR=0,34) daarentegen sterven relatief minder door zelfmoord dan werkenden, net als invalide mannen (OR=0,67) en vrouwen (OR=0,42). Analyse van andere leeftijdscategorieën bleek niet zinvol omdat de spreiding over de verschillende beroepscategorieën beperkt was en dit voornamelijk bij de 65-plussers, waar 92% van de overledenen gepensioneerden waren. Tabel 14: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van beroepssituatie, 20-64 jaar. Vlaams Gewest, 1998-1999.

Mannen Ovl.

Zm.

20-44 jaar Actief Student Werkloos Gepensioneerd Invalide Zonder Andere Onbekend

1.417 46 150 18 194 121 45 55

461 22 73 2 43 51 17 13

45-64 jaar Actief Werkloos Gepensioneerd Invalide Zonder Andere Onbekend

3.754 446 3.141 1.267 436 271 241

245 39 90 55 32 17 12

Vrouwen OR BG

Ovl.

Zm.

0,83 1,09 0,04 0,48 0,90

1 1,47 1,50 0,34 0,68 1,30

2,52 2,03 1,44 0,96 1,84

643 27 62 10 161 243 38 25

115 4 27 0 13 43 7 8

0,94 0,34 0,49 0,77

1 1,34 0,44 0,67 1,12

1,90 0,56 0,90 1,65

964 155 1.660 513 1.681 84 119

54 9 32 12 79 6 10

0,21 1,43 0,00 0,23 0,66

1 0,83 2,43 0,40 0,45 0,99

2,44 4,07 2,53 0,83 1,46

0,44 0,22 0,20 0,59

1 1,04 0,34 0,42 0,84

2,17 0,54 0,80 1,20

Er werd ook een analyse uitgevoerd van de burgerlijke staat bij overlijden door zelfmoord. De berekende OR’s geven de verhouding aan tussen de kans op overlijden door zelfmoord versus een andere doodsoorzaak i.f.v. de burgerlijke staat. Deze verhoudingen worden telkens vergeleken met deze van de gehuwde groep en dit voor 3 leeftijdsgroepen (tabel 15). In de leeftijdsgroep 25-44 jaar zijn deze ratio’s enkel statistisch significant verhoogd bij ongehuwde (OR=1,65) en gescheiden vrouwen (OR=1,45). In de leeftijdsgroep 45-64 jaar zijn de ratio’s bij mannen statistisch significant verhoogd voor ongehuwden (OR=1,28), weduwnaars (OR=1,40) en gescheidenen (OR=1,57). Ook gescheiden vrouwen vertonen een groter risico dan gehuwde (OR=1,73). Voor wat de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder betreft, vinden we opnieuw een verhoogd risico bij mannen die ongehuwd (OR=1,48), weduwnaar (OR=1,62) of gescheiden (OR=1,81) zijn. Bij de vrouwen is de OR daarentegen significant lager bij ongehuwden (0,42) en weduwen (0,51). Tabel 15: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van de burgerlijke staat. Vlaams Gewest 1995-1999.

Mannen

Vrouwen

Ovl.

Zm.

Ovl.

Zm.

25-44 jaar Gehuwd Ongehuwd Weduwe/weduwnaar Gescheiden Onbekend

2.192 1.709 20 631 8

656 575 13 226 1

0,99 0,99 1,00

1 1,12 2,17 1,20

1,28 4,62 1,43

1.694 528 73 374 4

268 138 10 86 0

1,32 0,39 1,10

1 1,65 0,87 1,45

2,07 1,71 1,91

45-64 jaar Gehuwd Ongehuwd Weduwe/weduwnaar Gescheiden Onbekend

16.842 3.197 1.135 2.881 4

744 181 70 200 0

1,08 1,08 1,34

1 1,28 1,40 1,57

1,51 1,80 1,85

8.898 963 1.737 1.216 7

325 39 47 77 0

0,77 0,53 1,34

1 1,11 0,74 1,73

1,56 1,01 2,24

65 jaar + Gehuwd Ongehuwd Weduwe/weduwnaar Gescheiden Onbekend

63.795 8.766 32.646 2.933 16

409 83 338 34 0

1,17 1,40 1,23

1 1,48 1,61 1,81

1,87 1,87 2,57

24.292 10.857 81.429 2.507 14

122 23 207 13 0

0,26 0,40 0,53

1 0,42 0,51 1,03

0,66 0,63 1,84

Tot slot werd ook een analyse gemaakt inzake leefsituatie. Is de verhouding zelfmoord versus andere overlijdens statistisch significant verschillend naargelang personen alleen wonen of minstens met één andere persoon een privé-huishouden vormen (tabel 16)? Voor de mannen zijn de Odds ratio’s in alle leeftijdsgroepen significant hoger bij alleenstaanden dan bij samenwonenden. Bij vrouwen hebben enkel 25- tot 44-jarige alleenstaanden een significant verhoogde OR: 1,89. Vereenzaming blijkt dus vooral bij mannen een invloedrijke factor voor zelfmoord te zijn.

Tabel 16: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van de leefsituatie. Vlaams Gewest 1998-1999.

Mannen

Vrouwen

Ovl.

Zm.

Ovl.

Zm.

25-44 jaar Alleen Privé huishouden Andere Onbekend

393 1.268 62 34

169 370 35 12

1,19

1,47 1

1,83

140 897 42 22

41 139 12 5

1,28

1,89 1

2,79

45-64 jaar Alleen Privé huishouden Instelling Andere Onbekend

1.623 7.322 377 19 215

142 318 16 2 12

1,64

2,01 1 0,98

2,47

822 4.011 223 15 105

38 153 7 0 4

0,84

1,21 1 0,82

1,74

65-74 jaar Alleen Privé huishouden Instelling Andere Onbekend

2.069 11.685 993 27 317

50 111 8 0 4

1,82

2,54 1 0,85

3,56

1.920 5.349 906 47 183

21 54 5 0 5

0,62

1,08 1 0,55

1,83

75 jaar + Alleen Privé huishouden Instelling Andere Gemeenschap Onbekend

4.685 16.554 6.687 18 87 621

66 109 11 0 0 3

1,57

2,91

1,83

0,08

1,22

6,69

24 34 8 0 0 1

1,08 1 0,18

0,00

8.481 13.000 17.463 31 408 777

0,64

0,13

2,14 1 0,25

0,00

0,66

3,67

0,59

0,36

1,63

1,74

0,46

0,38

0,17

1,78

1,36

0,38

Plaats van overlijden bij zelfmoord bij 65-plussers Wanneer de personen van 65 jaar of ouder en overleden in een bejaardentehuis als basis worden beschouwd om te vergelijken met hun leeftijdsgenoten die thuis stierven of op de openbare weg, dan komen enkele interessante gegevens over zelfmoord aan het licht. Zowel bij mannen als bij vrouwen liggen de Odds ratio’s in 1999 en voorgaande jaren merkelijk hoger in twee situaties, met name “thuis”en “op de openbare weg”. In 1999 waren er 151 sterfgevallen van mannen, ouder dan 65, op de openbare weg. Twaalf daarvan ten gevolge van zelfmoord (8%). Bij de vrouwen gaat het om 52 overlijdens waarvan 8 ten gevolge van zelfmoord (15%). Het analyseren van cijfers over een periode van vijf jaar (1995-1999) toont aan dat bij mannen die thuis zijn overleden, de kans dat zij zelfmoord pleegden versus een andere doodsoorzaak 11 maal hoger was dan bij mannen die overleden zijn in een bejaardentehuis (tabel 17). Bij vrouwen is dit 9,9 maal hoger. Mannen die op de openbare weg overleden zijn, hebben een OR van 35 voor zelfmoord ten opzichte van mannen die overleden zijn in een bejaardentehuis; vrouwen hebben in dit verband een nog hogere OR: 123,7. De analyses van de plaats van overlijden en van de leefsituatie wijzen erop dat vereenzaming een rol kan spelen bij het plegen van zelfmoord bij bejaarden. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat de gezondheidstoestand van bejaarden in rust- en verzorgingstehuizen over het algemeen slechter is dan van diegenen die nog thuis verblijven, zodat zij mogelijk minder in staat zijn om zelf een einde aan hun leven te maken. Tevens kan het sociaal en verzorgend toezicht door “derden”in deze instellingen in zekere mate zelfmoordbelemmerend werken. Dit blijkt ook uit de analyse van de leefsituatie bij 75-plussers (tabel 16). De OR van samenwonende bejaarden versus bejaarden in instellingen verschillen significant. Zowel mannen als vrouwen plegen relatief meer zelfmoord wanneer ze nog thuis wonen, zelfs wanneer ze met iemand een huishouden vormen. Vereenzaming lijkt in deze relatie dus minder een rol te spelen dan de mate van zelfstandigheid.

Tabel 17: Plaats van overlijden bij zelfmoord leeftijdsgroep 65+. Vlaams Gewest, 1995-1999.

Mannen

Vrouwen

Ovl.

Zm.

Ovl.

Zm.

Thuis

27.008

614

7,55

11,03

16,13

21.848

186

6,63

9,86

14,68

Bejaardentehuis

13.591

32.437

278

59,99 123,72 255,14

Openbare weg

1 19,44

34,92

62,74

103

Zelfmoord en secundaire doodsoorzaken Het nieuwe overlijdenscertificaat laat toe om naast de onmiddellijke en de oorspronkelijke doodsoorzaak ook nog bijkomende doodsoorzaken in te vullen. In 1999 werd in bijna een kwart van de overlijdenscertificaten voor suĂŻcide een bijkomende doodsoorzaak ingevuld. Dit is meer dan de vorige jaren, maar nog steeds een laag aantal. Tabel 18 is dan ook slechts illustratief. Het is opvallend dat wanneer er een bijkomende doodsoorzaak werd opgegeven, dit in 60% van de gevallen een depressieve aandoening betrof. Andere psychische aandoeningen en middelengebruik zijn respectievelijk tweede en derde grootste bijkomende oorzaken. Tabel 18: Bijkomende doodsoorzaken vermeld bij zelfmoord. Vlaams Gewest, 1999.

ICD-1 0 code Geen bijkomende doodsoorzaak opgegeven Nieuwvormingen Dementie Middelen gerelateerd (drugs, alcohol, tabak, ...)

Depressie

Andere psychische aandoeningen Ziekten van het zenuwstelsel Ziekten van het hart- en vaatstelsel Ziekten van het ademhalingsstelsel (excl. acute infecties) Ziekten van het spijsverteringsstelsel Ziekten van het bewegingsstelsel Urogenitale aandoeningen Lichamelijke letsels (incl. brandwonden) Poly-intoxicatie Hulpvraag Andere Totaal (bijkomende doodsoorzaken) Totaal aantal zelfmoorden

C00-D48 F00-F09 F10-F19, K70 (+ K86.0 en K292) F31-F33 (+ F41.2 en F92.0) F20-F30, F34F99 G00-G99 I00-I99 J40-J99 K00-K93 M00-M99 N00-N99 S00-S99, T00T35 T36-T50 Z00-Z99

Bijk. doodsoorzaak 1 ste

2de

3de

848 10 2 22

1.063 11 0 8

1.114 1 0 1

174

4 5 0 1 0 0 4

2 3 2 0 1 0 2

0 0 0 0 0 0 1

9 7 9

7 3 5

0 1 1

273 1.121

6.2. Verkeersongevallen Verkeersongevallen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit en hebben een aanzienlijk kostenplaatje. Voor de hele Europese Unie wordt het jaarlijks aantal verkeersslachtoffers geraamd op meer dan anderhalf miljoen en de jaarlijkse kosten voor de gemeenschap op meer dan 70 miljard Euro (2.800 miljard frank) (7). In België werd de gemiddelde kost van een verkeersongeval met letsels in 1990 conservatief als volgt geraamd: per dode 17 miljoen frank (waarvan 14 miljoen in termen van productiviteitsverlies, 630.000 frank verlies van menselijke waarde en 2,4 miljoen voor materiële schade en gezondheidszorg), per zwaargewonde 2 miljoen frank en per lichtgewonde 50.000 frank (2). Louter geïndexeerd, kunnen de totale kosten door verkeersongevallen met menselijke schade in Vlaanderen in 1999 aldus worden geraamd op meer dan 37 miljard frank. De belangrijkste en wellicht betrouwbaarste bron van informatie inzake de verkeersongevallensterfte zijn de sterftecertificaten. De sterftestatistiek laat omwille van zijn aard echter maar een klein topje van de ijsberg zien, aangezien hierin in principe vooral de zwaardere ongevallen voorkomen. In de hierna aangehaalde cijfers afkomstig uit de sterftestatistiek, zijn de sterfgevallen door verkeersongevallen met motorvoertuig opgenomen van residenten van het Vlaams Gewest, die in het Vlaams Gewest of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijn overleden. De cijfers omvatten dus niet het totaal aantal doden door ongevallen op het grondgebied van het Vlaams Gewest, noch zijn de zeldzame gevallen van dodelijk verkeersongeval waarbij geen motorvoertuig betrokken is, meegeteld (bvb. botsing tussen fietsers onderling of met een voetganger). De beperking tot “verkeersongevallen met motorvoertuig”is vooral het gevolg van de manier waarop de ICD-9 classificatie – gehanteerd tot en met 1997 – was ingedeeld. Het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) volgt de ontwikkeling van de verkeersongevallencijfers aan de hand van een andere bron, met name de politionele statistiek van letselongevallen (1). De basis hiervoor is het registratieformulier dat naar aanleiding van een verkeersongeval met lichamelijk letsel door rijkswacht of politie wordt ingevuld en aan het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) wordt overgemaakt. Het gaat in deze registratie om slachtoffers van verkeersongevallen met gewonden op het wegennet van het Vlaams Gewest, ongeacht de herkomst van het slachtoffer. Voor de doden wordt bovendien een tijdsgrens van 30 dagen gehanteerd. Het voordeel van deze registratie is dat ze ook informatie biedt over de niet-dodelijke ongevallen en over de omstandigheden van het ongeval. De volledigheid van de registratie (onderrapportering) en de kwaliteit van de informatie omtrent de aanwezigheid van letsels en de ernst daarvan vormen echter de achillespees van dit registratiesysteem (16). Alleen al omwille van de verschillen in inclusiecriteria, geven de overlijdensstatistiek en de politionele statistiek een verschillend beeld inzake de dodentol door verkeersongevallen.

De sterfte door verkeersongevallen (overlijdensstatistiek) In 1999 werden bij residenten van het Vlaams Gewest 769 doden door verkeersongevallen met motorvoertuig geregistreerd (563 mannen en 206 vrouwen, alle leeftijden). Dit zijn er 10 minder dan in 1998 en slechts 9 meer dan in het gunstigste jaar van het voorbije decennium, 1997. Daarbij moet voor ogen worden gehouden dat pas sinds 1998 àlle sterfgevallen van Vlaamse residenten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest konden worden meegeteld. Ruim 8 op 10 van de slachtoffers overleefde het ongeval minder dan 24 uren en in totaal gingen door verkeersongevallen 26.250 potentiële levensjaren (0-74 jaar) verloren: 7,1 per 1.000 persoonsjaren bij de mannen en 2,3 per 1.000 persoonsjaren bij de vrouwen. De brutosterfte bedroeg bij mannen 19,2 per 100.000 inwoners en bij vrouwen 6,8. In een ruimer tijdskader geplaatst, is de verkeersongevallensterfte sinds 1995 progressief afgenomen, zeker wanneer rekening wordt gehouden met de verkeersintensiteit. Deze is in de laatste 5 jaar immers met 12% toegenomen, van 46,1 tot 51,8 miljard voertuigkilometer (figuren 11 en 12). Sinds de introductie in 1998 van een nieuw statistisch formulier voor aangifte van een overlijden, kan door de certificerende arts ook het tijdstip van het ongeval worden ingevuld. Dit gegeven was in 1999 gekend voor 87% van de sterfgevallen, duidelijk minder dan de 97% van 1998 (figuur 13). In totaal deed 29% van de dodelijke ongevallen zich 's nachts voor (tussen 22u en 6u) en 50% tijdens het weekend (van vrijdagavond 22 uur tot maandagochtend 6 uur). Van de dodelijke weekendongevallen gebeurde 36% 's nachts, terwijl dit gedurende de week slechts 21% was. Na correctie voor het aantal “blootstellingsuren”(24 weekendnachturen, 32 weeknachturen, 32 weekenddaguren en 80 weekdaguren per week), blijkt het aantal dodelijke ongevallen zowel overdag als ’s nachts in het weekend ongeveer dubbel zo groot te zijn als in de week (overdag 6,9 versus 3,2 en ’s nachts 5,2 versus 2,1 per ‘blootstellingsuur’). Bij de mannelijke slachtoffers overleed 52% bij een weekendongeval en 32% bij een nachtelijk ongeval, bij de vrouwen bedragen deze cijfers respectievelijk 47% en 21%.

Figuur 14 geeft de leeftijdsspecifieke sterfte weer voor de 2 vijfjaars-perioden van het voorbije decennium. In 3 leeftijdsgroepen is de sterfte toegenomen, met name bij de 10-14-jarigen, de 70-74-jarigen en de 85-89-jarigen. De mediane leeftijd van de doden door een verkeersongeval overdag was 36 jaar bij de mannen en 46 jaar bij de vrouwen, terwijl deze cijfers bij nachtelijke ongevallen respectievelijk 8 en 17 jaar lager lagen. Bij mannen was er geen opmerkelijk verschil in mediane leeftijd tussen week- en weekendongevallen (35 en 33 jaar), terwijl dit bij vrouwen wel het geval was (41 en 36 jaar). Figuur 11: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig (per 100.000 inw., standaard = 1999).

Mannen

Vrouwen

0 1995

1996

1997

1998

1999

Figuur 12: Evolutie van de sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig (1995=100). 110

per 100.000 inw. en 1 mia km

105

per 100.000 inw.

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1995

1996

1997

1998

1999

Figuur 13: Aantal doden door verkeersongeval met motorvoertuig naar tijdstip van het ongeval. 100

Mannen

Vrouwen

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 00-03

03-06

06-09

09-12

12-15

15-18

18-21

21-24

Figuur 14: Leeftijdsspecifieke sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig (per 100.000 inw.). 40

1990-1994

1995-1999

35 30 25 20 15 10 5

90-++

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

Verkeersongevallen met lichamelijke schade (politionele registratie) * * met dank aan het BIVV voor het ter beschikking stellen van gegevens

Via de politionele registratie noteerde het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid in 1999 op het wegennet van het Vlaams Gewest 34.353 letselongevallen met in totaal 47.816 slachtoffers, respectievelijk 772 en 677 meer dan in 1998. Ongeveer 84% van de slachtoffers raakte lichtgewond (<24 uren ziekenhuisopname), 14% werd zwaargewond en 1,7% overleed binnen de 30 dagen. Het aantal doden (30 dagen) bedroeg 806. Ten opzichte van 1990 is het aantal letselongevallen afgenomen met 5.164 eenheden en het totaal aantal slachtoffers met 7.152 (beide -13%). De grootste winst werd echter geboekt in de eerste helft van het decennium, want met uitzondering van 1996 is het aantal letselongevallen en verkeersslachtoffers sinds 1995 jaar op jaar toegenomen. Vermoedelijk speelt een verbeterde registratie hierin wel een vertekenende rol, doch het is niet gekend in welke mate. In verhouding tot de verkeersintensiteit is het aantal letselongevallen sinds 1990 met 31% afgenomen van 959 tot 663 per miljard voertuigkilometer, maar ook hier werd de winst hoofdzakelijk gerealiseerd in de eerste helft van de jaren â€™90. Sinds 1995 is het aantal letselongevallen met een kleine 6% afgenomen, van 704 tot 663 per miljard voertuigkilometer. De cijfers verbergen een duidelijke verschuiving in de ernstgraad van de letsels: het aantal doden en zwaargewonden nam in de periode 1995-1999 af van 8.644 tot 7.520 (-13%), terwijl het aantal lichtgewonden toenam van 36.626 tot 40.296 (+ 10%). Daarmee steeg de proportie lichtgewonden tot 84% (figuur 15). Figuur 15: Procentuele verdeling verkeersslachtoffers naar ernst. doden zwaargewonden

1,7% 14,0%

lichtgewonden

1,7% 17,4% 2,1% 19,3%

1999 1995

78,6%

1990

80,9% 84,3%

In absolute cijfers vormen inzittenden van personenwagens de grootste groep van de ongevallenslachtoffers, met name 59% (bestuurders 40% en passagiers 19%), gevolgd door de bromfietsers en fietsers met elk 13,3%. Verhoudingsgewijs is de tol aan dodelijk en zwaargewonden het hoogst bij motorrijders en voetgangers, die respectievelijk 5% en 4% van de ongevallenslachtoffers uitmaken maar wel 9% en 6,5% van de doden en zwaargewonden voor hun rekening nemen. Tabel 19: Doden en zwaargewonden naar type weggebruiker. Vlaams Gewest 1995 - 1999.

Voetganger Fiets Bromfiets Motorfiets Personenwagen (mini-)Bus, car, vrachtwagen

1995 589 1.324 850 762 4.720 352

1996 567 1.109 847 699 4.395 342

1997 521 1.165 857 619 4.447 360

1998 496 1.067 885 635 4.229 356

1999 492 1.058 881 681 3.973 366

% 99/95 - 16,47 - 20,09 + 3,65 - 10,63 - 15,83 + 3,98

6.3. Ongevallen in de privé-sfeer Met “ongevallen in de privé-sfeer”worden hier de ongevallen bedoeld die zich voordoen in de levenssfeer buiten het arbeidsmilieu of de verkeerssituatie. Net als bij de voorgaande classificaties, wordt dit soort ongevallen ook in de 10de herziening van de International Classification of Diseases (ICD) niet als een afzonderlijke groep doodsoorzaken vermeld, zodat de relevante categorieën via een proces van inclusie en exclusie moeten samengebracht worden. De ingrijpende wijzigingen die de 10de revisie van de ICD inzake codering met zich heeft meegebracht – veranderingen in definities, verschuivingen binnen en over groepen, afsplitsing van specifieke doodsoorzaken, … – heeft het er bovendien niet eenvoudiger op gemaakt om tegelijkertijd tot een sluitend geheel te komen en de vergelijkbaarheid met de vorige jaren staande te houden. Binnen het hoofdstuk van de uitwendige doodsoorzaken kunnen verkeersongevallen, manifeste zelfmoord en doding vrij gemakkelijk worden weggefilterd. Voor arbeidsongevallen ligt dit moeilijker, aangezien ook het nieuw statistisch formulier aangaande een overlijden niet expliciet vermeldt of het om een arbeidsongeval gaat. Wel kan de plaats van het ongeval worden aangegeven en wanneer hier “werkplaats”is ingevuld, wordt dit beschouwd als een arbeidsongeval. Men dient er zich bovendien van bewust te zijn dat er een (onbekend) aantal sterfgevallen bestaan, die als ongeval worden aangegeven maar in feite toch een intentioneel karakter hebben. Dit geldt wellicht vooral voor de groepen intoxicaties en asphyxie, maar vanzelfsprekend ook voor de sterfgevallen waarbij de intentie niet kan worden bepaald. Net als vorig jaar wordt niet langer vastgehouden aan een opdeling van doodsoorzaken in groepen van “zekere”en “twijfelachtige”ongevallen, zoals dat tot 1997 wel het geval was. Bovendien worden overlijdens bij kinderen jonger dan één jaar meegeteld (tabel 20). Tabel 20: Doden door ongevallen in de privé-sfeer, Vlaams Gewest 1995-1999.

Mannen 1995 1996 1997 1998 1999 Ongeval met wegvoertuig zonder motor 17 16 13 18 16 Lucht- en ruimtevaartongeval 2 1 8 3 9 Niet-opzettelijke vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen 9 17 13 11 12 Niet-opzettelijke vergiftiging door andere vaste stof, vloeistof, gas of damp 27 14 19 16 18 Niet-opzettelijke val 329 326 334 294 291 Ongeval door vuur of vlammen 27 28 28 22 29 Ongeval door natuurlijke en omgevingsfactoren 9 8 10 10 12 Onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen 104 69 70 80 77 Overige ongevallen 49 46 64 13 17 Late gevolgen niet-opzettelijke val 6 8 4 4 3 Letsels waarvan intentie niet kan worden bepaald 96 84 41 41 46 Totaal 675 617 604 512 530

Vrouwen Ongeval met wegvoertuig zonder motor 1 4 6 11 9 Lucht- en ruimtevaartongeval 0 0 0 0 1 Niet-opzettelijke vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen 7 14 5 5 10 Niet-opzettelijke vergiftiging door andere vaste stof, vloeistof, gas of damp 17 7 13 10 5 Niet-opzettelijke val 518 467 452 496 426 Ongeval door vuur of vlammen 20 18 16 19 15 Ongeval door natuurlijke en omgevingsfactoren 8 6 14 9 9 Onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen 73 49 65 71 83 Overige ongevallen 11 12 12 4 5 Late gevolgen niet-opzettelijke val 2 5 5 3 5 Letsels waarvan intentie niet kan worden bepaald 42 51 15 19 22 Totaal 699 633 603 647 590 In 1999 werden in de Vlaamse bevolking 1.120 overlijdens door ongevallen in de privé-sfeer geregistreerd (530 mannen en 590 vrouwen). Dit zijn er 39 minder dan in 1998. De brutosterfte door dit soort ongevallen bedraagt thans 18,1 per 100.000 bij de mannen en 19,6 per 100.000 bij de vrouwen en is in de laatste 5 jaar progressief afgenomen met respectievelijk 22,2% en 16,5%. Aangezien de oudere leeftijdsgroepen doorwegen in de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer, heeft de demografische evolutie (vergrijzing) een vertekenend effect. Wanneer de sterftecijfers gestandaardiseerd worden naar leeftijd en geslacht, dan bedraagt de afname sinds 1995 bij mannen 24,4% en bij vrouwen 20,6%.

In 1999 gingen als gevolg van voortijdig overlijden door ongevallen in de privé-sfeer in totaal 11.367 potentiële levensjaren tussen 0 en 74 jaar verloren, 2,8 per 1.000 manjaren en 1,3 per 1.000 vrouwjaren (figuur 16). De geringe impact van de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer in termen van verloren potentiële levensjaren is vooral te wijten aan het feit dat deze sterfgevallen vooral ouderen betreffen: in de periode 1995-1999 deed 57% van de sterfgevallen zich voor bij 75-plussers en 1/3 bij 85-plussers (figuur 17). Figuur 16: Verloren potentiële levensjaren 0-74 (per 1.000 persoonsjaren) door ongevallen in de privé-sfeer. 5,0 4,5

mannen

verloren potentiële jaren

4,0

vrouwen

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1995

1996

1997

1998

1999

Figuur 17: Procentuele leeftijdsverdeling sterfte door ongevallen in de privé-sfeer 1995-1999.

50 45

mannen

vrouwen

procentuele leeftijdsverdeling

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85++

Figuur 18 geeft een overzicht van het aandeel van de verschillende doodsoorzakengroepen in het geheel van de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer voor de periode 1995 tot 1999. Na het vallen (late gevolgen incluis), dat bij mannen verantwoordelijk is voor 54% en bij vrouwen zelfs voor driekwart van de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer, komen de verschillende vormen van asphyxie (13,6% en 10,8%) en de letsels waarvan de intentie niet kan worden bepaald (10,5% en 4,7%). Figuur 18: Proportionele verdeling van de specifieke oorzaken in de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer 1995-1999.

Luc h t - e n r u i m t e v a a r t o n g e v a l

mannen

O n g e v a l d o o r natuurlijke e n o m g e v ings f a c t o re n

vrouwen

N i e t - o p z e t t e l i jke v e rg i f t i g i n g g e n e e s m idde le n e n bio lo g is c h e s t o f f e n O n g e v a l m e t w e g v o e rt u i g z o n d e r m o t o r N ie t - o p z e t t e l i j k e v e r g i f t i g i n g a n d e r e v a s t e s t o f , v l o e is t o f , g a s o f d a m p O n g e v a l d o o r vuur o f v l a m m e n

O v e rig e o n g e v a l l e n

Le t s e ls w a a r v a n i n t e n t i e n i e t k a n w o rde n b e p a a l d

O n d e r d o m p e l i n g , v e r s t i k k i n g e n v re e m d e lic h a m e n

N ie t - o p z e t t e l i j k e v a l , i n c l u s i e f l a t e g e v o l g e n

7. Literatuurlijst 1.

Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (1999): Jaarverslag verkeersveiligheid. BIVV, Brussel.

Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie (1994): Verkeersongevallen: een probleem voor de volksgezondheid met individuelen, sociale en economische gevolgen. BIGE Briefing nr. 6.

Bron B, Strack M, Rudolph G (1991): Childhood experiences of loss and suicide attempts, significance in depressive states of major depressed and dysthymic or adjustment disordered patients. Journal of affective disorders, 23, 165 - 172.

Crombie IK (1989): Trends in suicide and unemployment in Scotland 1976-86. BMJ, 298, 782 - 784.

Crombie IK (1990): Can changes in the unemployment rates explain the recent changes in suicide rates in the developed countries? Int J Epidemiol, 19, 412 - 416.

Diekstra R (1990): Suicide and parasuicide. A global perspective. Arch Public Health, 48, 141- 166.

European Commission (1992): White paper on transport policy. COM 92/494.

Fleiss JL (1981): Statistical Methods for Rates and Proportions. 2nd Edition. John Wiley, New York.

Gullentop L (1990): Suïcide en suïcidepogingen bij jongeren in Vlaanderen, een inventariserend rapport in opdracht van de Koning Boudewijn-stichting.

10.

Halfon O (1995): La conduite suicidaire de l’adolescent. Méd et Hyg, 53, 1856-1858.

11.

Hawton K, Fagg J, Platt S, et al. (1993): Factors associated with suicide after parasuicide in young people. BMJ, 306, 1641-4.

12.

Humblet P, Lagasse R, Moens G, Van de Voorde H, Wollast E (1986): Atlas van de vermijdbare sterfte in België 1974-1978.

13.

Lagasse R, Humblet PC, Hooft P, Van de Voorde H, Wollast E (1992): Atlas of avoidable mortality in Belgium ’80-’84. Arch Public Health, 50, 1-97.

14.

Levêque A, Humblet PC, Lagasse R (1999): Atlas de la mortalité évitable en Belgique 1985 - 1989. Arch Public Health, 57, 1-87.

15.

Mc Loone P (1996): Suicide and deprivation in Scotland. BMJ, 312, 543 - 544.

16.

Mens en Ruimte (1997): Diepteonderzoek van dodelijke verkeersongevallen in België. BIVV, Brussel.

17.

Moens GFG (1985): The reliability of reported suicide mortality statistics: an experience from Belgium. Int J Epidemiol, 14, 272 - 75.

18.

Moens GFG (1990): Aspects of the epidemiology and prevention of suicide. Acta Biomedica Lovaniensa, 28.

19.

Moser KA, Fox AJ, Jones DR (1984): Unemployment and mortality in the OPCS longitudinal study. Lancet, ii, 1324 - 1328 (geciteerd door Crombie I.K.).

20.

Nordentoft M, Breum L, Munck LK, et al. (1993): High mortality by natural and unnatural causes: a 10-year follow-up study of patients admitted to a poisoning treatment centre after suicide attempts. BMJ, 306, 1637- 1641.

21.

O’Hara, et al. (1998): Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. American Journal of Epidemiology, 148, 9, 821-830.

22.

Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr (1992): Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet, 339, 1268 - 1278.

23.

Prescott E, Osler M, Vestbo J (1998): Importance of detailed adjustment for smoking when comparing hospitalization and mortality in men and women in a Danish population study. European Journal of Public Health, 8, 166-169.

24.

Romeder JM, McWhinnie JR (1977): Potential years of lost between ages 1 and 70: An indicator of premature mortality for health planning. Int J Epidemiol, 6, 143 - 151.

25.

Strasser T (1991): Morbidity and mortality information on old age: comments on availability, validity and comparability. In Feinleib M (Editor): Vital and Health Statistics, N.C.H.S..

26.

Thun M, Colditz G (1998): Invited commentary on “Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study”. American Journal of Epidemiology, 148, 9, 831-832.

27.

Van Oyen H, Aelvoet W, Tafforeau J (1993): Overlijdenspatroon in het Vlaams Gewest. Tijdschrift Geneeskunde, 49, 821-8.

1. Inleiding Zoals in de titel vermeld, beschrijft dit hoofdstuk de geboorten en de foeto-infantiele sterfte in het Vlaams Gewest in 1999. De voornaamste bedoeling ervan is een aantal determinanten en beleidsrelevante indicatoren m.b.t. foeto-infantiele sterfte voor te stellen. Andere en meer medisch-technische informatie m.b.t. geboorte en perinatale sterfte in Vlaanderen in 1999 vindt de lezer terug in het jaarboek “Perinatale activiteiten in Vlaanderen 1999”van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (2). Volledigheidshalve vermelden wij dat hierna enkel de geboorten en sterfgevallen van residenten van het Vlaams Gewest besproken worden. In 1999 werden 62.071 geboorten gemeld, waarvan 278 kinderen levenloos ter wereld kwamen en 299 overleden zijn vóór de leeftijd van één jaar. Het aantal geboorten ligt daarmee 806 eenheden lager dan in 1998. De abrupte toename van het aantal geregistreerde geboorten in 1998 t.o.v. 1997 (+ 379) kon worden toegeschreven aan een vollediger registratie, doordat vanaf 1998 alle Brusselse geboortecertificaten konden worden verwerkt en op die manier ook een aantal “Vlaamse”geboorten die zich in Brussel voordeden, gerecupereerd konden worden. Een onderbouwing van deze veronderstelling vinden we bij het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), dat in 1998 en 1999 respectievelijk maar 62.222 en 61.349 geboorten registreerde, respectievelijk 655 en 722 minder dan volgens de officiële aangiften. De cijfers van het SPE omvatten alle geboorten in de Vlaamse kraamafdelingen en in 3 Brusselse ziekenhuizen, naast ongeveer de helft van de thuisbevallingen in Vlaanderen (ongeveer 1 procent van de geboorten). Twintig jaar geleden werden in Vlaanderen jaarlijks ongeveer 72.500 kinderen geboren. In de eerste helft van de jaren '80 nam dit aantal echter spectaculair af tot ongeveer 64.000. Daarna nam het aantal geboorten eerst progressief weer toe tot ± 70.500 om uiteindelijk vanaf 1993 terug een dalende trend te vertonen die zich tot op vandaag doorzet. In 1999 werden in Vlaanderen aldus 15% minder kinderen geboren dan 20 jaar daarvoor. Het geboortecijfer bedroeg in 1999 10,4 per 1.000 inwoners.

Wanneer men het geboortecijfer bekijkt in functie van de leeftijd van de moeder, blijkt er een tendens te bestaan om pas kinderen te krijgen op latere leeftijd (16). Dertig jaar geleden kreeg 16% van de 25-jarige vrouwen op die leeftijd een kind en bij 20-jarigen was dit 8,5%. Tegen het einde van de jaren ‘90 waren deze cijfers afgenomen tot respectievelijk 9 en 2%. Op oudere leeftijd is het beeld omgekeerd: in het begin van de jaren ‘70 kreeg 10% van de dertigjarige vrouwen op die leeftijd een kind, terwijl dit op het einde van het voorbije decennium bijna 14% was. Dit alles heeft als gevolg dat de gemiddelde leeftijd van de Vlaamse moeders op het ogenblik van de bevalling in de voorbije 20 jaar met ongeveer 2 jaar is toegenomen: van 26,5 jaar tot 28,5 jaar. Tegenwoordig is één vierde van de moeders bij de geboorte van hun eerste kindje dertig jaar of ouder.

2. Materiaal en methoden 2.1. Gegevensbronnen en definities De gegevensstroom die begint bij de geboorte, de doodgeboorte of het overlijden van een kind van minder dan één jaar en eindigt bij de registratie van die gebeurtenis, is nog steeds dezelfde als beschreven in de publicatie “Geboorte, perinatale sterfte en infantiele sterfte, 1987”(13). Sindsdien hebben zich in dit schema twee belangrijke wijzigingen voorgedaan. Vooreerst is in 1993 in Vlaanderen het centraal coderen van doodsoorzaken ingevoerd en vervolgens is sinds 1998 een doorgedreven samenwerking met het SPE in voege, waarbij de medische gegevens bij een (dood)geboorte grotendeels en bij een overlijden vóór de leeftijd van 1 jaar gedeeltelijk worden geregistreerd via de informatie voorhanden op het SPE-registratieformulier. De inhoud van de gegevens op dit formulier en het officieel certificaat was immers in grote mate gelijklopend, zodat door de samenwerking met het SPE de attesterende arts of vroedvrouw dubbel werk kon worden bespaard. Ondanks het uitvoeren van een aantal controles en het verbeteren van vastgestelde onnauwkeurigheden, blijft omzichtigheid geboden m.b.t. de geregistreerde zwangerschapsduur en andere sociaal-demografische en medische gegevens. Ook de validiteit van de oorspronkelijke doodsoorzaak moet in geval van een foeto-infantiel overlijden met omzichtigheid behandeld worden. Studies hebben aangetoond dat perinatale sterftecijfers tot 50% kunnen verschillen afhankelijk van de gebruikte definities. Daarom is in elk rapport over perinatale sterfte het aangeven van de gevolgde definities noodzakelijk (5, 6). Zoals de vorige jaren worden de definities in de vorm van een schema weergegeven. Bij dit alles kan worden vermeld dat de Belgische wetgeving een bron van verwarring inhoudt. Enerzijds bepaalt het KB van 17.06.99 betreffende het opstellen van een doodsoorzakenstatistiek, dat als doodgeboren moet worden geregistreerd: “elk levenloos ter wereld gekomen kind met een geboortegewicht van ten minste 500 gram of, indien het gewicht niet gekend is, geboren na een zwangerschap van ten minste 22 weken of met een daarmee overeenstemmende lichaamslengte van ten minste 25 cm”. Deze definitie is conform aan de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake nationale statistieken. Anderzijds herinnert een omzendbrief van de minister van Justitie van 10.06.99, n.a.v. de invoering van een artikel 80bis in het burgerlijk wetboek, er aan dat de aangifte van een levenloos geboren kind slechts door de burgerlijke stand geakteerd mag worden indien de geboorte ten minste 6 maanden na de conceptie plaatsvond (180 dagen regel). De doodsoorzakenstatistiek kan bijgevolg een onderschatting inhouden van het aantal foetale sterfgevallen tussen de 22ste en 26-28ste zwangerschapsweek, aangezien er geen verplichting bestaat om deze doodgeboren kinderen aan te geven bij de burgerlijke stand.

2.2. Tellers, noemers en cijfers Voor de mortinataliteit (DG) bestaat de teller uit het aantal doodgeboren kinderen. Voor de neonatale sterfte is dit het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt gedurende de eerste 27 verstreken levensdagen. Voor de vroegneonatale sterfte (VN) is deze periode beperkt tot de eerste zes verstreken levensdagen. Voor de infantiele sterfte (IS) wordt de teller gevormd door het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt vóór de eerste verjaardag. Voor de postneonatale sterfte (PN) is dit het verschil tussen de tellers van de infantiele sterfte en de neonatale sterfte. Voor de perinatale sterfte (PE) is dit de som van de tellers van de mortinataliteit en de vroegneonatale sterfte. Voor de mortinataliteit en de perinatale sterfte wordt de noemer gevormd door de som van het aantal doodgeboren en het aantal levendgeboren kinderen. Voor de andere sterftecijfers geldt alleen het aantal levendgeboren kinderen. Alle cijfers (tellers en bijbehorende noemers) hebben betrekking op gebeurtenissen van het bestudeerde kalenderjaar. De noemer die voor de verschillende cijfers gebruikt wordt, is dus gebaseerd op het aantal levend- en doodgeboren kinderen in 1999 waarvan de moeder in het Vlaams Gewest verblijft. Voor de teller stelt zich echter een probleem: een aantal gevallen van infantiele sterfte zit immers te paard over 2 kalenderjaren (geboorte in 1998 en overlijden in 1999 of geboorte in 1999 en overlijden in 2000). Bij de hier gehanteerde berekeningen wordt verondersteld dat deze aantallen elkaar in evenwicht houden en dat de hieruit resulterende cijfers een goede benadering zijn van de meer correcte cohortenmethode (15). Wellicht is het verschil tussen beide methodes inderdaad niet substantieel en de hier gevolgde werkwijze levert een tijdwinst van een jaar op, wat niet onbelangrijk kan zijn vanuit het oogpunt van feedback naar de zorgverstrekkers en informatie naar het beleid toe.

2.3. Variabelen en bestandsbeheer Volgende gegevens uit de formulieren van aangifte van een geboorte of een overlijden vóór de leeftijd van één jaar werden in de hiernavolgende analyse gebruikt: • datum en tijdstip van geboorte en eventueel overlijden; • geslacht; • enkelvoudige of meervoudige geboorte; • geboortegewicht en duur van de zwangerschap; • oorspronkelijke doodsoorzaak; • leeftijd en nationaliteit van de moeder; • sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de vader; • sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de moeder; • burgerlijke staat van de moeder; • gezinstoestand van de moeder. De twee formulieren, één voor de aangifte van een levendgeboren kind en één voor de aangifte van een doodgeboren kind of een kind overleden binnen het eerste levensjaar, komen terecht in twee afzonderlijke bestanden. Om de juiste berekeningen inzake infantiele sterfte te kunnen uitvoeren, dient één gezamenlijk bestand aangemaakt te worden. Deze bewerking is mogelijk door de twee bestanden te koppelen, met als gemeenschappelijke variabelen: • de geboortedatum van de boreling; • de geboortedatum van de moeder (indien de geboortedatum niet precies gekend is, wordt de verstreken leeftijd van de moeder gebruikt); • het geslacht van de boreling; • het rangordenummer van de boreling (om geboortepartners uit te sluiten in geval van meervoudige zwangerschappen). Wanneer in de twee bestanden een record wordt gevonden met dezelfde gegevens voor bovenstaande variabelen, wordt een link of koppeling gelegd. Ter bevestiging worden ook de woonplaats, de geboortedatum van de vader en de huwelijksdatum van de ouders voor de 2 records vergeleken. Indien er een meervoudige link bestaat (d.w.z. wanneer de bovengenoemde gegevens van een overleden kind overeenstemmen met deze van meerdere levendgeboren kinderen), kan op basis van deze bijkomende variabelen verder uitsluitsel worden bekomen omtrent de te koppelen records. Hetzelfde geldt voor een eventueel verkeerde link. In theorie zou op deze wijze voor elk geval van infantiele sterfte het geboorterecord van het kind teruggevonden moeten kunnen worden. In de praktijk blijft het echter mogelijk dat een kind in het Waals Gewest of in het buitenland is geboren, waardoor het niet in ons geboortebestand terechtkomt. Het geboortebestand werd aldus samengevoegd met het overlijdensbestand om tot een definitief bestand van 62.071 observaties te komen. Het aantal kinderen in dit bestand dat overleden is in 1999 maar geboren werd in 1998, bedraagt 40.

3. Foeto-infantiele sterfte 3.1. Algemene cijfers Voor deze cijfers, uitgedrukt in promille, worden de WGO-criteria voor nationaal gebruik toegepast. In tabel 1 stellen we de foeto-infantiele sterftecijfers voor de jaren 1995 tot 1999 voor. Voor de “totale”foeto-infantiele sterftecijfers (jongens en meisjes samen) worden in deze tabel de significante dalingen of stijgingen (waarschijnlijkheidsgrens 95%) in vergelijking met 1995 met een asterisk (*) aangeduid en de borderline dalingen of stijgingen (waarschijnlijkheidsgrens 90%) met een bolletje (•). Tabel 1: Foeto-infantiele sterftecijfers (0/00). Vlaams Gewest, 1995 - 1999. DG Jongens

1995 1996 1997 1998 1999

5,0 4,7 4,4 3,7 * 4,7

8,5 7,8 7,0 * 6,2 * 7,3 •

3,4 3,1 2,6 * 2,4 * 2,6 *

0,8 0,7 0,8 0,7 0,7

3,0 2,5 2,1 * 2,0 * 2,0 *

7,3 6,2 5,6 5,1 5,4

12,3 • 10,9 * 9,9 * 8,8 * 10,1

Meisjes

1995 1996 1997 1998 1999

4,1 4,1 4,6 4,1 3,9

6,2 6,2 6,9 6,5 6,1

2,1 2,1 2,3 2,4 2,2

0,6 0,6 0,4 0,9 0,6

1,8 1,5 1,6 1,8 1,6

4,6 4,2 4,4 5,0 4,3

8,7 8,3 8,9 9,1 8,2

Totaal

1995 1996 1997 1998 1999

4,5 4,4 4,5 3,9 • 4,3

7,4 7,0 6,9 6,3 * 6,7

2,9 2,6 2,5 2,4 2,4

0,7 0,6 0,6 0,8 0,6

2,5 2,0 1,9 1,9 1,8

• * * *

6,0 5,2 5,0 5,1 4,8

• * * *

10,5 9,6 9,4 9,0 9,1

• * * *

3.2. Determinanten van foeto-infantiele sterfte De discussie inzake de limiet van leefbaarheid in geval van extreme vroeggeboorte is nog niet gesloten (1). Daarom leek het ons nuttig om, net als in de vorige jaren, ook de gegevens over kinderen met een geboortegewicht van minder dan 500 g te vermelden. Tevens werden opnieuw de exacte betrouwbaarheidsintervallen van de Odds ratio’s berekend. Hogere leeftijd van de moeder (vooral indien het een eerste zwangerschap betreft), lagere beroepsgroep van de vader, Noord-Afrikaanse of Turkse nationaliteit, ongehuwde moeder, meervoudige zwangerschap, mannelijk geslacht en congenitale afwijkingen zijn vaak vermelde risicofactoren die de zwangerschapsuitkomst nadelig beïnvloeden (9, 10, 11, 12). Eens het kindje geboren is, zullen vooral de prematuriteit/dysmaturiteit (14) en congenitale afwijkingen de infantiele sterfte bepalen. In de volgende paragrafen zullen de gegevens van 1999 hieraan getoetst worden. De in 1998 geïntroduceerde modellen van certificaten bevatten een aantal nieuwe sociaal-demografische variabelen, onder meer de gezinstoestand van de moeder, de huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moeder en de opleiding van vader en moeder.

1995 1996 1997 1998 1999

5,0 4,7 4,4 3,7 * 4,7

8,5 7,8 7,0 * 6,2 * 7,3 •

3,4 3,1 2,6 * 2,4 * 2,6 *

0,8 0,7 0,8 0,7 0,7

3,0 2,5 2,1 * 2,0 * 2,0 *

7,3 6,2 5,6 5,1 5,4

12,3 • 10,9 * 9,9 * 8,8 * 10,1

Meisjes

1995 1996 1997 1998 1999

4,1 4,1 4,6 4,1 3,9

6,2 6,2 6,9 6,5 6,1

2,1 2,1 2,3 2,4 2,2

0,6 0,6 0,4 0,9 0,6

1,8 1,5 1,6 1,8 1,6

4,6 4,2 4,4 5,0 4,3

8,7 8,3 8,9 9,1 8,2

Totaal

1995 1996 1997 1998 1999

4,5 4,4 4,5 3,9 • 4,3

7,4 7,0 6,9 6,3 * 6,7

2,9 2,6 2,5 2,4 2,4

0,7 0,6 0,6 0,8 0,6

2,5 2,0 1,9 1,9 1,8

• * * *

6,0 5,2 5,0 5,1 4,8

• * * *

10,5 9,6 9,4 9,0 9,1

• * * *

3.2.1. Leeftijd van de moeder Tabel 2 geeft de relatie weer tussen de leeftijd van de moeder en het risico op een foeto-infantiel overlijden, hier benaderd bij middel van de Odds ratio. Vrouwen van meer dan 35 jaar hebben een significant verhoogd risico voor het verliezen van hun kindje. Voor de jongere leeftijdscategorieën kunnen er geen significante verschillen aangetoond worden, alhoewel in de leeftijdsgroep <18 jaar de probabiliteit van een Odds ratio groter dan één 0,073 bedraagt en dus borderline is. Tabel 2: Leeftijd van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999. DG 2 5 231 40 278

< 18 jaar 18-19 jaar 20-34 jaar > 35 jaar Totaal

VN 1 1 126 21 149

LN 1 0 34 5 40

PN 1 3 95 11 110

FI 5 9 486 77 577

Levend 246 1.083 53.907 6.254 61.490

Totaal 251 1.092 54.393 6.331 62.067

OG 0,72 0,42 1,06

OR 2,25 0,92 1 1,37

BG 5,49 1,77 1,74

3.2.2. Meervoudige zwangerschap Meervoudige zwangerschap brengt een sterk verhoogd risico met zich mee (tabel 3). Tabel 3: Enkel- en meervoudige zwangerschappen en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999. DG

Levend

Totaal

257 20 1 0 278

116 28 5 0 149

27 11 2 0 40

99 11 0 0 110

499 70 8 0 577

59.229 2.164 97 4 61.494

59.728 2.234 105 4 62.071

Eénling Tweeling Drieling Vierling Totaal

2,93 4,09

1 3,84 9,79

4,96 20,21

3.2.3. Geslacht In tegenstelling tot de bevindingen in de twee vorige jaren, lijkt het risico voor foeto-infantiele sterfte in 1999 opnieuw significant hoger te zijn voor jongens (tabel 4). De evolutie van de voor gewichtsklasse en geslacht gecorrigeerde foeto-infantiele sterftecijfers blijven tevens een negatieve invloed van het mannelijk geslacht op de sterfte aantonen. Tabel 4: Het geslacht van het kind en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999. DG

Levend

Totaal

Jongens Meisjes

154 123

83 66

23 17

63 47

323 253

31.385 30.109

31.708 30.362

1,03

1,22 1

1,45

Onbekend Totaal

1 278

0 149

0 40

0 110

1 577

0 61.494

1 62.071

3.2.4. Sociale beroepsgroep van de ouders De sociale beroepsgroepen, zoals ze voorkomen op de verschillende certificaten, vormen op het eerste zicht een weinig bruikbare determinant. Omwille van de kleine aantallen hebben wij de groepen “arbeider”en “helper” samengevoegd. Alle groepen worden hierna vergeleken met de groep van bedienden. Voor wat het sociale statuut van de vader betreft, ligt het risico op infantiele sterfte significant hoger in de groepen “arbeider en helper”, “zonder beroep”en in de groep waarbij de vader niet vermeld is. Het sociaal statuut van de moeder lijkt niet bepalend te zijn in de infantiele sterfte, behalve bij vrouwen die geen beroep uitoefenen; bij deze groep is het risico anderhalf maal zo groot als bij bedienden.

Tabel 5: Sociale beroepsgroep van de ouders en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Vader Zelfstandige en vrij beroep Bediende Arbeider en helper Zonder beroep Onbekend, vader vermeld Onbekend, vader niet vermeld Andere

Moeder Zelfstandige en vrij beroep Bediende Arbeider en helper Zonder beroep Onbekend, vader vermeld Onbekend, vader niet vermeld Andere

VN 16 49 59 13 2 10 0

LN 6 18 13 1 0 2 0

PN 13 29 53 7 3 5 0

IS 35 96 125 21 5 17 0

Levend 9.348 23.556 23.211 2.327 1.337 1.696 19

Totaal 9.383 23.652 23.336 2.348 1.342 1.713 19

OG 0,60

VN 9 77 26 35 1 1 0

LN 4 21 8 7 0 0 0

PN 2 43 25 35 4 1 0

IS 15 141 59 77 5 2 0

Levend 4.956 32.956 10.808 11.289 1.326 151 8

Totaal 4.971 33.097 10.867 11.366 1.331 153 8

OG 0,39

1,00 1,31 0,29 1,37

0,92 1,19 0,28 0,37

OR 0,92 1 1,32 2,21 0,92 2,46

BG 1,37 1,74 3,59 2,22 4,16

OR BG 0,71 1,21 1 1,28 1,74 1,59 2,12 0,88 2,11 3,10 11,59

3.2.5. Congenitale afwijkingen Zoals blijkt uit tabel 6, is een congenitale afwijking een uiterst sterke determinant van foeto-infantiel overlijden. Waar in 1997 een Odds ratio van meer dan 60 werd genoteerd, wordt hiervoor in 1999, net als in 1998, een waarde van ongeveer 27 bekomen. In 1998 en 1999 noteerden we respectievelijk 142 en 139 foeto-infantiele sterfgevallen bij respectievelijk 897 en 868 kinderen met congenitale afwijkingen (telkens 16%), terwijl er dit in 1997 nog 180 op 537 waren (33%). Het lijdt o.i. geen twijfel dat de halvering van de letaliteit in 1998 en 1999 t.o.v. 1997 toe te schrijven is aan een vollediger registratie van congenitale afwijkingen: vanaf 1998 beschikken we immers over de medische gegevens van het SPE, dat deze afwijkingen zeer uitvoerig en via gesloten vragen registreert.Toch blijven congenitale afwijkingen een moeilijk hanteerbare determinant van foeto-infantiele sterfte, vermits de registratie ervan vrij gebrekkig is (3, 7). Het grote probleem is de onderregistratie (4), die daarenboven niet gelijk is bij de aangifte van geboorte en overlijden. In een aantal gevallen wordt de congenitale afwijking immers pas vastgesteld nadat het geboortecertificaat al ingevuld is. Tabel 6: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. vermelde congenitale afwijkingen. Vlaams Gewest, 1999.

Congenitaal + Congenitaal Onbekend Totaal

DG 48 224 6 278

VN 59 87 3 149

LN 15 24 1 40

PN 17 89 4 110

FI 139 424 14 577

Levend 729 60.025 740 61.494

Totaal OG OR 868 21,82 26,99 60.449 1 754 1,44 2,68 62.071

BG 33,24 4,57

3.2.6. Hoogst voltooide opleiding of hoogst behaald diploma van de ouders Het opleidingsniveau wordt algemeen aanvaard als een goede indicator voor iemands sociaal-economische status (8), beter dan het uitgeoefend beroep of de beroepsklasse. Bovendien wordt vrij algemeen aangenomen dat het opleidingsniveau medebepalend is voor het potentieel dat men bezit inzake kennis van de beschikbare gezondheidszorg en gezondheidsbehoudend en -bevorderend gedrag. Om het groot aantal “onbekenden”(10% voor de vader en 7% voor de moeder) op te vangen, werd de categorie “onbekend”opgesplitst in “onbekend, vader vermeld op certificaat”en “onbekend, vader niet vermeld op certificaat”. Het volgen van hoger universitair onderwijs door vader of moeder blijkt geassocieerd met een lager risico op een foeto-infantiel overlijden ten opzichte van alle andere opleidingsniveaus behalve “Hoger Technisch Secundair Onderwijs”(voor vader en moeder) en “Hoger Beroeps Secundair Onderwijs”(voor moeder). Opmerkelijk is ook dat kinderen van wie de vader niet op het geboortecertificaat vermeld wordt, het hoogste risico lopen om te sterven voor hun eerste verjaardag. De categorie “onbekend, vader niet vermeld”heeft zelfs een significant verhoogde Odds ratio ten opzichte van de groep “onbekend, vader wel vermeld”(OR 2,40; BI95% 1,72-3,35).

Tabel 7: Opleidingsniveau van de ouders en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Vader Geen Lager Lager S.O. beroeps Lager S.O. technisch Lager S.O. algemeen Hoger S.O. beroeps Hoger S.O. technisch Hoger S.O. algemeen Hoger korte type Hoger lange type, univ Onbekend, vader vermeld Onbekend, vader niet vermeld Andere Totaal

DG 4 14 19 12 7 27 20 34 18 16 44 63 0 278

VN 0 5 11 8 9 15 20 19 22 14 13 13 0 149

LN 1 0 3 0 2 6 1 5 11 7 2 2 0 40

PN 3 7 11 2 2 18 14 11 15 8 12 6 1 110

FI 8 26 44 22 20 66 55 69 66 45 71 84 1 577

Levend 464 1.332 3.770 2.541 1.954 8.108 10.168 6.496 9.487 10.985 4.025 1.988 176 61.494

Totaal 472 1.358 3.814 2.563 1.974 8.174 10.223 6.565 9.553 11.030 4.096 2.072 177 62.071

DG 4 16 26 7 14 24 22 43 38 17 48 19 0 278

VN 1 8 11 1 11 20 8 27 35 13 12 2 0 149

LN 0 1 5 0 3 4 4 4 12 5 2 0 0 40

PN 5 7 13 4 2 8 8 20 22 6 14 1 0 110

FI Levend Totaal 10 511 521 32 1.419 1.451 55 3.264 3.319 12 1.186 1.198 30 2.264 2.294 56 8.093 8.149 42 6.234 6.276 94 9.987 10.081 107 15.269 15.376 41 8.793 8.834 76 4.017 4.093 22 308 330 0 149 149 577 61.494 62.071

OG 1,97 2,93 1,88 1,27 1,47 1,36 0,89 1,78 1,16 2,96 7,07 0,03

OR BG 4,21 8,98 4,76 7,75 2,85 4,32 2,11 3,53 2,50 4,24 1,99 2,91 1,32 1,96 2,59 3,78 1,70 2,48 1 4,31 6,27 10,31 15,21 1,39 8,23

Moeder Geen Lager Lager S.O. beroeps Lager S.O. technisch Lager S.O. algemeen Hoger S.O. beroeps Hoger S.O. technisch Hoger S.O. algemeen Hoger korte type Hoger lange type, univ Onbekend, vader vermeld Onbekend, vader niet vermeld Andere Totaal

OG 2,09 3,04 2,41 1,14 1,77 0,99 0,94 1,40 1,05 2,77 9,01 0,00

OR BG 4,20 8,43 4,84 7,71 3,61 5,43 2,17 4,14 2,84 4,56 1,48 2,22 1,44 2,22 2,02 2,92 1,50 2,16 1 4,06 5,94 15,32 26,03 1,01 5,62

3.2.7. Burgerlijke staat en gezinstoestand van de moeder Voor de burgerlijke staat werd, zoals in vorige jaren, een hergroepering uitgevoerd in “gehuwd”, “andere, vader vermeld”en “andere, vader niet vermeld”. Bij een niet-gehuwde moeder wordt de vader op een geboortecertificaat vermeld wanneer hij het kind wenst te erkennen (cq. in het onderhoud ervan wenst bij te dragen). Precies om deze reden beperken we de analyse tot de Odds ratio voor de infantiele sterfte. Kinderen van alleenwonende vrouwen (OR 1,68; BI95% 1,13-2,44) en van moeders behorend tot de groep “andere, vader niet vermeld”(OR 2,32; BI95% 1,49-3,59) lopen een significant groter risico op infantiele sterfte, terwijl de groep “andere, vader vermeld”een iets lager (niet-significant) risico loopt. Voor dit laatste verschijnsel is een verstoring door de variabele sociaal-economische status een mogelijke uitleg. Het lijkt erop dat het al dan niet vermeld zijn van de vader op een certificaat het best een situatie weerspiegelt van een “moeder-die-eralleen-voorstaat”. Uit tabel 9 blijkt overigens dat de noties “alleenwonend”en “samenwonend”niet eenduidig geïnterpreteerd worden en dat er bovendien een groot aantal ontbrekende waarden zijn. Tot slot bleek in een model met “infantiele sterfte”als responsvariabele en “gezinstoestand van de moeder”en “burgerlijke staat van de moeder”als verklarende variabelen, de gezinstoestand geen noemenswaardige invloed te hebben op de infantiele sterfte. Het is de burgerlijke staat van de moeder en dan hoofdzakelijk de categorie “andere, vader niet vermeld”die de infantiele sterfte negatief beïnvloedt.

Tabel 8: Burgerlijke staat van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999. VN 116 19 14 149

Gehuwd Andere: vader vermeld Andere: vader niet vermeld Totaal

LN 34 4 2 40

PN 86 18 6 110

IS 236 41 22 299

Levend 49.350 10.157 1.987 61.494

Totaal 49.586 10.198 2.009 61.793

OG 0,61 1,49

OR 1 0,84 2,32

BG 1,18 3,59

Tabel 9: Gezinstoestand en burgerlijke staat van de moeder en infantiele sterfte.

Gezinstoestand

Burgerlijke staat

Levend

Totaal

Missing

gehuwd andere: vader niet vermeld andere: vader vermeld

10 3 1

1.892 221 356

1.902 224 357

Alleenwonend Alleenwonend Alleenwonend

gehuwd andere: vader niet vermeld andere: vader vermeld

6 13 13

783 1.464 1.875

789 1.477 1.888

Samenwonend Samenwonend Samenwonend

gehuwd andere: vader niet vermeld andere: vader vermeld

220 6 27

46.675 302 7.926

46.895 308 7.953

299

61.494

61.793

Totaal

3.2.8. Huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moeder Ook hier werd een hergroepering van de oorspronkelijke categorieën van het certificaat doorgevoerd. Naast de Belgische werden ook de Marokkaanse en Turkse nationaliteit, die in het verleden al meermaals werden bestudeerd (12), geïndividualiseerd. De nationaliteit van de moeder blijkt een steeds minder belangrijke determinant van de zwangerschapsuitkomst te zijn (tabel 10). Enkel voor Turkse moeders blijft het risico om een kindje te verliezen ook in 1999 significant groter dan voor Belgische. Voor een Marokkaanse moeder is dit risico dit jaar praktisch gelijk aan dat van Belgische moeders (p=0,84). Een gevolg van dit alles is dat thans voor het eerst ook een significant verschil in risico ontstaat tussen Turkse en Marokkaanse moeders (OR voor de oorspronkelijke nationaliteit 1,97 (BI95% 1,03-3,90; p=0,04)). Tabel 10: Nationaliteit van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Oorspr. nationaliteit

Levend

Totaal

België

198

107

416

44.884

45.300

Turkije Marokko

12 10

5 5

2 0

10 1

29 16

1.476 1.603

1.505 1.619

1,40 0,61

2,12 1,08

3,10 1,78

Andere

4.111

4.149

0,69

1,00

1,39

Totaal

236

132

499

52.081

52.580

Huidige nationaliteit

Levend

Totaal

België

237

129

498

54.594

55.092

Turkije Marokko

13 11

3 4

0 0

10 1

26 16

1.176 1.399

1.202 1.415

1,56 0,71

2,42 1,25

3,61 2,06

Andere

4.319

4.356

0,65

0,94

1,32

278

149

110

577

61.494

62.071

Onbekend

Onbekend Totaal

t.o.v. België OG

3.2.9. Multivariate analyse Met multivariate analyse kunnen we nagaan welke van de verschillende determinanten de meest invloedrijke is. In alle multivariate modellen werd de infantiele sterfte als responsvariabele genomen. In een eerste reeks modellen werden enkel variabelen getest die betrekking hebben op de moeder van het kind. Hieruit blijkt steeds opnieuw dat het opleidingsniveau en de nationaliteit van de moeder, alsook het vermelden van een vader op het geboortecertificaat de belangrijkste verklarende factoren zijn. De sociale beroepsstatus daarentegen blijkt, in combinatie met de andere variabelen, nooit een bepalende factor te zijn (tabel 11). Meer specifiek, hebben moeders met een universiteitsdiploma minder kans hun kind te verliezen in vergelijking met alle andere categorieën m.u.v. moeders met een (hoger) technische en beroepssecundaire opleiding. De invloed van de scholingsgraad blijft doorwegen ongeacht de leeftijd, burgerlijke staat en nationaliteit. Daarnaast is ook het al dan niet vermelden van een vader op het geboortecertificaat een belangrijke determinant voor infantiele sterfte. Wanneer geen vader vermeld wordt, loopt een niet-getrouwde vrouw meer dan 2 maal zoveel risico dan een getrouwde vrouw om haar kind te verliezen. Onafhankelijk van opleiding en leeftijd, blijken Turkse vrouwen bij multivariate analyse niet langer een verhoogd risico te lopen om hun kindje te verliezen. Marokkaanse vrouwen blijken zelfs 2,5 maal minder risico op de vroegtijdige sterfte van hun kindje te lopen dan Belgische moeders.In de modellen waar de kenmerken van de vader werden getest, bleken dezelfde tendenzen te bestaan als bij de analyse van de maternele variabelen: opleiding, nationaliteit en het al dan niet vermeld staan van de vader op het geboortecertificaat, zijn de bepalende factoren voor de infantiele sterfte. Wanneer ten slotte de variabelen van beide ouders in één enkel model worden getest, blijken vooral de opleiding van beide ouders en de huidige nationaliteit van de moeder invloed te blijven uitoefenen op de infantiele sterfte (tabel 12). Tabel 11: Infantiele sterfte en sociale situatie van de moeder. Vlaams Gewest, 1999.

Variabelen in model Burgerlijke staat moeder Huidige nationaliteit moeder Opleidingsniveau moeder Leeftijdsklasse van moeder

Ten opzichte van gehuwd België universiteit klasse 25-29 jaar

Significante OR Huidige nationaliteit moeder Burgerlijke staat moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau moeder

Marokko andere, vader niet vermeld max lager onderwijs lager secundair onderwijs ASO HOBU onbekend, vader vermeld

OG 0,16 1,29 2,50 1,67 1,13 1,01 1,97

OR 0,39 2,11 4,67 2,76 1,85 1,61 3,44

BG 0,98 3,44 8,74 4,55 3,01 2,57 6,03

Tabel 12: Infantiele sterfte en sociale situatie van de ouders. Vlaams Gewest, 1999.

Variabelen in model Sociaal beroepsstatuut moeder Sociaal beroepsstatuut vader Burgerlijke staat moeder Nationaliteit moeder Nationaliteit vader Opleidingsniveau moeder

Ten opzichte van bediende bediende gehuwd België België universiteit

Opleidingsniveau vader Leeftijdsklasse van moeder

universiteit klasse 25-29 jaar

Significante OR Nationaliteit moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau moeder Opleidingsniveau vader

Marokko max. lager onderwijs lager secundair onderwijs HOBU

OG 0,07 1,41 1,04 1,05

OR 0,23 3,05 1,93 1,72

BG 0,74 6,62 3,59 2,82

4. Eénjaarsoverlevingskansen Tot 1997 gebruikten we voor het berekenen van de éénjaarsoverlevingskansen een cohortenmethode, waarbij alle kinderen die levend geboren werden in een bepaald jaar effectief gedurende een volledig jaar werden opgevolgd. Sinds 1998 gebruiken we een gelijkaardige methode als voor de berekening van de foeto-infantiele sterftecijfers, waarbij alle kinderen – al dan niet in het betreffende kalenderjaar geboren – worden opgevolgd tot 31 december van het jaar. Daarbij wordt andermaal verondersteld dat de aantallen die te paard zitten op twee kalenderjaren, elkaar in evenwicht houden (aantal kinderen geboren in het jaar X-1 en overleden in het jaar X stemt overeen met het aantal geboren in het jaar X en overleden in het jaar X+1). Naast de veronderstelling inzake gelijke aantallen wordt voorts impliciet aangenomen dat zwangerschapsduur en geboortegewicht in deze twee groepen eveneens vergelijkbaar zijn.

4.1. Overlevingskansen in functie van geboortegewicht In figuren 2 en 3 worden de éénjaarsoverlevingskansen voor jongens en meisjes weergegeven, met tevens de puntsgewijze exact berekende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI). Zowel voor meisjes als voor jongens lijken de hogere geboortegewichten (> 4500 g) geen merkbaar verhoogd risico tot gevolg te hebben, terwijl voor beide geslachten de zeer lage geboortegewichten (< 1500 g) een duidelijk verhoogd risico vertonen. Tabel 13 geeft de periode van overlijden aan in functie van het geboortegewicht. Tabel 13: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. geboortegewicht. Levendgeboren jongens en meisjes. Vlaams Gewest, 1999. VN < 500 g 500-999 g 1000-1499 g 1500-1999 g 2000-2499 g 2500-4499 g 4500-7999 g Onbekend Totaal

10 61 14 14 18 29 2 1 149

% 76,92 30,65 4,02 1,78 0,66 0,05 0,38 0,17 0,24

LN 2 12 7 5 1 13 0 0 40

PN % 15,38 6,03 2,01 0,64 0,04 0,02 0,00 0,00 0,06

0 9 7 7 8 75 1 3 110

Levend % 0,00 4,52 2,01 0,89 0,30 0,13 0,19 0,52 0,18

1 117 320 761 2.680 56.511 530 574 61.494

% 7,69 58,79 91,95 96,70 99,00 99,79 99,44 99,31 99,52

Totaal 13 199 348 787 2.707 56.628 533 578 61.793

4.2. Overlevingskansen in functie van zwangerschapsduur Een gelijkaardige manier van berekenen en voorstellen werd gevolgd als voor de cijfers in functie van het geboortegewicht. Zowel voor jongens (figuur 4) als voor meisjes (figuur 5) is er een uitgesproken negatieve invloed van een zeer korte zwangerschapsduur op de overlevingskansen. Volledigheidshalve vermelden we dat 5 observaties waarbij de zwangerschapsduur minder dan 22 weken bedroeg, niet in deze figuren zijn opgenomen (zie bijlage).

Figuur 2: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht. Jongens, Vlaams Gewest, 1999.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

OG%

BG%

30% 20% 10% 0%

Figuur 3: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht. Meisjes, Vlaams Gewest, 1999. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

OG%

BG%

Figuur 4: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur. Jongens, Vlaams Gewest, 1999.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

OG%

BG%

30% 20% 10% 0%

Figuur 5: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur. Meisjes, Vlaams Gewest, 1999. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

OG%

BG%

4.3. Overlevingskansen in functie van geboortegewicht ĂŠn zwangerschapsduur In figuur 6 wordt het gecombineerd effect van geboortegewicht en zwangerschapsduur weergegeven voor kinderen die geboren werden na een zwangerschapsduur van minder dan 36 weken en met een geboortegewicht van minder dan 2500 g. De blank gebleven gebieden zijn deze met te weinig observaties om zinnige uitspraken te kunnen doen. Figuur 6: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht < 2500 g en zwangerschapsduur < 36 weken. Jongens en meisjes. Vlaams Gewest 1999.

Geboortegewicht (in gram)

< 1000

1000 - < 2000

2000 - < 2500

Zwangerschapsduur (in weken) < 28

28 - 31

48% (40,8 - 55,3)

79% (71 - 87) 93% (90 - 95)

32 - 35

97% (95 - 98) 98% (97 - 99)

5. Het foeto-infantiel sterftepatroon 5.1. Oorzaken van doodgeboorte en infantiele sterfte Zoals de vorige jaren, presenteren we hier voor 1999 de verdeling van zeven doodsoorzakengroepen naar geslacht en component van de foeto-infantiele sterfte (tabel 14). Bij 1 kindje kon het geslacht niet vastgesteld worden: het betrof een geval van doodgeboorte t.g.v. slecht gedefinieerde condities. In tabel 15 wordt voor de periode 1995-1999 een overzicht gegeven van deze doodsoorzakengroepen per geslacht. Tabel 14: Verdeling doodsoorzakengroepen per component van foeto-infantiele sterfte. Jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 1999.

Congenitale afwijkingen Verwikkelingen van zwangerschap en perinatale periode

Jongens

Meisjes

DG VN LN PN Tot. 21 22 9 12 64

DG VN LN PN Tot. 12 26 5 10 53

Prematuriteit - dysmaturiteit

RDS

SIDS (wiegendood)

Overige

154

63 323

123

Slecht gedefinieerde condities Totaal

47 253

Tabel 15: Verdeling van doodsoorzakengroepen van foeto-infantiele sterfte. Jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 1995 - 1999.

Congenitale afwijkingen Verwikkelingen van zwangerschap en perinatale periode Prematuriteit - dysmaturiteit

Jongens

Meisjes

'95 '96 '97 '98 '99

88 79

136 126 118

91 104

96 100

6 14

RDS

28 28

SIDS (wiegendood)

32 29

Overige

35 21

Slecht gedefinieerde condities

35 33

Totaal

400 350 322 291 323

274 267 276 285 253

5.2. De vroegneonatale sterfte 1995-1999 Zoals blijkt uit figuren 6 en 7, is de vroegneonatale periode een zeer kritische periode in het leven. Vooral de eerste 24 uren en in mindere mate de daaropvolgende 24 uren lijken cruciaal. Een (extreem) laag geboortegewicht en mannelijk geslacht zijn belangrijke predictoren van een slechte uitkomst. Voor de volledige gegevens verwijzen wij de lezer naar de bijlage. Figuur 6: Verdeling van de vroegneonatale overlijdens per verstreken dag en per geslacht. Jongens, Vlaams Gewest, 1995-1999.

80 1995

1996

1997

1998

1999

Aantal overlijdens

60 50 40 30 20 10 0 dag 0

dag 1

dag 2

dag 3

dag 4

dag 5

dag 6

Leeftijd in verstreken dagen

Figuur 7: Verdeling van de vroegneonatale overlijdens per verstreken dag en per geslacht. Meisjes, Vlaams Gewest, 1995-1999.

40 1995

1996

1997

1998

1999

Aantal overlijdens

30 25 20 15 10 5 0 dag 0

dag 1

dag 2

dag 3

dag 4

Leeftijd in verstreken dagen

dag 5

dag 6

6. Literatuurlijst 1.

Allen M, Donohue P, Dusman A (1993): The limit of viability-neonatal outcome of infants born at 22 to 25 weeks gestation. Engl J Med, 329, 1597-1601.

Bekaert A, Martens G, Devlieger H, et al (2000): Perinatale activiteiten in Vlaanderen 1999. Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), Brussel.

De Wals P, Vincotte-Mols F, Lys F, et al (1987): Evaluation de l’enrégistrement des anomalies congénitales dans les statistiques belges d’état civil. Arch B Méd soc, Hyg Méd Tr & Méd lég, 45, 441-451.

Dolk H, De Wals P (1992): Congenital Anomalies. In: Elliott P, Cuzick J, English D, et al (Eds): Geographical & Environmental Epidemiology, 72-88. Oxford University Press, Oxford.

Gourbin C, Masuy-Stroobant G (1993): Are live and stillbirths comparable all over Europe? Legal definitions and vital registration data processing. Institut de Démographie, UCL, Louvain-La-Neuve.

Hertoghe L, De Wals P, Van Reempts P, et al (1986): Problèmes de définition et classification de décès périnatals. Rev. Epidém et Santé Publ, 34, 161-167.

Hertoghe L, De Wals P (1987): Définition et déclaration des naissances en Belgique. Arch B Méd soc, Hyg, Méd Tr & Méd lég, 45, 369-382.

MacMahon B, Trichopoulos D (1996): Epidemiology: principles and methods. 2nd edition. Little, Brown and Company, Boston.

Masuy-Stroobant G (1983): Les déterminants de la mortalité infantile. Ciacio.

10.

Masuy-Stroobant G (1988): Santé de l’enfant et inégalités sociales. Ciacio.

11.

Masuy-Stroobant G (1989): Social Inequalities in Perinatal Health. Biol Neonate, 55, 42-49.

12.

Peeters R, Van der Veen F (1989): De perinatale en zuigelingensterfte van etnische minderheden in België/Vlaanderen. ESOC nr. 18.

13.

Van Oyen H, Drieskens S, Tafforeau J, et al (1994): Geboorten, perinatale sterfte en infantiele sterfte 1987. IHE-COOV, Brussel.

14.

Verloove-Vanhorick S, Verwey R (1989): Ernstige vroeggeboorte in Nederland. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 133, 547-549.

15.

Willems P (1991): Ieder jaar een seizoen meer: de recente evolutie van de sterfte in België. In: Van Der Haegen H (Ed): Over sterfte. CBGS. Monografie 1, 13-36. CBGS, Brussel.

16.

Willems P (2000): Geboorten in Vlaanderen, een kort historisch overzicht. In: Aelvoet W, Cloots H, Fortuin M, et al (Eds): Gezondheidsindicatoren 1998, 199-208. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Brussel.

De invloed van sociale factoren op zwangerschap, bevalling en geboorte Bekaert A., Martens G. Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE)

1. Inleiding De bewering dat leefomstandigheden een belangrijke impact hebben op de doeltreffendheid van de gezondheidszorg, staat gelijk met het intrappen van een open deur. Niettemin kan men zich afvragen hoe het concreet in Vlaanderen gesteld is met de wisselwerking tussen het sociaal milieu en de perinatale zorg. Is de sociale omgeving een belangrijke risico(?)factor voor het verloop en de uitkomst van deze zorg? De voorliggende studie heeft tot doel de invloed van sociale omstandigheden op het verloop van zwangerschap, bevalling en geboorte na te gaan. Gegevens die een beeld schetsen van de sociale status van zwangeren worden gekoppeld aan medisch georiënteerde inlichtingen over de perinatale zorg. De aandacht wordt in deze bijdrage voornamelijk toegespitst op één sociale factor, met name de opleiding die de zwangere heeft genoten.

2. Materiaal en methoden Alle 61.354 in 1999 door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) geregistreerde geboorten werden bestudeerd. Sociale gegevens, afkomstig van de officiële aangifteformulieren “geboorte van een levend kind”en “overlijden van een kind jonger dan één jaar of doodgeboorte”, werden gekoppeld aan de gegevens die door het SPE werden ingewonnen bij middel van de formulieren “obstetrisch en perinataal dossier”en “neonataal dossier”. Uit het aangifteformulier werden de volgende sociale factoren m.b.t. de zwangere weerhouden: opleiding (hoogste voltooide opleiding of diploma), huidige beroepstoestand, sociale staat in het huidige beroep (voor werklozen, gepensioneerden, enzovoort het laatst uitgeoefend beroep), nationaliteit en burgerlijke staat. Deze sociale elementen werden in het concept van deze studie als risicofactoren aanzien, waarvan de invloed op de SPE-indicatoren voor de kwaliteit van de perinatale zorg werd nagegaan. Bij voorkeur werd daarbij gebruik gemaakt van die gegevens die van invloed blijken te zijn op het verloop van de zwangerschap (zwangerschapsproces) en op de totale perinatale uitkomst (resultaat). In dit verband werden de volgende zwangerschapsproces-indicatoren uit het SPE-dossier opgenomen: ontstaan van de zwangerschap, meerlingzwangerschap, datum eerste zwangerschapscontrole, inductie van de baring, epidurale analgesie en wijze van verlossing. Als resultaatindicatoren werden de volgende elementen weerhouden: duur van de zwangerschap, geboortegewicht, aangeboren misvormingen, zorgen toegediend onmiddellijk na de bevalling, transfer naar neonatale diensten, foetale sterfte, vroegneonatale sterfte, perinatale sterfte en foeto-infantiele sterfte.

3. Resultaten In het geboorteaangifteformulier komt een uitgebreid arsenaal aan opleidingen aan bod. In 7,5% van de gevallen was de opleiding van de moeder van het kind niet gekend. De overige gevallen werden gehergroepeerd in 4 klassen (tabel 1). Bijna 16% van de moeders genoot hoogstens een opleiding van het niveau lager secundair (3,6% geen of hoogstens lager onderwijs en 12,3% lager secundair onderwijs). Tabel 1: Aantal verlossingen en geboorten naar opleidingsniveau van de moeder (excl. opleiding onbekend). Verlossingen

Geboorten

Geboorten (%)

Geen of lager onderwijs

1.959

2.048

3,6

Lager secundair onderwijs

6.667

7.000

12,3

Hoger secundair onderwijs

22.621

24.197

42,6

Hoger onderwijs

22.045

23.504

41,4

Totaal

53.292

56.749

100

3.1. Indicatoren van het zwangerschapsproces Het is geen onbekend gegeven dat een medisch begeleide bevruchting meer voorkomt bij vrouwen met een hogere opleiding. Dit blijkt in deze studie tot tweemaal toe meer het geval te zijn bij de vrouwen met een opleidingsniveau hoger onderwijs dan in de groep met geen of lager onderwijs en de groep met lager secundaire opleiding. Dit verschijnsel wordt wellicht mede verklaard door het toenemend fenomeen van het uitstellen van een eerste zwangerschap. Vrouwen met hogere opleiding wensen vaak eerst een carrière uit te bouwen en stellen hun zwangerschappen uit tot een latere leeftijdsperiode, na de leeftijd van dertig jaar. In die periode neemt de kans op vruchtbaarheid reeds af, zodat frequenter beroep wordt gedaan op medisch begeleide bevruchting. Dit laatste heeft op zijn beurt een toename van meerlingzwangerschappen als gevolg, alhoewel ook zonder medisch begeleide bevruchting meervoudige zwangerschap frequenter voorkomt op latere leeftijd. Ook inductie van de baring en epidurale analgesie komen meer voor bij vrouwen met een hogere opleiding, alhoewel hier veeleer een tweedeling merkbaar is tussen de vrouwen met hoogstens lager onderwijs en de groepen die een hogere opleiding genoten, eerder dan een progressief gradiënt. Vrouwen met een hogere opleiding maken meer gebruik van motieven die kaderen in een bepaalde levenshouding en vooral planningspatroon, hoewel het fenomeen van hogere sociale status met zelfstandige activiteit niet te ontkennen valt. Onder de procesfactoren met potentiële invloed op het zwangerschapsresultaat, is het een niet onbelangrijk feit of een eerste zwangerschapscontrole al dan niet in het eerste trimester van de zwangerschap plaatsvond. Een laattijdige eerste aanmelding kan worden aanzien als een aanwijzing van een geringe bereidheid tot regelmatige controle tijdens het verder verloop van de zwangerschap, waardoor dan risicofactoren en verwikkelingen pas later of niet gedetecteerd kunnen worden. Inzake de proportie keizersneden blijkt geen significant verschil te bestaan in relatie tot het opleidingsniveau. Tabel 2: Indicatoren van het zwangerschapsproces naar opleidingsniveau van de moeder.

Onderwijs Geen of lager

Lager secundair

Hoger secundair

Hoger

Significantie

% Medisch begeleide bevruchting

2,5

2,7

4,2

5,6

p < 0.001

% Meerlingzwangerschap

1,6

1,7

1,8

2,1

p < 0.01

% Eerste zwangerschapscontrole in 1ste trimester % Geïnduceerde baring

54,4

68,8

77,3

78,8

p < 0.001

26,5

33,5

33,8

30,9

p < 0.05

% Epidurale analgesie

43,8

58,9

64,4

61,3

p < 0.001

% Keizersnede

15,5

16,5

17,2

15,3

3.2. Indicatoren van het perinataal resultaat Belangrijker nog dan de procesmatige elementen zijn de resultaatindicatoren, waarbij morbiditeit en mortaliteit toonaangevend zijn (tabellen 3 en 4). Prematuriteit en groeiretardatie worden algemeen aanvaard als belangrijke indicatoren voor de weergave van de morbiditeit. Het aantal preterme geboorten en kinderen met een laag geboortegewicht zijn daar een illustratie van. De frequentie hiervan ligt 50% tot zelfs 100% hoger bij de lager opgeleiden. Ook de frequentie van aangeboren misvormingen is opvallend: bij de groep met geen of slechts lager onderwijs ligt het percentage 2,25 maal hoger dan bij vrouwen die hoger onderwijs genoten. Een onbekende factor in dit geheel is de vraag in welke mate verschillen in attitudes inzake vroegtijdige diagnostiek en zwangerschapsafbreking mede aan de basis liggen van deze vaststelling (cf. ook de verschillen inzake vroegtijdige zwangerschapscontrole). De verhoogde morbiditeit weerspiegelt zich tevens in het percentage pasgeborenen dat extra zorgen behoeft onmiddellijk na de geboorte en de verhoogde proportie kinderen met transfert naar een neonatale dienst.

Tabel 3: Indicatoren van het perinataal resultaat naar opleidingsniveau van de moeder.

Onderwijs Geen of lager

Lager secundair

Hoger secundair

Hoger

Significantie

% Preterme geboorten (< 33 weken)

2,2

2,0

1,2

1,0

p < 0.001

% Preterme geboorten (< 37 weken)

9,1

8,6

7,1

5,9

p < 0.001

% Geboortegewicht < 1500 gram

1,8

1,9

1,0

0,8

p < 0.001

% Geboortegewicht < 2500 gram

10,0

9,5

7,2

5,6

p < 0.001

% Kinderen met aangeboren misvorming

2,7

1,6

1,4

1,2

p < 0.001

% Pasgeborenen met behoefte aan onmiddellijke extra zorg

11,1

11,0

9,6

8,7

p < 0.001

% Transfer neonatale zorgen of neonatale intensieve zorgen

22,3

20,0

17,0

14,3

p < 0.001

De perinatale sterfte is bij kinderen van moeders met geen of hoogstens lager onderwijs vier maal hoger dan bij kinderen van moeders die hoger onderwijs genoten en is nog altijd tweemaal hoger dan bij kinderen wiens moeder een secundaire opleiding genoot. Meest opvallend is de zeer hoge foetale sterfte bij kinderen wiens moeder geen of hoogstens lager onderwijs genoot: zij is omzeggens vijfmaal zo hoog als bij kinderen van vrouwen met een opleiding hoger onderwijs en maakt bijna driekwart uit van de totale perinatale sterfte in de groep met de laagste opleiding. Bij kinderen van moeders die lager secundair onderwijs genoten is de situatie nauwelijks beter. Ook de vroegneonatale sterfte en de infantiele sterfte is merkelijk hoger in de beide laagste opleidingscategorieën. Voor de totale foeto-infantiele sterfte komen de kinderen van moeders met hoogstens lager onderwijs uit op een percentage dat 3,3 maal hoger ligt dan bij kinderen van moeders die hoger onderwijs genoten. Bij kinderen van moeders met een opleiding lager secundair ligt dit percentage tweemaal hoger dan bij kinderen van vrouwen met hogere opleiding. Tabel 4: Foeto-infantiele sterfte naar opleidingsniveau van de moeder.

Onderwijs Geen of lager

Lager secundair

Hoger secundair

Hoger

Significantie

% Foetale sterfte % Vroegneonatale sterfte

1,1 0,4

0,6 0,3

0,4 0,2

0,2 0,2

p < 0.001 p < 0.01

% Perinatale sterfte % Infantiele sterfte

1,6 0,8

0,9 0,6

0,6 0,4

0,4 0,4

p < 0.001 p < 0.001

% Totale foeto-infantiele sterfte

2,0

1,2

0,7

0,6

p < 0.001

4. Besluit Een geringe opleiding blijkt een belangrijke risicovolle factor te zijn bij de zwangerschap, bevalling en geboorte. Bijna 16 procent van de in 1999 bevallen vrouwen maakt deel uit van de risicogroep die hoogstens lager secundair onderwijs heeft genoten. Dit betekent dat bijna één vrouw op zes in Vlaanderen bij zwangerschap geconfronteerd wordt met een niet te onderschatten risico op problemen. Deze risicogroep verdient dan ook een bijzondere aandacht in de moeder- en kindzorg.

Jongeren en gezondheid in internationaal perspectief Vereecken C., Maes L.

1. Inleiding Onderzoek naar gezondheid en gezondheidsgedrag van jongeren en de factoren die hierop een invloed hebben, zijn essentieel voor het ontwikkelen van efficiënte gezondheids-, voorlichtings- en opvoedingsprogramma’s voor jongeren evenals voor het evalueren van deze initiatieven. De studie Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) is een internationale studie, uitgevoerd onder toezicht van de Wereldgezondheidsorganisatie, welke tracht • meer inzicht te krijgen in gezondheidsgerelateerde attitudes en gedragingen van jongeren en de omgevings factoren (school, familie, vrienden… ) die een invloed uitoefenen op de levensstijl van de jongeren; • evoluties in deze attitudes en gedragingen na te gaan; • cross-disciplinair en internationaal onderzoek rond het gezondheidsgedrag en de levensstijl van jonge ren te bevorderen door het opzetten van een internationaal netwerk van gezondheidsonderzoekers; • de informatie naar alle relevante doelgroepen over te brengen. Deze studie werd opgezet in 1982 door onderzoekers uit Finland, Noorwegen en Engeland. De eerste internationale gegevens dateren van 1983-1984: vier Europese landen namen deel aan het onderzoek. In 1985-1986 namen elf Europese landen deel aan het onderzoek, waaronder ook Franstalig België. De derde enquête volgde in 1989-1990: 15 landen namen deel aan het onderzoek, waaronder Vlaanderen voor het eerst. Het vierde internationaal onderzoek had plaats in 1993-1994 in 24 landen. Aan de laatste grote internationale survey 1997-1998 namen 26 Europese landen of gebieden1 , Canada en de USA deel.

2. Materiaal en methoden Elk land voert de studie uit volgens standaardnormen, voorgeschreven in het internationaal protocol. Sleutelelementen hierin zijn: • representatieve steekproeven van scholen en/of klassen, worden random bepaald; • 1.536 jongeren van 11 jaar, 1.536 jongeren van 13 jaar en 1.536 jongeren van 15 jaar dienen bevraagd te worden; • de internationale standaardvragenlijst wordt overgenomen; • de data worden d.m.v. anonieme vragenlijsten, schriftelijk in de klas verzameld; • alle data wordt uitgezuiverd en geherorganiseerd naar een vast formaat, vooraleer ze wordt opgenomen in de interna tionale file, welke wordt bijgehouden in de Universiteit van Bergen, te Noorwegen. Elke HBSC-survey omvat een aantal kernvragen, vragen die bij elke bevraging en voor alle deelnemende landen verplicht zijn: • sociodemografische variabelen zoals leeftijd, geslacht, gezinssamenstelling en perceptie van eigen socioeconomische situatie; • gezondheidsgerelateerde gedragingen zoals alcohol- en tabaksgebruik, voedingsgewoonten, fysieke acti viteit, vrijetijdsbesteding en tandhygiëne; • algemene gezondheid, fysische klachten en geneesmiddelengebruik; • psychosociale aspecten als mentale gezondheid en relaties met leeftijdsgenoten en ouders. Vervolgens diept elke HBSC-survey nog minstens één ander gezondheidsgerelateerd onderwerp verder uit en kan elk land nog een of meer optionele pakketten toevoegen. Het veldwerk voor de resultaten welke hier worden gepresenteerd, werd uitgevoerd in het schooljaar 1997-1998. In het totaal werden de gegevens van 61.522 jongens en 64.210 meisjes opgenomen in het internationale bestand. Gezien de omvang van de studie, hebben wij ervoor gekozen de resultaten van een beperkt aantal variabelen voor een selecte steekproef -met name alle jongeren met een leeftijd tussen 14,5 en 16,5 (19.196 jongens en 20.587 meisjes)- uit het volledige internationale bestand weer te geven. Per land varieerde dit aantal leerlingen van 587 in Estland (252 jongens en 335 meisjes) tot 2.403 in Canada (1.134 jongens en 1.269 meisjes). De gemiddelde leeftijd schommelde bij de jongens tussen 15,21 (Oostenrijk) en 15,86 (Wales) en bij de meisjes tussen 15,19 (Oostenrijk) en 15,87 (Hongarije).Voor het weergeven van de resultaten werden de data van Franstalig België, Engeland en Israël gewogen. Franstalig België had af te rekenen met een grote non-respons op schoolniveau: de wegingsfactor diende om de selectiebias hierdoor veroorzaakt, weg te werken, doch voorzichtigheid bij het interpreteren van de resultaten is aangeraden. In Israël was de Arabische populatie oversampled met het oog op afzonderlijke analyses van deze subpopulatie op nationaal niveau. 1

In Duitsland, Frankrijk en Rusland werden slechts regionale steekproeven getrokken.

3. Resultaten Figuur 1: Rookfrequentie. 19% gemiddeld

19%

6% 53%

Groenland 12%

Letland

25% 30%

Fr. België

10% 10%

29% 8% 25% 26%

Oostenrijk

8% 10%

20% 10%

10%

Frankrijk Duitsland

20% 25% 20% 25%

22% 20%

5% 8%

6% 8% 8%

2 1% 14%

7% 7%

22% 24%

Polen

5% 9%

2 1% 17%

4% 8%

17% 20%

Finland

19% 16%

6% 9%

Ierse republiek

19% 14%

Engeland Zwitserland

Rusland 8% 6%

5% 8% 5%

19% 4%

7% 9%

15% 2 1%

Litouwen Noorwegen 7%

Tsjechië

17% 5%

Estland

7% 5%

18% 6%

15% 11%

6% 7%

16%

24% Schotland Wales Canada

19% 23%

3% 6%

18% 2 1%

4% 5%

17%

5% 5%

24% Noord-Ierland USA

16% 12%

5% 9%

13%

7% 7%

2 1% Denemarken

14% 15%

Griekenland

13% 16%

Zweden Portugal

In verband met roken werd in de eerste plaats gevraagd aan de jongeren of ze ooit gerookt hadden en vervolgens hoe vaak ze rookten (dagelijks, wekelijks, zelden of nooit).

Slovaakse republiek

Vlaamse Gemeenschap

Roken

17% Hongarije

Israël

40%

5% 5% 5% 8%

10% 8% 8% 4% 9% 5%

meisjes

dagelijks

wekelijks

jongens

dagelijks

wekelijks

Gemiddeld over de verschillende landen heeft 2 op 3 jongeren ooit geëxperimenteerd met tabak. De laagste percentages vinden we terug wat de meisjes betreft in Israël (41%), wat de jongens betreft in Griekenland (48%), de hoogste percentages respectievelijk in Groenland (90%) en Letland (87%). Vlaanderen, waar net iets meer dan de helft van de 15-jarigen ooit geëxperimenteerd heeft met roken, situeert zich bij de landen met de laagste frequenties. In Litouwen, Estland, Letland, de Slovaakse republiek, Rusland, Portugal, Israël en Polen is het percentage jongens dat geëxperimenteerd heeft merkelijk hoger dan het percentage meisjes dat geëxperimenteerd heeft met roken, gaande van 28 procentpunten in Litouwen) tot 10 procentpunten in Polen. Wat Groenland, Wales, Engeland, NoordIerland en Schotland betreft, vinden we net het omgekeerde: variërend van 12 tot 8% meer meisjes die met roken experimenteerden dan jongens. Ook wat de rookfrequentie betreft (fig. 1), zijn er enorme verschillen tussen de landen vast te stellen. In Groenland zijn de percentages het meest verontrustend; daar rookt immers 53% van de meisjes en 40% van de jongens dagelijks en respectievelijk 62% en 47% op zijn minst wekelijks. De laagste percentages worden teruggevonden in Portugal, waar minder dan 10% van de 15-jarigen dagelijks rookt, nog geen 15% van de jongens en 12% van de meisjes wekelijks rookt. Gemiddeld over alle deelnemende landen heen rookt 19% van de 15-jarige jongeren dagelijks, 25% van de jongens wekelijks en 26% van de meisjes wekelijks. Vlaanderen, waar zo’n 20% dagelijks en 28% wekelijks rookt, bevindt zich dicht bij deze gemiddelden. In slechts 11 landen blijkt het percentage jongens dat wekelijks rookt, het percentage meisjes dat wekelijks rookt te overstijgen. Opvallend hierbij is dat dit vooral de landen van Oost- en Centraal-Europa (Letland, Litouwen, Estland, Slovaakse republiek, Hongarije, Polen, Tsjechië, Rusland) zijn maar ook in 2 meer zuidelijk gelegen landen: Portugal en Israël. Als we verder de noordelijk gelegen landen (Groenland, Denemarken, Zweden, Noorwegen) als een geheel bekijken evenals de landen van Groot-Brittannië, dan valt hier net het omgekeerde fenomeen op: het percentage frequent rokende meisjes is groter dan het percentage frequent rokende jongens.

Figuur 2: Wekelijks bier drinken.

25%

Finland

10%

Noorwegen

16% 9%

Zweden

16% 7%

Zwitserland

16% 11%

Canada

USA

19% 20%

Polen

20% 3%

20%

5% 6%

24%

25% 17%

27% 22% 27% 14%

Tsjechië

Oostenrijk Vlaamse Gemeenschap

26%

11%

Rusland

Noord-Ierland

29%

30%

11%

3 1%

10%

jongens

16% 33% 26% 40% 32%

Denemarken

Wales

meisjes

33%

Franstalig België

Griekenland

In alle landen ligt het percentage wekelijkse bierdrinkers hoger bij de jongens dan bij de meisjes; in 14 landen is dat verschil minstens 15 procentpunten, met het grootste verschil in Wales, waar tot 28% meer jongens wekelijks bier drinken dan meisjes. Ook in de Vlaamse Gemeenschap is het verschil tussen jongens en meisjes 17 procentpunten. Wat de 2 andere dranken betreft, zijn de verschillen tussen jongens en meisjes niet zo uitgesproken. Maar toch rapporteren de jongens in de meeste landen voor beide dranken hogere frequenties dan de meisjes. Uitzonderingen hierop zijn Schotland, Engeland en Wales: daar rapporteren meisjes hogere consumptiefrequenties voor wijn en sterkedrank dan jongens.

2 1%

Duitsland

Schotland

Van de 3 alcoholische dranken die in de verschillende landen bevraagd werden2 , blijkt bier duidelijk het populairste te zijn: gemiddeld over de verschillende landen heen drinkt 25% van de jongens en 12% van de meisjes wekelijks bier (fig. 2). De equivalente percentages voor wijn zijn 8% voor de jongens en 6% voor de meisjes en voor sterkedrank respectievelijk 9 en 7%.

19%

Frankrijk

Slovaakse republiek

17%

Israël

Letland

17%

Estland

Ierse republiek

13%

Litouwen

Portugal

Met betrekking tot alcohol werd aan de leerlingen gevraagd of ze ooit een alcoholische drank geproefd hadden, hoe vaak zij wijn, sterkedrank en bier dronken en of zij ooit al echt dronken waren geweest. Op de leeftijd van 15 jaar heeft de meerderheid van de respondenten in alle landen wel al minstens een alcoholische drank geproefd. De hoogste abstinentiecijfers vinden we terug in Israël, waar ook het verschil tussen meisjes en jongens het grootst is: 39% van de meisjes en 22% van de jongens heeft daar nog nooit een alcoholische drank geproefd. Vervolgens is het hoogste abstinentiecijfer zowel voor jongens als voor meisjes 17%, in respectievelijk Noorwegen en Zwitserland.

9% 10%

Groenland

Hongarije

Alcohol

12%

g e middeld

4 1% 2 1%

42%

22%

50%

Engeland werd niet opgenomen in de grafiek welke de wekelijkse bierdrinkers weergeeft, gezien bij de bevraging bier was opgesplitst in 4 verschillende soorten. 40% van de jongens en 17% van de meisjes drinkt wekelijks een van deze biersoorten.

Figuur 3: Frequentie dronkenschap.

9% 16%

Griekenland

15%

Zwitserland Portugal

24%

17% 3%

Israël

8% 6% 9%

12% 10%

14% 14%

13% 12%

Frankrijk

14%

Rusland

15% 19%

Litouwen

15% 2 1%

Vlaamse Gemeenschap

14% 9% 13% 6% 12% 6%

16% 17%

15% 15%

13% USA Duitsland Hongarije

2 1%

13%

12% 17%

8% 19% 6% 15%

2 1%

Tsjechië

Polen

13% 19%

18% 17%

16%

Noorwegen

25% 23%

16% 14% 14% 20%

6% 19% 25%

15% Zweden

24%

16% 14%

15% Ierse republiek

13% 18%

Franstalig België

17% 17%

Canada

Oostenrijk Slovaakse rep.

25% 25% 27% 8%

19% 17%

Letland Groenland

29% 13%

15% 15%

Estland

Wanneer we dronkenschap bekijken (fig. 3), blijken vooral de landen van het Verenigd Koninkrijk een hoog percentage respondenten te hebben die reeds 2 of meermaals dronken zijn geweest. Zuidelijk gelegen landen zoals Griekenland, Portugal en Frankrijk blijken daarentegen de laagste percentages te kennen. Opvallend is ook dat de landen vooral sterk verschillen in frequente dronkenschap (meer dan 4 keer), gaande van 3% van de meisjes die in Israël ooit minstens 4 keer dronken zijn geweest tot 52% van de jongens in Wales. De Vlaamse Gemeenschap, waar niet meer dan 6% van de meisjes en 15% van de jongens minimaal 4 keer dronken zijn geweest, situeert zich eerder bij de landen met de lagere percentages van dronkenschap. Voor bijna alle landen zijn de percentages van jongeren die frequent dronken zijn geweest hoger voor jongens dan voor meisjes, uitzonderingen hierop zijn Groenland, Noorwegen, Zweden, Finland en Schotland.

17%

16% g e middeld

25% 6% 25%

2 1% 24% 17% 17%

28% 3 1% 19% 28%

2 1% 18% 19%

Finland

20% 18%

Schotland

2 1%

13% 3 1% 37% 34% 34%

2 1%

Noord-Ierland Engeland Denemarken

32% 30%

13% 15%

39% 32% 38%

2 1% 2 1%

43% 50%

20% 18%

4 1%

22% Wales

52%

19%

meisjes

2-3 keer

4 keer of meer

jongens

2-3 keer

4 keer of meer

Voeding Van 13 voedingsitems werd aan de respondenten gevraagd om aan te geven hoe frequent zij deze consumeren, met als antwoordmogelijkheden “meerdere keren per dag”, “dagelijks”, “wekelijks”, “zelden”en “nooit”. Drie landen hadden afwijkende antwoordcategorieën. Israël had de orde van de antwoorden omgekeerd, en Vlaanderen en Wales hadden de antwoordmogelijkheid “wekelijks”uitgesplitst in “5-6 dagen per week”, “2-4 dagen per week”en “1 keer per week”. De data van deze landen werden toch opgenomen in de grafieken, doch vergelijking met de overige landen moet met de nodige omzichtigheid gebeuren. In tabel 1 hebben we het percentage respondenten weergegeven die dagelijks en meermaals per dag fruit, snoep en/of chocolade en zoete frisdrank consumeren. •Fruit Gemiddeld over de verschillende landen consumeert slechts 35% van de meisjes en 26% van de jongens meermaals per dag fruit. Tellen we daarbij het aantal respondenten die 1 keer per dag fruit eten, dan stijgen deze percentages nog maar tot respectievelijk 66 en 59% (tabel 1). Vergelijking tussen de verschillende landen toont een ruime variatie, gaande van 95% van de meisjes die dagelijks fruit consumeren in het zuidelijk gelegen Portugal, tot amper 27% van de jongens die dagelijks fruit consumeren in Groenland, waar vers fruit grotendeels moet geïmporteerd worden. In alle landen consumeren meisjes dagelijks meer fruit dan jongens, met verschillen die groter zijn dan 10 procentpunten in Wales, Zwitserland, Noorwegen, Vlaanderen, Oostenrijk, Duitsland, Finland, Zweden en Denemarken, en verschillen die verwaarloosbaar zijn in landen als Letland, Litouwen en Rusland. Tabel 1: Dagelijkse consumptie van fruit, snoep/chocolade en zoete frisdrank. Fruit Portugal Fr. België Polen Tsjechië Griekenland Hongarije Israël Slovaakse rep. Rusland Ierse rep. Noord-Ierland Canada Letland Zweden Litouwen Estland Oostenrijk Schotland Frankrijk Engeland USA Duitsland Denemarken Finland Zwitserland Vl. Gemeenschap Wales Noorwegen Groenland Gemiddeld

Jongens Meisjes 90% 95% Fr. België 87% 90% Ierse rep. 78% 79% Schotland 78% 82% Noord-Ierland 75% 76% Estland 74% 78% Portugal 72% 81% Engeland 70% 78% Israël 66% 66% Hongarije 66% 75% USA 63% 71% Rusland 61% 65% Wales 59% 59% Slovaakse rep. 58% 69% Frankrijk 57% 58% Duitsland 56% 65% Tsjechië 55% 69% Zwitserland 54% 60% Polen 53% 59% Letland 53% 57% Oostenrijk 53% 58% Griekenland 51% 63% Litouwen 48% 59% Groenland 44% 56% Vl. Gemeenschap 43% 59% Zweden 39% 53% Denemarken 39% 54% Noorwegen 35% 50% Canada 27% 34% Finland 59%

66% Gemiddeld

Snoep Jongens Meisjes 85% 85% Fr. België 80% 75% Noord-Ierland 78% 71% Israël 78% 81% Schotland 64% 60% Ierse rep. 62% 55% USA 62% 55% Engeland 59% 55% Groenland 58% 64% Griekenland 53% 51% Canada 51% 58% Portugal 49% 42% Wales 48% 58% Zwitserland 47% 40% Hongarije 45% 41% Vl. Gemeenschap 45% 38% Slovaakse rep. 44% 40% Duitsland 44% 44% Tsjechië 43% 46% Polen 43% 42% Frankrijk 42% 47% Estland 42% 38% Denemarken 39% 41% Oostenrijk 33% 24% Letland 32% 28% Noorwegen 31% 27% Rusland 30% 27% Zweden 25% 22% Litouwen 24% 14% Finland 50%

47% Gemiddeld

Zoete frisdrank Jongens 86% 78% 78% 77% 75% 72% 67% 62% 61% 60% 60% 58% 56% 56% 55% 54% 54% 52% 48% 42% 41% 39% 39% 37% 37% 36% 32% 30% 22%

Meisjes 71% 71% 64% 57% 51% 66% 52% 53% 41% 46% 43% 44% 45% 45% 38% 44% 37% 36% 38% 27% 25% 22% 26% 24% 24% 30% 19% 19% 5%

54%

40%

• Snoep/chocolade en zoete frisdrank Ook hier zijn de verschillen tussen de landen groot. Opvallend zijn de consistent lage percentages voor beide items in Finland, Noorwegen, Denemarken en Zweden en de consistent hoge percentages in Franstalig België, de Ierse republiek, Noord-Ierland, Schotland en Engeland. Zoete frisdrank wordt in alle landen dagelijks meer geconsumeerd door jongens dan door meisjes, met het grootste verschil in de Ierse republiek waar maar liefst het percentage jongens dat dagelijks frisdrank consumeert 24 procentpunten hoger ligt dan het percentage meisjes dat dagelijks frisdrank consumeert. Met betrekking tot snoep zijn de verschillen tussen jongens en meisjes minder uitgesproken en overstijgt het percentage meisjes dat dagelijks snoept het percentage jongens dat dagelijks snoept zelfs in meerdere landen, met vermeldenswaardige verschillen in de Slovaakse republiek, Hongarije en Rusland. Bekijken we de cijfers van de Vlaamse Gemeenschap over de 3 voedingsmiddelen heen, dan merken we wel een duidelijke consequent gezondere voedingsmiddelenkeuze bij de meisjes dan bij de jongens.

Tandhygiëne

Figuur 4: Dagelijks tanden poetsen. 76% gemiddeld

22%

54%

36% 88%

Denemarken

11%

78% 74%

Rusland

20% 26%

53%

43% 92%

82% 82%

Zweden

13% 17%

66%

Duitsland

29% 85%

14%

64%

Engeland

3 1% 79%

20%

6 1%

Oostenrijk

34% 73%

25%

55%

Israël

39% 89%

10%

73%

Zwitserland

22%

82% Wales

17%

60%

35% 82%

Noorwegen

64%

USA

63%

16% 29%

82%

17% 3 1%

84% Noord-Ierland

56%

Tsjechië

56%

15% 37%

77%

2 1% 36%

69% Estland

28%

48%

44% 80%

18%

59% 69%

Canada Groenland

52%

Portugal

52%

33% 28% 40%

79%

20% 39%

78%

19%

56%

Schotland

35% 68%

28%

45%

Fr. België

45% 76%

Hongarije

53%

Frankrijk

53%

2 1% 37%

79%

18% 36%

65% Letland

32%

42%

46% 79%

Polen

19%

52%

36% 74%

Slovaakse republiek

22%

47%

35%

42%

45% 60%

Finland

36%

3 1%

55% 74%

2 1%

46%

Ierse republiek

39% 64%

Griekenland

35%

Litouwen

33%

meisjes

meermaals

eens per dag

jongens

meermaals

eens per dag

40% 62%

Vlaamse Gemeenschap

In verband met tandhygiëne werd aan de respondenten gevraagd “hoe vaak zij hun tanden poetsen (meerdere keren per dag, dagelijks, wekelijks, minder dan eens per week of nooit)”. In figuur 4 is het percentage respondenten dat dit dagelijks of meermaals per dag doet, weergegeven. In Litouwen vinden we het laagste percentage dagelijkse tandenpoetsers terug en dit zowel wat de meisjes (92%) als wat de jongens (78%) betreft. In Denemarken vinden we het hoogste percentage terug: 99% van de Deense meisjes en 98% van de Deense jongens beweren dagelijks hun tanden te poetsen. In Zweden, Denemarken en Zwitserland poetst zelfs meer dan 80% van de jongeren hun tanden meermaals per dag. Daartegenover poetst slechts zowat de helft of minder dan de helft van de respondenten in de Vlaamse Gemeenschap, Finland, Griekenland en Litouwen dagelijks meermaals hun tanden. In alle landen poetsen meisjes frequenter hun tanden dan jongens. Over de verschillende landen heen is het verschil tussen jongens en meisjes die meermaals hun tanden poetsen zelfs meer dan 20 procentpunten.

30% 45%

53%

39% 45%

Figuur 5: Subjectieve gezondheid

22%

56%

46%

50% 67%

Zweden

56% 57%

Zwitserland

4 1%

35%

62% 48%

Finland

50%

36%

59% 53%

Frankrijk

44%

25%

69% 44%

Oostenrijk

53%

2 1%

75%

Portugal

39%

Tsjechië

27% 36% 25%

59% 67% 6 1% 69%

40% 3 1% 50% 32% 45%

Denemarken Israël Slovaakse republiek

55% 62% 46% 58% 49%

11%

75%

30% 22% 4 1%

Schotland Canada

64% 67% 53%

25%

62% 46%

Griekenland

48%

19%

70% 35%

Vlaamse Gemeenschap

59%

10%

79%

26% 20% 36% 29%

Engeland Duitsland

68% 69% 57% 59%

40% 20% 32%

Fr. België Letland

53% 63% 60%

2 1%

66% 38%

Hongarije

54%

20%

Litouwen USA Ierse republiek Polen

70%

36% 18% 28% 19% 36% 12% 27% 14% 26%

57% 60% 64% 65% 55% 72% 64% 64% 65%

14%

70% 3 1%

Noorwegen 7%

23%

66%

11% Wales

64%

30% 23%

59% 49% 4 1%

Rusland 18% Estland

60% 73%

Noord-Ierland

20%

gezondheid

3 1%

37%

Groenland

Subjectieve klachten

65% 38%

g e middeld

46% 65% 67%

De algemene subjectieve gezondheid van de respondenten werd bevraagd met de vraag “Hoe gezond vind je jezelf in het algemeen?”en als antwoordmogelijkheden “zeer gezond”, “redelijk gezond”en “niet erg gezond”. De meeste respondenten beschouwen zich als gezond (redelijk of zeer gezond), met een klein maar consistent verschil tussen jongens en meisjes: gemiddeld over de verschillende landen vindt 93% van de jongens zich gezond tot zeer gezond, terwijl dit voor de meisjes zo’n 6 procentpunten minder is (fig. 5). Het laagste percentage vinden we terug bij de Russische meisjes, doch ook hier voelt nog 72% zich redelijk tot zeer gezond. De 3 andere landen waar meer dan 20% van de meisjes zich niet zo erg gezond beschouwen, zijn: Wales, Polen en Litouwen. Wat de jongens betreft vinden we in geen enkel land meer dan 14% die zich als eerder niet gezond beschouwen. In de Vlaamse Gemeenschap gaf 94% van de jongens en 89% van de meisjes aan dat ze redelijk tot zeer gezond waren.

Met betrekking tot psychosomatische klachten werd o.a. gevraagd hoe vaak zij in de laatste 6 maanden last hadden van hoofdpijn, maag-/darmpijn en rugpijn. Van deze klachten bleek hoofdpijn het frequentst voor te komen (tabel 2). Aanzienlijk meer meisjes rapporteren wekelijkse hoofdpijn dan jongens: 43 versus 24%, met percentages die voor de meisjes liggen tussen 27% in Vlaanderen en 64% in Israël en voor de jongens tussen 13 en 46% voor dezelfde landen. Ook met betrekking tot wekelijkse maag- en darmklachten treffen we in alle landen hogere frequenties voor meisjes aan dan voor jongens: gemiddeld heeft 14% van de jongens wekelijks dergelijke klachten, terwijl dit 10% hoger ligt voor de meisjes. In Vlaanderen treffen we opnieuw de laagste percentages. Wat rugpijn betreft is het verschil tussen jongens en meisjes veel kleiner: gemiddeld rapporteren 22% van de jongens en 25% van de meisjes wekelijks last van rugpijn te hebben. Specifiek voor de Vlaamse Gemeenschap is dit respectievelijk 17 en 21%. Tabel 2: Wekelijks hoofdpijn, maag-/darmklachten, rugpijn. Hoofdpijn

Israël USA Noord-Ierland Slovaakse rep. Zweden Wales Rusland Fr. België Engeland Finland Tsjechië Hongarije Schotland Griekenland Canada Estland Ierse rep. Litouwen Frankrijk Polen Groenland Portugal Letland Zwitserland Duitsland Noorwegen Denemarken Oostenrijk Vl. Gemeenschap Gemiddeld

Maag-darm klachten

Jongens Meisjes 46% 64% Israël 36% 57% USA 30% 45% Fr. België 29% 47% Slovaakse rep. 28% 53% Zweden 27% 45% Canada 27% 45% Estland 27% 52% Frankrijk 27% 43% Rusland 26% 46% Wales 26% 40% Noord-Ierland 26% 50% Hongarije 25% 48% Letland 23% 45% Griekenland 23% 46% Schotland 23% 41% Ierse rep. 22% 38% Tsjechië 22% 49% Engeland 22% 43% Litouwen 21% 40% Polen 20% 29% Noorwegen 19% 43% Finland 19% 42% Zwitserland 19% 36% Duitsland 18% 30% Portugal 18% 37% Denemarken 18% 34% Groenland 16% 36% Oostenrijk 13% 27% Vl. Gemeenschap 24%

43%

Gemiddeld

Rugpijn

Jongens Meisjes 31% 38% USA 28% 41% Tsjechië 25% 43% Israël 20% 31% Canada 18% 31% Denemarken 17% 30% Slovaakse rep. 17% 27% Frankrijk 16% 31% Fr. België 16% 23% Zweden 15% 25% Portugal 15% 21% Groenland 15% 27% Wales 14% 25% Griekenland 13% 20% Estland 12% 29% Ierse rep. 12% 14% Oostenrijk 12% 19% Zwitserland 12% 20% Duitsland 12% 25% Finland 11% 19% Litouwen 11% 18% Engeland 10% 20% Vl. Gemeenschap 9% 22% Noorwegen 8% 19% Hongarije 7% 14% Noord-Ierland 7% 12% Schotland 7% 12% Rusland 6% 18% Letland 4% 10% Polen 14%

24%

Gemiddeld

Jongens Meisjes 33% 43% 33% 31% 30% 28% 28% 34% 26% 26% 26% 37% 26% 38% 25% 38% 25% 25% 24% 29% 23% 24% 23% 22% 23% 18% 21% 18% 21% 20% 19% 22% 19% 23% 19% 22% 18% 21% 17% 16% 17% 18% 17% 21% 17% 25% 17% 27% 17% 25% 17% 19% 16% 21% 15% 16% 14% 17% 22%

25%

4. Bespreking Om een globaal zicht te krijgen over de verschillende landen heen, werd een overzichtstabel gemaakt voor de besproken variabelen (tabel 3). •

•

Per variabele werden de landen in 3 groepen ingedeeld: landen welke behoren tot de “beste groep”voor een specifieke variabele kregen voor die variabele één of meer groene symbolen. Landen welke behoren tot de slechtste groep voor die variabele kregen één of meer rode symbolen. Landen die tot de midden categorie behoren, kregen blauwe symbolen. Wanneer de percentages voor de jongens hoger liggen dan voor de meisjes werd dit aangegeven met bolletjes; wanneer de percentages voor de meisjes hoger liggen dan voor de jongens, werd dit aangege ven met ruitjes. Het aantal symbolen geeft de grootte van het verschil weer: 1 symbool betekent een verschil van mini maal 5%, 2 symbolen minimaal 10%, 3 symbolen minimaal 15% en 4 symbolen minimaal 20%.

Voor heel wat variabelen zijn er belangrijke geslachtsverschillen vast te stellen, welke voor de meeste besproken variabelen in dezelfde richting zijn voor alle landen. Een belangrijke uitzondering hierop vormt roken: in sommige landen roken duidelijk meer meisjes dan jongens terwijl in andere landen net het omgekeerde wordt vastgesteld. Voor de variabelen waar het verschil tussen jongens en meisjes groot is (wekelijks bier, dagelijks zoete frisdrank, meermaals tanden poetsen, wekelijks hoofdpijn), is dit verschil groot voor de meeste landen en dit ongeacht de grootte van de prevalenties. Geen enkel land behoort steeds tot de “beste”groep voor al de besproken variabelen, doch ook geen enkel land behoort steeds tot de “slechtste”groep. Dit geldt ook voor de Vlaamse Gemeenschap, die bijvoorbeeld voor dronkenschap en subjectieve klachten bij de “beste groep”hoort; voor gedragingen als roken en tandenpoetsen kan daarentegen -in vergelijking met andere landen- nog veel winst geboekt worden.

5. Besluit Uit wat vooraf gaat, blijkt dat de frequenties tussen de verschillende landen vaak sterk uiteen lopen voor de verschillende gezondheidsgedragingen. Verschillen in de bevraagde populaties (vb. leeftijd), verschillen in de manier van testafname (vb. al of niet in aanwezigheid van een onderzoeker), verschillen in de periode van testafname (vb. winter of zomer), nuances bij het vertalen van de vragen, enzovoort, kunnen er toe bijdragen dat er verschillen tussen de populaties gevonden worden. Er mag dan ook niet te veel belang gehecht worden aan kleine verschillen, maar anderzijds zijn de verschillen soms ook zo groot en consistent voor verschillende landen dat zij onmogelijk aan methodologische verschillen alleen kunnen toegeschreven worden, doch eerder aan factoren als het sociaal en cultureel klimaat en het beleid inzake gezondheidsbevordering. NB: Supra werd een beperkt aantal variabelen besproken uit de HBSC-studie voor één leeftijdsgroep, nl. de 15jarigen. In het internationaal rapport (1) wordt ingegaan op een groter aantal variabelen en worden de data weergegeven voor de 3 bevraagde leeftijdsgroepen. Dit rapport is tevens op het world wide web beschikbaar (http://www.ruhbc.ed.ac.uk/hbsc/).

6. Literatuurlijst 1.

WHO: Policy Series: Health and Health Behaviour among Young People. Health Policy for Children and Adolescents (HEPCA) Issue 1, 2000.

Resultaten van de leerlingenbevraging in het kader van een drugbeleid op school: schooljaar 1999-2000 Kinable H. Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen

Samenvatting Tijdens het schooljaar 1999-2000 werden 82.375 leerlingen in 164 Vlaamse scholen bevraagd in het kader van het drugbeleid op hun school. Uit deze bevraging blijkt dat de meeste leerlingen ooit medicatie hebben genomen of alcohol hebben gedronken. De helft van alle leerlingen heeft ooit gerookt. EĂŠn kwart van de leerlingen heeft ooit illegale drugs geprobeerd. Volgens de leerlingen gebruiken jongeren illegale drugs voor de kick, om stoer te doen en uit nieuwsgierigheid. Jongeren die illegaal druggebruik laten, doen dit volgens hen omdat ze geen drugs nodig hebben, omdat ze bang zijn om verslaafd te worden en omdat illegale drugs gevaarlijk zijn. Het al dan niet aan illegale drugs geraken heeft weinig invloed op de beslissing om illegale drugs te gebruiken. Uitgaan vormt een belangrijke vrijetijdsbesteding en dit vooral bij alcoholdrinkers. Een belangrijk deel van de leerlingen komt op plaatsen waar illegale drugs worden gebruikt. Dit geldt nog meer voor rokers en gebruikers van illegale drugs dan voor andere leerlingen. De overgrote meerderheid van de leerlingen meent dat hun ouders het zouden afkeuren als ze cannabis zouden proberen of gebruiken. De verwachtingen wat betreft de reacties van hun beste vrienden zijn minder eenduidig. Nog steeds een meerderheid denkt dat ze hierop afkeurend zouden reageren, maar een belangrijk deel van hen meent dat ze er niet op zouden reageren of het zouden goedkeuren.

1. Inleiding 1.1. De Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD) De VAD is de deskundige organisatie die in opdracht van de Vlaamse overheid instaat voor de coĂśrdinatie en afstemming van de preventie van alcohol- en andere drugproblemen in Vlaanderen in het kader van gezondheidspromotie. 1.2. De Bevraging van de leerlingen De Bevraging van de leerlingen is het resultaat van een discussie in het Vlaams Parlement over de aanpak van drugpreventie in het onderwijs. In een resolutie werd aangenomen om een participatieve risicoanalyse op te zetten via het onderwijs en in samenwerking met PMS en MST (nu: CLB). Na een piloot- en een projectfase werd de Bevraging als permanente opdracht opgenomen in het convenant dat de Vlaamse overheid met VAD sloot. 1.3. Doelstellingen De doelstellingen van de Bevraging kunnen op verschillende niveaus worden omschreven. Voor de individuele school: 1. Onder de aandacht houden van een drugbeleid op school; 2. Ondersteunen van de scholen bij de evaluatie van hun drugbeleid op school; 3. Samenwerking rond drugpreventie bevorderen tussen school en CLB; 4. Zicht krijgen op een aantal levensdomeinen van jongeren, met name gebruik, attitudes over drugs en druggebruik, vrijetijdsbesteding, beleving van de sfeer op school en in de klas en beleving van het drug beleid op de school; 5. Participatieve risicoanalyse op basis van de resultaten: - feedback op het gevoerde drugbeleid en aanzet tot verbetering / aanpassing ervan; - door de resultaten met de jongeren te bespreken, de bespreekbaarheid van drugs verhogen en speci fieke preventieve activiteiten ontwikkelen op maat van de jongere; - feedback over de resultaten aan de ouders met het doel het bespreekbaar maken van druggebruik bij ouders en hun kinderen;

Voor de Vlaamse overheid: - Een zicht verwerven op het gebruik en de attitudes van jongeren ten aanzien van genotsmiddelen, op de beleving van jongeren van het gevoerde drugbeleid op school, enzovoort; - Een nodenonderzoek: de resultaten op Vlaams niveau kunnen aanzetten geven tot evaluatie van het drugbeleid op de Vlaamse scholen. Verder kunnen op basis van de resultaten en de besprekingen in de scholen, noden en knelpunten worden gedetecteerd, die richtinggevend kunnen zijn voor de verdere ondersteuning van scholen bij drugpreventie.

2. Materiaal en methoden 2.1. Doelgroep Alle Vlaamse scholen kunnen de Bevraging van de leerlingen laten uitvoeren. Deze Bevraging gebeurt anoniem en in groep bij alle jongeren van de school in alle onderwijsvormen. De resultaten die hier verder worden besproken, gaan enkel over het ASO, TSO, BSO en KSO. Voor het BuSO en het DBSO bestaat er een aangepaste versie van de vragenlijst. 2.2. Instrument en verwerking van de data De Bevraging gebeurt met behulp van een gestructureerde vragenlijst van 24 vragen. De vragenlijsten worden na afname ingescand en statistisch verwerkt. 2.3. Het principe van de dubbele anonimiteit De rapportering over de resultaten per school gebeurt volgens het principe van de dubbele anonimiteit. Dat wil zeggen: - De Bevraging van de leerlingen is anoniem; op basis van de resultaten is het in principe onmogelijk om de antwoorden van individuele respondenten, noch van bepaalde klassen te achterhalen. - In het rapport wordt nergens de naam van de school vernoemd. Elke school krijgt een nummer. Als het rapport dan in ‘verkeerde’handen zou vallen, kan niet aangetoond worden om welke school het gaat. 2.4. Werkwijze De organisatie van de afname gebeurt door de school zelf. Zij kan ervoor kiezen om dit te laten doen door één, meerdere of alle leerkrachten, of door bijvoorbeeld een externe betrokkene, zoals een preventiewerker. De jongeren vullen de vragenlijst anoniem in en steken die daarna zelf in de briefomslag en kleven hem eigenhandig dicht. Geopende omslagen worden niet verwerkt (de school is hiervan op de hoogte). 2.5. Rapportering aan de scholen De rapportering gebeurt per school in een vaste vormgeving. Naast een bespreking van de resultaten worden concrete tips gegeven waarmee de school aan de slag kan. Deze tips zijn bedoeld om verder te werken met alle betrokken partijen, met name de jongeren, de ouders en het lerarenkorps/de werkgroep drugbeleid op school. De rapporten zijn schoolgebonden en verschillen tevens naargelang het aantal jongeren dat aan de Bevraging participeerde. Bij te kleine aantallen worden geen opsplitsingen gemaakt per graad of per geslacht en kan een aantal verbanden, omwille van het beperkte aantal respondenten, niet worden gelegd. In scholen met een groter aantal bevraagde jongeren is een meer doorgedreven analyse mogelijk en zinvol of relevant. 2.6. Opvolging Aan de scholen wordt gevraagd of ze in het kader van hun drugbeleid op de school reeds contacten hebben met een CLB-medewerker of met een preventiewerker. VAD biedt aan om, indien de school dit wenst, contact te nemen met een CLB- of preventiewerker om hen te informeren over de deelname van die school aan de Bevraging: Wanneer deze diensten hiervan op de hoogte worden gesteld, krijgen ze tevens wat meer achtergrondinformatie over de Bevraging en wordt voor de opvolging ervan concrete ondersteuning voorzien, enerzijds door rechtstreekse counseling, anderzijds door een gericht vormingsaanbod.

2.7. Evaluatie In samenwerking met prof. E. Broekaert en prof. G. Van Hove van de vakgroep Orthopedagogie van de Universiteit Gent werd een evaluatieonderzoek opgezet. Dit onderzoek is vooral toegespitst op de concrete ervaringen van de scholen die tot nog toe hebben deelgenomen aan de Bevraging en de wijze waarop de scholen aan de slag zijn gegaan met hun resultaten. In januari 2001 hebben 120 tweedekandidatuurstudenten Pedagogische Wetenschappen, onder supervisie van 15 derdelicentiaatsstudenten, in 240 scholen sleutelfiguren geĂŻnterviewd met behulp van een gestructureerde vragenlijst. De studenten uit de derde licentie staan in voor de verdere verwerking en voor de rapportering, die voorzien is in april 2001.

3. Resultaten van de Bevraging van het schooljaar 1999-2000 De resultaten van alle scholen die in de loop van het schooljaar 1999-2000 hebben geparticipeerd aan de leerlingenbevraging, werden verwerkt tot een syntheserapport (1). De resultaten met betrekking tot het gezondheidsgedrag van de bevraagde jongeren werden hieruit gelicht en hier kort samengevat. De resultaten die verband houden met schooleigen kenmerken worden hier dus niet verder beschreven. 3.1. Beschrijving van de populatie Tijdens het schooljaar 1999-2000 werden 82.375 jongeren bevraagd in 164 scholen. De jongens en meisjes komen uit de zes (of zeven) leerjaren van het secundair onderwijs, met name uit het ASO, TSO, BSO en KSO. 3.2. Middelengebruik Bij de vragen over middelengebruik werd een niet-bestaand product, NTSC, toegevoegd als controlevariabele. Alle jongeren die antwoordden dat ze ooit al een NTSC hadden gebruikt, werden voor de vragen over middelengebruik uit de gegevensanalyse genomen. Slechts 0,7% van de jongeren beweerde dat ze ooit NTSC hadden gebruikt.In tabel 1 zien we de lifetime- en laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol (bier, wijn, sterkedrank, alcopops, aperitieven en long- drinks), medicatie (pijnstillers, slaap-, kalmerings-, opwek- en vermageringsmiddelen) en illegale drugs (cannabis, heroïne, cocaïne, amfetamines, XTC, hallucinogenen en tripmiddelen). Tabel 1: Lifetimeprevalentie en laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs. Nooit gebruikt Ken dit niet % 50,3

Gestopt

Gebruiker

Totaal

% 13,2

% 36,5

N 78.738

Alcohol

14,4

9,6

76,0

78.442

Medicatie

13,8

17,0

69,3

76.410

Illegale drugs

74,6

6,2

19,2

73.231

Tabak

Figuur 1 bevat meer informatie over de laatstejaarsprevalentie van deze productcategorieën bij jongens en meisjes van verschillende leeftijden. Uit deze figuur blijkt dat, naast het feit dat de laatstejaarsprevalentie van elke productcategorie stijgt met de leeftijd, in elke leeftijdsgroep de laatstejaarsprevalentie van illegale drugs hoger ligt bij de jongens dan bij de meisjes, in tegenstelling tot die van medicatie, die telkens hoger ligt bij de meisjes. De laatstejaarsprevalentie van tabak en alcohol bij jongens en meisjes in de diverse leeftijdsgroepen daarentegen verschillen slechts in beperkte mate. De variantie in laatstejaarsprevalentie van roken en alcohol drinken wordt enkel verklaard door de leeftijd en niet door het geslacht of de onderwijsvorm. Voor illegaal druggebruik is er een bijkomende invloed merkbaar van het geslacht: significant minder meisjes hebben het jaar voor de Bevraging illegale drugs gebruikt. De variantie in de laatstejaarsprevalentie van medicatie wordt voor een groot deel bepaald door het geslacht en de leeftijd van de respondenten en in mindere mate ook door de onderwijsvorm, waarbij significant meer leerlingen in het ASO medicatie hebben gebruikt dan de andere leerlingen.

Aan de jongeren werd ook gevraagd hoe vaak ze de verschillende producten tijdens het jaar voorafgaand aan de Bevraging hadden gebruikt (tabel 2). Occasioneel gebruik staat hier voor minder dan éénmaal per week en regelmatig gebruik minstens éénmaal per week. In figuur 2, die eveneens handelt over de frequentie van middelengebruik, werd een opdeling gemaakt tussen jongeren van verschillende leeftijdsgroepen. Conform de verwachtingen is voor tabak en alcohol een evolutie waar te nemen waarbij met de leeftijd het aandeel occasionele gebruikers daalt ten voordele van het aandeel regelmatige gebruikers. Op de leeftijd van 13-14 jaar overschrijdt het percentage regelmatige rokers reeds het percentage occasionele rokers. Voor alcohol is dit op 17-18 jaar. Wat betreft medicatiegebruik valt op te merken dat er met het stijgen van de leeftijd voornamelijk een toename van het percentage occasionele gebruikers optreedt. Opvallend is toch wel de vrijwel constante verhouding van occasionele ten opzichte van regelmatige gebruikers van illegale drugs in elk van de leeftijdsgroepen: van de gebruikers is er telkens ongeveer één derde regelmatige gebruiker tegenover twee derde occasionele gebruikers.

Figuur 1: Laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs bij jongens en meisjes van verschillende leeftijden.

11-12 jaar

100

13-14 jaar

15-16 jaar 92,3

90,8

87,1

17-18 jaar

88,2

86,8 83,6

80 70,8

69,3 67,4

64,0 61,2 57,4

55,9

54,0 50,5

49,0 45,2

44,0

43,8

42,7

33,8 27,9

24,0

24,5

24,2

17,6

20 10

8,6

9,3 6,8

6,2 3,1

jongens tabak

meisjes tabak

jongens alcohol

meisjes alcohol

jongens medicatie

meisjes medicatie

1,6

jongens illegale drugs

meisjes illegale drugs

Tabel 2: Frequentie van middelengebruik (tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs) bij jongens en meisjes. Tabak

Alcohol

Jongens

Meisjes

Alle lln

Jongens

Meisjes

Alle lln

Niet

62,6

65,5

63,9

25,5

30,1

27,8

Occasioneel (< 1x/week)

10,7

11,9

24,8

38,6

50,0

44,3

Regelmatig (> = 1 x/week)

26,7

22,7

11,3

35,9

19,9

27,9

38.896

38.589

77.485

39.562

39.214

78.776

Totaal (N)

Medicatie

Illegale drugs

Jongens

Meisjes

Alle lln

Jongens

Meisjes

Alle lln

Niet

46,1

29,7

38,0

78,4

87,8

83,0

Occasioneel (< 1x/week)

48,3

61,8

55,0

12,7

8,9

10,8

Regelmatig (> = 1 x/week)

5,5

8,5

7,0

8,9

3,3

6,2

39.304

39.255

78.559

39.664

39.230

78.894

Totaal (N)

Figuur 2: Frequentie van middelengebruik op verschillende leeftijden.

niet 100

occassioneel (< 1x/week)

2,5 5,0

regelmatig (> = 1 x/week)

3,4

3,9 10,8

12,5

6,0

0,5 1,8

7,5

8,7

1,1

4,7

12,4 13,7

29,5 11,3

6,6

41,7

33,9

30,4

18,7 41,2

51,4

49,1 48,8

14,0

59,6

63,4 11,3

98,5 93,5

92,5 50,6

79,7

76,1

68,9

66,2

38,2

56,5

54,9

47,0

44,9

40,4

32,8 27,8

15,5 10,3

0 11-12 13-14 15-16 17-18 Tabak

11-12 13-14 15-16 17-18 Alcohol

11-12 13-14 15-16 17-18 Medicatie

11-12 13-14 15-16 17-18 Illegale drugs

Figuur 3: Gebruiksfrequentie van middelen per onderwijsvorm.

niet

occassioneel (< 1x/week)

regelmatig (> = 1 x/week)

100 90

5,4

10,2

7,4

9,3

9,6

15,8 20,7 29,6

7,6

3,6

9,3 33,3

38,5 12,6

36,9

40,5

21,9

57,0

11,3

55,1

50,1 62,2

8,1 11,5

11,5

40,3

70 60

12,6

11,6

48,3

43,3

36,1

87,1 80,0

44,7

71,6

78,9 66,5

59,1 53,4 48,0

37,6 30,9

39,8 28,4

27,0

23,4

37,2

15,0

ASO

TSO

BSO

Tabak

KSO

ASO

TSO

BSO

Alcohol

KSO

ASO

TSO

BSO

Medicatie

KSO

ASO

TSO

BSO

Illegale drugs

KSO

De gebruiksfrequentie van elk van de verschillende productcategorieĂŤn varieert significant met de leeftijd van de respondenten. Daarnaast werd tevens de invloed nagegaan van geslacht en onderwijsvorm op de gebruiksfrequentie. Die verschilt voor elke productcategorie. De verschillen in frequentie van roken worden vooral bepaald door de leeftijd en verschilt weinig tussen jongens en meisjes of tussen de onderwijsvormen. Dit is anders in het geval van alcohol drinken: jongens drinken regelmatiger alcohol dan meisjes. Bovendien drinken leerlingen uit het ASO significant minder frequent dan de leerlingen uit de andere onderwijsvormen. Wat betreft medicatiegebruik springt in het oog dat meer meisjes dan jongens medicatie gebruiken en dat dit verschil significant is op het vlak van occasioneel gebruik. Voor de frequentie van illegaal druggebruik is er, naast de invloed van de leeftijd, ook een significante invloed merkbaar van het geslacht: meisjes gebruiken minder vaak illegale drugs dan jongens. De jongeren werden ook bevraagd over hun gokgedrag. Uit de gegevens in tabel 3 blijkt dat de meeste jongeren nog nooit voor geld hebben gespeeld met de kaarten, op speelautomaten of met de lotto. Het grootste deel van de jongeren die wel al voor geld heeft gespeeld, doet dit eerder zelden. Slechts een minderheid gokt maandelijks, wekelijks of dagelijks. 5,7% van de jongeren speelt wekelijks of dagelijks op gokautomaten. Tabel 3: Frequentie van gokken tijdens het jaar voorafgaand aan de Bevraging.

Nooit

Zelden

Maandelijks Wekelijks

Dagelijks

Totaal

Gokautomaten

65,0

25,0

4,3

4,8

0,9

78.856

Wedden voor geld

53,1

40,1

4,3

1,8

0,7

79.130

Kaarten voor geld

77,4

17,4

2,8

1,7

0,6

78.624

Spelen v/d Nationale Loterij

65,3

26,1

4,5

3,9

0,3

78.984

3.3. Motieven voor illegaal druggebruik In twee vragen werd aan de jongeren gevraagd waarom volgens hen jongeren (dus niet noodzakelijk zijzelf) wel of geen illegale drugs gebruiken. Ze moesten hiertoe drie antwoorden aankruisen in een lijst van mogelijke motieven. In tabel 4 staan de motieven voor gebruik van illegale drugs en in tabel 5 de motieven waarom jongeren geen illegale drugs gebruiken. In deze tabellen wordt telkens een onderscheid gemaakt tussen de jongeren die nog nooit illegale drugs hebben gebruikt, diegenen die dit ooit wel hebben gedaan maar niet meer gedurende het jaar voor de bevraging en de jongeren die in die periode wel illegale drugs hebben gebruikt. Dit betekent dat men uit deze tabellen kan afleiden hoe deze groepen over hun eigen en elkaars motieven denken (2). Tabel 4: Motieven waarom volgens de leerlingen die nooit illegale drugs hebben gebruikt, ermee zijn gestopt of ze nog steeds gebruiken, jongeren WEL illegale drugs gebruiken.

Nooit

Voor de kick Om stoer te doen Omdat ze onder druk staan van vrienden Uit nieuwsgierigheid Om de werkelijkheid te ontvluchten Om zich goed te voelen Omdat ze onder stress staan Voor het specifieke effect Omdat het verboden is Omdat ze er zin in hebben Omdat ze er gemakkelijk aan geraken Voor de stemming Om zich te ontspannen Uit verveling Omdat ze onzeker zijn Omdat ze het ongevaarlijk vinden Totaal

% 56,0 55,8 42,4 41,0 20,9 17,0 16,4 12,5 7,1 5,8 5,7 5,3 4,3 4,0 3,5 2,3 48.676

Ooit NIET het laatste jaar % 43,8 37,8 24,6 48,7 20,7 23,9 13,6 17,7 10,1 11,4 8,5 12,8 11,5 6,4 3,9 4,4 3.856

WEL het laatste jaar % 35,7 19,2 11,4 45,4 16,6 32,9 13,4 19,8 8,5 25,0 7,8 22,8 24,8 7,9 2,8 5,7 11.731

De nooit-gebruikers van illegale drugs blijken eensgezinder te zijn over de motieven waarom jongeren illegale drugs gebruiken dan de gebruikers zelf. Dit kan te maken hebben met het feit dat de nooit-gebruikers een meer stereotiep beeld hebben over illegaal druggebruik. De verschillen tussen stoppers en gebruikers van illegale drugs houden wellicht verband met een onderscheid tussen motieven waarom jongeren experimenteren met illegale drugs en de motieven om deze drugs te blijven gebruiken. De nooit-gebruikers van illegale drugs denken over jongeren die ze wel gebruiken dat ze dit doen voor de kick, om stoer te doen, omdat ze onder druk staan van vrienden en uit nieuwsgierigheid. Nieuwsgierigheid komt bij de stoppers op de eerste plaats en op nummer twee staat de kick. Stoerdoenerij en druk van vrienden komen pas daarna. Bij gebruikers van illegale drugs staan nieuwsgierigheid en het kick-element eveneens bovenaan de lijst, gevolgd door motieven die te maken hebben met de positieve effecten van de drugs (om zich goed te voelen, omdat ze er zin in hebben, om zich te ontspannen, voor de stemming). In de loop van 2001 zullen deze data verder worden geĂŤxploreerd. Tabel 5: Motieven waarom volgens de leerlingen die nooit illegale drugs hebben gebruikt, ermee zijn gestopt of ze nog steeds gebruiken, jongeren GEEN illegale drugs gebruiken.

Nooit

Omdat ze die niet nodig hebben Omdat ze bang zijn om verslaafd te worden Omdat illegale drugs gevaarlijk zijn Omdat ze een sterke persoonlijkheid hebben Omdat ze niet willen meedoen met die mode Uit schrik voor hun ouders Omdat ze dan de controle over zichzelf verliezen Omdat ze te duur zijn Omdat ze sportief zijn Omdat de politie hen zou kunnen betrappen Omdat hun vrienden ook niet gebruiken Omdat ze er moeilijk aan kunnen geraken Totaal

% 60,0 48,7 34,7 31,2 22,8 22,2 21,3 21,1 12,6 11,8 11,0 2,7 46.635

Ooit NIET het laatste jaar % 52,8 46,5 22,9 32,8 16,0 31,8 15,7 33,1 11,2 18,2 14,2 4,9 3.767

WEL het laatste jaar % 40,3 55,6 20,8 21,7 9,2 41,5 12,1 36,8 11,2 27,6 16,7 6,8 11.330

De nooit-gebruikers van illegale drugs zeggen dat ze geen illegale drugs gebruiken omdat "ze die niet nodig hebben". Verder halen ze aan dat ze bang zijn om verslaafd te worden, dat ze geen drugs gebruiken omdat ze vinden dat die gevaarlijk zijn, omdat ze een sterke persoonlijkheid hebben en omdat ze niet willen meedoen met die mode. Enerzijds hebben ze dus angst van illegaal druggebruik en anderzijds geven ze aan dat ze vinden dat niet-gebruik een kwestie is van persoonlijkheidseigenschappen. De antwoorden van de stoppers liggen in dezelfde lijn, maar meer onder hen halen financiĂŤle argumenten aan en schrik voor de ouders. De gebruikers van illegale drugs leggen andere accenten. Zo is het percentage respondenten dat motieven aanduidt die verband houden met persoonlijkheidseigenschappen in deze groep lager. Schrik voor de ouders en voor de politie en ook de dure prijs van illegale drugs werden door hen ook relatief meer aangekruist. 3.4. Rol van de omgeving In tabel 6 zien we dat het grootste deel van de jongeren zijn of haar vrije tijd even vaak thuis als buitenshuis doorbrengt. Bij een vergelijking van jongeren die roken, alcohol drinken of illegale drugs gebruiken, valt op dat de leerlingen uit deze drie groepen minder dan gemiddeld hun vrije tijd thuis doorbrengen. Van deze drie groepen zijn de alcoholdrinkers het vaakst thuis te vinden en de illegale druggebruikers het minst vaak. Voor de gebruikers van tabak of illegale drugs is het verschil met de andere leerlingen significant.

Tabel 6: Plaats van vrijetijdsbesteding van de bevraagde leerlingen.

Het meeste thuis Even vaak thuis als buitenshuis Het meeste buitenshuis Totaal

Alle leerlingen

Rokers

Alcoholdrinkers

Illegale druggebruikers

% 28,4 49,4 22,2 80.572

% 12,5 49,4 38,1 25.745

% 22,2 52,0 25,8 54.570

% 7,6 43,8 48,6 12.293

Zowel jongeren die wel als jongeren die geen illegale drugs gebruiken, zijn al op plaatsen geweest waar wel illegale drugs worden gebruikt. Uit tabel 7 blijkt dat bijna 6 leerlingen op 10 ooit op een plaats zijn geweest waar illegale drugs worden gebruikt. Ook hier werd een vergelijking gemaakt tussen rokers, alcoholdrinkers en illegale druggebruikers. Weer is er een verschil vast te stellen met de algemene cijfers, in de zin dat meer leerlingen uit deze groepen al op een dergelijke plaats zijn geweest. Conform de verwachtingen is slechts 4,1% van de illegale druggebruikers er nog nooit geweest, maar ook bij de rokers bedraagt dit cijfer slechts 14,0%. De alcoholdrinkers situeren zich tussen de rokers/druggebruikers en de hele populatie in. De illegale druggebruikers komen op deze plaatsen het meest frequent, maar ook één derde van de rokers komt er minstens 1maal per week. Zowel illegaal druggebruik als roken blijken goede predictors te zijn voor het komen op plaatsen waar illegale drugs worden gebruikt. Tabel 7: Hoe vaak de bevraagde leerlingen op plaatsen komen waar illegale drugs worden gebruikt.

Nooit Eén of twee keer Af en toe (max. 1x/maand) Vaak (min. 1x/week) Totaal

Alle leerlingen

Rokers

Alcoholdrinkers

Illegale druggebruikers

% 41,1 19,8 20,7 18,5 79.691

% 14,0 19,4 32,0 34,7 25.512

% 29,6 22,2 26,1 22,1 53.896

% 4,1 9,5 32,2 54,1 12.231

Vier vijfde van de jongeren (82,7%) is de maand voor de Bevraging uit geweest. De laatstejaarsprevalentie van alcohol is hiervan de belangrijkste predictor: leerlingen die nog nooit alcohol hebben gedronken of dit niet meer hebben gedaan tijdens het jaar voor de Bevraging gaan significant minder uit dan leerlingen die dit wel deden. In tabel 8 zien we verder dat de leerlingen, conform de verwachtingen, meer uitgaan in het weekend dan tijdens de week. Tabel 8: Uitgaansfrequentie van leerlingen die nooit alcohol hebben gedronken, ermee zijn gestopt of nog steeds alcohol drinken, tijdens de maand voor de Bevraging. Nooit alcohol gedronken

Tijdens de week In het weekend

Niet % 80,5 53,7

Zelden % 11,7 21,8

Eén keer % 5,9 16,5

Meer dere keren % 2,0 8,0

Totaal N 10.146 10.210

Ooit alcohol gedronken, maar niet het laatste jaar

Tijdens de week In het weekend

Niet % 71,1 36,8

Zelden % 17,1 27,1

Eén keer % 8,9 22,4

Meer dere keren % 3,0 13,7

Totaal N 6.631 6.765

Ooit alcohol gedronken, ook tijdens het laatste jaar

Tijdens de week In het weekend

Niet % 41,9 11,1

Zelden % 24,1 14,4

Eén keer % 18,4 23,8

Meer dere keren % 15,7 50,7

Totaal N 50.087 52.754

Aan de jongeren werd ook gevraagd welke reactie ze van hun beste vrienden en ouders verwachten als ze zelf cannabis zouden proberen of gebruiken. De drie antwoordmogelijkheden waren: ze zouden het afkeuren, ze zouden niet reageren, ze zouden het goedkeuren. In het algemeen zien we dat jongeren meer afkeuring verwachten van zowel de ouders als van hun beste vrienden als het gaat om het gebruik van cannabis in plaats van het proberen ervan (tabel 9). Maar in vergelijking met de overgrote meerderheid die veronderstelt dat hun ouders het proberen of gebruik van cannabis zouden afkeuren, is het percentage jongeren dat denkt dat hun vrienden deze gedragingen zouden afkeuren, significant lager. Met andere woorden, de bevraagde jongeren menen dat de permissiviteit ten aanzien van cannabisgebruik groter is in hun vriendenkring dan bij de ouders. Opvallend is toch ook de relatief grote groep jongeren die verwachten dat hun omgeving niet zou reageren indien ze cannabis zouden proberen of gebruiken. Het is niet duidelijk of dit te maken heeft met onverschilligheid, met het respecteren van de vrije keuze van een individu, met een impliciete goedkeuring of met het feit dat men er niet zo zwaar aan tilt. Tabel 9: Reacties die de bevraagde jongens en meisjes verwachten van hun beste vrienden en hun ouders indien zij cannabis zouden gebruiken.

Jongens Afkeuren

Niet reageren

Goedkeuren

Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker Proberen van Beste vrienden cannabis

Ouders

Gebruiken van cannabis Proberen van cannabis Gebruiken van cannabis

69,2

31,5

9,5

26,1

54,2

51,8

4,7

14,3

38,8

79,4

52,2

22,4

17,4

39,0

47,4

3,2

8,8

30,2

98,4

93,7

84,5

1,2

5,4

11,9

0,4

0,9

3,7

99,1

97,5

92,0

0,7

2,1

5,9

0,3

0,4

2,0

Meisjes Afkeuren

Niet reageren

Goedkeuren

Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker

Beste Proberen van vrienden cannabis

Ouders

Gebruiken van cannabis Proberen van cannabis Gebruiken van cannabis

82,9

43,6

18,8

14,5

45,5

50,2

2,6

10,9

30,9

91,0

69,5

40,8

7,6

24,7

38,1

1,4

5,8

21,2

99,0

94,4

87,2

0,8

4,5

9,6

0,2

1,0

3,2

99,5

98,2

94,9

0,4

1,4

3,6

0,1

0,4

1,6

In tabel 9 wordt verder ook nog een onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Uit deze gegevens kan men afleiden dat de permissiviteit ten aanzien van cannabisgebruik of het proberen ervan, bij meisjes gevoelig lager ligt dan bij jongens. Dit verschil is significant.

4. Bespreking Een decennium geleden was het onderwerp ‘drugs op school’nog een taboe in Vlaanderen. Ondertussen is er heel wat veranderd. Scholen zijn beginnen investeren in een degelijk drugbeleid en pakken hiermee ook graag uit: een drugbeleid als garantie voor kwaliteit. Vaak werken ze hiervoor samen met een CLB- of preventiewerker. De leerlingenbevraging is opgezet om de scholen de mogelijkheid te bieden om hun drugbeleid te evalueren aan de hand van wat de leerlingen zelf ervan vinden. De scholen krijgen elk hun eigen rapport, inclusief bruikbare tips om ermee aan de slag te gaan. Door de resultaten terug te spelen naar de leerlingen en de ouders, stelt de school het thema bespreekbaar. (Il)legale drugs maken inherent deel uit van onze maatschappij. Eén derde van alle bevraagde jongeren heeft het jaar voor de bevraging gerookt, zeven leerlingen op tien hebben medicatie genomen, driekwart heeft alcohol gedronken en één op vijf heeft illegale drugs (lees: cannabis) gebruikt. Het gebruik van al die middelen neemt toe met de leeftijd, waarbij de grootste stijging zich voordoet van de eerste naar de tweede graad. Uit de frequentietabellen over de motieven waarom volgens de leerlingen jongeren (geen) illegale drugs gebruiken, kunnen we afleiden dat zij de neiging hebben om hun eigen motieven om al dan niet illegale drugs te gebruiken, positiever formuleren dan die van anderen. Een verdere statistische exploratie van deze gegevens zal gebeuren in de loop van 2001. De meeste leerlingen zijn in hun vrije tijd ongeveer even vaak thuis als buitenshuis. Rokers en gebruikers van illegale drugs brengen hun vrije tijd significant meer buitenshuis door. Meer dan driekwart van de leerlingen is tijdens de maand voor de Bevraging uit geweest. Leerlingen die het afgelopen jaar alcohol hebben gedronken, gaan significant meer uit dan diegenen die dit niet deden. Driekwart van de jongeren ouder dan 15 jaar komt al eens op een plaats waar illegale drugs worden gebruikt. Gebruikers van illegale drugs, maar ook rokers, komen significant meer op deze plaatsen dan anderen. Het al dan niet aan illegale drugs geraken speelt slechts een onbeduidende rol bij de beslissing om illegale drugs te gebruiken. Men kan er zijn kinderen m.a.w. niet van afschermen. Preventie betekent bijgevolg dat het erop aankomt hen aan te leren hoe ze met dergelijke situaties kunnen omgaan door hen hiervoor de nodige sociale en persoonlijke vaardigheden bij te brengen. De omgeving van de jongere (familie, vrienden, school) speelt hierbij een cruciale rol.

5. Literatuurlijst 1.

Kinable H: Bevraging van de leerlingen in het kader van een drugbeleid op school. Resultaten van het schooljaar 1999-2000. Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 2000, 1ste uitgave.

Kinable H: Drugsbeleid op school. Handboek Criminaliteitspreventie 2000; 10; 67-86.

Volledige onderzoeksrapport Het volledige syntheserapport kan tegen kostprijs (450 BEF) worden opgevraagd op VAD. Het rapport, inclusief bijlagen, kan eveneens integraal gedownloaded worden van en/of geraadpleegd worden op de website van VAD (www.vad.be). Er is eveneens een onderzoeksrapport beschikbaar van de periode januari-juni 1999.

Regionale verschillen betreffende ongevallen in de privé-sfeer: Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken. Devroey D., Van Casteren V., Walckiers D. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel.

Samenvatting: Inleiding: dit onderzoek maakt een schatting van het aantal ongevallen dat in de privé-sfeer gebeurt en waarvoor de huisarts geraadpleegd wordt. Bovendien worden de resultaten in de twee gewesten vergeleken. Methode: de gegevens werden geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken. De registratie omvat alle ongevallen waarbij de huisarts de eerste hulpverlener was. Resultaten: in 1995 werden 1.442 ongevallen bij 60-plussers geregistreerd. In 1996 werden voor alle leeftijdsgroepen samen 3.096 ongevallen geregistreerd waarvan 2.230 in het Vlaamse Gewest en 680 in het Waalse Gewest. De mediaan leeftijd voor de mannen (34 jaar) was beduidend lager dan die van de vrouwen (62 jaar). Bij de vrouwen was 75% van de ongevallen het gevolg van vallen of uitglijden. Bij de mannen lag de nadruk eerder op slagen, stoten en penetraties door vreemde voorwerpen. In één geval op vijf ging het om een fractuur. De incidentie was hoger in het Vlaamse Gewest en dan vooral bij de kinderen en de actieve volwassenen. Letsels van het bewegingsstelsel werden meer in het Waalse Gewest teruggevonden en huidletsels eerder in het Vlaamse Gewest. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld. Besluit: jaarlijks zijn naar schatting meer dan 220.000 Belgen, vooral vrouwen, het slachtoffer van een ongeval in de privé-sfeer. Tussen de twee gewesten bestaan belangrijke verschillen.

1. Inleiding Ongevallen in de privé-sfeer zijn een belangrijke oorzaak van traumata. Volgens de Belgische Gezondheidsenquête van 1997 werd 4% van de ondervraagden, gedurende de twee maanden die voorafgingen aan de ondervraging, getroffen door een ongeval waarbij het slachtoffer minstens één dag werkonbekwaam was (1). Hierbij ging het in 27% van de gevallen om een ongeval in het huishouden. Uit de Gezondheidsindicatoren van 1998 blijkt dat in Vlaanderen in 1998 de globale sterfte door privé-ongevallen 19,6 per 100.000 inwoners bedroeg, hetgeen overeenkomt met 1.159 sterfgevallen door privé-ongevallen in Vlaanderen (2). Hieruit blijkt dat behalve de verkeersongevallen ook de ongevallen in de privé-sfeer een belangrijke oorzaak van dodelijke ongevallen zijn. De preventie van ongevallen in de privé-sfeer is nog maar een recent gegeven in de gezondheidspromotie. De vorige decennia lag de nadruk vooral op de preventie van kanker en hart- en vaatziekten. Hier kwam verandering in met de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen waar voor het jaar 2002 wordt gestreefd naar een daling met 20% van het aantal dodelijke ongevallen en dit zowel in de privé-sfeer als in het verkeer. De huisarts wordt als eerstelijnshulpverlener vaak geraadpleegd voor de ongevallen in de privé-sfeer waarbij de patiënt of zijn omgeving zelf niet de nodige zorgen kunnen toedienen. De huisartsen zijn dan ook goed geplaatst om als informatiebron dienst te doen bij het onderzoek naar het aantal en de omstandigheden waarin de ongevallen in de privé-sfeer gebeuren. De hiernavolgende resultaten hebben betrekking op registraties uit 1995 en 1996 en vergelijken het Vlaamse en het Waalse Gewest.

2. Materiaal en methoden De gegevens voor deze studie werden ingezameld bij de 158 en 136 peilpraktijken die in de loop van respectievelijk 1995 en 1996 deel uitmaakten van de Belgische huisartsenpeilpraktijken. Dit netwerk van peilpraktijken bestaat uit artsen die homogeen verdeeld zijn over het Belgische grondgebied en die voor wat de leeftijd en het geslacht betreft, representatief zijn voor de Belgische huisartsen. De peilartsen nemen op vrijwillige basis deel aan de registraties door het wekelijks invullen en terugzenden van een registratieformulier. Daar er geen lijst van patiënten per geneesheer bestaat, wordt de populatie in de noemer geschat op basis van het aantal patiëntencontacten in de praktijk van de deelnemers. Voor 1995 wordt de peilpopulatie op 1,6% van de totale Belgische bevolking geschat, voor 1996 op 1,4%.

Tabel 1: Populatie, peilpopulatie en coverage voor het land en per gewest in 1995 en 1996. Populatie 1995 België

Peilpopulatie

1996

Coverage

1995

1996

1995

1996

10.130.574

10.143.047

164.134

141.086

1,6%

1,4%

Vlaamse Gewest

5.866.106

5.880.357

107.796

95.142

1,8%

1,6%

Waalse Gewest

3.312.888

3.314.568

45.005

37.099

1,4%

1,1%

951.580

948.122

11.333

8.845

1,2%

0,9%

Brussel

De registratie omvat alle ongevallen met uitzondering van arbeids- en verkeersongevallen, schoolongevallen en sportongevallen in clubverband. Een ongeval werd gedefinieerd als een plotseling optredende, ongewilde en onvoorziene gebeurtenis die resulteerde in een materieel en/of fysiek letsel met uitzondering van letsels opgelopen ten gevolge van persoonlijke agressie of zelfmoordpoging. De registratie omvat uitsluitend de ongevallen waarbij de huisarts de eerste hulpverlener is. Bij de registratie werd geïnformeerd naar het geslacht en de geboortedatum van de patiënt, de aard en de plaats van het ongeval, het opgelopen letsel en de gerelateerde activiteiten en producten. In 1996 werden de plaats, de activiteit en de betrokken producten niet meer bevraagd bij de 60-plussers aangezien dit reeds meer uitgebreid gebeurde in 1995. Een aanvullende vragenlijst werd twee weken na de registratie ingevuld. Hierin werden de voorbeschikkende factoren en de behandeling bevraagd. In 1996 gebeurde dit uitsluitend voor de patiënten die jonger dan 60 jaar waren. De aard van de letsels die opgelopen werden tijdens het ongeval werden geklasseerd volgens de “International Classification of Primary Care”(ICPC). Voor de analyse en de statistische verwerking van de resultaten werd gebruik gemaakt van EpiInfo 6.02® en SPSS-PC 6.1®. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden berekend op basis van een normaalverdeling tenzij de absolute aantallen kleiner waren dan 1.000. In dat geval werden de 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend ervan uitgaande dat de gevallen een Poissonverdeling volgden.

3. Resultaten 3.1. Leeftijd en geslacht In 1995 werden 1.442 ongevallen bij 60-plussers geregistreerd en in 1996 werden 3.096 ongevallen in alle leeftijdsgroepen geregistreerd. In 1995 was 78% van de geregistreerde patiënten van het vrouwelijk geslacht en in 1996 58%. Het geslacht werd niet geregistreerd voor 13 patiënten in 1995 en voor 8 patiënten in 1996. In 1995 was de mediaanleeftijd 79 jaar en deze was hoger voor de vrouwen (80 jaar) dan voor de mannen (76 jaar) (Kruskal-Wallis P<0,001). In 1996 was de mediaanleeftijd 48 jaar. Voor de vrouwen was de mediaanleeftijd (62 jaar) significant hoger dan voor de mannen (34 jaar) (Kruskal-Wallis P<0,001). De leeftijd was niet gekend voor 1,5% (n=21) van de patiënten in 1995 en 1,9% (n=59) van de patiënten in 1996. Figuur 2: Verdeling van de leeftijd voor 1996 Figuur 1: Verdeling van de leeftijd voor 1995 (in boxplots). (in boxplots). 120

100

120 110

Leeftijd

100 90 80

70 20

60 0

Man

Vrouw

Man

Vrouw

In 1996 werden in het Vlaamse Gewest 2.230 ongevallen geregistreerd en in het Waalse Gewest 680.

3.2. Incidentie Na extrapolatie van de cijfers van 1996, waarbij alle leeftijdsgroepen geregistreerd werden, werd de jaarlijkse incidentie voor ongevallen in de privé-sfeer waarbij de huisarts hulp verstrekte, geschat op 2.194 gevallen per 100.000 inwoners (95%-BI 2.086-2.302). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie was significant hoger bij de vrouwen (3.609 per 100.000 inw.) dan bij de mannen (2.234 per 100.000 inw.) (P<0,001). De incidentie (gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht) was significant hoger in het Vlaamse Gewest dan in het Waalse Gewest (P<0,01). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie voor de vrouwen was in het Vlaamse Gewest beduidend hoger dan in het Waalse Gewest (P<0,05). De incidentie was in beide regio’s beduidend hoger bij de vrouwen dan bij de mannen. Tabel 2: Incidentie van ongevallen in de privé-sfeer (1996), gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht, uitgedrukt per 100.000 inwoners voor beide geslachten per gewest.

Totaal

Mannen

Vrouwen

(n= 2.849)

(n=1.214)

(n= 1.635)

Vlaamse Gewest

2.984

2.281

3.687

< 0,001

Waalse Gewest

2.734

2.222

3.246

< 0,001

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen mannen en vrouwen.

Voor de kinderen en de volwassenen was de incidentie van ongevallen in de privé-sfeer beduidend hoger in het Vlaamse Gewest dan in het Waalse Gewest. Voor bejaarden werden geen significante verschillen waargenomen. Tabel 3: Incidentie van ongevallen in de privé-sfeer (1996) uitgedrukt per 100.000 inwoners (niet gestandaardiseerd) voor het Vlaamse en Waalse Gewest voor kinderen, actieve volwassenen en bejaarden. Vlaamse Gewest

Waalse Gewest

(n= 2.175)

(n= 674)

0 - 14 jaar 15 - 59 jaar

2.924 1.559

1.918 1.055

< 0,001 < 0,001

> 59 jaar

4.125

3.965

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de twee gewesten.

3.3. Aard en plaats van het ongeval De stompe trauma’s zijn voor beide geslachten de belangrijkste oorzaak van het ongeval. In het Waalse Gewest kwamen beduidend meer ongevallen voor door stomp trauma ten gevolge van een val. In het Vlaamse Gewest kwamen meer penetraties door vreemde voorwerpen en stompe trauma’s ten gevolge van een slag, een stoot of een botsing voor. De aard van het ongeval was niet gekend voor 0,4% (n=5) van de mannen en 0,9% (n=15) van de vrouwen. Tabel 4: Aard van het ongeval in de privé-sfeer (1996), in totaal en per gewest in percenten (gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht). Totaal Vlaamse Gewest Waalse Gewest (n= 3.074) (n= 2.219) (n= 679)

Stomp trauma tgv struikelen en uitglijden

27%

28%

27%

Stomp trauma tgv val

40%

38%

47%

< 0,001

Stomp trauma tgv slag, stoot of botsing

14%

15%

10%

< 0,05

Penetratie vreemd voorwerp

12%

14%

< 0,05

Brandwonde

Andere

Andere: CO-intoxicaties (12), andere intoxicaties (8), verstikking (2), verdrinking (2), elektrocutie (1) en nog andere niet gespecificeerd (111). De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de twee gewesten.

De meeste ongevallen gebeurden in de woning van het slachtoffer (60%). De overige ongevallen gebeurden op een openbare plaats (21%) en in de omgeving van de woning van het slachtoffer (19%). Voor de beide gewesten waren er geen verschillen voor wat betreft de plaats waar het ongeval gebeurde. 3.4. Aard van het letsel Huidletsels werden in 1996 bij 61% van de slachtoffers teruggevonden. In de helft van deze gevallen gaat het om een snij- of schaafwonde. Letsels van het bewegingsstelsel werden bij 34% van de patiĂŤnten teruggevonden. Hierbij ging het in 63% om fracturen en in 29% om verstuikingen of ontwrichtingen. In het Waalse Gewest werden 47% letsels van het bewegingsstelsel teruggevonden tegenover 31% in het Vlaamse Gewest. Huidletsels werden in het Vlaamse Gewest teruggevonden bij 65% van de registraties ten opzichte van 51% in het Waalse Gewest. De aard van het letsel was niet gekend voor 5,7% (n=127) van de Vlamingen en 4,7% (n=32) van de Walen. Tabel 5: Aard van het letsel bij ongevallen in de privĂŠ-sfeer (1996), ingedeeld volgens ICPC-code, in totaal en per gewest gestandaardiseerd naar leeftijd, uitgedrukt in percenten.

ICPC Letsel

Totaal

Vlaamse Gewest

Waalse Gewest

(n= 2.925)

(n= 2.103)

(n= 648)

Huid

61%

65%

51%

< 0,001

Bewegingsstelsel

34%

31%

47%

< 0,001

Oog

Neurologisch

Andere*

Andere*: Algemeen (n=10), digestief (n=3), oor (n=2), vaatstelsel (n=5) en respiratoir (n=3). De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide gewesten.

3.5. Activiteiten en producten betrokken bij het ongeval De meeste ongevallen gebeurden tijdens verplaatsingen (49%). Belangrijke andere activiteiten tijdens dewelke ongevallen gebeurden, waren: huishoudelijk werk (24%), knutselen en tuinieren (14%), sport en spel buiten clubverband (8%), verzorging (3%) en andere (3%). De activiteit tijdens dewelke het ongeval gebeurde, was niet gekend voor 9 mannen en 11 vrouwen. Er waren geen verschillen tussen de twee gewesten voor wat betreft de activiteit tijdens het ongeval. Voor 1.805 ongevallen bestaat er informatie of er al of niet een product betrokken was bij het ongeval. Bij 49% van deze 1.805 ongevallen werden geen producten geregistreerd. In het Waalse Gewest was bij 199 ongevallen (56%) op de 356 waarvoor we over informatie beschikken, geen product betrokken. Dit aantal was significant lager in het Vlaamse Gewest waar voor 642 ongevallen (47%) op 1.372 ongevallen waarover we informatie hebben, geen product betrokken was (P=0,002). Tussen de twee gewesten bestaan geen significante verschillen voor wat betreft de producten die bij het ongeval betrokken waren. Voor de ongevallen waar producten bij betrokken waren (51% van alle ongevallen), stemmen de betrokken producten grotendeels overeen met de activiteit tijdens dewelke het ongeval gebeurde. Bij 27% van de slachtoffers werd het gebruik van huishoudelijke producten of toestellen geregistreerd, 23% van de ongevallen gebeurde met knutselgereedschap, 8% met sport- en spelartikelen, 2% met geneesmiddelen en 40% met andere niet-gespecificeerde producten. Dit laatste verdient bij een volgende registratie ongetwijfeld onze verdere aandacht. De producten die betrokken waren bij het ongeval waren niet gekend voor 1,6% (n=20) van de mannen en 1,2% (n=19) van de vrouwen. 3.6. Voorbeschikkende factoren Zowel bij de mannen als bij de vrouwen waren de lichamelijke factoren de belangrijkste voorbeschikkende factoren bij het ongeval. Bij de mannen waren alcohol en drugs belangrijker dan bij de vrouwen. Psychofarmaca daarentegen werden significant meer bij vrouwen dan bij mannen geregistreerd.

Tabel 6: Voorbeschikkende factoren voor ongevallen in de privé-sfeer, uitgedrukt per geslacht in percenten (gestandaardiseerd naar leeftijd).

Totaal

Mannen

Vrouwen

(n= 1.155)

(n= 301)

(n= 852)

Lichamelijk

57%

52%

61%

< 0,01

Psychofarmaca

20%

14%

27%

< 0,01

Alcohol en drugs

23%

34%

12%

< 0,001

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide geslachten.

Bij 2/3 (n=218) van de ongevallen in de privé-sfeer bij 60-plussers waarbij omgevingsfactoren betrokken waren (n=331), lagen de vloer- of de trapbekleding aan de oorzaak van het ongeval. Gebreken aan het huis werden in 21% geregistreerd en gladde vloeren en treden in 8%. Indien alleen de ongevallen in het huis van de patiënt en in een rusthuis in beschouwing worden genomen, dan gebeuren er driemaal meer ongevallen waarbij omgevingsfactoren betrokken zijn in de woning van de patiënt dan in een rusthuis (resp. 30% (n=212) en 8% (n=19; p < 0,001). Bij één derde van de patiënten met lichamelijke voorbeschikkende factoren werden problemen met het bewegingsstelsel vermeld. Het betreft vooral problemen met de mobiliteit van de patiënt. Psychologische problemen, vooral dementie, werd vermeld voor één vijfde van de patiënten met lichamelijke voorbeschikkende factoren. Bij de patiënten met neurologische problemen werden vooral evenwichtsproblemen, de ziekte van Parkinson en paralyse en paresie genoteerd. De vasculaire problemen die geregistreerd werden, betreffen vooral cerebrovasculaire insufficiëntie, sequelen van cerebrovasculaire accidenten, hypotensie en hartdecompensatie. Bij 14% werden visuele problemen genoteerd. Voor wat betreft de voorbeschikkende factoren waren er geen verschillen tussen beide gewesten. 3.7. Behandeling Meer dan 80% van de ongevallen in de privé-sfeer kon ambulant behandeld worden. Voor 17% van de ongevallen werd de patiënt in een ziekenhuis verzorgd. De helft van deze patiënten kon binnen de 48 uur het ziekenhuis verlaten. De behandeling na het ongeval was niet gekend voor 10,5% (n=128) van de mannen en 3,5% (n=57) van de vrouwen. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld voor een ongeval in de privésfeer dan in het Waalse Gewest. Daarmee overeenstemmend werden in het Waalse Gewest meer slachtoffers overgebracht naar de spoedgevallendiensten van de ziekenhuizen. Tabel 7: Behandeling vereist voor ongevallen in de privé-sfeer, uitgedrukt in totaal en per gewest in percenten (gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht).

Totaal (n= 2.955)

Vlaamse Gewest (n= 2.079)

Waalse Gewest (n= 671)

Ambulant

83%

81%

75%

< 0,0001

Hospitalisatie < 48u

12%

< 0,0001

Hospitalisatie > 48u

13%

12%

14%

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide gewesten.

4. Bespreking Op basis van de registratie gebeuren er naar schatting 2.194 ongevallen per 100.000 inwoners. Dit komt ruwweg overeen met jaarlijks 220.000 ongevallen in de privé-sfeer waarvoor de huisarts ter hulp wordt geroepen in België. Er bestaan waarschijnlijk belangrijke verschillen tussen de verschillende praktijken voor wat betreft de manier waarop de gegevens geregistreerd werden (interpraktijk variabiliteit). Een belangrijk argument hiervoor is de grote variabiliteit die bestaat tussen het aantal geregistreerde gevallen (van 0 tot 198). Het niet in rekening brengen van deze extremen zou de resultaten van dit onderzoek mogelijk kunnen veranderen. Dit sterkt bovendien ons vermoeden dat nog andere verschillen tussen de peilpraktijken kunnen bestaan. Deze kunnen bijvoorbeeld afhangen van de motivatie en de interesse van een bepaalde arts voor een thema. Voor elke arts individueel kan er bovendien een wijziging in registreren bestaan naargelang de periode van het jaar, die al of niet drukker is (intrapraktijk variabiliteit). Bovendien kunnen verschillende artsen binnen éénzelfde praktijk op verschillende manieren registreren en kan er onder de deelnemende artsen registratiemoeheid optreden. Dit alles moet ons de resultaten van deze registratie met de nodige voorzichtigheid doen interpreteren. Voor wat betreft de incidentie en de karakteristieken van ongevallen in de privé-sfeer werden een aantal opvallende verschillen tussen de beide gewesten vastgesteld. De incidentie van ongevallen in de privé-sfeer was hoger in het Vlaamse Gewest dan in het Waalse Gewest. Vooral bij de kinderen en de actieve volwassenen werd een hogere incidentie in het Vlaamse Gewest vastgesteld. Ongevallen door een stomp trauma ten gevolge van een val kwamen in het Waalse Gewest beduidend meer voor. In het Vlaamse Gewest kwamen meer penetraties door vreemde voorwerpen en stompe trauma’s ten gevolge van een slag, een stoot of een botsing voor. In bijna de helft van alle ongevallen in het Waalse Gewest werd een letsel van het bewegingsstelsel teruggevonden tegenover één derde in het Vlaamse Gewest. Huidletsels werden in het Vlaamse Gewest teruggevonden bij 65% van de registraties ten opzichte van 51% in het Waalse Gewest. Dit zou kunnen betekenen dat de privé-ongevallen in het Waalse Gewest ernstiger gevolgen (zoals fracturen) hebben dan in het Vlaamse Gewest, waarbij als mogelijke verklaring kan gedacht worden aan het vaker voorkomen van osteoporose bij de gemenopauzeerde vrouwen in het Waalse Gewest (18% t.o.v 12% in het Vlaamse Gewest volgens de gezondheidsenquête van 1997) (1). Maar ook het verschillend gebruik van de eerstelijnshulpverlening zou aan de basis kunnen liggen van dit verschil in ernst van de geregistreerde ongevallen. Er waren geen verschillen tussen de twee gewesten voor wat betreft de activiteit tijdens het ongeval of de producten die bij het ongeval betrokken waren. In het Waalse Gewest werden meer ongevallen genoteerd waarbij geen producten betrokken waren. Volgens de gezondheidsenquête van 1997 is het gebruik van geneesmiddelen met een invloed op het zenuwstelsel in het Vlaamse Gewest (7%) lager dan in het Waalse Gewest (12%) (1). Desondanks dit verschil is in onze studie het percentage ongevallen waarbij psychofarmaca werden ingenomen niet significant lager in het Vlaamse Gewest. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld voor een ongeval in de privé-sfeer dan in het Waalse Gewest. De voor het Waalse Gewest relatief hogere incidentie bij bejaarden zou kunnen verklaard worden door het meer voorkomen van osteoporose in het Waalse Gewest, hetgeen het hoger aantal fracturen in het Waalse Gewest zou kunnen verklaren, hetgeen op zijn beurt een groter aantal verzorgingen in een ziekenhuis noodzakelijk maakt. Deze resultaten zijn niet vertekend door de verschillende leeftijdsen geslachtsdistributie voor de twee gewesten aangezien de cijfers gestandaardiseerd zijn voor leeftijd en geslacht.

5. Besluiten Dit onderzoek laat toe een beter inzicht te verkrijgen over de ongevallen in de privé-sfeer in de algemene bevolking en bij 60 -plussers in het bijzonder, in zoverre dat de huisarts ter hulp geroepen werd. Vooral de verschillen tussen het Vlaamse en het Waalse Gewest werden in het licht gesteld. De incidentie van ongevallen waarvoor in eerste instantie de huisarts geraadpleegd werd, was hoger in het Vlaamse Gewest. Vooral bij de kinderen en de actieve volwassenen was de incidentie groter in het Vlaamse Gewest. Letsels van het bewegingsstelsel werden meer in het Waalse Gewest teruggevonden en huidletsels eerder in het Vlaamse Gewest. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld. Deze verschillen zijn waarschijnlijk te wijten aan de verschillende manier waarop de eerstelijnshulpverlening gebruikt wordt en in mindere mate aan de verschillende levens- en woonomstandigheden.

6. Literatuurlijst 1.

Demarest S, Tafforeau J, Leurquin P, Tellier V, Van Der Heyden J, Van Oyen H: De gezondheid van de Belgische bevolking. Gezondheidsenquête door interview in 1997. COOV Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 1998.

Aelvoet W, Cloots H, Fortuin M, Hooft P, Vanoverloop J: Gezondheidsindicatoren 1998. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 2001:22-38.

Borstkankerscreening door de huisartsenpeilpraktijken, evolutie 1991 - 1999 Van Casteren V. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Brussel

Samenvatting Het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken registreert sedert 1991 het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen. Deze eenvoudige registratie laat toe om de evolutie te volgen van het percentage screeningsmammografieën bij de doelgroep van vrouwen van 50 tot 69 jaar. Van alle door de peilartsen preventief aangevraagde mammografieën steeg het percentage bij de doelgroep in Vlaanderen van 38% in 1991 naar 61% in 1999. Hiermee blijft Vlaanderen nog wel een eind verwijderd van de beoogde 80% en scoort het minder goed dan Wallonië, waar dit percentage in 1999 72% bedroeg.

1. Inleiding Doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 luidt “In het jaar 2002 moet de borstkankerscreening bij vrouwen doelmatiger verlopen. Het aandeel van de screenings bij de doelgroep 50-69 jaar moet toenemen tot 80%. Het aantal vrouwen uit deze specifieke doelgroep dat bereikt wordt, moet toenemen tot 75%”. Het tweede deel van deze doelstelling kan moeilijk via de huisartsenpeilpraktijken worden geëvalueerd, omdat de huisarts niet als enige betrokken is bij borstkankerscreening. De registratie van de huisartsenpeilpraktijken draagt daarentegen wel bij tot het opvolgen van het eerste deel van doelstelling 3. Vanaf 1991 wordt immers het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, genoteerd (1, 2). Hierna wordt de evolutie van het percentage screeningsmammografieën bij de doelgroep voor de periode 19911999 besproken. Vergelijkingen tussen Vlaanderen en Wallonië worden gemaakt.

2. Materiaal en methoden Bij de rapportering rond dit thema voor de periode 1991-1997 waren de voorgestelde resultaten gebaseerd op de 34 peilpraktijken in Vlaanderen die de ganse betreffende periode aan de registratie deelnamen (2). Aangezien dit een zeer klein aantal peilpraktijken betrof, werd voor de voorstelling van de gegevens over de periode 1991-1999 gekozen voor een andere methode. De hierna beschreven resultaten zijn deze van de peilartsen die gedurende een bepaald registratiejaar minstens de helft van de registratieperiode (26 weken) deelnamen en van wie de gegevens voor de definitieve analysen in aanmerking kwamen. Het is op basis van het totaal aantal consultaties van deze artsen dat jaarlijks de peilpopulatie wordt geschat.Vanaf 1991 werd het totaal wekelijks aantal preventieve mammografieën geregistreerd, samen met de leeftijdsverdeling per leeftijdsgroep van 10 jaar. Onder preventief onderzoek werd verstaan een met een bepaalde frequentie uitgevoerd onderzoek bij een persoon zonder klachten/symptomen.

3. Resultaten Van alle door de peilartsen preventief aangevraagde mammografieën steeg het percentage in de leeftijdsgroep 50-69 jaar in Vlaanderen significant (P<0,001) van 38% in 1991 naar 61% in 1999. In Wallonië steeg dit percentage significant (P<0,001) van 45% naar 72%, wat significant hoger is (P<0,001) dan in Vlaanderen.

Tabel 1: Het aantal weerhouden peilpraktijken en de geschatte peilpopulatie voor Vlaanderen en Wallonië ('91-'99).

Jaar

Gewest

N peilpraktijken

Peilpopulatie

1991

Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië Vlaanderen Wallonië

76 38 71 41 76 41 81 50 86 57 76 49 78 46 72 45 74 49

89 197 37 810 92 668 38 505 98 843 37 343 100 296 39 873 108 463 44 833 95 142 37 099 94 625 37 170 91 058 37 760 88 363 40 157

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

% van tot. bevolking 1,6 1,2 1,6 1,2 1,7 1,1 1,7 1,2 1,9 1,4 1,6 1,1 1,6 1,1 1,5 1,1 1,5 1,2

Figuur 1: Aantal mammografieën bij vrouwen van 50-69 jaar per 100 preventief aangevraagde mammografieën, vergelijking tussen Vlaanderen en Wallonië.

% mammo bij vrouwen 50-69 jaar

70 60 50 40 30 20 % mammo bij 50-69 j. Vlaanderen

% mammo bij 50-69 j. Wallonië

0 91

95 Jaar

4. Bespreking Een eenvoudige registratie van het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, over de jaren heen is een indicator voor de mate waarin doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 wordt bereikt. Het gaat hier meer precies om de evaluatie van het eerste gedeelte van de doelstelling, namelijk nagaan of het aandeel van de screenings bij de doelgroep 50-69 jaar 80% bereikt. De registratie van screeningsmammografieën door de peilpraktijken illustreert dat over de jaren heen dit onderzoek beter wordt afgestemd op de doelgroep. Net als in een vroegere publicatie aangetoond (1), scoort Vlaanderen minder goed dan Wallonië.

5. Besluit Ondanks een positieve evolutie is Vlaanderen in 1999 nog een eind verwijderd van de vooropgestelde doelstelling dat 80% van alle mammografische screenings de doelgroep 50-69 jaar zou moeten aanbelangen. De huisartsenpeilpraktijken zullen ook de volgende jaren deze registratie voortzetten, wat zal toelaten de verdere evolutie te volgen.

6. Literatuur 1.

Van Casteren V, Aelvoet W, Quataert P: Surveillance van kanker door de huisartsenpeilpraktijken, 1990-1995. Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1998: 52-5.

Van Casteren V: Borstkankerscreening, anno 1997. Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken. Gezondheidsindicatoren 1997. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999: 102-3.

Overzicht van de aangiften van besmettelijke ziekten in de Vlaamse Gemeenschap in 1999 Coudré Y.1, De Schrijver K.2, Top G.3 1

Deskundige Gezondheidsinspectie, coördinatie infectieziekten Gezondheidsinspecteur Antwerpen en coördinatie infectieziekten 3 Gezondheidsinspecteur, coördinatie infectieziekten

1. Inleiding Aan de basis van de geregistreerde meldingen ligt de wetgeving die de verplichte aangifte van besmettelijke ziekten in de Vlaamse Gemeenschap regelt. De wetgeving van 1995 onderscheidt drie groepen van te melden ziekten en dit in functie van de urgentie van de te nemen maatregelen (tabel 1). De doelstelling die aan de basis van de verplichte melding van infectieziekten ligt, is de overheid de gelegenheid bieden na te gaan of de nodige profylactische maatregelen genomen zijn om de ziekte in te dijken en verspreiding te voorkomen. De maatregelen die genomen kunnen worden, zijn uiteenlopend: preventieve maatregelen, controlemaatregelen naar patiënt en contacten toe en epidemische maatregelen bij heuse uitbraken. Preventieve maatregelen hebben betrekking op vaccinatie, verbetering van sanitaire voorzieningen, kwaliteit van drinkwater en voedsel, aanwezigheid van ziekten bij huisdieren, wilde dieren en veestapel, enzovoort. Controlemaatregelen hebben betrekking op isolatie van patiënten, informatieverstrekking, toezicht, diagnosestelling, desinfectie, reiniging, ongediertebestrijding, chemoprofylaxe, immunisatie van de omgeving, bron- en contactopsporing en interventie naar besmettingsbron (dragers, eetwaren, zwembaden...). Epidemische maatregelen tenslotte hebben betrekking op massavaccinaties, informatieverstrekking aan de bevolking en het medisch korps, kwaliteitsonderzoek van water, voedsel, melk, enzovoort. In de praktijk zijn controlemaatregelen naar de patiënt, contacten en omgeving, de belangrijkste implicaties van de melding van een infectieziekte. Naast de mogelijkheid om controlemaatregelen te nemen, zijn thans evenwel ook coördinatieopdrachten tussen laboratorium, ziekenhuis, huisarts en sociaal-geneeskundige, dienstverlening aan de arts (diagnose, behandeling, literatuur), internationale melding en epidemiologisch onderzoek taken voor de gezondheidsinspecties. Een secundaire doelstelling van de melding van infectieziekten is surveillance via registratie. Dit gebeurt niet alleen op het niveau van de verplichte aangifte van infectieziekten. In België kennen we tal van andere modellen, zoals laboratoriumpeilstations, huisartsenpeilpraktijken, sterfteregistraties, steekproefonderzoeken en specifieke registratiesystemen voor o.a. HIV en SOA. De hierna vermelde cijfers moeten dan ook niet zozeer als incidentiecijfers bekeken worden, maar veeleer als registratiecijfers van meldingen van ziekten waarvoor profylactische maatregelen moeten genomen worden. Via de wetgeving van de besmettelijke ziekten tracht de wetgever de belangen van derden (de volksgezondheid) te verzoenen met de privacyaspecten en het beroepsgeheim. Dit brengt mee dat het meldingssysteem niet altijd even operationeel is. De aangiften van het jaar 1999 worden in tabel 2 weergegeven.

Tabel 1: Wetgeving aangifte infectieziekten*.

Decreet 5 april 1995

Door wie aan te geven?

Wanneer?

Hoe ?

elke arts elk laboratorium

onmiddellijk; schriftelijk bevestigen binnen de 24 uur.

Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier

elke arts elk laboratorium

binnen de 48 uur

Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier

elke arts

binnen de 48 uur.

Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier

Groep A Botulisme Febris recurrens RabiĂŤs Malaria ( inheems)(1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Elke ernstige besmettelijke ziekte die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen

Groep B Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirose Haemo. infl. serotype b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose

Groep C Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besmettingen c.z.s.( 4) Rickettsiose (Q-fever) (5) ScabiĂŤs Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis ( > 2 g.) (6)

* zekere en vermoedelijke gevallen 1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. 2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. 3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenzae serotype b. 4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. 5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. 6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van 1 week wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

Tabel 2: Overzichtstabel meldingen infectieziekten aan de provinciale gezondheidsinspectie. Vlaams Gewest, 1999. Aantal inwoners (in miljoen) GROEP A

GROEP B

GROEP C

Collectieve Aandoeningen

Antw. 1,63 Botulisme Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie Mening. Haemoph. infl. b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) ScabiĂŤs Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) ScabiĂŤs VTI

Lim. 0,77

O-Vl. 1,35

Vl-Br. 0,99

W-Vl. 1,12

2 2 98

50 4

187 28 47 69 96 5 5

92 7 40 6 63 2 4

119 11 21 15 30 1 9

124 9 40 7 1 8 5

86 1 19 4

60 12 2

37 35 9 1 23

61 9 5

211 8 3

1 8 23 2

7 21

2 11

10 5

2 8

DECREET VAN 05 APRIL 1995 Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelen Groep A: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 24 uur. Groep B: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur. Groep C: aan te geven door elke arts binnen de 48 uur. (1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. (2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. (3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenza serotype b. (4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. (5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. (6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van een week wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

Tabel 3: Overzichtstabel meldingen infectieziekten aan de provinciale gezondheidsinspectie. Vlaams Gewest, 1996 - 1999.

Aantal inwoners (in miljoen) GROEP A

GROEP B

GROEP C

Collectieve Aandoeningen

1999 5,86 Botulisme Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie Mening. Haemoph. infl.b(3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) ScabiĂŤs Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) ScabiĂŤs VTI

1998 5,86

1997 5,86

1996 5,84

3 6

5 1

2 7 6

3 5 7 6 172 9

2 2 120

279 4

202 1

9 5 3 172 1

608 56 167 101 190 16 26

547 52 174 71 76 14 23

751 42 275 73 93 14 23

613 34 218 125 106 8 26

1 377 87 21 1 61

2 138 50 18 31

3 220 54 13 1 40

1 249 50 14 3 24

21 53

15 26

16 29

25 24

DECREET VAN 05 APRIL 1995 Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelen Groep A: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 24 uur. Groep B: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur. Groep C: aan te geven door elke arts binnen de 48 uur. (1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. (2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. (3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenzae serotype b. (4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. (5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. (6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van een week wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

2. Bespreking Ziekten uit de groep A Van de ziekten uit de groep A kwam dit jaar geen enkele melding binnen.

Ziekten uit de groep B Buiktyfus In totaal zijn er vier gevallen gemeld. Na een verblijf in Tunesië werd bij twee personen uit West-Vlaanderen (25 en 43 jaar) via hemocultuur de diagnose voor buiktyfus gesteld. Een Oost-Vlaming van 20 jaar kreeg buiktyfus na een verblijf in Marokko. Ook hier werd de diagnose gesteld op basis van hemocultuur. Het derde geval was een 29-jarige man uit de provincie Antwerpen die in Indonesië had verbleven. De diagnose werd microbiologisch gesteld. In geen enkele van de gevallen konden secundaire infecties aangetoond worden. Hantavirus In Antwerpen kwamen 2 meldingen binnen van besmetting: één in augustus en één in oktober. Bij een 39-jarige man werd de diagnose serologisch gesteld. Vermoedelijke bron van infectie was zijn hobby: vissen, waarbij een intensief contact bestaat met gras en grond. Legionellose Hier verdient de epidemie in Kapellen in november 1999 extra aandacht (zie afzonderlijke bijdrage). In totaal waren er 120 meldingen, waarvan 88 in december gerelateerd met een handelsbeurs in Kapellen. Meningitis door Haemophilus influenzae type B Er waren 2 meldingen. Bij een tweejarig meisje dat niet gevaccineerd was, werd in januari de diagnose gesteld. Bij een 40-jarige man deed zich een meningitisbeeld voor na een traumatische fractuur. Uit het lumbaal vocht werd Haemophilus influenzae geïsoleerd. Meningokokkeninfecties Tabel 4 geeft de cijfers van de voorbije jaren. Er is een geleidelijke toename merkbaar. De huidige cijfers gaan in de richting van de epidemische verheffing van het begin van de jaren ‘70, al is de piek van 512 gevallen voor heel België in 1972 nog niet bereikt. Er worden zowel klinische diagnoses als gevallen geconfirmeerd via laboratoriumonderzoek geregistreerd. De gevallen deden zich vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar en bij adolescenten. Daar waar de voorbije jaren de toename praktisch uitsluitend toe te schrijven was aan serogroep B, is thans ook een duidelijke toename van serogroep C merkbaar. In 1999 kon een serogroep bepaald worden in 215 gevallen: serogroep B en C waren respectievelijk verantwoordelijk voor 71% en 27% van de gevallen. Omwille van nieuwe vaccinatiemogelijkheden in de toekomst, is het opvolgen van deze evolutie heel belangrijk. Meningokokkeninfecties kennen een belangrijke letaliteit. Van de 14 sterfgevallen waren er 9 van serogroep B, 2 van serogroep C en 5 waarvan geen serogroep gekend is. De ziekte komt het frequentst voor in de wintermaanden. Tabel 4: Meldingen van meningokokkeninfecties in Vlaanderen.

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Antwerpen

VL-Brabant

Limburg

O-Vlaanderen

W-Vlaanderen

Totaal

1.630.000 18 19 21 48 48 55 51 63 69 77

990.000 6 7 17 9 13 25 24 24 16 37

770.000 7 3 8 10 8 14 15 23 28 44

1.350.000 7 6 15 16 12 26 24 31 38 50

1.120.000 7 4 13 8 19 42 58 31 51 71

5.860.000 45 39 74 91 100 164 172 172 202 279

Psittacose Op serologische basis werden 4 gevallen van psittacose gediagnosticeerd. Het betrof 3 mannen van respectievelijk 31, 39 en 65 jaar. Bij een 2-jarig meisje met klachten van spastische bronchitis bleek de pas overleden papegaai de bron te zijn. Tuberculose In 1999 kwamen 608 aangiftes van tuberculose binnen bij de gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap. Daarnaast is er het “tuberculoseregister”dat jaarlijks op dezelfde wijze opgemaakt wordt om de cijfers te kunnen vergelijken met de vorige jaren en te kunnen integreren in Belgische en Europese cijfers. Het tuberculoseregister bevat 544 patiënten die in Vlaanderen gediagnosticeerd werden in 1999 en vóór 01.02.2000 gemeld werden aan de gezondheidsinspectie. Beide getallen verschillen van elkaar omdat ze in een andere context moeten bekeken worden. Het tuberculoseregister bevat alleen bevestigde gevallen, terwijl het bij de verplichte aangiftes zowel om bevestigde, vermoedelijke als waarschijnlijke gevallen gaat. In 1999 werden 544 gevallen van actieve tuberculose geregistreerd in Vlaanderen, dit betekent een incidentie van 9,2 per 100.000 inwoners. De evolutie in de jaren wordt weergegeven in tabel 5. Tabel 5: Tuberculose-incidentie, absolute aantallen en incidentie per 100.000 inwoners in Vlaanderen.

Respiratoire tbc

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Incidentie /100.000 11,1 9,5 9,3 10,6 9,8 9,0 9,0 8,1 7,7 8,0

N 633 550 541 620 573 529 529 477 459 473

Extrarespiratoire tbc Incidentie /100.000 2,1 1,8 1,3 1,7 1,8 1,7 1,4 1,3 1,4 1,2

N 122 103 74 101 103 100 84 77 85 71

Totaal Incidentie /100.000 13,2 11,3 10,6 12,3 11,6 10,7 10,4 9,4 9,2 9,2

N 755 653 615 721 676 629 613 554 544 544

Er blijft een groot verschil in incidentie tussen Belgen (7,1 per 100.000 inwoners) en niet-Belgen (49,1/100.000). Bij de niet-Belgen is er een hoge incidentie bij de zuigelingen (69,1/100.000) en de jonge volwassenen van 2024 jaar (69,1/100.000) en 25-29 jaar (86,7/100.000). Bij de Belgen stijgt de incidentie met de leeftijd. Van de 544 registraties zijn 407 personen afkomstig uit landen met een lage prevalentie (inclusief Belgen) en 133 personen komen uit landen met een hoge prevalentie (Azië (behalve Japan), Afrika, Centraal- en Zuid-Amerika, Oost-Europa, Oceanië (behalve Australië en Nieuw-Zeeland). Van 4 personen zijn noch de nationaliteit, noch het land van herkomst gekend.

Ziekten van groep C Gonorroe In 1999 waren er 56 aangiftes, tegenover 52 in 1998 en 42 in 1997. Hepatitis A In totaal zijn 167 gevallen gemeld. Dit is duidelijk slechts een fractie van het totaal aantal nieuwe gevallen. De meldingen hebben hoofdzakelijk betrekking op clusters die verband houden met scholen en crèches. Hepatitis B Er werden 101 gevallen gemeld. Ook hier geldt dat de cijfers niet volledig zijn. Risicofactoren voor hepatitis B blijven onveilige seks en intraveneus druggebruik. Hepatitis C Van hepatitis C zijn er 190 gevallen gemeld, doch ook hier is sprake van een onderrapportering. De risicogroepen zijn vergelijkbaar met hepatitis B. Vooral IV-druggebruik ligt aan de basis van de gemelde gevallen.

Kinkhoest Van kinkhoest zijn er 16 gevallen gemeld, hoofdzakelijk in de provincies Vlaams-Brabant en Antwerpen. Opvallend was dat er zich 5 gevallen voordeden in Vlaams-Brabant in de loop van de maand juni. Het betrof 2 meisjes van respectievelijk 6 weken en 2 maanden oud, die dus nog niet gevaccineerd waren. In Laken waren er 3 gevallen in één gezin: een moeder en twee kinderen van respectievelijk 3 maanden en 2 jaar oud. De moeder zou in haar eerste levensjaar gevaccineerd zijn geweest. Alle gevallen werden via PCR bevestigd. Figuur 1 geeft de evolutie van de aangiftes van de voorbije jaren. Figuur 1: Kinkhoestmeldingen 1995 - 1999.

16 14 12 10 8 6 4 2 0 1995

1996

1997

1998

1999

Listeriose Er waren 26 meldingen. Inzake bronopsporing blijft listeriose een moeilijke aandoening. De lange incubatieperiode, het relatief aspecifieke ziektebeeld en de factor immuundeficiëntie maken het erg moeilijk om een duidelijke besmettingsbron in kaart te brengen. Er zijn geen structurele bronnen aangetoond. Rickettsiose In Vlaams-Brabant was er één melding van rickettsiose in december. Scabiës In totaal waren er 377 scabiësmeldingen. Er waren 21 clusters waarbij in totaal 213 patiënten betrokken waren. Deze deden zich voor in bejaardentehuizen, kinderdagverblijven, scholen, RVT’s en psychiatrische instituten. De aanpak van scabiës omvat tal van elementen, waaronder bronopsporing, inventarisatie, collectieve behandeling, sanitaire maatregelen en communicatie. Het aantal betrokkenen varieerde van 3 tot 40 personen. Shigellose Van shigellose werden er 87 gevallen gemeld. Dit is meer dan de voorbije twee jaar toen er 54 en 50 meldingen waren voor respectievelijk 1997 en 1998. De meerderheid van de gevallen werd besmet in het buitenland. Syfilis Er waren in 1999 in totaal 21 meldingen. Hiervan heeft de grote meerderheid betrekking op primaire syfilis, 4 meldingen hebben betrekking op secundaire syfilis. Tetanus Er was één melding van tetanus bij een 87-jarige niet-gevaccineerde man. Zijn toestand evolueerde gunstig. Voedselinfecties In totaal zijn er 53 groepsmeldingen gebeurd (tabel 6). Rauwe eierproducten liggen veelal aan de basis van de infectie. Vergeleken met de voorbije jaren zijn er in 1999 duidelijk meer voedselinfecties aangegeven. Of dit te wijten is aan reële toename dan wel een betere aangifte, is niet duidelijk.

Tabel 6: Gemelde collectieve voedseltoxi-infecties in Vlaanderen 1999.

Nr. Maand Provincie

Aantal pers.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

3 20 - 47 j. Salmonella species 3 23 - 57 j. Salmonella enteritidis 7 49 - 76 j. Bacillus cereus 7 3 - 18 j. Salmonella enteritidis 6 2 - 49 j. Salmonella enteritidis 68 Salmonella enteritidis 31 ? 3 ? 4 1 - 35 j. ? 16 Salmonella 21 Salmonella enteritidis 8 10 -11 j. ? 4 Salmonella enteritidis 5 kleuters Stafylococcus aureus 25 kleuters ? 3 Salmonella enteritidis 14 Salmonella enteritidis 4 12 - 44 j. Salmonella enteritidis 15 40 - 50 j. ? 50 Salmonella enteritidis 40 Salmonella enteritidis > 14 Salmonella enteritidis 6 Salmonella enteritidis 38 Salmonella enteritidis 3 Salmonella 6 18 - 60 j. scamberoïde fish poisoning 5 bejaarden Salmonella enteritidis 4 Salmonella enteritidis 4 2 - 37 j. Salmonella 7 60 - 75 j. ? ong. 390 7 - 77 j. Salmonella enteritidis 3 2 - 5 j. Salmonella enteritidis ong. 6 bejaarden Salmonella enteritidis 5 Salmonella 30 Salmonella enteritidis 9 Salmonella enteritidis 10 Salmonella enteritidis 17 Salmonella enteritidis 27 bejaarden Salmonella ong. 120 Salmonella enteritidis 15 Salmonella enteritidis 20 20 - 50 j. Salmonella enteritidis 7 Salmonella type A 19 Salmonella enteritidis 23 Salmonella enteritidis 18 ? 3 Salmonella enteritidis 3 Salmonella enteritidis 8 Salmonella? 7 kinderen ? 6 jongeren Salmonella enteritidis 4 volwassenen Salmonella enteritidis 6 Salmonella enteritidis

jan. feb. feb. maart april april mei mei juni juni juni juni juni juni juni juni juni juni juli juli juli juli juli juli juli aug. aug. aug. aug. sep. sep. sep. sep. sep. sep. sep. okt. okt. okt. okt. okt. okt. okt. okt. okt. okt. okt. nov. nov. dec. dec. dec. dec.

Ant. Vl.Br. Limb. Vl.Br. Ant. Ant. Ant. Limb. Ant. O.Vl. W.Vl. Ant. Ant. Vl.Br. Limb. W.Vl. W.Vl. Ant. Ant. Ant. Limb. Limb. Vl.Br. Ant. Ant. W.Vl. Ant. Ant. O.Vl. Limb. Ant. O.Vl. W.Vl. W.Vl. Ant. Vl.Br. Ant. Limb. W.Vl. W.Vl. Ant. Vl.Br. Vl.Br. O.Vl. Ant. Limb. O.Vl. Vl.Br. Ant. Ant. Limb. Limb. Limb.

Leeftijd

Kiem

Besmettingsplaats gezin koffietafel MPI MPI gezin buurtfeesten zeeklassen school gezin restaurant traiteurdienst busreis sportkamp

Voedsel

brie ei diepvriesmaaltijd puree tiramisu bavarois ijsje? mayonaise? pizza? ? mayonaise sorbet? filet américain? school chocomelk school mayonaise? gezin filet américain familiefeest fruittaart gezin tiramisu personeel schip mayonaise? RVT eclair barbecue ? personeelsfeest mayonaise? gezinnen gehakt? chirokamp mayonaise? kip? gezin mosselen? mayonaise? restaurant tonijn restaurant ei? puree? restaurant superette rauwe braadworst brunch koud buffet hotel Turkije ? gezin ? rusthuis ? gezin ? personeelsfeest bavarois? school chocomousse familiefeest paella? chocomousse? bakkerij taarten rusthuis mayonaise opendeurdag mayonaise camping pitta? barbecue? beenhouwer gehakt, américain gezinnen kip RVT dessert? barbecue ei klooster ? school tartaar bakkerij roomsoezen ziekenhuis tiramisu kinderdagverblijf pompoenpuree school ei school américain préparé gezin bavarois

3. Besluit Het wettelijk verplicht meldingssysteem is een onderdeel van het surveillancemodel van infectieziekten in Vlaanderen, naast (onder meer) het aidsregister en sommige aandachtsgebieden binnen de werking van de huisartsenpeilpraktijken. Het registratieaspect binnen het meldingssysteem zal naar de toekomst toe verder uitgebreid worden door integratie van de opvolgingsmaatregelen en een onderscheid tussen vermoedelijke en bewezen gemelde ziektegevallen. Op Europees niveau wordt ook naar een â€œearly warning systemâ€?gewerkt voor meldingen van ziekten die een epidemiologisch belang kunnen hebben dat grensoverschrijdend is. Graag vermelden we hier ook een aantal publicaties die op het internet beschikbaar zijn: Registratie infectieziekten in Vlaanderen: http://www.wvc.vlaanderen.be/infectieziekten_vlaanderen Vaccinatiegraad in Vlaanderen in 1999: http://www.wvc.vlaanderen.be/vaccinatiegraad Ook het Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap kan op internet geraadpleegd worden: http://www.wvc.vlaanderen.be/epidemiologisch_bulletin

De vaccinatiegraad bij kinderen van 18 tot 24 maanden in Vlaanderen in 1999* *

Studie uitgevoerd in opdracht van en gefinancierd door de Vlaamse Gemeenschap

Vellinga A. 1, Depoorter A.M. 2, Van Damme P.3 Samenvatting: Top G. 4 1, 3

Epidemiologie en Sociale Geneeskunde U.I.A. 2 Maatschappelijke gezondheidszorg V.U.B. 4 Gezondheidsinspectie ministerie van de Vlaamse Gemeenschap

Samenvatting Bij een toevallige steekproef van 1.110 kinderen tussen 18 en 24 maanden oud werden de vaccinatiegegevens en een aantal sociodemografische factoren bevraagd aan de hand van een persoonlijk afgenomen enquête. De vaccinatiegraad voor de volledige vaccinatiereeks tegen poliomyelitis was 96%, tegen difterie-tetanus-pertussis (DTP) 89%, tegen Haemophilus influenzae type B 78%, tegen hepatitis B 69% en tegen mazelen-bof-rubella (MBR) 83%. De kinderen werden vooral ingeënt door Kind en Gezin (70%) en in mindere mate door de kinderarts (17%) of huisarts (11%). Er werd geen verband gevonden tussen de vaccinatiegraad en de sociodemografische factoren, met uitzondering van de provincie van woonplaats.

1. Inleiding Vaccineren is één van de belangrijkste wapens tegen infectieziekten. Enerzijds biedt het individuele bescherming, maar daarnaast wordt ook de gemeenschap beschermd door de onderbreking van de overdracht van de ziekte. Om een infectie niet te laten ontaarden in een epidemie is een hoge vaccinatiegraad van groot belang (1). Voor de meeste vaccineerbare infectieziekten is de kritieke vaccinatiegraad gekend. Deze kritieke vaccinatiegraad geldt als het minimumpercentage van gevaccineerden dat binnen een bepaalde gemeenschap dient gehaald om de transmissie van de ziekte te onderbreken. In Vlaanderen worden kinderen gevaccineerd tegen de volgende ziekten (2): poliomyelitis (kinderverlamming), difterie, tetanus en pertussis (kroep, klem en kinkhoest), mazelen, bof en rubella (rodehond), Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B. Een overzicht van het vaccinatieschema dat daarbij gehanteerd wordt, vindt men in tabel 1. Aangezien het vaccineren in Vlaanderen wordt uitgevoerd door verschillende instanties, kan de vaccinatiegraad alleen op een indirecte manier worden verkregen. Informatiebronnen hiervoor zijn (onder andere) de schattingen door de farmaceutische industrie, de huisartsenpeilpraktijken en de registratiesystemen van Kind en Gezin en het voormalig medisch schooltoezicht (thans centra voor leerlingenbegeleiding). Tabel 1: Vaccinatieschema tot de leeftijd van 2 jaar in Vlaanderen. Vaccinatie

Leeftijd in maanden 3

Opmerkingen

13-14

Gratis en verplicht

Polio

Hib

Gedeeltelijke betaling

DTP

Gratis

Hepatitis B

(x)

Sinds 1/9/1999 gratis

MBR

Gratis

2. Methode Volgens een tweetraps-clustersteekproefmethode aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (3, 4), werd uit de Vlaamse bevolking een steekproef van 1.110 kinderen tussen 18 en 24 maanden oud genomen. Voor deze steekproef werden in elk van de vijf Vlaamse provincies een aantal gemeenten geselecteerd in verhouding tot hun aantal inwoners. Van elke geselecteerde gemeente werd vervolgens een inwonerslijst opgevraagd van kinderen die geboren werden tussen 1 april 1997 en 1 oktober 1997. Uit deze lijsten werd telkens op willekeurige wijze een cluster van 10 kinderen getrokken. Dit alles resulteerde in 110 clusters verdeeld over 89 gemeenten. Voor de uitvoering van de steekproef werd het advies gevraagd van de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer.

De vragenlijst omvatte vragen over de vaccinatiedatum en vaccineerder, de herinnering van de ouders inzake vaccinaties, de keuze van vaccineerder en de reden van niet of onvolledige vaccinatie. De enquêtes werden aan huis uitgevoerd door professionele enquêteurs.

3. Resultaten Van de 1.110 kinderen in de steekproef konden de resultaten van 1.005 kinderen (90,5%) verder worden verwerkt. Er waren 57 (5,1%) gedocumenteerde weigeringen, evenredig gespreid over de vijf Vlaamse provincies. Voor 72% werd een afwijzing gemotiveerd op basis van een gebrek aan tijd, meestal in combinatie met een eerder weigerachtige houding. Negentien procent van de weigeraars deed uit principe nooit mee aan enquêtes. Andere redenen van weigering waren huwelijksproblemen, verhuizing of aanhankelijkheid aan natuurgeneeswijzen. De representativiteit van de steekproef werd nagegaan voor de nationaliteit en het geslacht van het kind en voor de nationaliteit, het inkomensniveau, de opleiding en de werksituatie van de ouders. Er waren geen discrepanties t.o.v. de algemene Vlaamse bevolking. Tabel 2 geeft voor de verschillende vaccinaties de vaccinatiegraad, het 95%-betrouwbaarheidsinterval en de kritische vaccinatiegraad volgens de literatuur. De vaccinatiegraad voor polio en difterie-tetanus-pertussis (DTP) voldoen aan de kritische waarden, met uitzondering van de vierde DTP-vaccinatie die voor pertussis net niet voldoende hoog is. Voor mazelen-bof-rubella (MBR) is de vaccinatiegraad onvoldoende om de gemeenschap tegen deze ziekten te beschermen. Ook tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B is de vaccinatiegraad te laag. Tabel 2: Vaccinatiegraad en 95%-betrouwbaarheidsinterval, in Vlaanderen 1999. Vaccin

Vaccinatiegr aad

Betrouwbaarheidsinterval (95%)

Polio 1 Polio 2 Polio 3 Hib DTP 1 DTP 2 DTP 3 DTP 4 Hep 1 Hep 2 Hep 3

99 % 99 % 96 % 78 % 96 % 95 % 95 % 89 % 74 % 73 % 68 %

99-100 98-100 95-97 72-89 94-97 94-97 93-96 87-91 70-78 70-77 64-72

MBR

83 %

80-87

Kritieke vaccinatiegraad

Polio: 80-86% Hib: 95% Difterie: 80-85% Pertussis: 82-95% Tetanus: nvt nvt Mazelen: 92-95% Bof: 90-92% Rubella: 85-87%

nvt: niet van toepassing, gezien verschillend overdrachtsmechanisme.

De verdeling van de vaccinaties volgens vaccineerder was in grote lijnen dezelfde voor de verschillende vaccins. Kind en Gezin vaccineerde gemiddeld 70% van de kinderen, de kinderartsen 17% en de huisartsen 11%. Slechts 87 ouders veranderden van vaccineerder. Zij verkozen de huisarts of pediater om praktische redenen of omwille van hun relatie met die arts. De overige ouders bleven trouw aan Kind en Gezin omdat zij vanaf de geboorte van hun kind gewoon waren om naar het consultatiebureau van Kind en Gezin te gaan. De keuze voor een bepaalde vaccineerder kon wel in verband worden gebracht met een aantal sociodemografische factoren: allochtone kinderen worden vooral door Kind en Gezin ingeënt, terwijl Belgische kinderen hiervoor in verhouding meer naar de pediater en de huisarts gaan. Een hoger studieniveau van de ouders resulteerde ook vaker in het consulteren van de huisarts of de pediater voor inenting. Er werden geen associaties gevonden tussen de vaccinatiestatus enerzijds en de nationaliteit, de opleiding en werksituatie van de ouders, het gezinsinkomen en het gebruik van kinderopvang anderzijds. Een uitzondering was het hepatitis B-vaccin, dat vaker werd toegediend bij kinderen van moeders die na het secundair onderwijs verder studeerden. De vaccinatiegraad verschilde wel per provincie, waarbij Vlaams-Brabant voor DTP 10% en voor Hib, hepatitis B en MBR 20 à 30% minder hoog scoorde dan de andere provincies.

Een onvolledig vaccinatieschema werd hoofdzakelijk verklaard door het uitstellen ervan door de arts of door slordigheid van de ouders. Het niet gevaccineerd zijn van kinderen, voornamelijk voor Hib en hepatitis B, kon enerzijds worden verklaard doordat de arts de vaccinatie niet aan de ouders heeft voorgesteld en anderzijds doordat de ouders het nut van deze vaccinaties niet inzagen en ze ook niet verplicht zijn. Het aantal kinderen met een onvolledig vaccinatieschema zou met 51% gereduceerd kunnen worden door een betere opvolging. Extra informatie naar ouders toe omtrent alle mogelijke vaccinaties zou het aantal niet-gevaccineerde kinderen voor Hib met 40% en voor hepatitis B met 39% kunnen reduceren. De houding van de ouders ten opzichte van mogelijke nieuwe vaccinaties was voor 60% positief, terwijl 40% twijfelde. Twee derde van de ouders vond dat, om de vaccinatietoestand van de kinderen te verbeteren, alle vaccinaties verplicht zouden moeten worden gemaakt en 84% vond dat alle vaccins gratis ter beschikking zouden moeten worden gesteld. Ook meer informatie stond hoog op het verlanglijstje. In vergelijking met de gedocumenteerde gegevens inzake vaccinatie, was de herinnering van de ouders over de vaccinatietoestand van hun kinderen slecht. Wanneer de vaccinatiegraad wordt berekend op basis van wat ouders zich (menen te) herinneren, ligt deze 30 tot 50% lager dan bij een berekening op basis van de steekproef.

4. Bespreking Vaccineren is een zeer doeltreffend en eenvoudig middel in de strijd tegen infectieziekten, zeker als het op grote schaal wordt toegepast. Indien in een gemeenschap een voldoende hoge vaccinatiegraad kan worden behaald, is het mogelijk een infectieziekte te controleren en uiteindelijk zelfs te elimineren. In dat verband is het bepalen van de vaccinatiegraad een onmisbaar onderdeel van elk vaccinatieprogramma (5). Een volledig onderzoek kan daarnaast ook clusters van niet of minder gevaccineerde kinderen identificeren, waar eventueel sociale barriĂ¨res (zoals taal) aan de basis liggen van een onvoldoende vaccinatiegraad. In de huidige studie bleek evenwel dat de enige sociodemografische factor met invloed op de vaccinatiegraad de provincie was. Daar, waar de vaccinatiegraad in Vlaams-Brabant zeer laag bleek te zijn (met uitzondering van polio), bereikt de vaccinatiegraad voor Hib, hepatitis B en MBR ook in de andere provincies niet de kritieke drempel. Om deze reden is een globale Vlaamse informatiecampagne over vaccinatie meer aangewezen dan een lokale campagne. Aangezien het herinneringsvermogen van ouders omtrent uitgevoerde vaccinaties slecht is, is het belang van een goed bijgehouden vaccinatiekaart groot. Tevens verwachten ouders van de vaccineerder dat deze toeziet op de opvolging van de vaccinaties bij hun kind. Naast een tot de ouders gerichte campagne, is dan ook een sensibilisatie van de zorgverleners aangewezen. De drie vaccinerende instanties (Kind en Gezin, de kinderarts en de huisarts) moeten worden herinnerd aan de noodzaak van een volledige en stipte vaccinatie. Enkel op deze manier kunnen zij op een overtuigende wijze de ouders inlichten over het belang van het vaccineren van hun kind.

5. Literatuurlijst 1.

Anderson RM: The concept of herd immunity and the design of community-based immunization prog rammes. Vaccine 1992; 10: 928-35.

Plotkin SA, Mortimer EA Jr.: Vaccines. Second edition. Philadelphia: Saunders, 1994.

Henderson RH, Sundaresan T: Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-60.

Turner AG, Magnani RJ, Shuaib M: A not quite as quick but much cleaner alternative to the Expanded Programme on Immunization (EPI) cluster survey design. Int J Epidemiol 1996; 25: 198-203.

GuĂŠrin N: Assessing immunization coverage: how and why? Vaccine 1998; 16: S81-3.

Enkele kenmerken van de ziekenhuisopnamen in Vlaanderen De Kind H., Monette L.

Inleiding In deze bijdrage wensen we een aanzet te geven tot een beschrijving van de morbiditeit van de Vlaamse bevolking op basis van gegevens van de verblijven in de Vlaamse ziekenhuizen. Het pathologieprofiel van de ziekenhuispatiënten vormt, naast het patiëntenprofiel van de ambulante sector (huisartsen) en de sterftegegevens, een belangrijk onderdeel in de beschrijving van de gezondheidstoestand van de bevolking. Voor de beschrijving van enkele kenmerken van de Vlaamse ziekenhuispopulatie baseren we ons op de Minimale Klinische Gegevens (MKG) die we voor het jaar 1998 van het federale Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu hebben ontvangen1. In toepassing van het koninklijk besluit van 6 december 19942 is elk algemeen ziekenhuis bij ieder ontslag verplicht een reeks minimale klinische gegevens te registreren. Deze gegevens omvatten: 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Algemene gegevens betreffende het ziekenhuis en de diensten; Gegevens over de patiënt: registratienummer, geboortejaar, geslacht, gemeente van hoofdverblijf, her opname; Gegevens over het verblijf: verblijfsnummer, aantal verpleegdagen per dienst, datum van opname en ontslag, verblijfsduur op intensieve zorgen, aard van de opname, de verwijzende instantie, aard van het ontslag, bestemming van de patiënt na ontslag; Diagnoses gecodeerd volgens de ICD-9-CM – code (met 5 cijfers); Ingrepen gecodeerd volgens de RIZIV-nomenclatuur en volgens de ICD-9-CM - code (met 4 cijfers); Uitbestede onderzoeken: aard en aantal van onderzoeken die elders dan in het betrokken ziekenhuis zijn verricht; Risicodragende technieken gecodeerd volgens de RIZIV-nomenclatuur met 6 cijfers.

Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de geregistreerde variabelen wordt verwezen naar de richtlijnen voor de registratie van minimale klinische gegevens.3 Het perspectief van deze bijdrage is de ziektetoestand van de Vlaamse bevolking en in mindere mate het gebruik van het zorgaanbod en de werking van de Vlaamse ziekenhuizen. Vanuit dit oogpunt werden in de beschikbare gegevens een aantal selecties aangebracht. 1.

De gegevens zijn beperkt tot de klassieke ziekenhuisopnamen, d.w.z. de verpleegdagprijsverblijven en de langdurige verblijven. De daghospitalisaties zijn niet in beschouwing genomen. Een verpleegdagprijsverblijf geeft aanleiding tot de facturatie van minimum één volledige ligdag. Een daghospitalisatieverblijf is een verblijf waarbij de patiënt op dezelfde dag uit het ziekenhuis wordt ontslagen als die waarop hij werd op genomen.

Enkel de gegevens die betrekking hebben op Vlaamse residenten zijn in de analyse opgenomen: d.w.z. de patiënten die hun hoofdverblijf hebben in het Vlaamse Gewest.

We baseren ons op de opnames in de ziekenhuizen van het Vlaamse Gewest (incl. VUB te Jette). Enkel de gegevens van de Vlaamse ziekenhuizen zijn in de analyse opgenomen. Gegevens van Vlaamse resi denten die in Waalse of Brusselse (uitgezonderd VUB te Jette) zijn opgenomen, zijn buiten beschouwing gelaten. In een volgende bijdrage hopen we deze gegevens in de analyse te kunnen betrekken.

Alleen de records die geen problemen geven wat betreft verblijfsduur, leeftijd of vergelijking van de som van de ligduren per dienst en de gefactureerde ligdagen zijn in het uiteindelijke bestand opgenomen.

De normale bevallingen en de normale geboorten vanaf 2500 g zijn buiten beschouwing gelaten.

De oorspronkelijke gegevens bevatten 987.660 opnames in 1998. Na uitzuivering van de probleemgevallen blijven er 984.041 records over. Daarvan zijn er 947.505 opnames voor residenten van het Vlaamse Gewest: 432.956 mannen (43,8%), 514.547 vrouwen (52,2%), 2 geslacht onbekend . Er zijn 27.157 geboorten met een geboortegewicht vanaf 2500 g zonder problemen. Er waren 54.486 normale vaginale bevallingen. De analyse van de kenmerken van de ziekenhuisverblijven is in deze bijdrage beperkt tot leeftijd, geslacht, hospitalisatiereden en ligduur. De opmerking die in de federale publicatie ‘MKG 1996 in Beeld’over de beperking van de minimale klinische gegevens als epidemiologisch instrument wordt gemaakt, geldt hier uiteraard ook: MKG is een ziekenhuisregistratiesysteem met als registratie-eenheid het ziekenhuisverblijf en niet de patiënt, wat impliceert dat op basis van dit systeem slechts een beperkt en onvolledig zicht wordt bekomen op het voorkomen van een bepaalde pathologie bij de bevolking4

Overzicht van het aantal verblijven, verblijfsdagen en gemiddelde verblijfsduur per leeftijdsgroep Figuur 1: Aantal verblijven per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht. 45.000 mannen

40.000

vrouwen

Aantal verblijven

35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000

100j-+

95j-99j

90j-94j

85j-89j

80j-84j

75j-79j

70j-74j

65j-69j

60j-64j

55j-59j

50j-54j

45j-49j

40j-44j

35j-39j

30j-34j

25j-29j

20j-24j

15j-19j

10j-14j

5j-9j

1j-4j

In 1998 werden in de Vlaamse ziekenhuizen 871.862 ziekenhuisverblijven binnen de Vlaamse bevolking geregistreerd. Indien de normale bevallingen en geboorten vanaf 2500 g hieraan worden toegevoegd, bedraagt het aantal verblijven 947.505. Wanneer we de absolute cijfers bekijken, situeren de pieken zich in de volgende (te verwachten) leeftijdsgroepen: • De 0-jarigen: omwille van de geboorten met een geboortegewicht van minder dan 2500 g en andere problemen. Het aantal ligt bij de jongetjes aanzienlijk hoger dan bij de meisjes. Wanneer de normale geboorten in aanmerking worden genomen, is dit verschil minder uitgesproken. • De 20- tot 34-jarigen bij de vrouwen: omwille van problemen m.b.t. de zwangerschap en het aantal bevallingen met keizersnede. • De 60- tot 79-jarigen bij zowel de mannen als de vrouwen. Er is een parallellisme in de opname tussen de mannen en vrouwen die onderbroken wordt door de opnames voor bevallingen. De opname op oudere leeftijd zet zich bij de vrouwen op latere leeftijd in dan bij de mannen. De 871.862 ziekenhuisopnamen vertegenwoordigen in totaal 8.519.000 verblijfsdagen. Dezelfde leeftijdsgroepen vertegenwoordigen ook hier de hoogste absolute aantallen. In bijlage 11 wordt een gedetailleerd overzicht gegeven van het aantal verblijven en verpleegdagen (excl. normale bevallingen en de geboorten met een geboortegewicht vanaf 2.500 g zonder problemen).

Figuur 2: Gemiddelde ligduur per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht. 25 mannen vrouwen

Ligduur in dagen

100j-+

95j-99j

90j-94j

85j-89j

80j-84j

75j-79j

70j-74j

65j-69j

60j-64j

55j-59j

50j-54j

45j-49j

40j-44j

35j-39j

30j-34j

25j-29j

20j-24j

15j-19j

10j-14j

5j-9j

1j-4j

De gemiddelde ligduur bedraagt 9,8 dagen en stijgt met de leeftijd. De gemiddelde ligduur start in de leeftijdscategorie 0 jaar op 5,7 dagen, daalt in de kinderen puberteitsjaren tot 3,4 dagen en evolueert dan naar 22,2 dagen in de leeftijdscategorie van 95 tot 99 jaar. Figuur 3: Hospitalisatiegraad per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht. 80% 70%

mannen

Hospitalisatiegraad

60%

vrouwen

50% 40% 30% 20% 10%

95j-+

90j-94j

85j-89j

80j-84j

75j-79j

70j-74j

65j-69j

60j-64j

55j-59j

50j-54j

45j-49j

40j-44j

35j-39j

30j-34j

25j-29j

20j-24j

15j-19j

10j-14j

5j-9j

1j-4j

Wanneer we de absolute gegevens van de ziekenhuisverblijven voor de respectieve leeftijdsgroepen uitzetten t.o.v. de bevolkingsgegevens bekomen we een hospitalisatiegraad per leeftijdsgroep. Voor de bevolkingscijfers zijn hier de midjaarcijfers voor 1998 genomen. Deze hospitalisatiegraad houdt een schatting in van het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico in de Vlaamse bevolking. De grafiek bevestigt de vaststellingen op basis van de absolute gegevens maar laat meer nuancering toe. In de kinderjaren is de hospitalisatiegraad voor jongens en meisjes quasi identiek. In de eerste levensjaren (1 tot 4 jaar) ligt de opnameratio bij de jongens iets hoger dan bij de meisjes (14,0% vs. 11,5%). In de leeftijdsgroep van 25 tot 39 jaar ligt de hospitalisatiegraad bij de vrouwen hoger omwille van de zwangerschapsproblemen en bevallingen met keizersnede maar het verschil in opname met de mannen is minder extreem dan de absolute gegevens suggereren. Vanaf de leeftijd van 50 jaar start een divergentie in de opname tussen de geslachten. Er zijn systematisch meer ziekenhuisopnamen bij mannen. In de leeftijdscategorie 50 tot 54 jaar is de hospitalisatiegraad voor mannen en vrouwen respectievelijk 13,8% en 13,1%, in de leeftijdscategorie 80 tot 84 jaar bedraagt dit 52,7% en 44,6%. Hierbij dient genuanceerd te worden dat de gemiddelde ligduur bij vrouwen hoger ligt dan bij mannen (figuur 2).

Overzicht van de belangrijkste hospitalisatieredenen Op basis van de hoofddiagnose, gecodeerd volgens de ICD – 9 – CM, kunnen de belangrijkste hospitalisatieredenen per geslacht voor de verschillende leeftijdsgroepen worden weergegeven. We onderscheiden 7 grote leeftijdsgroepen. Per categorie geven we een tabel met de 20 belangrijkste hoofddiagnoses voor mannen en vrouwen. In deze overzichten zijn de geboorten met een geboortegewicht vanaf 2.500 g en de normale bevallingen wel opgenomen. Tabel 1: Overzicht van het aantal verblijven in de leeftijdsgroep van 0 jaar. Jongens. N 15.424

% 44,13%

Observatie en evaluatie van pasgeborenen ivm verdenking op niet-aangetoonde aandoeningen

4.971

14,22%

Acute bronchitis en bronchiolitis

2.279

6,52%

Ziekten van de oesofagus

1.017

2,91%

Darminfecties door andere micro-organismen

880

2,52%

Observatie en evaluatie ivm verdenking op bepaalde aandoeningen die niet gevonden zijn

732

2,09%

Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis

522

1,49%

Hernia inguinalis

326

0,93%

Symptomen betreffende voeding, stofwisseling en ontwikkeling

263

0,75%

Overige congenitale afwijkingen van het bovenste deel van de tractus digestivus

252

0,72%

Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht

246

0,70%

Virus pneumonie Overige en niet scherp omschreven aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode

235 232

0,67% 0,66%

Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd

217

0,62%

Astma

206

0,59%

Virale en chlamydia-infecties bij elders geclassificeerde aandoeningen en met niet-gespecificeerde lokalisatie

204

0,58%

Algemene symptomen

196

0,56%

Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd

194

0,55%

Niet-scherp omschreven darminfecties

170

0,49%

Etterige en niet-gespecificeerde vormen van otitis media

170

0,49%

6.219

17,64%

Enkelvoudige levendgeborene

Overige Totaal

34.955 100,00%

Tabel 2: Overzicht van het aantal verblijven in de leeftijdsgroep van 0 jaar. Meisjes. N Enkelvoudige levendgeborene

14.636

48,13%

Observatie en evaluatie van pasgeborenen ivm verdenking op niet-aangetoonde aandoeningen

4.646

15,28%

Acute bronchitis en bronchiolitis

1.618

5,32%

Ziekten van de oesofagus

866

2,85%

Darminfecties door andere micro-organismen

723

2,38%

Observatie en evaluatie ivm verdenking op bepaalde aandoeningen die niet gevonden zijn

697

2,29%

Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis

459

1,51%

Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht

258

0,85%

Symptomen betreffende voeding, stofwisseling en ontwikkeling

249

0,82%

Overige en niet scherp omschreven aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode

202

0,66%

Algemene symptomen

191

0,63%

Virus pneumonie Virale en chlamydia-infecties bij elders geclassificeerde aandoeningen en met niet-gespecificeerde lokalisatie

190 153

0,62% 0,50%

Commotio cerebri

151

0,50%

Niet scherp omschreven darminfecties

140

0,46%

Nierinfecties

135

0,44%

Etterige en niet-gespecificeerde vormen van otitis media

131

0,43%

Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd

131

0,43%

Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd

110

0,36%

Bronchitis, niet gespecificeerd als acuut of chronisch

108

0,36%

4.617

15,14%

Overige Totaal

30.411 100,00%

In deze groep is de belangrijkste hospitalisatiereden na geboorte, observatie en evaluatie van de pasgeborenen i.v.m. verdenking op niet-bevestigde aandoeningen (respectievelijk 14,2% en 15,3% voor jongens en meisjes). In mindere mate volgen aandoeningen van de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel. Opvallend is dat 16 à 17% van het aantal verblijven geregistreerd wordt in vaag omschreven categorieën. De belangrijkste redenen van hospitalisatie voor jongens en meisjes zijn gelijkaardig.

Tabel 3: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 1 - 14 jaar. Jongens. N

Commotio cerebri

1.928

5,18%

Acute bronchitis en bronchiolitis

1.474

3,96%

Chronische ziekten van tonsillen en adenoid

1.414

3,80%

Darminfecties door andere micro-organismen

1.404

3,77%

Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis

1.262

3,39%

Acute appendicitis

1.117

3,00%

Fractuur van radius en ulna

1.060

2,85%

Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd

912

2,45%

Astma

804

2,16%

Algemene symptomen

723

1,94%

Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht

708

1,90%

Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd

702

1,89%

Congenitale afwijkingen van geslachtsorganen

666

1,79%

Overige salmonella-infecties

550

1,48%

Hernia inguinalis

512

1,38%

Strabismus en overige stoornissen van de binoculaire oogbewegingen

495

1,33%

Epilepsie

491

1,32%

Overtollig preputium en phimosis

423

1,14%

Overige en niet-gespecificeerde nazorg

399

1,07%

Niet scherp omschreven darminfecties

394

1,06%

Overige

19.786

53,14%

Totaal

37.224 100,00%

Tabel 4: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 1 - 14 jaar. Meisjes. Chronische ziekten van tonsillen en adenoid Darminfecties door andere micro-organismen Commotio cerebri Acute bronchitis en bronchiolitis Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis Acute appendicitis Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht Algemene symptomen Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd Overige salmonella-infecties Epilepsie Overige symptomen van buik en bekken Fractuur van radius en ulna Strabismus en overige stoornissen van de binoculaire oogbewegingen Astma Nierinfecties Overige en niet-gespecificeerde nazorg Pneumonie door andere gespecificeerde organismen Niet scherp omschreven darminfecties Overige Totaal

N 1.476 1.388 1.277 1.173 1.146 1.012 825 670 620 611

% 4,95% 4,66% 4,28% 3,93% 3,84% 3,39% 2,77% 2,25% 2,08% 2,05%

528 1,77% 512 1,72% 488 1,64% 479 1,61% 461 1,55% 444 1,49% 397 1,33% 353 1,18% 326 1,09% 325 1,09% 15.301 51,06% 29.812 100,00%

Ook in deze leeftijdsgroep vertonen de hospitalisatieredenen van jongens en meisjes grote gelijkenis: aandoeningen van de luchtwegen en van het spijsverteringsstelsel en reeds ongevallen (hersenschudding en fracturen). Het belang van de redenen verschilt naargelang het geslacht: bij meisjes zijn chronische ziekten van tonsillen en adenoĂŻd het belangrijkst, bij jongens hersenschudding.

Tabel 5: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 15 - 24 jaar. Jongens. Commotio cerebri Acute appendicitis Deviatie van het neusseptum Chronische ziekten van tonsillen en adenoid Derangement interne van de knie Distorsie van knie en onderbeen Overige orthopedische nazorg Fractuur van aangezichtsbeenderen Stoornissen van tandontwikkeling en tanddoorbraak Fractuur van radius en ulna Hernia inguinalis Epilepsie Dentofaciale anomalieën en malocclusie Derangement van overige gewrichten Luxatie van de knie Fractuur van tibia en fibula Fractuur van enkel Niersteen en uretersteen Sinus pilonidalis Perifere enthesopathieën en verwante syndromen Overige Totaal

N % 1.498 6,03% 846 3,40% 682 2,74% 641 2,58% 546 2,20% 541 2,18% 522 2,10% 459 1,85% 386 1,55% 375 1,51% 361 1,45% 358 1,44% 335 1,35% 334 1,34% 329 1,32% 320 1,29% 286 1,15% 280 1,13% 275 1,11% 259 1,04% 15.213 60,82% 24.846 100,00%

Tabel 6: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 15 - 24 jaar. Meisjes. Normale bevalling Chronische ziekten van tonsillen en adenoid Vroege of dreigende weeën Acute appendicitis Commotio cerebri Overige problemen van vrucht en placenta die de behandeling van de moeder beïnvloeden Overige complicaties van de bevalling, niet elders geclassificeerd Stoornissen van tandontwikkeling en tanddoorbraak Overige symptomen van buik en bekken Dentofaciale anomalieën en malocclusie Trauma van perineum en vulva tijdens de geboorte Niet-inflammatoire aandoeningen van ovarium, tuba fallopii en ligamentum latum Derangement interne van de knie Hypertensie als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed Deviatie van het neusseptum Nierinfecties Liggingsafwijking van de vrucht Algemene symptomen Overige aandoening van de moeder, elders classificeerbaar, maar optredend als complicatie van zwangerschap, bevalling of kraambed Dysproportie -wanverhouding- bij bevalling Overige Totaal

N 4.455 1.423 1.276 1.086 980 712

% 12,01% 3,84% 3,44% 2,93% 2,64% 1,92%

706 665 611 602

1,90% 1,79% 1,65% 1,62%

590 422 399 397 371 337 323 319 315

1,59% 1,14% 1,08% 1,07% 1,00% 0,91% 0,87% 0,86% 0,85%

315

0,85%

20.795 56,17% 37.099 100,00%

Bij de mannen neemt in deze leeftijdscategorie het belang van traumata toe, bij de vrouwen problemen i.v.m. de zwangerschap. In beide groepen is acute appendicitis een belangrijke hospitalisatiereden.

Tabel 7: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 25 - 44 jaar. Mannen. Aandoeningen van tussenwervelschijven Niersteen en uretersteen Hernia inguinalis Derangement interne van de knie Commotio cerebri Perifere enthesopathieën en verwante syndromen Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug Deviatie van het neusseptum Algemene symptomen Distorsie van knie en onderbeen Alcoholverslavingssyndroom Luxatie van de knie Epilepsie Overige orthopedische nazorg Acute appendicitis Chronische sinusitis Overige aandoeningen van synoviale membraan, pezen en bursae Overige aandoeningen van bot en kraakbeen Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas Hemorroïden Overige Totaal

N 3.112 2.395 2.079 1.724 1.526 1.469 1.453 1.328 1.287 1.280

% 4,29% 3,31% 2,87% 2,38% 2,11% 2,03% 2,01% 1,83% 1,78% 1,77%

1.113 1,54% 1.089 1,50% 990 1,37% 954 1,32% 946 1,31% 805 1,11% 754 1,04% 716 0,99% 711 0,98% 652 0,90% 46.077 63,52% 72.460 100,00%

Tabel 8: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 25 - 44 jaar. Vrouwen. N 20.952 3.465 3.229 3.187

% 15,51% 2,56% 2,39% 2,36%

3.023

2,24%

2.499

1,85%

Varices van de onderste extremiteiten Menstruatiestoornissen en overig abnormaal bloedverlies uit de vrouwelijke geslachtsorganen Liggingsafwijking van de vrucht

1.992 1.881

1,47% 1,39%

1.862

1,38%

Dysproportie -wanverhouding- bij bevalling

1.740

1,29%

Hypertensie als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed Endometriose Leiomyoom van de uterus

1.619 1.597 1.576

1,20% 1,18% 1,17%

Niet-inflammatoire aandoeningen van ovarium, tuba fallopii en ligamentum latum

1.536

1,14%

Obesitas en andere vormen van overvoeding Cholelithiasis Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug

1.494 1.488 1.465

1,11% 1,10% 1,08%

Afwijkingen van bekkenorganen en weke delen van het bekken

1.382

1,02%

1.375 1.312 76.440

1,02% 0,97% 56,29%

135.114

100,00%

Normale bevalling Vroege of dreigende weeën Trauma van perineum en vulva tijdens de geboorte Overige complicaties van de bevalling, niet elders geclassificeerd Overige problemen van vrucht en placenta die de behandeling van de moeder beïnvloeden Aandoeningen van tussenwervelschijven

Moeilijke bevalling -bevalling met obstructie Complicaties ontstaan door de navelstreng Overige Totaal

Ook in deze leeftijdsgroep blijven voor de mannen fracturen en problemen met het bewegingsstelsel de belangrijkste hospitalisatieredenen. Niersteen en uretersteen zijn de tweede belangrijkste oorzaak. Alcoholverslavingssyndroom situeert zich binnen de 20 belangrijkste oorzaken. Bij de vrouwen liggen vooral problemen m.b.t. de zwangerschap en bevalling aan de grond van hospitalisatie.

Tabel 9: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 45 - 64 jaar. Mannen.

Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Hernia inguinalis Overige en niet-gespecificeerde nazorg Acuut myocardinfarct Aandoeningen van tussenwervelschijven Niersteen en uretersteen Angina pectoris Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long Algemene symptomen Chronische bronchitis Hartdysritmieën Atherosclerose Hyperplasie van de prostaat Osteo-artrose en verwante afwijkingen Perifere enthesopathieën en verwante syndromen Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten Diabetes mellitus Cholelithiasis Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas Overige Totaal

N % 6.298 5,74% 4.058 3,70% 2.816 2,57% 2.433 2,22% 2.377 2,17% 2.340 2,13% 2.302 2,10% 2.161 1,97% 2.082 1,90% 1.920 1,75% 1.797 1,64% 1.671 1,52% 1.639 1,49% 1.524 1,39% 1.442 1,31% 1.424 1,30% 1.407 1,28% 1.316 1,20% 1.192 1,09% 1.132 1,03% 66.445 60,32% 109.776 100,00%

Tabel 10: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 45 - 64 jaar. Vrouwen. Varices van de onderste extremiteiten Maligne neoplasma van de mamma (van de vrouw) Overige en niet-gespecificeerde nazorg Cholelithiasis Osteo-artrose en verwante afwijkingen Aandoeningen van tussenwervelschijven Leiomyoom van de uterus Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Perifere enthesopathieën en verwante syndromen Prolaps van geslachtsorganen Derangement interne van de knie Diabetes mellitus Angina pectoris Verworven misvormingen van tenen Algemene symptomen Hartdysritmieën Menstruatiestoornissen en overig abnormaal bloedverlies uit de vrouwelijke geslachtsorganen Chronische bronchitis Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas Overige Totaal

N 3.098 3.056 2.607 2.521 2.217 2.128 1.941 1.930 1.667 1.649 1.609

% 3,12% 3,08% 2,62% 2,54% 2,23% 2,14% 1,95% 1,94% 1,68% 1,66% 1,62%

1.304 1.252 1.246 1.211 1.060 1.009 974

1,31% 1,26% 1,25% 1,22% 1,07% 1,02% 0,98%

961 0,97% 930 0,94% 64.961 65,31% 99.331 100,00%

Hart- en vaataandoeningen zijn bij de mannen in deze leeftijdsgroep de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname. Bij de vrouwen is de problematiek meer gedifferentieerd (spatader, borstkanker, … ). In beide groepen komt binnen de 20 belangrijkste diabetes mellitus voor.

Tabel 11: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 65 -74 jaar. Mannen. Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Chronische bronchitis Hyperplasie van de prostaat Hernia inguinalis Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long Overige en niet-gespecificeerde nazorg Hartdysritmieën Angina pectoris Maligne neoplasma van de prostaat Acuut myocardinfarct Atherosclerose Hartdecompensatie Osteo-artrose en verwante afwijkingen Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten Cataract Maligne neoplasma van de blaas Afsluiting -occlusie- en stenose van precerebrale arteriën Zorg waarbij revalidatie plaats vindt Cholelithiasis Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd Overige Totaal

N 5.534 3.083 2.912 2.487 2.422 2.170 1.979 1.830 1.741 1.731

% 6,59% 3,67% 3,47% 2,96% 2,88% 2,58% 2,36% 2,18% 2,07% 2,06%

1.664 1,98% 1.620 1,93% 1.417 1,69% 1.175 1,40% 1.168 1,39% 1.110 1,32% 979 1,17% 976 1,16% 912 1,09% 912 1,09% 46.175 54,65% 83.997 100,00%

Tabel 12: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 65 - 74 jaar. Vrouwen.

Osteo-artrose en verwante afwijkingen Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Cataract Cholelithiasis Hartdysritmieën

N 3.454 2.789 2.094 1.629 1.575

% 4,54% 3,66% 2,75% 2,14% 2,07%

Overige en niet-gespecificeerde nazorg Maligne neoplasma van de mamma (van de vrouw) Zorg waarbij revalidatie plaats vindt Prolaps van geslachtsorganen Angina pectoris Diabetes mellitus Chronische bronchitis Hartdecompensatie Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug Varices van de onderste extremiteiten Overige aandoeningen van bot en kraakbeen

1.568 1.440 1.421 1.390 1.366 1.343 1.225 1.221 1.172 1.074 1.059

2,06% 1,89% 1,87% 1,83% 1,79% 1,76% 1,61% 1,60% 1,54% 1,41% 1,39%

Fractuur van de femurhals Complicaties kenmerkend voor bepaalde gespecificeerde verrichtingen Fractuur van radius en ulna Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten Overige Totaal

921 1,21% 901 1,18% 826 1,08% 813 1,07% 46.859 61,42% 76.140 100,00%

Binnen deze categorie neemt bij de vrouwen de hartproblematiek als hospitalisatiereden toe, maar deze bereikt niet hetzelfde belang als bij de mannen waarvoor deze aandoeningen ook in deze leeftijdsgroep de hoofdreden van hospitalisatie blijft.

Tabel 13: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 75 jaar en ouder. Mannen. Chronische bronchitis Hartdecompensatie Hyperplasie van de prostaat Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Seniele en preseniele organische psychotische aandoeningen Hartdysritmieën Zorg waarbij revalidatie plaats vindt Cataract Hernia inguinalis Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd Maligne neoplasma van de prostaat Acuut myocardinfarct Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long Acute, maar niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoening Fractuur van de femurhals Atherosclerose Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd Maligne neoplasma van de blaas Angina pectoris Algemene symptomen Overige Totaal

N 2.833 2.690 2.231 2.154 1.996 1.756 1.719 1.684 1.530 1.489

% 4,06% 3,86% 3,20% 3,09% 2,86% 2,52% 2,47% 2,42% 2,20% 2,14%

1.409 2,02% 1.251 1,79% 1.239 1,78% 1.156 1,66% 1.007 1,44% 977 1,40% 894 1,28% 884 1,27% 864 1,24% 835 1,20% 39.100 55,86% 69.698 100,00%

Tabel 14: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 75 jaar en ouder. Vrouwen.

Zorg waarbij revalidatie plaats vindt Cataract Hartdecompensatie Seniele en preseniele organische psychotische aandoeningen Fractuur van de femurhals

N 4.492 4.452 4.178 4.104 3.900

% 4,21% 4,17% 3,92% 3,85% 3,66%

Hartdysritmieën Osteo-artrose en verwante afwijkingen Overige aandoeningen van bot en kraakbeen Acute, maar niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoening Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen Diabetes mellitus Chronische bronchitis Cholelithiasis Acuut myocardinfarct Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd Passagere cerebrale ischemie

2.702 2.664 2.075 1.973 1.798 1.598 1.551 1.381 1.380 1.318 1.314

2,53% 2,50% 1,95% 1,85% 1,69% 1,50% 1,45% 1,30% 1,29% 1,24% 1,23%

Algemene symptomen Afsluiting -occlusie- van cerebrale arteriën Angina pectoris Fractuur van de humerus Overige Totaal

1.254 1,18% 1.144 1,07% 1.063 1,00% 1.023 0,96% 61.276 57,22% 106.640 100,00%

Bij de mannen blijft de hartproblematiek een van de belangrijkste redenen. Hyperplasie van de prostaat en prostaatkanker bevinden zich bij de 20 belangrijkste. Bij de vrouwen blijft de problematiek meer gedifferentieerd. Cataract komt in beide groepen voor maar aanzienlijk meer bij de vrouwen. Dit geldt eveneens voor seniele en preseniele organische psychosen.

Een andere wijze om de belangrijkste hospitalisatieredenen aan te duiden is de groepering volgens de ‘All Patient Refined Diagnosis Related Groups’. Een ziekenhuisverblijf wordt binnen een APR – DRG gesitueerd op basis van de hoofddiagnose, de nevendiagnosen en de ingrepen, alle gecodeerd volgens de ICD – 9 – CM – code, de leeftijd en geslacht van de patiënt. Via deze groeperingsmethode wordt er met verschillende aspecten van het ziekenhuisverblijf rekening gehouden (diagnose, ernst van de aandoening, mortaliteitsrisico). Het aantal categorieën is ook aanzienlijk beperkter dan het aantal diagnosen volgens de ICD – 9 – CM – codering5. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen chirurgische en medische APR – DRG’s. In de tabellen 15 en 16 wordt een overzicht gegeven van de 30 belangrijkste chirurgische en medische APR – DRG’s. Orthopedische ingrepen zijn bij de mannen de belangrijkste hospitalisatiereden, bij vrouwen behoren ingrepen op de baarmoeder en keizersnede tot de belangrijkste. Aandoeningen aan de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel en hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste redenen voor ziekenhuisopname volgens de medische APR – DRG’s. Opvallend is dat zowel bij mannen en vrouwen chemotherapie bij de 10 belangrijkste redenen voorkomen. Wanneer we de hospitalisatieredenen volgens de APR – DRG’s per leeftijdsgroep bekijken, worden de vaststellingen van de belangrijkste hospitalisatieredenen op basis van de hoofddiagnose bevestigd. Opvallend hierbij is dat depressie bij de vrouwen in de leeftijdsgroep 25 tot 64 jaar bij de belangrijkste hospitalisatieredenen voorkomt.

Conclusie In deze bijdrage hebben we geprobeerd een aanzet te geven tot een beschrijving van de ziektetoestand van de Vlaamse bevolking op basis van de registratie van de minimale klinische gegevens voor het jaar 1998. De summiere analyse van de gegevens laat ons toe een aantal vaststellingen te doen inzake de belangrijkste hospitalisatieredenen voor de grote leeftijdsgroepen. Bij de pasgeborenen situeren de redenen zich binnen de categorieën met vage omschrijvingen en aandoeningen van de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel. Deze laatste blijven bij de kinderen belangrijk maar worden aangevuld met fracturen en traumata. Bij de jonge volwassen mannen blijft dit een belangrijke hospitalisatiereden. Bij de jonge volwassen vrouwen is een ziekenhuisopname vaak verbonden met problemen inzake zwangerschap en bevallingen. Bij de volgende leeftijdsgroepen nemen de hart- en vaatziekten zowel bij mannen als vrouwen toe. Bij mannen komt alcoholverslaving binnen de belangrijkste hospitalisatieredenen voor, bij vrouwen depressie. De hart- en vaataandoeningen blijven ook op oudere leeftijd belangrijk. Mannen worden meer opgenomen dan vrouwen. Vrouwen blijven langer in het ziekenhuis. De vaststellingen in deze bijdrage zijn te algemeen om conclusies te formuleren. Dit kan pas op basis van een diepgaander analyse. Hierin moeten gegevens over meerdere jaren betrokken worden. Het aantal kenmerken kan uitgebreid worden (regio, selectie van ziektebeelden in functie van beleidsrelevantie, enz.). We hopen dit in volgende bijdrage te kunnen realiseren.

1 Deze gegevens werden overgedragen in uitvoering van het protocol van 29 maart 2000 - Gezondheidsbeleid: Protocol inzake gegevensuitwisseling tussen de federale overheid en de overheden bevoegd voor gezondheidszorgbeleid krachtens de artikelen 128, 130, 135 van de Grondwet (Belgisch Staatsblad 19 september 2000). 2 Koninklijk Besluit van 6 december 1994 houdende bepaling van de regels volgens welke bepaalde statistische gegevens moeten worden meegedeeld aan de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft (Belgisch Staatsblad 30 december 1994). 3 Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuursafdeling der Verzorgingsinstellingen, Richtlijnen voor de registratie van de Minimale Klinische Gegevens, januari 1995. 4 Bogaert J., Pincé H.: MKG 1996 in Beeld, geografische variatie van de pathologie in de Belgische ziekenhuizen, Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur van de Gezondheidszorg, 2000, blz. 11. 5 Meer informatie over de relatie tussen ICD – 9 – CM, de all patients related diagnose groups en de de major diagnostic classes is o.a. te lezen in Vleugels A.; Registratiesystemen in ziekenhuizen, uitgegeven door de Belgische Vereniging der Ziekenhuizen.

Kankerregistratie in Vlaanderen: resultaten van het Vlaams Registratienetwerk E. Van Eycken

1. Inleiding Kankerregistratie vormt de basis voor beschrijvend en analytisch epidemiologisch onderzoek en levert ook een bijdrage in het uitstippelen van een verantwoord beleid voor het reduceren van de morbiditeit en mortaliteit door deze aandoening. Het is een belangrijk instrument bij de evaluatie van screeningscampagnes en voor de beoordeling van de kwaliteit van de uitgevoerde kankerbehandelingen en de beschikbare infrastructuur (1). Vanaf het einde van de jaren tachtig ontstonden er in Vlaanderen verschillende initiatieven van kankerregistratie naast het Nationaal Kankerregister (NKR). Geen enkele van deze registratiesystemen afzonderlijk kon een nauwkeurig beeld van de ziekte voor Vlaanderen weergeven. Sedert 1995 subsidieert de Vlaamse overheid via de Vlaamse Liga tegen Kanker de uitbouw van een kankerregistratienetwerk in Vlaanderen. Met de bundeling van middelen en krachten binnen een netwerk werd aldus een kwalitatieve en kwantitatieve meerwaarde beoogd (2). De resultaten van de eerste twee registratiejaren (1996 en 1997) volgens deze nieuwe netwerkstructuur zijn nu beschikbaar.

2. Materiaal en methoden Verschillende bronnen participeren in het actueel Vlaams kankerregistratienetwerk: alle ziekenfondsen, het provinciaal pathologieregister in de provincie Limburg (LIKAR)(3), het provinciaal klinisch kankerregister in de provincie Antwerpen (AKR) (4), het Vlaamse bronchuscarcinoomregister van de VRGT (t.e.m. 1998), drie universitaire oncologiediensten en een aantal patholoog-anatomische laboratoria. Deze laatste groep werd in de loop van het project uitgebreid tot 12 laboratoria en het is de bedoeling om deze samenwerking nog verder uit te bouwen. Vanaf het registratiejaar 1996 wordt een minimale gegevensset elektronisch en volgens een vastgelegd formaat overgemaakt aan het kankerregister. De “International Classification of Diseases for Oncology, 2nd edition” (ICD-O-2) (5) en de TNM-classificatie (6) werden vooropgesteld voor het coderen van tumorkarakteristieken. De identificatie van de patiënt wordt bij de bron op een onomkeerbare manier versleuteld tot een unieke code. Op basis hiervan kunnen de gegevens afkomstig van verschillende bronnen betreffende eenzelfde kankergeval, gekoppeld en samengevoegd worden. Dit proces verloopt grotendeels geautomatiseerd, doch manuele interventie blijft noodzakelijk voor meer complexe gevallen. De bruto-incidentie en de leeftijdsspecifieke incidenties worden berekend aan de hand van de midjaarpopulatie. Aangezien het vergelijken van bruto-incidentiecijfers een vertekend beeld kan geven ten gevolge van verschillen in de leeftijdsstructuur van de populaties, wordt een directe standaardisatie naar leeftijd toegepast, gebruik makend van de Europese standaardpopulatie (ESR).

3. Resultaten 3.1. Algemene bevindingen In de periode 1996-1997 werden in het registratienetwerk voor Vlaanderen 50.664 nieuwe kankers opgetekend (exclusief baso- en spinocellulaire carcinoma van de huid). Hiervan werden er 27.596 vastgesteld bij mannen en 23.068 bij vrouwen (geslachtsratio 1,2). Deze cijfers komen overeen met een jaarlijkse bruto-incidentie van 474 per 100.000 mannen en 386 per 100.000 vrouwen. In vergelijking met de cijfers die voor de periode 19931995 werden gepubliceerd (7), betekent dit een toename van het aantal geregistreerde kankergevallen met 31% voor de mannen en 22% voor de vrouwen. Deze toename is te wijten aan de verbeterde registratiemethode en betekent geenszins een reële stijging van de kankerincidentie in Vlaanderen. Tabel 1 geeft voor het incidentiejaar 1997 een overzicht van de absolute aantallen, de bruto-incidentie en de naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (per 100.000 inwoners) van de diverse geregistreerde kankers. Bij mannen was prostaatkanker in 1997 het meest frequent (22% van de nieuwe gevallen), gevolgd door longkanker (21%) en colorectale tumoren (12%). Bij vrouwen is de borst de belangrijkste lokalisatie van kanker (33% van alle nieuwe kankers), gevolgd door colorectale tumoren (13%).

Tabel 1: Invasieve tumoren: absolute aantallen, bruto- en voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR). Vlaanderen, 1997.

C00 C01-02 C03-C06 C07-08 C09-10 C11 C12-13 C14 C15 C16 C17 C18-20 C21 C22 C23-24 C25 C26 C30-31 C32 C33-34 C37 C38 C40-41 C45 C46 C48 C47,C49 C43 C50 C60 C61 C62 C63 C64 C65-66,C68 C67 C69 C70-72 C73 C74-75 C81 C82-85 C88 C90 C91-95 C96 C76 C80 TOT - C44 C44

Mannen

Lip Tong Mondholte Speekselklieren Tonsil en orofarynx Nasofarynx Hypofarynx Farynx Slokdarm Maag Dunne darm Colon - rectosigmoĂŻd - rectum Anus en anaal kanaal Lever en intrahepatische galwegen Galwegen Pancreas Overige delen van spijsverteringsstelsel Neusholte - sinus - middenoor Larynx Trachea - bronchus - long Thymus Hart, mediastinum en pleura Bot en kraakbeen Mesothelioma Kaposi-sarcoom Retroperitoneum en peritoneum Weke weefsels Maligne melanoma Borst Penis Prostaat Testis Overige mannelijke geslachtsorganen Nier Urinewegen Blaas Oog en adnexen Hersenvliezen en centraal zenuwstelsel Schildklier Bijnier en andere endocriene klieren Ziekte van Hodgkin Non-Hodgkin lymfomen Immunoproliferatieve aandoeningen Multiple myeloma en plasmocytoma Leukemie Andere hematopoĂŤtische maligniteiten Slecht omschreven lokalisaties Primair onbekende tumor TOTAAL exclusief non-melanoma Non-melanoma huidtumoren Totaal

n/100.000

ESR

47 88 146 33 97 14 77 19 297 480 52 1.790 20 136 38 233 8 49 322 3.111 7 32 42 93 6 12 108 164 43 36 3.272 95 7 360 62 862 27 289 40 17 77 537 15 191 412 13 24 499 14.399 359 14.758

0,3 0,6 1,0 0,2 0,7 0,1 0,5 0,1 2,1 3,3 0,4 12,4 0,1 0,9 0,3 1,6 0,1 0,3 2,2 21,6 0,0 0,2 0,3 0,6 0,0 0,1 0,8 1,1 0,3 0,3 22,7 0,7 0,0 2,5 0,4 6,0 0,2 2,0 0,3 0,1 0,5 3,7 0,1 1,3 2,9 0,1 0,2 3,5 100,0

1,60 3,00 5,00 1,10 3,30 0,50 2,70 0,70 10,20 16,50 1,80 61,40 0,70 4,70 1,30 8,00 0,30 1,70 11,10 106,80 0,20 1,10 1,50 3,20 0,20 0,40 3,70 5,60 1,50 1,20 112,30 3,30 0,20 12,40 2,10 29,60 0,90 9,90 1,40 0,60 2,60 18,40 0,50 6,60 14,10 0,40 0,80 17,10 494,20 12,30 506,50

1,37 2,83 4,71 1,01 3,26 0,44 2,46 0,58 9,32 14,33 1,58 53,75 0,67 4,18 1,09 7,00 0,26 1,54 10,09 93,04 0,21 1,04 1,36 2,83 0,19 0,38 3,46 5,22 1,28 1,12 96,48 3,13 0,22 10,86 1,90 25,69 0,82 9,24 1,27 0,56 2,53 16,78 0,45 5,83 12,84 0,50 0,74 15,25 435,71 10,87 446,58

C00 C01-02 C03-C06 C07-08 C09-10 C11 C12-13 C14 C15 C16 C17 C18-20 C21 C22 C23-24 C25 C26 C30-31 C32 C33-34 C37 C38 C40-41 C45 C46 C48 C47,C49 C43 C50 C51 C52 C53 C54 C55 C56 C57-58 C64 C65-66,C68 C67 C69 C70-72 C73 C74-75 C81 C82-85 C88 C90 C91-95 C96 C76 C80 TOT - C44 C44

Vrouwen

Lip Tong Mondholte Speekselklieren Tonsil en orofarynx Nasofarynx Hypofarynx Farynx Slokdarm Maag Dunne darm Colon - rectosigmoĂŻd - rectum Anus en anaal kanaal Lever en intrahepatische galwegen Galwegen Pancreas Overige delen van spijsverteringsstelsel Neusholte - sinus - middenoor Larynx Trachea - bronchus - long Thymus Hart, mediastinum en pleura Bot en kraakbeen Mesothelioma Kaposi-sarcoom Retroperitoneum en peritoneum Weke weefsels Maligne melanoma Borst Vulva Vagina Cervix uteri Corpus uteri Uterus, niet gespecificeerd Ovarium Andere vrouwelijke geslachtsorganen Nier Urinewegen Blaas Oog en adnexen Hersenvliezen en centraal zenuwstelsel Schildklier Bijnier en andere endocriene klieren Ziekte van Hodgkin Non-Hodgkin lymfomen Immunoproliferatieve aandoeningen Multiple myeloma en plasmocytoma Leukemie Andere hematopoĂŤtische maligniteiten Slecht omschreven lokalisaties Primair onbekende tumor TOTAAL exclusief non-melanoma Non-melanoma huidtumoren Totaal

n/100.000

ESR

24 37 60 22 25 6 5 6 75 336 32 1.645 24 108 80 256 3 16 32 533 8 20 50 22 2 30 96 278 4.077 75 23 369 543 57 579 18 287 45 235 28 223 81 17 62 446 8 175 321 9 32 512 12.053 309 12.362

0,2 0,3 0,5 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,6 2,8 0,3 13,6 0,2 0,9 0,7 2,1 0,0 0,1 0,3 4,4 0,1 0,2 0,4 0,2 0,0 0,2 0,8 2,3 33,8 0,6 0,2 3,1 4,5 0,5 4,8 0,1 2,4 0,4 1,9 0,2 1,9 0,7 0,1 0,5 3,7 0,1 1,5 2,7 0,1 0,3 4,2 100,0

0,80 1,24 2,01 0,74 0,84 0,20 0,17 0,20 2,51 11,23 1,07 54,98 0,80 3,61 2,67 8,56 0,10 0,53 1,07 17,81 0,27 0,67 1,67 0,74 0,07 1,00 3,21 9,29 136,27 2,51 0,77 12,33 18,15 1,91 19,35 0,60 9,59 1,50 7,85 0,94 7,45 2,71 0,57 2,07 14,91 0,27 5,85 10,73 0,30 1,07 17,11 402,85 10,33 413,18

0,53 0,99 1,65 0,62 0,75 0,17 0,15 0,16 1,83 6,75 0,78 36,65 0,51 2,42 1,63 5,79 0,05 0,33 0,91 13,73 0,23 0,52 1,43 0,61 0,06 0,74 2,65 7,96 118,16 1,61 0,60 10,88 14,11 1,44 15,90 0,52 7,07 1,07 5,11 0,75 6,51 2,24 0,53 1,88 11,68 0,21 4,23 8,24 0,36 0,79 12,18 316,66 6,39 323,05

Figuur 1 geeft de leeftijdsspecifieke kankerincidentie weer voor het incidentiejaar 1997. Bij de man neemt de incidentie voornamelijk toe vanaf de leeftijd van 55 jaar, om bij 75-plussers op te lopen tot bijna 3.000 per 100.000 inwoners. Bij de vrouwen zet de toename van de kankerincidentie zich op iets jongere leeftijd in (vanaf 40 jaar), om bij 75-plussers ongeveer 1.500 per 100.000 te bereiken. De hogere leeftijdsspecifieke incidenties in de groep 25 tot 54 jaar bij de vrouw t.o.v. de man zijn voornamelijk te wijten aan borstkanker. Vanaf de leeftijd van 55 jaar is de leeftijdsspecifieke incidentie hoger bij mannen dan bij vrouwen en vanaf de leeftijd van 65 jaar wordt het risico op het ontwikkelen van kanker bij mannen meer dan 2 maal groter dan bij de vrouwen. Dit is vooral het gevolg van longkanker en prostaatkanker. Figuur 1: Invasieve tumoren: leeftijdsspecifieke incidentiecijfers, Vlaanderen, 1997.

4.000

man 1997

Aantallen/100.000

3.500

vrouw 1997

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

Leeftijd De verdeling van kankerlokalisaties varieert in functie van de leeftijd. In figuren 2 en 3 worden de meest frequente tumoren weergegeven voor verschillende 15-jaarsgroepen. In 1997 werd bij 154 kinderen jonger dan 15 jaar kanker vastgesteld: dit is 0,6% van alle nieuwe kankerpatiĂŤnten. Leukemie en tumoren van het centraal zenuwstelsel komen bij kinderen het meest voor. De relatief zeldzame hematologische maligniteiten evenals hersentumoren, maligne melanoma en kanker van de reproductieve organen komen meer voor op jonge en middelleeftijd, terwijl de meer frequente tumoren eerder in de oudere leeftijdsgroep terug te vinden zijn. Zo maken longen prostaatkanker bij de man vanaf 60 jaar de helft uit van het totaal aantal nieuw- gediagnosticeerde tumoren. Het aandeel van de colorectale tumoren bij vrouwen neemt sterk toe vanaf de leeftijd van 60 jaar en neemt de belangrijkste plaats in vanaf 75 jaar. 3.2. Evaluatie van de volledigheid van de kankerregistratie De volledigheid van een kankerregister kan worden bepaald als de verhouding tussen het aantal geregistreerde kankergevallen ten overstaan van het reĂŤle aantal gevallen in een welomschreven populatie. Idealiter zou dit cijfer dicht bij 100% moeten liggen, onder meer opdat bij vergelijking tussen registers de verschillen niet zouden berusten op het registratieproces zelf. In de literatuur zijn verschillende methodes beschreven om de volledigheid van een kankerregistratie in te schatten (8). De hierna vermelde analyses geven reeds een ruw idee over de huidige volledigheid van de kankerregistratie in Vlaanderen. Bijkomende evaluatieprocedures zullen in de toekomst toegepast worden om de volledigheid nog meer nauwkeurig te ramen. Een vergelijking van de gestandaardiseerde incidentiecijfers met deze in andere populaties is een eerste manier om de volledigheid van de kankerregistratie in te schatten. Deze methode veronderstelt wel dat de populaties hetzelfde risicogedrag vertonen en gelijkaardige populatiekarakteristieken bezitten. In figuren 4 en 5 worden naar leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR) van enkele Europese kankerregisters weergegeven voor het incidentiejaar 1996. Nederland, Denemarken, Finland en Zweden beschikken over nationale incidentiegegevens en voor de andere Europese landen werden nationale schattingen gemaakt op basis van regionale incidentiecijfers en mortaliteitsgegevens (9). Voor Vlaanderen zijn zowel het jaar 1996 als 1997 opgenomen in de figuur. De resultaten van de eerste twee registratiejaren volgens de nieuwe netwerkstructuur benaderen de cijfers van Nederland, wat kan wijzen in de richting van goede volledigheid als we aannemen dat de Nederlandse populatie vergelijkbare karakteristieken heeft met de populatie in Vlaanderen.

Figuur 2: Vlaanderen, 1997, mannen, meest frequente tumoren per leeftijdsgroep (exclusief non-melanoma).

Leeftijdsgroep 0-14 N=83 Andere 20%

Leeftijdsgroep 15-29 N=171 Le u k e m ie 22%

Bot 4% T e s t is 6%

Lym f o m e n 22%

Andere 25%

M e la n o m a 4%

Lym fo m e n 22%

Andere hemato. 10%

T e s t is 18%

B o t & we k e weefsels 8% Hersenen 11%

Hersenen 16%

Le u k e m ie 12%

Leeftijdsgroep 45-59 N=2.355

Leeftijdsgroep 30-44 N=522 Lym fo m e n 16%

Long 9%

Andere 42%

Long 22% Andere 36%

C o lo rectaal 12%

C o lo rectaal 8% Hersenen 8% M e la n o m a 5%

Leukemie 6%

Slokdarm 4%

T e s t is 6%

P rostaat 12%

Leeftijdsgroep 75+ N=4.063

Leeftijdsgroep 60-74 N=7.205

Andere 23%

Larynx 4% Blaas Lym fomen 5% 5%

P rostaat 26%

Andere 18%

P ro s taat 28%

Lym fo m e n 3% Onbekend 4% Maag 5%

Maag 3% Onbekend 3% Lym fo m e n 3% B laas 6% C o lo rectaal 12%

Long 24%

B laas 8% C o lo rectaal 14%

Long 20%

Figuur 3: Vlaanderen, 1997, vrouwen, meest frequente tumoren per leeftijdsgroep (exclusief non-melanoma).

Leeftijdsgroep 15-29 N=187

Leeftijdsgroep 0-14 N=71 Leukemie 21%

Lym fo m e n 17%

Andere 35%

Andere 34% Ovarium 12%

Hersenen 14%

Lym fo m e n 6% Andere hemato. 7%

Bot 7%

Nier 10%

Schildklier 7%

Borst 11% Cervix 9%

M e la n o m a 10%

Leeftijdsgroep 45-59 N=2.839

Leeftijdsgroep 30-44 N=1.177

Andere 26%

Andere 20%

Ovarium 4% C o lo rectaal 4%

Borst 51%

Lym fo m e n 5%

Borst 49%

Cervix 4% Long 4% Corpus uteri 4% Ovarium 6%

M e la n o m a 6% Cervix 10%

Colorectaal 7%

Leeftijdsgroep 75+ N=3.472

Leeftijdsgroep 60-74 N=4.307

C o lo rectaal 22% Borst 31%

Andere 34%

Andere 37%

Onbekend 4%

Borst 21%

Ovarium 4% Long 6%

C o lo rectaal 15% Corpus uteri 6%

Long 4% Ovarium 4%

Onbekend 6%

Maag 6%

Figuur 4: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), mannen, 1996, invasieve tumoren (exclusief non-melanoma huidkankers).

Frankrijk Nederland Duitsland Vlaanderen (97) ItaliĂŤ Vlaanderen (96) Finland Oostenrijk Spanje Denemarken Verenigd Koninkrijk Zweden 0

100

150

200

250

300

350

400

450

500

ESR (n/100.000)

Figuur 5: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), vrouwen, 1996, invasieve tumoren (exclusief non-melanoma huidkankers). Denemarken Nederland Zweden Vlaanderen (97) Verenigd Koninkrijk Duitsland Finland Vlaanderen (96) Oostenrijk Frankrijk ItaliĂŤ Spanje 0

100

150 200 250 ESR (n/100.000)

300

350

400

Het aantal bronnen per tumor is eveneens een ruwe indicator van de volledigheid: hoe hoger het gemiddeld aantal bronnen ligt, des te vollediger is het registratieproces. De rationale hiervoor is dat weinig gevallen zullen ontsnappen indien gebruik gemaakt wordt van multipele informatiebronnen. Het koppelen van bestanden leidt tot informatie die vollediger, preciezer en meer betrouwbaar is. In 1996 was in Vlaanderen voor 27% van het totaal aantal tumoren de informatie afkomstig van meer dan 1 bron. Voor het incidentiejaar 1997 is dit reeds het geval bij 1 op 3 tumoren (33%) en de bijkomende opname van patholoog-anatomische laboratoria in het netwerk zal dit percentage in de volgende jaren wellicht nog doen toenemen. Mortaliteits-incidentie ratio’s (M/I-ratio) geven de verhouding weer tussen het aantal overlijdens toegeschreven aan een specifieke kanker en het aantal incidente kankergevallen in dezelfde tijdsperiode, waarbij verondersteld wordt dat zowel de incidentie als de mortaliteit stabiel blijven over de tijd. Deze incidente gevallen en de overlijdens refereren niet noodzakelijk naar hetzelfde geval, maar eerder naar een gelijke diagnose. Mortaliteitsincidentie ratio’s dicht bij 1 worden klassiek gevonden bij maligne tumoren van long, lever, slokdarm en pancreas, terwijl andere kankers zoals deze van borst, colon, huid, baarmoederhals en testis – waarvoor de prognose beter is – een M/I-ratio kleiner dan 1 vertonen. M/I-ratio’s groter dan 1 wijzen op een onderregistratie en/of onnauwkeurige sterftestatistieken. Een vergelijking van de M/I-ratio’s in Vlaanderen met gegevens uit Nederland (10) toont goede overeenkomsten en wijst in de richting van een goede dekkingsgraad voor Vlaanderen (tabel 2). Tabel 2: Mortaliteits-incidentie ratio’s, Vlaanderen, 1997 en Nederland.

C00-C14 C15 C16 C18-C20 C21 C22 C25 C31 C32 C34 C43 C44 C50 C51 C52 C53 C54 C55 C56 C60 C61 C62 C64 C67 C69 C71 C73 C81 C82-C85 C91-C96 C76-C80 C00-C97

Mannen

Vrouwen

M I M/I NL 1996 N N ratio ratio 218 521 0,42 0,31 242 297 0,81 1,07 434 480 0,90 0,86 963 1.790 0,54 0,47 4 20 0,20 0,19 159 136 1,17 1,38 339 233 1,45 1,19 15 37 0,41 0,41 160 322 0,50 0,33 3.248 3.106 1,05 0,98 64 164 0,39 0,29 18 359 0,05 0,02 10 43 0,23 0,42

M I M/I NL 1996 N N ratio ratio 53 185 0,29 0,31 69 75 0,92 0,95 323 336 0,96 0,92 920 1.645 0,56 0,53 3 24 0,13 0,19 145 108 1,34 1,96 352 256 1,38 1,32 7 9 0,78 0,27 25 32 0,78 0,27 529 533 0,99 0,93 73 278 0,26 0,16 15 309 0,05 0,03 1.341 4.077 0,33 0,36 21 75 0,28 0,21 8 23 0,35 0,36 141 369 0,38 0,32 116 543 0,21 0,21 72 57 1,26 26,67 447 579 0,77 0,77

Lip, mond- en keelholte Slokdarm Maag Colon - rectosigmoïd - rectum Anus en anaal kanaal Lever Pancreas Neusbijholten Larynx Bronchus en long Maligne melanoma huid Non-melanoma huidtumoren Borst Vulva Vagina Cervix uter i Corpus uter i Uterus, niet gespecificeerd Ovarium Penis 10 36 Prostaat 1.054 3.272 Testis 6 95 Nier 211 360 Blaas 324 862 Oog en adnexen 6 27 Hersenen 209 272 Schildklier 9 40 Ziekte van Hodgkin 22 77 Non-Hodgkin lymfomen 228 537 Leukemie 266 425 Onbekend of slecht omschreven 398 523 Totaal 9.106 14.758

0,28 0,32 0,06 0,59 0,38 0,22 0,77 0,23 0,29 0,42 0,63 0,76 0,62

0,23 0,38 0,05 0,59 0,45 0,11 0,81 0,39 0,25 0,51 0,71 1,02 0,60

145 287 137 235 6 28 209 206 29 81 10 62 211 446 230 330 396 544 6.444 12.362

0,51 0,58 0,21 1,01 0,36 0,16 0,47 0,70 0,73 0,52

0,56 0,61 0,23 0,90 0,34 0,28 0,55 0,90 1,02 0,53

3.3. Borstkanker In de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 neemt de reductie van de morbiditeit en mortaliteit door borstkanker een belangrijke plaats in. In 1996 en 1997 werden in Vlaanderen respectievelijk 3922 en 4077 invasieve borstkankers bij vrouwen geregistreerd. Dit komt neer op een bruto-incidentie van 136 per 100.000 en een naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR) van 118 per 100.000 voor het incidentiejaar 1997. Een vergelijking met andere regio’s suggereert dat Vlaanderen samen met Nederland de hoogste borstkankerincidentie van Europa heeft (figuur 6), alhoewel voor ogen dient gehouden dat verschillen in registratiedekking eventueel mede aan de basis van de verschillen kunnen liggen. Het voorwaardelijk risico voor een vrouw om borstkanker te ontwikkelen voor de leeftijd van 75 jaar bedraagt in Vlaanderen 1 op 11. Figuur 6: Borstkanker, vrouwen, voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), 1996. Nederland Vlaanderen 1997 Vlaanderen 1996 Denemarken Frankrijk Zweden Finland Verenigd Koninkrijk Duitsland Ierland Europa Luxemburg Italië Portugal Spanje 0

100

120

140

ESR (n/100.000)

De leeftijdsspecifieke incidentie van borstkanker in Vlaanderen wordt weergegeven in figuur 7. Bij een kwart van de in 1997 geregistreerde borstcarcinomen is de patiënte jonger dan 50 jaar en tussen 50 en 69 jaar bevindt zich de helft van het totaal aantal geregistreerde gevallen. Hier komt 10% van het totaal aantal borstkankers bij wanneer men deze laatste leeftijdsgroep met 5 jaar naar boven uitbreidt (50-74). Figuur 7: Borstkanker: leeftijdsspecifieke incidentie, Vlaanderen, 1997. absolute aantallen

aantallen/100.000

600

350

500 400

absolute aantallen

300

aantallen/100.000

250 200

300

150

200

100

0 0-

10-14

20-24

30-34

40-44

leeftijd

50-54

60-64

70-74

80-84 85+

De basis van diagnose en de histologieverdeling bij de borstcarcinomen worden weergegeven in tabel 3. In een belangrijk percentage ontbreekt informatie over de basis van diagnose (12,7%) en de histologietypering (21%). De kennis over de basis van diagnose en het daaruitvolgend percentage histologisch/cytologisch bevestigde tumoren wordt internationaal nochtans als een kwaliteitscriterium beschouwd. Deze factor is dan ook een aandachtspunt voor het Vlaamse registratienetwerk. Tabel 3: Spreiding van de gerapporteerde basis van diagnose (%) bij borstcarcinomen. Histologie primaire tumor Histologie metastase Cytologie Technische diagnose Klinische diagnose Onbekend Totaal

3.368 100 56 26 11 516 4.077

82,5 2,5 1,4 0,7 0,2 12,7 100

Histologische diagnose borstcarcinoma Ductaal adenocarcinoma Lobulair adenocarcinoma Adenocarcinoma, niet gespecificeerd Ductaal + lobulair adenocarcinoma Colloïd adenocarcinoma Medullair carcinoma Paget (invasief) Maligne phyllodestumor Andere Sarcoma, niet gespecificeerd Niet gespecificeerd Totaal

N 2.275 382 371 56 47 33 17 13 10 6 867 4.077

% 55,8 9,4 9,1 1,4 1,2 0,8 0,4 0,3 0,2 0,1 21,3 100

Het belang van het stadiëren van maligne tumoren wordt reeds lang erkend. Het stadium waarin de ziekte zich bevindt, bepaalt immers vaak de behandeling en de prognose. Behandelingsresultaten en therapeutische schema’s worden daarom vrijwel steeds bestudeerd bij gevallen met hetzelfde stadium en zowel bij retrospectieve als prospectieve studies worden de gevallen op basis van het tumorstadium ingedeeld (11). In populatieregisters is de stadiëring waardevol voor het evalueren van screeningscampagnes, aangezien men bij een performante screening verwacht dat de kankers in een vroegtijdiger stadium zullen worden ontdekt en er dus een “linksverschuiving”in de stadiëring zal optreden. Figuur 8 geeft voor het incidentiejaar 1997 de verdeling weer van de stadiëring van borstkanker op het ogenblik van de diagnose in 3 leeftijdsgroepen (0-49, 50-69 en 70+), waarbij stadium 0 overeenstemt met carcinoma in situ en stadium IV staat voor metastasen op afstand op het ogenblik van de diagnose. Het aandeel van de hogere stadia – met prognostisch minder gunstige vooruitzichten – is het grootst bij oudere vrouwen (groep 70+). Alhoewel het belang van een goede stadiëring op het ogenblik van diagnose algemeen wordt erkend, worden deze gegevens niet steeds of onvolledig in het patiëntendossier opgenomen. Onder meer daardoor kampt de kankerregistratie op dit vlak nog met een belangrijk percentage ontbrekende gegevens. Met toenemende leeftijd verhoogt het percentage met onbekende stadiëring (“X”) van 30 naar 40%.

Figuur 8: Stadiëring borstkanker, Vlaanderen, 1997.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-49

50-69 X

70+ III

De minimale gegevensset bevat ook ruwe informatie betreffende de opeenvolgende behandelingen die de patiënt onderging tijdens de eerste zes maanden na de diagnose. Voor het incidentiejaar 1997 zijn er in 64% van de nieuwe borstkankergevallen gegevens beschikbaar omtrent de eerste ingestelde behandeling (tabel 4). Tabel 4: Spreiding van de gerapporteerde eerste behandeling bij borstcarcinoma, Vlaanderen, 1997.

Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Hormonale therapie Symptomatische therapie Geen therapie Onbekend Totaal

N 2.327 46 124 72 19 5 1.484 4.077

% 57 1 3 2 0 0 36 100

4. Besluit In 1997 werden in Vlaanderen 26.452 nieuwe kankergevallen – exclusief non-melanoma huidkanker – vastgesteld (54,4% mannen en 45,6% vrouwen). Dit komt overeen met een bruto-incidentiecijfer van 494 per 100.000 mannen en 403 per 100.000 vrouwen. Eén man op drie en één vrouw op vier lopen het risico om kanker te ontwikkelen voor hun 75ste verjaardag. De ziekte treft voornamelijk oudere personen: ongeveer tweederden van alle vrouwen en driekwart van alle mannen waarbij kanker werd geregistreerd, is 60 jaar of ouder op het ogenblik van diagnose. De incidentiecijfers wijzen reeds in de richting van een goede dekkingsgraad van het register voor Vlaanderen en bieden ook perspectieven voor internationale erkenning van het netwerk. Het is belangrijk om deze eerste resultaten nog met bijkomende evaluatieprocedures te funderen, zodat in de toekomst ook efficiënt gebruik kan gemaakt worden van de registratiegegevens.

5. Literatuur 1.

Armstrong BK: The role of the cancer registry in cancer control. Cancer Causes and Control 1993 (3) 569-579.

Black RJ, Simonato L, Strom HH, Demaret E: Automated data collection in cancer registration. Lyon, IARC technical reports N°32, 1998.

Buntinx F, Cloes E, Dhollander D et al.: Incidence of cancer in the Belgian province of Limburg 19961998. Hasselt, Diepenbeek, Leuven, 2000.

Vlaamse Liga tegen Kanker: Antwerps Kankerregister: Kankerregistratie in de provincie Antwerpen incidentiejaar 1998. Antwerpen 2001.

Percy C: International Classification of Diseases for Oncology. 2nd edition. Geneva: WHO, 1990.

Hermanek P, Sobin LH: International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumours, 4th edition, 2nd revision. Berlin: Springer-Verlag, 1992.

Belgisch Werk tegen Kanker: Ministerie van Volksgezondheid en van het Leefmilieu. Kanker in België 1993-1995. Brussel 1999.

Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galceran J, Storm HH, Whelan SL: Comparability and quality control in cancer registration. IARC technical report n° 19, Lyon 1994.

Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM: Eucan: cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1996, version 3.1.

10.

Visser O, Coebergh JW, Schouten LJ, Dijck JA (eds): Incidence of cancer in the Netherlands 1996. Utrecht: vereniging van integrale kankercentra, 2000.

11.

Gospodarowicz M, Benedet L, Hutter RV, Fleming I, Henson DE, Sobin LH : History and internatio nal developments in cancer staging. Cancer Prev Control 1998 (2) 262-268.

Zelfmoordpogingen in Vlaanderen 1999 van Heeringen C., Baert S., Portzky G., Vandaele I. Universiteit Gent, Eenheid voor zelfmoordonderzoek

Samenvatting Gedurende 1999 werden door vijf ziekenhuizen, verspreid over Vlaanderen, 844 zelfmoordpogingen (door 760 verschillende personen) geregistreerd. De totale jaarlijkse incidentie – gebaseerd op het aantal personen - werd geschat op 171 per 100.000 inwoners. De incidentie lag voor vrouwen hoger dan voor mannen. In vergelijking met vorig jaar lag de totale incidentie voor beide geslachten lager. Uit dit epidemiologisch onderzoek bleek de incidentie van zelfmoordpogingen sterk beïnvloed te zijn door sociodemografische factoren. Meer dan de helft van de zelfmoordpogingen werd geregistreerd bij personen tussen 13 en 34 jaar. De meesten waren nooit getrouwd en woonden alleen. We vonden een significant verschil tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen en economische status. Daarnaast bleek medicamenteuze intoxicatie de meest voorkomende methode te zijn, vooral bij vrouwen. Naast dit significant verschil tussen mannen en vrouwen aangaande de keuze van de methode, vonden we ook significante verschillen tussen beide geslachten aangaande doorverwijzingspatroon en seizoensverdeling. Ook het herhalen van suïcidepogingen is een veel voorkomend fenomeen. Eén vijfde van de geregistreerde patiënten had reeds één of meerdere pogingen ondernomen sinds juni 1998.

1. Inleiding Suïcidaal gedrag vormt een belangrijk volksgezondheidsprobleem, dat gepaard gaat met een grote belasting van de gezondheidszorg, veel leed op menselijk vlak, en er is ook het verlies van potentiële levensjaren (VPJ). Samen met verkeersongevallen staat zelfmoord in voor het hoogste oorzaakspecifiek VPJ-cijfer bij mannen en het tweede hoogste bij vrouwen (1). Zelfmoordpogingen worden beschouwd als de belangrijkste risicofactor voor suïcide. Verschillende onderzoekingen, onder andere in Vlaanderen (Gent) en Nederland (Leiden), tonen aan dat een voorgeschiedenis van zelfmoordpogingen een belangrijke aanwijzing is op een verhoogd risico op suïcide. Uit een onderzoek van van Heeringen in 1995 bleek dat 3% van een groep van ruim 500 zelfmoordpogers binnen het jaar na een poging om het leven kwamen. Het risico van suïcide bij repeaters is daardoor 150 maal groter dan in de algemene bevolking. In een follow-uponderzoek in Leiden in 1988 bij 173 suïcidepogers, bleek na 2 jaar 10% overleden ten gevolge van zelfmoord (2). Om een duidelijker zicht te krijgen op de problematiek van zelfmoordpogingen worden sinds 1986 in het Universitair Ziekenhuis te Gent systematisch de karakteristieken van suïcidepogers en hun pogingen geregistreerd. Tien jaar later werd dit registratieproject uitgebreid naar zes algemene en drie psychiatrische ziekenhuizen, de gevangenis en een vijftigtal huisartsen binnen de stadskern Gent en zijn 14 randgemeenten, en maakte het project deel uit van de WHO / EURO Multicentre Study on Parasuicide, thans WHO / EU Multicentre Study of Suicidal Behaviour genoemd. Twaalf andere Europese landen gebruiken dezelfde methodologie, zodat een betrouwbare vergelijking tussen verschillende Europese steden mogelijk werd (3). In juni 1998 is de ‘Eenheid voor zelfmoordonderzoek’onder auspiciën van de Werkgroep Suïcide Onderzoek Vlaanderen (WESOV) van start gegaan met een registratieproject in vijf Vlaamse spoedopnamediensten. Uit eigen onderzoek bleek dat het aantal zelfmoordpogingen in de regio Gent daalde in de tweede helft van de jaren tachtig, gevolgd door een toename begin jaren negentig met een hoogtepunt in 1995, gevolgd door een daling in 1996 en 1997. In 1996 werd het aantal suïcidepogingen geschat op 356 per 100.000 inwoners. De hoogste incidentie (771/100.000 inwoners) werd gevonden bij vrouwen tussen de 20 en 24 jaar (4). Moens et al schatten op basis van gegevens verzameld door een netwerk van huisartsenpeilpraktijken en gegevens uit de WESOV-registratie door vijf grote spoedopnamediensten de incidentie van zelfmoordpogingen, voor de periode 1993-1995, op 262 per 100.000 inwoners (5). Bovendien is de prevalentie van zelfmoordpogingen in de Gentse regio in vergelijking met andere Europese centra vrij hoog (4).

2. Materiaal en methoden Met behulp van een uniform registratieformulier werden de omvang en de kenmerken van zelfmoordpogingen in Vlaanderen in kaart gebracht. Voor de opbouw van dit registratieformulier kon enerzijds gesteund worden op het formulier dat gebruikt werd tijdens een vooronderzoek van het WESOV en anderzijds op het formulier dat gebruikt werd in Gent in het kader van de WHO / EURO Multicentre Study on Parasuicide. Gezien deze registraties van zelfmoordpogingen op een vergelijkbare manier gebeurde, is een betrouwbare vergelijking mogelijk. Het registratieformulier bevat sociodemografische variabelen – zoals geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, leefsituatie, opleidingsniveau, economische toestand – en variabelen die betrekking hebben op de zelfmoordpoging – zoals gebruikte methode(s), voorgeschiedenis van suïcidale gedragingen, doorverwijzingsproces, datum en uur van de zelfmoordpoging. De epidemiologische gegevens voor West- en Oost-Vlaanderen zijn respectievelijk afkomstig uit het AZ SintJan te Brugge en het Universitair Ziekenhuis Gent. In Limburg namen drie ziekenhuizen deel aan het onderzoek: het AZ Oost-Limburg te Genk, het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt en het Sint-Franciscusziekenhuis te Heusden. Voor iedere patiënt die na een zelfmoordpoging op één van de deelnemende spoedopnamediensten terechtkwam, werd een registratieformulier ingevuld. Teneinde een schatting mogelijk te maken van het jaarlijkse incidentiecijfer, dient de epidemiologische noemer bekend te zijn. Deze noemer is de population at risk of de omvang van de bevolking waaruit de betreffende spoedopnamediensten hun patiënten rekruteren. De epidemiologische noemer kan derhalve gebaseerd worden op het gemiddeld aantal spoedopnames per inwoner en per jaar in de regio waarin het ziekenhuis gelegen is. Een schatting van de population at risk kan worden gemaakt door het aantal spoedopnames in het betreffende ziekenhuis te delen door de genoemde indicator. Het spreekt voor zich dat een grondige kwaliteitscontrole onontbeerlijk is om tot een betrouwbare schatting te komen. De vijf deelnemende ziekenhuizen werden dan ook op regelmatige basis bezocht voor een kwaliteitscontrole. Concreet werd in het huidig onderzoek gepoogd een antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvragen: 1) Hoe frequent worden spoedopnames van ziekenhuizen in Vlaanderen geconfronteerd met zelfmoordpogers? 2) Kan men op basis van de geregistreerde aantallen een schatting maken aangaande de prevalentie van suïcidepogingen in Vlaanderen? 3) Kan men op basis van de registraties uitspraken doen over factoren die de verspreiding van het voorkomen van zelfmoordpogingen in Vlaanderen bepalen? 4) Hoe is het patroon van verwijzing van zelfmoordpogers na de behandeling op een spoedopnamedienst in een ziekenhuis? 5) Is er een verschil betreffende sociodemografische kenmerken en kenmerken van de zelfmoordpoging tussen patiënten die voor het eerst een zelfmoordpoging ondernemen en de zogenaamde repeaters? Een zelfmoordpoging werd in navolging van de WHO / EU Multicentre Study of Suicidal Behaviour als volgt omschreven: “Het is een handeling, zonder fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk, weloverwogen een ongewoon gedrag stelt of imiteert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (zelfvergiftiging), of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaardbare therapeutische dosis, met de bedoeling via actuele of verwachte fysische gevolgen, verlangde veranderingen te bewerkstelligen.”

3. Resultaten 3.1. Voorkomen van zelfmoordpogingen: incidentie per 100.000 inwoners In 1999 werden in de vijf deelnemende ziekenhuizen 844 zelfmoordpogingen geregistreerd, waarbij 760 personen betrokken waren. Dit komt overeen met een “event / person”-ratio van 1,11. Na de kwaliteitscontrole van alle spoedopnames in de vijf deelnemende ziekenhuizen werd het aantal zelfmoordpogingen op 1.021 geschat (921 personen). Dit komt neer op een schattingsfactor van 1,21. In tabel 1 wordt het aantal gebeurtenissen en personen weergegeven. Daarnaast zijn ook de overeenkomstige incidentiecijfers weergegeven. Zoals we kunnen zien, ondernemen vrouwen meer zelfmoordpogingen dan mannen. De hoogste incidentie werd gevonden in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden, bij vrouwen, de laagste in het AZ Genk, bij mannen. Het kleinste verschil tussen mannen en vrouwen vinden we in het AZ Sint-Jan Brugge, het grootste verschil vinden we in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden. Op basis van deze gegevens en de veronderstelling dat deze vijf ziekenhuizen een representatieve steekproef vormen voor Vlaanderen, wordt het voorkomen van zelfmoordpogingen geschat op 171 per 100.000 inwoners, 128 voor de mannen en 208 voor de vrouwen (person-based). 3.2. Leeftijd en geslacht Bijna 60% van de patiënten waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in Vlaanderen was 34,5. De jongste geregistreerde zelfmoordpoger was 13, de oudste 87. De gemiddelde leeftijd van mannen (M = 35,3) was hoger dan die van vrouwen (M = 34,0). De hoogste gemiddelde leeftijd vonden we in het St.Franciscusziekenhuis te Heusden (M = 37,3), bij mannen; de laagste gemiddelde leeftijd in het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt (M = 31,4), ook bij mannen.

Tabel 1: Zelfmoordpogingen in Vlaanderen: gebeurtenissen en personen. Verdeling volgens geslacht en instelling: aantal (N) en rate (R) per 100.000 inwoners.

MANNEN Gebeurtenis AZ Brugge UZ Gent AZ Genk Virga Jesse Hasselt St.-Franciscus Heusden Vlaanderen

Personen

115 113 80 50 51 409

229 156 88 99 255 144

107 95 74 47 42 365

213 131 81 93 210 128

VROUWEN AZ Brugge UZ Gent AZ Genk Virga Jesse Hasselt St.-Franciscus Heusden Vlaanderen

152 135 131 91 103 612

273 240 157 183 454 228

139 114 127 88 88 556

249 203 152 177 388 208

TOTAAL AZ Brugge UZ Gent AZ Genk Virga Jesse Hasselt St.-Franciscus Heusden Vlaanderen

267 248 211 141 154 1021

244 214 120 146 363 189

246 209 201 135 130 921

224 181 114 140 306 171

Figuur 1: Percentages van zelfmoordpogingen, gebaseerd op het aantal betrokken personen. Procentuele verdeling volgens geslacht en leeftijdscategorie. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 13-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

mannen

vrouwen

3.3. Sociodemografische variabelen Het grootste deel van de patiënten is nooit getrouwd geweest, vooral de mannen. Bijna twintig procent van de patiënten was gescheiden en ruim achtendertig procent was gehuwd, samenwonend of weduwe(naar). Bijna zestig procent woonde alleen. We vonden een significant verschil tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen (X² (1) = 5,652; p<.05). Ruim 64% van de mannen, tegenover 54% van de vrouwen, woonde alleen. Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil gecorreleerd was voor leeftijd. Jongere personen bleken meer alleenstaand te zijn dan oudere personen. Meer dan zestig procent van de patiënten heeft secundair onderwijs gevolgd. Ruim veertig procent van de personen aangemeld voor een zelfmoordpoging was werkend. Bijna vierenveertig procent was economisch inactief. Terwijl meer dan de helft van de mannelijke patiënten werkende was, was meer dan de helft van de vrouwelijke patiënten economisch inactief. Dit verschil tussen mannen en vrouwen aangaande economische status was significant (X² (2) = 35,136; p<.001). Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil gecorreleerd was voor leeftijd. Jongere personen bleken meer werkloos te zijn dan oudere personen. Tabel 2: Sociodemografische kenmerken, gebaseerd op het aantal betrokken personen. Verdeling volgens geslacht: aantal (N) en procent.

MANNEN

VROUWEN

TOTAAL

Leeftijdscategorie 13-34 jaar 35-49 jaar 50-87 jaar

157 106 36

52,5 35,5 12

252 125 64

57,2 28,3 14,5

55,3 31,2 13,5

Burgerlijke staat Nooit getrouwd Gescheiden Gehuwd, samenwonend of weduwe(naar)

127 44 95

47,7 16,6 35,7

165 81 167

40 19,6 40,4

43 18,4 38,6

Samenwonend Alleen Met partner

161 90

64,1 35,9

216 179

54,7 45,3

58,4 41,6

Opleiding Lager onderwijs, speciaal onderwijs (Buso) Secundair onderwijs (ASO, KSO, TSO & BSO) Hoger onderwijs (hogeschool of universiteit)

42 150 34

18,6 66,4 15

86 214 46

24,9 61,8 13,3

22,4 63,6 14

133 37 76

54,1 15 30,9

115 60 194

31,2 16,3 52,6

40,3 15,8 43,9

Economische toestand Economisch actief, werkend Economisch actief, werkloos (werkzoekend) Economisch inactief (studenten, huisvrouwen, invaliden en gepensioneerden)

3.4. Kenmerken van de zelfmoordpoging De meest voorkomende methode bij zelfmoordpogingen was zelfvergiftiging met medicatie en/of alcohol. In bijna zevenendertig procent van de gevallen gebruikte men een tweede methode. Zoals we zien in tabel 3, varieert de methode naargelang het geslacht. Mannen gebruikten significant meer gewelddadige methodes (ophanging, zelfverwonding toegebracht door een scherp voorwerp of door voor een bewegend voertuig te springen, en gebruik van vuurwapen) dan vrouwen (X² (1) = 15,526; p<.001). Onder vorige zelfmoordpogingen verstaan we eerdere zelfmoordpogingen sinds juni 1998. Ruim tachtig procent van de patiënten ondernam in 1999 een eerste poging. Ruim dertien procent rapporteerde zelf één eerdere poging, zes procent twee of meerdere pogingen. Tabel 3: Kenmerken van zelfmoordpogingen, gebaseerd op het aantal betrokken personen. Verdeling volgens geslacht: aantal (N) en procent. MANNEN

VROUWEN

TOTAAL

Methode Harde methode Zelfvergiftiging

71 226

23,9 76,1

58 395

12,8 87,2

17,2 82,8

Doorverwijzing Niet verwezen Ambulante behandeling Gehospitaliseerd

29 47 199

10,5 17,1 72,4

14 81 325

3,3 19,3 77,4

6,2 18,4 75,4

Vorige zelfmoordpoging Geen Eén Twee of meer

173 33 12

79,4 15,1 5,5

285 42 22

81,7 12 6,3

80,8 13,2 6

Als we de groep patiënten die meerdere zelfmoordpogingen ondernamen vergelijken met de patiënten die een eerste zelfmoordpoging ondernamen, dan stellen we nagenoeg geen significante verschillen vast betreffende sociodemografische varia-belen en karakteristieken van de zelfmoordpoging. Het enige significante verschil dat werd vastgesteld aangaande herhaalde pogingen betrof het verschil tussen patiënten met een diploma lager of secundair onderwijs enerzijds en patiënten met een hoger diploma (X² (1) = 6,984; p<.05). We stelden vast dat dertig procent van de patiënten met een universitair of hoger diploma repeaters waren, tegenover zestien procent van de patiënten met een lager diploma. Wat betreft de seizoensverdeling van de zelfmoordpogingen, stelden we een hoger aantal zelfmoordpogingen vast bij mannen in de lente en bij vrouwen in de zomer. Dit verschil tussen mannen en vrouwen bleek significant te zijn (X² (3) = 15,382; p<.01). Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil niet gecorreleerd was voor leeftijd, burgerlijke staat, opleiding en economische toestand. Figuur 2: Seizoensverdeling, gebaseerd op het aantal betrokken personen. Procentuele verdeling naar geslacht. 35 30 25 20 15 Mannen

Vrouwen

5 0 winter

lente

zomer

herfst

Figuur 3: Tijdstip van de zelfmoordpoging. Procentuele verdeling.

20 - 0 uur 30%

0 - 4 uur 13% 4 - 8 uur 5% 8 - 12 uur 12%

16 - 20 uur 22%

12- 16 uur 18%

De meerderheid van de zelfmoordpogingen (29,2%) gebeurde tussen acht uur ‘s avonds en middernacht.

3.5. Verwijzingspatroon Driekwart van de patiënten aangemeld met een zelfmoordpoging werd doorverwezen voor hospitalisatie, bijna twintig procent werd verwezen naar een ambulante setting (externe en interne diensten) en een kleine minderheid werd niet verwezen (zie tabel 3). Bijna zeventig procent van de patiënten die niet verwezen werden, waren mannelijke patiënten. Dit verschil tussen mannen en vrouwen betreffende doorverwijzingspatroon was significant (X² (2) = 14,961; p<.01). Uit verdere analyse (zie tabel 4) bleek dat personen ouder dan 50 jaar minder vaak niet verwezen werden dan jongere personen. Er werden minder gehospitaliseerde patiënten geregistreerd die jonger waren dan 34 jaar. Daarnaast bleek dat personen die gescheiden zijn vaker gehospitaliseerd werden. Er werden minder gehospitaliseerde patiënten geregistreerd die nooit gehuwd waren. Werklozen werden minder vaak gehospitaliseerd, maar werden eerder verwezen naar een ambulante setting (externe en interne diensten). Personen die een hogere opleiding genoten, werden vaker gehospitaliseerd. Verder bleek dat repeaters vaker niet werden verwezen dan personen die voor de eerste keer een zelfmoordpoging ondernamen. Deze verschillen bleken echter geen van alle significant te zijn.

Tabel 4: Verwijzingspatroon, gebaseerd op het aantal betrokken personen.

Gehospitaliseerd

Ambulant

Niet gehosp.

199 325

72,4 77,4

47 81

17,1 19,3

29 14

10,5 3,3

265 168 76

71,4 79,6 80,9

83 30 13

22,4 14,2 13,8

23 13 5

6,2 6,2 5,3

190 92 194

70,6 78,6 77,6

60 21 41

22,3 17,9 16,4

19 4 15

7,1 3,4 6,0

183

77,5

16,5

5,9

69,6

26,1

4,3

196

77,5

18,6

4,0

70,8

25,0

4,2

252

73,7

19,9

6,4

83,3

14,1

2,6

322 54 28

73,5 77,1 87,5

91 11 2

20,8 15,7 6,3

25 5 2

5,7 7,1 6,3

Geslacht X² (2) = 14,961; p< ,01

Mannen Vrouwen Leeftijdscategorie X² (4) = 7,900; p=,095

13-34 jaar 35-49 jaar 50-87 jaar Burgerlijke staat X² (4) = 5,398; p=,249

Nooit getrouwd Gescheiden Gehuwd, samenwonend of weduwe(naar) Economische toestand X² (4) = 4,910; p=,297

Economisch actief, werkend Economisch actief, werkloos (werkzoekend) Economisch inactief (studenten, huisvrouwen, invaliden, gepensioneerden) Opleiding X² (4) = 6,074; p=,194

Lager onderwijs, speciaal onderwijs (Buso) Secundair onderwijs (ASO, KSO, TSO & BSO) Hoger onderwijs (hogeschool of universiteit) Vorige zelfmoordpoging X² (4) = 4,846; p=,304

Geen Eén Twee of meer

4. Bespreking Op basis van dit onderzoek kan het totaal aantal zelfmoordpogingen per 100.000 inwoners in 1999 geschat worden op 171. In vergelijking met vorig jaar (210 per 100.000 inwoners) is dat een sterke daling. Zoals onder andere ook blijkt uit het vooronderzoek van de WESOV ligt het aantal zelfmoordpogingen bij vrouwen hoger dan bij mannen (6), in tegenstelling tot zelfmoord, waar mannen in de meerderheid zijn (1). De incidentie van zelfmoordpogingen bleek sterk beïnvloed te zijn door sociografische kenmerken. We vonden significante verschillen tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen en economische status. Beide geslachtsverschillen bleken gecorreleerd te zijn voor leeftijd. Jongeren die een zelfmoordpoging ondernemen, bleken meer werkloos en meer alleenstaand te zijn dan oudere personen. Daarnaast werden nog significante verschillen gevonden tussen mannen en vrouwen aangaande de keuze van de methode, de seizoensverdeling en het doorverwijzingspatroon. Er werden geen wezenlijke verschillen vastgesteld tussen repeaters en patiënten die voor de eerste keer een zelfmoordpoging ondernamen. Uit het reeds eerder aangehaalde registratieproject in groot Gent, dat deel uitmaakt van de WHO/EU Multicentre Study of Suicidal Behaviour bleek dat zeven op acht zelfmoordpogingen geregistreerd werden op spoedopnamediensten van algemene ziekenhuizen. De rest van de zelfmoordpogingen werd geregistreerd in drie psychiatrische ziekenhuizen, de gevangenis en een vijftigtal huisartsen. In de algemene ziekenhuizen werd iets meer dan de helft vrouwen geregistreerd, bij de andere hulpverleningsinstanties werden 70% mannen geregistreerd. Bijna de helft van de geregistreerde personen in de spoedopnamediensten van de algemene ziekenhuizen, leefde alleen. Bij de andere hulpverleningsinstanties was dat bijna één vierde. Verder stellen we vast dat de meerderheid van de hogergeschoolden geregistreerd werd in algemene ziekenhuizen (17,6% ten opzichte van 6,4% in de andere instellingen). Meer dan 85% van de geregistreerde patiënten in de algemene ziekenhuizen maakte gebruik van zelfvergiftiging, in vergelijking met 44% in de andere instellingen. Tenslotte werd bijna 75% van de patiënten in algemene ziekenhuizen gehospitaliseerd, tegenover 39,6% in de andere instellingen. Voor geslacht, leefsituatie en methode werden significante verschillen vastgesteld (7). Hieruit blijkt dus dat een selectieve registratie in spoedopnamediensten van algemene ziekenhuizen de beschrijving en eigenschappen van de zelfmoordpogers en hun pogingen beïnvloedt.

5. Besluiten Rekening houdend met het feit dat hoogstwaarschijnlijk niet alle zelfmoordpogingen in de regio’s naar de betreffende ziekenhuizen werden verwezen, is deze schatting een onderschatting van het aantal zelfmoordpogingen in Vlaanderen. Niettegenstaande deze methodologische tekortkoming, geeft deze studie, mede omwille van de nauwgezette kwaliteitscontrole, toch een goed beeld van het aantal zelfmoordpogingen die onder de aandacht van spoedopnamediensten komen en kan ze een aanzet vormen voor verder onderzoek. Op basis van dit epidemiologisch onderzoek is het mogelijk een aantal groepen te omschrijven die gekenmerkt worden door een verhoogd risico op suïcidaal gedrag. Alleenstaande mannen, jonge vrouwen en repeaters blijken de meest kwetsbare groepen te zijn. Vooral de aanwezigheid van suïcidepogingen in de voorgeschiedenis van de patiënt is een aanwijzing voor een verhoogd risico op suïcide. Van Heeringen en Meerschaert rapporteren in 1998 in de regio Gent 34% repeaters (1). Toch is het niet altijd gemakkelijk om op basis hiervan te voorspellen of een patiënt na een eerste zelfmoordpoging zal recidiveren. Daarnaast willen we niet nalaten op te merken dat sommige kenmerken, bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en leefsituatie, een beperkte stabiliteit over de tijd vertonen. Zo meldt van Heeringen dat de incidentie van zelfmoordpogingen bij Vlaamse jonge mannen continu toenam sinds 1990 (2). Op basis van bovenstaande resultaten hopen we bij te dragen tot de kennis aangaande epidemiologie, risicofactoren en bestaande verwijzingspatronen en dus tot de onderbouwing van een efficiënt gezondheidsbeleid met betrekking tot dit belangrijk volksgezondheidsprobleem. Voorwaarde hiervoor is echter een verdere nauwkeurige registratie van de zelfmoordpogingen in Vlaanderen.

6. Literatuurlijst 1.

Gezondheidsindicatoren 1998. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg.

van Heeringen C: De bepaling van het risico van suïcidaal gedrag. In: van Heeringen C & Kerkhof A: Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 63-71.

Kerkhof A, Schmidtke A, Bille-Brahe U, et al: Attempted suicide in Europe: findings from the multicentre study on parasuicide by the WHO regional office for Europe. Leiden University: DSWO Press, 1994.

van Heeringen C & Vanden Bussche L: Epidemiologie van suïcidaliteit in Vlaanderen en Nederland. In: van Heeringen C & Kerkhof A: Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 1-18.

Moens G, Capet F, Aelvoet W: De recente evolutie van suïcidaal gedrag in Vlaanderen: epidemiologische aspecten.Tijdschr. voor Geneeskunde 1999; 55-2; 96-104.

Dillen C, De Ruyter B & Cosyns P: Zelfmoordpogingen in Vlaanderen: een multicentrumstudie. Tijdschr. voor Geneeskunde 1999; 55-2; 88-95.

van Heeringen C, Meerschaert T, Berckmoes A: Attempted suicide in Gent: results from the WHO/ EURO Multicentre study on Parasuicide in 1996. Arch Public Health 1999; 57; 171-184.

Preventie van type 1 diabetes in Vlaanderen Vandemeulebroucke E.1, Weets I.1, Decochez K.1, Craen R.2, Daubresse J.-C.3, De Leeuw I.4, Dorchy H.5, Keymeulen B.6, Krzentowski G.7, Mathieu C.8, Rottiers R.9, Van Crombrugge P.10, Gorus F.1, Pipeleers D.1, en het Belgisch Diabetes Register Leden van de stuurgroep van het Belgisch Diabetes Register werkzaam in 1 Centrale Eenheid Belgisch Diabetes Register; Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel; 2 Pediatrie, UZ Gent, UG, Gent, 3 Médecine Interne, CHU Charleroi, Charleroi; 4 Endocrinologie, UZA, UIA, Antwerpen; 5 Diabétologie, HUDERF, Bruxelles; 6 Diabetologie, AZ-VUB, VUB, Brussel; 7 Endocrinologie, CHU Charleroi Site de Jumet, Jumet; 8 Endocrinologie, UZ Leuven, KUL, Leuven; 9 Endocrinologie, UZ Gent, UG, Gent; 10 Endocrinologie, OLV Ziekenhuis, Aalst

Samenvatting Het Belgisch Diabetes Register (BDR) is een nationale organisatie waarin multicentrisch en multidisciplinair wordt samengewerkt met deelname van diabetologen en pediaters uit alle universitaire centra en de meeste niet-universitaire centra. Sedert 1989 kunnen alle nieuwe gevallen van diabetes ontstaan vóór de leeftijd van 40 jaar worden geregistreerd, evenals hun eerstegraadsverwanten jonger dan 40 jaar. Voor elke patiënt vult de behandelende geneesheer bij diagnose, en nadien jaarlijks, een standaardvragenlijst in met demografische, klinische en biologische gegevens. Telkens wordt een bloedstaal genomen voor bepaling van vroege biologische merkers van betaceldestructie met gestandaardiseerde en gevalideerde technieken in referentielaboratoria. Het register heeft volgende doelstellingen: 1) Het bepalen van de incidentie van type 1 diabetes ontstaan vóór de leeftijd van 40 jaar; 2) Het identificeren van personen (patiënten en verwanten) met een hoog risico op betaceldestructie; 3) Het uitwerken en opstarten van preventiestudies bij deze hoogrisicopersonen met de bedoeling type 1 diabetes te vermijden of te milderen; 4) Het verstrekken van informatie aan overheid, geneesheren, patiënten met hun familieleden en de algemene bevolking omtrent diabetes en de diagnostische, preventieve en therapeutische mogelijkheden die zijn ontstaan uit vorderingen in het wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar vroege biologische merkers heeft geleid tot criteria voor identificatie van patiënten en eerstegraadsverwanten met hoog risico op destructie van betacellen. Een groep hoogrisicopersonen werd samengesteld en krijgt nu de gelegenheid om aan preventiestudies deel te nemen die als doel hebben de residuele betacelmassa beter te bewaren en dus de evolutie naar diabetes (bij verwanten) en het ontstaan van chronische complicaties (bij patiënten) te vertragen of te vermijden. In deze bijdrage worden de achtergrond, doelstellingen, studieontwerpen en vorderingsgraad van deze preventiestudies beschreven.

1. Inleiding 1.1. Achtergrond Wereldwijd wordt een toenemende incidentie van type 1 diabetes waargenomen vooral bij jonge kinderen. Het valt te vrezen dat deze stijgende trend zich ook op termijn zal uiten in een belangrijke toename van invaliderende chronische complicaties van diabetes (1, 2). De huidige behandeling van type 1 diabetes is slechts een substitutiebehandeling, waarbij men het gebrek aan insuline-synthese van de patiënt tracht te compenseren door toediening van insuline teneinde de glycemie binnen normale grenzen te houden. Aangezien insulineinspuitingen de chronische complicaties van aanhoudende hyperglycemie onvolledig vermijden (2), besteedt men meer en meer aandacht aan ontwikkeling van preventieve behandelingen die het oorzakelijke cellulaire defect als aangrijpingspunt hebben (3, 4). Type 1 diabetes wordt veroorzaakt door een immuun-gemedieerde destructie van de insuline-producerende pancreascellen (betacellen), bij voorkeur in genetisch voorbeschikte personen (3-5). Aangenomen wordt dat de immune betacelagressie de diagnose van diabetes jaren vooraf kan gaan en dat er pas hyperglycemie (en dus diabetes) optreedt eens de grote meerderheid van de betacellen vernietigd werd. Bij diagnose is er dus nog een kleine hoeveelheid betacellen aanwezig, maar deze kunnen verder vernietigd worden na diagnose (5, 6). Dit proces van infiltratie en destructie van betacellen door immune effectorcellen vormt een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor preventieve interventies. In het preklinisch stadium kan dit proces met de hulp van vroege biologische merkers (immune, genetische, hormonale) worden opgespoord en kunnen personen met verhoogd risico op de ziekte geïdentificeerd worden (3, 4).

Bij deze hoogrisicopersonen zou preventie van verdere betaceldestructie het optreden van verhoogde bloedsuikerspiegels en chronische complicaties verhinderen of uitstellen. Bij pas ontdekte diabetespatiënten zou het beschermen van de residuele betacelmassa tegen verdere destructie niet alleen een goede metabole controle door insuline bevorderen maar ook belangrijke schommelingen in de bloedsuikerspiegels vermijden en dus het risico voor chronische complicaties verminderen (2, 4, 7, 8). Studies in diermodellen voor type 1 diabetes (BB rat, NOD muis) en pilootstudies in pas ontdekte patiënten of hoogrisicoverwanten hebben mogelijke aangrijpingspunten voor veilige farmacologische interventies geïdentificeerd (7-13). Daar zowel veranderingen in de betacellen als in het immuunstelsel een actieve rol spelen in het ontstaan van type 1 diabetes, kunnen preventiestrategieën zich richten op (9): 1) Een betere bescherming van de betacellen (bvb. door perorale toediening van megadoses nicotinamide of vitamine B3); 2) Het selectief en blijvend afzwakken van de aanval door immune effectorcellen tegen de betacellen (bvb. door immunomodulatie via toediening van vitamine D(analogen), auto-antigen(fragmenten), lymfocytproducten of specifieke antilichamen tegen lymfocytreceptoren); immuunmodulatie die recht streeks interfereert met T-cel activatie bleek bij proefdieren in staat om remissies te induceren na ver schijnen van type 1 diabetes; 3) Een combinatie van beide, bvb. door parenterale toediening van metabool actief insuline, het enige betacel-specifieke diabetes auto-antigen dat tevens door zijn biologische activiteit de betacellen metabool op rust zou stellen en hunantigenexpressie verminderen, waardoor ze minder herkend zouden worden door immuuncellen; deze gecombineerde aanpak met een relatief veilig lichaamseigen product (insu line) lijkt aangewezen om uit te testen bij verwanten met een hoog risico op snelle progressie naar klinische diabetes. 1.2. Preventiestudies Gezien het belang van de preventie van verdere betaceldestructie bij hoogrisicopersonen en nieuw ontdekte diabetespatiënten werden op nationaal niveau twee multicentrische studies opgestart, die beide door het Belgisch Diabetes Register gecoördineerd worden : Interventiestudie voor preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten : Dit is een open gecontroleerde multicentrische studie waarbij hoogrisicoverwanten tweemaal per dag een kleine hoeveelheid snelwerkende insuline subcutaan inspuiten gedurende 3 jaar. Werkhypothesen: • Profylactische, subcutane toediening van metabool actief insuline bij hoogrisicoverwanten kan de klini sche manifestatie van type 1 diabetes voorkomen of uitstellen. • Verhoogde plasma pro-insulinespiegels zijn vroege merkers voor de nakende klinische diagnose van diabetes. • Profylactische subcutane toediening van actief insuline kan de toename van pro-insuline uitstellen of tegengaan en kan de prevalentie en/of de spiegels van diabetes-geassocieerde auto-antilichamen ver minderen. Interventiestudie voor preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte diabetespatiënten : In deze dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie wordt aan pas gediagnosticeerde type 1 diabetespatiënten intraveneus een gehumaniseerd niet-mitogeen anti-CD3 antilichaam toegediend met als doel de overblijvende betacellen te preserveren. Werkhypothesen: • Intraveneuze toediening van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3) (gericht tegen T-cel molecule CD3) kan verdere destructie van de residuele betacellen door geactiveerde Tcellen significant tegen houden vergeleken met toediening van placebo. • Intraveneuze toediening van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3) is veilig en geeft geen aanleiding tot chronische complicaties.

2. Materiaal en methodes 2.1. Preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiënten 2.1.1. Identificatie van hoogrisicoverwanten Sinds 1989 registreert het Belgisch Diabetes Register eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten (broers of zussen, ouders en kinderen). In 1996, na de FWO-Levenslijnactie omtrent diabetes, werd een grootschalige studie opgestart in Vlaanderen en Brussel over vroege diagnose en preventie van diabetes bij eerstegraadsverwanten van type 1 diabetespatiënten (15) en sindsdien werden meer dan 4.500 eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten geregistreerd.

De kinetiek van betaceldestructie is niet gekend, maar de detectie van auto-antilichamen tegen cytoplasmatische eilandcel-antigenen (ICA), GAD-enzyme (GADA), insuline (IAA) en IA-2 proteïne (IA-2A), vaak jaren voor de klinische diagnose van diabetes, wijzen op de aanwezigheid van een immuunproces lang voor hyperglycemie optreedt (3, 4). Vooral IA-2A zijn bij eerstegraadsverwanten geassocieerd met snelle progressie naar type 1 diabetes (3, 4). Bij broers/zussen van patiënten verleent het aantonen van IA-2-A positiviteit bij 1 bloedafname 75% risico op de ziekte binnen 4 jaar en dit risico is hoger dan bij IA-2A-positieve nakomelingen van een diabetische ouder (4, 9). De verwanten met het hoogrisicoprofiel zijn deze personen die positief zijn – weze het eenmalig – voor IA-2-A. Zij krijgen de kans om deel te nemen aan een Belgische preventiestudie. Een laag risico wordt gedefinieerd als negatief voor de 4 diabetes-geassocieerde auto-antilichamen gedurende de 4 jaar opvolging. De verwanten die tot deze categorie behoren zullen, indien zij hiermee akkoord gaan, nog om de 4 jaar eens gecontroleerd worden. Elke verwant die tijdens die 4 jaar minstens 1 maal positief was voor ten minste 1 auto-antilichaam heeft een intermediair risicoprofiel evenals de kinderen jonger dan 10 jaar die een genetisch risico vertonen (= hoog risico HLA-DQ genotype). Aan deze verwanten zal een jaarlijkse opvolging worden voorgesteld met als doel een verdere evolutie naar een hoog risico (IA-2-A positiviteit) vroegtijdig vast te stellen. Tabel 1 toont het aantal verwanten met hoog, laag of intermediair risico dat tot op heden geïdentificeerd werd. Tabel 1: Predictie van diabetes bij eerstegraadsverwanten (status maart 2001).

Verwanten Totaal geregistreerd sinds 1996 Hoog risico (50-75% binnen 4 jaar)

Aantal

Follow-up

4.547 40

voorstel insuline preventiestudie

Laag risico (< 1% binnen 4 jaar)

986*

bloedafname 1x om de 4 jaar

Intermediair risico (< 15% binnen 4 jaar)

83*

bloedafname jaarlijks

* aantal personen die reeds voor 4 jaar werden opgevolgd; van de verwanten die nog geen 4 jaar voltooid hebben, vertoont ongeveer 90% geen enkele diabetes-merker; ongeveer 10% van de verwanten met minder dan 4 jaar opvolging heeft 1 of meer diabetes-merkers maar geen IA-2-A zodat ze voorlopig een intermediair risico vertonen

2.1.2. Gebruik van hormonale merkers voor evaluatie en opvolging van residuele betacelmassa Hormonale merkers van verminderde betacelmassa (gedaalde eerste fase insulinerespons na intraveneuze toediening van glucose) en van activatie van de residuele betacellen (verhoogde pro-insulinespiegel en proinsuline/C-peptide ratio) werden voor klinische manifestatie beschreven bij antilichaam-positieve verwanten (3, 4, 9). Deze hormonale merkers worden voor het starten van de studie, en nadien op regelmatige basis bij elke verwant bepaald. Men kan aldus niet alleen de residuele betacelmassa voor elke verwant in functie van de tijd volgen, maar ook behandelde en controlepersonen vergelijken zowel binnen de groep van broers/zussen als binnen de groep nakomelingen. 2.1.3. Gebruik van metabool actief insuline voor preventie van betaceldestructie in hoogrisicoverwanten Profylactische toediening via parenterale weg van metabool actief insuline en orale of parenterale toediening van fragmenten van diabetes auto-antigenen, zoals insuline en GAD, kan in diermodellen de ontwikkeling van diabetes voorkómen of uitstellen (3, 4, 9). Er werd gekozen voor de toediening van metabool actief insuline om diverse redenen: 1)

2) 3)

Sterker preventief effect tegen diabetes en insulitis in verschillende diermodellen (NOD muis,BB rat) dan toediening van metabool inactieve auto-antigenen (bvb. oraal insuline, parenteraal GAD of insulinefragment). Zowel insuline inspuitingen als toediening van metabool inactieve auto-antigenen veroorzaken een shift in de T-helper cellen (de destructieve Th1-respons wordt een niet-destructieve Th2-respons) (3, 4, 9), maar daarnaast kan insuline, juist omdat het metabool actief is, ook de pancreas op rust stellen en hierdoor de expressie van auto-antigenen door de betacellen reduceren (16). Gekend gunstig effect van intensieve insulinebehandeling op het behoud van betacelmassa bij pas ontdekte type 1 diabetespatiënten (17). Gekend werkingsmechanisme en veiligheid van insuline, een endogene stof.

2.1.4. Studieontwerp Proefpersonen:

broers/zussen of kinderen van type 1 diabetespatiënten met hoog risico om type 1 diabe tes te ontwikkelen Aantal personen: 56 behandeld met insuline 56 in controlegroep Product: snelwerkend insuline (Actrapid) twee injecties SC per dag in een dosis van 0.05 U/kg per injectie Inclusiecriteria: IA-2-A positief geen diabetes volgens OGTT leeftijd 5-39 jaar afwezigheid van protectief HLA-DQ genotype Opvolging: korte hospitalisatie voor educatie i.v.m. spuiten, hypoglycemie 3-maandelijkse opvolging Duur van de studie: 3 jaar behandeling met insuline gevolgd door 1 jaar zonder behandeling Eindpunten: glycemie en voorkomen van hypoglycemie C-peptide- en pro-insuline-waarden diabetes-geassocieerde auto-antilichamen lichaamsgewicht eventueel ontwikkelen van type 1 diabetes 2.2. Preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte type 1 diabetespatiënten 2.2.1. Identificatie van proefpersonen Alle pas ontdekte diabetespatiënten in België kunnen aan de studie deelnemen indien zij voldoen aan een aantal criteria (zie studieontwerp). Het volstaat dat de behandelende diabetoloog contact opneemt met het Belgisch Diabetes Register dat dan verder de screening en behandeling zal coördineren. 2.2.2. Gebruik van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3) voor preventie van verdere betaceldestructie Toediening van anti-CD3 antilichamen bij diabetische proefdieren (NOD muizen) leidt bij 60% tot 80% van deze dieren tot een normalisatie van de glycemie en het verdwijnen van de glucosurie zonder dat er een permanente immuunsuppressie optreedt (12). 2.2.3. Gebruik hormonale en immune merkers voor opvolging Residuele betacelactiviteit zal vóór toediening en nadien op regelmatige tijdstippen geëvalueerd worden met behulp van hormonale en metabole merkers (pro-insuline, C-peptide, glycemie, HbA1c). Deze activiteit zal dan, samen met de insulinebehoefte, vergeleken worden voor de behandelde en de placebogroep, voor de ICApositieve (groep met snelle destructie van de residuele betacellen) en de ICA-negatieve maar GADA-positieve groep (met trage residuele betaceldestructie). 2.2.4. Studieontwerp Proefpersonen: type 1 diabetespatiënten Aard van de studie: placebo-gecontroleerd dubbelblind gerandomiseerd Aantal personen: 60 tot 80 patiënten (50% actief product, 50% placebo) Product: gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3) in een do sis van 8 mg per dag gedurende 6 dagen Doel: evaluatie van de veiligheid van toediening van ChAglyCD3 evaluatie van efficiëntie op gebied van preservatie van betacelmassa Inclusiecriteria: leeftijd 18-39 jaar ICA positief of GADA positief C-peptide > 0.6 µg/L bij een glycemie > 180 mg/dL EBV IgG positief minder dan 4 weken insulinebehandeling duur symptomen < 6 maanden

Exclusiecriteria:

EBV IgG negatief HIV IgG positief tekens van infectie andere ernstige aandoeningen alcoholmisbruik of druggebruik psychiatrische aandoeningen Opvolging: hospitalisatie voor evaluatie betacelfunctie en toediening van het antilichaam opvolging na 2, 3, 4 en 6 weken, nadien om de 3 maanden Duur van de studie: 18 maanden Eindpunten: C-peptide- en pro-insuline-waarden insulinebehandeling diabetes-geassocieerde auto-antilichamen

3. Resultaten: huidige stand van de studies 3.1. Preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiënten Van de 4.547 in het Belgisch Diabetes Register geregistreerde eerstegraadsverwanten komen actueel 34 personen in aanmerking voor deelname aan de studie (tabel 2). De grote meerderheid van deze personen werd reeds persoonlijk ingelicht omtrent hun risico. Sinds eind oktober werden reeds 24 verwanten geïncludeerd (14 personen ouder dan 16 jaar en 10 kinderen jonger dan 16 jaar). De leeftijd van de deelnemers varieert tussen 7 en 31 jaar. Slechts drie personen wensten niet aan de studie deel te nemen, drie andere personen werden geëxcludeerd omwille van zwangerschapswens. Bij twee personen werd bij screening (Orale Glucose Tolerantietest) diabetes vastgesteld. De inclusie loopt onveranderd verder en elke verwant waarbij ter gelegenheid van de jaarlijkse bloedafname een verhoogd risico wordt vastgesteld, krijgt de mogelijkheid tot deelname aan de studie. We stellen vast dat de start-insulinedosis (0.05 U/kg per injectie) meestal behouden kan worden, slechts af en toe moet deze verlaagd worden omwille van het risico op hypoglycemieën. Tabel 2: Status insuline-preventiestudie (maart 2001). Aantal Totaal

16-39 jaar

0-15 jaar

Komen in aanmerking

Deelname geweigerd

Niet-deelname wegens zwangerschapswens

Nog in te lichten

Gescreend voor de studie

Diabetes bij screening

Geïncludeerd in de studie

Reeds 3 maanden in follow-up

3.2. Preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte type 1 diabetespatiënten Sinds juni 2000 kwamen 40 nieuwontdekte diabetespatiënten voor screening in aanmerking. Veertien patiënten werden geëxcludeerd op basis van antilichaamstatus, C-peptidespiegel of serologie. Zeven patiënten weigerden om deel te nemen om diverse redenen waaronder kinderwens of de kans om een placebo toegediend te krijgen. Tot op heden werden 18 patiënten variërend tussen 18 en 38 jaar in de studie opgenomen. Bij de eerste behandelde patiënten vertoonden er enkele patiënten neveneffecten ten gevolge van de vrijmaking van cytokines. Dit heeft geleid tot een aanpassing van de toegediende dosis en de infusieduur. Sinds de dosisverlaging werden minder uitgesproken tekens waargenomen kort na toediening bij 4 patiënten. Twee patiënten worden reeds gedurende 6 maanden opgevolgd.

Tabel 3: Status anti-CD3 studie (maart 2001).

Aantal Komen in aanmerking

Gescreend voor de studie

Deelname geweigerd

Exclusie

Komen in aanmerking maar nog niet behandeld

Inclusie en toediening anti-CD3 of placebo

4. Bespreking Observaties bij patiënten en verwanten hebben toegelaten om criteria op te stellen waarmee personen kunnen geïdentificeerd worden met verhoogd risico op destructie van betacellen. Het is zinvol te pogen bij risicopatiënten het proces van betaceldestructie af te remmen en aldus de residuele functie langer te behouden. Hierdoor zou de klassieke behandeling met insuline-injecties gemakkelijker de glucosespiegels binnen enge grenzen kunnen houden waardoor het risico op chronische complicaties van de aandoening zou verlagen (tertiaire preventie). Anderzijds is het nog aantrekkelijker om te pogen de betaceldestructie te vertragen of te stoppen bij niet-diabetische eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten met een hoog risico om de aandoening te ontwikkelen (secundaire preventie). Beloftevolle resultaten, bekomen bij pas ontdekte patiënten, kunnen hierbij als leidraad dienen voor het ontwikkelen van preventiestrategieën in de preklinische fase. Aangezien het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij type 1 diabetes, hebben veel van de reeds voorgestelde producten een immuunsuppressief effect. Gehumaniseerd monoclonaal anti-CD3 antilichaam is één van de weinige stoffen die betaceldestructie kunnen voorkomen zonder permanent immuunsuppressief effect en waarvan de nevenwerkingen dermate zijn dat het product veilig is voor toediening aan diabetespatiënten. Op Belgisch niveau werd door het Belgisch Diabetes Register, in samenwerking met de verschillende universiteiten en perifere centra, een studie gestart waarbij nagegaan wordt of de goede resultaten van het anti-CD3 antilichaam bij proefdieren ook reproduceerbaar zijn bij pas ontdekte type 1 patiënten. De eerste resultaten zullen ten vroegste beschikbaar zijn tegen eind 2002. Vermits men ook de mogelijkheid heeft het proces van betaceldestructie op te sporen nog voor diabetes aanwezig is, kan men door dit proces te vertragen of te stoppen het optreden van diabetes uitstellen of voorkómen. Een product dat daar bij proefdieren goed in slaagt en dat bovendien veilig is, is insuline. In deze context werd door het Belgisch Diabetes Register in samenwerking met de verschillende universiteiten en perifere diabetologen en pediaters een preventiestudie uitgewerkt. Hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiënten zullen tweemaal per dag een kleine hoeveelheid insuline onderhuids injecteren gedurende 3 jaar. Voor deze studie zullen de eerste resultaten beschikbaar zijn tegen 2005.

5. Besluiten In de toekomst zal de behandeling van diabetes zich niet alleen richten op een goede metabole controle van de hyperglycemie door insulinetoediening, maar ook de preventie van (verdere) betaceldestructie zal een vooraanstaande rol spelen. Men weet dat insuline-injecties er niet in slagen de chronische complicaties van hyperglycemie te vermijden. Preservatie van residuele celmassa bij diabeten leidt tot een betere glycemiecontrole en reductie van chronische complicaties. Wereldwijd worden verschillende producten uitgetest, maar onze hoop richt zich op de toediening van anti-CD3 antilichaam gezien dit slechts een tijdelijke immuunsuppressie veroorzaakt en aanvaardbare nevenwerkingen heeft. Het principe van preventie van betaceldestructie kan doorgetrokken worden naar hoogrisicoverwanten, waarbij er nog maar beperkte betaceldestructie aanwezig is. Indien men erin slaagt bij deze personen de verdere destructie van betacellen te verhinderen, kan men het optreden van diabetes uitstellen of voorkomen. Men zou aldus kunnen komen tot preventie van diabetes, een chronische aandoening met invaliderende chro-nische complicaties. Het uitvoeren van deze preventiestudies vereist een breed samenwerkingsverband, en het Belgisch Diabetes Register (BDR), een nationale organisatie waarin multicentrisch en multidisciplinair wordt samengewerkt, is daarvoor het uitgelezen middel.

6. Literatuurlijst 1.

Bingley P, Gale EAM: Rising incidence of IDDM in Europe. Diabetes Care 1989; 12; 289-295.

The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-987.

Slover RH, Eisenbarth GS: Prevention of type 1 diabetes and recurrent ß-cell destruction of transplanted islets. Endocr Rev 1997; 18; 241-258.

Gorus FK, the Belgian Diabetes Registry: Diabetes registries and early biological markers of insulindependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Reviews 1997; 13; 247-274

Pipeleers D, Ling Z: Pancreatic ß-cells in insulin-dependent diabetes. Diabetes/Metab Rev 1992; 8; 209-227

Decochez K, Keymeulen B, Somers G et al: Use of islet cell antibody assay to identify type 1 diabetic patients with rapid decrease in C-peptide levels following clinical onset. Diabetes Care 2000; 23; 1072-1078.

Pozzilli P: Prevention of insulin-dependent diabetes: where are we now? Diabetes Metab Rev 1996; 12: 127-135.

Keymeulen B, Ling Z, Gorus FK et al: Implantation of standardized beta-cell grafts in a liver segment of IDDM patients: graft and recipients characteristics in two cases of insulin-dependence under maintenance immunosuppression for prior kidney graft. Diabetologia 1998; 452-459.

Gorus FK, Pipeleers DG, the Belgian Diabetes Registry: Prospects for predicting and stopping development of type 1 diabetes. Baillère Clin Endocrinol Metab 2001; in press.

10.

Gale E: Nicotinamide: potential role for the prevention of type 1 diabetes. Horm Metab Res 1996; 28: 361-364.

11.

Schloot N, Eisenbarth GS: Isohormonal therapy of endocrine autoimmunity. Immunol Today 1995; 16: 289-294.

12.

Chatenoud L, Thervet E, Primo J et al.: Anti-CD3 Antibody Induces Long-Term Remission of Overt Autoimmunity in Nonobese Diabetic Mice. Proc Natl Acad Sci USA 91:123 (1994).

13.

Elias D, Markovits D, Reshef T et al: Induction and therapy of autoimmune diabetes in the non-obese diabetic (NOD/Lt) mouse by a 65-kDa heat shock protein. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:1576-1580.

14.

Mathieu C, Waer M, Laureys J et al: Prevention of autoimmune diabetes in NOD mice by 1,25 dihydroxyvitamin D3. Diabetologia 1994; 37: 552-558.

15.

Gorus F: Klinisch onderzoeksproject Levenslijn: Start van een Vlaams onderzoeksprogramma naar vroege diagnose en preventie van diabetes. Tijdschr Geneesk 1996; 52; 1133-6.

16.

Aaen K, Rygaard J, Josefsen K et al: Dependence of antigen expression on functional state of ßcells. Diabetes 1990; 39: 697-701.

17.

The DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on residual beta cell function in patients with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 517-523.

Dankbetuigingen De centrale eenheid van het Belgisch Diabetes Register wordt financieel ondersteund door de Vlaamse en de Franse Gemeenschap. Het “Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek”(projecten 3-0113-97 en 3-0456-99, en Levenslijn-Diabetes project 7.0021.96) steunt de wetenschappelijke activiteiten. We bedanken alle deelnemende geneesheren (zie lijst in appendix) en de “Vlaamse Diabetes Vereniging”voor hun hulp bij het recruteren van nieuwe diabetespatiënten en hun eerstegraadsverwanten. De uitstekende technische bijstand bij het veldwerk en laboratoriumdoseringen van N. Alaerts, V. Baeten, M. Bodson, V. Claessens, A. Demarré, T. Demesmaeker, L. De Pree, S. Exterbille, T. Ghysels, P. Goubert, C. Groven, A. Ivens, D. Kesler, F. Lebleu, G. Schoonjans, H. Thomas en K. Verbeeck (allen VUB), H. Morobé, Sigrid Heremans, Marijke Carpentier (KUL), J. Michiels, J. Vertommen (UA) en N. Christophe (UG) kan niet genoeg benadrukt worden.

Appendix 1. Stuurgroep Belgisch Diabetes Register Rita Craen (pediater, UG), Jean-Claude Daubresse (endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi), Katelijn Decochez (vorser, VUB), Ivo De Leeuw (endocrinoloog, UA), Harry Dorchy (pediater, ULB), Frans Gorus (klinisch bioloog, VUB), Christel Hendrieckx (psycholoog, VUB), Bart Keymeulen (endocrinoloog, VUB), Georges Krzentowski (endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi, Site de Jumet), Chantal Mathieu (endocrinoloog, KUL), Danny Pipeleers (vorser, VUB), Raoul Rottiers (endocrinoloog, UG), Frans Schuit (vorser, VUB), Paul Van Crombrugge (endocrinoloog, OLV ZH, Aalst), Ilse Weets (coördinator BDR) 2. Lijst van geneesheren die patiënten en verwanten recruteren P. Arnouts, J-P. Baeyens, E. Balasse, H. Becq, J. Beirinckx, L. Berghmans, W. Bettens, A. Bocquet, A. Bodson, R. Bouillon, M. Buysschaert, A. Carlier, Cardon, A. Chachati, S. Claes, I. Claeys†, L. Claeys, Ph. Cochez, M. Coeckelberghs, I.M. Colin, J-L. Coolens, P. Coremans, F. Coucke, W. Coucke, E. Couturier, R. Craen, S. Daens, C. Daubresse, J-C. Daubresse, J. De Cock, P. Decraene, I. De Feyter, R. De Hauwere, I. De Leeuw, J. De Lepeleire, B. Delgrange, C. Delvigne, R. Demaeseneer, P. De Monie, G. De Proft, L. Derdelinckx, P. De Roeck, J. De Schepper, S. De Weer, P. De Winter, L. Dooms, H. Dorchy, M. Du Caju, E. Duvivier, L. Emsens, C. Ernould, A. Eykens, A. Fassotte, F. Féry, N. Gaham, K. Garmijn, J. Gérard, C. Gillet, I. Gios, P. Goetstouwers, C. Guiot, F. Hay, A. Haemers, S. Haemers, J. Helmer, C. Herbaut, G. Heremans, Immegeers, R. Janssen, P. Jopart, B. Keymeulen, J. Koumans, G. Krzentowski, G. Lamberigts, M-C. Lebrethon, P. Lefèbvre, P. Lemmens, M. Letiexhe, I. Leunckens, T-T. Lim, K. Logghe, C. Litvine, M. Maes, W. Maes, C. Mathieu, Y. Maus, R. Meulepas, J. Mockel, J. Monballyu, G. Moorkens, W. Musch, D. Nicolaij, F. Nobels, G. Op de Beeck, F. Peiffer, M-C. Pelckmans, H. Penninckx, O. Peters, M. Pieron, L. Pleysier, K. Poppe, P. Prims, A. Purnode, G. Raes, C. Righes, D. Rocour-Brumioul, R. Rooman, C. Roose, B. Roth, R. Rottiers, A. Scheen, J. Schets, L. Schillemans, I. Schoemaker, S. Schrans, J. Schutyser, O. Segers, J-C. Sodoyez†, G. Somers†, D. Staessen, M-P. Stassen, P. Taelman, M. Tersago, L. Terriere, J. Teuwen, G. Thenaers, G. Thiry-Counson, P. Thielemans, U. Timmermans, J. Tits, A. Torfs, K. Van Acker, A. Van Baarle, J. Van Boxem, P. Van Crombrugge, L. Van Damme, L. Van de Mierop, P. Van den Bogaert, E. Vandenbussche, B. Van der Henst, M. Vanderijst, H. Vanderstappen, W. Van Dessel, C. Van Deun, P. Van de Wouwer, D. Van Doorn, E. Van Fleteren, L. Van Gaal, J. Van Haegenborgh, M. Van Hecke, E. Van Hollebeke, W. Van Horen, S. Van Imschoot, R. Van Landeghem, F. Van Loon, S. Vanneste, D. Van Nimmen, C. Van Parijs, H. Van Ravensteyn, P. Van Rooy, P. Van Vaerenbergh, J. Verbeeck, R. Verbiest, C. Vercammen, E. Vercruyssen, A. Vertruyen, A. Verhaegen, H. Verhaegen, E. Weber, I. Weemaes, L. Wouters, G. Wyffels

Contactadres Belgisch Diabetes Register Drs. I. Weets, K. Decochez, E. Vandemeulebroucke Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel tel 02-477.45.46 fax 02-477.45.63 e-mail bdr@vub.ac.be

Resultaten van de Intego-morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk, 1994-1998 Bartholomeeusen S.1, Buntinx F.1, De Cock L.2, Heyrman J.1 1

Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U. Leuven 2 Datasoft Management Oostende

1. Inleiding In landen als Nederland, Groot-Brittannië en Noorwegen beschikt men over een goed georganiseerde gegevensverzameling van morbiditeit in de eerstelijnsgezondheidszorg. In die landen beschikt men dan ook over behoorlijke incidentie- en prevalentiecijfers van ziekten waarmee men in de huisartspraktijk wordt geconfronteerd. In België bestaat sinds meerdere jaren een registratieproject in huisartsenpeilpraktijken, dat gecoördineerd wordt door het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Deze peilpraktijken bieden eveneens kwalitatief betrouwbare informatie, doch de registratie is beperkt tot enkele aandoeningen per jaar. Sinds 1990 bestond in het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven de wens om een databank op te richten met gegevens over morbiditeit in de eerste lijn van de gezondheidszorg. Bedoeling was een permanent netwerk van huisartspraktijken uit te bouwen die gegevens ter beschikking zouden stellen. In tegenstelling tot de huisartsenpeilpraktijken, zou dit “integrated computerised network”(Intego) instaan voor een registratie van alle aandoeningen, zodat het mogelijk zou zijn om incidentie- en prevalentiecijfers te bepalen voor een brede waaier van ziekten, om de comorbiditeit te bestuderen en om trends op te volgen. Het Registratienet Huisartspraktijken (1) van de Universiteit van Maastricht fungeerde als model. Na enkele testen in het begin van de jaren ‘90 werd in 1995 een proefophaling van gegevens uitgevoerd. Dit gebeurde naar aanleiding van een vraag van de toenmalige Vlaamse minister van Tewerkstelling en Sociale Aangelegenheden naar de haalbaarheid en de beleidsrelevantie van een geïnformatiseerde morbiditeitsregistratie in Vlaanderen. Deze proefophaling toonde aan dat het systeem inderdaad werkbaar was (2). In mei 1999 gebeurde een tweede ophaling van gegevens (3).

2. Materiaal en methoden Intego berust op het medisch softwareprogramma Medidoc, dat gebruik maakt van trefwoorden bij het invoeren van diagnosen, behandelingen en resultaten van laboratoriumonderzoek. Tijdens de raadpleging voert de arts een diagnose in, die door het programma vergeleken wordt met een term uit de diagnostische databank. Op het scherm verschijnt een lijst met verwante diagnosen en synoniemen. Hieruit selecteert de arts een trefwoord en dit wordt opgenomen in de rubriek diagnosen van het programma. Aan elk trefwoord is een Medidoc-code verbonden, die uniek is voor dit bepaald trefwoord. Gelijkaardige databanken bestaan voor behandelingen (medicamenteus en niet-medicamenteus), allergieën en laboratoriumonderzoeken. Bij een ophaalronde worden de noodzakelijke gegevens bij middel van een gebruiksvriendelijk programma geëxtraheerd, geëncrypteerd en gecomprimeerd naar een diskette weggeschreven. Het dossiernummer van de patiënt wordt daarbij via een onomkeerbaar algoritme omgezet in een getallencode. De gegevens worden vervolgens voor verdere verwerking naar het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde te Leuven gestuurd en geïmporteerd in een Access-databank. De diagnosen worden geclassificeerd volgens de “International Classification of Primary Care”(ICPC) (4). Deze codering wordt in de huisartsgeneeskunde internationaal gebruikt en laat een goede vergelijking tussen verschillende praktijken toe. Om incidenties en prevalenties te kunnen bepalen, is het noodzakelijk om over een populatienoemer te beschikken. Aangezien in België evenwel geen vaste inschrijving bij een huisarts bestaat, beschikt een arts niet over een patiëntenlijst waaruit de reële praktijkpopulatie (PP) zou kunnen blijken. Deze praktijkpopulatie kan evenwel met de formule van Kilpatrick (2, 5) worden geschat op basis van de jaarlijkse contactgroep (JCG), die bestaat uit het aantal verschillende patiënten dat in de periode van één jaar in de praktijk wordt gezien. Hiervoor wordt de jaarlijkse contactgroep ingedeeld volgens het aantal ziekte-episodes gedurende één jaar (vertaald in het aantal gestelde diagnosen per patiënt per jaar). Grafisch uitgezet, bekomt men dan een exponentiële curve en na logaritmische transformatie een rechte. Door extrapolatie is het vervolgens mogelijk om het aantal patiënten met nul ziekte-episodes (n”) te berekenen als zijnde het resultaat van de deling van het aantal patiënten waarbij een diagnose is gesteld (n’) door het gemiddeld aantal diagnosen per patiënt (m’) min 1 (n” = n’/(m’-1)). Deze groep is de som van het (gekende) aantal patiënten met nul diagnosen in de jaarlijkse contactgroep en het aantal patiënten dat in het betrokken jaar niet geconsulteerd heeft. Toegepast op de Intego-gegevens van de jaren 1996-1998, blijkt dat de jaarlijkse contactgroep gemiddeld 78% van de praktijkpopulatie bedraagt.

In totaal leverden 52 huisartspraktijken diskettes met gegevens aan. Hieruit werd een referentiegroep van 26 praktijken geselecteerd. Om tot de referentiegroep te behoren, diende de jaarlijkse contactgroep groter te zijn dan 800 en het aantal diagnosen gesteld per patiënt in de jaarlijkse contactgroep groter dan 1. Ook de stabiliteit van de praktijk tijdens de voorbije jaren werd voor ogen gehouden. Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal medewerkende praktijken en het aantal praktijken in de referentiegroep. Tabel 1: Huisartspraktijken in het Intego-netwerk. Praktijken in referentiegroep

Totaal aantal praktijken

Antwerpen

Vlaams-Brabant

Brussels Hoofdstedelijk Gewest

Oost-Vlaanderen

West-Vlaanderen

Limburg

De leeftijdsen geslachtsverdeling van de patiënten in de Intego-databank stemmen goed overeen met deze van de Vlaamse bevolking (6). Alleen in de groep 18-64 jaar is er in de Intego-databank een overwicht aan vrouwen (52% t.o.v. 49% in de Vlaamse bevolking). Dit kan erop wijzen dat in deze leeftijdsgroep vrouwen frequenter consulteren dan mannen. Figuur 1: Leeftijdsverdeling patiënten in de referentiegroep. 3000

vrouw

man

2500

2000

1500

1000

500

95-++

90-94

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5-9

0-4

3. Resultaten In totaal werden in de periode 1994-1998 in de referentiegroep 216.960 nieuwe diagnosen gesteld in 164.551 patiëntenjaren in de jaarlijkse contactgroep of 210.477 patiëntenjaren in de geschatte praktijkpopulatie (enkel de reële diagnosen, dit is met een code >= 70). Tabel 2 geeft een overzicht van de top-30, gebaseerd op het aantal diagnosen per 1.000 patiëntenjaren in de geschatte praktijkpopulatie. Zowel bij mannen als bij vrouwen staan infecties van de bovenste luchtwegen duidelijk op het voorplan.

Tabel 2: Top-30 van de nieuwgestelde diagnosen 1994-1998, per 1.000 patiëntenjaren. Diagnose

Aantal diagnosen V

0/00 JCG

Tot. Tot. %

0/00 geschatte PP Tot.

Tot.

Andere infecties tr. respiratorius

17.412 15.233 32.645

21,57

199,60 197,10 198,39

156,06 154,08 155,10

Acute bronchitis, bronchiolitis

6.172

6.783

12.955

8,56

70,75

87,76

78,73

55,32

68,61

61,55

Influenza bewezen (ex pneumonie)

6.229

6.035

12.264

8,10

71,41

78,09

74,53

55,83

61,04

58,27

Acute infectie bovenste luchtwegen

5.164

4.552

9.716

6,42

59,20

58,90

59,05

46,28

46,04

46,16

Acute laryngitis, tracheïtis

5.535

3.775

9.310

6,15

63,45

48,84

56,58

49,61

38,18

44,23

Infectieuze diarree, dysenterie

3.162

3.079

6.241

4,12

36,25

39,84

37,93

28,34

31,14

29,65

Verworven afwijkingen extremiteiten

2.823

2.864

5.687

3,76

32,36

37,06

34,56

25,30

28,97

27,02

Acute otitis media, myringitis

2.879

2.787

5.666

3,74

33,00

36,06

34,43

25,80

28,19

26,92

Acute, chronische sinusitis

3.270

1.992

5.262

3,48

37,49

25,77

31,98

29,31

20,15

25,00

Acute tonsillitis, peritonsillair abces

2.871

2.390

5.261

3,48

32,91

30,92

31,97

25,73

24,17

25,00

Cystitis, urineweginfecties

4.064

565

4.629

3,06

46,59

7,31

28,13

36,42

5,71

21,99

Syndromen cervicale wervelkolom

2.459

1.371

3.830

2,53

28,19

17,74

23,28

22,04

13,87

18,20

Stoornissen maagfunctie

1.917

1.477

3.394

2,24

21,98

19,11

20,63

17,18

14,94

16,13

Astma

1.649

1.494

3.143

2,08

18,90

19,33

19,10

14,78

15,11

14,93

Schoudersyndromen

1.533

1.225

2.758

1,82

17,57

15,85

16,76

13,74

12,39

13,10

Lage rugpijn met uitstraling

1.487

1.170

2.657

1,76

17,05

15,14

16,15

13,33

11,83

12,62

Depressie

1.817

822

2.639

1,74

20,83

10,64

16,04

16,29

8,31

12,54

Dermatomycosen

1.050

1.341

2.391

1,58

12,04

17,35

14,53

9,41

13,56

11,36

Spastisch colon

1.453

711

2.164

1,43

16,66

9,20

13,15

13,02

7,19

10,28

Contacteczeem, ander eczeem negatief

1.325

810

2.135

1,41

15,19

10,48

12,97

11,88

8,19

10,14

Hypertensie zonder orgaanbeschadiging

1.172

921

2.093

1,38

13,44

11,92

12,72

10,50

9,32

9,94

Ziekte oesophagus

1.022

1.001

2.023

1,34

11,72

12,95

12,29

9,16

10,12

9,61

Hysterie, hypochondrie

1.141

641

1.782

1,18

13,08

8,29

10,83

10,23

6,48

8,47

Allergische, andere conjunctivitis neg.

940

744

1.684

1,11

10,78

9,63

10,23

8,42

7,53

8,00

Vetstofwisselingsstoornissen Verstuikingen, distorsies enkel

880 747

748 773

1.628 1.520

1,08 1,00

10,09 8,56

9,68 10,00

9,89 9,24

7,89 6,70

7,57 7,82

7,73 7,22

Cerumen (overmatig)

701

783

1.484

0,98

8,04

10,13

9,02

6,28

7,92

7,05

Epicondylitis lateralis

771

711

1.482

0,98

8,84

9,20

9,01

6,91

7,19

7,04

Artrose, spondylose wervelkolom

911

555

1.466

0,97

10,44

7,18

8,91

8,17

5,61

6,97

Reumatoïde artritis, verwante aandoening

811

629

1.440

0,95

9,30

8,14

8,75

7,27

6,36

6,84

Men kan de diagnosen ook indelen volgens het letterhoofdstuk in de ICPC-codering, dus volgens het lichaamssysteem waarop ze betrekking hebben. Dit geeft een beeld van de werkverdeling van de huisarts. Tabel 3 geeft hiervan een overzicht, gebaseerd op alle ICPC-codes (inclusief klachten en symptomen). Aandoeningen van de luchtwegen vormen ook hier de hoofdmoot met 36,85%, gevolgd door locomotorische aandoeningen met 16,36%. Deze twee gebieden maken 53% van alle nieuwgestelde diagnosen in de huisartspraktijk uit. Daarna volgen het maagdarmstelsel en huidaandoeningen met respectievelijk 10,77% en 9,86%. Tabel 3: Nieuwgestelde diagnosen 1994-1998 naar ICPC-groep.

Luchtwegen Bewegingsapparaat Maagdarmstelsel Huid Hart- en vaatstelsel Oor Psychische problemen Urogenitaal stelsel Zenuwstelsel Algemeen Endocriene klieren Oog Bloed en lymfeklieren Zwangerschap & anticonceptie Sociale problemen Genitaal stelsel Totaal

Aantal

Procent

104.441 46.363 30.536 27.939 11.482 10.762 10.309 7.278 7.215 5.789 4.975 3.567 2.380 1.544 571 8.301 283.452

36,85 16,36 10,77 9,86 4,05 3,80 3,64 2,57 2,55 2,04 1,76 1,26 0,84 0,54 0,20 2,93 100,00

4. Besluit Het Intego-netwerk toont aan dat het technisch mogelijk is om op een betrouwbare wijze grote hoeveelheden gegevens in de huisartspraktijk te verzamelen en te verwerken. De volgende jaren zal gewerkt worden aan de verdere uitbouw van dit netwerk, zowel kwantitatief als kwalitatief. Tot heden beperkte de gegevensophaling zich tot diagnosen, maar ook andere gegevens zoals medicatie, laboratoriumresultaten en radiologische bevindingen kunnen in de toekomst het voorwerp uitmaken van een gegevensophaling en onderzoek. Om het registratienetwerk optimaal en efficiënt te laten werken, is heel wat intellectuele en materiële inspanning noodzakelijk. Het is echter de aangewezen manier om over een betrouwbare en voor iedereen toegankelijke bron van epidemiologische gegevens omtrent de morbiditeit in de huisartspraktijk te kunnen beschikken.

5. Literatuurlijst 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Capaciteitsgroep huisartsgeneeskunde, registratienet huisartspraktijken. Universiteit Maastricht, postbus 616 te Maastricht (Nederland). Steenackers J, Heyrman J, Buntinx F, De Cock L: Haalbaarheid en beleidsrelevantie van een geïnformatiseerd huisartsenregistratienet in Vlaanderen. KU Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 1996. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J: Het voorkomen van ziekten in de huisarts praktijk. KU Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H: Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998. Kilpatrick SJ: On the distribution of episodes of illness: a research tool in general practice. J. Roy. Coll. Gen. Pract. 1975 (25) 686-690. Nationaal Instituut voor de Statistiek. Brussel, 1999.

Gezondheidsindicatoren 1999

Sterfte in Vlaanderen

Paul Willems

John Graunt en de “Bills of Mortality” In 1663 schreef John Graunt een commentaar op de Bills Of Mortality. Bills of Mortality zijn sterftelijsten en Graunt schrijft dat men die in Londen was beginnen opmaken in 1592. “I believe, that the rise of keeping these Accompts, was taken from the Plague: for the said Bills …first began in the said year 1592, being a time of great Mortality.” Na wat onderbrekingen zet men er zich vanaf 29 December 1603 serieus aan, “1603 being the first year of King James his Reign; since when, a weekly Accompt hath been kept there of Burials and Christnings”1 Zoals toen gebruikelijk was draagt Graunt z’n geschrift aan iemand op, en dat was in dit geval aan de “right honourable John Lord Roberts, one of His Majestie’s most Honourable Privie Council”, een belangrijk adviseur van de koning. Graunt schrijft dat hij net zo goed een geleerd boek over Griekse of Latijnse wijsheden had kunnen schrijven, maar dat his lordship eigenlijk wel meer waard is dan dat want hij kent die geleerde talen zelf goed genoeg. Het zou zijn alsof Graunt his lordship “Puddlewater” zou aanbieden, troebel poelwater, terwijl his lordship zuiver bronwater verdient, “can drink of the very Fountains your self ”. Graunt houdt diezelfde ietwat badinerende toon aan in z’n voorwoord. Hij schrijft dat hij als geboren Londenaar zag hoe z’n stadsgenoten die sterftelijsten nauwelijks bekeken, meestal slechts als een onderwerp voor een gezelschapsgesprek, “a text to talk upon, in the next Company”. Maar tijdens de pestplaag lag dat toch eventjes anders. Toen gebruikten de rijken die sterftelijsten om te zien of de stad niet stilletjesaan té ongezond werd en of men niet beter voor een tijdje het platteland kon opzoeken. “…in the Plague time, how the Sickness increased, or decreased, that so the Rich might judge of the necessity of their removall, and Trades-men might conjecture what doings they were like to have in their respective dealings:” En daarvoor dienen die lijsten toch niet, zegt Graunt. Ze verdienen beter: “Now, I thought that the Wisdom of our City had certainly designed the laudabe practice of takeing, and distributing these Accompts, for other, and greater uses then the abovementioned, or at least, that some other uses might be made of them.” En dus, schrijft Graunt verder, heb ik mijn oog eens laten vallen op die lijsten en ik heb er zoveel mogelijk bijeengezocht, ik heb ze samengevat in enkele overzichtelijke tabellen, “..the Copies whereof are here inserted.. ” en er valt uit dat alles heel wat te leren. En dat biedt Graunt his lordship aan in een pamflet dat hij, het staat er letterlijk, in minder dan twee uur kan lezen, “not two hours reading”. Hij schreef er ook nog bij dat hij his Lordship en de hele wereld wou tonen “..the Wisdom of our City, in appointing, and keeping these Accompts…” Dit registratiesysteem, de “Bills of Mortality” en de manier waarop John Graunt ze analyseert markeren de geboorte van de moderne demografie. En Graunt begon in 1662 meteen goed: met een sterftetafel.

Sterftekansen Als je een sterftetafel wil maken, dan heb je sterftekansen nodig. Sterftekansen, in het meervoud, want je berekent die kansen leeftijd per leeftijd. En om die sterftekansen te berekenen heb je twee dingen nodig, een teller en een noemer. In de teller komt een aantal overlijdens, en in de noemer komt de zogenoemde risicopopulatie, dat is dat gedeelte van de bevolking dat het risico loopt om te sterven. Cruciaal in dat alles is hoe je de leeftijd bij overlijden definiëert. In al wat volgt definiëren we leeftijd als het verschil tussen het jaar van overlijden en het geboortejaar2. Een rekenvoorbeeld is duidelijker dan een abstracte uitleg. We berekenen de sterftekans van 60-jarige vrouwen in 1997, symbolisch weergegeven met q1997 als volgt: 60

het aantal overlijdens dat in 1997 wordt genoteerd bij vrouwen die in de loop van het jaar 1997 zestig jaar oud worden (of zouden worden), i.e. bij vrouwen die geboren zijn in 1937, (1997 – 1937 = 60), wordt gedeeld door het aantal vrouwen dat 59 jaar oud is op 31 december 1996. Diegenen die 59 jaar oud zijn op 31 december 1996 worden in de loop van 1997 zestig jaar oud. Dat is de risicopopulatie die in de noemer komt. Van die groep sterven er enkelen in de loop van het jaar 1997. Dat zijn diegenen die niet aan dat risico ontsnappen. Dat zijn de overlijdens die in de teller komen. Het resultaat van de breuk is de sterftekans bij 60-jarige vrouwen in 1997. In appendix wordt een meer formele behandeling gegeven. Analoog daarmee definiëren we (vrouwelijke) kindersterfte, i.e. overlijdens bij nuljarige meisjes in 1997, symbolisch weergegeven met q01997 als het aantal overlijdens dat in 1997 wordt genoteerd bij meisjes die geboren zijn in 1997 gedeeld door het aantal meisjesgeboorten van 1997. 1

Gezondheidsindicatoren 1999

De sterftekans bij éénjarigen in 1997 is gelijk aan het aantal overlijdens bij éénjarigen in 1997 gedeeld door het aantal 0-jarigen op 31 december 1996, d.w.z. het aantal borelingen van 1996 dat overleeft tot op 31 december 1996. Het is met deze q x -waarden dat een sterftetafel wordt opgebouwd. Zo’n sterftetafel beschrijft hoe een groep borelingen die start met bijvoorbeeld 100.000 mensen mettertijd zou uitsterven à rato van de huidig geldende sterftekansen. Die beginpopulatie noemt men in het demografisch jargon de wortel, of de radix, van de sterfetafel Stel dat in 1997 de volgende sterftekansen worden waargenomen bij meisjes, q0 = 0,00354; q1 = 0,00111; q2 = 0,00032; q3 = 0,00016; q4 = 0,00015

Als er 100.000 meisjes worden geboren in de loop van 1997, dan overlijden er 354 (100.000 * 0,00354 = 354) in de periode tussen hun geboortedatum en 31 december 1997 (middernacht). Dat betekent dat er van deze geboortecohorte van 1997 slechts 99.646 (100.000 – 354 = 99.646) nuljarigen zouden overblijven op 31-12-1997 (middernacht), i.e. bij het begin van het jaar 1998, i.e. op 1 januari 1998 (middernacht). Veronderstel nu dat die 99.646 verder zouden sterven à rato van de sterftekansen van 1997. In dat geval zouden er 111 overlijdens worden genoteerd bij deze groep (99.646 * 0,00111 = 111) en blijven er 99.535 in leven tot bij het begin van het volgende jaar (99.646 – 111 = 99.535). Als die 99.535 verder zouden sterven à rato van de sterftekansen die tweejarigen dan lopen dan worden in die groep 32 overlijdens genoteerd (99.535 * 0,00032 = 32) en blijven er 99.503 (99.535 – 32 = 99.503) over tot bij het begin van het volgende interval. Enzovoort, enzoverder, totdat de gehele cohorte is uitgestorven. Het spreekt voor zichzelf dat zo’n geboortecohorte van 100.000 sneller uitsterft naarmate de sterftekansen op elke leeftijd hoger liggen. Deze simpele berekeningen geven ons een eerste instrument in handen waarmee we gemakkelijk kunnen tonen in welke mate de sterfte in Vlaanderen in de laatste decennia is geëvolueerd.

Overlevingscurven Het volstaat om uit te tekenen hoeveel overlevenden je op elke leeftijd zou tellen indien een generatie die met 100.000 borelingen start zou uitsterven à rato van de kansen die in jaar x, y of z werden opgetekend. Figuur 1 brengt dat in beeld voor jongens. Omdat we systematisch de sterftekansen voor Vlaanderen kunnen berekenen vanaf 1971 tot en met 1999, hebben we naast de sterftekansen voor de jaren 1971 en 1999 ook die van het jaar 1985 genomen, een jaartal dat precies in het midden van die periode valt. De drie lijnen op figuur 1 liggen op jonge leeftijd nog vrij dicht bij elkaar en ze beginnen pas op hogere leeftijden uit elkaar te lopen. Met de sterftekansen van 1971 zou iets meer dan 55% van de cohorte blijven leven tot op 70-jarige leeftijd. Met de sterftekansen die 14 jaar later worden opgetekend in 1985 is dat al opgelopen tot 64% en nog eens 14 jaar later, met de sterftekansen van 1999 blijkt dat meer dan 72% van een generatie mannen de leeftijd van 70 jaar zou bereiken. Figuur 1: Aantal overlevenden naar leeftijd (Vlaanderen, mannen) gegeven de sterftekansen van 1997, 1985 of 1999. 1 00.000 90.000

1 985

80.000 70.000

1 971

1 999

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 1 0.000 0 0

50 Leeftijd

1 00

Gezondheidsindicatoren 1999

Op figuur 2 is te zien dat het sterftepatroon bij vrouwen op een vergelijkbare manier verandert. Bovendien blijkt uit een vergelijking van beide figuren dat niet de mannen maar wel de vrouwen zich het sterke geslacht mogen noemen. Figuur 2: Aantal overlevenden naar leeftijd (Vlaanderen, vrouwen) gegeven de sterftekansen van 1997, 1985 of 1999.

1 00.000 90.000

1 985

80.000 70.000

1 999

1 971

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 1 0.000 0 0

1 00

Leeftijd Met de sterftekansen van 1971 zou al bijna 73% van een geboortecohorte van meisjes blijven leven tot op 70-jarige leeftijd. Zelfs met de sterftekansen van 1999 blijven de mannen daar nog een percentpunt onder. Met de sterftekansen van 1985 haalt ruim 80% van een generatie vrouwen leeftijd 70 en met de laatste cijfers van 1999 is het meer dan 85%. Dat zijn serieuze veranderingen in de loop van amper drie decennia. Er er was al zoveel vooruitgang geboekt in de loop van de twintigste eeuw. Volgens de Belgische sterftetafels3 van 1880-1890 bleef amper 26,5 % van een generatie mannen en 33% van een generatie vrouwen leven tot en met hun zeventigste verjaardag. Op basis van de Bills of Mortality berekende John Graunt dat van een generatie (mannen en vrouwen samen) slechts 3% zou blijven leven tot op 66-jarige leeftijd en slechts één percent tot 76 jaar. Maar dat was in 1662. Driehonderdveertig jaar later komen we op 76-jarige leeftijd uit op 60% bij de mannen en ruim 75% bij de vrouwen. Dergelijke curves noemt men overlevingscurves en zowel bij de mannen als bij de vrouwen is een proces van rectangularisatie aan de gang, d.w.z. dat deze curve meer en meer de vorm van een rechthoek krijgt. Het proces van rectangularisatie wijst erop dat de sterftekansen afnemen.

Het leeftijdsprofiel van de sterfte De daling van de sterftekansen kan nog op andere manieren worden gedocumenteerd. Die andere invalshoek toont ons ook nieuwe dingen die buiten beeld bleven in de bovenstaande figuren. In figuren 3 en 4 staan de sterftekansen die in 1971 en 1999 op elke leeftijd werden opgetekend voor mannen, resp. vrouwen. Omdat de sterftekansen over het gehele leeftijdsinterval variëren van zéér kleine waarden (minder dan 1 per 10.000 inwoners) tot zeer grote, worden deze curven meestal uitgetekend op een semi-logaritmische schaal. De horizontale leeftijdsas is een gewone as, terwijl de verticale as met de sterftekansen een logaritmische schaalindeling heeft, waarop telkens een toename met een factor 10 wordt aangegeven. Deze sterftekansen werden met een voortschrijdend gemiddelde afgevlakt om het onderliggend leeftijdspatroon beter op de voorgrond te krijgen. Daardoor verdwijnt ook het zeer onregelmatig verloop van de sterftekansen in de oudste leeftijdsgroepen, een onregelmatig verloop dat wordt veroorzaakt door de soms erg kleine aantallen waarop de sterftekansen op die leeftijden worden berekend.

Gezondheidsindicatoren 1999

Figuur 3: Overlijdens naar leeftijd, per 10.000 mannen. Vlaanderen, 1971 en 1999. 1 0.000

1 .000

1 971

1 00

1 999 10

0 0

1 00

Leeftijd

Figuur 4: Overlijdens naar leeftijd, per 10.000 vrouwen. Vlaanderen, 1971 en 1999. 1 0.000

1971

1 .000

1 00

1999

0 0

Leeftijd

De volgende dingen vallen op in die twee figuren: • De sterftekansen bij mannen (figuur 3) zijn groter dan die bij vrouwen (figuur 4), zowel in 1971 als in 1999. Maar dat wisten we al uit de vorige figuren. • De sterftekansen hebben een zeer typisch leeftijdsprofiel: de sterftekansen van borelingen zijn erg groot. Dergelijke hoge sterftekansen komen pas terug rond zestigjarige leeftijd. • De sterftekansen bij jonge kinderen, in de leeftijdsgroep van 5 tot ongeveer 15 jaar, liggen op een zeer laag peil. Normaal zou je dan een zeer langzame klim van de sterftekansen verwachten, zoals aangegeven met de stippellijn, maar dat doet zich bij de jongens (en in mindere mate ook bij de meisjes) niet voor. In het leeftijdsprofiel van de sterftekansen van mannen zit er een typische bult: tussen 15 en 20 jaar stijgen de sterftekansen zeer snel naar een hoog niveau waarop ze blijven hangen tot op dertig- à vijfendertigjarige leeftijd. Uit de analyse van de sterftekansen naar doodsoorzaak blijkt dat het in hoofdzaak om verkeersdoden gaat. En de – iets jongere – meisjes die er als passagier bijzitten, delen in de klappen4. • De sterftekansen zijn tussen 1971 en 1999 op alle leeftijden gedaald. Dat wisten we ook al uit de vorige figuren, maar op deze figuren is toch meer te zien, precies in verband met die verkeersdoden: enkel op dat terrein wordt er bijna géén winst gemaakt in de loop van de voorbije dertig jaar. Zeker bij de mannen liggen de sterftekansen van vandaag in het leeftijdsbereik van twintig tot dertig jaar nog bijna op hetzelfde peil als dertig jaar geleden. • Buiten deze ene leefijdsgroep wordt er overal winst geboekt, òòk in de leeftijdsgroep van 50 tot 80 à 85 jaar. 4

Gezondheidsindicatoren 1999

Dalende sterftekansen Er is nog een derde manier om de evolutie van de sterfte in beeld te brengen, en die brengt opnieuw iets naar voor dat totnogtoe een beetje verborgen bleef, nl. het antwoord op de vraag of er continu vooruitgang in de sterfte wordt geboekt dan wel of periodes zijn geweest waarop die vooruitgang versnelde, vertraagde of stagneerde. Figuur 5: Sterfte per 10.000 mannen - diverse leeftijden - Vlaanderen. 1 .000 Vijfenzeventigjarigen - q75

Borelingen - q0

1 00 Vijftigjarigen - q50

10 Eénjarigen - q1

1 Tienjarigen - q1 0

0 1 971

1 973

1 975

1 977

1 979

1 981

1 983

1 985

1 987

1 989

1 991

1 993

1 995

1 997

1 999

Het is altijd verleidelijk om er van uit te gaan dat de toekomst er wel zal uitzien zoals het verleden, en bovenstaande grafiek doet die verleiding niet teniet. Daarop wordt – opnieuw op een semi-logaritmische schaal – het verloop van de sterftekansen uitgetekend bij borelingen, éénjarige, tienjarige, vijftigjarige en zeventigjarige mannen. Naast de ruwe kansen werd er een trendlijn getrokken die het algemeen verloop van deze sterftekansen samenvat. Bij de borelingen, de vijftig- en de vijfenzeventigjarigen vallen trendlijn en ruwe data nagenoeg 100% samen. Dat betekent dat de trendlijn zeer goed weerspiegelt wat er gaande is. Dat is in mindere mate het geval bij de één- en de tienjarigen: daar zijn de schommelingen rond de trendlijn vrij groot. Uit deze grafieken blijkt dat in de loop van de laatste dertig jaar het terugdringen van de sterftekansen bij borelingen een continu verlopend proces is geweest. De toegevoegde trendlijn geeft aan dat het jaarlijks winstritme nauwelijks verandert. De sterftekansen bij éénjarigen waren in het begin van de jaren zeventig al zeer laag, ± 30 per 10.000 maar ook die kansen zijn in de loop van de voorbije dertig jaar toch nog verder blijven dalen tot ongeveer 10 per 10.000 in 1999. Anders dan bij de borelingen vat de trendlijn het geheel minder goed samen, d.w.z. dat het ritme waarmee deze sterftekansen daalden niet over de gehele periode constant is gebleven. Er zijn periodes waarin het wat sneller ging (jaren zeventig) naast periodes waarin het wat trager ging (jaren tachtig en eerste helft jaren negentig). De trendlijn bij de sterftekansen van de borelingen loopt iets sneller naar beneden dan die van de éénjarigen. Dat wijst erop dat de sterftekansen bij de borelingen sneller dalen. Het gemiddeld jaarlijks dalingsritme bij borelingen leidt ertoe dat de sterftekansen ongeveer om de 14 jaar halveren, terwijl een halvering van de sterftekansen bij de éénjarigen pas om de 23 jaar optreedt. Het is in elk geval duidelijk dat er op elke van de hier getoonde leeftijden winst wordt gemaakt want alle lijnen dalen, zij het niet allemaal even snel: bij de vijftigjarigen halveren de sterftekansen om de 37 jaar en bij de 75-jarigen om de 42 jaar. De figuur maakt ook nog eens duidelijk hoe groot de sterftekansen bij borelingen zijn. In het begin van de jaren zeventig liggen ze nog een heel eind boven de sterftekansen van vijftigjarigen terwijl ze tegen het eind van de twintigste eeuw tot bijna op hetzelfde peil zijn genaderd. Op figuur 6 zetten we de sterftekansen van de 18- en 25-jarigen apart, omdat uit figuur 3 al was gebleken dat er op die leeftijden iets speciaal aan de hand is.

Gezondheidsindicatoren 1999

Figuur 6: Sterfte per 10.000 mannen op leeftijden 18 en 25 jaar - Vlaanderen. 1 00 Vijfentwintigjarigen - q25

A chttienjarigen - q1 8

1 1 971

1 973

1 975

1 977

1 979

1 981

1 983

1 985

1 987

1 989

1 991

1 993

1 995

1 997

1 999

De trendlijn bij de sterftekansen van de achtienjarigen toont dat er in het algemeen wel winst wordt gemaakt, maar het is zeker geen continu verlopend proces. In het begin van de jaren zeventig liep een 18-jarige man een groter sterfterisico dan een 25-jarige en die anomalie lijkt nu verdwenen te zijn, althans wat de algemene trend betreft. Want in sommige jaren liggen de sterftekansen op beide leeftijden nog vlak bij elkaar. Bij de vijfentwintigjarigen5 loopt de trendlijn nagenoeg horizontaal: dat betekent dat er globaal genomen géén winst wordt gemaakt op die leeftijd of slechts héél langzaam. De hellingsgraad van de trendlijn is zwak neerwaarts, en aan dit gemiddelde winstritme zou het meer dan 150 jaar duren vooraleer de sterftekansen gehalveerd geraken. Inzake verkeersbeleid, verkeersveiligheid en/of verkeersopvoeding is er alleszins nog heel veel werk aan de winkel.

De levensverwachting Tot slot kan hetzelfde verhaal nog eens vanuit een andere invalshoek worden verteld, nl. via de vraag hoe de levensverwachting in Vlaanderen is geëvolueerd in de de loop van de voorbije dertig jaar. De sterftekansen van 1971 genereren een gemiddelde levensverwachting bij de geboorte van 68,8 jaar bij de mannen en van 74,4 jaar bij de vrouwen, een verschil van 5,6 jaar. Vrouwen leven langer dan mannen, of omgekeerd: mannen sterven op jongere leeftijd dan vrouwen. In 1999 is voor beiden de levensverwachting gestegen: naar 75,2 jaar bij de mannen en naar 81,2 jaar bij de vrouwen, maar het verschil tussen de twee blijft bestaan. Die vooruitgang in levensverwachting bij de geboorte is in de voorbije dertig jaar een continu proces dat bijna perfect lineair verloopt. Met de sterftekansen van 1971 zou een 60-jarige man gemiddeld nog 15,8 jaar voor de boeg hebben en dat is opgelopen tot 19,8 jaar in 1999. Voor vrouwen evolueerde de levensverwachting op die leeftijd van 19,2 naar 24 jaar. De levensverwachting van een tachtigjarige man steeg in dezelfde periode van 5,5 naar 6,7 jaar en die van een tachtigjarige vrouw van 6,2 naar 8,5 jaar. Dit korte historische overzicht heeft duidelijk gemaakt dat de slogan “Elk jaar een seizoen meer” 6 waarmee destijds de evolutie van de sterfte in België werd gekarakteriseerd, onverminderd van toepasing is op het Vlaams Gewest voor de periode 19701999. In appendix staan de volledige sterftetafels voor 1999 voor mannen en vrouwen en een meer technische toelichting bij de opbouw ervan en de betekenis van de verschillende functies.

Gezondheidsindicatoren 1999

Appendix Tabel 1: Sterftetafel mannen - Vlaanderen 1999. x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

l(x) 100.000 99.457 99.382 99.353 99.333 99.310 99.287 99.274 99.265 99.254 99.237 99.219 99.211 99.202 99.185 99.156 99.111 99.064 98.993 98.893 98.785 98.674 98.576 98.464 98.344 98.248 98.149 98.026 97.918 97.838 97.747 97.654 97.541 97.428 97.340 97.236 97.122 97.003 96.868 96.728 96.582 96.420 96.237 96.045 95.849 95.631 95.376 95.090 94.783 94.458

q(x) 0,00486 0,00114 0,00037 0,00021 0,00019 0,00029 0,00017 0,00008 0,00011 0,00011 0,00022 0,00015 0,00003 0,00015 0,00019 0,00039 0,00052 0,00042 0,00101 0,00102 0,00117 0,00107 0,00090 0,00138 0,00106 0,00088 0,00113 0,00139 0,00082 0,00081 0,00105 0,00086 0,00145 0,00088 0,00092 0,00123 0,00112 0,00132 0,00146 0,00143 0,00158 0,00179 0,00199 0,00201 0,00206 0,00250 0,00283 0,00318 0,00327 0,00358

d(x) 486 113 37 21 18 29 17 8 11 11 21 15 3 15 19 39 52 41 100 101 116 106 89 136 105 87 111 136 80 79 103 84 142 86 89 119 109 128 142 138 153 173 192 193 198 239 270 302 311 339

L(x) 99.514 99.401 99.364 99.343 99.324 99.295 99.279 99.270 99.259 99.248 99.227 99.212 99.209 99.195 99.175 99.137 99.085 99.043 98.944 98.843 98.727 98.621 98.532 98.396 98.291 98.205 98.094 97.958 97.878 97.799 97.696 97.612 97.470 97.385 97.295 97.176 97.067 96.939 96.797 96.659 96.506 96.333 96.141 95.948 95.750 95.511 95.241 94.939 94.628 94.289

T(x) 7.522.486 7.422.972 7.323.572 7.224.208 7.124.865 7.025.541 6.926.246 6.826.967 6.727.697 6.628.438 6.529.189 6.429.963 6.330.750 6.231.541 6.132.347 6.033.171 5.934.035 5.834.950 5.735.907 5.636.963 5.538.121 5.439.394 5.340.773 5.242.242 5.143.846 5.045.554 4.947.349 4.849.255 4.751.297 4.653.420 4.555.621 4.457.925 4.360.313 4.262.843 4.165.458 4.068.163 3.970.986 3.873.919 3.776.980 3.680.183 3.583.525 3.487.019 3.390.685 3.294.544 3.198.596 3.102.846 3.007.335 2.912.094 2.817.155 2.722.528

e(x) 75,22 74,59 73,68 72,70 71,72 70,73 69,75 68,77 67,77 66,78 65,79 64,80 63,81 62,81 61,82 60,83 59,86 58,89 57,91 56,97 56,03 55,10 54,15 53,20 52,28 51,33 50,38 49,43 48,50 47,54 46,58 45,63 44,67 43,73 42,77 41,81 40,86 39,91 38,96 38,02 37,07 36,13 35,20 34,27 33,34 32,41 31,49 30,58 29,67 28,77

x 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

l(x) 94.085 93.639 93.151 92.640 92.119 91.540 90.891 90.160 89.305 88.420 87.563 86.646 85.627 84.529 83.287 81.936 80.521 78.959 77.235 75.427 73.489 71.339 69.016 66.480 63.821 61.039 58.021 54.869 51.601 48.183 44.618 40.843 36.921 33.071 29.356 25.699 22.116 18.709 15.650 12.946 10.430 8.151 6.206 4.597 3.399 2.498 1.756 1.214 798 487 279

q(x) 0,00433 0,00514 0,00530 0,00567 0,00558 0,00699 0,00718 0,00892 0,01005 0,00977 0,00963 0,01132 0,01219 0,01348 0,01592 0,01652 0,01804 0,02079 0,02289 0,02396 0,02746 0,03110 0,03407 0,03953 0,04047 0,04685 0,05215 0,05661 0,06270 0,07001 0,07828 0,09146 0,10106 0,10788 0,11728 0,13290 0,14687 0,16249 0,16468 0,18248 0,20887 0,23081 0,24873 0,27328 0,24323 0,29392 0,30126 0,31970 0,37514 0,41412 0,45061

d(x) 408 482 495 527 515 642 655 808 902 868 847 987 1.050 1.147 1.337 1.364 1.466 1.659 1.788 1.829 2.046 2.254 2.392 2.681 2.636 2.928 3.107 3.197 3.340 3.496 3.635 3.915 3.930 3.771 3.657 3.658 3.506 3.309 2.809 2.600 2.433 2.127 1.763 1.455 941 861 623 462 369 254 162

L(x) 93.880 93.398 92.903 92.376 91.861 91.219 90.564 89.756 88.855 87.986 87.139 86.152 85.102 83.955 82.619 81.254 79.788 78.129 76.341 74.512 72.466 70.212 67.820 65.139 62.503 59.574 56.468 53.271 49.931 46.436 42.801 38.886 34.956 31.185 27.528 23.869 20.364 17.055 14.246 11.646 9.214 7.087 5.324 3.869 2.928 2.068 1.445 983 614 360 198

T(x) 2.628.239 2.534.358 2.440.960 2.348.057 2.255.680 2.163.819 2.072.600 1.982.036 1.892.280 1.803.426 1.715.439 1.628.300 1.542.148 1.457.046 1.373.091 1.290.472 1.209.218 1.129.429 1.051.300 974.958 900.446 827.981 757.768 689.948 624.809 562.306 502.732 446.264 392.993 343.062 296.626 253.825 214.939 179.983 148.798 121.270 97.401 77.037 59.983 45.736 34.090 24.876 17.789 12.464 8.595 5.667 3.599 2.154 1.172 557 198

e(x) 27,87 27,00 26,13 25,27 24,42 23,56 22,72 21,89 21,08 20,30 19,50 18,69 17,90 17,12 16,35 15,62 14,88 14,16 13,46 12,77 12,08 11,43 10,79 10,17 9,59 9,00 8,44 7,90 7,38 6,87 6,39 5,93 5,53 5,15 4,77 4,41 4,08 3,78 3,52 3,21 2,93 2,70 2,51 2,34 2,22 1,94 1,74 1,49 1,19 0,91 0,55

Gezondheidsindicatoren 1999

Tabel 1: Sterftetafel vrouwen - Vlaanderen 1999.

x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

l(x) 100.000 99.591 99.539 99.514 99.495 99.476 99.465 99.449 99.433 99.423 99.411 99.402 99.386 99.362 99.334 99.307 99.287 99.253 99.217 99.185 99.143 99.106 99.071 99.031 98.996 98.968 98.943 98.903 98.857 98.823 98.780 98.726 98.685 98.639 98.586 98.534 98.476 98.412 98.337 98.257 98.161 98.050 97.919 97.775 97.627 97.473 97.313 97.137 96.958 96.753

q(x) d(x) L(x) T(x) e(x) 0,00374 374 99.626 8.119.299 81,19 0,00070 69 99.557 8.019.673 80,53 0,00036 36 99.521 7.920.116 79,57 0,00013 13 99.508 7.820.596 78,59 0,00026 26 99.482 7.721.088 77,60 0,00012 12 99.470 7.621.606 76,62 0,00010 9 99.460 7.522.136 75,63 0,00024 24 99.437 7.422.676 74,64 0,00009 8 99.428 7.323.239 73,65 0,00011 11 99.417 7.223.811 72,66 0,00012 12 99.405 7.124.394 71,67 0,00007 7 99.398 7.024.989 70,67 0,00024 24 99.374 6.925.590 69,68 0,00025 25 99.349 6.826.216 68,70 0,00031 31 99.319 6.726.867 67,72 0,00023 23 99.296 6.627.548 66,74 0,00019 19 99.277 6.528.252 65,75 0,00049 48 99.229 6.428.975 64,77 0,00023 23 99.206 6.329.746 63,80 0,00041 41 99.165 6.230.540 62,82 0,00045 44 99.120 6.131.376 61,84 0,00028 28 99.092 6.032.255 60,87 0,00043 43 99.049 5.933.163 59,89 0,00036 36 99.013 5.834.114 58,91 0,00034 33 98.980 5.735.101 57,93 0,00024 24 98.956 5.636.121 56,95 0,00028 27 98.929 5.537.165 55,96 0,00051 51 98.878 5.438.236 54,99 0,00042 42 98.836 5.339.358 54,01 0,00028 28 98.809 5.240.521 53,03 0,00059 58 98.750 5.141.712 52,05 0,00050 49 98.701 5.042.962 51,08 0,00034 33 98.668 4.944.261 50,10 0,00059 59 98.610 4.845.593 49,12 0,00047 47 98.563 4.746.983 48,15 0,00059 58 98.505 4.648.420 47,18 0,00059 58 98.447 4.549.916 46,20 0,00071 70 98.377 4.451.469 45,23 0,00081 79 98.297 4.353.092 44,27 0,00082 81 98.217 4.254.795 43,30 0,00114 112 98.105 4.156.578 42,34 0,00113 110 97.995 4.058.473 41,39 0,00155 152 97.843 3.960.479 40,45 0,00139 136 97.707 3.862.636 39,51 0,00164 160 97.547 3.764.929 38,56 0,00152 148 97.399 3.667.382 37,62 0,00177 172 97.226 3.569.983 36,69 0,00184 179 97.048 3.472.757 35,75 0,00185 179 96.869 3.375.709 34,82 0,00238 231 96.638 3.278.840 33,89

x 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

l(x) 96.509 96.244 95.964 95.695 95.419 95.098 94.735 94.333 93.895 93.466 92.985 92.438 91.906 91.323 90.693 90.035 89.329 88.563 87.706 86.746 85.644 84.390 83.086 81.713 80.091 78.239 76.189 73.992 71.623 68.895 65.819 62.481 58.936 55.150 50.980 46.620 42.273 37.916 33.430 28.958 24.664 20.650 16.923 13.509 10.535 7.936 5.827 4.197 2.947 2.008 1.312

q(x) 0,00267 0,00282 0,00300 0,00261 0,00314 0,00360 0,00403 0,00446 0,00482 0,00432 0,00598 0,00578 0,00572 0,00697 0,00683 0,00768 0,00801 0,00915 0,01020 0,01168 0,01375 0,01554 0,01537 0,01771 0,02202 0,02426 0,02819 0,02948 0,03464 0,04166 0,04775 0,05385 0,05978 0,06900 0,08269 0,08862 0,09834 0,10831 0,12952 0,13869 0,15941 0,16673 0,19698 0,20773 0,23578 0,26090 0,27245 0,28952 0,30997 0,33064 0,37102

d(x) 258 272 288 250 301 343 382 422 454 405 558 536 527 639 622 694 718 814 899 1.020 1.186 1.322 1.287 1.460 1.783 1.922 2.178 2.214 2.525 2.931 3.220 3.458 3.632 3.941 4.397 4.323 4.372 4.342 4.630 4.315 4.272 3.756 3.698 3.131 2.816 2.381 1.838 1.421 1.081 796 598

L(x) 96.380 96.108 95.820 95.570 95.269 94.926 94.544 94.122 93.668 93.264 92.706 92.170 91.642 91.004 90.382 89.688 88.970 88.156 87.256 86.237 85.051 83.729 82.443 80.983 79.200 77.278 75.100 72.885 70.360 67.429 64.209 60.752 57.120 53.179 48.782 44.459 40.087 35.745 31.115 26.800 22.528 18.772 15.074 11.943 9.127 6.746 4.908 3.487 2.406 1.611 1.013

T(x) 3.182.202 3.085.822 2.989.714 2.893.894 2.798.324 2.703.055 2.608.129 2.513.585 2.419.463 2.325.795 2.232.531 2.139.825 2.047.656 1.956.013 1.865.009 1.774.627 1.684.938 1.595.969 1.507.813 1.420.557 1.334.320 1.249.269 1.165.540 1.083.097 1.002.115 922.915 845.637 770.537 697.652 627.292 559.863 495.653 434.901 377.781 324.602 275.821 231.362 191.275 155.530 124.414 97.614 75.086 56.314 41.240 29.297 20.170 13.425 8.517 5.030 2.624 1.013

e(x) 32,97 32,06 31,15 30,24 29,33 28,42 27,53 26,65 25,77 24,88 24,01 23,15 22,28 21,42 20,56 19,71 18,86 18,02 17,19 16,38 15,58 14,80 14,03 13,25 12,51 11,80 11,10 10,41 9,74 9,11 8,51 7,93 7,38 6,85 6,37 5,92 5,47 5,04 4,65 4,30 3,96 3,64 3,33 3,05 2,78 2,54 2,30 2,03 1,71 1,31 0,77

Gezondheidsindicatoren 1999

De internationale standaardnotatie voor een sterftekans op leeftijd x is Het jaartal waarvoor die kans geldt wordt meestal t aangegeven met het superscript t, waardoor de notatie q x wordt. Om alle verwarring te vermijden ten aanzien van de risicopopulatie wordt in het superscript het geboortejaar van die risicopopulatie aangegeven met t-x. t ,t - x De notatie wordt dan q x In woorden is dat: de kans op overlijden in de loop van het jaar t van diegenen die geboren zijn in het jaar t-x. Stel t= 1997 en x = 1 dan krijg je q11997,1997 -1 of q11997 ,1996i.e. de kans op overlijden in de loop van 1997 van de kinderen die geboren zijn in 1996. Dat is de sterftekans bij kinderen die 1 jaar oud worden in de loop van het jaar 1997. Dat kan in beeld worden gebracht met een Lexis-diagram. Een Lexis-diagram bestaat uit een raster van lijnen die loodrecht op elkaar staan. Op de horizontale as wordt het tijdsverloop aangegeven van links naar rechts. De verticale as loopt van boven naar beneden en daarop worden leeftijden aangegeven7. In het Lexisdiagram in fig A.1 worden cijfers geplaatst die betrekking hebben op de vrouwelijke bevolking in Vlaanderen. Hoe lees je zo’n Lexisdiagram? In de loop van het jaar 1996 werden er 31.447 meisjes geboren. Dat aantal staat in een driehoek langzij leeftijd 0, want borelingen zijn nul jaar oud. Dat wil zeggen dat er 31.447 levenslijnen starten in de loop van het jaar 1996. Die levenslijnen lopen in een hoek van 45° naar beneden. In de loop van het jaar 1996 sterven er van die groep 119 meisjes, en dat aantal staat in een ovaal. Je zou dan normaal verwachten dat er op 31/12/1996 nog maar 31.328 levenslijnen zouden overblijven (31.447–119), maar uit de bevolkingsstatistieken blijkt dat het aantal nuljarigen eind ’96 gelijk is aan 31.543. Dat wijst op een positief migratiesaldo in die leeftijdsgroep in de loop van 1996. Dat aantal nuljarigen staat in een rechthoek op de datumlijn 31/12/’96. De leeftijd wordt hier uitgedrukt in zogenaamde verstreken jaren. We volgen verder wat er met die groep gebeurt. In de loop van 1997 sterven er van die groep in totaal 35, waarvan 32 nog voor ze hun eerste leeftijd hebben bereikt, en 3 erna. Die groep van 31.543 wordt door sterfte verder uitgedund, maar toch zijn er 31.699 éénjarigen eind ’97, en niet het verwachte aantal 31.508 (31.543-35) opnieuw omdat er in die periode bij die leeftijdsgroep een positief migratiesaldo werd genoteerd. Je kan met een dergelijke configuratie van gegevens de sterftekansen op twee verschillende manieren berekenen, en dat wordt geïllustreerd in het Lexisdiagram in figuur A.2. Beide methoden hebben hun voor- en nadelen. Figuur A.1 Lexisdiagram met geboorten, overlijdens en aantallen inwoners

31.437

119

31.609

31.543

Tijd Lft0

112

31.506

Lft1

Leeftijd 0

Lft1

31.908 8

31.654

31.699

Lft2

Leeftijd 1

Lft2

31.835 0

Lft3

31/12/98

31.447

Lft0

1998

31/12/97

1997

31/12/96

31/12/95

1996

Leeftijd

32.044

31.814

Leeftijd 2

Lft3

Gezondheidsindicatoren 1999

Om een sterftetafel te maken conform de klassieke definities worden overlijdens gegroepeerd per generatie en tussen exacte leeftijden, i.e. een groepering zoals in paneel A van figuur A.2. Je krijgt dan parallellogrammen met een horizontale bovenzijde die zich over twee kalenderjaren uitstrekken Wanneer je dezelfde gegevens groepeert zoals in paneel B, d.w.z. een groepering van overlijdens per generatie én per kalenderjaar heb je materiaal om twéé sterftetafels te maken. Elk jaar begint bovenaan met een driehoekje waarin de overlijdens worden gegroepeerd van de kinderen die in hetzelfde jaar geboren zijn. En voor de andere leeftijden worden overlijdens gegroepeerd in parallellogrammen met verticale zijwanden. De indeling volgens paneel A heeft o.a. als nadeel dat je méér gegevens nodig hebt om één sterftetafel te maken (overlijdens in twee kalenderjaren) maar dat je vervolgens een gedeelte van dat materiaal ongebruikt laat liggen. De indeling volgens paneel B laat niet alleen toe om de beschikbare gegevens volledig te gebruiken, maar je kan er bovendien twee sterftetafels mee maken, die van 1996 én die van 1997, je krijgt dus dubbele waar voor hetzelfde geld. Bovendien heeft de groepering volgens paneel B nog het voordeel dat de periode waarover gemeten wordt homogener is dan in paneel A waarin overlijdens voorkomen vanaf 1 januari 1996 tot en met 31 december 1997. Figuur A.1 Lexisdiagram met geboorten, overlijdens en aantallen inwoners

Lft0

119

31.543 31.437

119

112

31.506

112 31.543

Lft1

31.654 31.908 8

3 31.654

31.699

Lft2

32.044

6 32.044

Lft3

Leeftijd

Lft3

31.814

31.835

31.814

0 Lft3

31.699

31.908

8 Lft2

31.835 0

31.506

31.437

21 Lft1

31.609

31/12/97

31.447

Lft0

1997

31/12/96

31/12/95

31.609

1996

31/12/98

31.447

Lft0

1998

31/12/97

1997

31/12/96

31/12/95

1996

Maar paneel B heeft een gelijkaardig nadeel, omdat de leeftijd waarover gemeten wordt minder homogeen is dan in paneel A. Behalve de overlijdens in het eerste driehoekje van het Lexis-diagram, worden overlijdens gegroepeerd die over twee leeftijdsintervallen lopen. Toch kiezen we voor configuratie B omdat ze nog twee voordelen biedt t.o.v. configuratie A. Sterftekansen die gebruikt worden in projectie-oefeningen worden berekend volgens schema B. Bovendien is in B de risicopopulatie, i.e. het aantal inwoners naar leeftijd x in verstreken jaren, bekend uit de bevolkingsstatistieken die jaarlijks worden gepubliceerd. De risicopopulatie volgens configuratie A, het aantal personen op exacte leeftijd x, moet daarentegen worden geschat. In een sterftetafel worden de volgende symbolen gebruikt: l(0) = het aantal geboorten in een fictieve generatie = 100.000. d(0) = het aantal borelingen dat sterft vóór het einde van het jaar waarin ze geboren zijn en dat is gelijk aan het product van het aantal borelingen waarmee het leeftijdsinterval begint met de overeenkomstige sterftekans. Met de sterftekans q(0) van 1997 komt dat uit op 100.000*0,00354= 354. L(0) = l(0) – d(0) = 100.000 – 354 = 99.646 overlevenden die 0 jaar oud zijn op het einde van het jaar. Dat is de populatie die het risico loopt op overlijden op leeftijd 1. d(1) = L(0) * q(1) = 99.646 * 0,00111 = 111 overlijdens bij diegenen die nul jaar oud waren bij het begin van het tijdsinterval en die één jaar oud worden in de loop van het jaar. 10

Gezondheidsindicatoren 1999

L(1) = L(0) – d(1) = 99.646 – 111 = 99.535 overlevenden die 1 jaar oud zijn op het einde van het jaar. Dat is de risicopopulatie voor de sterfte op leeftijd 2. l(x) voor x > 0 = L(x-1) / 2 + L(x) / 2 = het aantal jaren dat de cohorte leefde (=geleefde persoonsjaren) = het geschat aantal personen op exacte leeftijd x. T(0) = L(0) + L(1) + L(2) + … L(W) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf de geboorte (leeftijd 0) totdat de laatste sterft op leeftijd W. T(x) = L(x) + L(x+1) + L(x+2) + … L(W) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf leeftijd x totdat de laatste sterft op leeftijd W. e(0) = T(0) / l(0) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf de geboorte (leeftijd 0) totdat de laatste sterft op leeftijd W, per overlevende op leeftijd 0 = gemiddeld aantal jaren dat een persoon leeft vanaf de geboorte = gemiddelde levensverwachting bij de geboorte. e(x) = T(x) / l(x) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf leeftijd x totdat de laatste sterft op leeftijd W, per overlevende op leeftijd x = gemiddeld aantal jaren dat een persoon leeft vanaf leeftijd x = gemiddelde levensverwachting op leeftijd x. In figuur A.3 worden deze relaties en sterftetafelwaarden in een Lexisdiagram geplaatst. Meteen wordt ook duidelijk wat een sterftetafel eigenlijk is: ze beschrijft hoe een fictieve generatie geleidelijk uitsterft naarmate ze ouder wordt met het verloop van tijd. Of nog anders uitgedrukt: de waarden in een sterftetafel geven aan wat er zou gebeuren indien de sterftekansen van vandaag onverminderd zouden blijven gelden in de toekomst. De waarde l(x) staat voor aantallen personen op exacte leeftijd x en de waarde L(x) voor aantallen personen die x jaar oud zijn op het einde van het jaar. Tot slot nog dit: onlosmakelijk met een sterftetafel is in de demografie het begrip stationaire bevolking verbonden, soms ook een sterftetafel-populatie genoemd. Een stationaire bevolking is een theoretische bevolking. Zo’n bevolking groeit noch krimpt, want er zijn geen migraties en het aantal geboorten is gelijk aan het aantal overlijdens. De sterftekansen blijven onveranderd hetzelfde. Veronderstel een bevolking waar elk jaar 100.000 kinderen worden geboren en waar de sterftekansen van jaar tot jaar hetzelfde blijven. In die omstandigheden geven de L(x) waarden het aantal inwoners op elke leeftijd. Figuur A. 3. Waarden uit de sterftetafel (configuratie B) in een Lexisdiagram.

Lft0

l(0)=100 000 d(0)=354

L(0)=l(0)-d(0)=99.646

Leeftijd 0

d(1)=111 Lft1

l(1)={L(0)+L(1)}/2=99.590

L(1)=L(0)-d(1)=99.535

Leeftijd 1

d(2)=31

Lft2

l(2)={L(1)+L(2)}/2=99.519

L(2)=L(1)-d(2)=99.504

Leeftijd 2

Lft3

De L(x)-waarden vormen m.a.w. de leeftijdsopbouw van een stationaire bevolking. De som van alle L(x) waarden vanaf leeftijd 0 is dan gelijk aan de totale omvang van die stationaire bevolking. Het bruto-geboortencijfer van deze bevolking is gelijk aan het aantal geboorten, l(0) gedeeld door de totale bevolking T(0). M.a.w. b = l(0) / T(0) en aangezien e(0) = T(0) / l(0) geldt ook dat het bruto-geboortecijfer van een stationaire bevolking gelijk is aan de reciprook van de levensverwachting: b = 1 / e(0). 11

Gezondheidsindicatoren 1999

Noten Zie internetadres (http://www.ac.wwu.edu/~stephan/Graunt) waarop het volledige werk van John Graunt is te vinden. Vrij vertaald staat er dat men deze sterftelijsten is beginnen bijhouden omwille van de grote sterfte tijdens een pestplaag en dat men vanaf 1603 wekelijks lijsten bijhield van begrafenissen en doopsels 1

Gebrek aan informatie over de definitie van leeftijd maakt het soms moeilijk om sterftekansen internationaal te vergelijken. Bij vergelijkingen van kindersterftekansen kunnen verschillen enkel veroorzaakt zijn door een andere definitie van leeftijd en bijgevolg een andere berekeningswijze.

Nationaal Instituut voor de Statistiek, Tables Démographiques 1959-1963, blz. 31-67.

Zie daarvoor het hoofdstuk Sterfte door uitwendige oorzaken in het eerste gedeelte van dit rapport.

Dat is in meer of mindere mate ook het geval in de leeftijdscategoriën rond 25 jaar.

Willems, P. Ieder jaar een seizoen meer. De recente evolutie van de sterfte in België, in Van Der Haegen (red), Over sterfte, CBGSMonografie, 1991,1, 13-36. 6

Soms wordt een lexisdiagram ook voorgesteld met een verticale as waarop de leeftijd van onder naar boven oploopt. Dat verandert evenwel niets aan de interpretatie. 7

Leeftijd lijkt de meest voor de handliggende risicofactor en personen die ouder zijn dan zeventig hebben inderdaad een grotere kans op achteruitgang van de ervaren gezondheid in vergelijking tot personen tussen 65 en 69 jaar. Het verschil is echter enkel statistisch significant voor de leeftijdsgroep 70-75 jaar (RR = 2,85; 95%-BI 1,15 –7,05). Tenslotte lijkt ook het onderwijsniveau (leeftijd bij het einde van de opleiding) een invloed uit te oefenen bij de achteruitgang van de ervaren gezondheid, in die zin dat bejaarden met een lager opleidingsniveau 72% meer kans hebben om een achteruitgang van de ervaren gezondheid door te maken (RR = 1,72; 95%-BI 0,97 –3,05). Het resultaat is echter niet precies genoeg om daar met zekerheid een uitspraak over te doen. Het geslacht speelt geen rol van betekenis bij de achteruitgang van de ervaren gezondheid. 3.3.4. Functionele beperkingen Het ontstaan van functionele beperkingen lijkt vooral bepaald te worden door de leeftijd (figuur 6). Personen ouder dan tachtig jaar (RR = 1,95; 95%-BI 1,02 –3,7) hebben duidelijk een grotere kans om functionele beperkingen te ontwikkelen in vergelijking tot personen tussen 65 en 69 jaar. Dit verschil is nog duidelijker voor personen ouder dan 85 jaar (RR = 5,73; 95%-BI 2,9 –11,34). Er werd geen duidelijk verband gevonden tussen het ontstaan van functionele beperkingen en het opleidingsniveau (diploma) (RR = 1,38; 95%-BI 0,90 – 2,12) of met het geslacht (RR = 1,24; 95%-BI 0,83 –1,86). Figuur 6: Risicofactoren voor het ontstaan van functionele beperkingen, 1994 - 1996. 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

4. Conclusie De bevindingen van dit onderzoek bevestigen grotendeels de resultaten van andere studies. In dit onderzoek bleken leeftijd en opleidingsniveau duidelijke risicofactoren te zijn voor het verlies van de cognitieve functies en het optreden van dementie. Het geslacht blijkt een zekere invloed uit te oefenen op het ontstaan van cognitief verval maar niet op het ontstaan van dementie. Hierbij werden gelijkaardige resultaten gevonden voor analyses naar de totale follow-up (1990-1997) en voor de follow-up van maximaal 2 jaar (19941997). Voor de periode 1994-1997 werden ook andere risicofactoren onderzocht. Het hebben van een depressieve stemming, het hebben van een vertrouwenspersoon en het hebben van een fysieke beperking blijken uit hun relatief risico geassocieerd te zijn met cognitief verval of dementie. Omzichtigheid is geboden bij het nemen van conclusies gezien de afwezigheid van statistische significantie. In de literatuur werd reeds duidelijk aangetoond dat de factoren leeftijd, familiegeschiedenis, genetische voorbeschiktheid en antecedenten van een hoofdtrauma de kans op de ontwikkeling van dementie beïnvloeden (8-15). Ook de associatie tussen cognitief verval en beperkingen in het dagelijkse leven is beschreven in verschillende correlatiestudies (16-19). De rol van meer beïnvloedbare risicofactoren zoals het beroep (20, 21), het sociaal netwerk (21-23), depressie (24, 25) en vooral het opleidingsniveau (20, 21; 26-36) op het ontstaan van dementie is echter minder duidelijk.

Functionele beperkingen en de leefsituatie (alleen leven) bleken in deze studie duidelijke risicofactoren te zijn voor de achteruitgang van de ervaren gezondheid. Er bleek een niet-significant verband met het opleidingsniveau te bestaan. Enkel voor de jongste leeftijdsgroep (70-74 jaar) was er een relatie met de leeftijd. Het geslacht heeft weinig invloed. In de literatuur worden vooral objectieve gezondheid (waaronder functionele beperkingen) (37, 38) en leeftijd (39, 40) beschouwd als determinanten van achteruitgang van de ervaren gezondheid. Net als in deze studie gaat het verband met leeftijd echter niet op voor de oudste leeftijdsgroepen (41-43). Ook de geringe invloed van het geslacht op de achteruitgang van de ervaren gezondheid stemt overeen met eerdere bevindingen (39). Er bestaat weinig informatie over de relatie tussen het sociale netwerk indicatoren (zoals de leefsituatie) en de achteruitgang van de ervaren gezondheid. Het onderzoek bracht aan het licht dat het ontstaan van functionele beperkingen vooral afhangt van de leeftijd en in veel mindere mate van het geslacht en het diploma (waar een hoger diploma een risicofactor bleek te zijn). Eerdere studies toonden aan dat het ontstaan van functionele beperkingen vooral bepaald wordt door leeftijd (44-46), ervaren gezondheid (45), opleidingsniveau (in die zin dat een lager opleidingsniveau een risicofactor is) (47), het cognitief functioneren (48) en de leefsituatie (paradoxaal genoeg zowel als beschermende factor (44, 49) als risicofactor (50)). Het geslacht speelt duidelijk geen grote rol (44, 45). Uitgaande van deze resultaten kunnen een aantal bedenkingen geplaatst worden bij bepaalde risicofactoren. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de hypothese dat er een associatie bestaat tussen opleidingsniveau enerzijds en cognitief verval of dementie anderzijds. Er bestaat een theorie, de drempeltheorie (20), die ervan uitgaat dat iedereen een bepaalde hoeveelheid cognitieve vaardigheden (‘cognitieve reserve’) heeft, en dat dementie of cognitief verval ontstaat als die cognitieve reserve onder een bepaalde drempel ligt. Opleiding zou een grote rol spelen bij de opbouw van de cognitieve reserve. Uitgaande van deze veronderstellingen, zou het feit dat de huidige generaties langer studeren, kunnen resulteren in een lagere incidentie van dementie of cognitief verval in de toekomst. Dit alles pleit voor een bewustmaking van professionele gezondheidswerkers en de gehele bevolking van de noodzaak om cognitief actief te blijven en voor de creatie van structuren voor het stimuleren van het cognitief functioneren op een continue wijze gedurende het gehele leven. Het leerproces komt niet noodzakelijk overeen met een strikt schoolproces, maar een “flexibel”en “life-long learning”op maat van het individu. Sociale indicatoren, zoals de leefsituatie en de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon, hebben ook in zekere mate een invloed op het ontstaan van cognitieve en lichamelijke gezondheidsproblemen. Dit pleit voor een verhoogde aandacht voor het sociaal netwerk van de bejaarde, en eventueel de creatie van structuren ter uitbreiding van mantelzorg, familiale bijstand, buurthulp, ondersteuning van hulp aan huis op alle mogelijke manieren. In een ondersteunende omgeving kan een mild gezondheidsprobleem immers voldoende opgevangen worden zodat de bejaarde langer optimaal kan functioneren en met deze een betere levenskwaliteit geniet. De resultaten suggereren verder dat de invloed van functionele toestand (fysieke beperkingen) op cognitief verval groter is dan de invloed van cognitieve status op functioneel verval. Met andere woorden, een fysieke beperking kan een voorbode zijn van dreigend cognitief verval. Personen met cognitief verval blijken daarentegen niet sneller fysiek afhankelijk te worden dan personen in goede cognitieve toestand. Functionele achteruitgang kan dus een teken zijn van het verslechteren van de algemene toestand, met inbegrip van de cognitieve gezondheid.

5. Literatuurlijst 1.

Folstein M, Folstein S, McHugh P: Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Research 1975; 12:189-198.

Roth M, Tym E, Mountjoy C, Huppert F, et al: Camdex: a standardised instrument for the diagnosis of mental disorders in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British Journal of Psychiatry 1986; 149:698-709.

Bullinger M, Anderson R, Cella D, Aaronson N: Developing and evaluating cross-cultural instruments from minimum requirements to optimal models. Qual Life Res 1993; 26:451-459.

Martikainen P, Aromaa A, Heliovaara M, Klaukka T, Knekt P, Maatela J et al: Reliability of perceived health by sex and age. Soc Sci Med 1999; 488:1117-1122.

Idler EL, Benyamini Y: Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 381:21-37.

McWhinnie JR: Disability assessment in population surveys: results of the OECD common development effort. Revue Epid et Santé Publ 1981; 29:413-419.

Van Oyen H, Dom H, Baro F, Wostyn P, Roelands M: Cognitive impairment and mortality. Acta Psychiat Belg 1997; 97:166-180.

Alafuzoff I, Almqvist E, Adolfsson R, Lake S, Wallace W, Greenberg DA et al: A Comparison of Multiplex and Simplex Families with Alzheimer’s Disease/Senile Dementia of Alzheimer Type Within a Well Defined Population. Journal of Neural Transmission - Parkinsons Disease and Dementia Section 1994; 7:61-72.

Payami H, Montee K, Kaye J: Evidence for Familial Factors That Protect Against Dementia and Outweigh the Effectof Increasing Age. American Journal of Human Genetics 1994; 54:650-657.

10.

Raiha I, Kaprio J, Koskenvuo M, Rajala T, Sourander L: Alzheimer's disease in Finnish twins. Lancet 1996; 3479001:573-578.

11.

Graves AB, White E, Koepsell TD, Reifler BV, van Belle G, Larson EB et al: The association between head trauma and Alzheimer’s disease. Am J Epidemiol 1990; 1313:491-501.

12.

Vanduijn CM, Tanja TA, Haaxma R, Schulte W, Saan RJ, Lameris AJ et al: Head Trauma and the Risk of Alzheimer’s Disease. Am J Epidemiol 1992; 135:775-782.

13.

Mehta KM, Ott A, Kalmijn S, Slooter AJ, Van Duijn CM, Hofman A et al: Head trauma and risk of dementia and Alzheimer’s disease: The Rotterdam Study. Neurology 1999; 539:1959-1962.

14.

Nemetz PN, Leibson C, Naessens JM, Beard M, Kokmen E, Annegers JF et al: Traumatic brain injury and time to onset of Alzheimer’s disease: a population-based study. Am J Epidemiol 1999; 1491:32-40.

15.

Guo Z, Cupples LA, Kurz A, Auerbach SH, Volicer L, Chui H et al: Head injury and the risk of AD in the MIRAGE study. Neurology 2000; 546:1316-1323.

16.

Warren EJ, Grek A, Conn D, Herrmann N, Icyk E, Kohl J et al: A correlation between cognitive performance and daily functioning in elderly people. J Geriatr Psychiatry Neurol 1989; 22:96-100.

17.

Aske D: The correlation between Mini-Mental State Examination scores and Katz ADL status among dementia patients. Rehabil Nurs 1990; 153:140-2, 146.

18.

Bassett SS, Folstein MF: Cognitive impairment and functional disability in the absence of psychiatric diagnosis. Psychol Med 1991; 211:77-84.

19.

Barberger-Gateau P, Chaslerie A, Dartigues JF, Commenges D, Gagnon M, Salamon R: Health measures correlates in a French elderly community population : The PAQUID study. Journal of Gerontology 1992; 47:S88-S95.

20.

Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R: Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer’s disease. JAMA 1994; 271:1004-1010.

21.

Beard CM, Kokmen E, Offord KP, Kurland LT: Lack of Association Between Alzheimer’s Disease and Education, Occupation, Marital Status, or Living Arrangement. Neurology 1992; 42:2063-2068.

22.

Fratiglioni L, Wang HX, Ericsson K, Maytan M, Winblad B: Influence of social network on occurrence of dementia: a community-based longitudinal study. The Lancet 2000; 355:1315-1319.

23.

Berkman LF: Which influences cognitive function: living alone or being alone? Lancet 2000; 355:1291-1292.

24.

Burns A, Lewis G, Jacoby R, Levy R: Factors affecting survival in Alzheimer’s disease. Psychological Medicine 1991; 21:363-370.

25.

Yaffe K, Blackwell T, Gore R, Sands L, Reus V, Browner WS: Depressive Symptoms and Cognitive Decline in Nondemented Elderly Women. A Prospective Study. Archives of General Psychiatry 999; 56:425-430.

26.

Zhang M, Katzman R, Salmon D, Jin H, Cai G, Wang Z et al: The prevalence of dementia and Alzheimer’s Disease in Shanghai, China: Impact of age, gender and education. Ann Neurol 1990; 27:428-437.

27.

Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M, Grafstrom M, Holmen K et al: Prevalence of Alzheimer’s disease and other dementias in an elderly urban population - Relationship with age, sex, and education. Neurology 1991; 41:1886-1892.

28.

Katzman R: Education and the prevalence of dementia and Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43:13-20.

29.

Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF: Population based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA 1993; 269:2386-2391.

30.

Liu HC, Lin KN, Teng EL, Wang SJ, Fuh JL, Guo NW et al: Prevalence and subtypes of dementia in Taiwan: a community survey of 5297 individuals. J Am Geriatr Soc 1995; 432:144-149.

31.

Ott A, Breteler MM, Van Harskamp F, Claus JJ, van der Cammen TJ, Grobbee DE et al: Prevalence of Alzheimer’s disease and vascular dementia: association with education. The Rotterdam study [see comments]. BMJ 1995; 3106985:970-973.

32.

Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, Lattanzio MT, Fiorelli M, Culasso F: Prevalence of dementia in an elderly rural population: effects of age, sex, and education. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 606:628-633.

33.

Letenneur L, Gilleron V, Commenges D, Helmer C, Orgogozo JM, Dartigues JF: Are sex and educational level independent predictors of dementia and Alzheimer’s disease? Incidence data from the PAQUID project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 662:177-183.

34.

White L, Katzman R, Losonczy K, Salive M, Wallace R, Berkman L et al: Association of Education with Incidence of Cognitive Impairment in Three Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly. J Clin Epidemiol 1994; 47:363-374.

35.

Geerlings MI, Deeg DJH, Schmand B, Lindeboom J, Jonker C: Increased risk of mortality in Alzheimer’s disease patients with higher education? A replication study. Neurology 1997; 49:798-802.

36.

Oâ€™Connor DW, Pollitt PA, Treasure FP: The influence of education and social class on the diagnosis of dementia in a community population. Psychol Med 1991; 211:219-224.

37.

Hoeymans N, Feskens EJ, Kromhout D, van den Bos GA: Ageing and the relationship between functional status and self-rated health in elderly men. Soc Sci Med 1997; 4510:1527-1536.

38.

Johnson RJ, Wolinsky FD: The structure of health status among older adults : disease, disability, functional limitation, and perceived health. Journal of Health and Social Behavior 1993; 342:105-121.

39.

Goldstein MS, Siegel JM, Boyer R: Predicting changes in perceived health status. Am J Public Health 1984; 746:611-615.

40.

Moum T: Self-assessed health among Norwegian adults. Soc Sci Med 1992; 357:935-947.

41.

Mossey JM, Shapiro E: Self-rated health: A predictor of mortality among the elderly. Am J Public Health 1982; 72:800-808.

42.

Ailinger RL: Self-assessed health of Hispanic elderly persons. J Community Health Nurs 1989; 62:113-118.

43.

Christensen H, Jorm AF, Henderson AS, Mackinnon AJ, Korten AE, Scott LR: The relationship between health and cognitive functioning in a sample of elderly people in the community. Age Ageing 1994; 233:204-212.

44.

Hebert R, Brayne C, Spiegelhalter D: Incidence of functional decline and improvement in a communitydwelling, very elderly population. Am J Epidemiol 1997; 14510:935-944.

.45.

Mor V, Wilcox V, Rakowski W, Hiris J: Functional transitions among the elderly: Patterns, predictors, and related hospital use. Am J Public Health 1994; 84:1274-1280.

46.

Hoeymans N, Feskens EJ, van den Bos GA, Kromhout D: Age, time, and cohort effects on functional status and selfrated health in elderly men. Am J Public Health 1997; 8710:1620-1625.

47.

Rogers RG, Rogers A, BĂŠlanger A: Disability free life among the elderly in the United States. Sociodemographic correlates of functional health. Journal of aging and health 1992; 4:19-42.

48.

Greiner PA, Snowdon DA, Schmitt FA: The loss of independence in activities of daily living - the role of low normal cognitive function in elderly nuns. Am J Public Health 1996; 861:62-66.

49.

Mor V, Murphy J, Masterson-Allen S, Willey C, Razmpour A, and coll: Risk of functional decline among well elders. J Clin Epidemiol 1989; 42:895-904.

50.

Ford G, Taylor R: Risk groups and selective case finding in an elderly population. Soc Sci Med 1983; 1710:647-655.

Een uitbraak van veteranenziekte in Kapellen in november 1999 De Schrijver K.1 , Goossens H. 2 , Ieven M.2 , Dirven K.2, Vael C.3 , De Beukelaer T.3 Van Bouwel E.4 , Mortelmans L. 4 , Van Rossom P.4 , Ronveaux O.5 1

Gezondheidsinspectie Antwerpen 2 Universitair Ziekenhuis, Edegem 3 Jan Palfijnziekenhuis, Antwerpen 4 Klinaziekenhuis, Brasschaat 5 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel

Samenvatting In november 1999 deed zich in Kapellen, na een bezoek aan een handelsbeurs, een belangrijke uitbraak van de veteranenziekte voor. Gevallen kwamen voor bij standhouders en bij bezoekers. In totaal konden 93 gevallen geïdentificeerd worden, waarvan 41 microbiologisch geconfirmeerd, 14 vermoedelijke en 38 klinische gevallen. Vijf patiënten overleden ten gevolge van de infectie. Van de 93 patiënten waren er 7 standhouders. Het patiëntcontroleonderzoek toonde aan dat er een causaal verband was tussen de aanwezigheid op de beurs en het oplopen van de ziekte. Vermoedelijk is een gecontamineerd aërosol van een sanitair toestel verantwoordelijk voor de beschreven epidemie. In veegstalen van de whirlpool werd met PCR legionella-DNA aangetoond. Deze epidemie wijst op de noodzaak van het nemen van preventieve maatregelen om de aanwezigheid en de groei van legionellakiemen in aërosolproducerende toestellen te voorkomen.

1. Inleiding De veteranenziekte of de legionnaires’disease is een acute, bacteriële pneumonie die veroorzaakt wordt door een besmetting met een micro-organisme uit de familie van de Legionellaceae (1). Legionella pneumophila serotype 1 is verantwoordelijk voor de belangrijkste epidemische uitbraken. De symptomen zijn meestal dezelfde als die van een atypische pneumonie, waarbij in de differentiële diagnose infecties met Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en virale pneumonieën moeten uitgesloten worden (2). De ziekte kan ook gekenmerkt zijn door belangrijke extra-pulmonaire symptomen of door het klinisch beeld van een fulminant verlopende pneumonie. De veteranenziekte is een belangrijke ziekte voor de volksgezondheid omwille van de frequentie, de ernst en de noodzaak tot het nemen van controlemaatregelen. Belangrijke incidenten in het verleden waren de epidemie in 1976 in Philadelphia (2), waarbij 182 gevallen en 29 doden beschreven werden, en de uitbraak in 1999 in het Nederlandse Bovenkarspel, waarbij men na een handelsbeurs 230 gevallen en 28 doden registreerde (3, 4). In deze bijdrage wordt een epidemie beschreven na bezoek aan een handelsbeurs in Kapellen. De ziekte werd aan de gezondheidsinspectie gemeld in het kader van de verplichte aangifte van infectieziekten. Het doel van de studie was de omvang en de impact van de epidemie in kaart te brengen, de bron te omschrijven en de transmissieroute te reconstrueren.

2. Achtergrond Tussen 29 oktober en 7 november 1999 vond voor de veertigste maal de jaarlijkse handelsbeurs in Kapellen plaats, een gemeente ten noorden van Antwerpen met 25.569 inwoners. De handelsbeurs werd georganiseerd in twee grote, aanpalende tenten van samen 9000 m2. Er waren ongeveer 350 firma’s aanwezig, waaronder verschillende die gebruik maakten van water bij het demonstratiegebeuren (fonteinen, whirlpools, bubbelbaden, dakbedekking en stoomstrijkijzers). De bezoekers moesten een weg van ongeveer 1 km afleggen, die leidde langs alle standen.

3. Materiaal en methoden De patiëntgegevens werden verzameld met een inventarisstudie, waarbij op een actieve wijze in de verschillende ziekenhuizen en laboratoria in Vlaanderen gepeild werd naar het voorkomen van legionella-infecties. Het opsporen van de oorzaak van de epidemie gebeurde met een milieuonderzoek, een patiëntcontroleonderzoek en een cohortenonderzoek bij de standhouders.

De groep waarin de patiënten konden gevonden worden, bestond uit alle personen die in de periode van 29 oktober tot 7 november 1999 kort of langdurig op de beurs aanwezig waren. Met name waren er drie subgroepen: standhouders (870 personen), logistiek personeel van de beurs (40 personen) en bezoekers (±50.000 personen). Een klinisch geval was een patiënt met radiologisch bevestigde pneumonie, die dit ziektebeeld vertoonde binnen de veertien dagen na een bezoek aan de handelsbeurs en waarbij andere microbiologische oorzaken uitgesloten werden. Een vermoedelijk geval was een patiënt die beantwoordde aan de criteria van een klinisch geval en waarbij er een gestoorde serologische test was, die pleitte voor de aanwezigheid van legionellaantistoffen in het bloed. Een geconfirmeerd geval was een klinische casus, waarbij de diagnose bevestigd werd door een positieve cultuur, het aantonen van legionella-antigeen in de urine, een seroconversie van de antistoffen of door een combinatie van een positieve polymerase chain reactie (PCR) met een positieve IgM of met een positieve IgG (5). Volgende onderzoeken werden uitgevoerd: cultuur, PCR, serologische antistoffenbepaling tegen legionella (Serion®) met bepaling met ELISA-test van IgM en IgG en urinair legionella-antigeenbepaling (BINAX® en Biotest®). Voor de milieuonderzoeken van het gebruikte water werd de grens van 100 kolonievormende eenheden (KVE) per liter gehanteerd. Uit het gevallenbestand werden 64 patiënten geselecteerd die bereid waren deel te nemen aan een interview. Ze werden vergeleken met 162 controles. Deze controles werden geselecteerd uit de personen die zich aangeboden hadden op de consultatie van het Klinaziekenhuis in Brasschaat. Er mocht bij de controles geen sprake zijn van ziektetekens, maar wel van aanwezigheid op de beurs. Alle 870 medewerkers van de beurs werden aangeschreven, waarbij demografische gegevens, ziektegegevens, microbiologische en blootstellinggegevens werden opgevraagd. Ze werden tevens uitgenodigd voor een bloeden urineonderzoek. Als microbiologische gegevens werd een eenmalige serologie bepaald met IgM en IgG legionella-antistoffen (Serion®) en van een urinair legionella-antigeen (Binax®). Het milieuonderzoek bestond uit een precieze bevraging van de standhouders en de verantwoordelijken van de beurs en uit het afnemen van verschillende stalen, in casu waterstalen en veegmonsters van 11 toestellen die op de beurs gebruikt werden. De selectie ervan gebeurde door de gerechtelijke instanties die de toestellen in beslag hadden genomen. Na validering door het surveillanceteam, werden de gegevens met het programma EPI-info versie 6.04 verwerkt. Hierbij werden descriptieve en associatieve parameters bepaald. De hall met de verschillende plaatsen waar de standhouders werkten, werd onderverdeeld in 6 zones waarvoor incidentiematen berekend werden. De gegevens van het cohortenonderzoek en het patiëntcontroleonderzoek werden univariaat en multivariaat verwerkt (SAS-versie 6.12 en LogXact versie 2.1).

4. Resultaten In totaal konden 93 patiënten met een pneumonie geïdentificeerd worden. Hiervan behoorden er 38 tot de groep van de klinische gevallen, 14 tot de groep van de vermoedelijke gevallen en 41 tot de groep van de geconfirmeerde gevallen (tabel 1). De attack rate bedroeg 1,7 per 1.000 bij de bezoekers en 13,4 per 1.000 bij de standhouders. Tabel 1: Gevalleninventaris veteranenziekte Kapellen 1999. Aantal

Standhouders Bezoekers

Mogelijke casus

Vermoedelijke casus

Geconfirmeerde casus

Totaal

100

7 (7,5%)

86 (92,5%)

Sterfte

5,3

Vijfenzestig procent van de geconfirmeerde gevallen had een positieve urinaire legionella-antigeentest tegen diverse legionella serotypes en 60% was positief met de urinaire test tegen serogroep 1. Inzake serologie had 51% van de patiënten een positieve IgM en 51% had een bewezen seroconversie. De PCR was bij 46% van de patiënten positief voor de aanwezigheid van legionella-DNA in respiratoire secreten of weefsel. Drieëntwintig procent had een positieve IgM en 23% had een positieve cultuur voor L. pneumophila serogroep 1. Een significante associatie voor het verband tussen ziekte en geslacht, blootstellingstijd en bezoek aan de whirlpools kon niet aangetoond worden. Wel was er een statistisch significant verband tussen ziekte, de leeftijd en het rookgedrag. Ook het bijwonen van een demonstratie van stoomstrijkijzers bleek een significante risicofactor te zijn (OR 3,3 - BI95 1,1-9,8).

Van de 870 personen die aangeschreven werden voor het cohortenonderzoek, bezorgden er 234 (28%) gegevens. Hiervan namen 180 personen deel aan het bloeden urineonderzoek. Door het toevoegen van de gegevens van de standhouders uit het gevallenregister, bestond de totale populatie waarvoor een ingevulde vragenlijst beschikbaar was uiteindelijk uit 238 personen. Hiervan behoorden er 21 (9%) tot de groep die beantwoordde aan de gevalsdefinitie (behoren tot de gevalleninventaris of een positieve serologische test hebben). Het houden van een stand in de centrale zone (zone B) van de tent waar de aërosolproducerende toestellen zoals whirlpool en stoomstrijkijzer waren opgesteld, was statistisch significant verbonden met een verhoogde kans op het oplopen van de ziekte. In de milieustudie werden 13 veeg- en 9 waterstalen onderzocht. Ze waren afkomstig van apparaten van vijf verschillende firma’s en de monsters werden geselecteerd op basis van de risicoanalyse. De cultuur was negatief (minder dan 100 KVE per liter), doch de PCR was voor 8 veegstalen positief. De positieve resultaten werden gevonden in veegstalen van de biofilm van één enkel bubbelbad, omschreven als bedoeld om in openlucht gebruikt te worden. Volgens de exploitant waren twee baden tentoongesteld: een doorzichtig bad in plexiglas met bodembeluchting en een type whirlpool van 1400 liter, geschikt voor vijf personen. Het water van de baden werd voor de hele duur van de beurs verwarmd tussen 28 en 38°C en periodiek demonstreerde men de werking van het bad.

5. Bespreking De beschrijving van deze epidemie toont aan dat het ging om een belangrijke epidemie: in totaal zijn 93 gevallen geïdentificeerd geworden (waarvan 41 geconfirmeerd) en bij deze uitbraak zijn vijf sterfgevallen beschreven. Enkel het voorkomen van pneumonie werd bestudeerd, niet de mildere vormen van infectie. De infectie werd veroorzaakt door een besmetting met L. pneumophila serogroep 1. Een éénduidige bron kon niet aangetoond worden, doch er zijn duidelijke argumenten om aan te nemen dat een aërosolproducerend toestel, opgesteld in de centrale zone (zone B) van de beurs, verantwoordelijk is geweest voor de epidemie. Zowel de milieuanalyses als de patiëntcontrolestudie en het cohortenonderzoek pleiten daarvoor. Blijft nog de vraag hoe het komt dat we nu pas geconfronteerd worden met een dergelijke uitbraak en waarom dergelijke epidemieën enkel beschreven zijn in de Lage Landen terwijl zij toch geen monopolie op beurzen bezitten. De analyse van deze epidemie heeft tevens aangetoond dat de serologie slechts een beperkte diagnostische waarde heeft bij het voorspellen van de ziekte en dat een legionella-antigeentest in urine thans de meest aangewezen test is om de diagnose te bevestigen. Een vroegtijdige verwittiging – overeenkomstig de wettelijke verplichtingen – en vlotte coördinatie, samen met een professionele microbiologische ondersteuning, zorgden voor een efficiënte bestrijding van de epidemie.

6. Literatuurlijst 1. 2.

3. 4.

Stout JE, Yu VL: Legionellosis. N Engl J Med 1997; 10 : 682-7. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, et al: Legionnaires’ disease. N Engl J Med 1977; 22: 1189-97. Conyn van Spaendonck M: Onderzoek van de epidemie van legionellose 1999. Infectieziekten Bulletin 1999; 10 : 157-8. Van Steenbergen JE, Slijkerman FAN, Speelman P: The first 48 hours of investigation and intervention of an outbreak of legionellosis in the Netherlands. Eurosurveillance bulletin 1999; 11: 112-15. CDC: Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR RR-10 1997; 10-20.

Nawoord Het volledige rapport van deze studie kan besteld worden bij de gezondheidsinspectie op het volgend e-mailadres: koen.deschrijver@wvc.vlaanderen.be Aan het onderzoek werd meegewerkt door het voltallige team van de gezondheidsinspectie van de provincie Antwerpen: Hilde Boeckx, Marie-Christine Charels, Riek Idema, Frank Noorts, Dany Smet, Gerrit Tilborghs, Linda Vandewalle, Wim Wilms.

Beslissingen om niet (verder) te behandelen bij het levenseinde van patiënten in Vlaanderen1 Provoost V., Deliens L., Mortier F. 2 1

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen (projectnr. G.0117.97), het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en de Onderzoeksraad van de Vrije Universiteit Brussel. Het onderzoek werd verricht in samenwerking met Marc Cosyns (Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerste-lijnsgezondheidszorg, RUG), Robert Vander Stichele (Vlaams Huisartsen Instituut, Antwerpen), Koen Ingels (KNO- afdeling, KUNijmegen), en Johan Vanoverloop en Wim Aelvoet (ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, administratie Gezondheidszorg). 2

Verbonden aan de Vakgroep Medische Sociologie van de Vrije Universiteit Brussel (Veerle Provoost en Luc Deliens) en het Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek van de Universiteit Gent (Luc Deliens en Freddy Mortier). De drie auteurs zijn lid van de interuniversitaire (RUGent, VUBrussel, KUNijmegen) onderzoeksgroep “Beslissingen van artsen rond het levenseinde van patiënten”. Luc Deliens is coördinator.

1. Inleiding Het debat over het handelen van artsen rond het levenseinde van hun patiënten spitst zich vaak toe op één vorm van medisch handelen, namelijk euthanasie. De medische beslissing om niet (verder) te behandelen komt veel minder aan de orde en wordt onder bepaalde voorwaarden aanvaard als een onderdeel van legitiem medisch handelen. Dit betekent echter niet dat deze handelwijze altijd als onproblematisch kan worden beschouwd. De beslissing om niet (verder) te behandelen of “non treatment decision”(NTD) staat voor “een besluit om af te zien van een medisch ingrijpen dat het tijdstip van sterven zou hebben kunnen uitstellen”(2) en kan al dan niet op verzoek van de patiënt worden genomen. Het gaat daarbij niet noodzakelijk om het staken van een behandeling die bij voortzetting gekwalificeerd zou kunnen worden als therapeutische hardnekkigheid. De steeds toenemende technologische mogelijkheden in de geneeskunde bieden immers meer en meer de mogelijkheid het leven van een patiënt te verlengen, ook bij patiënten voor wie dit niet nastrevenswaardig is. De vraag stelt zich dus naar de wenselijkheid van het gebruik van deze mogelijkheden bij bepaalde patiënten. Tot nog toe waren er echter voor wat Vlaanderen betreft geen gegevens bekend over de omvang van de medische praktijk van beslissingen om niet (verder) te behandelen. In 1998 werd in Vlaanderen op een representatieve steekproef van 3.999 sterfgevallen een onderzoek verricht (3) dat een actueel beeld diende te geven van de handelwijzen van de Vlaamse artsen bij het levenseinde van hun patiënten (HALP). Door middel van een schriftelijke bevraging van de arts die het overlijdenscertificaat heeft ondertekend, konden uiteindelijk 1.925 sterfgevallen (48% van de initiële steekproef) geanalyseerd worden. De doelstellingen en de methodiek van dit sterfgevallenonderzoek werden samen met de algemene resultaten beschreven in Gezondheidsindicatoren 1998 (1). In dit artikel wordt nader ingegaan op de bevindingen met betrekking tot het stopzetten of niet instellen van een potentieel levensverlengende behandeling. De vragenlijst die voor het HALP-onderzoek werd gehanteerd, is opgebouwd vanuit een theoretisch kader dat enerzijds een onderscheid maakt tussen mogelijke medisch-technische handelwijzen (niet opstarten van een behandeling, staken van een behandeling, pijn- of symptoombestrijding, toedienen van levensbeëindigende middelen) en anderzijds deze handelwijzen indeelt volgens de intentie van de arts. Om een classificatie van handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten mogelijk te maken, werd in de vragenlijst met een hiërarchie gewerkt die reeds in grote buitenlandse studies gehanteerd is. Deze hiërarchie is gebaseerd op de intentie van de arts (hoe uitdrukkelijker met de handeling het bespoedigen van het levenseinde wordt beoogd, hoe belangrijker de HALP) en het type van handelwijze. Daarbij wordt het gebruik van middelen hoger geplaatst dan beslissingen over het niet (verder) behandelen. Wanneer een arts bij één patiënt met een zelfde intentie zowel middelen gebruikt als een behandeling stopzet, wordt het middelengebruik dus als belangrijker aanzien. Voor de bevraging van de context waarin de arts handelde en van de zorgvuldigheid van zijn handelen (bvb. het overleg met de patiënt), werd in de vragenlijst enkel ingegaan op de belangrijkste HALP. Ook in dit artikel worden in hoofdzaak enkel die NTD’s besproken die als belangrijkste HALP werden gerapporteerd.

2. Resultaten Tabel 1 geeft de absolute en relatieve frequenties weer van de uitgevoerde “non treatment decisions”bij de onderzochte sterfgevallen (N=1.925), alsook de extrapolaties naar alle overlijdens in het Vlaams Gewest in 1998. We geven zowel de cijfers weer voor alle NTD's als voor die NTD's die in het geheel van de beslissingen aan het levenseinde van de patiënt als belangrijkste HALP werden gerapporteerd. Naast de combinatie van niet instellen en staken van behandelingen, worden zes verschillende subcategorieën onderscheiden.

Tabel 1: Geschatte incidentie van beslissingen van artsen om niet (verder) te behandelen. Vlaanderen in 1998*.

Alle NTD's

Niet instellen of staken Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel # Niet instellen Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel # Staken Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel #

Waargenomen

Schatting 1998

Incidentie (%)

594 594 291 146 537 537 245 119 243 243 159 80

17.381 17.381 852 428 15.715 15.715 7.171 3.49 7.128 7.128 4.665 2.343

30,8 30,8 15,1 7,6 27,9 27,9 12,7 6,2 12,6 12,6 8,3 4,2

NTD als belangrijkste HALP**

Niet instellen of staken Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel # Niet instellen Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel # Staken Wetende # Mede het doel # Uitdrukkelijke doel # * ** #

Waargenomen

Schatting 1998

Incidentie (%)

316 130 74 112 218 117 52 49 98 13 22 63

9.259 3.808 217 3.281 6.389 3.428 1.521 144 2.871 380 649 1.842

16,4 6,8 3,9 5,8 11,3 6,1 2,7 2,6 5,1 0,7 1,2 3,3

De cijfers zijn gewogen naar patiënt-mortaliteitskenmerken van alle sterfgevallen in 1998 (N=56.354). Sterfgevallen waarbij een NTD het overlijden voorafging en waarbij deze NTD als enige HALP werd gerapporteerd of als HALP met de grootste (potentiële) impact op het overlijden van deze patiënt. De handelwijze kan gesteld worden, wetende dat het levenseinde van de patiënt kan worden bespoedigd of met een intentie tot bespoediging, al dan niet uitdrukkelijk.

Aan 30,8% van de onderzochte sterfgevallen ging minstens één beslissing tot niet (verder) behandelen vooraf. Bij ongeveer de helft daarvan (N=291 of 15,1% van alle onderzochte sterfgevallen) had de arts bij deze beslissing minstens mede de bedoeling om het overlijden van de patiënt te bespoedigen en bij de helft dààrvan (N=146 of 7,6% van alle sterfgevallen) was levensverkorting zelfs de uitdrukkelijke bedoeling. Er zijn belangrijke verschillen waar te nemen tussen het niet instellen van een behandeling enerzijds en het staken van een behandeling anderzijds: bij 12,6% van de onderzochte sterfgevallen werd een behandeling gestaakt, terwijl het niet instellen van een behandeling meer dan tweemaal zoveel voorkwam (27,9%). Bij nagenoeg 1 op 6 van de onderzochte sterfgevallen (16,4%) was het niet instellen of het stopzetten van een behandeling ook de belangrijkste beslissing van de arts in het kader van zijn handelwijze bij het levenseinde van de patiënt. In deze gevallen speelde de intentie om het levenseinde van de patiënt te bespoedigen dus uitdrukkelijker mee bij de beslissing om niet (verder) te behandelen dan bij een eventuele beslissing tot het gebruik van middelen bij dezelfde patiënt. Bij 35,4% van deze gevallen (5,8% van alle onderzochte sterfgevallen) werd de “non treatment decision”genomen met de uitdrukkelijke bedoeling het overlijden te bespoedigen. Daarbij ging het in 49 gevallen (2,6% van alle onderzochte sterfgevallen) om het niet instellen van een behandeling en in 63 gevallen (3,3% van alle onderzochte sterfgevallen) om het stopzetten van een behandeling. Bij ongeveer 1 op 25 van de onderzochte sterfgevallen (3,9%) had de beslissing om niet (verder) te behandelen mede tot doel het

overlijden te bespoedigen, terwijl bij nagenoeg 1 op 15 (6,8%) de arts handelde zonder (mede)bedoeling het overlijden te bespoedigen maar er zich wel van bewust was dat deze handelwijze dit als neveneffect kon hebben. Bij deze laatste groep ging het om 117 gevallen waarbij een behandeling niet werd opgestart en 13 gevallen waarbij een behandeling werd gestaakt (respectievelijk 6,1% en 0,7% van alle onderzochte sterfgevallen). Slechts in één derde van de gevallen waarbij een “non treatment decision”als belangrijkste handeling van de arts bij het levenseinde van de patiënt gold, ging het om een beslissing tot staken van een behandeling (5,1% van alle overlijdens). In de overige gevallen ging het om een beslissing een bepaalde behandeling niet op te starten (11,3% van alle overlijdens). Met uitzondering van één categorie, merken we bij alle categorieën van intenties hogere incidentiecijfers voor het niet instellen van behandelingen dan voor het staken van behandelingen. Alleen het staken van een behandeling met de uitdrukkelijke bedoeling het levenseinde te bespoedigen (als belangrijkste HALP) komt vaker voor dan het niet instellen van een behandeling met diezelfde intentie. Bij de sterfgevallen waarbij een “non treatment decision”de belangrijkste handelwijze was, neemt de frequentie van het niet instellen van een behandeling af naarmate de intentie tot levensbeëindiging uitdrukkelijker wordt, terwijl de tendens omgekeerd is wanneer het gaat om het stopzetten van een behandeling. Bij iets minder dan de helft van de sterfgevallen waarbij een beslissing tot niet (verder) behandelen werd genomen (278 gevallen op 594), was deze beslissing niet de belangrijkste handelwijze van de arts bij het levenseinde van de patiënt. Met uitzondering van het staken van een behandeling met de uitdrukkelijke bedoeling het levenseinde te bespoedigen, waar in ruim driekwart van de gevallen deze beslissing ook de belangrijkste HALP-beslissing was (63 op 80), komen alle categorieën van “non treatment decision”vaker voor in combinatie met het gebruik van middelen als belangrijkste HALP-beslissing. Ook de kenmerken van de “non treatment decisions”(als belangrijkste HALP) konden verder worden onderzocht. Deze beslissingen komen meer voor in ziekenhuizen (62,3%) en rusthuizen (22,2%) dan in de thuiszorg (15,5%). Naar doodsoorzaak komen ze het meest voor bij kankerpatiënten (29,3%). Meer dan de helft van deze “non treatment decisions”komt voor bij hoogbejaarden (80-plussers, 55,8%). Bij de 65- tot 79-jarigen is dit minder frequent (32,8%) en bij de minder dan 65-jarigen het minst (11,4%). In nagenoeg twee derde van de gevallen betreft het (naar het oordeel van de arts) wilsonbekwame patiënten. “Non treatment decisions”komen ook vaker voor bij lager opgeleide dan bij hoger opgeleide patiënten: bij patiënten die slechts lagere school liepen, komt meer dan de helft van alle geregistreerde beslissingen tot niet (verder) behandelen voor (54,7%), terwijl slechts 10,1% van deze beslissingen voorkomt bij patiënten met minstens een hogeschooldiploma. Figuur 1: Besluitvormingsproces van niet-behandelingsbeslissingen (Vlaanderen 1998).

1% 2% 2% 6% Geen overleg, nooit wens patiënt en geen v e r zoek familie

Geen overleg, nooit wens patiënt, wel v e r zoek familie Overleg en verzoek patiënt

9% Overleg, geen verzoek patiënt en geen v e r zoek familie Geen overleg, wel ooit wens patiënt maar geen verzoek familie Overleg, geen verzoek patiënt maar v e r zoek familie Geen overleg, wel ooit wens patiënt en v e r zoek familie

16%

Onbeke n d

58%

Figuur 1 situeert de problematiek van het overleg met of het verzoek van de patiënt in het kader van “non treatment decisions”. Dergelijke beslissingen blijken volgens de studie merendeels te worden genomen zonder dat de patiënt daaromtrent ooit een wens of een uitdrukkelijk verzoek heeft geuit. Slechts in 9% van de sterfgevallen waarbij een “non treatment decision”aan de orde was, werd daarover met de patiënt overlegd en heeft deze een uitdrukkelijk verzoek met betrekking tot het niet opzetten of staken van een behandeling geformuleerd. Deze problematiek hangt natuurlijk samen met de problematiek van de wils(on)bekwaamheid van de patiënt. In meer dan 65% van de gevallen waarbij een “non treatment decision”als belangrijkste HALP werd beschouwd, beoordeelde de arts de patiënt als wilsonbekwaam. Daarnaast is uit de bevraging gebleken dat bij een kleine 20% van de onderzochte sterfgevallen de arts de wilsbekwaamheid van de patiënt niet duidelijk kon inschatten. Er kan worden gesteld dat “non treatment decisions” in Vlaanderen voornamelijk voorkomen in de laatste levensfase van de patiënt. Naar schatting van de bevraagde artsen bedroeg de levensduurverkorting in 96% van de gevallen minder dan een maand, in 85% van de gevallen minder dan een week en in 35% van de gevallen zelfs minder dan 24 uur.

3. Bespreking De hier voorgestelde bevindingen geven een zicht op de complexiteit van de problematiek van medische beslissingen om niet (verder) te behandelen bij het levenseinde van patiënten. Uit de cijfers blijkt dat dergelijke beslissingen meestal voorkomen in combinatie met andere HALP-beslissingen, wat het moeilijk maakt deze handelwijzen los van elkaar te bestuderen. Het veelvuldig voorkomen van “non treatment decisions”(aan de orde bij 30,8% van alle sterfgevallen) en het feit dat het daarbij – althans volgens de beoordeling van de artsen – vooral wilsonbekwame patiënten betreft, tonen aan hoe belangrijk het is om het debat rond de handelwijzen van artsen aan het levenseinde van hun patiënten niet te beperken tot euthanasie of het gebruik van potentieel levensverkortende middelen. Het niet instellen van een behandeling komt als niet-behandelingsbeslissing vaker voor dan het staken van een behandeling. Bovendien blijkt het staken van een behandeling nauwer samen te hangen met de uitdrukkelijke bedoeling van levensverkortend handelen. Bij dit alles kan worden aangestipt dat het onderscheid tussen “doen”en “nalaten te doen”niet altijd eenduidig is: wanneer een beademingsapparaat wordt stilgelegd, kan dit zowel worden aanzien als “iets doen”(het apparaat afzetten) als “nalaten iets te doen”(de patiënt beademen). Het verschil is wellicht in grote mate psychologisch. Bij het besluitvormingsproces inzake HALP speelt het feit of de patiënt al dan niet zelf een verzoek heeft geformuleerd om een specifieke behandeling niet in te stellen of stop te zetten een belangrijke rol. De gevallen waarbij de handelwijze van de arts steunt op het uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zijn van een andere ethische orde dan wanneer een dergelijk verzoek ontbreekt. In dit laatste geval berust de beslissing om niet (verder) te behandelen op een autonoom medisch initiatief of een verzoek van derden en situeert de handelwijze zich niet langer in het kader van de persoonsautonomie (6). Uit de studie blijkt dat in een meerderheid van de sterfgevallen waaraan een “non treatment decision”voorafging, er door de patiënt geen verzoek was geformuleerd. Dit betekent echter niet noodzakelijk dat het handelen van de arts bij deze patiënten ethisch onjuist kan worden genoemd. Een belangrijke factor in deze discussie is de wils(on)bekwaamheid van de patiënt. Bij wilsonbekwame patiënten is het niet mogelijk om de wens van de patiënt (op een directe wijze) te achterhalen. Uit het onderzoek blijkt dat een grote meerderheid van de betrokken patiënten ten tijde van de beslissing door de arts als niet wilsbekwaam werd beoordeeld. In deze situatie gaat het vanuit ethisch oogpunt om een veel complexere beslissing. Wanneer de mogelijkheid daartoe bestaat, kan rekening worden gehouden met een eventuele eerder neergelegde wilsbeschikking van de patiënt (“advance directives”). Zoniet, kunnen familie en naasten van de patiënt eventueel optreden als diens vertegenwoordiger en instemming geven bij een behandelingsbeslissing (“proxy consent”). In dit geval probeert men te achterhalen wat de patiënt in deze situatie zou hebben verkozen (“substitute judgement”). Slechts wanneer geen van deze alternatieven beschikbaar zijn, kunnen zorgverleners optreden als autonome beslissers. Daarbij moeten zij dan nagaan wat voor de patiënt de beste beslissing is (“best interest principle”) (4, 5).

4. Literatuur 1.

Deliens L: Medische praktijk rond het levenseinde in Vlaanderen. In: Gezondheidsindicatoren 1998, Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 190-194.

Deliens L, Mortier F, Bilsen J, et al: Handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiĂŤnten: een pleidooi voor een eenduidig begrippenkader. Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, 55, nr 22, 1565-1574.

Deliens L, Mortier F, Bilsen J, Cosyns M, Vander Stichele R, Vanoverloop J, Ingels K: End-of-life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide survey. Lancet 2000, 356:1806-11.

Dupuis HM: Wel of niet behandelen? Baat het niet, dan schaadt het wĂŠl. Ambo, 1994.

Lynn J, Childress JF: Must patients always be given food and water? In: Lynn J. (ed.) By no extraordinary means. Indiana University Press. Bloomington and Indianapolis, 1989, pp 47-61.

Van den Enden H: Over wenselijkheid van een euthanasieregeling. Vrouwenraad nr. 34, 1997.

Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding in de medische praktijk in Vlaanderen Bilsen J. 1, Deliens L.², Mortier F.³ 1

Vakgroep Medische Sociologie VUB Vakgroep Medische Sociologie VUB en Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek RUG 3 Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek RUG

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen (projectnr. G.0117.97), het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en de Onderzoeksraad van de Vrije Universiteit Brussel. Het onderzoek werd verricht i.s.m. Marc Cosyns (Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, RUG), Robert Vander Stichele (Vlaams Huisartsen Instituut, Antwerpen), Koen Ingels (KNO-afdeling, KUNijmegen), en Johan Vanoverloop en Wim Aelvoet (ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, administratie Gezondheidszorg)

1. Inleiding Het Vlaams onderzoek over handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten (HALP) heeft vooral aandacht getrokken door de resultaten met betrekking tot euthanasie en andere vormen van levensbeëindigend handelen in de medische praktijk in Vlaanderen (2). Een globaal overzicht van de methodiek en de resultaten van dit onderzoek verscheen reeds in de Gezondheidsindicatoren 1998. De bedoeling van de voorliggende bijdrage is om meer inzicht te krijgen in de incidentie en de kenmerken van de meest voorkomende handelwijze van artsen rond het levenseinde van hun patiënten, met name het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding (PSB). Onder pijn- of symptoombestrijding wordt hier verstaan: het toedienen van pijnstillers en andere preparaten om het lijden ten gevolge van pijn en andere ongemakken bij een ernstig zieke (terminale) patiënt te verzachten en dit op een dusdanige wijze dat hierdoor de kans toeneemt dat het levenseinde van de patiënt in kwestie wordt bespoedigd (1). Afhankelijk van de mate waarin een levensverkortende intentie bestaat, kan een verder onderscheid worden gemaakt tussen het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding wetende dat deze handelwijze het levenseinde van de patiënt zou kunnen bespoedigen (PSB-1) enerzijds en het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding mede met het doel het levenseinde van de patiënt te bespoedigen (PSB-2) anderzijds. Een beperking van de vraagstelling van het HALP-onderzoek is dat enkel gepolst werd naar vormen van intensiveren van pijn- of symptoombestrijding waarbij – volgens het inschatten van de arts – het levenseinde van de patiënt beïnvloed kan worden. Naast het medisch-technisch aspect (het geven van preparaten), kwam ook een ethisch-juridische dimensie aan bod, met name de levensverkortende intentie die de arts had met het geven van die preparaten. Deze ethische dimensie werd in de vragenlijst verder uitgediept aan de hand van bijkomende vragen aangaande het besluitvormingsproces voorafgaand en tijdens de uitvoering van de PSB.

2. Resultaten 2.1. Incidentie van pijn- en symptoombestrijding (tabel 1) Het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding is de meest voorkomende handelwijze van artsen rond het levenseinde van patiënten in 1998 in Vlaanderen (2). Wanneer men alleen kijkt naar de laatstgemelde en door de arts als belangrijkste beschouwde handelwijze bij het levenseinde van de patiënt, blijkt het intensiveren van middelen ter verlichting en bestrijding van pijn en andere symptomen voor te komen bij 18,5% (BI95 17,319,7%) van alle sterfgevallen. Omgerekend naar de 56.354 sterfgevallen in Vlaanderen in 1998, komt dit neer op ongeveer 10.500 gevallen. In ongeveer driekwart hiervan bestaat naast de bedoeling van pijn- en symptoombestrijding geen bijkomende levensverkortende intentie. In 13,2% (BI95 12,2-14,3%) – of omgerekend bijna 7.500 sterfgevallen – geven de artsen aan zich bewust te zijn van het feit dat de toediening van deze middelen het levenseinde van de patiënt zou kunnen bespoedigen, zonder dit laatste evenwel effectief te beogen. Bij 5,3% (BI95 4,6-6,0%) bestond daarentegen naast de hoofdintentie van pijn- of symptoombestrijding wel degelijk ook mede de intentie het levenseinde van de patiënt te bespoedigen. Vertaald naar de sterfte in Vlaanderen, komt dit neer op ongeveer 3.000 gevallen op jaarbasis.

Tabel 1: Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding (PSB) in de medische praktijk. Vlaanderen 1998. PSB-1 #

PSB-2 #

Alle PSB's

Gewogen % (N= 1 .925)*

27,7%

11,5%

27,7%

Schatting voor 1998 (N= 56.354)

15.610

6.481

15.610

Gewogen % t.o.v. alle niet-plotselinge overlijdens (N= 1 .283)*

41,6%

17,2%

41,6%

Gewogen % (N= 1 .925)*

13,2%

5,3%

18,5%

Schatting voor 1998 (N= 56.354)

7.450

2.966

10.416

Gewogen % t.o.v. alle niet-plotselinge overlijdens (N= 1 .283)*

19,8%

7,9%

27,7%

PSB

PSB als belangrijkste HALP

# PSB-1 = Intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding, wetende dat hierdoor het levenseinde van de patiënt mogelijks bespoedigd wordt. # PSB-2 = Intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding, met mede de intentie het levenseinde van de patiënt te bespoedigen. Alle patiënten met melding van PSB-2 komen ook voor bij PSB-1. * Gewogen naar patiënt / mortaliteit - eigenschappen van alle overlijdens in 1998.

Wanneer enkel rekening wordt gehouden met de 37.569 sterfgevallen in Vlaanderen waarbij een HALP effectief ook mogelijk wordt geacht (exclusie van de plotse en onverwachte sterfgevallen), lopen de percentages op tot 27,7% voor pijn- of symptoombestrijding in het algemeen, waarvan 19,8% wetende dat dit een levensverkortend effect kan hebben en 7,9% met mede de intentie tot levensverkorting. Wanneer niet alleen de belangrijkste handelwijze van de arts bij het levenseinde van de patiënt wordt weerhouden, maar alle sterfgevallen waarbij (onder andere) sprake was van het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding, dan komt men in totaal uit bij meer dan één vierde (27,7%) van de overlijdens in Vlaanderen, waarvan 11,5% mede met een levensbespoedigende intentie. 2.2. Patiënten- en artsenkenmerken Vrouwen en mannen worden even vaak behandeld met pijn- of symptoombestrijdende middelen. In tegenstelling tot het staken of niet opstarten van een behandeling, komt deze handelwijze duidelijk vaker voor naarmate de patiënt jonger en gehuwd is, een hogere opleiding genoot en tewerkgesteld was als bediende. De plaats van overlijden maakt weinig verschil uit, maar des te meer het soort ziekte waaraan de patiënt leed. Het komt voornamelijk voor bij patiënten die gestorven zijn aan kanker. In meer dan 40% van alle patiënten met kanker als onmiddellijke doodsoorzaak werd deze handelwijze aangegeven als meest belangrijke HALP (ter vergelijking: 6% in geval van hart- en vaatziekten en 16% voor ziekten van het zenuwstelsel inclusief hersenbloedvaten). Kankerpatiënten nemen trouwens 60% van alle gevallen van intensiveren van pijn- en symptoombestrijding voor hun rekening. In het algemeen passen huisartsen en specialisten deze handelwijze evenveel toe, ongeacht hun leeftijd, geslacht, afstudeeruniversiteit of praktijkvorm waarin ze momenteel werken. Ook inzake levensovertuiging zien we bij PSB in het algemeen weinig verschillen. Artsen die rapporteerden katholiek of christelijk te zijn, passen het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding zonder levensverkortende intentie minder toe dan andersdenkenden. Dit is niet zo voor PSB met mede een levensverkortende intentie, waar de percentages hoger liggen dan bij andersgelovigen en niet-gelovigen. Artsen met een directe patiëntenzorg van 11 tot 20 jaar ervaring doen meer aan intensiveren van pijn- of symptoombestrijding dan deze die korter of langer werkzaam zijn in de directe zorgverstrekking. Vrouwelijke artsen hebben vaker dan hun mannelijke collega’s een levensverkortende intentie bij de uitvoering van pijn- of symptoombestrijding. Verder doen artsen met een postgraduate opleiding in palliatieve of terminale zorg beduidend meer aan PSB, tenminste wanneer er geen secundaire intentie van levensverkorting aanwezig is.

2.3. Kenmerken van het besluitvormingsproces (figuur 1) In ongeveer 65% van alle gevallen van PSB is er geen directe of indirecte vorm van overleg met de patiënt. In de meeste van deze gevallen (± 85%) meldt de arts dat de patiënt hiertoe niet in staat was. Als reden hiervoor geeft hij meestal aan “‘was het beste voor de patiënt, overleg zou meer schaden dan goed doen”(32,9%), gevolgd door bewustzijnsdaling (29,2%) en dementie (21,3%). Het directe overleg met de patiënt voor het uitvoeren van PSB is eerder beperkt en vond plaats in 17,8% van alle gevallen. Wel betrof het in bijna al deze gevallen een goed geïnformeerde patiënt, die voldoende in staat was tot overleg. Een herhaaldelijk, uitdrukkelijk verzoek van de patiënt had slechts plaats in ongeveer 1 op 10 gevallen. In 13,6% van de PSB-gevallen had de patiënt niet rechtstreeks deelgenomen aan het overleg maar wel ooit een wens tot levensbeëindiging geuit. Figuur 1: Betrokkenheid patiënt en/of omgeving in het besluitvormingsproces. 4,0

Uitdrukkelijk verzoek

11,3 6,5

Geen uitdrukkelijk verzoek, wel overleg met patiënt Geen verzoek, geen overleg, wel vroeger geuite wens patiënt

13,6 Geen verzoek, geen overleg, nooit wens patiënt, wel verzoek omgeving

54,0 10,7

Geen verzoek, geen overleg, nooit wens patiënt, geen verzoek omgeving Onbekend

Bij PSB-2 wordt de patiënt meer in het directe overleg betrokken dan bij PSB-1, namelijk 23,8% versus 15,4%. Een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt vinden we bij circa 15% versus 10%. Ook wat betreft een ooit geuite wens is het percentage bij PSB-2 hoger (17,8%) dan bij PSB-1 (12,2%). Opvallend is dat het percentage patiënten dat wilsbekwaam werd geacht op het moment van het overleg, lager ligt bij PSB-2 dan bij PSB-1, namelijk voor uitdrukkelijk verzoek 93,3% versus 95,8%, voor overleg zonder uitdrukkelijk verzoek 77,8% versus 93,3% en voor ooit geuite wens 22,2% versus 32,3%. Ook zien we een duidelijk verschil in de aangegeven belangrijkste redenen van onbekwaamheid, met name verlaagd bewustzijn of dementie (62,5% versus 46,3%) en “was het beste voor de patiënt, overleg zou meer schaden dan goed doen”(29,2% versus 34,2%). Verzoek uit de omgeving in geval geen overleg, verzoek of ooit geuite wens van de patiënt komt ook meer voor bij PSB2 dan bij PSB-1, namelijk 21,7% versus 6,7%. Dit verzoek kwam steeds van naaste familieleden, op de eerste plaats van de kinderen of de partner of van beiden samen. In bijna 80% van alle gevallen wordt het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding voorafgegaan door overleg met anderen, op de eerste plaats met familieleden (56,2%) maar ook met collegae en verpleegkundigen (beiden circa 43%). Ook hier is er meer overleg bij PSB-2 dan bij PSB-1 (met niemand overlegd: 11,9% versus 24,8%). Bijna steeds wordt PSB uitgevoerd bij terminale patiënten. Slechts in 10,8% van alle gevallen waarbij pijn- en symptoombestrijding als laatst uitgevoerde HALP wordt aangegeven, wordt er een levensduurverkorting van meer dan 1 week geschat. In meer dan 55% van de gevallen schat de arts de levensduurverkorting op minder dan 1 dag.

3. Bespreking Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding bij het levenseinde van patiënten is een vaak voorkomend fenomeen. Met het verlichten van pijn en het verminderen van symptomen van de aandoening waaraan de patiënt lijdt, wordt blijkbaar dikwijls een (door de arts vermeende) invloed uitgeoefend op de resterende duur van leven van de betrokken patiënt. Men kan zich afvragen of dit in realiteit wel vaak zo is. Is het zo dat de graad van de pijn en symptomen enerzijds en de eigenschappen van de voorhanden zijnde middelen anderzijds vaak van die aard zijn dat verlichting van het ongemak onvermijdelijk gepaard gaat met levensverkorting of bestaan hiervoor (ook) andere oorzaken? Zo zou een gebrekkige opleiding en kennis m.b.t. pijnbestrijding kunnen leiden tot het gebruik van niet meest geëigende medicatie. De verschillen naargelang het al dan niet hebben gevolgd van een palliatieve opleiding lijken dit te ondersteunen. Eventueel kunnen de gebruikte middelen ook door de arts verkeerd worden ingeschat inzake levensverkortende eigenschappen (4). Enkel een doorgedreven verdere analyse van de gebruikte middelen kan hier uitsluitsel geven. Bij gebruik van pijnstillers met mede de bedoeling het levenseinde van de patiënt te bespoedigen, dringt zich de vraag op naar differentiatie van deze handelwijze met die waarbij een verkorting van de levensduur de uitdrukkelijke bedoeling van de arts was. Men kan zich afvragen in hoeverre het classificatieverschil niet wordt beïnvloed door de verschillende sociale en juridische beoordeling van beide handelwijzen. Deze ‘grijze zone’(3) maakt verder onderzoek noodzakelijk. Eén van de belangrijkste discussiepunten aangaande pijn- en/of symptoombestrijding betreft het besluitvormingsproces. Slechts met één op vijf patiënten werd, na hen voldoende geïnformeerd te hebben, overleg gepleegd vooraleer te besluiten tot intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding. De resultaten suggereren verder dat niet de feitelijke toestand van de patiënt het overleg lijkt te bepalen, maar wel de inschatting en de intentie van de arts. Het is ook plausibel te veronderstellen dat pijn- en symptoombestrijding zo nauw verbonden zijn met het dagelijks therapeutisch handelen van de arts, dat deze zelden tot in alle details met de patiënt worden besproken. Waar de patiënt in principe goed geïnformeerd moet zijn en toestemming moet geven voor elke medische behandeling (“informed consent”), wordt dit des te dwingender indien de vlag de lading niet meer dekt en veel meer in het spel is dan alleen maar pijn- en symptoombestrijding.

4. Literatuur 1.

Deliens L, Mortier F, Bilsen J, e.a.: Handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten: een pleidooi voor een eenduidig begrippenkader. Tijdschrift voor Geneeskunde 1999;55: 1565-1573.

Deliens L, Mortier F, Bilsen J, e.a.: End-of-Life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide Survey. Lancet 2000; 356: 1806-11.

Kuhse H, Singer P: A Companion to Bioethics. Blackwell Publishers Ltd., 1998, p.239-240.

Thorns A, Sykes N: Opioid use in last week of life and implications for end-of-life decision-making. Lancet 2000, 356, 9227, 398-9.

Samenvattende Besluiten 1. Sterfte Het historisch overzicht van de sterfte in Vlaanderen, van de hand van P. Willems, toont aan dat de slogan “elk jaar een seizoen meer”van toepassing is op de levensverwachting in Vlaanderen in de voorbije 30 jaar. Daar, waar van een geboortecohorte met sterftekansen zoals in 1971 iets meer dan 50% van de mannen en 73% van de vrouwen overleefde tot 70 jaar, is dit met de sterftekansen van 1999 opgelopen tot meer dan 72% en 85%. Niettemin blijkt uit de verwerking van de sterftecertificaten dat de sterfte bij residenten van het Vlaams Gewest in 1999 lichtjes hoger is dan in 1998. Of dit toeval is dan wel het begin van een trend, zal in de komende jaren moeten blijken. Zoals in de voorgaande jaren maken hart- en vaatziekten en kanker ook in 1999 de belangrijkste doodsoorzaken uit. Alhoewel de sterfte door deze aandoeningen in de loop van het voorbije decennium zowel bij mannen als bij vrouwen progressief afgenomen is met respectievelijk 13% en 5% voor kanker en 17% voor hart- en vaatziekten (naar leeftijd gestandaardiseerd, standaard 1995), blijven bijna 2 sterfgevallen op 3 aan één van deze aandoeningen te wijten. Daarna komen aandoeningen van de luchtwegen en de uitwendige doodsoorzaken. Daar, waar de sterfte door externe doodsoorzaken in beide geslachten in de laatste 10 jaar is afgenomen (respectievelijk -2% en -7%), is de sterfte door ziekten van de luchtwegen toegenomen (+4% en +29%). Dit laatste is vooral te wijten aan een opmerkelijke toename van de sterfte door pneumonie in de tweede helft van de jaren ’90. Veel sterfgevallen zijn vermijdbaar indien we er met z’n allen een gezonde en veilige levenswijze op na zouden houden en de preventieve en curatieve gezondheidszorg optimaal zouden functioneren. Het aantal sterfgevallen dat aldus in principe zou kunnen vermeden worden in de leeftijdsgroepen van minder dan 65 jaar bedraagt ongeveer 4 op 10. Een typisch voorbeeld is de tabaksgerelateerde sterfte: in 1999 stonden 8.493 sterfgevallen bij mannen en 1.163 sterfgevallen bij vrouwen in verband met roken. Bij mannen is dit nagenoeg een statusquo t.o.v. 1998 (+0,4%), bij vrouwen een toename met 13%. Ook (verkeers)ongevallen en zelfmoord blijven een zware tol eisen. Zij hebben onder andere voor gevolg dat de sterftekansen van twintigers in de voorbije 30 jaar weinig zijn afgenomen. Terwijl bij mannelijke borelingen (bij gelijkhoudende trend) de globale sterftekansen om de 14 jaar halveren en deze van 5-jarige jongens om de 23 jaar, zou het aan het gemiddelde winstritme van de voorbije 30 jaar meer dan 150 jaar duren vooraleer de sterftekansen van 25-jarige jongens gehalveerd geraken. Net als in de vorige jaren, blijken ook in 1999 markante sociale ongelijkheden te bestaan in de foeto-infantiele sterfte. Vooral het opleidingsniveau van de ouders blijkt een doorslaggevende determinant in deze sterfte te zijn.

2. Morbiditeit en Gezondheidszorg De bevindingen inzake de sociale ongelijkheid in de foeto-infantiele sterfte worden bevestigd door het onderzoek van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie omtrent de invloed van sociale factoren op zwangerschap, bevalling en geboorte. Het aantal vrouwen met een eerste zwangerschapscontrole in het eerste trimester van de zwangerschap (een indicator voor adequate zwangerschapsbegeleiding) is significant kleiner bij lager geschoolden en het aantal kinderen met preterme geboorte, laag geboortegewicht en congenitale afwijkingen is bij moeders met lage scholingsgraad aanzienlijk groter. De vaccinatiegraad tegen kinderverlamming bedraagt bij Vlaamse zuigelingen (18-24 maanden) 96%, tegen difterie-tetanus-pertussis 89%, tegen Haemophilus influenzae type B 78%, tegen hepatitis B 69% en tegen mazelen-bof-rubella 83%. Het spreekwoord “van uitstel komt afstel”is vaak van toepassing op kinderen met een onvolledig vaccinatieschema en hun aantal zou met de helft gereduceerd kunnen worden door een betere opvolging. Heel wat ouders zijn onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden inzake vaccinatie en verwachten dat de arts het initiatief neemt voor de vaccinatie van hun kinderen. Uit de registratie van de verplichte aangiften van infectieziekten blijkt dat het aantal meldingen van meningokokkeninfecties in de loop van het voorbije decennium gestaag is toegenomen. Daar, waar de toename in de voorbije jaren vooral de serogroep B betrof, is thans ook een duidelijke toename van serogroep C merkbaar. Meningokokkeninfecties treffen vooral kinderen onder de 5 jaar en adolescenten en de cijfers evolueren stilaan in de richting van een epidemische verheffing. Vaccinatie is hiertegen het strijdmiddel bij uitstek.

De internationale vergelijking in het kader van het onderzoeksproject Health Behaviour in School-Aged Childeren toont aan dat de Vlaamse jongeren zich in vergelijking met leeftijdsgenoten in andere landen subjectief redelijk gezond voelen en relatief weinig gezondheidsklachten zoals hoofdpijn, maag- en darmklachten en rugpijn hebben. Er bestaat echter nog heel wat ruimte voor verbetering m.b.t. een gezonde levenswijze. Voor roken behoren de Vlaamse jongeren tot de middenmoot en het alcoholgebruik ligt in vergelijking met andere regio’s relatief hoog. Op het item dagelijks eten van fruit scoren de Vlaamse 15-jarigen ronduit slecht. De bevraging van leerlingen uit het secundair onderwijs naar middelengebruik wijst uit dat in het jaar voorafgaand aan de bevraging 1 op 3 jongeren gerookt heeft, 7 op 10 medicatie hebben gebruikt, driekwart alcohol heeft gedronken en 1 op 5 illegale drugs (lees: cannabis) heeft gebruikt. Het gebruik van al deze middelen neemt toe met de leeftijd en de grootste toename wordt gezien bij de overgang van de eerste naar de tweede graad. De bruto-incidentie van zelfmoordpogingen in Vlaanderen wordt in 1999 geraamd op 171 per 100.000 inwoners en ligt bij vrouwen zo’n 60% hoger dan bij mannen. Alhoewel de incidentie de laatste jaren lijkt af te nemen, blijft suïcidaal gedrag een belangrijk gezondheidsprobleem. In tegenstelling tot de zelfmoordsterfte, die gradueel toeneemt met de leeftijd, is de incidentie van zelfmoordpogingen duidelijk hoger bij adolescenten en jongvolwassenen. Meer dan de helft van de zelfmoordpogingen doet zich voor in de leeftijdsgroep 13 tot 34 jaar. Alleenstaande mannen, jonge vrouwen en personen met antecedenten van voorgaande pogingen blijken de meest kwetsbare groepen te zijn en een lagere socio-economische toestand is een risicofactor. Naar aanleiding van de gezondheidsenquête in 1997 verklaarde ongeveer 5% van de Vlaamse bevolking van 15 jaar of ouder een depressie te hebben doorgemaakt in het jaar voorafgaand aan de bevraging. Een kleine 7% nam recent psychotrope geneesmiddelen, in orde van belangrijkheid slaapmiddelen, antidepressiva en kalmeermiddelen. Het gebruik van psychotrope geneesmiddelen ligt bij vrouwen twee maal zo hoog als bij mannen. Op basis van de registratie door het netwerk van huisartsenpeilpraktijken van ongevallen in de privé-sfeer waarvoor de huisarts wordt geconsulteerd, kan de jaarlijkse incidentie van dergelijke ongevallen in Vlaanderen in 1996 op 2.984 per 100.000 inwoners worden geraamd. Bij vrouwen is de incidentie zo’n 60% hoger dan bij mannen. De meeste ongevallen gebeuren in de woning en vallen, struikelen of uitglijden liggen aan de basis van twee derde ervan. Via het geïnformatiseerd Intego-registratienetwerk werden in de periode 1994-1998 in een referentiegroep van 26 huisartspraktijken in totaal 216.960 nieuwe diagnosen geregistreerd. Luchtwegeninfecties staan vooraan in de incidentielijst van aandoeningen waarmee de huisarts in zijn praktijk geconfronteerd wordt, gevolgd door aandoeningen van het locomotorisch stelsel en maag- en darmproblemen. Ook niet onbelangrijk is depressie, waarvan de incidentie in de praktijkpopulatie van de huisarts wordt geraamd op 12,5 per 1000 patiëntenjaren. De Vlamingen verbleven in 1998 in totaal meer dan 8,5 miljoen dagen in het ziekenhuis, gemiddeld anderhalve dag per inwoner (exclusief opnamen voor ongecompliceerde bevalling en geboorte). Bij jonge kinderen zijn aandoeningen van de luchtwegen en maag- en darmproblemen de meest voorkomende reden voor ziekenhuisopname, bij wat oudere kinderen aangevuld met fracturen en andere traumata. Bij jonge volwassen mannen blijft dit laatste een belangrijke hospitalisatiereden, terwijl bij jonge vrouwen een ziekenhuisopname vaak het gevolg is van problemen bij de zwangerschap en de bevalling. In de midlifegroep komen hart- en vaatziekten stilaan op het voorplan en staat een niet onbelangrijk aantal opnamen bij mannen in verband met alcoholproblemen en bij vrouwen met depressie. Hart- en vaatziekten blijven ook op oudere leeftijd belangrijk, naast kanker. De bruto-incidentie van borstkanker in Vlaanderen kan op basis van de gegevens van het Vlaams kankerregistratienetwerk in 1997 op 136 per 100.000 vrouwen worden geraamd. De helft van de gevallen doet zich voor in de leeftijdsgroep 50 tot 69 jaar. Uit de registratie bij het netwerk van huisartsenpeilpraktijken blijkt dat het aandeel van deze leeftijdsgroep in het totaal aantal preventieve mammografieën in de loop van het voorbije decennium is toegenomen van 38% tot 61%. De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 stellen voorop dat dit percentage nog verder moet stijgen tot 80%. Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen (33% van alle gemelde tumoren, exclusief non-melanoma huidtumoren), gevolgd door colorectale kanker (brutoincidentie 55 per 100.000). Bij mannen zijn de meest voorkomende kankers deze van de prostaat (112 per 100.000) en deze van de luchtwegen en longen (107 per 100.000).

Ouder worden wordt vaak geassocieerd met een achteruitgang van de gezondheid, zowel op cognitief als op fysiek vlak, en velen aanvaarden dit als bijna vanzelfsprekend. De resultaten van de studie “gezond ouder worden”tonen evenwel aan dat een fatalistische houding niet op zijn plaats is en zowel de bevolking als de gezondheidswerkers moeten er zich van bewust zijn dat cognitief verval niet onvermijdelijk is. Cognitieve stimulering vanaf jonge leeftijd en een goed functionerend sociaal netwerk en blijvende cognitieve activiteit op oudere leeftijd zijn belangrijke preventieve factoren. De verdere uitdieping van de resultaten van de studie over medische handelingen rond het levenseinde van patiënten in Vlaanderen toont aan dat de patiënt en zijn familie weinig betrokken worden bij beslissingen om niet (verder) te behandelen of om de pijn- en symptoombestrijding te intensiveren, zelfs wanneer daarbij een levensverkortende (bij)bedoeling bestaat. Niet-behandelingsbeslissingen zijn aan de orde bij naar schatting 30,8% van de sterfgevallen in Vlaanderen en worden in meer dan de helft van de gevallen genomen zonder overleg en zonder dat de patiënt of de familie daar ooit een wens toe heeft geuit. Het intensiveren van pijn- en symptoombestrijding is aan de orde bij naar schatting 27,7% van de sterfgevallen in Vlaanderen en gebeurt in 65% van de gevallen zonder enige directe of indirecte vorm van overleg met de patiënt. Als belangrijkste argument voor het ontbreken van overleg halen artsen aan dat de patiënt niet tot dergelijk overleg in staat was.

Bijlage 1: Levensverwachting. Vlaams Gewest, 1999.

Geboorte 1 jaar 5 jaar 10 jaar 15 jaar 20 jaar 25 jaar 30 jaar 35 jaar 40 jaar 45 jaar 50 jaar 55 jaar 60 jaar 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar 85 jaar 90 jaar 95 jaar

Mannen

Vrouwen

Totaal

75,1 74,2 70,2 65,3 60,4 55,6 50,9 46,1 41,3 36,6 32,0 27,5 23,2 19,1 15,3 11,9 8,9 6,4 4,6 3,2 2,3

81,0 80,0 76,1 71,1 66,2 61,3 56,4 51,5 46,6 41,8 37,1 32,5 27,9 23,5 19,2 15,1 11,4 8,2 5,7 3,9 2,6

78,1 77,1 73,2 68,2 63,3 58,5 53,7 48,8 44,0 39,3 34,6 30,0 25,6 21,5 17,4 13,7 10,4 7,6 5,4 3,7 2,6

Bijlage 2: Midjaarpopulatie. Vlaams Gewest, 1999.

< 1 jaar 1-4 jaar 5-9 jaar 10-14 jaar 15-19 jaar 20-24 jaar 25-29 jaar 30-34 jaar 35-39 jaar 40-44 jaar 45-49 jaar 50-54 jaar 55-59 jaar 60-64 jaar 65-69 jaar 70-74 jaar 75-79 jaar 80-84 jaar 85-89 jaar 90-94 jaar 95 jaar+ Totaal

Mannen

Vrouwen

Totaal

31.819 132.864 180.334 173.916 183.940 181.837 201.502 229.377 244.296 231.165 209.818 197.000 155.917 158.179 148.076 117.897 85.618 34.537 21.410 6.050 985

30.403 127.162 172.566 165.266 175.299 176.293 195.756 220.736 236.134 223.292 201.478 190.758 155.853 164.959 165.338 145.944 121.986 62.374 50.937 19.928 4.559

62.222 260.026 352.900 339.182 359.239 358.130 397.258 450.113 480.430 454.457 411.296 387.758 311.770 323.138 313.414 263.841 207.603 96.910 72.347 25.978 5.544

2.926.536

3.007.020

5.933.555

Bijlage 3: Aantal overlijdens en cumulatief %. Vlaams Gewest, 1999.

Man

Cum. %

Vrouw

Cum. %

Totaal

Cum. %

169 41 27 23 136 188 200 226 325 440 658 1.048 1.344 2.052 3.137 4.293 5.185 3.667 3.689 1.662 400 28.910

0,58% 0,73% 0,82% 0,90% 1,37% 2,02% 2,71% 3,49% 4,62% 6,14% 8,42% 12,04% 16,69% 23,79% 34,64% 49,49% 67,42% 80,11% 92,87% 98,62% 100,00%

130 29 23 34 56 60 67 105 179 299 390 542 680 1.035 1.643 2.563 4.112 4.199 6.141 4.232 1.592 28.111

0,46% 0,57% 0,65% 0,77% 0,97% 1,18% 1,42% 1,79% 2,43% 3,49% 4,88% 6,81% 9,23% 12,91% 18,75% 27,87% 42,50% 57,44% 79,28% 94,34% 100,00%

299 70 50 57 192 248 267 331 504 739 1.048 1.590 2.024 3.087 4.780 6.856 9.297 7.866 9.830 5.894 1.992 57.021

0,52% 0,65% 0,73% 0,83% 1,17% 1,61% 2,07% 2,66% 3,54% 4,84% 6,67% 9,46% 13,01% 18,42% 26,81% 38,83% 55,14% 68,93% 86,17% 96,51% 100,00%

Leeftijdsgroep 1 tot 74 jaar

Leeftijdsgroep 15 tot 64 jaar

Bijlage 4: VPJ-cijfer (/1000 persoonsjaren). Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

Vrouwen

Zelfmoord 7,4 Verkeersongeval 7,0 Ischemische hartziekten 3,7 Longkanker 3,4 Ongevallen privé-sfeer 1,9 Chronisch leverlijden/cirrose 1,3 Cerebrovasculaire aandoeningen 1,2 Colorectale kanker 0,9 COPD 0,6 Leukemie 0,6 Totaal VPJ-cijfer 44,1

Borstkanker Zelfmoord Verkeersongevallen Cerebrovasculaire aandoeningen Longkanker Ischemische hartziekten Baarmoeder(hals)kanker Ongevallen in de privé-sfeer Colorectale kanker Chronisch leverlijden/cirrose Totaal VPJ-cijfer

3,4 2,3 2,0 1,0 1,0 0,9 0,7 0,7 0,7 0,6 22,7

Zelfmoord 8,0 Ischemische hartziekte 7,6 Longkanker 7,6 Verkeersongeval 7,2 Ongevallen privé-sfeer 2,8 Cerebrovasculaire aandoeningen 2,5 Colorectale kanker 2,1 COPD 2,0 Chronisch leverlijden/cirrose 1,8 Hartinsufficiëntie 1,1 Totaal VPJ-cijfer 70,9

Borstkanker Zelfmoord Verkeersongevallen Ischemische hartziekten Cerebrovasculaire aandoeningen Longkanker Colorectale kanker Ongevallen in de privé-sfeer Baarmoeder(hals)kanker Chronisch leverlijden/cirrose Totaal VPJ-cijfer

5,2 2,6 2,4 2,2 1,9 1,7 1,3 1,2 1,1 0,8 37,8

Bijlage 5 en 6: Eenjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur. Enkel- en meervoudige zwangerschappen. Vlaams Gewest, 1999. Ovl. 3 2 4 19 10 9 4 10 6 3 4 6 6 2 8 6 8 17 13 19 5 4 0 1 169

Lev. 0 0 1 1 3 14 19 23 45 43 59 93 155 310 511 1.056 2.385 5.540 7.845 10.064 2.731 157 4 326 31.385

Tot. 3 0 5 20 13 23 23 33 51 46 63 99 161 312 519 1.062 2.393 5.557 7.858 10.083 2.736 161 4 327 31.552

OG% 0,00% 0,00% 0,51% 0,13% 5,04% 38,54% 61,22% 51,29% 76,13% 82,10% 84,53% 87,27% 92,07% 97,70% 96,99% 98,77% 99,43% 99,55% 99,74% 99,73% 99,66% 93,76% 39,76% 98,31%

P% 0,00% 0,00% 20,00% 5,00% 23,08% 60,87% 82,61% 69,70% 88,24% 93,48% 93,65% 93,94% 96,27% 99,36% 98,46% 99,44% 99,67% 99,69% 99,83% 99,81% 99,82% 97,52% 100,00% 99,69%

BG% 70,76% 84,19% 71,64% 24,87% 53,81% 80,29% 95,05% 84,41% 95,56% 98,63% 98,24% 97,74% 98,62% 99,92% 99,33% 99,79% 99,90% 99,84% 99,92% 99,90% 99,98% 99,32% 100,00% 99,99%

21 weken 22 weken 23 weken 24 weken 25 weken 26 weken 27 weken 28 weken 29 weken 30 weken 31 weken 32 weken 33 weken 34 weken 35 weken 36 weken 37 weken 38 weken 39 weken 40 weken 41 weken 42 weken 43 weken Onbekend Totaal

Ovl. 2 0 5 5 2 10 7 6 6 3 5 4 7 2 7 6 5 13 14 16 3 0 0 2 130

Lev. 0 0 1 3 10 7 21 28 47 48 58 125 142 267 415 920 2.146 4.991 7.614 9.990 2.746 191 5 334 30.109

Tot. 2 0 6 8 12 17 28 34 53 51 63 129 149 269 422 926 2.151 5.004 7.628 10.006 2.749 191 5 336 30.239

OG% 0,00%

P% 0,00% 0,00% 16,67% 37,50% 83,33% 41,18% 75,00% 82,35% 88,68% 94,12% 92,06% 96,90% 95,30% 99,26% 98,34% 99,35% 99,77% 99,74% 99,82% 99,84% 99,89% 100,00% 100,00% 99,40%

BG% 84,19%

M eis jes

Jo ng en s

0,42% 8,52% 51,59% 18,44% 55,13% 65,47% 76,97% 83,76% 82,44% 92,25% 90,56% 97,34% 96,61% 98,60% 99,56% 99,60% 99,72% 99,76% 99,68% 98,09% 47,82% 97,87%

64,12% 75,51% 97,91% 67,08% 89,31% 93,24% 95,73% 98,77% 97,37% 99,15% 98,09% 99,91% 99,33% 99,76% 99,97% 99,88% 99,91% 99,92% 99,98% 100,00% 100,00% 99,93%

Bijlage 7 en 8: Eenjaarsoverlevingskansen i.f.v. het geboortegewicht. Enkel- en meervoudige zwangerschappen. Vlaams Gewest, 1999.

Ovl. 5 25 24 12 7 5 8 9 3 13 10 14 16 8 6 0 0 2 0 0 0 0 2 169

Lev. 0 7 40 55 82 113 231 401 796 1.647 3.039 5.227 6.381 5.982 3.963 1.969 783 263 89 21 4 1 291 31.385

Tot. 5 32 64 67 89 118 239 410 799 1.660 3.049 5.241 6.397 5.990 3.969 1.969 783 265 89 21 4 1 293 31.554

OG% 0,00% 9,28% 49,51% 70,80% 84,46% 90,39% 93,51% 95,87% 98,91% 98,66% 99,47% 99,59% 99,63% 99,74% 99,67% 99,81% 99,53% 97,30% 95,94% 83,89% 39,76% 2,50% 97,56%

P% 0,00% 21,88% 62,50% 82,09% 92,13% 95,76% 96,65% 97,80% 99,62% 99,22% 99,67% 99,73% 99,75% 99,87% 99,85% 100,00% 100,00% 99,25% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 99,32%

BG% 52,18% 39,97% 74,30% 90,39% 96,78% 98,61% 98,54% 98,99% 99,92% 99,58% 99,87% 99,87% 99,87% 99,94% 99,94% 100,00% 100,00% 99,91% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 99,92%

250-499 g 500-749 g 750-999 g 1000-1249 g 1250-1499 g 1500-1749 g 1750-1999 g 2000-2249 g 2250-2499 g 2500-2749 g 2750-2999 g 3000-3249 g 3250-3499 g 3500-3749 g 3750-3999 g 4000-4249 g 4250-4499 g 4500-4749 g 4750-4999 g 5000-5249 g 5250-5499 g Onbekend Totaal

Ovl. 7 18 15 3 6 5 8 9 6 10 9 17 8 4 1 1 0 1 0 0 0 2 130

Lev. 2 15 55 68 114 152 265 501 982 2.123 4.087 6.162 6.257 4.803 2.567 1.135 386 102 36 7 7 283 30.109

Tot. 9 33 70 71 120 157 273 510 988 2.133 4.096 6.179 6.265 4.807 2.568 1.136 386 103 36 7 7 285 30.239

OG% 2,81% 28,11% 67,13% 88,14% 89,43% 92,72% 94,31% 96,68% 98,68% 99,14% 99,58% 99,56% 99,75% 99,79% 99,78% 99,51% 99,05% 94,71% 90,26% 59,04% 59,04% 97,49%

P% 22,22% 45,45% 78,57% 95,77% 95,00% 96,82% 97,07% 98,24% 99,39% 99,53% 99,78% 99,72% 99,87% 99,92% 99,96% 99,91% 100,00% 99,03% 100,00% 100,00% 100,00% 99,30%

BG% 60,01% 63,65% 87,48% 99,12% 98,14% 98,96% 98,73% 99,19% 99,78% 99,77% 99,90% 99,84% 99,94% 99,98% 100,00% 100,00% 100,00% 99,98% 100,00% 100,00% 100,00% 99,91%

M eis jes

Jo ng en s

Meisjes

Jongens

Bijlage 9: Vroegneonatale sterfte per dag. Vlaams Gewest, 1995 tot 1999.

dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6

1995 76 13 13 4 3 4 1

1996 59 8 14 7 4 2 4

1997 42 15 6 7 8 3 2

1998 42 7 5 11 3 7 7

1999 55 10 5 3 7 3 0

dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6

36 11 11 3 1 3 0

38 10 8 2 1 3 2

38 8 9 8 3 2 3

33 13 6 5 7 7 2

30 15 4 6 4 4 3

Bijlage 10: Toelichtingen over sterftecijfers. 1. Sterftecijfers Sterftecijfers drukken de relatieve frequentie uit waarmee een overlijden zich voordoet in een bepaald tijdsinterval met betrekking tot een bepaalde bevolking. De noemer van een cijfer bestaat uit de risicobevolking. Daar het aantal personen in de risicobevolking verandert gedurende deze periode neemt men hiervoor de bevolking van het middelpunt van deze periode, wat overeenstemt met het gemiddelde van de bevolking op 1 januari van het beschouwde jaar en van de bevolking op 1 januari van het jaar nadien. Deze gaat men dan “midjaar-bevolking” noemen of bevolking op 1 juli. De teller is dan het aantal overlijdens dat zich voordoet binnen de in de noemer gespecificeerde bevolking.

Jaarlijks brutosterftecijfer: totaal aantal overlijdens tijdens het jaar x 1000 totale bevolking op 1 juli Het is misleidend brutosterftecijfers van twee gemeenschappen te vergelijken tenzij men er zeker van is dat zij vergelijkbaar zijn voor een groot aantal kenmerken zoals leeftijd, geslacht, socio-economische status en ras. Indien men dergelijke vergelijkingen wil maken, dient men rekening te houden met deze kenmerken. Voor dergelijke “ajusteringen”(adjustments in de Angelsaksische literatuur) maakt men vaak gebruik van volgende twee types van technieken: standaardisatie en meervoudige regressie. Jaarlijkse specifieke sterftecijfers: totaal aantal overlijdens in een specifieke deelgroep gedurende het jaar x 1000 totale bevolking in die specifieke deelgroep op 1 juli Dergelijke specifieke deelgroepen kunnen bv. geslacht of leeftijd, of geslacht én leeftijd zijn. Men spreekt in het laatste geval van geslachts- en leeftijdsspecifieke sterftecijfers.

Oorzaakspecifieke sterftecijfers: Kunnen bekomen worden door in de teller alleen die overlijdens op te nemen die te wijten zijn aan een bepaalde doodsoorzaak zoals hartinfarcten, kanker, ongevallen... Ze worden gewoonlijk uitgedrukt in 100.000 of per 1.000.000.

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap

Samenstelling: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Administratie Gezondheidszorg Entiteit Beleidsondersteuning - team beleidsevaluatie Adres: Markiesstraat 1 1000 Brussel Telefoon: 02/553.35.46 02/553.38.25 Fax: 02/553.35.47 E-mail: luc.moreau@wvc.vlaanderen.be Redactie: Heidi Cloots, , Herwin De Kind, Martin Dejonghe, Nadia Hoebrechts, Peter Hooft, Peter Janssens, Luc Monette, Luc Moreau, Wilfried Vander Bracht Gegevensverwerking: Frieda Audenaert, Rita De Boodt, Luc Moreau, JosĂŠanne Mornie, Regine Bouilliaert, Martin Dejonghe, Cindy Kiekens, Jennifer Van Cutsem, Diane Van Wesemael, Cliff Vandemeulebroeke, Jeanine Vanmeuter, Marie-Louise Verschoren Verantwoordelijke uitgever: Chris Vander Auwera directeur-generaal Depotnummer: D/2001/3241/145