AanRitCombi2011-101119
Aanvraag tot terugbetaling van het eurovignet
In te vullen door de behandelende afdeling
Agentschap Vlaamse Belastingdienst Verkeersbelastingen Bauwensplaats 13 bus 1, 9300 AALST Voor alle info: bel 1700 van 9 tot 19 uur Fax 053 72 23 84 Website: http://belastingen.vlaanderen.be Bezoektijd: elke werkdag van 9 tot 12 uur en van 13 tot 16 uur op donderdag van 9 tot 12 uur en van 13 tot 18 uur
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier vraagt u een terugbetaling van het eurovignet aan naar aanleiding van een periode van inactiviteit van een voertuig. Wie vult dit formulier in? Personen die in Vlaanderen wonen, of ondernemingen waarvan de maatschappelijke zetel in Vlaanderen ligt, of hun gemandateerde, die in het bezit zijn van motorvoertuigen of van een samenstel van voertuigen die uitsluitend bestemd zijn voor het vervoer van goederen over de weg, waarvan de maximaal toegelaten massa (MTM) minimaal 12 ton bedraagt, vullen dit formulier in.
Gegevens van de belastingplichtige 1 Kruis aan wat van toepassing is. de belastingplichtige is een natuurlijke persoon. Vul uw persoonlijke gegevens in. Het rijksregisternummer vindt u op de SIS-kaart of op de achterzijde van uw identiteitskaart. Bij het rekeningnummer vermeldt u het rekeningnummer waarop het terugbetaalde bedrag overgeschreven kan worden.
voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer rekeningnummer
-
-
de belastingplichtige is een rechtspersoon. Vul de gegevens van de onderneming in. Als het adres van de vestiging van de onderneming hetzelfde is als het adres van de maatschappelijke zetel, hoeft u het adres van de vestiging niet in te vullen.
naam straat en nummer maatschappelijke zetel postnummer en gemeente maatschappelijke zetel straat en nummer vestiging postnummer en gemeente vestiging ondernemingsnummer rekeningnummer
-
-
Aanvraag tot terugbetaling van het eurovignet - pagina 2 van 3
Kenmerken van het voertuig waarvoor een terugbetaling aangevraagd wordt 2 Vul de gegevens van het voertuig in waarvoor u een terugbetaling aanvraagt. nummerplaat merk en type datum inschrijving op naam van de eigenaar
dag
maand
jaar
Periode van inactiviteit van het voertuig 3 Op welk aanslagjaar hebben de gegevens in dit formulier betrekking?
4 Vul de gegevens van een of meer periodes van inactiviteit van het voertuig in. Het bedrag dat wordt terugbetaald, is gelijk aan een of twee twaalfde van het jaarbedrag van het eurovignet naargelang de periodes van inactiviteit van het voertuig minstens dertig of zestig dagen bedragen. Daarnaast kunt u een of twee twaalfde van het jaarbedrag van het eurovignet terugbetaald krijgen als u Mautbelasting (het Duitse wegenvignet) voor minstens dertig of zestig dagen betaald hebt.
begindatum (dd.mm.jjjj)
einddatum (dd.mm.jjjj)
totaal aantal dagen
periode 1
dagen
periode 2
dagen
periode 3
dagen
periode 4
dagen
periode 5
dagen
Bij te voegen bewijsstukken 5 Voeg bij dit formulier de bewijsstukken die aantonen dat het voertuig inactief was tijdens de opgegeven periodes. 6 Hoeveel pagina's voegt u bij dit formulier? pagina's
Ondertekening 7 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
datum rijksregisternummer handtekening
voor- en achternaam hoedanigheid
dag
maand
jaar
Aanvraag tot terugbetaling van het eurovignet - pagina 3 van 3
Aan wie bezorgt u dit formulier? 8 Bezorg dit formulier aan de Vlaamse Belastingdienst, waarvan het adres vermeld staat in het formulierhoofd, of geef het af in een van de regionale kantoren op de onderstaande adressen.
Provincie Oost-Vlaanderen Vlaamse Belastingdienst Mercuriusgebouw Bauwensplaats 13 bus 1 9300 AALST Provincie Antwerpen - VAC Antwerpen Vlaamse Belastingdienst Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111-113 bus 80 2000 ANTWERPEN Provincie Vlaams Brabant - VAC Leuven Vlaamse Belastingdienst Diestsepoort 1-7 bus 11 3000 LEUVEN
Provincie West-Vlaanderen Vlaamse Belastingdienst Koningin Astridlaan 29 (5e verdieping) 8200 SINT-MICHIELS (BRUGGE) Provincie Limburg - VAC Hasselt Vlaamse Belastingdienst Hendrik Van Veldekegebouw Koning Astridlaan 50 bus 80 3500 HASSELT Brussel Vlaamse Belastingdienst Ellipsgebouw Koning Albert II-laan 35 bus 62 1030 BRUSSEL
Privacywaarborg 9 Uw persoonsgegevens worden door de Vlaamse Belastingdienst verwerkt met het oog op de inning van de
verkeersbelastingen. De wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer voorziet in het recht van raadpleging en verbetering van uw persoonsgegevens. U kunt daarvoor terecht bij onze vestiging, vermeld in het formulierhoofd. Meer informatie vindt u op de website: http://belastingen.vlaanderen.be.