Aanvraag tot erkenning als houder van een bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel voor verpleegkundigen
IZO-02-151204
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen T 1700 ‒ www.zorg-en-gezondheid.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u een aanvraag tot een erkenning als houder van een bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel voor verpleegkundigen in. Wanneer en hoe moet u uw aanvraag indienen? U kan een erkenning aanvragen zodra u voldoet aan de criteria. Voeg bij dit formulier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart toe en de nodige documenten die aantonen dat u aan de criteria voldoet. Stuur dit via de post naar het volgende adres: Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen Team zorgberoepen Koning Albert II-laan 35 bus 38 1030 Brussel U kan ook uw aanvraag indienen via het e-loket van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Meer uitleg over het e-loket vindt u op www.zorg-en-gezondheid.be/e-loket.
De aanvraag tot erkenning 1.Identificatie van de aanvrager Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam 1 straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer bisnummer geboortedatum
dag
maand
geslacht
man
jaar
vrouw
nationaliteit taal: telefoonnummer gsm e-mailadres
1
Vul enkel de naam in die op uw identiteitskaart staat.
Aanvraag erkenning : bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel - pagina 1 van 4
Postadres: vul dit in indien dit verschilt van het gebruikelijke adres. straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer gsm e-mailadres Voeg hier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart bij.
2.Type van aanvraag Duid hieronder uw keuze aan en vervolledig. Ik doe een aanvraag voor een bijzondere beroepstitel. vul hier de naam van de bijzondere beroepstitel in: Ik doe een aanvraag voor een bijzondere beroepsbekwaamheid. vul hier de naam van de bijzondere beroepsbekwaamheid in:
3. De basisopleiding tot verpleegkundige 3.1 Duid hieronder aan welke basisopleiding u gevolgd heeft en vul aan. basisopleiding
Datum diploma
Nr. visum geneeskundige commissie
Bachelor in de verpleegkunde Gegradueerde verpleegkundige (A1) Gebrevetteerde verpleegkundige Gegradueerde verpleegkundige HBO5 Door de bevoegde overheden erkend en gelijkgesteld buitenlands diploma Andere (preciseer):
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (kopie van het diploma of het brevet).
Aanvraag erkenning : bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel - pagina 2 van 4
3.2 De naam van de instelling waar u deze basisopleiding hebt gevolgd naam van de instelling straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer e-mailadres
4. Bijkomende opleiding of specialisatie 4.1 Vul de benaming van de bijkomende opleiding of specialisatie in. (Eén enkele specialisatie per aanvraag!)
opleiding gevolgd van
dag
maand
tot en met
jaar
dag
maand
jaar
4.2 Vul het totaal aantal uren van de gevolgde bijkomende opleiding of specialisatie in. (Theorie en praktijk.) uren
ECTS studiepunten
4.3 De naam van de instelling waar u deze opleiding hebt gevolgd. naam van de instelling straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer e-mailadres Voeg hier het lesprogramma bij (theorie en praktijk). Voeg hier eveneens de nodige bewijsstukken bij (kopie van het diploma of het brevet).
Aanvraag erkenning : bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel - pagina 3 van 4
5. Beroepservaring op het vlak van de verpleegkunde instelling + het erkenningsnummer van de instelling
de dienst (waar u hebt gewerkt)
Periode (tot en met)
aantal VTE-uren
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (attest van de werkgever).
Ondertekening door de aanvrager Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. datum
dag
maand
jaar
handtekening voor- en achternaam
Aanvraag erkenning : bijzondere beroepsbekwaamheid of een bijzondere beroepstitel - pagina 4 van 4