VSB-01-190325
Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile
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À remplir par la caisse d'assurance soins date de réception
Division Protection sociale flamande
À quoi sert le présent formulaire ? Ce formulaire vous permet de demander un budget de soins pour les personne fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile (anciennement assurance soins flamande) si vous vivez toujours à votre domicile. Vous utiliserez ce formulaire lors d'une première demande, pour notifier des modifications à votre caisse d'assurance soins ou pour prolonger votre reconnaissance en cours. Vous remplirez également le présent formulaire pour demander une modification de la forme de soins et obtenir des soins de proximité et des soins à domicile lorsque vous passez d’un centre de services de soins et de logement, d’une maison de repos et de soins ou d'une maison de soins psychiatriques à une situation à domicile. Qui peut bénéficier d'un budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile ? Les personnes atteintes d'une autonomie réduite grave et de longue durée qui résident à leur domicile peuvent demander à bénéficier de ce budget de soins. Qui signe le présent formulaire ? La personne nécessitant des soins ou son représentant signe ce formulaire. À qui devez-vous remettre le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être remis à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne nécessitant des soins.
Coordonnées de la personne nécessitant des soins 1 Remplissez les coordonnées de la personne nécessitant des soins. Le numéro de registre national figure au verso de la carte d'identité de la personne nécessitant des soins. Si vous avez droit à plusieurs budgets de soins de la Protection sociale flamande, ceux-ci seront versés sur le même numéro de compte. La Protection sociale flamande comprend le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement assurance soins flamande), le budget de soins pour les personnes handicapées (également appelé budget d'assistance de base) et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins (anciennement allocation pour l'aide aux personnes âgées). prénom et nom rue et numéro code postal et localité pays sexe
masculin
féminin
nationalité numéro de téléphone adresse e-mail date de naissance
jour
mois
année
numéro de registre national IBAN BIC 2 Auprès de quelle caisse d'assurance soins la personne nécessitant des soins est-elle affiliée ? CM-Zorgkas Vlaanderen Neutrale Zorgkas Vlaanderen Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Vlaamse Zorgkas 3 La personne nécessitant des soins a-t-elle résidé sans interruption en Flandre ou à Bruxelles au cours des cinq dernières années ? Vous devez remplir cette demande uniquement si la personne nécessitant des soins est âgée au minimum de 18 ans. oui non 4 La personne nécessitant des soins a-t-elle, dans l’année civile en cours, introduit une demande pour un budget de soins pour les personnes fortement dépendantes auprès d'une autre caisse d'assurance soins ? oui. Auprès de quelle caisse d'assurance soins cette demande pour un budget de soins a-t-elle été introduite ? non 5 La personne nécessitant des soins, a-t-elle droit à une allocation pour soins palliatifs ? Cette allocation est également désignée par « le forfait palliatif ». C’est une intervention dans les frais de médicaments, de matériels de soins et d’aides nécessaires pour les soins à domicile du patient en fin de vie. oui non 6 La personne nécessitant des soins est-elle âgée de moins de dix-huit ans ? oui. Passez à la question 7. non. Passez à la question 12. 7 Remplissez les coordonnées des parents de la personne nécessitant des soins. Si la personne nécessitant des soins a un représentant légal, veuillez remplir les coordonnées de ce dernier. parent 1
parent 2
prénom et nom date de naissance
jour
mois
année
jour
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numéro de registre national
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Prestation de services de l’Agence flamande pour les Personnes handicapées (anciennement le Fonds flamand) ou d’une instance publique analogue 8 La personne nécessitant des soins fait-elle appel au budget d'assistance personnelle ? oui. Depuis quand ? jour
mois
année
non 9 La personne nécessitant des soins est-elle inscrite dans un internat ou dans un internat ouvert en permanence (IOP) d’un institut médico-pédagogique de l'enseignement communautaire ? oui. Passez à la question 14. non. Passez à la question 10. 10 La personne nécessitant des soins séjourne-t-elle à temps plein, en application du protocole de séjour, dans un centre multifonctionnel de l’Agence flamande pour les Personnes handicapées ? Un centre multifonctionnel est un établissement pour personnes handicapées âgées de maximum 21 ans (avec possibilité de prolongation exceptionnelle jusqu'à 25 ans inclus), qui ont besoin d'une assistance spécifique. oui. Passez à la question 14. non. Passez à la question 11. 11 La personne nécessitant des soins séjourne-t-elle à temps plein dans un établissement pour personnes handicapées qui est établi en Région de Bruxelles-Capitale, en Wallonie ou à l'étranger ? On entend par là des structures similaires à celles de l’Agence flamande pour les Personnes handicapées, par exemple un établissement reconnu par la Communauté française (AWIPH). oui. Passez à la question 14. non. Passez à la question 15. 12 La personne nécessitant des soins fait-elle appel à l'aide non directement accessible de l'Agence flamande pour les Personnes handicapées ? oui. La personne nécessitant des soins séjourne-t-elle à temps plein, en application du protocole de séjour, dans un centre multifonctionnel de l’Agence flamande pour les Personnes handicapées ? Un centre multifonctionnel est un établissement pour personnes handicapées âgées de maximum 21 ans (avec possibilité de prolongation exceptionnelle jusqu'à 25 ans inclus), qui ont besoin d'un appui spécifique. oui. Passez à la question 14. non. Passez à la question 13. non. Passez à la question 13. 13 La personne nécessitant des soins fait-elle appel à un établissement pour personnes handicapées qui est établi en Région de Bruxelles-Capitale, en Wallonie ou à l'étranger ? On entend par là des structures similaires à celles de l’Agence flamande pour les Personnes handicapées, par exemple un établissement reconnu par la Communauté française (AWIPH). oui. Passez à la question 14. non. Passez à la question 15.
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14 Remplissez les coordonnées de l'établissement où séjourne la personne nécessitant des soins ou auquel elle fait appel. nom rue et numéro code postal et localité pays numéro de téléphone type d’établissement
Constatation de l'autonomie réduite 15 La personne nécessitant des soins dispose-t-elle d'une ou de plusieurs attestations constatant la gravité et la durée de son autonomie réduite ? oui. Cochez les attestations dont dispose la personne nécessitant des soins. Vous pouvez cocher une ou plusieurs cases. Si elle possède une ou plusieurs attestations, veuillez la/les joindre à ce formulaire. attestation sur la base de l'échelle médico-sociale pour l’allocation d'intégration, le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins ou l'allocation d'aide aux personnes âgées (à tout le moins un score de 15). Vous pouvez solliciter cette attestation auprès de la Direction générale Personnes handicapées, Centre administratif Botanique, Finance Tower, Boulevard du Jardin botanique 50 boîte 150, 1000 BRUXELLES, ou auprès de votre mutuelle. attestation sur la base de l'échelle de Katz dans les soins à domicile (à tout le moins un score B). Vous pouvez demander cette attestation auprès de votre mutuelle. attestation sur la base de l'échelle BEL dans le cadre de l'aide aux familles ou de l'aide sanitaire (un score minimal de 35). Vous pouvez demander cette attestation auprès de votre service d'aide aux familles et d’aide complémentaire à domicile, ou auprès de votre service d'aide logistique. attestation sur la base du screener de BelRAI dans le cadre des soins aux personnes, de l'aideménagère ou de l'aide sanitaire (au moins un score de 13 ou au moins 6 points sur la somme des modules IADL et ADL). Vous pouvez demander cette attestation auprès de votre service d'aide aux familles et d’aide complémentaire à domicile, ou auprès de votre service d'aide logistique. attestation de supplément de soins pour les enfants handicapés, ou d'allocations familiales supplémentaires, sur la base de l'échelle médico-sociale, composée des piliers P1, P2 et P3 (au moins un score de 18). Vous pouvez solliciter l’attestation de supplément de soins auprès de l’organisme de paiement du « Groeipakket ». Vous pouvez demander l’attestation d’allocations familiales supplémentaires auprès de la Direction générale Personnes handicapées, Centre administratif Botanique, Finance Tower, Boulevard du Jardin botanique 50 boîte 150, 1000 BRUXELLES, ou auprès du service qui verse les allocations familiales. attestation sur la base de l'échelle d’évaluation intervention dans un établissement de soins (à tout le moins un score C). Vous pouvez demander cette attestation auprès de votre mutuelle. attestation Kiné E. Cette attestation n’est valable que si vous avez obtenu une décision positive il y a 3 ans sur la base d’une évaluation des besoins établie avec l’échelle BEL. Vous pouvez la demander auprès de votre mutuelle. non. La caisse d'assurance soins examinera les modalités de détermination de la dépendance.
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16 La personne nécessitant des soins obtient-elle une aide d’un service d'aide aux familles et d’aide complémentaire à domicile, d’un service d'aide logistique, d’un service de soins à domicile ou d'une infirmière à domicile indépendante ? oui. De quel service la personne nécessitant des soins obtient-elle une aide ? un service de soins à domicile ou une infirmière à domicile indépendante un service d'aide aux familles et d’aide complémentaire à domicile ou un service d'aide logistique. Remplissez les coordonnées de ce service. nom rue et numéro code postal et localité numéro de téléphone non
Coordonnées du représentant de la personne nécessitant des soins 17 Vous ne devez remplir cette rubrique que si la personne nécessitant des soins ne signe pas elle-même le formulaire. 18 Remplissez ci-dessous les coordonnées du représentant de la personne nécessitant des soins. Le représentant que vous mentionnez ici est, pour votre caisse d'assurance soins, le seul interlocuteur pour toute communication au sujet de la Protection sociale flamande, qui inclut notamment le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes, le budget de soins pour les personnes handicapées et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins. Si vous mentionnez un représentant, toute la communication passera par cette personne. prénom et nom rue et numéro code postal et localité numéro de téléphone adresse e-mail numéro de registre national 19 Cochez le lien de parenté entre le représentant et la personne nécessitant des soins. époux ou épouse frère ou beau-frère, sœur ou belle-sœur parent, beau-parent ou grand-parent fils ou beau-fils, fille ou belle-fille ou petit-enfant représentant légal. On entend par représentant légal le tuteur ou l'administrateur provisoire. Joignez une copie de la décision de représentation légale au présent formulaire. membre majeur de la famille de la personne nécessitant des soins. Joignez une attestation de composition de famille au présent formulaire. Vous pouvez demander cette attestation à votre commune. autre personne :
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Procuration 20 Vous ne devez remplir cette rubrique que si vous avez coché la case autre personne à la question 19. 21 Remplissez la déclaration ci-dessous. Je soussigné(e) donne procuration au représentant non légal en vue d'accomplir, au nom de la personne nécessitant des soins, toutes les formalités qui sont nécessaires pour demander le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes. date
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signature de la personne nécessitant des soins ou de son représentant légal prénom et nom
Pièces justificatives à joindre 22 Rassemblez toutes les pièces justificatives que vous devez joindre au présent formulaire en réponse aux questions 15 et 19. 23 Joignez à cette demande le formulaire Demande d’enregistrement en tant qu’aidant proche si la personne nécessitant des soins dispose d'un tel aidant.
Signature 24 Remplissez la déclaration ci-dessous. Cette déclaration doit être signée par la personne nécessitant des soins ou son représentant légal. Je certifie que toutes les données du présent formulaire reflètent la réalité et je m'engage à informer immédiatement la caisse d'assurance soins de toute modification. J'autorise expressément la caisse d'assurance soins à traiter les informations et à communiquer mes coordonnées à l'Agence pour la protection sociale flamande en application du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande. date
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signature prénom et nom
Garantie de confidentialité 25 La caisse d'assurance soins traite vos données à caractère personnel en vue de gérer votre dossier dans le cadre du budget de soins, et les enregistre dans un fichier de données central. Les données sont transmises à l’Agence pour la Protection sociale flamande en application du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande. Vous pouvez signaler à la caisse d'assurance soins que vous ne souhaitez pas qu’elle traite vos données. Dans ce cas, la caisse d'assurance soins ne peut malheureusement pas poursuivre le traitement de votre dossier. Vous avez aussi toujours la possibilité de demander à votre caisse d'assurance soins de vous informer sur le type de données personnelles traitées et de faire rectifier celles-ci. Si vous contestez la méthode de traitement de vos données, vous pouvez vous adresser à la Commission de la protection de la vie privée/Autorité de protection des données (Rue de la Presse 35, 1000 Bruxelles). Vous pouvez consulter notre politique de traitement des données à caractère personnel sur http://www.vlaamsesocialebescherming.be/privacy-en-gegevensuitwisseling. Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile - page 6 de 6