VSB-01-190325
Demande de budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile
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À remplir par la caisse d'assurance soins date de réception
Division Protection sociale flamande
À quoi sert le présent formulaire ? Ce formulaire vous permet de demander un budget de soins pour les personne fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile (anciennement assurance soins flamande) si vous vivez toujours à votre domicile. Vous utiliserez ce formulaire lors d'une première demande, pour notifier des modifications à votre caisse d'assurance soins ou pour prolonger votre reconnaissance en cours. Vous remplirez également le présent formulaire pour demander une modification de la forme de soins et obtenir des soins de proximité et des soins à domicile lorsque vous passez d’un centre de services de soins et de logement, d’une maison de repos et de soins ou d'une maison de soins psychiatriques à une situation à domicile. Qui peut bénéficier d'un budget de soins pour les personnes fortement dépendantes dans le cadre de soins de proximité et à domicile ? Les personnes atteintes d'une autonomie réduite grave et de longue durée qui résident à leur domicile peuvent demander à bénéficier de ce budget de soins. Qui signe le présent formulaire ? La personne nécessitant des soins ou son représentant signe ce formulaire. À qui devez-vous remettre le présent formulaire ? Le présent formulaire doit être remis à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne nécessitant des soins.
Coordonnées de la personne nécessitant des soins 1 Remplissez les coordonnées de la personne nécessitant des soins. Le numéro de registre national figure au verso de la carte d'identité de la personne nécessitant des soins. Si vous avez droit à plusieurs budgets de soins de la Protection sociale flamande, ceux-ci seront versés sur le même numéro de compte. La Protection sociale flamande comprend le budget de soins pour les personnes fortement dépendantes (anciennement assurance soins flamande), le budget de soins pour les personnes handicapées (également appelé budget d'assistance de base) et le budget de soins pour les personnes âgées nécessitant des soins (anciennement allocation pour l'aide aux personnes âgées). prénom et nom rue et numéro code postal et localité pays sexe
masculin
féminin
nationalité numéro de téléphone adresse e-mail date de naissance
jour
mois
année