Aanvraag tot erkenning of tot een bekendmaking van gestelde handelingen voor een paramedisch beroep
IZO-02-151204
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen T 1700 ‒ www.zorg-en-gezondheid.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u een aanvraag tot een erkenning of tot een bekendmaking van gestelde handelingen in. Wanneer en hoe moet u uw aanvraag indienen? U kan een aanvraag indienen zodra u voldoet aan de criteria. Voeg bij dit formulier de nodige documenten die aantonen dat u aan de criteria voldoet. Stuur dit via de post naar het volgende adres: Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen Team zorgberoepen Koning Albert II-laan 35 bus 38 1030 Brussel U kan ook uw aanvraag indienen via het e-loket van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Meer uitleg over het e-loket vindt u op www.zorg-en-gezondheid.be/e-loket.
De aanvraag tot erkenning 1. Identificatie van de aanvrager Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer bisnummer geboortedatum geslacht
dag
maand
man
jaar
vrouw
nationaliteit taal telefoonnummer gsm e-mailadres Voeg hier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart bij. Postadres: vul dit in indien dit verschilt van het gebruikelijke adres.
Aanvraag tot erkenning of tot bekendmaking van gestelde handelingen pagina 1 van 4