VSB-01-190205
Aanvraag tot verandering van zorgkas
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum
Afdeling Vlaamse Sociale Bescherming
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u van zorgkas veranderen. Als u de aanvraag uiterlijk voor 5 december indient, verandert u op 1 januari van het daaropvolgende jaar van zorgkas. Aan wie bezorgt u dit formulier? U bezorgt dit formulier aan de zorgkas waarbij u zich wilt aansluiten. /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
1 Vul uw persoonlijke gegevens in. Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van uw identiteitskaart. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer e-mailadres (facultatief) geboortedatum
dag
maand
jaar
rijksregisternummer 2 Bij welke zorgkas bent u momenteel aangesloten? CM-Zorgkas Vlaanderen
Neutrale Zorgkas Vlaanderen
Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen
Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
Vlaamse Zorgkas
3 Bij welke zorgkas wilt u zich aansluiten? CM-Zorgkas Vlaanderen
Neutrale Zorgkas Vlaanderen
Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten
Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen
Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen
Vlaamse Zorgkas
4 Vul de onderstaande verklaring in. Ik geef de toestemming aan het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming om mijn gegevens over de aansluiting mee te delen aan de nieuwe zorgkas. datum
handtekening
dag
maand
jaar