Aanpassing van de gegevens van het bankrekeningnummer ZG/VZ/ZK-03-140507
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Vlaamse Zorgkas vzw Koning Albert II-laan 35 bus 36, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 45 90 E-mail: vlaamsezorgkas@vlaanderen.be Website: www.vlaamsezorgkas.be
In te vullen door de behandelende afdeling
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u als lid van de Vlaamse Zorgkas of uw wettelijk vertegenwoordiger de nodige gegevens aan de Vlaamse Zorgkas om uw bankrekeningnummer aan te passen voor betalingen naar Europees model. De Vlaamse Zorgkas zal dit rekeningnummer gebruiken om eventuele zorgbudgetten uit te betalen of voor de terugbetaling van te veel betaalde zorgpremies of persoonlijk aandeel. Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier aan de Vlaamse Zorgkas vzw. U vindt de gegevens bovenaan op dit formulier. Als u in Vlaanderen woont, kunt u het formulier ongefrankeerd afgeven op het OCMW van uw gemeente. Als u NMBS-personeelslid bent, kunt u uw formulier meegeven met de huispost van de NMBS.
Persoonsgegevens 1 Vul hieronder de gegevens van het lid van de Vlaamse Zorgkas in. Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van de identiteitskaart. voor- en achternaam rijksregisternummer 2 Vul hieronder het IBAN-nummer en de BIC-code in van de bankrekening van het lid. Het IBAN-nummer en de BIC-code vindt u op de rekeninguittreksels. IBAN
BIC
Gegevens van de vertegenwoordiger Deze rubriek moet alleen worden ingevuld indien het lid het formulier zelf niet ondertekent. 3 Vul de gegevens in van de vertegenwoordiger. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer e-mailadres rijksregisternummer
Titel - pagina 2 van 2
4 Kruis aan welke verwantschap de vertegenwoordiger heeft met het lid. echtgenoot of echtgenote broer of zus U voegt een kopie van de bankkaart toe of een ander bewijs dat het doorgegeven IBAN op naam van het lid staat. ouder of grootouder kind of kleinkind U voegt een kopie van de bankkaart toe of een ander bewijs dat het doorgegeven IBAN op naam van het lid staat. schuldbemiddelaar in het kader van een collectieve schuldenregeling wettelijke vertegenwoordiger Onder wettelijke vertegenwoordiger wordt de voogd of de voorlopige bewindvoerder verstaan. U voegt een kopie van de beschikking over de wettelijke vertegenwoordiging bij dit formulier. meerderjarig lid van het gezin van de zorgbehoevende U voegt een kopie van de bankkaart toe of een ander bewijs dat het doorgegeven IBAN op naam van het lid staat. Directeur van het woonzorgcentrum of psychiatrisch verzorgingstehuis waar het lid verblijft U voegt een doktersattest bij dit formulier met de verklaring dat de gebruiker zelf niet kan tekenen én een verklaring van de directeur dat er geen andere personen zijn die kunnen optreden als vertegenwoordiger.
Ondertekening 6 Vul de onderstaande verklaring in. Deze verklaring moet worden ondertekend door het lid van de Vlaamse Zorgkas of zijn vertegenwoordiger. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. datum handtekening voor- en achternaam
dag
maand
jaar