Aanvraag tot aansluiting bij de Vlaamse Zorgkas ZG/VZ/ZK-01-140507
In te vullen door de behandelende afdeling
Vlaamse Zorgkas vzw Vlaamse overheid Koning Albert II-laan 35 bus 36, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 45 90 E-mail: vlaamsezorgkas@zorg-en-gezondheid.be Website: www.vlaamsezorgkas.be
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan de Vlaamse Zorgkas vzw de vereiste persoonsgegevens voor uw aansluiting in het kader van de Vlaamse Sociale Bescherming. Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier aan de Vlaamse Zorgkas. U vindt de gegevens bovenaan op dit formulier. Als u in Vlaanderen woont, kunt u het formulier ongefrankeerd afgeven op het OCMW van uw gemeente.
Persoonsgegevens 1 Vul hieronder uw gegevens in. Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van uw identiteitskaart. Uw e-mailadres en telefoonnummer zijn facultatief. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer email-adres geboortedatum
dag
maand
jaar
rijksregisternummer
Ondertekening 2 Vul de onderstaande verklaring in. datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam Privacywaarborg 3 De zorgkas verwerkt uw persoonsgegevens om uw aansluiting in orde te brengen, en slaat ze op in een centraal gegevensbestand. De gegevens worden aan het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming bezorgd op grond van het decreet van 28 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming. Als u niet wilt dat de zorgkas uw gegevens verwerkt, kunt u dat melden aan de zorgkas. In dat geval kan de zorgkas u helaas niet aansluiten. U kunt ook altijd vragen aan uw zorgkas welke persoonsgegevens ze verwerkt en u kunt ze laten verbeteren. Bent u het niet eens met de manier waarop uw gegevens verwerkt worden, dan kunt u zich wenden tot de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer/Gegevensbeschermingsautoriteit (Drukpersstraat 35, 1000 Brussel). Ons beleid op het vlak van gegevensverwerking vindt u op http://www.vlaamsesocialebescherming.be/privacy-en-gegevensuitwisseling.