Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer
IZO-02-151204
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen T 1700 ‒ www.zorg-en-gezondheid.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u een aanvraag tot erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer in. Dit kan een definitieve erkenning, een voorlopige erkenning of een omzetting van een voorlopige naar een definitieve erkenning zijn. Wanneer en hoe moet u uw aanvraag indienen? U kan een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer aanvragen zodra u voldoet aan de criteria. Voeg altijd bij dit formulier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart toe en de nodige documenten die aantonen dat u aan de criteria voldoet. Stuur dit via de post naar het volgende adres: Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Vlaamse Zorgkas en Zorgberoepen Team zorgberoepen Koning Albert II-laan 35 bus 38 1030 Brussel
De aanvraag tot erkenning 1.Identificatie van de aanvrager Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in en voeg een recto-verso kopie van uw identiteitskaart bij. voor- en achternaam 1 straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer bisnummer geboortedatum geslacht
dag
maand
man
jaar
vrouw
nationaliteit taal telefoonnummer gsm e-mailadres
1
Vul enkel de naam in die op uw identiteitskaart staat.
Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer - pagina 1 van 4
Postadres: vul dit in indien dit verschilt van het gebruikelijke adres. straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer gsm e-mailadres
2. Ik dien een aanvraag in voor het volgend type erkenning (maak een keuze) 2.1 Ik dien een aanvraag in voor een definitieve erkenning (niet op basis van overgangsmaatregelen). Deze erkenning kan pas afgeleverd worden vanaf 1 september 2020. Ik ben in het bezit van een attest van 160u opleiding in het kader van het bekomen van de erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer (art 3, 1° van het koninklijk besluit betreffende het beroep van ambulancier niet dringend patiëntenvervoer). 2.2 Ik dien een aanvraag in voor een definitieve erkenning op basis van overgangsmaatregelen (aanvraag mogelijk tot 31/08/2022). Ik ben in het bezit van een bewijs van opleiding van hetzelfde niveau maar niet volledig overeenstemmend met de opleiding voor het bekomen van de erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer. Deze opleiding werd gevolgd vóór 1/09/2019. 2.3 Ik dien een aanvraag in voor een voorlopige erkenning (aanvraag mogelijk tot 31/08/2022). Maak een keuze: Ik ben in het bezit van een arbeidsovereenkomst als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer op 11 juni 2019, namelijk het moment dat het koninklijk besluit betreffende de kwalificatievoorwaarden in het Belgisch Staatsblad werd gepubliceerd. OF Ik ben in het bezit van een bewijs van werkervaring als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer van ten minste 1 jaar in de laatste 5 jaar voorafgaand aan 11 juni 2019, namelijk het moment dat het koninklijk besluit betreffende de kwalificatievoorwaarden in het Belgisch Staatsblad werd gepubliceerd. 2.4 Omzetting van een voorlopige erkenning naar een definitieve erkenning (aanvraag mogelijk tot 5 jaar na datum voorlopige erkenning, ten laatste op 31/08/2027). Ik ben in het bezit van een bewijs van aanvullende opleiding van 40u in de technische prestaties die kunnen gesteld worden door een ambulancier niet dringend patiëntenvervoer.
3. Opleiding opleiding / diploma
datum van de opleiding of het diploma
Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer - pagina 2 van 4
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (kopie van het diploma, brevet, attest of getuigschrift). De definitieve erkenning op basis van een attest van 160u opleiding kan pas afgeleverd worden vanaf 1 september 2020.
4. Beroepservaring in het domein van de ambulancier niet dringend patiëntenvervoer 2 4.1 Instelling/werkgever
dienst (waar u gewerkt heeft)
periode begin
einde
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (attest van werkervaring als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer van ten minste 1 jaar in de laatste 5 jaar voorafgaand aan 11 juni 2019, namelijk het moment dat het koninklijk besluit betreffende de kwalificatievoorwaarden in het Belgisch Staatsblad werd gepubliceerd). 4.2 De instelling waar u werkte op 11 juni 2019, namelijk het moment dat het koninklijk besluit betreffende de kwalificatievoorwaarden in het Belgisch Staatsblad werd gepubliceerd: naam van de instelling/werkgever type van instelling/werkgever straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer fax e-mailadres Voeg hier het nodige bewijsstuk toe (arbeidsovereenkomst als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer op 11 juni 2019, namelijk het moment dat het koninklijk besluit betreffende de kwalificatievoorwaarden in het Belgisch Staatsblad werd gepubliceerd).
Deze informatie is noodzakelijk wanneer u een beroep doet op de mogelijkheden tot voorlopige erkenning die in punt 2.3 beschreven zijn. 2
Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer - pagina 3 van 4
5. Aanvraag omzetting van een voorlopige erkenning naar een definitieve erkenning3 5.1
opleiding
datum
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
totaal
aantal uren
/ 40
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (attest van 40u aanvullende opleiding in de technische prestaties die kunnen gesteld worden door een ambulancier niet dringend patiëntenvervoer). 5.2 De naam van de instelling waar u deze opleiding heeft gevolgd: naam van de instelling straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer e-mailadres
Ondertekening door de aanvrager Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. datum
dag
maand
jaar
handtekening voor- en achternaam
Wanneer kan worden aangetoond dat een aanvullende opleiding van 40u in de technische prestaties uit art. 4 van het koninklijk besluit betreffende het beroep van ambulancier niet dringend patiëntenvervoer, gevolgd werd, wordt de voorlopige erkenning omgezet in een definitieve erkenning.
3
Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer - pagina 4 van 4