Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer
IZO-02-151204
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen T 1700 ‒ www.zorg-en-gezondheid.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u een aanvraag tot erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer in. Dit kan een definitieve erkenning, een voorlopige erkenning of een omzetting van een voorlopige naar een definitieve erkenning zijn. Wanneer en hoe moet u uw aanvraag indienen? U kan een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer aanvragen zodra u voldoet aan de criteria. Voeg altijd bij dit formulier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart toe en de nodige documenten die aantonen dat u aan de criteria voldoet. Stuur dit via de post naar het volgende adres: Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Vlaamse Zorgkas en Zorgberoepen Team zorgberoepen Koning Albert II-laan 35 bus 38 1030 Brussel
De aanvraag tot erkenning 1.Identificatie van de aanvrager Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in en voeg een recto-verso kopie van uw identiteitskaart bij. voor- en achternaam 1 straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer bisnummer geboortedatum geslacht
dag
maand
man
jaar
vrouw
nationaliteit taal telefoonnummer gsm e-mailadres
1
Vul enkel de naam in die op uw identiteitskaart staat.
Aanvraag voor een erkenning als ambulancier niet dringend patiëntenvervoer - pagina 1 van 4