Aanvraag voor een registratie als zorgkundige
IZO-02-151204
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen T 1700 ‒ www.zorg-en-gezondheid.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u een aanvraag tot registratie als zorgkundige in. Wanneer en hoe moet u uw aanvraag indienen? U kan een registratie als zorgkundige aanvragen zodra u voldoet aan de criteria. Voeg altijd bij dit formulier een rectoverso kopie van uw identiteitskaart toe en de nodige documenten die aantonen dat u aan de criteria voldoet. Stuur dit via de post naar het volgende adres: Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Vlaamse Zorgkas & Zorgberoepen Team zorgberoepen Koning Albert II-laan 35 bus 38 1030 Brussel U kan ook uw aanvraag indienen via het e-loket van het Agentschap Zorg en Gezondheid. Meer uitleg over het e-loket vindt u op www.zorg-en-gezondheid.be/e-loket.
De aanvraag tot registratie 1.Identificatie van de aanvrager Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in. voor- en achternaam 1 straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer bisnummer geboortedatum geslacht
dag
maand
man
jaar
vrouw
nationaliteit taal: telefoonnummer gsm e-mailadres
1
Vul enkel de naam in die op uw identiteitskaart staat.
Aanvraag voor een registratie als zorgkundige - pagina 1 van 4
Postadres: vul dit in indien dit verschilt van het gebruikelijke adres. straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer gsm e-mailadres Voeg hier een recto-verso kopie van uw identiteitskaart bij.
2. Ik dien een aanvraag in voor de volgende registratie 2.1 Ik dien een aanvraag in voor een volledige registratie (niet op basis van overgangsmaatregelen). U bent in het bezit van een attest dat u geslaagd bent in het 1ste jaar verpleegkunde. OF U bent in het bezit van een certificaat van zorgkundige dat u al dan niet behaald heeft door het volgen van een verkort traject aan opleidingen.
2.2 Ik dien een aanvraag in voor een volledige registratie, beroep doend op de overgangsmaatregelen U was op 13/02/2006 tewerkgesteld als verzorgingspersoneel in een verzorgingsinstelling EN a.
U heeft een diploma/getuigschrift vermeld in bijlage 1.
OF b. U kan een attest van ten minste 5 jaar tewerkstelling voorleggen (voltijds equivalent) in een verzorgingsinstelling.
2.3 Ik dien een aanvraag in voor een volledige registratie, beroep doend op werkervaring in de thuiszorg. a.
U was de laatste tien jaar voorafgaand aan uw aanvraag gedurende minstens vijf jaar fulltime tewerkgesteld als zorg- en bijstandsverlener in een of meerdere erkende dienst(en) voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg, in een rechtstreeks en voortdurend contact met de begunstigden van de prestaties van de zorg- en bijstandsverleners,
EN b. U heeft een attest waaruit blijkt dat u met vrucht een aanvullende theoretische opleiding heeft gevolgd, bestaande uit min. 200 effectieve uren in de vereiste domeinen, EN c.
U heeft een attest waaruit blijkt dat u een aanvullende praktische opleiding gevolgd het van minimum 75 effectieve uren, uitgevoerd in het ziekenhuismilieu, en/of in de erkende rustoorden voor bejaarden en/of in rust- en verzorgingshuizen en deze in rechtstreeks en voortdurend contact met de begunstigden van de prestaties van de zorg- en bijstandsverleners.
Aanvraag voor een registratie als zorgkundige - pagina 2 van 4
3. Opleiding opleiding / diploma
datum van het diploma of getuigschrift
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (kopie van het diploma, brevet, attest of getuigschrift).
4. Beroepservaring in het domein van de zorg 2 4.1 instelling + erkenningsnummer instelling
dienst (waar u hebt gewerkt)
periode begin
einde
Voeg hier de nodige bewijsstukken bij (attest van de werkgever). 4.2 De instelling waar u werkte op 13/02/2006 naam van de instelling type van instelling Erkenningsnummer van de instelling straat en nummer postnummer en gemeente land telefoonnummer fax
Deze informatie is noodzakelijk wanneer u een beroep doet op de mogelijkheden tot registratie als zorgkundige die in punt 2.2. of punt 2.3 beschreven zijn.
2
Aanvraag voor een registratie als zorgkundige - pagina 3 van 4
e-mailadres Voeg hier het nodige bewijsstuk toe (attest van de werkgever).
Ondertekening door de aanvrager Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. datum
dag
maand
jaar
handtekening voor- en achternaam
Aanvraag voor een registratie als zorgkundige - pagina 4 van 4