VSB-01-190606
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum
Afdeling Vlaamse Sociale Bescherming
Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (vroeger Vlaamse zorgverzekering genoemd) aanvragen als u in een residentiële voorziening verblijft. U gebruikt dit formulier bij een eerste aanvraag, bij een verandering van zorgvorm naar residentiële zorg of bij een herziening van uw beslissing. Wie komt in aanmerking voor een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg? De bewoners van een erkend woonzorgcentrum, een erkend rust- en verzorgingstehuis of een erkend psychiatrisch verzorgingstehuis kunnen dit zorgbudget aanvragen. Personen die in een centrum voor kortverblijf opgenomen zijn, komen niet in aanmerking voor het zorgbudget bij residentiële zorg. Wie ondertekent dit formulier? De zorgbehoevende of zijn vertegenwoordiger ondertekent dit formulier. Aan wie bezorgt u dit formulier? Dit formulier moet ingediend worden bij de zorgkas waarvan de zorgbehoevende lid is.
Gegevens van de zorgbehoevende 1 Vul de gegevens van de zorgbehoevende in. Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van de identiteitskaart van de zorgbehoevende. Als u recht hebt op verschillende zorgbudgetten van de Vlaamse sociale bescherming, worden die op hetzelfde rekeningnummer uitbetaald. De Vlaamse sociale bescherming omvat het zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (vroeger de Vlaamse zorgverzekering genoemd), het zorgbudget voor personen met een handicap (ook wel het basisondersteuningsbudget genoemd) en het zorgbudget voor ouderen met een zorgnood (vroeger de tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden genoemd). voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente geslacht
mannelijk
vrouwelijk
nationaliteit telefoonnummer e-mailadres geboortedatum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
rijksregisternummer datum opname IBAN BIC