Voorwoord
De ‘Gezondheidsindicatoren’ zijn aan hun achtste jaargang toe. Zoals de vertrouwde lezer zal merken, werd van het scharnierjaar 2000 gebruik gemaakt om zowel de vormgeving als de indeling van de publicatie aan te passen. Gevolggevend aan de reacties en suggesties die de voorbije jaren werden ontvangen, werd overgeschakeld op een ander en iets groter lettertype, wat de leesbaarheid ten goede zou moeten komen. Daarnaast noopten het toenemend aantal gegevensbronnen en de diversiteit van de bijdragen tot een aanpassing van de indeling. Er werd geopteerd voor een meer thematische indeling, waarbij de bijdragen over eenzelfde gezondheidsprobleem zoveel mogelijk werden samengezet. De belangrijkste wijziging is evenwel de beslissing om de ‘Gezondheidsindicatoren’ voortaan om de 2 jaar te publiceren. De volgende editie zal bijgevolg in 2004 verschijnen en handelen over de jaren 2001-2002. Dit betekent echter niet dat de gegevensvoorbereiding, -verwerking en -analyse worden onderbroken. De administratie streeft ernaar om steeds een actueel zicht te hebben op de gezondheidstoestand van de Vlaamse bevolking en de evolutie daarvan, alsook op de realisatie van de gezondheidsdoelstellingen. Daarom zullen wij aandacht blijven besteden aan een tussentijdse actualisering van de website (www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren). Voor wat de geboortegegevens betreft, werd de samenwerking met het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) voortgezet. De gegevens die door de vroedvrouw of arts op strook C van het officieel aangifteformulier moeten worden ingevuld, worden immers ook verzameld in het kader van de SPE-registratie en dit nauwkeuriger en vollediger. Met uitzondering van een tweehonderdtal thuisbevallingen, worden de medische gegevens van alle geboorten in Vlaanderen nu elektronisch door het SPE aan de administratie Gezondheidszorg overgemaakt, waar ze gekoppeld worden aan de sociaal-demografische gegevens die door de gemeenten worden aangeleverd. Deze koppeling verloopt niet altijd gemakkelijk en vergt een belangrijke tijdsinvestering, doch dit weegt niet op tegen de winst op het vlak van de kwaliteit van de gegevens en het feit dat aldus artsen en vroedvrouwen dubbel registratiewerk kan worden bespaard. In dezelfde filosofie werkt de administratie Gezondheidszorg ook aan een elektronische uitwisseling van de sociaaldemografische gegevens die door de ambtenaren van de burgerlijke stand moeten worden ingevuld op het aangifteformulier van een geboorte of sterfgeval. De meeste van deze gegevens (bvb. geboortedatum en -plaats, verblijfplaats, burgerlijke staat, nationaliteit, …) kunnen immers uit een geïnformatiseerd bevolkingsregister geëxtraheerd worden, wat dubbel werk en overschrijffouten voorkomt. In 2000 bleef dit project nog beperkt tot Leuven en Gent – zo’n 16% van de geboorten en 11% van de overlijdens in Vlaanderen – maar het zal in de komende jaren progressief worden uitgebreid. Door een overeenkomst met het Brussels Hoofdstedelijke Gewest verwerkt de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap sinds 1998 de aangifteformulieren van àlle geboorten en sterfgevallen in het Brussels Hoofdstedelijke Gewest, terwijl dit voorheen alleen het geval was wanneer het aangifteformulier in het Nederlands was opgesteld. Hierdoor beschikt de administratie Gezondheidszorg over de gegevens van alle residenten van het Vlaamse Gewest die in Brussel geboren worden of sterven, zodat zij in de analyses kunnen worden opgenomen. De onderschatting van de werkelijke geboorte- en sterftecijfers die tot 1997 bestond doordat alleen de fractie beschikbaar was waarvan de geboorte of het overlijden op een Nederlandstalig formulier werd geregistreerd, kon hierdoor aanzienlijk worden verminderd. Wie bijkomende informatie zoekt inzake het sterftepatroon in Vlaanderen, kan terecht op de website www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren, waar naast een elektronische versie van de ‘Gezondheidsindicatoren’ (onder meer) de basistabel van de doodsoorzaken in Vlaanderen van de voorbije jaren en de sterfte-atlas voor de tienjaarsperiode 1990-1999 zijn opgenomen. Wij danken alle artsen en de gemeentelijke diensten voor het verstrekken van de gegevens over de geboorten en sterfgevallen en voor de bereidwilligheid waarmee zij onze aanvullende vragen en verificaties beantwoorden. Er kan niet genoeg benadrukt worden dat zij het basismateriaal aanreiken voor de geboorte- en sterftestatistieken, waarop de ‘Gezondheidsindicatoren’ nog in belangrijke mate berusten. Daarnaast willen wij ook de coördinatoren van de andere registers en onderzoeksprojecten bedanken die, ondanks een gevulde agenda, tijd hebben vrijgemaakt om mee te werken aan de ‘Gezondheidsindcatoren’ en op die manier hebben bijdragen tot het bekomen van een vollediger beeld van de gezondheidstoestand in Vlaanderen.
Demografische basisindicatoren
1
Loop van de bevolking Hospitalisaties in Vlaanderen Algemene sterfte in Vlaanderen
Al 20 jaar kenmerken lage geboortecijfers (1,6 kind per vrouw) het Vlaamse Gewest. Ook in 2000 kwam hierin geen kentering. De lage geboortecijfers gaan samen met het uitstellen van het krijgen van kinderen naar latere leeftijd. In de laatste 30 jaar schoof de piek van de leeftijdsspecifieke geboortecijfers van 25 naar 29 jaar. Er worden minder kinderen geboren, toch stijgt het aantal inwoners in Vlaanderen jaarlijks. Dit komt door de dalende sterftekansen, vooral op latere leeftijd (vanaf 60 jaar). Dit vertaalt zich in een hogere levensverwachting: 75,7 jaar bij mannen en 81,5 jaar bij vrouwen. Nochtans zou deze respectievelijk met 1,5 jaar en 0,5 kunnen stijgen indien niemand zou sterven aan vermijdbare doodsoorzaken zoals longkanker, ischemisch hartziekten en verkeersongevallen. Minder hart- en vaatlijders en longkankerpatiĂŤnten zou ook aanzienlijk minder hospitalisaties tot gevolg hebben, vooral vanaf 45 jaar.
GI 8
1.1 Demografie van de Vlaamse bevolking Geboorten en sterfte in het Vlaamse Gewest Willems P Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie (CBGS) Departement WVC - Managementsinformatiesysteem (MIS)
1. Geboorten Figuur 1: Aantal geboorten in de periode 1971-2000 in het Vlaamse Gewest.
85.000
80.000
75.000
70.000
65.000
60.000
55.000 1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
Er waren blijkbaar toch niet zoveel mensen die het krijgen van een kind hebben uitgesteld tot of vervroegd naar het jaar 2000 omwille van de symbolische uitstraling van dat jaar. Er zijn in het jaar 2000 slechts 281 meer geboorten genoteerd dan in 1999, althans volgens de voorlopige ramingen daarover, want in de figuur hierboven zijn de cijfers maar tot en met het jaar 1995 definitief geconsolideerd door het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS). Voor de jaren die daarop volgen kunnen nog aanpassingen nodig zijn omwille van fouten of onvolkomenheden in de registratie. Wat is het belang van die absolute aantallen geboorten? Het jaarlijks aantal geboorten speelt een zeer belangrijke rol in de opbouw van de leeftijdspiramide en in de getalsverhoudingen tussen de verschillende leeftijdsgroepen. Het aantal geboorten van het jaar 2000 verschijnt in de leeftijdsopbouw van het jaar 2001 als de onderste laag, de laag van de nuljarige inwoners op 1 januari 2001. Indien het jaar 2000 aanleiding zou geweest zijn tot een substantiële babyboom met duizenden geboorten méér dan in het jaar ’99, dan zou daardoor de basis van de leeftijdsopbouw plots weer aanzienlijk breder uitvallen. Dat is nu duidelijk niet het geval geweest en de basis van de bevolkingspiramide blijft smal. Dergelijke effecten van geboortetotalen op de leeftijdsopbouw komen in paragraaf 4 aan bod.
Demografische basisindicatoren
GI 9
Leeftijd
Geboorte jaar
Figuur 2: Inwoners naar leeftijd en geslacht, Vlaams Gewest, 1 januari 2001.
1900 100 1905 95 1910 90 1915 85 1920 80 1925 75 1930 70 1935 65 1940 60 1945 55 1950 50 1955 45 1960 40 1965 35 1970 30 1975 25 1980 20 1985 15 1990 10 1995 5 2000 0
Mannen
50.000
40.000
Vrouwen
30.000
20.000
10.000
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
2. Vruchtbaarheid De leeftijdsopbouw van de bevolking speelt een cruciale rol in de overgang van het jaarlijks aantal geboorten naar het demografische begrip ‘vruchtbaarheid’. Vruchtbaarheid heeft in de demografie geen biologische maar wel een statistische betekenis en het verwijst naar het verband tussen het aantal geboorten dat in een bepaald jaar wordt genoteerd bij vrouwen van een bepaalde leeftijd en het aantal vrouwen van die leeftijd. Die frequentie van geboorten wordt gemeten met behulp van leeftijdsspecifieke geboortecijfers: het aantal geboorten bij vrouwen van leeftijd x per 100 vrouwen van leeftijd x. Voor het Vlaamse Gewest beschikken we over een tijdsreeks leeftijdsspecifieke geboortecijfers – of leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers – die start in 1971 en loopt tot en met 2000, met dien verstande dat de cijfers slechts 100% geconsolideerd zijn tot en met 1995. Zo’n tijdsreeks kan je op verschillende manieren in beeld brengen en analyseren. In het ene geval wordt gekeken naar veranderingen in de vruchtbaarheidscijfers per kalenderjaar (= periode-analyse of transversale analyse) terwijl er in het andere geval gekeken wordt naar veranderingen in de vruchtbaarheidscijfers van verschillende generaties vrouwen (= longitudinale analyse of analyse per generatie). Die twee analysemethoden zijn complementair aan elkaar: de ene methode brengt dingen aan het licht die bij de andere verborgen blijven. We beginnen met een transversale analyse.
Demografische basisindicatoren
GI 10
2.1. Vruchtbaarheid per jaar Figuur 3 toont de leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers op vier verschillende tijdstippen. Elk lijnpunt staat voor het aantal geboorten per 100 vrouwen van een bepaalde leeftijd, en de figuur laat zien hoe met verloop van tijd het leeftijdsprofiel van de vruchtbaarheid veranderd is. De curven zijn mettertijd naar rechts verschoven, ze zijn symmetrischer geworden en het toppunt ligt op een lager peil. Figuur 3: Aantal geboorten per 100 vrouwen per leeftijd, Vlaams Gewest, 1971-2000.
18 16
1971
1980
1990
2000
Geboorten per 100 vrouwen
14 12 10 8 6 4 2 0 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Leeftijd
De verschuiving naar rechts illustreert dat het aantal geboorten op jongere leeftijden sterk gedaald is. Zo werden er in 1971 op 23-jarige leeftijd nog meer dan 16 geboorten per 100 vrouwen genoteerd terwijl er dat in het jaar 2000 minder dan 6 zijn. Daartegenover staat dat het aantal geboorten op oudere leeftijden nu hoger ligt dan vroeger, in die mate zelfs dat in de hele tijdsreeks de hoogste cijfers in de leeftijdsgroep van 29 tot 34 jaar in het jaar 2000 voorkwamen. Het is gebruikelijk om veranderingen in de vruchtbaarheid ook aan te geven via samenvattende indicatoren. Eén van die indicatoren is het totaal vruchtbaarheidscijfer (TVC). Het TVC is de som van de vruchtbaarheidscijfers van een kalenderjaar. De betekenis van die som ligt niet zomaar voor de hand: het is het gemiddeld aantal kinderen dat vrouwen zouden krijgen indien de leeftijdsspecifieke geboortecijfers van een bepaald jaar niet meer zouden veranderen in de toekomst. In 1971 was het TVC gelijk aan 221 geboorten per 100 vrouwen (= 2,21 per vrouw). Dat betekent het volgende: indien de geboortecijfers van 1971 ook in ’72, in ’73 enz. en in alle tussenliggende jaren tot en met het jaar 2000 zouden worden genoteerd, indien m.a.w. alle curven in de bovenstaande figuur op elkaar zouden vallen, dán zou het gemiddeld aantal kinderen dat een vrouw in haar leven krijgt, uitkomen op 2,21. Het TVC toont dus wat – op termijn – de gevolgen zijn indien de condities van het moment onbeperkt zouden blijven gelden in de toekomst. Daarom wordt het TVC soms ook wel vergeleken met de snelheidsmeter van een auto. Een snelheidsmeter die 60 km per uur aanwijst toont wat het gevolg is van het onveranderd blijven voortduren van de situatie van het moment: binnen één uur heb je 60 km afgelegd, op voorwaarde dat gedurende dat uur diezelfde snelheid wordt aangehouden. Die condities zijn zelden voldaan en dat merk je als je tijdens of op het einde van de rit de afgelegde weg deelt door de tijd die daarvoor nodig was. Dát gemiddelde wijkt meestal aanzienlijk af van de snelheden die de snelheidsmeter aanwees tijdens de rit. Dat waren telkens momentopnamen. Een gelijkaardig mechanisme speelt met de vruchtbaarheidscijfers. Dat betekent dat het TVC niet zomaar mag geïnterpreteerd worden als het gemiddeld aantal kinderen per vrouw. Het TVC is het gemiddeld aantal kinderen dat vrouwen zouden krijgen bij onveranderlijke vruchtbaarheidscijfers.
Demografische basisindicatoren
GI 11
Figuur 4: Evolutie van het totaal vruchtbaarheidscijfer in het Vlaamse Gewest en in België. 2,80
2,60
2,40
V laam s Gew est, 1971-'00 B elg ië, 1939-'95
2,20
2,00
1,80
1,60
1,40
1,20
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
1975
1973
1971
1969
1967
1965
1963
1961
1959
1957
1955
1953
1951
1949
1947
1945
1943
1941
1939
1,00
Jaar
Figuur 4 toont de evolutie van het TVC in het Vlaamse Gewest en in België. De figuur toont duidelijk het effect van de tweede wereldoorlog op het TVC en laat ook zien dat de babyboom niet enkel te maken heeft met de recuperatie van uitgestelde geboorten vlak na de oorlog, maar dat het een brede golf is die doorloopt tot in 1964. De periode van lage vruchtbaarheidscijfers die daarna is ingezet, blijft onverminderd voortduren.
2.2. Vruchtbaarheid per generatie Komen er nieuwe dingen aan bod wanneer ditzelfde gegevensbestand vanuit een longitudinale invalshoek wordt benaderd? M.a.w. wanneer de leeftijdsspecifieke geboortecijfers zodanig herschikt worden dat ze zicht geven op de vruchtbaarheidsgeschiedenis van verschillende generaties vrouwen (vrouwen die in eenzelfde jaar zijn geboren). Dat wordt in beeld gebracht in figuur 5. De figuur toont geen enkele curve die het gehele vruchtbare leeftijdsinterval van 15 tot 49 jaar bestrijkt. Dat komt omdat de tijdsreeks pas in 1971 begint. Vrouwen die 15 jaar worden in 1971, worden 16 jaar in ’72, 17 jaar in ’73 enz… Dat zijn vrouwen die geboren zijn in 1956, de generatie (of cohorte) van ’56, en die wordt 44 jaar oud in de loop van het jaar 2000. Met behulp van de tijdsreeks geboortecijfers is het mogelijk om de vruchtbaarheidsgeschiedenis van die generatie te reconstrueren vanaf het begin van het vruchtbare leeftijdsinterval (15 jaar) tot op de leeftijd van die generatie in het jaar 2000, i.e. tot de leeftijd van 44 jaar. Alle generaties die daarna komen zijn jonger en het beeld is bijgevolg ook steeds onvollediger. Het omgekeerde is het geval bij de oudere generaties. Het geboortecijfer van 1971 voor de leeftijd van 25 jaar heeft betrekking op de generatie van 1946 (1971 - 25 = 1946). Voor die generatie ontbreken de cijfers op jongere leeftijden omdat die toen nog niet apart voor het Vlaamse Gewest werden berekend. Voor de generatie vrouwen van 1946 ontbreekt dus al wat vóór 1971 gebeurde, al de vruchtbaarheidscijfers tussen de leeftijden van 15 tot 24 jaar. De curve van die generatie begint daarom op de leeftijd van 25 jaar en het is pas vanaf die leeftijd dat we de afstammingsopbouw van die generatie kunnen volgen. Ondanks deze beperkingen geeft de figuur toch zicht op de verschillen in het gedrag van al deze generaties met betrekking tot het krijgen van kinderen. Dat was niet het geval in figuur 3 waarin de cijfers gewoon op jaarbasis worden bekeken en niet per generatie. Onder meer maakt figuur 5 duidelijk dat de jongere generaties het krijgen van kinderen uitstellen tot op latere leeftijd. D.w.z. dat de lagere vruchtbaarheidscijfers op jongere leeftijden deels gecompenseerd worden door hogere vruchtbaarheidscijfers op latere leeftijden. In alle opeenvolgende generaties liggen de geboortecijfers op jonge leeftijden op een lager niveau. En – voor zover het beeld er nu bijstaat – lijkt het erop dat alle opeenvolgende generaties meer geboorten op oudere leeftijden plannen.
Demografische basisindicatoren
GI 12
Figuur 5: Geboorten naar leeftijd bij de generaties vrouwen geboren tussen 1936 en 1976, Vlaams Gewest. 18 Vrouwen geboren in 1936
16
Vrouwen geboren in 1941 Vrouwen geboren in 1946
Geboorten per 100 vrouwen
14
Vrouwen geboren in 1951 12
Vrouwen geboren in 1956 Vrouwen geboren in 1961
10
Vrouwen geboren in 1966 Vrouwen geboren in 1971
8
Vrouwen geboren in 1976 6 4 2 0 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Leeftijd
Die uitstel- en inhaalbeweging kan nog op andere manieren worden geĂŻllustreerd. Op figuur 6 kan worden afgelezen hoeveel kinderen elke generatie heeft op elke leeftijd. Voor de opmaak van deze figuur werd de tijdsreeks geboortecijfers aangevuld met informatie uit vroegere volkstellingen. Elk van deze lijnen volgt dezelfde basisvorm, want alle vrouwen starten op 15-jarige leeftijd zonder kinderen. Naarmate ze ouder worden stijgt in elke generatie het bereikte kindertal, en vanaf een bepaalde leeftijd, tegen het einde van het vruchtbare leeftijdsinterval, stabiliseert de curve zich op een bepaald niveau. Dat niveau komt overeen met het gemiddeld aantal kinderen dat die generatie heeft op het einde van het vruchtbare leeftijdsinterval. In tegenstelling met het eerder besproken TVC, waarbij de geboortecijfers van een kalenderjaar werden opgeteld, worden in deze figuur de geboortecijfers van eenzelfde generatie vrouwen bij elkaar opgeteld, en deze som geeft wĂŠl zicht op het gemiddeld aantal kinderen van de betrokken generatie. Figuur 6: Het gemiddeld aantal kinderen van verschillende generaties vrouwen, Vlaams Gewest. 240
Aantal kinderen per 100 vrouwen
Vrouwen geboren in 1936 220
Vrouwen geboren in 1941
200
Vrouwen geboren in 1946 Vrouwen geboren in 1951
180
Vrouwen geboren in 1956
160
Vrouwen geboren in 1961 Vrouwen geboren in 1966
140
Vrouwen geboren in 1971
120
Vrouwen geboren in 1976
100 80 60 40 20 0 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Leeftijd
Demografische basisindicatoren
GI 13
De figuur toont zeer duidelijk aan in welke mate de vruchtbaarheid in de jongere generaties gedaald is. De generaties van 1936 en ’41 kwamen nog uit op een gemiddelde van meer dan 2 kinderen per vrouw, maar dát niveau zit er duidelijk niet meer in voor de jongere generaties. De afstamming van de generaties van ’51, ’56 en ’61 convergeert naar eenzelfde niveau, een gemiddelde van 1,8 kinderen per vrouw. Bij die 3 generaties is ook duidelijk het hoger gesignaleerde compensatiemechanisme te zien. De generatie van ’61 heeft op 29-jarige leeftijd 120 kinderen per 100 vrouwen terwijl de generatie van ’51 er op die leeftijd 20 meer had, nl. 140. Toch heeft de generatie van ’61 die achterstand achteraf ingehaald, want beide generaties komen rond de leeftijd van 40 jaar op hetzelfde afstammingsniveau uit: 1,8 kinderen per vrouw. Het blijft de vraag waar de jongere generaties uiteindelijk zullen uitkomen en of zij ook de achterstand die ze nu hebben ten opzichte van hun voorgangers nog zullen compenseren door hogere vruchtbaarheidscijfers op latere leeftijd. De generatie van ’66 lijkt in elk geval eerder op weg naar 1,7 kinderen per vrouw dan naar 1,8. Het hangt af van het aantal geboorten dat deze generaties nog plannen na de leeftijd van 34 jaar. Hoe moeilijk het is om daar uitspraken over te doen blijkt o.m. uit figuur 5. De oranje lijn stopt op de leeftijd van 34 jaar en het verdere verloop daarvan tot en met de leeftijd van 49 jaar blijft moeilijk voorspelbaar. De mate waarin verschillende generaties het krijgen van kinderen uitstellen en inhalen wordt verder geïllustreerd in figuur 7. Op die figuur wordt het gemiddeld kindertal dat een generatie op een bepaalde leeftijd heeft vergeleken met een referentiegroep, in dit geval de generatie van 1951. Dat is de horizontale zwarte lijn bovenaan, waar voor enkele geselecteerde leeftijden wordt aangegeven hoeveel kinderen die generatie heeft: 150 op 30-jarige leeftijd, 173 op 35jarige leeftijd enz… Indien alle generaties eenzelfde gedrag zouden vertonen als de generatie van ’51, dan zouden alle lijnen in figuur 7 op elkaar vallen. Dat is duidelijk niet het geval. Op de figuur kan gemakkelijk worden afgelezen hoe op jonge leeftijden de achterstand t.o.v. de generatie van ’51 toeneemt en nadien wordt ingehaald. Opnieuw dringt zich de analogie met een snelheidsmeter op en met een wedstrijdverloop: de generatie van ’66 lag op de leeftijd van 26 jaar iets meer dan 40 kinderen achter op de generatie van ’51, maar sedertdien is de achterstand geslonken tot 17 op de leeftijd van 34 jaar. Het is de vraag of die achterstand nog ingehaald wordt tegen het einde van de rit. Idem dito voor de generaties van ’71 en ’76 waar de beginsnelheid nog lager lag. Figuur 7: Gemiddeld aantal kinderen per 100 vrouwen van enkele generaties in vergelijking met de generatie vrouwen van 1951, Vlaams Gewest.
0 19
87
150
173
179
180
180
-2,5 Verschil met de generatie van 1950
-10 -17 -20
-30
Referentiegroep: vrouwen geboren in 1951 Vrouwen geboren in 1956 Vrouwen geboren in 1961
-40
Vrouwen geboren in 1966
-45
Vrouwen geboren in 1971
-46
Vrouwen geboren in 1976
-50
-60 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Leeftijd
Demografische basisindicatoren
GI 14
De meerwaarde van een analyse per generatie t.o.v. een analyse per jaar is dat ze laat zien dat elke generatie haar afstamming op een eigen ritme uitbouwt. Een analyse per kalenderjaar (paragraaf 2.1) houdt daar geen rekening mee omdat daarin het gedrag van alle generaties op één hoop wordt gegooid. Met die ritmeverschillen wordt geen rekening gehouden bij een samenvattende maat als het TVC. Daarom werd bij de bespreking ervan de vergelijking gemaakt met een snelheidsmeter. Zowel een snelheidsmeter als het TVC geven aan wat de consequentie is van het onveranderd blijven voortduren van eenzelfde situatie, nl. van een situatie zonder ritmeverschillen waarbij geen rekening wordt gehouden met het oplopen van een achterstand en het later inhalen daarvan.
3. Overlijdens Analoog met leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers worden leeftijdsspecifieke sterftekansen berekend. Ze geven het aantal overlijdens op leeftijd x naar het aantal inwoners van leeftijd x (een meer gedetailleerde en technische beschrijving van de sterftekansen vindt men in Gezondheidsindicatoren 1999, blz. 163 e.v.) Sterftekansen veranderen slechts zeer langzaam van jaar tot jaar. Daarom worden in de onderstaande figuur gegroepeerde gegevens vergeleken. Bovendien werden de sterftekansen in deze figuur afgevlakt met een voortschrijdend gemiddelde. Daardoor worden kleine schommelingen tussen opeenvolgende leeftijden onderdrukt en wordt het onderliggend leeftijdsprofiel van de sterftekansen naar boven gehaald. Figuur 8 vergelijkt voor beide geslachten de gemiddelde overlijdenskansen van de periode 1995-’97 met die van 1998’00. Het meest opvallende is het grote verschil tussen mannen en vrouwen. Daarnaast vallen de relatief grote sterftekansen bij pasgeborenen op evenals de snelle stijging van de sterftekansen van mannen vanaf 10 tot 20 jaar. Figuur 8: Overlijdens naar leeftijd in de periode 1995-'97 en de periode 1998-'00, Vlaams Gewest.
Overlijdens per 100.000 inwoners
100.000
10.000
1.000
Periode 1995-'97 vrouwen Periode 1998-'00 vrouwen Periode 1995-'97 mannen
100
Periode 1998-'00 mannen
10 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Leeftijd
De verschillen tussen de twee periodes zijn gemakkelijker te beoordelen op figuur 9. Zowel bij mannen als bij vrouwen zijn de sterftekansen in het leeftijdsbereik tot 60 jaar nauwelijks veranderd. Het is enkel op oudere leeftijden dat enige winst werd geboekt t.o.v. de periode ’95-’97 en die winst is groter bij mannen dan bij vrouwen.
Demografische basisindicatoren
GI 15
Figuur 9: Vergelijking van het gemiddeld aantal overlijdens per 100.000 inwoners per leeftijd in de periode 1995-'97 en periode 1998-'00, Vlaams Gewest. 100
Verschil met de periode 1995-'97
0 -100 -200 -300
Mannen
Vrouwen
-400 -500 -600 -700 -800 -900 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Leeftijd
De volledige sterftetafel voor het jaar 2000 vindt men in tabellen 2 en 3. In de tabel hieronder worden enkele waarden uit de sterftetafel van 2000 vergeleken met die van 1999. Daaruit blijkt dat er in de loop van het jaar 2000 opnieuw vooruitgang is geboekt. Zowel bij vrouwen als bij mannen is de levensverwachting opnieuw toegenomen, niet alleen bij de geboorte, maar ook op 60- en 80-jarige leeftijd. Tabel 1: Levensverwachting in het Vlaamse Gewest, 1999 en 2000.
Ook het aantal mensen dat tot op oudere leeftijden overleeft is opnieuw toegenomen. Onderworpen aan de sterftekansen van het jaar 2000 zou 25,7% van een generatie vrouwen – d.w.z. vrouwen die in eenzelfde jaar geboren zijn – overleven tot 90 jaar. Met de sterftekansen van 1999 was dat maar 24,7%. In de gezondheidsindicatoren van 1999 werd gerapporteerd over de winst in sterfte over de voorbije 30 jaar. Die winst zet zich ook onverminderd voort in het jaar 2000.
Demografische basisindicatoren
GI 16
4. Geboorten, overlijdens en de leeftijdsopbouw De leeftijdspiramide van een bevolking krijgt zijn vorm vooral onder invloed van het jaarlijks aantal geboorten. Alle schommelingen die zich voordoen in de geboortestroom zijn er gemakkelijk in terug te vinden. Dat blijkt voldoende op de onderstaande figuren met de bevolkingspiramides van 1971, 2001 en de geschatte piramide van 2031 (schatting NIS, 2000). Al lijkt het beter om voor de jaren 2001 en 2031 het woord leeftijdsopbouw te gebruiken i.p.v. bevolkingspiramide.
Leeftijd
Geboorte jaar
Figuur 10: Inwoners naar leeftijd en geslacht, Vlaams Gewest, 1 januari 1971.
1870 100 1875 95 1880 90 1885 85 1890 80 1895 75 1900 70 1905 65 1910 60 1915 55 1920 50 1925 45 1930 40 1935 35 1940 30 1945 25 1950 20 1955 15 1960 10 1965 5 1970 0
Mannen
50.000
40.000
Vrouwen
30.000
20.000
10.000
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
Leeftijd
Geboorte jaar
Figuur 11: Inwoners naar leeftijd en geslacht, Vlaams Gewest, 1 januari 2001.
1900 100 1905 95 1910 90 1915 85 1920 80 1925 75 1930 70 1935 65 1940 60 1945 55 1950 50 1955 45 1960 40 1965 35 1970 30 1975 25 1980 20 1985 15 1990 10 1995 5 2000 0
Mannen
50.000
Demografische basisindicatoren
40.000
Vrouwen
30.000
20.000
10.000
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
GI 17
In 1971 zijn de kinderen die tijdens de babyboom in het midden van de jaren zestig werden geboren tussen 5 en 10 jaar oud. Dertig jaar later zijn de kinderen van de babyboom tussen 35 en 40 jaar oud en in de piramide van het jaar 2031 zijn ze terug te vinden bij de 65-70-jarigen. Zoals de babyboom op deze piramides verschijnt als een uitstulping op de piramides, zo verschijnt het grote deficit aan geboorten tijdens de eerste wereldoorlog in de piramide van ’71 bij de 50-55-jarigen. In de piramide van 2001 zijn die generaties tussen 80 en 85 jaar oud en hun aantal is tegen die tijd sterk verminderd onder invloed van sterfte. Op dezelfde manier kan de doorgang van de kleine generaties van de tweede wereldoorlog door de verschillende piramides worden gevolgd.
Leeftijd
Geboorte jaar
Figuur 12: Geschat aantal inwoners naar leeftijd en geslacht, Vlaams Gewest, 1 januari 2031.
1930 100 1935 95 1940 90 1945 85 1950 80 1955 75 1960 70 1965 65 1970 60 1975 55 1980 50 1985 45 1990 40 1995 35 2000 30 2005 25 2010 20 2015 15 2020 10 2025 5 2030 0
Mannen
50.000
40.000
Vrouwen
30.000
20.000
10.000
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
Ook het effect van veranderingen in sterfte wordt steeds duidelijker. De top van de leeftijdsopbouw ligt in ’71 op een veel lager niveau dan in het jaar 2031. De ontgroening van de bevolking, het versmallen van de basis van de leeftijdsopbouw, is het gevolg van de blijvend lage nataliteit. In 1971 was nog bijna één derde van de bevolking jonger dan 20 jaar. Op 1 januari 2001 is dat gedaald tot 23% en de meest recente projecties van het NIS stellen 20% in het vooruitzicht voor 2031. De top wordt zwaar o.i.v. de grote generaties van na de tweede wereldoorlog. De evolutie van de sterfte heeft daarenboven het effect dat een steeds groter percentage van die erg grote groepen tot op latere leeftijd overleeft. Het aandeel van de 65-plussers steeg in de periode van 1971 tot 2001 van 12% naar 17%. Voor het jaar 2031 wordt dat aandeel geschat op 26%. Eenzelfde beweging doet zich voor bij de 75-plussers waarvan het aandeel van 4% in 1971 naar 7% steeg in 2001 en waar 12% wordt verwacht in 2031.
Demografische basisindicatoren
GI 18
Tabel 2: Sterftetafel(*) vrouwen, Vlaanderen, 2000. x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
l(x) 100.000 99.576 99.513 99.486 99.466 99.454 99.443 99.435 99.425 99.416 99.406 99.397 99.391 99.378 99.363 99.349 99.319 99.286 99.256 99.219 99.185 99.155 99.116 99.071 99.029 98.981 98.938 98.893 98.848 98.811 98.775 98.732 98.676 98.623 98.565 98.501 98.431 98.368 98.304 98.212 98.117 98.018 97.891 97.771 97.663 97.520 97.343 97.176 97.015 96.807
q(x) 0,00373 0,00102 0,00023 0,00031 0,00009 0,00016 0,00006 0,00009 0,00011 0,00009 0,00011 0,00006 0,00006 0,00021 0,00009 0,00019 0,00042 0,00023 0,00038 0,00036 0,00033 0,00028 0,00050 0,00042 0,00043 0,00053 0,00034 0,00057 0,00034 0,00042 0,00031 0,00055 0,00057 0,00051 0,00067 0,00063 0,00078 0,00050 0,00081 0,00106 0,00089 0,00113 0,00147 0,00098 0,00122 0,00171 0,00190 0,00153 0,00179 0,00249
d(x) 373 102 23 31 9 16 6 9 11 8 11 6 6 21 9 18 42 23 37 36 33 27 49 41 43 52 33 57 33 41 31 55 56 51 66 62 77 49 79 104 87 111 144 96 119 167 186 149 173 242
L(x) 99.627 99.525 99.502 99.471 99.461 99.446 99.440 99.431 99.420 99.411 99.400 99.394 99.388 99.367 99.358 99.340 99.298 99.274 99.237 99.201 99.168 99.141 99.091 99.050 99.007 98.955 98.921 98.865 98.831 98.790 98.759 98.705 98.648 98.598 98.532 98.470 98.393 98.343 98.264 98.160 98.073 97.963 97.819 97.723 97.603 97.436 97.251 97.102 96.928 96.687
T(x) 8.147.878 8.048.251 7.948.727 7.849.225 7.749.754 7.650.292 7.550.846 7.451.407 7.351.976 7.252.556 7.153.145 7.053.745 6.954.351 6.854.962 6.755.595 6.656.237 6.556.898 6.457.600 6.358.326 6.259.089 6.159.888 6.060.719 5.961.578 5.862.487 5.763.437 5.664.430 5.565.475 5.466.553 5.367.689 5.268.857 5.170.067 5.071.308 4.972.603 4.873.955 4.775.357 4.676.826 4.578.356 4.479.963 4.381.620 4.283.356 4.185.195 4.087.122 3.989.160 3.891.341 3.793.618 3.696.015 3.598.579 3.501.328 3.404.227 3.307.298
e(x)
x
81,48 80,83 79,88 78,90 77,91 76,92 75,93 74,94 73,94 72,95 71,96 70,97 69,97 68,98 67,99 67,00 66,02 65,04 64,06 63,08 62,11 61,12 60,15 59,17 58,20 57,23 56,25 55,28 54,30 53,32 52,34 51,36 50,39 49,42 48,45 47,48 46,51 45,54 44,57 43,61 42,66 41,70 40,75 39,80 38,84 37,90 36,97 36,03 35,09 34,16
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
l(x) 96.565 96.313 96.044 95.775 95.502 95.186 94.830 94.434 94.022 93.598 93.152 92.643 92.085 91.510 90.901 90.252 89.526 88.780 87.979 87.090 86.102 84.931 83.638 82.231 80.653 78.915 76.921 74.756 72.412 69.799 66.883 63.688 60.306 56.404 52.257 48.009 43.497 38.975 34.436 30.001 25.656 21.407 17.584 14.222 11.235 8.687 6.432 4.651 3.384 2.388 1.646
q(x) 0,00252 0,00269 0,00290 0,00270 0,00302 0,00360 0,00387 0,00449 0,00425 0,00477 0,00476 0,00618 0,00587 0,00663 0,00667 0,00763 0,00846 0,00820 0,00985 0,01037 0,01232 0,01489 0,01557 0,01808 0,02031 0,02280 0,02780 0,02850 0,03430 0,03795 0,04576 0,04986 0,05652 0,07338 0,07365 0,08955 0,09886 0,10960 0,12417 0,13409 0,15724 0,17550 0,18235 0,20205 0,21997 0,23561 0,29076 0,25733 0,29275 0,29688 0,33007
(*) Korte technische toelichting en uitleg bij de symbolen van de sterftetafel, zie verder
Demografische basisindicatoren
d(x)
L(x)
244 259 279 259 288 343 368 425 400 447 444 575 542 609 608 691 761 731 870 908 1.067 1.274 1.313 1.501 1.655 1.820 2.169 2.161 2.527 2.700 3.132 3.257 3.508 4.297 3.996 4.500 4.524 4.519 4.559 4.312 4.378 4.118 3.528 3.196 2.777 2.320 2.188 1.374 1.161 832 651
96.443 96.183 95.905 95.646 95.357 95.014 94.647 94.222 93.822 93.375 92.930 92.356 91.814 91.205 90.597 89.906 89.145 88.414 87.544 86.636 85.569 84.294 82.981 81.481 79.825 78.005 75.837 73.676 71.149 68.449 65.317 62.060 58.552 54.255 50.260 45.759 41.235 36.716 32.157 27.845 23.467 19.348 15.820 12.623 9.847 7.527 5.338 3.965 2.804 1.972 1.321
T(x) 3.210.612 3.114.169 3.017.986 2.922.081 2.826.435 2.731.078 2.636.064 2.541.417 2.447.195 2.353.373 2.259.999 2.167.068 2.074.713 1.982.899 1.891.694 1.801.096 1.711.190 1.622.045 1.533.631 1.446.087 1.359.452 1.273.883 1.189.589 1.106.608 1.025.127 945.301 867.296 791.459 717.784 646.635 578.186 512.869 450.809 392.257 338.002 287.743 241.984 200.749 164.033 131.876 104.031 80.564 61.216 45.396 32.773 22.926 15.399 10.061 6.096 3.292 1.321
e(x) 33,25 32,33 31,42 30,51 29,60 28,69 27,80 26,91 26,03 25,14 24,26 23,39 22,53 21,67 20,81 19,96 19,11 18,27 17,43 16,60 15,79 15,00 14,22 13,46 12,71 11,98 11,28 10,59 9,91 9,26 8,64 8,05 7,48 6,95 6,47 5,99 5,56 5,15 4,76 4,40 4,05 3,76 3,48 3,19 2,92 2,64 2,39 2,16 1,80 1,38 0,80
GI 19
Tabel 3: Sterftetafel(*) mannen, Vlaanderen, 2000. x 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
l(x) 100.000 99.528 99.457 99.419 99.395 99.383 99.377 99.367 99.352 99.338 99.330 99.325 99.314 99.299 99.281 99.255 99.223 99.187 99.122 99.016 98.901 98.779 98.661 98.552 98.438 98.302 98.166 98.058 97.956 97.862 97.772 97.665 97.564 97.476 97.376 97.271 97.167 97.056 96.918 96.778 96.659 96.502 96.314 96.133 95.937 95.722 95.481 95.204 94.903 94.578
q(x) 0,00425 0,00096 0,00046 0,00030 0,00018 0,00006 0,00006 0,00014 0,00016 0,00011 0,00005 0,00006 0,00017 0,00011 0,00026 0,00027 0,00037 0,00037 0,00093 0,00121 0,00112 0,00134 0,00105 0,00115 0,00117 0,00159 0,00118 0,00103 0,00106 0,00084 0,00100 0,00119 0,00087 0,00094 0,00112 0,00104 0,00110 0,00117 0,00167 0,00123 0,00121 0,00205 0,00185 0,00190 0,00218 0,00232 0,00270 0,00310 0,00324 0,00359
d(x) 425 95 46 30 18 6 6 14 16 11 5 6 17 11 26 26 37 36 92 120 111 133 104 114 115 157 115 101 104 83 98 116 85 91 109 101 107 114 162 119 117 198 178 183 209 222 258 295 308 340
L(x) 99.575 99.480 99.434 99.404 99.386 99.380 99.374 99.360 99.344 99.333 99.328 99.322 99.305 99.294 99.268 99.242 99.205 99.168 99.076 98.956 98.846 98.713 98.609 98.496 98.381 98.224 98.108 98.007 97.904 97.821 97.723 97.607 97.521 97.430 97.321 97.220 97.113 97.000 96.837 96.718 96.600 96.403 96.224 96.042 95.833 95.610 95.352 95.057 94.749 94.408
T(x) 7.565.303 7.465.728 7.366.248 7.266.814 7.167.410 7.068.024 6.968.644 6.869.270 6.769.910 6.670.566 6.571.233 6.471.905 6.372.583 6.273.278 6.173.984 6.074.716 5.975.474 5.876.269 5.777.101 5.678.024 5.579.068 5.480.223 5.381.510 5.282.901 5.184.405 5.086.024 4.987.801 4.889.692 4.791.685 4.693.781 4.595.960 4.498.237 4.400.631 4.303.109 4.205.679 4.108.358 4.011.138 3.914.025 3.817.025 3.720.188 3.623.470 3.526.869 3.430.466 3.334.242 3.238.200 3.142.368 3.046.757 2.951.405 2.856.349 2.761.600
e(x)
x
75,65 74,98 74,05 73,08 72,10 71,12 70,12 69,13 68,14 67,15 66,15 65,16 64,16 63,17 62,18 61,19 60,21 59,23 58,26 57,31 56,38 55,44 54,52 53,57 52,64 51,70 50,78 49,84 48,89 47,94 46,98 46,03 45,09 44,12 43,17 42,21 41,26 40,30 39,35 38,42 37,46 36,51 35,58 34,65 33,72 32,79 31,87 30,95 30,05 29,15
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
l(x) 94.198 93.787 93.373 92.916 92.416 91.848 91.203 90.512 89.727 88.879 87.981 87.050 86.114 85.112 84.016 82.807 81.448 79.948 78.340 76.551 74.614 72.529 70.189 67.688 65.013 62.142 59.250 56.160 52.961 49.705 46.157 42.262 38.320 34.546 30.782 26.972 23.271 19.877 16.688 13.841 11.224 8.855 6.861 5.135 3.731 2.633 1.823 1.278 833 462 266
q(x) 0,00446 0,00428 0,00455 0,00523 0,00554 0,00676 0,00728 0,00789 0,00947 0,00943 0,01077 0,01041 0,01109 0,01220 0,01357 0,01522 0,01762 0,01923 0,02101 0,02472 0,02589 0,03006 0,03453 0,03677 0,04236 0,04604 0,04705 0,05750 0,05638 0,06691 0,07614 0,09333 0,09319 0,10435 0,11407 0,13477 0,14001 0,15264 0,16963 0,17180 0,20996 0,21236 0,24147 0,26483 0,28534 0,30635 0,30993 0,28295 0,43827 0,45783 0,36207
d(x)
L(x)
421 402 426 487 514 623 666 717 853 842 953 911 960 1.045 1.148 1.270 1.448 1.552 1.663 1.916 1.957 2.213 2.466 2.536 2.814 2.928 2.855 3.325 3.073 3.441 3.653 4.138 3.745 3.803 3.724 3.897 3.503 3.285 3.093 2.601 2.633 2.104 1.884 1.568 1.242 953 669 421 468 275 118
93.988 93.586 93.160 92.673 92.159 91.536 90.870 90.153 89.300 88.458 87.505 86.594 85.634 84.589 83.442 82.172 80.724 79.172 77.509 75.593 73.635 71.422 68.955 66.420 63.606 60.678 57.823 54.498 51.425 47.984 44.331 40.193 36.448 32.644 28.920 25.023 21.519 18.235 15.141 12.540 9.907 7.803 5.919 4.351 3.110 2.157 1.489 1.067 600 325 207
T(x) 2.667.192 2.573.204 2.479.619 2.386.459 2.293.786 2.201.626 2.110.091 2.019.221 1.929.067 1.839.767 1.751.310 1.663.805 1.577.210 1.491.576 1.406.986 1.323.545 1.241.373 1.160.649 1.081.477 1.003.969 928.376 854.741 783.319 714.363 647.944 584.338 523.660 465.837 411.339 359.914 311.930 267.600 227.407 190.959 158.315 129.395 104.372 82.852 64.617 49.476 36.936 27.029 19.225 13.306 8.955 5.845 3.688 2.199 1.132 532 207
e(x) 28,25 27,38 26,50 25,62 24,75 23,89 23,05 22,22 21,40 20,60 19,80 19,01 18,21 17,42 16,63 15,86 15,11 14,38 13,66 12,95 12,28 11,61 10,97 10,36 9,76 9,19 8,63 8,06 7,55 7,00 6,50 6,04 5,66 5,24 4,85 4,47 4,17 3,85 3,54 3,27 2,95 2,73 2,46 2,25 2,06 1,88 1,71 1,48 1,06 0,89 0,64
(*) Korte technische toelichting en uitleg bij de symbolen van de sterftetafel, zie verder
Demografische basisindicatoren
GI 20
Korte technische toelichting en uitleg bij de symbolen van de sterftetafel Een uitgebreide beschrijving van de techniek om een sterftetafel te maken evenals een verantwoording waarom ze op die manier wordt gemaakt staat in ‘Gezondheidsindicatoren 1999’ (pp.163-166). Een sterftetafel laat zien hoe een groep van 100.000 nuljarigen mettertijd verkleint omdat er op elke leeftijd een aantal sterven. Het symbool l(0) staat voor het aantal nuljarigen (borelingen) waarmee de sterftetafel start. Het symbool q(0) staat voor de kans dat een boreling sterft in hetzelfde jaar als z’n geboortejaar. Het symbool d(0) staat voor het aantal borelingen dat in hetzelfde jaar als z’n geboortejaar sterft: d(0) = l (0) * q(0) Het symbool L(0) staat voor het aantal borelingen dat in leven blijft tot op het einde van het jaar waarin ze geboren zijn: L(0) = l(0) - d(0) Het symbool L(0) is dus gelijk aan het aantal nuljarige kinderen op het einde van het jaar. Dat is ook het aantal kinderen dat het risico loopt om te sterven in het jaar dat op hun geboortejaar volgt, d.w.z. het jaar waarin ze één jaar oud worden. Het symbool q(1) staat voor die sterftekans en het symbool d(1) staat voor het aantal: d(1) = L(0) * q(1) L(1) is gelijk aan het aantal overlevenden die 1 jaar oud zijn op het einde van het jaar waarin ze hun eerste verjaardag hebben gevierd: L(1) = L(0) – d(1) l(1) is het gemiddelde van L(0) en L(1) en staat voor het aantal personen dat in de loop van het jaar zijn/haar eerste verjaardag viert Het symbool T(0) staat voor het totaal aantal jaren dat de groep van 100.000 borelingen geleefd heeft vanaf de geboorte (leeftijd 0) totdat de laatste sterft op leeftijd Ω en is gelijk aan de som van alle L(x) waarden vanaf leeftijd 0 tot de laatste leeftijd Ω. Zo is T(x) gelijk aan het totaal aantal jaren dat de x-jarigen geleefd heeft vanaf leeftijd x totdat de laatste sterft op leeftijd Ω. e(0) staat voor het totaal aantal jaren dat een boreling zal leven, d.w.z. de levensverwachting bij de geboorte en wordt bijgevolg berekend als het totaal aantal jaren dat de groep van 100.000 borelingen geleefd heeft, gedeeld door het aantal borelingen waarmee de sterftetafel start: e(0) = T(0) / l(0). Analoog is e(x) gelijk aan de gemiddelde levensverwachting op leeftijd x en berekend als T(x) / l(x) Onlosmakelijk met een sterftetafel is in de demografie het begrip stationaire bevolking verbonden, soms ook een sterftetafel-populatie genoemd. Een stationaire bevolking is een theoretische bevolking zonder migraties die groeit noch krimpt, omdat het aantal geboorten gelijk is aan het aantal overlijdens. De sterftekansen blijven onveranderd hetzelfde. Veronderstel een bevolking waar elk jaar 100.000 kinderen worden geboren en waar de sterftekansen van jaar tot jaar hetzelfde blijven. In die omstandigheden geven de L(x) waarden het aantal inwoners op elke leeftijd.
Demografische basisindicatoren
GI 21
1.2 Hospitalisaties in Vlaanderen Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
Op 29 maart 2000 werd tussen de verschillende overheden bevoegd voor het gezondheidsbeleid een protocol afgesloten dat de uitwisseling van gegevens tussen deze overheden moet vergemakkelijken. Eén van de bedoelingen hiervan is het vermijden van dubbele bevraging bij gezondheidsverstrekkers en zorgvoorzieningen. In uitvoering van dit protocol, beschikt de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap thans ook over de Minimale Klinische Gegevens (MKG) die door het federale ministerie van Volksgezondheid worden verzameld over de verblijven in ziekenhuizen. Alle cijfers die hierna worden weergegeven, hebben betrekking op opnamen in 1998 van residenten van het Vlaamse Gewest in een Belgisch ziekenhuis, ongeacht de ligging daarvan. Patiënten die reeds in een vroeger jaar werden opgenomen maar in 1998 nog in het ziekenhuis verbleven, werden niet in rekening gebracht. In 1998 werden aldus 1,4 miljoen ziekenhuisopnamen geregistreerd (initiële opnamen én heropnamen), waarvan bijna een derde (32,3%) in daghospitalisatie. De klassieke ziekenhuisopnamen stonden in totaal voor 7,8 miljoen ligdagen, hetzij bijna anderhalve dag per inwoner. De kaarten 1 en 2 geven de geografische verdeling van de indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR) in vijf min of meer gelijke groepen van toenemend niveau (kwintielen). Deze parameter geeft de verhouding weer van het waargenomen aantal hospitalisaties in de bevolking van een bepaalde gemeente tot het theoretisch verwachte aantal. De techniek die hiervoor gehanteerd werd, is dezelfde als voor de gestandaardiseerde sterfteratio SMR (zie uitleg pagina 22). Globaal wordt bij mannen vooral een relatief hoge SHR gezien in Limburg, de regio Turnhout, het zuiden van West-Vlaanderen en aan de Oostkust, bij vrouwen in het zuiden van West-Vlaanderen, Zuid-Oost Limburg en in enkele grotere regionale steden zoals Antwerpen, Gent en Mechelen. Opmerkelijk is de lage SHR in de gemeenten van de Brusselse rand, waar het aantal ziekenhuisopnamen zelfs significant lager is dan theoretisch verwacht op basis van de leeftijdsspecifieke cijfers voor het Vlaamse Gewest als geheel. De verklaring hiervoor kan niet gezocht worden in een eventuele vertekening door opnamen van residenten van het Vlaamse Gewest in Brusselse en Waalse ziekenhuizen, aangezien deze laatste ook in de analyse zijn opgenomen. Kaart 1: De geografische verdeling van de indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), mannen, Vlaams Gewest, 1998.
Demografische basisindicatoren
GI 22
Kaart 2: De geografische verdeling van de indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), vrouwen, Vlaams Gewest, 1998.
Bij de interpretatie van de SHR moet enige terughoudendheid in acht worden genomen. Een lage of hoge hospitalisatieratio mag immers niet zomaar aanzien worden als indicatie van een meer of minder gezonde bevolking. Een brede waaier van andere factoren kan hierin een rol spelen: het opleidingsniveau en de socio-economische toestand (invloed op de gezondheidstoestand maar ook op de zelfredzaamheid), de mogelijkheden tot mantelzorg, de mate waarin de thuisverzorging is uitgebouwd, verschillen in 'medische cultuur' waarbij opname in het ziekenhuis zoveel mogelijk wordt vermeden of juist gefaciliteerd of waarbij klassieke hospitalisaties meer of minder gesubstitueerd worden door daghospitalisatie, relatief veel maar korte verblijven (met eventueel veelvuldige heropnamen) versus weinig maar langere verblijven, … Er zijn aanwijzingen dat althans deze laatste factoren in belangrijke mate meespelen in de cijfers voor de rand rond Brussel (weinig substitutie van klassieke verblijven door daghospitalisatie) en de regio Turnhout en Limburg (significant meer daghospitalisaties, naast gemiddeld kortere ligduur bij klassieke verblijven). Ook in het zuiden van West-Vlaanderen komt significant meer substitutie voor, maar is de ligduur bij klassieke opnamen dan weer iets langer dan gemiddeld. Figuur 1 geeft een beeld van het leeftijdsspecifieke hospitalisatierisico per 1.000 inwoners. Omdat de hospitalisatiecijfers bij jonge kinderen sterk beïnvloed worden door de geboorten in een ziekenhuisomgeving, werden de verblijven van neonati na een niet-gecompliceerde geboorte niet meegeteld. Om een gelijkaardige reden werden bij vrouwen de ziekenhuisverblijven omwille van niet-gecompliceerde bevalling en postpartumzorgen eveneens geweerd. Ook na deze correcties blijft het hoog hospitalisatierisico bij jonge kinderen en bij jonge vrouwen opvallend. De cijfers die bij 0- tot 4-jarigen worden gezien – respectievelijk 340 en 261 per 1.000 jongens en meisjes – komen pas terug bij de 60plussers. Het hospitalisatierisico is bij kinderen tot 14 jaar hoger bij jongens dan bij meisjes, waarna het risico bij vrouwen boven dat van de mannen uitstijgt. Dit is te wijten aan een veelheid van hospitalisatieredenen, waarin urogenitale aandoeningen (cystitis), menstruele cyclusstoornissen, vruchtbaarheids- en zwangerschapsgerelateerde problemen, veneuze aandoeningen (spataders), intoxicaties en – op wat latere leeftijd – borsttumoren als voornaamste kunnen worden herkend. Vanaf de mid-vijftigers slaat het beeld terug om en wordt het hospitalisatierisico bij mannen weer groter dan bij vrouwen, vooral als gevolg van ischemische hartziekten en kanker.
Demografische basisindicatoren
GI 23
Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico (per 1.000 inwoners, excl. niet-gecompliceerde bevalling, geboorte en postpartumzorgen), Vlaams Gewest, 1998.
700 600 500 400 300 200 100 0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
De tabellen 1 en 2 geven de proportionele verdeling van de belangrijkste redenen van hospitalisatie in verschillende leeftijdsgroepen. Alleen de pathologieblokken (codes 001 tot 999) van de ICD-9-classificatie werden weerhouden, ziekenhuisverblijven omwille van niet-gecompliceerde geboorte, bevalling en postpartumzorgen werden weggelaten evenals de verblijven waarvoor een V-code (supplementaire classificatie van gezondheidsbeïnvloedende factoren) als hoofddiagnose werd opgegeven. Bij kinderen staan respiratoire aandoeningen duidelijk op de eerste plaats. Bij zuigelingen (<1 jaar) gaat het dan vooral om acute bronchitis (54% van de opnamen omwille van respiratoire aandoeningen bij jongens en 58% bij meisjes) of pneumonie (jongens 16%, meisjes 15%) en in mindere mate om astma (jongens 5%, meisjes 4%). Bij oudere kinderen (1-14 jaar) komen de hospitalisaties voor wegname van amandelen en poliepen op de voorgrond (jongens 50%, meisjes 52%), gevolgd door pneumonie (beide geslachten 11%), acute bronchitis (8%) en astma (jongens 5%, meisjes 3%). Gastro-intestinale aandoeningen – in hoofdzaak gastro-oesofagale refluxproblemen (jongens 43%, meisjes 52%) – komen bij zuigelingen op de tweede plaats en bij oudere kinderen op de derde. Bij deze laatsten gaat het echter vooral om odontologische problemen (jongens 31%, meisjes 38%). De aandoeningen van het zenuwstelsel en de zintuigen die bij kinderen van 1-14 jaar de tweede belangrijkste reden voor hospitalisatie zijn, worden vooral gevormd door otitis media (jongens 72%, meisjes 70%) en epilepsie (beide geslachten 16%). Bij adolescente en jongvolwassen mannen (15-24) zijn traumatische letsels de belangrijkste reden voor hospitalisatie, bij vrouwen komen die op de tweede plaats. Hersenschudding neemt hiervan bij jongens 14% en bij meisjes 22% voor zijn rekening, gevolgd door diverse gewrichtsluxaties en verstuikingen. Elf procent van de hospitalisatie omwille van traumatische letsels bij mannen van 15-24 jaar oud behelst een schedel- of wervelfractuur, terwijl dit bij vrouwen 7% is. Naarmate men in de oudere leeftijdsgroepen belandt (45 en ouder), neemt het aandeel van de hart- en vaatziekten en van de nieuwvormingen toe. Bij mannen boven de 65 bekleden deze de eerste twee plaatsen en dienen zij vooral gelezen als ischemische hartziekten (40%) en cerebrovasculaire aandoeningen (14%) enerzijds en longkanker (15%) en prostaatkanker (12%) anderzijds. Bij vrouwen boven de 45 steekt borstkanker (17%) ver boven de andere kankervormen uit, gevolgd door baarmoeder(hals)tumoren (11%) en, op latere leeftijd, colorectale kanker (9%). Nieuwvormingen worden bij bejaarde vrouwen (75 en ouder) echter voorafgegaan door ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen (waarvan 72% cataract en glaucoom), traumatische letsels (vooral femurhalsfracturen (32%)) en gastrointestinale aandoeningen (vooral galblaaslijden (16%) en diverticulitis (12%)).
Demografische basisindicatoren
GI 24
Tabel 1: Belangrijkste redenen van hospitalisatie (% van het totaal) bij mannen (hoofddiagnose, excl. nietgecompliceerde geboorte en V-codes). <1 jaar
01-14 jaar
respiratoire aandoeningen
27,45
respiratoire aandoeningen
24,29
gastro-intestinale aandoeningen
15,97
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
15,19
infecties en parasitaire aandoeningen
11,26
gastro-intestinale aandoeningen
11,98
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
9,48
traumatische letsels
11,88
perinatale aandoeningen
9,08
urogenitale aandoeningen
11,63
congenitale afwijkingen
6,90
infecties en parasitaire aandoeningen
6,54
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
6,53
congenitale afwijkingen
3,83
urogenitale aandoeningen
4,42
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,39
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
2,94
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
1,81
traumatische letsels
2,47
osteo-articulaire en bindweefselziekten
1,81
traumatische letsels
27,18
osteo-articulaire en bindweefselziekten
19,69
gastro-intestinale aandoeningen
25,63
traumatische letsels
19,36
osteo-articulaire en bindweefselziekten
11,35
gastro-intestinale aandoeningen
17,65
15-24 jaar
25-44 jaar
respiratoire aandoeningen
7,48
urogenitale aandoeningen
7,04
urogenitale aandoeningen
5,08
respiratoire aandoeningen
5,80
hart- en vaatziekten
3,90
hart- en vaatziekten
5,65
ziekten van zenuwstelsel of zintuigen
3,15
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
4,55
aandoeningen van huid of subcutis
2,65
mentale en gedragsstoornissen
3,99
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
2,38
nieuwvormingen
3,81
mentale en gedragsstoornissen
2,35
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,65
65-74 jaar
45-64 jaar hart- en vaatziekten
20,10
hart- en vaatziekten
26,01
gastro-intestinale aandoeningen
13,77
nieuwvormingen
18,44
osteo-articulaire en bindweefselziekten
13,40
gastro-intestinale aandoeningen
10,07
nieuwvormingen
12,60
urogenitale aandoeningen
9,29
urogenitale aandoeningen
8,51
respiratoire aandoeningen
8,18
traumatische letsels
8,06
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
7,15
respiratoire aandoeningen
5,35
osteo-articulaire en bindweefselziekten
6,70
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
4,92
traumatische letsels
3,57
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
4,11
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,15
mentale en gedragsstoornissen
2,33
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
1,56
75-++ jaar hart- en vaatziekten
24,24
nieuwvormingen
15,25
respiratoire aandoeningen
11,49
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
9,40
gastro-intestinale aandoeningen
9,01
urogenitale aandoeningen
8,24
osteo-articulaire en bindweefselziekten
4,28
traumatische letsels
4,12
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,65
mentale en gedragsstoornissen
3,62
Demografische basisindicatoren
GI 25
Tabel 2: Belangrijkste redenen van hospitalisatie (% van het totaal) bij vrouwen (hoofddiagnose, excl. nietgecompliceerde geboorte, bevalling, postpartumzorgen en V-codes). <1 jaar
01-14 jaar
respiratoire aandoeningen
25,55
respiratoire aandoeningen
gastro-intestinale aandoeningen
15,73
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
27,73 17,47
infecties en parasitaire aandoeningen
12,47
gastro-intestinale aandoeningen
15,10
perinatale aandoeningen
10,14
traumatische letsels
10,30
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
9,55
infectieuze en parasitaire aandoeningen
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
7,73
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
8,06 4,21
congenitale afwijkingen
5,55
urogenitale aandoeningen
2,73
traumatische letsels
3,31
osteo-articulaire en bindweefselziekten
2,63
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
3,21
congenitale afwijkingen
2,49
urogenitale aandoeningen
2,83
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
2,25
15-24 jaar
25-44 jaar
gastro-intestinale aandoeningen
35,64
urogenitale aandoeningen
traumatische letsels
10,66
gastro-intestinale aandoeningen
18,34 16,68
osteo-articulaire en bindweefselziekten
10,33
osteo-articulaire en bindweefselziekten
15,09
urogenitale aandoeningen
9,18
nieuwvormingen
respiratoire aandoeningen
8,55
traumatische letsels
8,23 6,90
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,96
hart- en vaatziekten
6,28
mentale en gedragsstoornissen
3,06
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
5,24
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
3,04
respiratoire aandoeningen
4,89
infectieuze en parasitaire aandoeningen
2,98
mentale en gedragsstoornissen
4,13
nieuwvormingen
2,88
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,49
45-64 jaar
65-74 jaar
osteo-articulaire en bindweefselziekten
16,91
hart- en vaatziekten
19,62
nieuwvormingen
14,87
osteo-articulaire en bindweefselziekten
14,42
gastro-intestinale aandoeningen
12,81
nieuwvormingen
12,46
hart- en vaatziekten
12,24
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
11,11
urogenitale aandoeningen
11,31
gastro-intestinale aandoeningen
10,56
traumatische letsels
6,80
traumatische letsels
7,38
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
6,70
urogenitale aandoeningen
5,87
respiratoire aandoeningen
3,74
respiratoire aandoeningen
4,69
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,17
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,03
mentale en gedragsstoornissen
3,08
endocriene, metabole en immunitaire aandoeningen
2,73
75-++ jaar hart- en vaatziekten
22,41
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen
13,14
traumatische letsels
10,10
gastro-intestinale aandoeningen
9,39
osteo-articulaire en bindweefselziekten
8,60
nieuwvormingen
8,32
respiratoire aandoeningen
7,15
mentale en gedragsstoornissen
5,52
urogenitale aandoeningen
3,39
symptomen en slecht omschreven ziektebeelden
3,17
Demografische basisindicatoren
GI 26
1.3
Algemene sterfte in Vlaanderen Basisindicatoren Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
Voor het incidentiejaar 2000 registreerden we 68.502 sterfgevallen van personen van meer dan één jaar met volgende verblijfplaats: • • • • •
Vlaams Gewest Brussel Waals Gewest Buitenland Onbekend
56.786 9.959 1.190 548 19
De sterfgevallen van kinderen van minder dan één jaar worden voornamelijk besproken in het deel dat handelt over foeto-infantiele gezondheid. Deze sterfgevallen worden wel meegeteld voor de berekening van de globale sterftecijfers. Waar ze bovendien in rekening worden genomen in sommige hoofdstukken die de sterfte beschrijven, wordt dit expliciet vermeld.
1. Algemene sterftecijfers Het absolute aantal overlijdens blijft over de jaren heen eerder stabiel, of stijgt lichtjes. De opbouw van de leeftijdspiramide voor mannen en vrouwen is echter dermate verschillend dat een vergelijking tussen de geslachten slechts zinvol is indien door standaardisatie rekening wordt gehouden met deze verschillende leeftijdsstructuur (1). In een oudere bevolking sterven er immers meer mensen. Bij standaardisatie blijkt dat het sterftecijfer blijft afnemen. Tabel 1: Bruto- en naar leeftijd en geslacht gestandaardiseerd sterftecijfer (/1.000 inw.)
Het direct gestandaardiseerde cijfer is steeds iets lager dan het jaar ervoor, met uitzondering van 1994 enerzijds en 1998 anderzijds (tabel 1 - figuur 1). De uitzonderlijk grote daling in 1994 ten opzichte van de vorige jaren is te verklaren doordat de cijfers van 1991 tot en met 1993 gegevens bevatten van alle overleden Vlaamse residenten. Deze cijfers zijn afkomstig van het NIS. Vanaf 1994 beschikken we enkel over de gegevens van Vlamingen die overleden in het Vlaamse Gewest, en van enkele Brusselse overlijdens (met Nederlandstalig certificaat). De stijging in 1998 is te verklaren doordat
Demografische basisindicatoren
GI 27
de registratie sinds dan vollediger is, nl. het bevat alle overlijdens van Vlamingen in het Brussels Hoofdstedelijke Gewest (ook Franstalige certificaten). De hier en ook verder gebruikte standaard is de gemiddelde bevolking van het Vlaamse Gewest in 1995. De gestandaardiseerde cijfers tonen een zeer duidelijk exces aan van mannelijke sterfgevallen. Het cumulatief aantal sterfgevallen per leeftijdsgroep en geslacht stelt dit grafisch voor (figuur 2). Figuur 1: Direct gestandaardiseerde sterftecijfers (/1.000 inw): trend en betrouwbaarheidsintervallen, Vlaams Gewest, 1991-2000. 13,5
9,0 Mannen BG Mannen OG Mannen
13,0
8,5
Vrouwen
aantal overlijdens per 1.000 inw. Mannen
OG Vrouwen trendlijn mannen
12,5
8,0
trendlijn vrouwen
12,0
7,5
11,5
7,0
11,0
aantal overlijdens per 1.000 inw. Vrouwen
BG Vrouwen
6,5 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Figuur 2: Cumulatief aantal overlijdens per geslacht i.f.v. leeftijd in verstreken jaren, Vlaams Gewest, 2000. 30.000
Mannen
Vrouwen
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
Demografische basisindicatoren
GI 28
2. Geografische spreiding van geboorten en algemene sterfte Kaart 1 geeft de geografische verdeling weer van het aantal geboorten in het jaar 2000 per 100 vrouwen in de leeftijdsgroep 15-49 jaar in de betrokken gemeente. Er werd geopteerd voor een weergave in 5 ongeveer gelijke groepen (kwintielverdeling). De groep 'laag' bevat dus de 20% gemeenten met de laagste cijfers en de groep 'hoog' de 20% gemeenten met de hoogste cijfers. Kaart 1: Spreiding van de geboorten, Vlaams Gewest, 2000.
Wanneer men sterftecijfers in verschillende regio’s wil vergelijken, moet rekening worden gehouden met de verschillen in de leeftijdsopbouw van de bevolking in die regio’s. De statistische techniek die corrigeert voor die verschillen in leeftijdsopbouw wordt 'standaardisering' genoemd. De indirect gestandaardiseerde mortaliteitsratio (standardized mortality rate ratio of SMR) is hiervan een voorbeeld en geeft de verhouding weer van het reële aantal sterfgevallen in een bepaalde regio (bv. gemeente, arrondissement, …) tot het aantal sterfgevallen dat men theoretisch zou verwachten indien de kans om te sterven in die regio voor elke leeftijdsgroep dezelfde zou zijn als in een referentieregio (hier het Vlaamse Gewest als geheel). Tabel 2 geeft deze indicator weer op het niveau van de arrondissementen, waarbij de referentie-SMR van het Vlaamse Gewest als eenheid het cijfer 100 meekreeg. Een SMR gelijk aan 100 betekent dus dat het waargenomen aantal sterfgevallen in een bepaald arrondissement exact gelijk is aan het theoretisch verwachte aantal, een SMR kleiner dan 100 krijgt men wanneer het reële aantal kleiner is dan verwacht en een SMR groter dan 100 betekent dat het waargenomen aantal sterfgevallen groter is dan theoretisch verwacht. Bij de interpretatie van een SMR moeten echter enkele zaken voor ogen worden gehouden. Vooreerst mogen de gestandaardiseerde mortaliteitsratio’s van de arrondissementen niet onderling vergeleken worden, maar enkel met de referentiewaarde 100 voor het Vlaamse Gewest als geheel. Vervolgens zal het zeer zelden voorkomen dat een SMR precies gelijk aan 100 is, alleen al omwille van toevalsfluctuaties. Een SMR is immers zeer gevoelig voor kleine getallen, zowel inzake aantal sterfgevallen als inzake inwonersaantal. Een SMR moet daarom steeds in samenhang met zijn betrouwbaarheidsgrenzen (hier de 95%-grenzen) gelezen worden. Alleen wanneer deze grenzen de eenheid 100 niet omvatten, mag worden aangenomen dat de SMR met een waarschijnlijkheid van 95% echt verhoogd of verlaagd is. Tot slot moet er op worden gewezen dat bij het berekenen van de SMR van de arrondissementen en zijn betrouwbaarheidsgrenzen, in feite gelijktijdig 22 statistische toetsen worden uitgevoerd. Omdat de kans om per toeval een significant verhoogde of verlaagde SMR te ontmoeten, toeneemt met het aantal uitgevoerde toetsen, wordt hiervoor best een correctietechniek ingebouwd (Bonferronicorrectie).
Demografische basisindicatoren
GI 29
Tabel 2: Verdeling van de SMR van de arrondissementen, Vlaams Gewest, 2000.
In 2000 werden nergens significant kleiner dan verwachte aantallen sterfgevallen genoteerd. Bij mannen werd een significant verhoogde SMR gezien in het arrondissement Dendermonde (ondergrens SMR 103,8) en een borderline SMR in het arrondissement Aalst (ondergrens 100,8). Bij vrouwen werd een borderline SMR (ondergrens 100,5) waargenomen in het arrondissement Dendermonde. Deze bevindingen zijn een terugkerend fenomeen, waarvan de belangrijkste oorzaken in de vorige editie van de 'Gezondheidsindicatoren' werden uiteengezet. De kaarten 2 en 3 geven de gestandaardiseerde mortaliteitsratio’s van de gemeenten weer met opnieuw het Vlaamse Gewest als referentie. Omwille van de soms kleine aantallen sterfgevallen en de belangrijke toevalsfluctuaties werd de SMR berekend over een periode van 3 jaar (1998-2000). Niettemin blijven ook dan de betrouwbaarheidsintervallen voor de SMR in vele gemeenten aanzienlijk groot.
Demografische basisindicatoren
GI 30
Kaart 2: SMR van alle doodsoorzaken, mannen, Vlaams Gewest, 1998-2000.
Kaart 3: SMR van alle doodsoorzaken, vrouwen, Vlaams Gewest, 1998-2000.
Om de publicatie niet te overladen, wordt in de verdere hoofdstukken van de 'Gezondheidsindicatoren' niet ingegaan op de geografische spreiding van de sterfte door specifieke doodsoorzaken. De lezer die hierover meer informatie wenst, verwijzen wij graag naar de elektronische 'Sterfte-atlas van Vlaanderen 1990-1999' op de website: www.wvc.vlaanderen.be/ gezondheidsindicatoren waarin de spreidingskaarten zijn opgenomen voor een brede waaier van doodsoorzaken.
Demografische basisindicatoren
GI 31
3. Overzicht van de proportionele en oorzaakspecifieke sterfte De studie van specifieke doodsoorzaken laat toe belangrijke gezondheidsproblemen te identificeren. Vermits 82% van alle sterfgevallen zich voordoet na de leeftijd van 64 jaar en 45% na die van 79 jaar, stellen zich daarbij twee problemen. Vooreerst verwijst een eenvoudige tabel met absolute aantallen in hoofdzaak naar de pathologie op oudere leeftijd en komen de aandoeningen die leiden tot een vroegtijdig overlijden daarin minder tot uiting (9). Bovendien kan het moeilijk zijn om bij een overlijden op hogere leeftijd de oorspronkelijke doodsoorzaak precies te bepalen wanneer verscheidene ziekten tegelijkertijd voorkomen (8). Dit is vooral het geval wanneer de effecten van die ziekten gelijkaardig kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld een myocardinfarct bij iemand met coronaire arteriosclerose ĂŠn diabetes. Ook dit jaar werden verschillende methodes gebruikt om het overlijdenspatroon op een zinvolle manier te analyseren. Naast het proportioneel sterftecijfer en het aantal verloren potentiĂŤle levensjarencijfer (VPJ), worden ook de leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor de belangrijkste doodsoorzakengroepen weergegeven.
3.1. Belangrijkste doodsoorzaken Uit onderstaande tabel met de belangrijkste doodsoorzaak per vijfjaars leeftijdsgroepen blijkt dat uitwendige doodsoorzaken tot 50 jaar voor mannen, en tot 40 jaar voor vrouwen, de meeste slachtoffers maken. Kankers zijn het belangrijkst op middelbare leeftijd. Het hart laat het dan vooral afweten bij bejaarden. Tabel 3: Belangrijkste doodsoorzaken per leeftijdsgroep.
Demografische basisindicatoren
GI 32
3.2. Proportioneel sterftecijfer per leeftijdsgroep en geslacht Het proportioneel sterftecijfer is de verhouding van het aantal sterfgevallen door een bepaalde oorzaak tot het totaal aantal sterfgevallen. Om het overwicht van de sterfgevallen op oudere leeftijd weg te werken, werd een opdeling gemaakt in meerdere leeftijdsgroepen (tabel 4). Aangezien het absoluut aantal sterfgevallen in de jongere leeftijdsgroepen klein is, is grote omzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze cijfers, zeker voor wat de evolutie in de tijd betreft. De belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen van 1 tot 14 jaar zijn vervoersongevallen, ongevallen in de privé-sfeer en kanker (vooral van het lymfatisch en bloedvormend weefsel). De uitwendige doodsoorzaken staan bij jongens voor 35 van de 83 sterfgevallen en bij meisjes voor 26 van de 66. Bij jongeren van 15 tot 24 jaar zijn vervoersongevallen veruit de belangrijkste doodsoorzaak. Meer dan de helft van de sterfgevallen in deze groep zijn hieraan te wijten, zowel bij mannen als bij vrouwen. De tweede belangrijkste doodsoorzaak in deze leeftijdsgroep is zelfmoord. In 2000 pleegden 112 jongeren zelfmoord en deze doodsoorzaak maakt daarmee 26% van de sterfte uit bij mannen en 15% bij vrouwen. In de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar zijn zelfmoord, verkeersongevallen en kanker verantwoordelijk voor respectievelijk 27%, 17% en 16% van de sterfgevallen bij mannen. Bij de vrouwen wordt de mortaliteit voor 36% bepaald door kanker, voor een groot deel borstkanker (94 van de 240 gevallen, hetzij twee vijfden van de kankerdoden en 14% van de totale sterfte). De tweede belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in deze leeftijdsgroep is zelfmoord (18%). Ook hart- en vaatziekten spelen al een belangrijke rol. Kanker en hart- en vaatziekten veroorzaken samen meer dan 70% van de sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar: respectievelijk 54% en 20% bij vrouwen en 42% en 28% bij mannen. Het aandeel van de sterfte door uitwendige oorzaken neemt in deze leeftijdsgroep sterk af en zelfmoord en verkeersongevallen behoren – proportioneel althans – niet langer tot de belangrijkste doodsoorzaken. Bij de senioren van 65 tot 74 jaar blijven kanker en hart- en vaataandoeningen de twee belangrijkste doodsoorzaken. Daarin komen vooral ischemische hartaandoeningen, cerebrovasculaire aandoeningen, longkanker en borstkanker voor. Ook niet-cancereuze luchtweg- en longaandoeningen eisen een zware tol en staan voor 12% en 8% van de sterfte bij respectievelijk de mannen en de vrouwen in die leeftijdsgroep. Ook bij de oudste leeftijdsgroep (75 jaar of ouder) is het merendeel van de sterfgevallen toe te schrijven aan hart- en vaataandoeningen en kanker, gevolgd door ziekten van de luchtwegen en longen.
3.3. Oorzaakspecifieke sterfte per leeftijdsgroep en geslacht Tabel 5 geeft voor dezelfde leeftijdsgroepen de sterftecijfers weer per 100.000 inwoners in de betreffende groep. Logischerwijs neemt de sterfte voor de diverse oorzakengroepen toe met de leeftijd. Dit is evenwel niet het geval voor vervoersongevallen, waar de sterfte het hoogst is bij jongeren van 15 tot 24 jaar en in die leeftijdsgroep bij mannen 2,5 maal hoger dan bij vrouwen (respectievelijk 49,1 en 18,8 per 100.000). Tevens toont deze tabel aan, dat ongevallen in de privé-sfeer – alhoewel als doodsoorzaak proportioneel minder belangrijk – bij bejaarden een belangrijke tol eisen.
Demografische basisindicatoren
GI 33
Tabel 4: Proportioneel sterftecijfer (%), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
waarvan Verkeersongevallen
waarvan Verkeersongevallen
(83 ovl.)
(358 ovl.)
(1196 ovl.)
(4931 ovl.)
(7399 ovl.)
(14874 ovl.)
(28841 ovl.)
23
45
17
2
1
0
2
(66 ovl.)
(128 ovl.)
(663 ovl.)
(2674 ovl.)
(4078 ovl.)
(20336 ovl.)
(27945 ovl.)
24
48
10
1
0
0
1
Demografische basisindicatoren
GI 34
Tabel 5: Oorzaakspecifiek sterftecijfer (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
waarvan Verkeersongevallen
waarvan Verkeersongevallen
Demografische basisindicatoren
(83 ovl.)
(358 ovl.)
(1196 ovl.)
(4931 ovl.)
(7399 ovl.)
(14874 ovl.)
(28841 ovl.)
3,1
44,4
22,2
14,4
17,2
33,6
20
(66 ovl.)
(128 ovl.)
(663 ovl.)
(2674 ovl.)
(4078 ovl.)
(20336 ovl.)
(27945 ovl.)
3,4
17,7
7,5
4,3
5,8
10,9
7,4
GI 35
3.4. Verloren potentiële levensjaren Deze methode laat toe doodsoorzaken te identificeren die leiden tot een voortijdig overlijden: alleen de jaren die verloren gaan vóór een bepaalde leeftijd worden in rekening genomen (6). De grenzen van de beschouwde periode die in aanmerking genomen wordt voor de berekening van de verloren potentiële jaren, liggen niet eenduidig vast. Door bij de berekening van het VPJ-cijfer alleen de sterfgevallen tussen 15 en 64 of tussen 1 en 74 jaar in rekening te nemen, geeft men het belang aan van doodsoorzaken die een voortijdig overlijden tot gevolg hebben. Voor exacte cijfers bij de figuren zie bijlage 1. De figuren 3, 4 en 5 tonen de doodsoorzaken die aanleiding geven tot het hoogste (leeftijdsgestandaardiseerde) VPJ-cijfer voor de leeftijdsgroepen 1 tot 74 jaar en 15 tot 64. In de leeftijdsgroep van 15 tot 64 jaar vinden we – niet onverwacht – dezelfde grote oorzaken van verloren levensjaren terug, met evenwel een duidelijk minder belangrijke rol voor ischemische hartaandoeningen en longkanker. Het grote belang van verkeersongevallen en zelfmoord ligt niet zozeer in het aantal slachtoffers als wel in het (grote) aantal slachtoffers op jonge leeftijd. Figuur 6 vertoont een grote piek voor jonge verkeerslachtoffers en iets oudere zelfmoordenaars bij mannen, en in mindere mate bij vrouwen. Figuur 3: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 15-64 jaar, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000. 9
Mannen
Vrouwen
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Zelfmoord
Vervoersongevallen op het land
Longkanker
Ischemische hartziekten
Cerebrovasculaire aandoeningen
Ongevallen in de privé-sfeer
Chronisch leverlijden/cirrose
Borstkanker
Voor de leeftijdsgroep van 1 tot 74 jaar is het VPJ-cijfer op twee manieren berekend: éénmaal net als vorig jaar met een potentiële leeftijd van 75 jaar voor iedereen, een tweede maal ten opzichte van de levensverwachting. Deze laatste stijgt per leeftijd en dus wegen sterfgevallen op latere leeftijd meer door dan in de eerste berekeningsmethode. De eerste methode laat toe om te vergelijken met vorige jaren, de tweede methode is internationaal meer gebruikt en epidemiologisch meer verantwoord (8). Bij vrouwen is borstkanker het belangrijkst, onafhankelijk van de berekeningswijze. Bij mannen in dezelfde leeftijdsgroep zijn dit voornamelijk longkanker, ischemische hartziekten, vervoersongevallen en zelfmoord. Opmerkelijk is dat borstkanker, die de belangrijkste oorzaak is van voortijdig overlijden bij vrouwen, minder verloren potentiële levensjaren tot gevolg heeft dan de vierde oorzaak bij mannen, met name vervoersongevallen op het land.
Demografische basisindicatoren
GI 36
Figuur 4: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 1-74 jaar, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
9
Mannen
Vrouwen
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Zelfmoord
Vervoersongevallen op het land
Longkanker
Ischemische hartziekten
Cerebrovasculaire aandoeningen
Ongevallen in de privĂŠ-sfeer
Colorectale kanker
Borstkanker
Figuur 5: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 1-74 jaar t.o.v. levensverwachting, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
14
Mannen
Vrouwen
12
10
8
6
4
2
0 Zelfmoord
Demografische basisindicatoren
Vervoersongevallen op het land
Longkanker
Ischemische hartziekten
Cerebrovasculaire aandoeningen
Ongevallen in de privĂŠ-sfeer
Colorectale kanker
Borstkanker
GI 37
Figuur 6: Overzicht VPJ per leeftijdsgroep van 5 jaar, t.o.v. de levensverwachting, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Mannen Longkanker
9000
Ischemische hartziekten
Zelfmoord
Vervoersongevallen op het land
8000
VPJ (in 1000 Persoonsjaren)
7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34 35-39 40-44 Leeftijdsgroep
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
60-64
65-69
70-74
Vrouwen 7000
Ischemische hartziekten
Borstkanker
Zelfmoord
Vervoersongevallen op het land
6000
VPJ (in 1000 Persoonsjaren)
Longkanker
5000
4000
3000
2000
1000
0 1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34 35-39 40-44 Leeftijdsgroep
45-49
50-54
55-59
Demografische basisindicatoren
GI 38
In tabel 6 wordt voor mannen en vrouwen het procentueel aandeel van verkeersongevallen (vervoersongevallen), zelfmoord, ischemische hartziekten, longkanker, en voor vrouwen ook borstkanker, in het totaal aantal verloren potentiĂŤle levensjaren weergegeven. Het is duidelijk dat de percentages veranderen in functie van de gebruikte leeftijdsgroepen. Ongeacht de gebruikte definitie, kan minimum 45% van de verloren potentiĂŤle levensjaren bij mannen toegeschreven worden aan deze vier vermijdbare oorzaken. Als men bij de vrouwen borstkanker mee in rekening neemt, bekomt men een percentage tussen 30 en 40%, afhankelijk van de berekening. Tabel 6: Procentueel aandeel van enkele doodsoorzaken in het totaal aantal VPJ, Vlaams Gewest, 1996-2000.
Vervoersongevallen te land
18,9 17,5 18,3
12,2 11,3 11,8
Vervoersongevallen te land
9,7
7,3
Demografische basisindicatoren
9,4
12,3
6,7
8,4
GI 39
4. Vermijdbare sterfte Een gezondheidsbeleid heeft tot doel het geheel van gezondheidsproblemen zo doelmatig en doeltreffend mogelijk te beïnvloeden. De vermijdbare sterfte is een samengestelde indicator m.b.t. meerdere facetten van het gezondheids(zorg)systeem (3). Deze indicator bestaat enerzijds uit een component 'vermijdbaar door primaire preventie', die een aanwijzing geeft van het vroeger gevoerde beleid en van het zich betrokken weten tot en inzetten voor de algemene gezondheid door zorgverstrekkers en bevolking. Anderzijds geeft de component 'vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen' een idee van het functioneren van de zorgverstrekking en van de toegankelijkheid van het gezondheidszorgsysteem. De vermijdbare sterfte is met andere woorden een indicator van het aantal sterfgevallen dat vermeden had kunnen worden indien de bevolking er een gezonde levenswijze op na zou houden en de gezondheidszorg optimaal zou functioneren. De vermijdbare sterfte wordt berekend door het optellen van het aantal sterfgevallen vóór de leeftijd van 65 jaar ten gevolge van een reeks aandoeningen die zich, in het licht van de huidige medische en volksgezondheidskundige kennis, in principe niet hadden moeten voordoen. De selectie van deze potentieel vermijdbare doodsoorzaken berust op een review van de medische en epidemiologische literatuur inzake de effectiviteit van preventie, gezondheidspromotie en behandeling. Hierbij dient vermeld dat ongevallen buiten de verkeerssituatie en zelfmoord niet in beschouwing worden genomen. De selectie die hier weerhouden werd, is overgenomen uit eerdere studies van de vermijdbare sterfte in België (2-4). In 2000 werden bij mannelijke residenten van het Vlaamse Gewest 2.388 voortijdige en potentieel vermijdbare sterfgevallen genoteerd, wat 34,8% uitmaakt van alle sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar (tabel 7). Het grootste deel daarvan (88%) kon voorkomen worden door primaire preventie, meer in het bijzonder van longkanker (35% van de vermijdbare sterfgevallen), ischemische hartziekten (32,5%), verkeersongevallen (11,6%) en levercirrose (8,3%). De medische interventies inclusief secundaire preventie spelen in de vermijdbare sterfte bij mannen slechts een ondergeschikte rol (tabel 9). Bij vrouwen waren er 1.425 voortijdige en vermijdbare sterfgevallen. Het verschil tussen medische en primaire preventie is hier veel kleiner (respectievelijk 58% en 42%). Vooral borstkanker (589 sterfgevallen of 41% van de vermijdbare sterfgevallen) ligt hieraan ten grondslag (tabel 9). In tabel 8 wordt de vermijdbare sterfte uitgedrukt per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar. Deze ligt opnieuw voor mannen beduidend hoger dan voor vrouwen. Wanneer we deze cijfers gebruiken om de levensverwachting opnieuw te berekenen komen we tot dezelfde conclusies (tabel 10). Indien er niemand zou sterven aan preventief vermijdbare doodsoorzaken zou de levensverwachting bij mannen stijgen met bijna 1 jaar en 5 maanden tot 77 jaar (bij geboorte). De winst door het uitschakelen van medisch vermijdbare sterfte is bij mannen minder groot, maar toch nog 1 seizoen. De grootste bijdragen worden uiteraard geleverd door het vermijden van longkankersterfte en sterfte door ischemische hartziekten, hoewel verkeersongevallen belangrijker worden (21% van de winst). Bij vrouwen is de winst van het preventief en medisch vermijden van sterfte ongeveer even groot, respectievelijk 6 en 8 maanden. Borstkanker is opnieuw het belangrijkst, maar ook hier geldt dat het aandeel van verkeersongevallen groter wordt. Tabel 7: Proportioneel sterftecijfer door vermijdbare sterfte (0-64 jaar), Vlaams Gewest, 2000.
Tabel 8: Sterftecijfer (/100.000 inwoners) door vermijdbare sterfte (0-64 jaar), Vlaams Gewest, 2000. OG
BG
OG
BG
10,6
12,8
32,2
36,0
82,3
84,6
22,5
26,3
91,9
98,4
56,9
60,1
Demografische basisindicatoren
GI 40
Tabel 9: Vermijdbare sterfte, Vlaams Gewest, 2000.
Tabel 10: Stijging levensverwachting bij geboorte indien er niemand zou sterven aan vermijdbare ziekten.
e(0)= levensverwachting bij geboorte
Demografische basisindicatoren
GI 41
4.1. Tabaksgerelateerde sterfte Eén van de belangrijkste doodsoorzaken is longkanker, vooral bij mannen. Langdurig roken is de belangrijkste oorzaak van longkanker, vandaar ook dat longkanker door primaire preventie kan vermeden worden. Roken vormt een ernstige bedreiging voor de individuele gezondheid én voor de volksgezondheid. Peto en medewerkers ontwikkelden een methode, waarbij op basis van de overlijdensstatistieken onrechtstreeks een raming kan worden gemaakt van de aan tabaksgebruik gerelateerde sterfte (5). Zij toonden aan dat de absolute cijfers voor longkankerdoden toelaten om de proportie te schatten van de tabaksgerelateerde sterfte in de mortaliteit door andere aandoeningen. Een dergelijke methode vereist wel een leeftijds- en geslachtsspecifieke aanpak. Per leeftijdsgroep van 5 jaar en per geslacht wordt de verhouding geschat tussen absolute longkankercijfers en de proportie 'overige aan roken toeschrijfbare sterfte'. De onderzoeksgroep rond Peto gebruikte hiervoor de vaststellingen inzake sterfte bij 'huidige rokers' versus 'nooit-rokers', verkregen in een prospectieve studie in de VS met meer dan een miljoen deelnemers. Bij de schatting van de tabaksgerelateerde mortaliteit worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: de sterfte vóór de leeftijd van 35 jaar, en sterfte door levercirrose en uitwendige oorzaken wordt aanzien als niet met roken gerelateerd; de longkankersterfte wordt vergeleken met deze van Amerikaanse niet-rokers; voor andere doodsoorzaken wordt door een bewuste onderschatting slechts de helft in rekening genomen van het exces dat aan tabak kan worden toegeschreven. Een meer uitvoerige beschrijving van de gebruikte methodologie kan gevonden worden in het referentieartikel (5). De tabel is een gecondenseerde weergave van de resultaten van deze oefening op de sterfte bij residenten van het Vlaamse Gewest in 2000. Hieruit blijkt dat bij mannen 7.822 sterfgevallen of bijna 1/3 van de sterfte door ziekten bij 35-plussers (exclusief cirrose) kan worden toegeschreven aan het roken. Bij vrouwen bedragen deze cijfers respectievelijk 1.159 en 1/23. Sinds 1982 heeft het Onderzoeks- en Informatiecentrum van de Verbruikersorganisaties (OIVO) jaarlijks een enquête laten uitvoeren bij een steekproef van ongeveer 2.000 personen. Hieruit blijkt dat in de periode 1982-1993 het percentage dagelijkse rokers daalde van 40% naar 25% in Vlaanderen. Sinds de jaren 1990 schommelt het percentage dagelijkse rokers rond de 25% en wordt er geen daling van het percentage rokers vastgesteld. Uit het onderzoek van december 2000 en januari 2001 bij 2.006 personen (van 15 jaar en ouder) is gebleken dat er in Vlaanderen op dat moment 28% dagelijkse rokers waren. Mannen roken nog steeds meer dan vrouwen zoals blijkt uit de bijgevoegde tabel (gedetailleerde cijfers zie 9.1: 'Evolutie van het rookgedrag in Vlaanderen'). Tabel 11: Tabaksgerelateerde mortaliteit, Vlaams Gewest, 2000.
Demografische basisindicatoren
5. Literatuurlijst 1.
Fleis JL: Statistical methods for rates and proportions. New York: John Wiley, 1981, second edition.
2.
Humblet PC, Lagasse R, Moens G, Van De Voorde H, Wollast E: Atlas van de vermijdbare sterfte in België, 1974-1978.
3.
Lagasse R, Humblet PC, Hooft P, Van De Voorde H, Wollast E: Atlas of avoidable mortality in Belgium ’80-’84. Arch Public Health, 1992; 50; 1-97.
4.
Levêque A, Humblet PC, Lagasse R: Atlas de la mortalité évitable en Belgique 1985-1989. Arch Public Health, 1999; 57; 1-87.
5.
Peto R, Lopez AD, et al.: Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet, 1992; 339; 1268-1278.
6.
Romeder JM, McWhinnie JR: Potential years of life lost between ages 1 and 70: an indicator of premature mortality for health planning. Int J Epidemiol, 1977; 6; 143-151.
7.
Schopper D, Pereira J, et al.: Estimating the burden of disease in one Swiss canton: what do disability adjusted life years (DALY) tell us? (Appendix). Int J Epidemiol, 2000; 29; 871-877.
8.
Strasser T: Morbidity and mortality information on old age: comments on availability, validity and comparability. In: Feinlib M (Ed): Vital and health statistics. NCHS, 1991.
9.
Van Oyen H, Aelvoet W, Tafforeau J: Overlijdenspatroon in het Vlaams Gewest. Tijdschrift Geneeskunde, 1993; 49; 821-828.
Foeto-infantiele gezondheid
2
Opvolging van de zwangerschap Foeto-infantiele sterfte Overlijden van het jonge kind
In 2000 werden er meer kinderen geboren dan in 1999: 62.576 tegenover 62.061 . Dit zijn nog wel minder kinderen dan in 1998, en dus kunnen we moeilijk spreken van een millenniumboom. De laatste 5 jaar is er een continue daling van de foeto-infantiele sterfte, en dan vooral de zuigelingensterfte. De mortinataliteit bleef eerder stabiel. Een belangrijke determinant van foeto-infantiele gezondheid is opleiding (zie 2.1 en 2.2.3). Opleidingsniveau is de belangrijkste predictor voor foeto-infantiele sterfte, onafhankelijk van de sociale beroepscategorie, nationaliteit en burgerlijke staat van de moeder. Het opleidingsniveau is bovendien gecorreleerd met zwangerschapsduur (prematuriteit) en geboortegewicht, en met aangeboren (congenitale) afwijkingen. Prematuriteit en congenitale afwijkingen zijn nu net de grootste risico’s voor foetoinfantiel overlijden (zie 2.3). Minstens 1 op 3 sterfgevallen had een congenitale aandoening, en dit is meer dan waarschijnlijk een onderschatting. De helft van alle sterfgevallen was te vroeg geboren (voor de 37e week zwangerschap).
GI 46
2.1 Opvolging van de zwangerschap De zwangere vrouw met geringe opleiding loopt meer risico’s Cammu H, Martens G, Bekaert A Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE)
1. Inleiding Het is bekend dat de opleiding en de gezondheidszorg van een individu met elkaar te maken hebben (1). Hoger opgeleide mensen verzorgen zich – louter statistisch gesproken – beter, roken en drinken minder, hebben minder vaak overgewicht en doen meer aan recreatieve fysieke activiteit. De opleiding die een individu heeft genoten is, meer nog dan het eigenlijke beroep, een waardevolle parameter in het opstellen van een risicostratificatie. Tijdens de zwangerschap en nadien bij de geboorte is het niet anders: de opleidingsgraad van de zwangere is geassocieerd met de zwangerschapsuitkomst (2). Ten behoeve van de initiatiefnemers van de gezondheidsindicatoren zullen we deze vaststelling toetsen aan de meest recente gegevens over zwangerschap en bevalling zoals ze, en dat voor het 14de jaar op rij, door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) werden geregistreerd. Verschillende parameters over geboorte in Vlaanderen in 1998, 1999 en 2000 werden gelinkt aan een keuze uit de sociale gegevens zoals ze in strook D (‘statistisch formulier van de geboorte van een levend kind’ en ‘overlijden van een kind jonger dan één jaar of doodgeboorte’) te vinden waren.
2. Resultaten Tabel 1: Aantal verlossingen en geboorten. 1998
1999
2000
Verlossingen Geboorten
Tabel 2: Verlossingen in functie van de opleidingsgraad van de moeder. 1998 N
1999 %
N
2000 %
N
%
LS HS HO Onbekend
De helft van de vrouwen met een diploma van lager secundair onderwijs (LS) als eindopleiding komt uit het beroepsonderwijs. Vrouwen met een diploma van hoger secundair onderwijs (HS) behaalden dit diploma vooral in het algemeen secundair onderwijs (40%) gevolgd door het beroepsonderwijs (34%) en het technisch onderwijs (26%). Twee derde van de zwangeren met een diploma van hoger onderwijs (HO) behaalde deze graad in het korte type. Het overige derde is universitair of ‘lange type hogeschool’ gediplomeerd. Tabel 2 toont ons dat de meeste moeders, die een kind kregen in ‘98, ’99 of 2000, een diploma van hoger secundair onderwijs (HS) of hoger onderwijs (HO) bezaten. Tabel 3: Opleiding van de moeder en keizersnede.
Het totale percentage voor de gehele zwangere populatie bedroeg respectievelijk 15,1% (1998), 16,2% (1999) en 17% (2000). Sectiopercentages stijgen jaar na jaar los van de opleidingsgraad. Een merkwaardige vaststelling is dat de hoogst opgeleide vrouwen de laagste kans op een sectio hebben (tabel 3). In landen waar dit bestudeerd is, NoordAmerika en Engeland, is het precies andersom (4). Foeto-infantiele gezondheid
GI 47
Tabel 4: Opleiding van de moeder en prematuriteit (<37 weken).
De globale prematuriteit (partus<37 weken) was respectievelijk 6,4% (1998), 7% (1999) en 7,2% (2000), een kleine toename dus. Hoe hoger de graad van de opleiding, hoe lager de prematuriteit (tabel 4). Het SPE heeft geen onderzoek verricht naar de redenen van dit verschil. Uit buitenlandse studies weet men dat verschillen in lifestyle (roken, alcohol, …) en werkomstandigheden tezamen met een laattijdige medische consumptie bij lager geschoolden een rol spelen (5). Tabel 5: Opleiding van de moeder en geboortegewicht <2500 gram.
In 1998 had 6,4% van alle in Vlaanderen geboren baby’s een gewicht van minder dan 2,5 kg, in 1999 was dit percentage gestegen tot 7,1% om het jaar daarop te dalen tot 6,8%. Deze op- en neerwaartse trend is ook te zien wanneer we rekening houden met de opleiding van de vrouwen (tabel 5). Laaggeboortegewicht en prematuriteit vertonen een gelijklopende incidentie. Het is daarom niet verwonderlijk dat wat voor prematuriteit gold, namelijk dat vrouwen met de laagste opleiding meer kans hadden op een prematuur, ook geldt voor een laag geboortegewicht. Tabel 6: Opleiding van de moeder en het bestaan van aangeboren misvormingen. 1998 1999 2000 N
%
N
%
N
%
LS HS HO
Het aantal misvormingen voor de jaren 1998-2000 bleef stabiel op 1,4%. Tabel 6 toont dat er meer kinderen met misvormingen geboren worden bij de laagst opgeleide zwangere vrouwen. Dit verschil kan te maken hebben met voedingsgewoonten: een vitamine- en vooral foliumzuurrijk dieet is gecorreleerd met minder misvormingen – maar ook met verschillen in het aanwenden van medische zorgverstrekking (prenatale diagnostiek, zwangerschapsonderbreking voor foetus met afwijkingen) (6). Voor Vlaanderen is deze problematiek, rekening houdend met opleiding en sociale klasse, niet bestudeerd. Tabel 7: Opleiding van de moeder en medisch begeleide voortplanting.
Het percentage vrouwen dat zwanger werd met behulp van ovulatieinductie, in vitro fertilisatie of afgeleide technieken bedroeg in 1998 4%, in 1999 en 2000 was dat respectievelijk 4,3% en 3,9%. Elke 25ste zwangere in Vlaanderen is kunstmatig bevrucht. Hoger opgeleide vrouwen worden haast dubbel zo vaak zwanger na kunstmatige bevruchting dan vrouwen met de laagste graad van opleiding (tabel 7). Hoger opgeleide vrouwen stellen zwangerschap langer uit. De leeftijd waarop zij zwanger willen worden is hoger en hun fertiliteit – die daalt met de leeftijd – is lager (7).
Foeto-infantiele gezondheid
GI 48
Tabel 8: Opleiding van de moeder en de eerste maal bevallen >35 jaar.
De klik zit bij de overgang naar het hoger onderwijs. Langer studeren (HO) doet de zwangerschap verschuiven naar een later tijdstip. In het jaar 2000 was één vrouw op vijftig met een opleiding tot het lager secundair onderwijs, ouder dan 35 jaar wanneer ze voor de eerste keer een kind kreeg. Bij de vrouwen met een diploma hoger onderwijs was één op 34 ouder dan 35 jaar op het moment van de geboorte van hun eerste kind (tabel 8). Tabel 9: Opleiding van de moeder en perinatale sterfte.
Vrouwen met een opleiding tot het niveau lager secundair onderwijs lopen drie tot vier keer meer kans om met een dode baby in de buik te worden geconfronteerd. Is een baby levend geboren, dan is de sterftekans in de eerste maand van het leven nog aanzienlijk hoger bij de laaggeschoolden in vergelijking met hen die een diploma van hoger onderwijs hebben behaald. De hogere foetale sterfte in de groep met de laagste opleiding is mogelijk een gevolg van een verhoogde drempel voor een medisch consult maar zeker ook van een oververtegenwoordiging van Turkse en Marokkaanse vrouwen in deze opleidingsgroep (tabel 9). Het is bekend dat bij deze vrouwen de medische consumptie nog lager ligt (3). Tabel 10: Opleiding en nationaliteit van de moeder, 2000.
De meerderheid van de Turkse en Marokkaanse zwangere vrouwen hebben ten hoogste het lager middelbaar afgemaakt, voor de Vlaamse vrouwen is dit het geval bij één op tien (tabel 10). Tabel 11: Perinatale sterfte in de groep LS in functie van de nationatliteit, 2000.
In de laagste opleidingsgroep vinden we bij Turkse vrouwen een stuk verhoogde foetale sterfte (stijging met 60% tot 150%) en bij de Marokkaanse vrouwen een drie maal verhoogde neonatale sterfte. Los van de opleiding houdt de nationaliteit van de zwangere een bijkomend risico in (tabel 11).
Foeto-infantiele gezondheid
GI 49
3. Besluit De zwangere met een geringe opleiding loopt een hoger risico om prematuur te bevallen, een keizersnede te ondergaan en een baby te baren met een lager geboortegewicht en met meer kans op een aangeboren misvorming. De meest ontnuchterende vaststelling is dat de graad van de opleiding een determinant is voor een risico op het foetaal of vroegneonataal overlijden van de baby. Hoe hoger de opleiding, hoe beter de uitkomst van de pasgeborene. Vlaamse vrouwen uit de laagste opleidingsgroep hebben minder kans op een perinatale sterfte van hun baby in vergelijking met Turkse en Marokkaanse vrouwen uit eenzelfde opleidingsniveau. De zwangere met een voortgezette opleiding in het hoger onderwijs baart haar eerste kind op latere leeftijd en maakt meer gebruik van medisch begeleide bevruchting. Paradoxaal heeft ze minder kans op een keizersnede. Haar baby is minder vaak prematuur en geeft minder kans om perinataal te overlijden.
4. Literatuurlijst 1.
Bosma H, Van de Mheen HD, Mackenbach JP: Social class in childhood and general health in adulthood. Br Med J 1999; 318-318.
2.
Bekaert A, Martens G: De invloed van sociale factoren op zwangerschap, bevalling en geboorte. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1999. Brussel, 2001: 61-63.
3.
Jacquemyn Y, Martens G, Esmans A, Buytaert PH: Enkele aspekten van perinatale epidemiologie bij migranten in Vlaanderen. Tijdschrift voor Geneeskunde 2000; 56; 822-829.
4.
Quo vadis cesarean delivery? Editorial Obstet. Gynecol. Surf. 2002; 57 (2); 61-64.
5.
Raum E, Arabin B, Schlaud M, Walter U, Schwartz F: The impact of maternal education on intrauterine growth: a comparison of former West and East Germany. Int.J. Epidemiol 2001; Feb 30 (1); 81-87.
6.
Refsum H: Folic Acid, vitamin B12 and homocystein in relation to birthdefects and pregnancy outcome. Br J Nutr 2001; 85; 109-113.
7.
Templeton A: Infertility and the establishment of pregnancy – overview. Br Med Bull 2000; 56 (3); 577-587.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 50
2.2 Foeto-infantiele sterfte Geboorte, doodgeboorte en kindersterfte Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
1. Materiaal en methoden 1.1. Gegevens De gegevensstroom die begint bij de geboorte, de doodgeboorte of het overlijden van een kind van minder dan één jaar, eindigt bij de registratie van die gebeurtenis. Sinds 1993 worden doodsoorzaken in Vlaanderen centraal gecodeerd en ingevoerd. In 1998 trad een doorgedreven samenwerking met het SPE in voege, waarbij de medische gegevens bij een (dood)geboorte grotendeels en bij een overlijden vóór de leeftijd van 1 jaar gedeeltelijk worden geregistreerd via de informatie voorhanden op het SPE-registratieformulier. Aangezien de inhoud van de gegevens op dit formulier en het officieel certificaat grotendeels gelijkloopt, betekent deze samenwerking met het SPE vooral een vermindering van de werklast van de attesterende arts of vroedvrouw. Ondanks het uitvoeren van een aantal controles en het verbeteren van vastgestelde onnauwkeurigheden, blijft omzichtigheid geboden m.b.t. de geregistreerde zwangerschapsduur en andere sociaal-demografische en medische gegevens. Ook de validiteit van de oorspronkelijke doodsoorzaak moet in geval van een foeto-infantiel overlijden met omzichtigheid behandeld worden.
1.2. Definities Studies hebben aangetoond dat perinatale sterftecijfers tot 50% kunnen verschillen afhankelijk van de gebruikte definities. Daarom is in elk rapport over perinatale sterfte het aangeven van de gevolgde definities noodzakelijk (3, 4). Zoals de vorige jaren worden de definities onder de vorm van een schema weergegeven (figuur 1). Bij dit alles kan worden vermeld dat de Belgische wetgeving een bron van verwarring inhoudt. Enerzijds bepaalt het KB van 17.06.99 betreffende het opstellen van een doodsoorzakenstatistiek, dat als doodgeboren moet worden geregistreerd: 'elk levenloos ter wereld gekomen kind met een geboortegewicht van tenminste 500 gram of, indien het gewicht niet gekend is, geboren na een zwangerschap van tenminste 22 weken of met een daarmee overeenstemmende lichaamslengte van tenminste 25 cm'. Deze definitie is conform aan de richtlijnen van de wereldgezondheidsorganisatie inzake nationale statistieken. Anderzijds herinnert een omzendbrief van de minister van justitie van 10.06.99, n.a.v. de invoering van een artikel 80bis in het burgerlijk wetboek, er aan dat de aangifte van een levenloos geboren kind slechts door de burgerlijke stand geakteerd mag worden indien de geboorte tenminste 6 maanden na de conceptie plaatsvond (180 dagen regel). De doodsoorzakenstatistiek kan bijgevolg een onderschatting inhouden van het aantal foetale sterfgevallen tussen de 22ste en 26-28ste zwangerschapsweek, aangezien er geen verplichting bestaat om deze doodgeboren kinderen aan te geven bij de burgerlijke stand. Mortinataliteit (DG) is de verhouding van het aantal doodgeboren kinderen ten opzichte van alle geboorten (zowel levend- als doodgeboren). Voor de neonatale sterfte is dit het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt gedurende de eerste 27 verstreken levensdagen. Voor de vroegneonatale sterfte (VN) is deze periode beperkt tot de zes eerste verstreken levensdagen. Cijfers voor (vroege en late) neonataliteit worden bekomen met behulp van het aantal levendgeboren kinderen. Perinatale sterfte (PE) betreft het aantal doodgeborenen en vroegneonatale sterfgevallen, vergeleken met alle geboorten (zowel levend- als doodgeboren). Voor de kindersterfte (IS) wordt de teller gevormd door het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt vóór de eerste verjaardag, de noemer is dan uiteraard het totale aantal levendgeborenen. Postneonataliteit (PN) geeft het aantal kinderen dat sterft vier weken na de geboorte en vóór de eerste verjaardag, weer ten opzicht van alle levendgeborenen. Foeto-infantiele sterfte (FI) betreft dan alle sterftes, en is dus in feite de som van mortinataliteit en kindersterfte. Al deze cijfers hebben betrekking op gebeurtenissen van het bestudeerde kalenderjaar. De noemer die voor de verschillende cijfers gebruikt wordt, is gebaseerd op het aantal levend- en doodgeboren kinderen in 2000 waarvan de moeder in het Vlaamse Gewest verblijft. Voor de teller stelt zich een probleem: een aantal gevallen van kindersterfte van kinderen geboren in 1999 doen zich voor in 2000 en een aantal gevallen van kindersterfte van kinderen geboren in 2000 doen zich voor in 2001. Bij de gebruikelijke manier van berekening van de verschillende cijfers wordt verondersteld dat deze aantallen identiek zijn of tenminste een goede benadering zijn van de meer correcte cohortemethode (14).
Foeto-infantiele gezondheid
GI 51
Wellicht is het verschil tussen beide methodes niet substantieel en laat de gevolgde methode een tijdwinst toe van een jaar, wat niet onbelangrijk kan zijn vanuit het standpunt van vlugge feedback naar de zorgverstrekkers en informatie naar het beleid toe.
1.3. Variabelen en bestandsbeheer Volgende gegevens uit de formulieren voor aangifte van een geboorte of een overlijden vóór de leeftijd van één jaar werden in deze analyse gebruikt: • datum en tijdstip van geboorte en eventueel overlijden; • geslacht; • enkelvoudige of meervoudige geboorte; • geboortegewicht en duur van de zwangerschap; • oorspronkelijke doodsoorzaak; • aanwezigheid van congenitale afwijkingen; • leeftijd van de moeder; • sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de vader; • sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de moeder; • burgerlijke staat en gezinstoestand van de moeder; • nationaliteit van de moeder. De twee formulieren, één voor de aangifte van een levendgeboren kind en één voor de aangifte van een doodgeboren kind of van een kind overleden binnen het eerste levensjaar, komen terecht in twee afzonderlijke bestanden. Om de juiste berekeningen over kindersterfte te kunnen uitvoeren, dient één gezamenlijk bestand aangemaakt te worden. Deze bewerkingen zijn mogelijk door de twee bestanden te koppelen, met als gemeenschappelijke variabelen: • de geboortedatum van de boreling; • de geboortedatum van de moeder (indien de geboortedatum niet precies gekend is, wordt de verstreken leeftijd van de moeder gebruikt); • het geslacht van de boreling; • het rangordenummer van de boreling (om geboortepartners uit te sluiten in geval van meervoudige zwangerschappen). Ter controle gebruikt men de volgende variabelen: • woonplaats; • de geboortedatum van de vader; • de huwelijksdatum van de ouders. In theorie moet voor elk geval van kindersterfte het geboorterecord op deze wijze teruggevonden kunnen worden. In de praktijk blijft het mogelijk dat een kind in het Waalse Gewest of het buitenland is geboren, waardoor het niet in ons bestand terechtkomt. Het geboortebestand werd aldus samengevoegd met het overlijdensbestand om tot een definitief bestand van 62.588 observaties te komen. Het aantal kinderen in dit bestand dat overleden is in 2000 maar geboren in 1999, bedraagt 48. Voor het invoeren van juiste medische gegevens wordt sinds 1998 samengewerkt met het SPE. De materniteiten vullen sinds 1998 enkel nog het SPE-formulier in. De C-strook van het officiële registratieformulier wordt niet meer ingevuld maar wel vastgeniet aan het SPE-formulier. Deze werkwijze voorkomt dubbel werk. Bij verwerking van de SPE-formulieren wordt tevens het C-strook-formuliernummer geregistreerd. Het is op basis van dit unieke nummer dat later beide bestanden gekoppeld worden. Zo worden de medische gegevens die we bekomen via het SPE verenigd met de overeenkomstige socio-demografische gegevens die geregistreerd werden door de administratie Gezondheidszorg.
Foeto-infantiele gezondheid
Foeto-infantiele gezondheid
Zwangerschap
amenorroe
≼ 500 g of ≼ 22 weken
(PE)
Geboorte
7 dagen
(VN)
(NS)
(LN)
laat
vroeg
6 maanden
(PN)
laat
Postneonatale sterfte
Postnatale periode
28 dagen
Neonatale sterfte
vroeg
Perinatale sterfte
(Doodgeboorte) (DG)
Mortinataliteit
(FI)
Infantiele sterfte (IS)
Foeto-infantiele sterfte
Tijdvakken van sterfte
1 jaar
GI 52
GI 53
2. Foeto-infantiele sterftecijfers Voor deze cijfers, uitgedrukt in promille, worden de WGO-criteria voor nationaal gebruik toegepast (bijlage 11 in gezondheidsindicatoren 1998 - pg: 219-220). In tabel 1 presenteren we de foeto-infantiele sterftecijfers voor de jaren 1996 tot 2000. Voor de 'totale' foeto-infantiele sterftecijfers, t.t.z. jongens en meisjes samen, worden in tabel 1 de significante afwijkingen (probabiliteit <= 0,05) in vergelijking met 2000 met een '!' aangeduid en de borderline afwijkingen (probabiliteit tussen 0,10 en 0,05) met een '*'. De trend van de vorige jaren wordt voortgezet: de foeto-infantiele sterfte daalt nog wel, maar steeds minder. Er zijn geen significante verschillen meer met 1998 en 1999, en slechts een ‘borderline’-verschil met 1997. Tabel 1: Foeto-infantiele sterftecijfers (‰), Vlaams Gewest, 1996-2000. DG Jongens
1996 1997 1998 1999 2000
Meisjes
1996 1997 1998 1999 2000
Totaal
1996 1997 1998 1999 2000
PE
VN
LN
PN
KS
FI
Figuur 1: Cumulatief aantal overlijdens per geslacht i.f.v. leeftijd in verstreken dagen, Vlaams Gewest, 2000.
160
jongens meisjes
140
120
100
80
60
40
20
0 leeftijd in dagen
Foeto-infantiele gezondheid
GI 54
Wanneer we het aantal sterfgevallen cumulatief weergeven, dan blijkt hieruit vooral dat jongens meer sterven dan meisjes (figuur 1). Dit komt ook naar voor bij de sterftecijfers: bijna 5 op 1.000 levendgeboren jongens sterft, bij meisjes is dit 4,5 op 1.000. Vooral de eerste dagen en weken zijn een zeer kritieke periode in het leven. Daarom gaan we even dieper in op deze vroegneonatale sterfte. Vooral de eerste 24 uren en in mindere mate de daarop volgende 24 uren lijken de meest kritieke (figuur 2). Naast het geslacht speelt vooral een (extreem) laag geboortegewicht een belangrijke rol. Volledige gegevens, ook deze m.b.t. geboortegewicht en zwangerschapsduur, kan u als bijlagen 2 en 3 aantreffen. Figuur 2 : Vroegneonataal overlijden per dag, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000. 60
1996
50
1997
1998
1999
2000
Jongens
40
30
20
10
0 dag 0
dag 1
40
dag 2
1996
dag 3
1997
1998
dag 4
1999
dag 5
dag 6
dag 5
dag 6
2000
35
Meisjes 30
25
20
15
10
5
0 dag 0
dag 1
dag 2
dag 3
dag 4
2.1. Eénjaarsoverlevingskansen Sinds 1998 gebruiken we voor het berekenen van de éénjaarsoverlevingskansen een gelijkaardige methode als voor de berekening van de sterftecijfers. Dit houdt in dat alle kinderen, al dan niet in dat jaar geboren, werden opgevolgd tot 31 december van het jaar. De veronderstelling die hierbij gemaakt wordt, is dat het aantal kinderen geboren in jaar X1 en overleden in het jaar X, overeenstemt met het aantal kinderen geboren in het jaar X en overleden in het jaar X+1. Naast de veronderstelling van vergelijkbare aantallen wordt impliciet ook aangenomen dat zwangerschapsduur en geboortegewicht eveneens vergelijkbaar waren.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 55
2.1.1. Geboortegewicht In figuur 3 wordt de éénjaarsoverlevingskansen voor jongens en meisjes gegeven. Puntsgewijze exact berekende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) worden aangegeven. Zowel voor meisjes als voor jongens lijken de hogere geboortegewichten (> 4.500 g) geen merkbaar verhoogd risico tot gevolg te hebben, waar voor beide geslachten de zeer lage geboortegewichten (< 1.500 g) een duidelijk verhoogd risico lopen. Tabel 2 geeft, in geval van kindersterfte en dit voor meisjes en jongens samen, de periode van overlijden aan in functie van het geboortegewicht. Figuur 3: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
OG%
P%
BG%
Jongens
30% 20% 10% 0%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
OG%
P%
BG%
Meisjes
30% 20% 10% 0%
2.1.2. Zwangerschapsduur Een gelijkaardige manier van voorstellen en berekenen werd gevolgd als voor het geboortegewicht. Zowel voor jongens als voor meisjes is er een uitgesproken negatieve invloed van een zeer korte zwangerschapsduur op de overlevingskansen (figuur 4). Voor de volledigheid vermelden wij dat 1 observatie met een zwangerschapsduur korter dan 22 weken niet in de figuren wordt weergegeven (zie bijlage 3). Foeto-infantiele gezondheid
GI 56
Tabel 2: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. geboortegewicht, levendgeboren jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000. VN 500-999 g 1000-1499 g 1500-1999 g 2000-2499 g 2500-4499 g 4500-7999 g onbekend Totaal
39 16 12 8 48 4 2 129
% 30,23 12,40 9,30 6,20 37,21 3,10 1,55 0,21
LN 7 4 5 2 27 0 0 45
%
PN
15,56 8,89 11,11 4,44 60,00 0,00 0,00 0,07
12 4 5 15 78 0 2 116
% 10,34 3,45 4,31 12,93 67,24 0,00 1,72 0,19
Levend 127 321 765 2.665 57.395 589 167 62.029
%
Totaal
0,20
185 345 787 2.690 57.548 593 171 62.319
0,52 1,23 4,30 92,53 0,95 0,27 99,53
Figuur 4: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. zwangerschapsduur, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
Jongens OG%
P%
BG%
30% 20% 10% 0%
100% 90% 80% 70% 60% 50%
Meisjes OG%
40% 30% 20% 10% 0%
Foeto-infantiele gezondheid
P%
BG%
GI 57
2.1.3. Geboortegewicht en zwangerschapsduur In tabel 3 wordt het gecombineerd effect van geboortegewicht en zwangerschapsduur weergegeven en dit voor jongens en meisjes samen die een zwangerschapsduur van minder dan 36 weken en een geboortegewicht van minder dan 2.500 g hadden. De blank gebleven gebieden zijn deze met te weinig observaties om zinnige uitspraken te kunnen doen. Tabel 3: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht en zwangerschapsduur, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000.
(50,8 - 68,4)
(70,1 - 91,3)
(91,6 - 96,8)
(95,6 - 98,5)
(98,4 - 99,7)
2.2. Doodsoorzakengroepen van doodgeboorte en kindersterfte Zoals de vorige jaren, presenteren we hier voor 2000 de verdeling van zeven doodsoorzakengroepen naar geslacht en component van de foeto-infantiele sterfte (tabel 4). Bij 1 kindje kon het geslacht niet vastgesteld worden: het betrof een geval van doodgeboorte t.g.v. slecht gedefinieerde condities. In tabel 5 wordt, voor de periode 1996-2000, een overzicht gegeven van deze doodsoorzakengroepen per geslacht. Opvallend is dit jaar de verdubbeling van het aantal meisjes dat stierf door wiegendood, terwijl het aantal bij de jongens lichtjes daalde. Tabel 4: Verdeling doodsoorzakengroepen van foeto-infantiele sterfte, Vlaams Gewest, 2000.
Tabel 5A: Verdeling van doodsoorzaken van foeto-infantiele sterfte, jongens, Vlaams Gewest, 1996-2000.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 58
Tabel 5B: Verdeling van doodsoorzaken van foeto-infantiele sterfte, meisjes, Vlaams Gewest, 1996-2000.
3. Determinanten van foeto-infantiele mortaliteit In dit deel bespreken we enkele eigenschappen van moeder of kind die mogelijk een invloed kunnen uitoefenen op de foeto-infantiele mortaliteit. We berekenen steeds odds ratio’s (OR), en de exacte betrouwbaarheidsintervallen (BI) errond. Een OR is significant verschillend van de referentiegroep (met waarde 1) wanneer 1 niet in het interval ligt. In de literatuur vinden we volgende risicofactoren: hogere leeftijd van de moeder (vooral indien het een eerste zwangerschap betreft), overgewicht van de moeder, lagere beroepsgroep van de vader, etniciteit, ongehuwde moeder, meervoudige zwangerschap, mannelijk geslacht en congenitale afwijkingen, roken tijdens zwangerschap (7-12). Eenmaal het kindje geboren is, zullen vooral de prematuriteit/dysmaturiteit (13) en congenitale afwijkingen de kindersterfte bepalen. In de volgende paragrafen zullen de gegevens van 2000 hieraan getoetst worden. De nieuwe modellen van certificaten bevatten een aantal nieuwe sociaal-demografische variabelen, onder meer de gezinstoestand van de moeder, de huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moeder, de opleiding van vader en moeder. De oorspronkelijke nationaliteit is een belangrijke indicator van etniciteit, deze variabele ontbreekt echter vrij vaak. Vele van deze risicofactoren gaan echter samen, bv. de gemiddelde leeftijd van hooggeschoolde moeders is 30 terwijl deze van laaggeschoolden 27,5 is. Daarom is het bijzonder raadzaam om enkele van deze variabelen samen te analyseren: in de paragraaf ‘multivariate analyse van socio-demografische kenmerken’ wordt hiertoe een aanzet gegeven.
3.1. Fysieke en medische kenmerken 3.1.1. Leeftijd van de moeder Tabel 6 geeft de relatie weer tussen de leeftijd van de moeder en een foeto-infantiel overlijden. Zowel vrouwen van 35 jaar en ouder als vrouwen jonger dan 20 jaar hebben een significant verhoogd risico voor het verliezen van hun kindje. Tabel 6: Leeftijd van de moeder en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000. DG <18 jaar 18-19 jaar 20-34 jaar >= 35 jaar Totaal
Foeto-infantiele gezondheid
247
VN
129
LN
45
PN
FI
7 22 428 80 116 537
Levend
Totaal
OG
OR
1 1,50 62.029
62.566
BG
GI 59
3.1.2. Meervoudige zwangerschap Meervoudige zwangerschap brengt een sterk verhoogd risico mee (tabel 7). Ten opzichte van 1999 is het aantal drielingen meer dan gehalveerd: van 105 naar 45. Tabel 7: Enkel- en meervoudige zwangerschap en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000.
3.1.3. Geslacht Net als in 1998 en 1997 lijkt het risico voor foeto-infantiele sterfte niet significant hoger te zijn voor de jongens (tabel 8). Gecorrigeerd voor gewichtsklasse, vertoonden de foeto-infantiele sterftecijfers een nipte negatieve invloed van het mannelijk geslacht op de sterfte (OR= 1,28; BI= 1,001-1,63). Tabel 8: Het geslacht van het kind en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000.
3.1.4. Congenitale afwijkingen Zoals blijkt uit tabel 9, is een congenitale afwijking een uiterst sterke determinant van foeto-infantiele mortaliteit. Waar in 1997 een OR van meer dan 60 werd genoteerd, in 1998 en 1999 van ongeveer 27, bedraagt hij dit jaar 29,6. Toch is dit een moeilijk hanteerbare determinant vermits de registratie ervan vrij gebrekkig is (12,13). Het grote probleem hierbij is onderregistratie (2). Deze is daarenboven niet dezelfde voor geboorte en kindersterfte omdat in een aantal gevallen een afwijking pas vastgesteld wordt nadat het geboortecertificaat al ingevuld is en vóór het overlijden optrad. Het is waarschijnlijk dat de lagere letaliteit toe te schrijven is aan een betere registratie: vanaf 1998 beschikten we immers over de medische gegevens van het SPE, dat de congenitale afwijkingen uitvoerig en via gesloten vragen registreert (zie ook 2.3 Overlijden van het jonge kind). Voor 1997 registreerden we 180 foeto-infantiele sterfgevallen op 537 kinderen met congenitale afwijkingen en bedroeg het totaal aantal geboorten 62.498. Sinds 1998 noteerden we gemiddeld 140 sterfgevallen op 870 kinderen met congenitale afwijkingen, bij ongeveer evenveel geboorten. Tabel 9: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. vermelde congenitale afwijkingen, Vlaams Gewest, 2000.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 60
3.2. Sociale en economische kenmerken van de ouders 3.2.1. Burgerlijke staat en gezinstoestand van de moeder Voor de burgerlijke staat werd, zoals vorige jaren, een hergroepering gemaakt in 'gehuwd', 'andere, vader vermeld' en 'andere, vader niet vermeld'. Bij een niet-gehuwde moeder wordt de vader op een geboortecertificaat vermeld wanneer hij het kind wenst te erkennen. Zoals voor de sociale beroepsgroep van de ouders en precies om deze reden is het ook hier verkieslijk de analyse te beperken tot de OR voor kindersterfte (tabel 10). Kinderen van alleenwonende vrouwen (OR= 1,94; BI= 1,35-2,73) en van moeders behorend tot de groep 'andere (dan gehuwd): vader niet vermeld' (OR= 3,10; BI= 2,00-4,63) lopen een significant groter risico op kindersterfte, waar de groep 'andere: vader vermeld' een lager risico loopt (significant verschillend van zowel gehuwden als van 'andere: vader niet vermeld'). Voor dit laatste verschijnsel is verstoring door sociaal-economische status een mogelijke uitleg. Het lijkt erop dat het al dan niet vermeld zijn van de vader op een certificaat het best de situatie weerspiegelt van een 'moeder-die-er-alleen-voorstaat'. Uit de data blijkt dat de noties 'alleenwonend' en 'samenwonend' niet eenduidig geĂŻnterpreteerd worden, en er een groot aantal missing values zijn. Ten slotte bleek in multivariate modellen met 'foeto-infantiele sterfte' als responsvariabele en alle bovenvermelde kenmerken als verklarende variabelen, de gezinstoestand geen noemenswaardige invloed te hebben. Tabel 10: Burgerlijke staat van de moeder en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000.
3.2.2. Sociale beroepsgroep van de ouders Het sociale statuut van de ouders is in beperkte mate van invloed op de zwangerschapsuitkomst. Omwille van de kleinere aantallen hebben wij de groepen 'arbeider' en 'helper' samengevoegd. Alle groepen worden vergeleken met bedienden (tabel 11). Voor wat betreft het sociale statuut van de vader, ligt het risico op kindersterfte significant lager bij zelfstandigen en vrije beroepen. Vaders 'zonder beroep' en/of wiens beroepsstatuut onbekend is, hebben daarentegen een sterk verhoogd risico voor het verliezen van hun kind. Het sociaal statuut van de moeder is minder bepalend voor de kindersterfte, tenzij bij vrouwen die geen beroep uitoefenen of wiens beroepsstatuut niet gekend is. Tabel 11: Sociale beroepsgroep van de vader/moeder en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000.
1,40
Foeto-infantiele gezondheid
GI 61
3.2.3. Hoogst voltooide opleiding of hoogst behaalde diploma van de ouders Iemands opleidingsgraad wordt beschouwd als een goede indicator voor zijn sociaal-economische status (6). Om het hoge aantal 'onbekenden' (10% voor de vader en 7% voor de moeder) op te vangen werd de categorie 'onbekend' opgesplitst in 'onbekend, vader vermeld op certificaat' en 'onbekend, vader niet vermeld op certificaat' (tabel 12). Het volgen van hoger universitair onderwijs door vader of moeder blijkt geassocieerd met een lager risico op een foetoinfantiel overlijden ten opzichte van alle andere opleidingsniveaus. Dit komt meer tot uiting bij de moeder dan bij de vader. Het risico op het verlies van een kind van universitair opgeleide moeders is significant lager ten opzichte van alle andere moeders, tenzij deze met een diploma hoger onderwijs, en deze met een diploma 'Lager Beroeps Secundair Onderwijs'. De opleiding van de vader heeft een minder uitgesproken invloed dan deze van de moeder (kleinere en minder significante waarden). Opmerkelijk is ook dat kinderen wiens vader niet op hun geboortecertificaat vermeld is, het hoogste risico lopen om te sterven voor hun eerste verjaardag. De categorie 'onbekend, vader niet vermeld' heeft zelfs een significant verhoogde OR ten opzichte van 'onbekend, vader wel vermeld' zowel bij opleiding van de vader (OR:2,63; BI:1,87-3,70) als van de moeder (OR:4,06; BI:2,35-6,82). Tabel 12: Opleiding vader/moeder en zwangerschapsuitkomst, Vlaams Gewest, 2000.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 62
3.2.4. Huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moeder Ook hier werd een hergroepering doorgevoerd. Naast de Belgische werden ook de Marokkaanse en Turkse nationaliteit, die in het verleden al meermaals werden bestudeerd (11), geïndividualiseerd. De nationaliteit van de moeder blijkt een steeds minder belangrijke determinant van de zwangerschapsuitkomst te zijn, zoals tabel 13 illustreert. In tegenstelling tot vorig jaar is niet langer de (huidige) Turkse nationaliteit significant, maar wel de Marrokkaanse. Het aantal kinderen van Belgische, Turkse en Marrokkaanse moeders is gedaald, de groep ‘andere’ is toegenomen met bijna 20%. Dit ligt vooral aan een stijging van kinderen geboren bij Oost-Europese moeders (voornamelijk Joegoeslavisch-Kosovaarse, Russische en Poolse vrouwen). Tabel 13: Oorspronkelijke en huidige nationaliteit van moeder en zwangerschapsuitkomsten, Vlaams Gewest, 2000.
3.3. Multivariate analyse van socio-demografische kenmerken Via multivariate analyse kunnen we meer te weten komen welke de meest invloedrijke is van al deze verschillende determinanten. In al deze multivariate modellen is 'kindersterfte' de responsvariabele. In een eerste reeks modellen werden enkel variabelen getest die betrekking hadden op de moeder (tabel 14). Hieruit blijkt steeds weer dat het opleidingsniveau en het vermelden van een vader op het geboortecertificaat de belangrijkste factoren zijn. De sociale beroepstatus blijkt, in combinatie met andere variabelen, nooit een bepalende factor te zijn. Meer bepaald hebben moeders met een universiteitsdiploma minder kans hun kind te verliezen ten opzichte van alle andere categorieën, uitgezonderd hoger onderwijs van het korte type. De invloed van de scholingsgraad van de moeder blijft dus hoog ongeacht leeftijd, burgerlijke staat, sociaal beroepsstatuut en nationaliteit van de moeder. Naast opleiding is ook het vermelden van een vader op het geboortecertificaat een belangrijke determinant voor kindersterfte. Wanneer de vader niet vermeld is, loopt een niet-getrouwde vrouw meer dan 2 maal zoveel risico dan een getrouwde vrouw om haar kind te verliezen. Onafhankelijk van opleiding en leeftijd blijkt ook dat Marrokkaanse vrouwen niet langer een verhoogd risico lopen om hun kindje te verliezen. In modellen waar de kenmerken van de vader getest worden, blijkt dit jaar naast de opleiding, ook het beroepsstatuut van de vader belangrijk: zelfstandigen en vrije beroepen hebben minder, arbeiders hebben meer kans op het verlies van een baby, onafhankelijk van hun nationaliteit en opleiding en de leeftijd van de moeder. Wanneer we ten slotte variabelen van beide ouders in 1 model testen, blijken vooral de opleiding en zeer jonge leeftijd van de moeder en het beroepsstatuut van de vader een blijvende invloed uit te oefenen (tabel 15).
Foeto-infantiele gezondheid
GI 63
Tabel 14: Infantiele sterfte en sociale situatie van de moeder, Vlaams Gewest, 2000. Variabelen in model
Ten opzichte van klasse/groep
Socberm Opleidm Leefmkl Burgst Natmh Significante OR:
OG
Socberm Burgst Opleidm Opleidm Opleidm
ORk
BG
2,86 2,36 1,98 1,74 1,85
Tabel 15: Infantiele sterfte en sociale situatie van beide ouders, Vlaams Gewest, 2000.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 64
4. Literatuurlijst 1.
De Wals P, Vincotte-Mols F, Lys F, Borlée I, Lechat M: Evaluation de l’enregistrement des anomalies congénitales dans les statistiques belges d’état civil. Arch B Méd soc, Hyg Méd Tr & Méd lég 1987; 45; 441-451.
2.
Dolk H, De Wals P: Congenital Anomalies. In: Elliott P, Cuzick J, English D, Stern R: Geographical & Environmental Epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 1992: 72-88.
3.
Gourbin C, Masuy - Stroobant G: Are live and stillbirths comparable all over Europe? Legal definitions and vital registration data processing. Institut de Démographie. UCL, Louvain La Neuve, 1993.
4.
Hertoghe L, De Wals P, Van Reempts P, Vincotte-Mols M, Borlée I, Lechat MF: Problèmes de définition et classification de décès périnatals. Rev Epidém et Santé Publ 1986; 34; 161-167.
5.
Hertoghe L et De Wals P: Définition et déclaration des naissances en Belgique. Arch B Méd soc, Hyg, Méd Tr & Méd lég 1987; 45; 369-82.
6.
MacMahon B, Trichopoulos D: Epidemiology: principles and methods. Boston: Little, Brown and Company, 1996, 2nd edition.
7.
Masuy - Stroobant G: Les déterminants de la mortalité infantile. Ciacio, 1983.
8.
Masuy - Stroobant G: Santé de l’enfant et inégalités sociales. Ciacio, 1988.
9.
Masuy - Stroobant G: Social Inequalities in Perinatal Health. Biol Neonate 1989; 55; 42-49.
10.
Oldenburg M, Rassmussen F, Cotten N: Ethnic differences in rates of infant mortality and sudden infant death in Sweden, 1978-1990. Eur J Public Health 1997; 7; 88-94.
11.
Peeters RF, Van der Veen F: De perinatale en zuigelingensterfte van etnische minderheden in België/ Vlaanderen. ESOC nr. 18; 1989.
12.
Stephansson O, Dickman P, Johansson A, Cnattingius S: The influence of socioeconomic status on Stillbirth risk in Sweden. Int J Epidemiol, 2001, 30, 1296-1301.
13.
Verloove - Vanhorick SP, Verwey RA: Ernstige vroeggeboorte in Nederland. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1989; 133; 547-549.
14.
Willems P: Ieder jaar een seizoen meer. De recente evolutie van de sterfte in België. In: Van Der Haegen H: Over sterfte. Brussel: CBGS, Monografie1, Brussel, 13-36.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 65
2.3
Overlijden van het jonge kind Belangrijkste doodsoorzaken bij pasgeborenen en zuigelingen in het eerste levensjaar in Vlaanderen Provoost V1, Deliens L1,2, Cools F3, Vandenplas Y3 Vakgroep Medische Sociologie, Vrije Universiteit Brussel; 2 Afdeling Sociale Geneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, VU Medisch Centrum, Amsterdam; 3 Dienst Pediatrie, Academisch Ziekenhuis, Vrije Universiteit Brussel 1
Dit onderzoek werd gefinancierd door de Onderzoeksraad van de Vrije Universiteit Brussel. Het werd uitgevoerd in samenwerking met het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap (Administratie Gezondheidszorg), alle Vlaamse afdelingen voor Neonatale Intensieve Zorgen (NIC), de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde (BVK), het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) en het Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek, Universiteit Gent.
1. Inleiding Jaarlijks worden in de ‘Gezondheidsindicatoren’ verschillende factoren van foeto-infantiele sterfte beschreven. In dit artikel wordt enkel de zuigelingensterfte bestudeerd, dat wil zeggen levend geboren kinderen die binnen het eerste levensjaar overleden zijn en dus niet de mortinataliteit, dit zijn de doodgeborenen. Dit onderzoek kadert in een lopend empirisch onderzoek naar ‘handelwijzen van pediaters en andere artsen rond het levenseinde van pasgeborenen en zuigelingen in Vlaanderen’, uitgevoerd binnen het interuniversitair onderzoeksprogramma ‘Medische beslissingen rond het levenseinde’. In dit artikel worden twee belangrijke kenmerken van sterfgevallen van kinderen jonger dan één jaar (–1-jarigen) beschreven: prematuriteit en congenitale aandoeningen. Daarnaast wordt in dit artikel dieper ingegaan op de oorspronkelijke doodsoorzaken of ‘hoofddoodsoorzaken’ van deze kinderen en worden deze doodsoorzaken geanalyseerd naar tijdvakken van sterfte, prematuriteit en congenitale aandoeningen.
2. Methode Alle sterfgevallen van kinderen (van moeders met een verblijfplaats in het Vlaamse Gewest) die levend geboren werden en overleden binnen het eerste levensjaar, in de periode van één jaar (1 augustus 1999 - 31 juli 2000), werden onderzocht. In het kader van dit onderzoek werden onder meer gegevens verzameld over de zwangerschapsduur, de leeftijd bij overlijden, congenitale aandoeningen en de doodsoorzaken. De gegevens werden verkregen via de formulieren van aangifte van een geboorte (geboorteattest), formulieren van aangifte van een overlijden van een kind vóór de leeftijd van één jaar (overlijdensattest) en het ‘obstetrisch en perinataal dossier’ van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). Om een onnodige belasting van de artsen bij het registreren van perinatale gegevens te vermijden, bestaat voor de gegevensverzameling rond geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte sedert 1998 een doorgedreven samenwerking tussen de administratie gezondheidszorg en het SPE. De gegevensregistratie in het SPE vindt plaats tijdens de opname op de kraamafdeling of de afdeling neonatale zorgen en gebeurt tijdens de eerste zeven levensdagen van het kind, met uitzondering van kinderen die worden opgenomen op een afdeling neonatale zorgen. Bij deze laatste groep kan de gegevensregistratie ook daarna nog plaatsvinden. In diverse publicaties worden verschillende termen gebruikt voor congenitale of aangeboren aandoeningen of afwijkingen. In dit artikel wordt steeds de term ‘congenitale aandoeningen’ gehanteerd. De data met betrekking tot de doodsoorzaken worden in Vlaanderen sedert 1993 centraal gecodeerd door de administratie Gezondheidszorg (1) op basis van internationaal geldende regels van de ICD-classificatie (3). Dit is een classificatie van ziektes en aandoeningen in het algemeen die kan worden gedefinieerd als ‘a system of categories to which morbid entities are assigned according to established criteria’. In totaal kunnen acht verschillende doodsoorzaken worden onderscheiden. Per sterfgeval wordt steeds (slechts) één aandoening als hoofddoodsoorzaak geregistreerd. In totaal werden voor de hoofddoodsoorzaken bij alle sterfgevallen uit de populatie 116 verschillende ICD-10-codes vastgesteld. Deze codes werden als uitgangspunt gebruikt voor de specifieke doelstelling van de analyses in dit artikel en werden hiervoor ondergebracht in 38 categorieën die op zich weer in 7 hoofdcategorieën werden geklasseerd. Deze specifieke hantering van de ICD-10-classificatie zorgt voor een overzichtelijke en bruikbare indeling van
Foeto-infantiele gezondheid
GI 66
hoofddoodsoorzaken bij –1-jarigen in het kader van dit onderzoek. Concreet werden hiervoor de volgende stappen ondernomen, rekening houdend met het feit dat het bij deze indeling gaat om oorzaken van sterfte bij pasgeborenen en zuigelingen: 1. De categorieën ‘perinatale aandoeningen’ en ‘congenitale aandoeningen’ van de ICD-10 bevatten een grote diversiteit aan aandoeningen die specifiek zijn voor de onderzoekspopulatie en werden verder ingedeeld naar relevante categorieën van hoofddoodsoorzaken bij de onderzoekspopulatie. De categorie ‘perinatale aandoeningen’ (bij deze ICD-10-categorie wordt reeds allusie gemaakt op een tijdsdimensie) werd opgedeeld in categorieën naar gelang de oorsprong van de aandoening, binnen het chronologisch verloop van zwangerschap, geboorte en neonatale periode van het kind. Zo kan een belangrijk onderscheid gemaakt worden tussen perinatale aandoeningen die hun oorsprong vinden in de antenatale, perpartale of neonatale fase. De ‘congenitale aandoeningen’ werden ingedeeld naar aard van de aandoening. Dit geeft in totaal vier hoofdcategorieën: ‘antenataal’, ‘perpartaal’, ‘neonataal’ (voor de perinatale aandoeningen) en ‘congenitaal’. 2. ‘Sudden Infant Death (SID: wiegendood)’ en ‘prematuriteit’ worden als twee aparte hoofdcategorieën beschouwd, gezien het belang van deze specifieke problematiek ten aanzien van de bestudeerde populatie. 3. Ten slotte werden een aantal verschillende hoofddoodsoorzaken die buiten de voorgaande categorieën vallen, samengevoegd in een aantal relevante categorieën onder de hoofdcategorie ‘andere’.
3. Resultaten In dit artikel worden alle 298 '–1-jarigen' bestudeerd, die overleden in een periode van één jaar (1 augustus 1999 - 31 juli 2000). Hieronder wordt ingegaan op enkele kenmerken van de populatie en op de hoofddoodsoorzaken.
3.1. Kenmerken van de populatie De populatie sterfgevallen werd onderzocht naar twee belangrijke kenmerken: ten eerste de zwangerschapsduur, waarbij de prematuur geboren kinderen worden onderscheiden van de à terme geboren kinderen, en ten tweede de congenitale aandoeningen. 3.1.1. Prematuriteit Meer dan de helft van alle sterfgevallen (54,4%) werd prematuur geboren, d.w.z. na een zwangerschap van minder dan 37 weken. Meer dan één vierde van de sterfgevallen (27,5%) betreft extreem prematuur geboren kinderen, d.w.z. kinderen geboren na een zwangerschap van 28 weken of minder. Tabel 1 en figuur 1 geven een overzicht van de populatie naar zwangerschapsduur en tijdvakken van sterfte (vroegneonatale, laatneonatale en postneonatale sterfte). Tabel 1: Frequenties van de sterfgevallen volgens zwangerschapsduur en tijdvakken van sterfte. Vroegneonatale sterfte N % <24 weken 24 tot en met 28 weken (6/7)* 29 tot en met 31 weken (6/7)* 32 tot en met 36 weken (6/7)* 37 weken en meer Onbekend Totaal
144
100
Laatneonatale sterfte N %
37
100
Postneonatale sterfte N %
117
100
Totaal N
%
298
100
Cum. %
*(6/7) staat voor 6 dagen. Er wordt per week gerekend maar om de zwangerschapsduur nauwkeuriger te kunnen weergeven, wordt in de neonatologie ook aangegeven hoeveel dagen reeds verstreken zijn na het aantal verstreken volle weken. Dat wordt dan steeds aangeduid met een verhouding waarvan de noemer een totaal van zeven dagen voorstelt.
Naarmate de zwangerschapsduur toeneemt, neemt naar verhouding de vroegneonatale sterfte af, terwijl de postneonatale sterfte toeneemt (figuur 1). Iets minder dan drie vierde van alle vroegneonatale sterfgevallen (71,5%) bestaat uit prematuur geboren kinderen (tabel 1). Verder bestaat 41,6% van de vroegneonatale sterfte uit extreem prematuur geboren kinderen. Kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken hebben een zeer geringe overlevingskans, onder meer gerelateerd aan de cruciale ontwikkeling van de longen tussen de 22ste en de 25ste zwangerschapsweek (2). Van deze sterfgevallen (4,0%) blijkt slechts één kind niet overleden in de vroegneonatale fase. Het profiel naar tijdvakken van sterfte komt verder zeer sterk overeen tussen kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 24-28 weken en kinderen geboren na een zwangerschapsduur van 29-31 weken.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 67
Figuur 1: Frequenties van de sterfgevallen volgens zwangerschapsduur en tijdvakken van sterfte.
3.1.2. Congenitale aandoeningen De analyses met betrekking tot de congenitale aandoeningen zijn gebaseerd op de data afkomstig van het wettelijk geboorteattest en van het perinataal en obstetrisch dossier van het SPE. Deze cijfers worden jaarlijks gebruikt bij de statistieken over geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte in de 'Gezondheidsindicatoren'. Daaruit blijkt dat het bij 94 kinderen of bijna één derde (31,5%) van alle sterfgevallen gaat om kinderen met minstens één aangeboren aandoening. Meer dan de helft (54,3%) van de kinderen met congenitale aandoeningen, was eveneens prematuur geboren. Er werden 17 categorieën van specifieke congenitale aandoeningen onderscheiden, die door de verloskundige of pediater werden aangekruist op het geboorteattest en/of op het obstetrisch en perinataal dossier van het SPE. Eén daarvan is een categorie ‘multipele aandoeningen’. Na het optellen van het aantal aangekruiste specifieke aandoeningen per kind, blijkt dat het bij 27,6% van de sterfgevallen van kinderen met een congenitale aandoening meer dan één aandoening betrof. Bij vier kinderen (4,3% van de sterfgevallen van kinderen met een congenitale aandoening) kruiste de arts de categorie ‘multipele aandoeningen’ aan maar geen andere categorieën van aandoeningen. Het gaat dus in totaal bij 31,9% van de sterfgevallen van kinderen met congenitale aandoeningen om multipele aandoeningen (10,1% van alle sterfgevallen bij –1-jarigen). Dit wil zeggen dat de arts de aandoeningen in meer dan één categorie onderbracht en/of in de categorie ‘multipele aandoeningen’. In totaal is bij 7 kinderen (7,4% van de sterfgevallen met een congenitale aandoening) niet gekend welke specifieke congenitale aandoeningen er waren. Tabel 2: Frequenties van de verschillende categorieën van congenitale aandoeningen in volgorde van voorkomen en volgens tijdvakken van sterfte.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 68
Tabel 2 geeft frequenties weer van de verschillende categorieën van congenitale aandoeningen in volgorde van voorkomen (ten opzichte van de sterfgevallen van kinderen met congenitale aandoeningen) en naar tijdvakken van sterfte. In totaal worden 16 categorieën onderscheiden (de categorie ‘multipele aandoeningen’ werd niet in beschouwing genomen voor deze analyse). Van alle sterfgevallen van kinderen met een congenitale aandoening, had meer dan één derde (35,10%) een congenitale afwijking aan het hart of de longen. Meer dan de helft van deze kinderen stierf in de vroegneonatale fase. Ook chromosomale afwijkingen (17%), gespleten lip of verhemelte (11,7%) en afwijkingen aan spieren of skelet (10,6%) komen relatief vaak voor. Slechts bij twee sterfgevallen betrof het kinderen met spina bifida. Bij geen enkel sterfgeval in de populatie werd anencefalie vastgesteld. Opvallend is ten slotte de relatief grote restcategorie ‘andere’ (24,4%) waarvan meer dan twee derde van de kinderen stierf in de vroegneonatale fase. Figuur 2: Frequenties van de verschillende categorieën van congenitale aandoeningen in volgorde van voorkomen en volgens tijdvakken van sterfte. 18
Vroegneonatale sterfte
16
Laatneonatale sterfte Postneonatale sterfte
14
12
10
8
6
4
2
Anencefaal
Spina Bifida
Anale imperforatie
Reductie ledematen
omfalocele/gastroschisis
Gastro-intestinale tractus
Craniofaciaal complex
Urogenitale tractus
Hernia diafragmatica
Hydrocefalie
Zenuwstelsel en sensorium
Spieren/skelet
Gespleten lip/verhemelte
Chromosomale aandoeningen
Andere
Hart/longen
0
Naast de reeds aangehaalde bevindingen, wordt in figuur 2 vastgesteld dat, met uitzondering van twee categorieën van aandoeningen (‘zenuwstelsel en sensorium’ en ‘omfalocele/gastroschisis’), het aantal sterfgevallen per aandoening in de vroegneonatale fase telkens groter is dan in de laat- of postneonatale fase. Alle sterfgevallen bij kinderen met reductie van de ledematen en anale imperforatie gebeurden in de vroegneontale fase, terwijl de drie sterfgevallen met omfalocele of gastroschisis telkens in de postneonatale fase voorkwamen.
3.2. Belangrijkste doodsoorzaken Hierboven werden verschillende groepen sterfgevallen beschreven: kinderen die al dan niet prematuur geboren werden en kinderen met of zonder congenitale aandoeningen. Bij de bespreking van de hoofddoodsoorzaken zal worden ingegaan op de verschillen bij deze groepen sterfgevallen. In eerste instantie worden deze doodsoorzaken toegelicht voor alle sterfgevallen. In totaal zijn voor de hoofddoodsoorzaken bij de 298 sterfgevallen 116 verschillende codes in de ICD-10-classificatie. Deze codes werden samengebracht zoals hierboven werd uitgelegd, in 38 categorieën van hoofddoodsoorzaken die in 7 hoofdcategorieën van hoofddoodsoorzaken werden ondergebracht. In tabel 3 wordt een overzicht gepresenteerd naar categorie van hoofddoodsoorzaak enerzijds en zwangerschapsduur en congenitale aandoeningen anderzijds.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 69
Tabel 3: Sterfgevallen volgens hoofddoodsoorzaken en volgens zwangerschapsduur en congenitale aandoeningen.
De percentages zijn afgerond (tot één cijfer na de komma). ** Bij deze totalen is telkens één kind waarvan de zwangerschapsduur niet bekend was en dat dus niet kon meegerekend worden bij de prematuren of de à terme geboren kinderen.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 70
De belangrijkste categorieën van hoofddoodsoorzaken zijn 'wiegendood' of ‘SIDS’ (n=42 of 14,1%), de ‘congenitale cardiologische aandoeningen’ (n=37 of 12,4%) en de ‘neonatale respiratoire aandoeningen’ (n=25 of 8,4%). Wanneer de zeven hoofdcategorieën worden bestudeerd, kan vastgesteld worden dat de categorie ‘congenitale aandoeningen’ de grootste groep vormt (28,5% van alle sterfgevallen). Een tweede grote groep hoofddoodsoorzaken betreffen de neonatale aandoeningen (23,2%), dit zijn perinatale aandoeningen waarvan de oorsprong in de neonatale periode gesitueerd kan worden. In de bestudeerde populatie zijn 42 kinderen (14,1% van alle sterfgevallen) aan wiegendood (SIDS) overleden. SIDS als specifieke doodsoorzaak, is samen met de categorie ‘andere’ in onze indeling de derde categorie van hoofddoodsoorzaken. Perinatale aandoeningen met een oorsprong in de antenatale periode, komen als hoofddoodsoorzaak voor bij 12,1% van de sterfgevallen. Prematuriteit als specifieke hoofddoodsoorzaak werd vastgesteld bij 13 kinderen of 4,4% van alle sterfgevallen. Ten slotte kan bij 3,7% van de sterfgevallen de hoofddoodsoorzaak ondergebracht worden bij de perinatale aandoeningen met een oorsprong in de perpartale fase. Tabel 4: Alle sterfgevallen naar hoofdcategorie van hoofddoodsoorzaak en tijdvakken van sterfte.
In tabel 4 worden alle sterfgevallen weergegeven naar hoofdcategorie van hoofddoodsoorzaak en tijdvakken van sterfte. De hoofdcategorieën ‘neonataal’ en ‘congenitaal’ vormen binnen de vroegneonatale sterfte de belangrijkste hoofdcategorieën (beide 29,2%). De kinderen die stierven aan neonatale aandoeningen die zich situeren in de antenatale fase overleden voornamelijk in de vroegneonatale periode (30 kinderen ten opzichte van respectievelijk 4 en 2). Deze groep kinderen maakt eveneens een substantieel deel uit van de vroegneonatale sterfte (20,8%). Opvallend is dat alle kinderen die overleden aan de gevolgen van prematuriteit, overleden in de vroegneonatale periode. Met uitzondering van één kind, overleden eveneens alle kinderen met een doodsoorzaak in de hoofdcategorie ‘perpartaal’, in de vroegneonatale periode. Wat betreft de laatneonatale sterfte, is de hoofdcategorie ‘congenitale aandoeningen’ (48,6%) veruit de belangrijkste, gevolgd door de hoofdcategorie ‘neonataal’ (32,4%). Met uitzondering van één kind, overleden alle kinderen die aan SIDS stierven, in de postneonatale periode. Deze categorie die tegelijk een specifieke doodsoorzaak is, vormt de grootste hoofdcategorie van hoofddoodsoorzaak binnen de postneonatale sterfte (35%). Ook in deze periode van sterfte vormen de hoofdcategorieën ‘congenitaal’ (21,4%) en ‘neonataal’ (12,8%) een substantieel deel, zij het dat hun belang naar verhouding afneemt. Opvallend is dat het hoogste aantal sterfgevallen met een hoofddoodsoorzaak uit de hoofcategorie ‘andere’ in deze periode overlijdt en dat dit 28,2% uitmaakt van de sterfgevallen in dit tijdvak van sterfte. 3.2.1. Belangrijkste doodsoorzaken naar prematuriteit Van alle kinderen die prematuur geboren werden en stierven binnen het eerste levensjaar (n=162), is de hoofddoodsoorzaak bij 34,6 % te wijten aan perinatale aandoeningen die hun oorsprong vinden in de neonatale periode, ten opzichte van 9,7% bij kinderen die à terme geboren werden (tabel 3). Wat betreft de perinatale aandoeningen met een oorsprong in de perpartale fase wordt veeleer het omgekeerde geconstateerd. Van alle à terme geboren kinderen stierf 6,7% aan een dergelijke aandoening terwijl dit bij de prematuur geboren kinderen slechts 1,2% is. Kinderen die geboren werden na een voldragen zwangerschap stierven dus relatief vaker aan dergelijke perpartale aandoeningen, zoals bijvoorbeeld asfyxie. Voor de categorieën ‘SIDS’ en ‘andere’ kan een gelijkaardige vaststelling worden gedaan, zij het dat deze categorieën bij de à terme geboren kinderen veel vaker voorkomen (respectievelijk 23,1% en 23,9% van alle kinderen die à terme geboren zijn ten opzichte van 6,2% en 5,6% van alle prematuren). Van de à terme geboren kinderen stierf 32,1% ten gevolge van een congenitale aandoening als hoofddoodsoorzaak (tabel 3). Bij prematuur geboren kinderen ligt de relatieve frequentie van deze hoofddoodsoorzaak iets lager (25,9%). Figuur 3 geeft een overzicht van alle sterfgevallen naar een classificatie van de hoofddoodsoorzaak. Figuren 4 en 5 geven een overzicht van de classificatie van hoofddoodsoorzaken bij enerzijds prematuren en anderzijds à terme geboren kinderen.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 71
Figuur 3: Alle sterfgevallen volgens hoofddoodsoorzaak. 12%
14%
4%
antenataal perpartaal
14%
neonataal 23%
prematuriteit congenitaal SIDS andere
4%
29%
Figuur 4: Sterfgevallen bij prematuren volgens hoofddoodsoorzaak. 6%
6%
19% antenataal 1%
perpartaal neonataal
26%
prematuriteit congenitaal SIDS andere
34% 8%
Figuur 5: Sterfgevallen bij à terme geborenen volgens hoofddoodsoorzaak. 4%
7%
24% 10% antenataal perpartaal neonataal congenitaal SIDS andere 23%
32%
Uit figuur 3 blijkt dat de hoofdcategorie ‘congenitaal’ (29%) het grootst is. Wanneer de zwangerschapsduur in rekening wordt gebracht, blijken meer à terme geboren kinderen aan congenitale aandoeningen te sterven, dan prematuur geboren kinderen (figuren 4 en 5). Bij de prematuur geboren kinderen maakt de hoofdcategorie ‘neonataal‘ 34% uit (figuur 4), terwijl dit in het algemeen 23% is (figuur 3). Opvallend is verder dat de categorie ‘antenataal’ bij prematuren (19%) substantieel groter is dan bij à terme geboren kinderen (4%) (figuren 4 en 5). Zoals verwacht kan worden, sterven enkel prematuur geboren kinderen aan de gevolgen van prematuriteit (figuur 4). Prematuriteit maakt 8% uit van de hoofdcategorieën van hoofddoodsoorzaken bij prematuren.
Foeto-infantiele gezondheid
GI 72
3.2.2. Belangrijkste doodsoorzaken naar congenitale aandoeningen In figuur 6 worden alle sterfgevallen bij kinderen met congenitale aandoeningen weergegeven naar hoofddoodsoorzaak. Figuur 6: Alle sterfgevallen bij kinderen met congenitale aandoeningen volgens hoofddoodsoorzaak.
In 71% van alle sterfgevallen van kinderen met een congenitale aandoening was een congenitale aandoening tevens de hoofddoodsoorzaak (figuur 6). Bij iets meer dan één vierde van deze sterfgevallen (29%) was de hoofddoodsoorzaak bijgevolg een andere aandoening, en overleden zij niet (rechtstreeks) ten gevolge van de congenitale aandoening. De twee belangrijkste hoofdcategorieën bij deze groep zijn ‘andere’ en ‘perinatale aandoeningen met een oorsprong in de neonatale fase’ (respectievelijk 12% en 11% bij kinderen met congenitale aandoeningen). Van de 94 kinderen met een congenitale aandoening stierven ‘slechts’ 67 kinderen aan dergelijke aandoening terwijl in totaal 85 kinderen aan een congenitale aandoening stierven. Op deze vaststelling wordt hieronder verder ingegaan. Figuur 7 geeft een overzicht van de hoofdcategorieën van hoofddoodsoorzaken bij kinderen zonder congenitale aandoeningen. Figuur 7: Alle sterfgevallen bij kinderen zonder congenitale aandoeningen volgens hoofddoodsoorzaak.
Foeto-infantiele gezondheid
antenataal
perpartaal
neonataal
congenitaal
SID
andere
prematuriteit
GI 73
Wanneer de hoofddoodsoorzaken worden bestudeerd bij sterfgevallen van kinderen die niet geregistreerd werden als kinderen met een congenitale aandoening, blijkt de grootste categorie de neonatale aandoeningen (29%) te zijn (figuur 7). Daarnaast stierf 18% van deze kinderen aan SID. Ongeveer evenveel kinderen (17%) stierf ten gevolge van een aandoening die zijn oorsprong vond in de antenatale periode. Verder stierf 7% (13 kinderen) aan de gevolgen van de prematuriteit en 5% aan de gevolgen van neonatale aandoeningen die ontstonden in de perpartale fase. Van alle kinderen die geregistreerd werden als kinderen zonder congenitale aandoeningen, overleed 9% aan de gevolgen van een congenitale aandoening. Deze discrepantie heeft waarschijnlijk meerdere oorzaken. Ten eerste is er een structureel probleem met betrekking tot het registreren van congenitale aandoeningen via het formulier van aangifte van een geboorte en het obstetrisch en perinataal dossier. Deze registratie gebeurt in de meeste gevallen in de eerste zeven levensdagen van het kind. Het vaststellen van een congenitale aandoening kan echter ook gebeuren na deze periode, waardoor het kind op beide formulieren reeds werd aangegeven als een kind zonder congenitale aandoening. Enkel wanneer het kind opgenomen wordt in een afdeling neonatale zorgen kan dit eventueel nog opgenomen worden in het registratieformulier van het SPE. Ten tweede is er mogelijk een probleem van validiteit van de registratie van deze kenmerken. De arts heeft zowel op het formulier van aangifte van een geboorte als op dat van een overlijden voor de leeftijd van één jaar de mogelijkheid om aan te geven of het kind congenitale aandoeningen had, en zo ja, welke. Wanneer de arts bij de aangifte van een overlijden van een kind de rubriek rond congenitale aandoeningen niet heeft ingevuld, kan enkel aan de informatie met betrekking tot de doodsoorzaken worden gezien dat het kind een congenitale afwijking had. Wanneer de congenitale aandoening evenmin vermeld wordt als doodsoorzaak, is er geen informatie voorhanden waaruit blijkt dat het kind een congenitale aandoening had. Ten derde is er een probleem bij de verwerking van de data. De gegevens over congenitale aandoeningen die bij de gezondheidsstatistieken gebruikt worden, zijn afkomstig van het formulier van aangifte van een geboorte. Door het linken met het luik 'congenitale afwijkingen' van het SPE-geboorteformulier, worden de gegevens uit de rubriek 'congenitale aandoeningen van het overlijdensformulier niet meer meegenomen. Van de 18 kinderen (6% van het totaal aantal sterfgevallen) die in de gezondheidsstatistieken opgenomen worden als kinderen zonder congenitale aandoeningen en stierven aan een congenitale aandoening, gaf de attesterende arts bij 17 kinderen wel op het overlijdensattest aan dat het kind een congenitale aandoening had. Wat betreft de specifieke aandoening van deze 18 kinderen, kan worden vastgesteld dat 11 kinderen overleden aan een congenitale hartaandoening, telkens 2 kinderen aan een aandoening van de hersenen en aan aandoeningen die in de subcategorie ‘andere’ ondergebracht werden, en telkens 1 kind aan long-, gastro-intestinale of chromosomale aandoeningen. Op basis van onze onderzoeksresultaten in verband met de hoofddoodsoorzaak wordt vastgesteld dat er in totaal niet 94 kinderen maar minstens 112 kinderen een congenitale afwijking hadden. Dit is dus niet 31,5% van de totale populatie sterfgevallen maar minstens 37,5%.
4. Discussie In dit artikel werden de kenmerken en belangrijkste doodsoorzaken bestudeerd van de 298 sterfgevallen uit een periode van één jaar. Wat betreft de kenmerken van de populatie, werden enkele groepen onderscheiden: kinderen die à terme of prematuur geboren werden en kinderen met of zonder congenitale aandoeningen. Meer dan de helft van de sterfgevallen blijkt uit prematuur geboren kinderen te bestaan. Daarnaast gaat het in bijna één derde van de sterfgevallen om kinderen met een congenitale aandoening. In elk geval blijken prematuriteit en congenitale aandoeningen substantiële kenmerken van kinderen die levend geboren werden en stierven binnen het eerste levensjaar. De belangrijkste doodsoorzaken werden gecodeerd met de internationale ICD-10-classificatie. Op basis daarvan werd een classificatie opgesteld die een diepgaandere analyse van doodsoorzaken bij neonatale sterfte mogelijk maakt. Congenitale aandoeningen en perinatale aandoeningen die in de neonatale periode ontstonden, blijken het grootste deel uit te maken van de hoofddoodsoorzaken bij deze kinderen. Daarnaast overleed een substantiële groep kinderen aan SIDS of wiegendood. Uit bovenstaande cijfers blijkt verder dat een analyse van de belangrijkste doodsoorzaken naar prematuriteit en congenitale aandoeningen een bijkomend inzicht verschaft. Er kon worden vastgesteld dat de hoofddoodsoorzaken voor deze verschillende groepen van kinderen belangrijke verschillen vertonen. Zo blijken naar verhouding meer à terme geboren kinderen aan een congenitale aandoening te sterven dan prematuren, terwijl dit voor perinatale aandoeningen die een oorsprong hebben in de antenatale fase omgekeerd is. Er werd vastgesteld dat een substantieel aantal kinderen die overleden aan de gevolgen van een congenitale aandoening, op basis van het geboorteattest niet geregistreerd werden als kinderen met een congenitale aandoening. In het overlijdensattest blijkt deze informatie voor bijna al deze kinderen wel voorhanden. In totaal betreft het 18 kinderen of 6% van het totaal aantal onderzochte sterfgevallen. Van deze kinderen, die in de statistieken opgenomen worden als kinderen zonder congenitale aandoeningen, kan gezegd worden dat ze niet alleen een congenitale aandoening hadden, maar er ook nog aan stierven.
Foeto-infantiele gezondheid
Daarnaast kan ook de vraag worden gesteld welke van de kinderen die bij de geboorte of in de eerste zeven levensdagen geregistreerd werden als kinderen zonder congenitale aandoeningen, eveneens een congenitale aandoening hadden en in dit onderzoek niét achterhaald werden, aangezien ze ofwel nog in leven zijn, ofwel niet overleden ten gevolge van (één van) hun congenitale aandoening(en). Een belangrijke gevolgtrekking hieruit is dat in de geboorte- en overlijdensstatistieken van pasgeborenen en zuigelingen wat betreft de incidentie van congenitale aandoeningen, wellicht een onderschatting gemaakt wordt van het aantal kinderen met congenitale aandoeningen.
5. Literatuurlijst 1.
Cloots H, Hooft P et al.: Geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1999. Brussel, 2001: 42-58.
2.
Lorenz J: Survival of the extremely preterm infant in North America in the 1990’s. Clin Perinatol 2000; Vol 27 nr 2; 255-262.
3.
World Health Organization: International Statistical Classification of Diseases and related health problems, tenth revision. Geneva, Switzerland: WHO Library Cataloguing in Publication Data 1993; volume 1, 2 en 3.
Dankwoord Met dank aan Dr. Peter Hooft, Martin Dejonghe, Wilfried Vander Bracht, Joséanne Mornie (Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg), Guy Martens (Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie) en Prof. Dr. Freddy Mortier, Prof. Dr. Peter Deconinck en Prof. Dr. José Ramet die deel uitmaken van de onderzoeksgroep.
Infectieziekten
3
Overzicht van de aangiften van besmettelijke ziekten Vaccinatiegraad tegen griep Vaccinatie tegen pneumococcen Hospitalisaties omwille van infectieuze en parasitaire aandoeningen Oorzaakspecifieke sterfte door infectieziekten
In 2000 waren er weinig speciale uitbraken van infectieziekten te melden. Wel werden er verschillende stijgende tendensen bevestigd. Legionellose bleef relatief hoog, hoewel er geen grote uitbraak was zoals in 1999. Het aantal meningokokkeninfecties stijgt al 10 jaar lang. Deze twee ziekten werden dan ook vanaf 2001 aangeduid als ziekten met de hoogste prioriteit die onmiddellijk moeten gemeld worden aan de gezondheidsinspectie. Tuberculose baart ook zorgen, vooral door de hoge prevalentie bij niet-Belgen. Andere ziekten die een stijgende tendens vertonen zijn: hepatitis, gonorroe, kinkhoest, scabiĂŤs, en shigellose. Op jonge leeftijd komen kinderen vooral in het ziekenhuis terecht met intestinale infecties, en in mindere mate met virale infecties. Op volwassen leeftijd blijven dezelfde ziekten belangrijk, maar ook klierkoorts wordt belangrijk. Bejaarden lijden vooral aan wondroos. De belangrijkste dodelijke infecties zijn echter septicaemia, gevolgd door hepatitis en tuberculose. Vaccinaties tegen infectieziekten kunnen nog altijd beter. Het percentage griep- en pneumokokkenvaccinaties steeg wel gestaag in de afgelopen jaren, maar blijft onder de helft van de doelpopulatie.
GI 78
3.1 Besmettelijke ziekten Overzicht van de aangiften van besmettelijke ziekten in de Vlaamse Gemeenschap voor het jaar 2000 Bosseloo C1, De Schrijver K2, Top G3 Deskundige Gezondheidsinspectie, coördinatie infectieziekten 2 Gezondheidsinspecteur Antwerpen 3 Gezondheidsinspectie, coördinatie infectieziekten
1
1. Inleiding Aan de basis van deze geregistreerde meldingen ligt de wetgeving die de verplichte aangifte van besmettelijke ziekten binnen de Vlaamse Gemeenschap regelt. In de wetgeving van 1995 onderscheidt men drie groepen van te melden ziekten en dit in functie van de urgentie van de te nemen maatregelen (lijst A, B, C) (tabel 1). Begin 2001 werd deze indeling aangepast. Er blijven slechts twee groepen over. Meningokokkeninfecties en legionelloses worden opgenomen in groep A, terwijl groep C volledig overgaat naar groep B. In dit overzicht van de meldingen van het jaar 2000 wordt de indeling gehanteerd die toen gangbaar was. De doelstelling die aan de basis ligt van de verplichte melding van infectieziekten is de overheid de gelegenheid bieden na te gaan of de nodige profylactische maatregelen genomen zijn om de ziekten in te dijken en de verspreiding te voorkomen. De maatregelen die men kan nemen zijn uiteenlopend. Zo onderscheidt men drie categorieën: preventieve maatregelen, controlemaatregelen naar patiënt en contacten toe en epidemische maatregelen bij heuse outbreaks. • Preventieve maatregelen hebben betrekking op vaccinatie, verbetering van sanitaire voorzieningen, kwaliteit van drinkwater en voedsel, aanwezigheid van ziekten bij huisdieren, wilde dieren en veestapel enz. • Controlemaatregelen hebben betrekking op isolatie van patiënten, informatieverstrekking, toezicht, diagnoses, telling, desinfectie, reiniging, ongediertebestrijding, chemoprofylaxe, immunisatie van de omgeving, bron- en contactopsporing en interventie naar besmettingsbron (dragers, eetwaren, zwembaden, ...). • Epidemische maatregelen tenslotte hebben betrekking op massavaccinaties, infoverstrekking aan bevolking en medisch corps, kwaliteitsonderzoek van water, voedsel, melk, ... In de praktijk zijn controlemaatregelen naar patiënt, contact en omgeving de belangrijkste implicaties van de melding van een infectieziekte. Naast de mogelijkheid om controlemaatregelen te nemen, zijn thans ook coördinatieopdrachten tussen lab, ziekenhuis, huisarts en sociaal geneeskundige, service aan de arts (diagnose, behandeling, literatuur), internationale melding en epidemiologisch wetenschappelijk onderzoek, taken voor de gezondheidsinspecties. Een secundaire doelstelling is surveillance via registratie van gemelde ziekten. Het registreren van infectieziekten, het verzamelen en analyseren van data gebeurt niet alleen op het niveau van de verplichte aangifte van infectieziekten. In België kennen we tal van andere modellen zoals laboratoriumpeilstations, huisartsenpeilgroepen, overlijdensregistraties, steekproefgegevens en specifieke registratiesystemen voor HIV, SOA’s, ... De door ons vermelde cijfers moeten dan ook niet zozeer als incidentiecijfers bekeken worden maar veeleer als registratiecijfers van meldingen van ziekten waarvoor profylactische maatregelen moeten genomen worden. Via de wetgeving van de besmettelijke ziekten tracht de wetgever de belangen van derden (volksgezondheid) te verzoenen met de privacyaspecten en het beroepsgeheim. Dit brengt mee dat het meldingssysteem niet altijd even operationeel is.
2. Methode en data De lijst van de te melden ziekten is vastgesteld via het decreet van 5 april 1995. In tabel 1 vindt men een overzicht van deze ziekten en de modaliteiten van de melding. Bij de verwerking van een melding kunnen chronologisch de volgende stappen onderscheiden worden. • In principe melden artsen en laboratoriumverantwoordelijken de ziekte aan de provinciale gezondheidsinspecteurs. Veelal gebeurt dit via de klassieke meldingsbriefjes, maar het kan ook telefonisch of mondeling of via de fax gebeuren. Omdat een melding anoniem is, nemen de inspecteurs kort na de melding telefonisch contact met de aangever. Afhankelijk van de ziekte wordt in overleg met de aangever nagegaan of verdere interventies aangewezen zijn. Dubbelmeldingen worden vermeden via de combinatie van geboortedatum en woonplaats. • Na navraag en onderzoek (epidemiologische enquête) worden de verzamelde gegevens gecodeerd. De opgevraagde gegevens hebben betrekking op identificatiegegevens van de patiënt (leeftijd, geslacht, nationaliteit, beroep), de ziekte (aard, verloop, diagnosewijze), de besmettingsbron (herkomst), de besmettingswijze en de genomen controlemaatregelen. • De gecodeerde gegevens worden opgenomen in week-, maand- en jaartabellen. Ze worden verspreid via diverse verspreidingssystemen (provinciale meldingscijfers, maandelijkse opgave van infectieziekten, Epidemiologisch
Infectieziekten
GI 79
bulletin en jaarrapport van de Vlaamse Gemeenschap). De beslissing om een ziekte als verdacht, vermoedelijk of zeker op te nemen in de tabellen is in principe afhankelijk van de beslissing van de meldende arts. Hij of zij kan hiervoor klinische, microbiologische (cultuur, serologie e.a.) of epidemiologische criteria hanteren. Interpretatie en bijsturen kan door de gezondheidsinspecties gebeuren. Vanaf 1998 wordt een lijst met gevalsdefinities gehanteerd. In principe worden meldingen gecodeerd in functie van de woonplaats van de patiënt. Dit gegeven is echter niet steeds opgenomen in het aanmeldingsbriefje. Zo dit onbekend blijft, wordt de woonplaats van de arts opgenomen. Behalve via de meldingen van individuele artsen zijn de data ook opgeleverd via de melding van laboratoriumgegevens en via actieve case finding. Collectieve outbreaks zoals voedseltoxi-infecties, collectieve gastro-enteritis, tuberculose, scabiës, hepatitis A, shigellosen, giardiasen, zoönosen enz. worden afzonderlijk (per patiënt) en als groep geregistreerd. Tuberculose tenslotte neemt een bijzondere plaats in. De meldingen aan de gezondheidsinspectie worden opgenomen in een afzonderlijk register. In deze bijdrage geven we een globale voorstelling van de gegevens in Vlaanderen. Een overzicht per provincie wordt gegeven. Via aanvullende tabellen worden relevante epidemiologische gegevens per ziekte toegevoegd. Er wordt dieper ingegaan op de problematiek van 2 ziekten, nl. meningokokkeninfecties omwille van de geleidelijke toename in incidentie en de epidemiologische evolutie en tuberculose. Tabel 1: Wetgeving aangifte infectieziekten*. Decreet 5 april 1995
Door wie aan te geven?
Wanneer?
Hoe ?
elke arts elk laboratorium
onmiddellijk; schriftelijk bevestigen binnen de 24 uur
Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier
elke arts elk laboratorium
binnen de 48 uur
Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier
elke arts
binnen de 48 uur
Telefonisch, of per fax, op een aangifteformulier
Groep A Botulisme Febris recurrens Rabiës Malaria ( inheems) (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Elke ernstige besmettelijke ziekte die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen Groep B Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirose Haemo. infl. serotype b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Groep C Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besmettingen c.z.s. (4) Rickettsiose (Q-fever) (5) Scabiës Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis ( >2 g.) (6)
* zekere en vermoedelijke gevallen 1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. 2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. 3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenzae serotype b. 4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. 5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. 6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van 1 week wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.
Infectieziekten
GI 80
Infectieziekten
Tabel 2: Meldingen infectieziekten, Vlaamse Gemeenschap, 2000.
Aantal inwoners (in miljoen) INFECTIEZIEKTEN Botulisme GROEP A Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Brucellose GROEP B Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie Mening. Haemoph. infl. b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Gonorroe GROEP C Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) Scabiës Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) Scabiës Collectieve V.T.I. aandoeningen
Antwerpen 1,64
Vlaams-Brabant 1,01
Limburg 0,79
5
3 1 5 1 64
Oost-Vlaanderen 1,36
1
13
1 2 2
6
31
44
49
52 1
197 32 68 68 115 2 12
83 7 50 10 14 16 2
62 7 34 18 109 2 2
121 19 51 17 38 2 7
105 5 33 4 1
1 55 68 7
44 18
38 6 7 1 2
191 14 5
1 53 4 3
1 2 4
8 2 10
26 28 18
DECREET VAN 05 APRIL 1995 Indeling in funktie van afnemende urgentiemaatregelen Groep A : aan te geven door elke arts en elk lab.binnen de 24u. Groep B : aan te geven door elke arts en elk lab. binnen de 48u. Groep C : aan te geven door elke arts binnen de 48u.
14
200 5,9
West-Vlaanderen 1,13
1 1 6
4
Botulisme Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie Mening. Haemoph. infl. b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) Scabiës Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) Scabiës V.T.I.
6
5 4 32 1 240 1 568 70 236 117 277 22 27
2 38 110 22 1 37 32 46
(1) Malaria, waarbij vermoed wordt dat de besmetting op het Belgisch grondgebied gebeurde. (2) Hemorragische koortsen en andere ernstige virusziekten zoals Ebola-, Lassa- en Marburgkoorts. (3) Meningitis tengevolge van Haemophilus influenza serotype b. (4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. (5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. (6) Elk gastro-enteritisincident, dat ten minste 3 gevallen telt in dezelfde leefgemeenschap en in 1 week wordt veroorz
GI 81
3. Resultaten In tabel 2 worden de meldingen voor Vlaanderen per provincie weergegeven. Ter vergelijking worden ook de cijfers van de voorbije jaren gegeven.
3.1. Ziekten uit groep A Van de ziekten uit de groep A kwam dit jaar geen enkele melding binnen.
3.2. Ziekten uit groep B Buiktyfus In totaal zijn er 6 gevallen gemeld. Het ging bij alle gevallen om importpathologie. Infecties werden opgelopen in Senegal, India, Nigeria en Marokko. Hantavirus In totaal werden 5 infecties door een Hantavirus gemeld. De oorsprong van de aandoening kon meestal niet achterhaald worden. Een Limburgse plantenkweker werd vermoedelijk besmet via veldmuizen. Legionellose In 2000 werden 32 gevallen van veteranenziekte gemeld. De uitzonderlijke piek van 1999 had te maken met een uitbraak bij bezoekers aan een handelsbeurs in Kapellen (figuur 1). Eén man uit Limburg geraakte mogelijk besmet door de waternevel in een carwash. In andere gevallen was de mogelijke bron respectievelijk een bubbelbad of douche thuis, een tuinfontein waar een patiënt in de zomer dagelijks het onderhoud deed van de verluchter en watersproeier, en een slager geraakte mogelijk besmet via het werken met een systeem met stoom en koelwater. Zeer vaak is het moeilijk om een besmettingsbron te vinden. Bij een 4-tal gevallen was er een mogelijke link met verblijf in het buitenland in de periode voor men ziek werd. Eén van de patiënten werd ziek na een verblijf van twee weken in Corfu. Vijf dagen na zijn thuiskomst werd de diagnose van legionellose gesteld. Noch zijn vrouw, noch vrienden die meegereisd hadden, werden ziek. De bevoegde instanties in Griekenland werden verwittigd evenals EWGLI, de 'European Working Group for Legionella Infections', die legionellagevallen met mogelijk verband met toeristische accommodatie in kaart brengt en opvolgt. Blijkbaar waren er nog twee gevallen van veteranenziekte gesignaleerd met een mogelijke link met hetzelfde hotel, namelijk een Engelsman en een Oostenrijker. Dit geval illustreert het belang van een goede registratie van de ziekte en goede internationale contacten om verdere risico’s tot een minimum te herleiden. EWGLI fungeert dan ook als een internationaal verwittigingssysteem voor legionellose met mogelijke internationale weerslag. Figuur 1: Legionellose 1995-2000.
120
100
80
60
40
20
0 1995
1996
1997
1998
1999
2000
Infectieziekten
GI 82
Leptospirose Bij een 53-jarige man werd de diagnose gesteld van leptospirose. De diagnose werd geconfirmeerd op basis van een agglutinatietest tegen Leptospira interrrogans. Vermoedelijk heeft de patiĂŤnt zich besmet tijdens het tuinieren. Naast de tuin loopt een gracht waarin ratten zijn aangetroffen. Meningitis door Haemophilus influenzae type b Er waren 4 meldingen. Een Limburgse jongen van 10 jaar overleed aan een fulminant verlopende meningitis. Hij was niet gevaccineerd. De andere kinderen van het gezin waren jonger en waren gevaccineerd als zuigeling.Verder waren er nog een 5-jarig Limburgs meisje dat niet gevaccineerd was, een 6-jarige jongen en een 40-jarige man. Meningokokkeninfecties Tabel 3 en figuur 2 geven de cijfers van de voorbije jaren. Er was een duidelijke geleidelijke toename in incidentie tot 1999. In 2000 waren er iets minder aangiftes, maar het lijkt voorbarig hieruit te besluiten dat een epidemische piek voorbij is. Tabel 3: Meldingen van meningokokkeninfecties in Vlaanderen, 2000.
De huidige cijfers zijn vergelijkbaar met de epidemische evolutie van de voorbije jaren. De gevallen deden zich vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar en bij adolescenten. Er werden iets minder meningokokkeninfecties gemeld dan in 1999, maar het zou voorbarig zijn hieruit te besluiten dat de epidemische toename hiermee eindigt. De evolutie in de volgende jaren zal hierover meer duidelijkheid brengen. Figuur 2: Meningokokkenmeldingen in Vlaanderen, 1990-2000.
300 250 200 150 100
Antwerpen Oost-Vlaanderen
Infectieziekten
Vlaams-Brabant West-Vlaanderen
Limburg
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
1990
50
GI 83
Figuur 3 toont het verloop in de loop van het jaar per maand en per provincie. Zoals uit de figuur blijkt komt de ziekte het frequentst voor in de wintermaanden en het voorjaar. Figuur 3: Meningokokkeninfectie in Vlaanderen, 2000. 35 30 25 20 15 10 5
Antwerpen
Vlaams-Brabant
Limburg
Oost-Vlaanderen
december
november
oktober
september
augustus
juli
juni
mei
april
maart
februari
januari
0
West-Vlaanderen
Psittacose In West-Vlaanderen werd één geval van psittacose gemeld, waarbij geen verdere informatie kon bekomen worden. Tuberculose In 2000 kwamen er 568 meldingen van tuberculose binnen bij buitendiensten van de gezondheidsinspectie. Deze aangiften hebben betrekking op de periode van 01/01/00 tot en met 31/12/00. Bij elke melding wordt bijkomende informatie opgevraagd aan de behandelende arts en/of de verantwoordelijke van het laboratorium. Het tuberculoseregister bevat 569 patiënten die in Vlaanderen gediagnosticeerd werden in 2000 en vóór 01/02/01 gemeld werden aan de gezondheidsinspectie. Beide getallen verschillen van elkaar omdat ze in een andere context moeten bekeken worden. Het tuberculoseregister bevat alleen bevestigde gevallen, terwijl het bij de verplichte aangiftes zowel bevestigde, vermoedelijke als waarschijnlijke gevallen gaat. In 2000 werden 569 gevallen van actieve tuberculose geregistreerd in Vlaanderen op een totale populatie van 5.940.251 inwoners, dit betekent een incidentie van 9,6 per 100.000 inwoners. De evolutie in de jaren wordt weergegeven in tabel 4. Tabel 4: Tuberculose-incidentie per 100.000 inwoners in Vlaanderen, 2000. Respiratoire tbc
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Extrarespiratoire tbc
Totaal
absolute aantallen
incidentie per 100.000
absolute aantallen
incidentie per 100.000
absolute aantallen
incidentie per 100.000
633 550 541 620 573 529 529 477 459 473 475
11,1 9,5 9,3 10,6 9,8 9,0 9,0 8,1 7,7 8,0 8,0
122 103 74 101 103 100 84 77 85 71 94
2,1 1,8 1,3 1,7 1,8 1,7 1,4 1,3 1,4 1,2 1,6
755 653 615 721 677 630 613 554 544 544 569
13,2 11,3 10,6 12,4 11,6 10,7 10,4 9,4 9,2 9,2 9,6
Infectieziekten
GI 84
Er blijft een groot verschil in incidentie tussen Belgen (6,7 per 100.000 inwoners) en niet-Belgen (71,2 per 100.000). Van de 569 registraties zijn 385 personen afkomstig uit landen met een lage prevalentie (inclusief Belgen) en 184 personen komen uit landen met een hoge prevalentie (landen met hoge prevalentie: Azië (excl. Japan), Afrika, Centraal-en Zuid-Amerika, Oost-Europa (incl. Turkije en USSR), Oceanië (excl. Australië en Nieuw-Zeeland)).
3.3. Ziekten uit groep C Gonorroe Dit jaar waren er 70 aangiftes tegenover 56, 52 en 42 respectievelijk in 1999, 1998 en 1997. Hepatitis A In totaal zijn er 236 gevallen gemeld. Dit is duidelijk slechts een fractie van het totaal aantal nieuwe gevallen. De meeste meldingen hebben betrekking op clusters die verband houden met scholen en crèches. Hepatitis B Er werden dit jaar 117 gevallen gemeld. Ook hier geldt dat de cijfers niet volledig zijn. Risicofactoren voor hepatitis B blijven onveilige seks en intraveneus druggebruik. Hepatitis C Van hepatitis C zijn er 277 gevallen gemeld. Hetzelfde geldt voor deze aandoening. Enerzijds is er sprake van een onderschatting en anderzijds zijn de risicogroepen vergelijkbaar met hepatitis B. Vooral intraveneus druggebruik ligt aan de basis van de nieuw gemelde gevallen. Kinkhoest Van kinkhoest zijn er 22 gevallen gemeld, hoofdzakelijk in de provincie Vlaams-Brabant. Opvallend is het feit dat er verschillende zeer jonge baby’s bij waren van 2 en 3 maanden oud die nog niet gevaccineerd waren. Dit pleit voor het vervroegen van de vaccinatieleeftijd, zoals in verschillende landen het geval is. Voor België werd beslist vanaf 2001 de vaccinaties één maand vroeger te starten. Ook valt het op dat er een aantal secundaire gevallen gemeld werden binnen eenzelfde gezin of groep. Er waren ook Roemeense vluchtelingen en een zigeunermeisje van 5 jaar. Dit onderstreept het belang van een goede vaccinatiecoverage en extra aandacht voor vaccinaties bij vluchtelingen of mensen die uit andere streken komen. Figuur 4 geeft de evolutie van de aangiftes van de voorbije jaren. Figuur 4: Kinkhoestmeldingen in Vlaanderen, 1995-2000.
Infectieziekten
GI 85
Listeriose Dit jaar waren er 27 meldingen. Qua bronopsporing blijft listeriose een moeilijke aandoening. De lange incubatieperiode, het relatief aspecifieke ziektebeeld en de factor immuundeficiëntie maken het erg moeilijk om een duidelijke besmettingsbron in kaart te brengen. Er zijn geen structurele bronnen aangetoond. Rickettsiose In Antwerpen en West-Vlaanderen was er telkens één melding van rickettsiose. Een 47-jarige man uit Antwerpen maakt Q-fever door. Het betrof een bewezen infectie met Coxiella burnettii. De infectiebron kon niet gevonden worden. Mogelijk ging het om een beroepsinfectie, daar de man als stouwer in de haven van Antwerpen werkte. Scabiës In totaal waren er 381 scabiësmeldingen. Er waren 32 clusters waarbij het aantal varieerde van een enkeling in een collectiviteit tot een cluster van 50 in een rusthuis. De collectieve infecties deden zich vooral voor in bejaardentehuizen en RVT’s, maar ook in kinderdagverblijven en scholen. De aanpak van scabiës omvat tal van elementen waaronder bronopsporing, inventarisatie, collectieve behandeling, sanitaire maatregelen en communicatie. Het aantal betrokkenen varieerde van 3 tot 30 personen. Opvallend waren er veel individuele meldingen van scabiës in Oost-Vlaanderen, namelijk 191 van in totaal 381 meldingen of 50%. Shigellose Van shigellose werden er 110 gevallen gemeld. Meestal ging het om importpathologie. De laatste jaren worden meer en meer gevallen van shigellose gemeld. De toename van reizen naar armere landen met slechtere algemene hygiënische omstandigheden zit daar vermoedelijk voor iets tussen. Dit cijfer volgt de stijging in het aantal gemelde gevallen die vorig jaar vastgesteld werd. Syfilis Er waren in 2000 in totaal 22 meldingen. Hiervan hebben de grote meerderheid betrekking op primaire syfilis. Tetanus Er was één melding van tetanus bij een 56-jarige man die zich verwond had aan een verroeste spijker. Hij was niet in orde met zijn herhalingsinentingen. Voedselinfecties In totaal zijn er 46 groepsmeldingen gebeurd (figuur 5 en tabel 5). Rauwe eierenproducten die onder één of andere vorm verbruikt worden, liggen veelal aan de basis van de infectie. De laatste paar jaren worden er duidelijk meer voedselinfecties doorgegeven. Of dit te wijten is aan toename ervan of aan een betere aangifte is ons onduidelijk. Figuur 5: Collectieve voedselinfecties in Vlaanderen, 2000.
Infectieziekten
GI 86
Tabel 5: Gemelde collectieve voedseltoxi-infecties (VTI) in Vlaanderen, 2000. nr
maand
provincie
aantal personen
leeftijdsgroep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
januari januari januari januari februari februari februari maart maart maart april mei mei mei juni juni juni juni juni juni juni juli juli augustus augustus augustus augustus augustus september september september oktober oktober oktober oktober oktober oktober november november november november november december december december december
A'pen A'pen Limburg W-VL. A'pen A'pen Limburg Limburg W-VL. A'pen A'pen Limburg A'pen A'pen A'pen W-VL. Limburg A'pen O-VL. W-VL. A'pen W-VL. Limburg A'pen A'pen W-VL. A'pen A'pen Limburg A'pen Limburg Limburg Limburg W-VL. W-VL. Limburg Limburg Limburg Limburg A'pen O-VL. W-VL. A'pen O-VL. W-VL. O-VL.
71 4 11 5 8 6 11 7 3 37 11 9 16 32 8 3 5 24 60 9 3 20 3 12 10 22 3 4 7 30 4 8 5 10 38 3 109 9 6 20 11 400 7 16 63 9
alle leeftijden volwassenen 13-53 jaar 3 generaties (familie) volwassenenen 2 kinderen en 4 volwassenen 2 kinderen en 9 volwassenen 12 jaar volwassenen volwassenen ? kinderen bejaarden adolescenten kinderen ? kinderen en volwassenen adolescenten kinderen en volwassenen kinderen + volwassenen ? 13-14 jaar moeder, zoon+schoondochter 6 tot 68 3-29 jaar
plaats
kiem
bron
buurtfeest Salmonella Typhimurium Copenhagen dessert ajouré restaurant Salmonella Enteritidis eieren in groentenpuree? familiefeest Staphylococcus aureus koud buffet familiaal etentje Salmonella mayonaise museum Salmonella groep D ? familiefeest Salmonella Enteritidis puree met vers ei ziekenhuis ? stoverij ? school S. aureus of B. Cereus pizza RVT Salmonella Enteritidis filet américain préparé ? grillavond Campylobacter vlees ? traiteurzaak ? mayonaise ? school ? frambozendrankje rusthuis Salmonella Enteritidis filet américain préparé school ? middagmaal ? kinderdagverblijf Salmonella Typhimurium ? gezin Salmonella kalfskop in gelatine gezin Salmonella puree met vers ei school Salmonella pizza in Italië dorpsfeest Salmonella Enteritidis rauw gehakt school Salmonella mayonaise restaurant Salmonella eieren in puree ? tentenkamp ? ? personeelsfeest Salmonella Enteritidis mayonaise met vers ei gezinnen Salmonella Enteritidis koffiekoeken familie Salmonella Enteritidis mayonaise? restaurant Salmonella mayonaise ouders en kind gezin Salmonella Enteritidis frikandellenkoek vers ei 20-40 jaar hotel ? voeding ? 10 tot 70 2 gezinnen Salmonella Enteritidis filet américain met vers ei volwassenen trouwfeest Salmonella groep D ? alle leeftijden gezin Salmonella groep D ? volwassenen barbecue voetbal ? gehakt volwassenen familiefeest Salmonella Enteritidis taart kinderen school Salmonella Enteritidis eieren ? kinderen + volwassenen school Salmonella Enteritidis eieren in puree ? volwassenen personeelsfeest Salmonella Enteritidis chocomoussetaart 2,5 - 57 jaar school Salmonella Enteritidis filet américain préparé ? kinderen + volwassenen familiefeest Salmonella Enteritidis eieren in chocomousse 2 kinderen en 4 volwassenen restaurant Salmonella champagnesaus met ei volwassenen voetbalteam fecale contaminatie putwater bejaarden rusthuizen Salmonella Enteritidis chocomousse? kinderen + volwassenen cultureel centrum Clostridium perfingens bechamelsaus? 3 kinderen + 4 volwassenen familiefeest ? koteletten 3-79 jaar restaurant ? ijs? adolescenten internaat school Salmonella pannenkoeken - beignets? volwassenen restaurant ? ijs?
4. Besluit Het wettelijk verplicht meldingssysteem is een onderdeel van het surveillancemodel van infectieziekten in Vlaanderen naast onder meer het aidsregister en sommige aandachtsgebieden binnen de werking van de huisartsenpeilpraktijken. Het registratieaspect binnen het meldingssysteem zal naar de toekomst toe verder uitgebreid worden door integratie van de opvolgingsmaatregelen en een onderscheid tussen vermoedelijke en bewezen gemelde ziektegevallen. Op Europees niveau wordt ook naar een early-warning-system gewerkt voor meldingen van ziekten die een epidemiologisch belang kunnen hebben dat grensoverschrijdend is. Dit jaarverslag 'meldingen infectieziekten 2000' is een onderdeel van de globale rapportering over de wettelijke verplichte aangifte van infectieziekten, samen met het maandelijks verslag van gemelde infectieziekten en het tweemaandelijks Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap. Deze documenten zijn op eenvoudige vraag bij de Gezondheidsinspectie van de administratie Gezondheidszorg verkrijgbaar. Graag vermelden we hier ook een aantal publicaties die op het internet beschikbaar zijn: • Registratie infectieziekten in Vlaanderen: http://www.wvc.vlaanderen.be/infectieziekten_vlaanderen • Vaccinatiegraad in Vlaanderen in 1999: http://www.wvc.vlaanderen.be/vaccinatiegraad • Het Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap:http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul
Infectieziekten
GI 87
3.2
Vaccinatie tegen griep Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging Jonckheer P, Van Casteren V Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie
Samenvatting De 153 huisartsen die deel uitmaakten van het netwerk van peilpraktijken in 2000 registreerden het aantal griepvaccins dat ze aan hun patiënten gedurende dat jaar toedienden. De vaccinatiegraad geschat op basis van deze registratie bereikt 36% van de patiënten van 60 tot 69 jaar en 50% van de patiënten van 70 jaar en ouder. De cijfers liggen in Vlaanderen significant hoger dan in Wallonië. Als we daarenboven de bereikte resultaten vergelijken met die verkregen door de registratie in 1993 en 1999, stellen we doorheen de tijd een stijging van de vaccinatiegraad tegen griep bij senioren vast. Desondanks lijkt de geschatte vaccinatiegraad bij de 70-jarigen en ouder nog te laag. Verschillende pistes dienen zich aan om de resultaten te verbeteren.
1. Inleiding De Hoge Gezondheidsraad (HGR) (3) raadt het vaccin tegen influenza aan voor elke persoon ouder dan 65 jaar, ongeacht zijn gezondheidstoestand. De kwetsbaarheid van deze populatie houdt immers een toegenomen risico in voor complicaties ten gevolge van een infectie door influenza, in die mate dat griepepidemieën een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij bejaarden vormen (4, 8). Omwille van hun bevoorrecht contact met veel bejaarde patiënten, ligt voor de huisartsen een belangrijke rol weggelegd op het gebied van vaccinatie bij senioren. Om de betrokkenheid van de huisartsen bij de vaccinatie tegen influenza in te schatten en de evolutie van die betrokkenheid doorheen de tijd te evalueren, werd een registratie uitgevoerd door het netwerk van huisartsenpeilpraktijken.
2. Materiaal en methoden 2.1. Instrument 'huisartsenpeilpraktijken' De huisartsenpeilpraktijken bestaan in België sedert 1979 en hebben sindsdien ruimschoots hun doeltreffendheid bewezen voor de inzameling van gegevens over infectueuze en niet-infectueuze aandoeningen. Het netwerk van peilpraktijken bestaat uit artsen die zo representatief als mogelijk zijn voor de Belgische huisartsen wat leeftijd en geslacht betreft. De peilpraktijken zijn homogeen verdeeld over het grondgebied aan de hand van een clusteranalyse op basis van epidemiologische criteria (5). De huisartsen nemen op vrijwillige basis deel aan de registratie. Daar er geen lijst van patiënten per geneesheer bestaat, wordt de populatie in de noemer geschat op basis van het aantal consultaties en huisbezoeken (= contacten patiënt-huisartsenpeilpraktijken) in de praktijk van de deelnemers. De betrokken populatie van een arrondissement wordt berekend door het jaarlijks aantal contacten van de peilpraktijken van het betrokken arrondissement te delen door het gemiddeld aantal contacten per inwoner en per jaar in het arrondissement.
2.2. Gegevensverzameling en analysemethoden Om een beter zicht op de vaccinatie tegen griep te verkrijgen, werd op het registratieformulier van de peilartsen voor het jaar 2000 een item opgenomen dat hen toeliet per leeftijdsklasse het aantal vaccins aan te kruisen dat zij elke week tegen griep toedienden. Datzelfde item werd ook in 1993 en 1999 geregistreerd. De voorgestelde leeftijdsklassen werden niet alleen gebruikt voor het vaccin tegen influenza, maar eveneens voor een aantal andere vaccins (zoals de combinaties mazelen - rodehond – bof of difterie - tetanus – kinkhoest – of de monovalente vaccins zoals pneumokokken, hepatitis B,...). Dit verklaart dat de keuze van de leeftijdsklassen op de
Infectieziekten
GI 88
volgende categorieën is toegespitst: <1 jaar, 1 jaar, 2-4 jaar, 5-9 jaar, 10-19 jaar, 20-39 jaar, 40-59 jaar, 60-69 jaar en ≥ 70 jaar. Het is dus niet mogelijk om in onze registratie de personen ouder dan 65 jaar te isoleren, zoals werd gesuggereerd in de aanbeveling van de HGR. Het is echter wel mogelijk de groep senioren van 60 jaar en ouder te analyseren en binnen deze groep de personen van 60-69 jaar en die van 70 jaar en ouder te vergelijken. Aangezien het item over de vaccinatie tegen influenza sinds 1993 niet werd gewijzigd, is het ook mogelijk de verkregen resultaten in 2000 te vergelijken met die van 1993 en 1999. Het netwerk van peilpraktijken omvatte 153 deelnemers in 2000, waarvan 77 in het Vlaamse Gewest, 63 in Wallonië en 13 in het Brusselse Gewest. Onder deelnemers werd verstaan de huisartsen die gedurende ten minste 26 weken van de 52 gegevens hebben ingezameld. Zoals reeds gezegd, wordt de populatie in de noemer geschat op basis van het aantal consultaties en huisbezoeken in de praktijk van de deelnemers. Voor 2000 bereikt deze geraamde peilpopulatie 154.232 personen, waarvan 15.888 personen van 60 tot 69 jaar en 17.706 van 70 jaar en ouder. De analyse en de statistische verwerking van de gegevens werden uitgevoerd met de software Epi-info 6.02. De 95%betrouwbaarheidsintervallen (BI) van de percentages werden berekend met de exacte methode, gebruikt in het geval van de binomiale wet. De significante verschillen werden vastgesteld aan de hand van de χ2-toets (Yates corrected). Om de regio’s onderling te vergelijken werd een directe standaardisering voor de leeftijd uitgevoerd met de Europese standaardpopulatie als referentiepopulatie.
3. Resultaten In totaal hebben de peilpraktijken in 2000 18.016 griepvaccins toegediend. De senioren zijn bijzonder sterk vertegenwoordigd, aangezien 5.736 vaccins werden toegediend aan patiënten van 60 tot 69 jaar en 8.856 aan 70-jarigen en ouder. Het gemiddelde aantal toegediende vaccins per arts bedraagt 125, met een minimum van 3 en een maximum van 435.
3.1. Geschatte vaccinatiegraad in 2000 De vaccinatiegraad in 2000 voor geheel België werd geschat op 36% bij de patiënten van 60 tot 69 jaar en op 50% bij de patiënten van 70 jaar en ouder. Tabel 1 beschrijft de vaccinatiegraad bij deze twee leeftijdsklassen volgens de regio. In Brussel werd een hogere vaccinatiegraad vastgesteld in vergelijking met de 2 andere regio’s (ongeveer 6 personen van 70 jaar en ouder op 10 kregen in 2000 het vaccin tegen de griep toegediend). Het is echter moeilijk deze regio te vergelijken met de twee andere, omwille van het relatief klein aantal inwoners en deelnemende artsen. Tabel 1: Vaccinatiegraad tegen griep bij 60-jarigen en ouder volgens regio, 2000.
60-69 70+ Totaal 60+
Vlaanderen % (95%-BI)
Wallonië % (95%-BI)
Brussel % (95%-BI)
37,2 (36,3-38,2) 55,5 (54,5-56,4) 46,5 (45,9-47,2)
34,3 (33,0-35,6) 39,7 (38,4-40,9) 37,2 (36,3-38,1)
34,8 (31,8-37,8) 59,6 (56,9-62,2) 49,2 (47,1-51,2)
Bij vergelijking tussen Vlaanderen en Wallonië, merken we dat de vaccinatiegraad bij personen van 60 jaar en ouder in Vlaanderen significant hoger ligt dan in Wallonië (p<0,001). Dit geldt voor beide groepen van senioren, met name deze van 60-69 jaar en deze van 70 jaar en ouder. Dit verschil blijft aanwezig na standaardisering voor de leeftijd (p<0,001).
3.2. Evolutie doorheen de tijd Behalve het verschil tussen de twee grote landsgebieden, lijkt het interessant de evolutie van de vaccinatiegraad tegen influenza doorheen de tijd te analyseren. We kunnen drie jaren onderling vergelijken, met name 1993, 1999 en 2000. De resultaten worden weergegeven in tabel 2.
Infectieziekten
GI 89
Tabel 2: Vaccinatiegraad tegen griep bij 60-jarigen en ouder volgens regio en volgens registratiejaar, 1993-2000.
Vlaanderen
Wallonië
Brussel
Leeftijdsgroepen
1993 %
1999 %
2000 %
Verschil 1993-2000 %
60-69 70+ Totaal 60+ 60-69 70+ Totaal 60+ 60-69 70+ Totaal 60+
28,6 35,6 32,0 32,5 28,5 30,6 26,8 44,8 36,5
38,3 52,7 45,5 32,3 39,3 36,0 38,2 45,9 42,6
37,2 55,5 46,5 34,3 39,7 37,2 34,8 59,6 49,2
8,6 19,9 14,5 1,8 11,2 6,6 8,0 14,8 12,7
Ongeacht de regio stellen we vast dat de vaccinatiegraad tegen griep toeneemt doorheen de tijd voor de 60-jarigen en ouder. Aangezien dit vaccin jaarlijks moet worden toegediend, krijgen steeds meer bejaarden hun jaarlijks vaccin. Bij de senioren is de toename doorheen de tijd van 1993 tot 2000 groter voor de 70-jarigen en ouder en bereikt ruim 10% in de drie regio’s. In Vlaanderen bereikt de toename in vaccinatie in deze leeftijdsklasse zowat 20%. Het betreft trouwens de meest duidelijke toename ten opzichte van de twee andere regio’s. Figuur 1 geeft een overzicht van de evolutie van de vaccinatie tegen influenza bij de senioren tussen 1993 en 2000. Figuur 1: Evolutie van de vaccinatiegraad tegen griep bij 70-jarigen en ouder tussen 1993 en 2000.
70%
1993
2000
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vlaanderen
Wallonië
Brussel
Infectieziekten
GI 90
4. Bespreking De vaccinatiegraad geschat op basis van de peilpraktijken in 2000 is niet optimaal, aangezien slechts iets meer dan één derde van de senioren van 60 jaar en ouder het vaccin tegen influenza heeft gekregen. De personen van 70 jaar en ouder zijn naar verhouding meer gevaccineerd dan die van 60-69 jaar, maar ook in Vlaanderen, waar statistisch een hoger percentage wordt bereikt dan in Wallonië, heeft slechts 55% van de peilpopulatie van deze laatste leeftijdsklasse het griepvaccin gekregen in 2000. Indien we de hypothese volgen dat de meeste bejaarden door huisartsen worden gevaccineerd, kunnen we stellen dat de vaccinatiegraad tegen influenza bij de bejaarde populatie in België te wensen overlaat. Deze situatie is trouwens niet erg verschillend in andere Europese landen zoals Zwitserland (1), Denemarken (7) of Italië (2). Het vaccin wordt nochtans doorgaans goed verdragen door de bejaarden. Het meest gemelde neveneffect is het ontstaan van pijn ter hoogte van het injectiepunt in één geval op drie (4). Minder dan 1% van de gevaccineerde senioren vertoont een veralgemeende reactie met koorts. Talrijke onderzoeken wijzen echter op een voordeel van vaccinatie van senioren tegen griep, zowel inzake frequentie van respiratoire pathologieën en pneumonie, als ziekenhuisopname en overlijden na een infectie met influenza (2, 6). Waarom is de vaccinatiegraad bij senioren dan niet groter? De huisartsen stuiten op verschillende moeilijkheden bij de vaccinatie tegen influenza van hun patiënten van 60 jaar en ouder. De perceptie van de patiënten van hun kwetsbaarheid voor griep, hun twijfel over de doeltreffendheid van het vaccin, hun angst voor de injectie of de nevenwerkingen zijn allemaal obstakels voor de vaccinatie (1). De zware werklast van de huisartsen kan bovendien hun aandacht afleiden van de preventie (11). Hun gebrek aan overtuigingskracht, de organisatorische moeilijkheid om een vaccinatie van alle betrokken patiënten te verzekeren en praktische problemen zoals een uitgeputte voorraad van vaccins zijn andere interveniërende factoren. Er bestaan nochtans verschillende pistes om die moeilijkheden te overwinnen. Een seizoensgebonden informatiecampagne opzetten om de senioren aan te zetten het vaccin te vragen, lijkt vruchten af te werpen (10). Aan de artsen suggereren herinneringsbrieven te sturen is een andere mogelijke piste. Voor sommigen optimaliseert de combinatie van de vaccinatie tegen griep en die tegen pneumokokken (deze laatste slechts om de 5 jaar) nog deze actie (9). De toename van de vaccinatiegraad geschat door het netwerk van peilpraktijken doorheen de tijd is positief en laat toe te veronderstellen dat een grotere bewustwording heeft plaatsgevonden bij het medische korps, alsook bij het publiek dat de vaccinatie tegen influenza aanbelangt. In dit verband merken we in Vlaanderen de sterkste toename, of zowat 20% extra toegediende vaccins, tussen 1993 en 2000 door de peilpraktijken bij patiënten van 70 jaar en ouder. Deze leeftijdsklasse heeft in het bijzonder belang bij de vaccinatie.
5. Besluiten De vaccinatiegraad tegen het influenzavirus bij personen van 60 jaar en ouder, geraamd via het netwerk van peilpraktijken, is zwak en dit ondanks de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad en talrijke publicaties die deze vaccinatie aanmoedigen. De progressieve toename van de vaccinatiegraad in de tijd stemt echter hoopvol, met name in Vlaanderen, waar in 2000 een extra van 20% van de 70-jarigen en ouder tegen de griep werd gevaccineerd in verhouding tot 1993. Een ondersteuning van de actie van de huisartsen zou de situatie waarschijnlijk nog verbeteren. Verschillende middelen kunnen terzake een rol spelen, zoals de organisatie van mediacampagnes, logistieke steun, zoals een voorraad herinneringsbrieven aangeboden aan de artsen, de bevordering van het gebruik van computersoftware…
Infectieziekten
GI 91
6. Literatuurlijst 1.
Bovier PA, Chamot E, Bouvier Gallacchi M, Loutan L: Importance of patients’ perceptions and general practitioners’ recommandations in understanding missed opportunities for immunisations in Swiss adults. Vaccine 2001; 19 (32); 4760-4767.
2.
Crocetti E, Arniani S, Bordoni F et al.: Effectiveness of influenza vaccination in the elderly in a community in Italy. Eur J Epidemiol 2001; 17 (2); 163-168.
3.
Hoge Raad Gezondheid, Aanbevelingen 1997.
4.
Liddle BJ, Jennings R: Influenza Vaccination in old age. Review. Age and Ageing 2001; 30; 385-389.
5.
Lobet M, Stroobant A, Mertens R, Van Casteren V et al.: Tool of validation of the network of sentinel general practitioners in the Belgian health care system. Int J Epid 1987; 16; 612-618.
6.
Monto AS, Hornbuckle K, Ohmit SE: Influenza vaccine effectiveness among elderly nursing home residents: a cohort study. Am J Epidemiol 2001; 154 (2); 155-160.
7.
Nexoe J, Kragstrup J: Influenza vaccinations in Denmark during the season 1999-2000. Ugeskr Laeger 2001; 163; 6118-6121.
8.
Stott DJ, Carman WF, Elder AG: Influenza in old age. Editorial. Age and Ageing 2001; 30; 361-363.
9.
Terrel-Perica S, Effler PV, Houck PM et al.: The Effect of a Combined Influenza/Pneumococcal Immunization Reminder Letter. Am J Prev Med 2001; 21 (4); 256-260.
10.
Van Essen GA, Bos JK: Griepvaccinatie sterk verbeterd. Infectieziekten Bulletin 1997; 8; 163-166.
11.
Zimmerman RK, Silverman M, Janosky JE et al.: A Comprehensive Investigation of Barriers to Adult Immunization: A Methods Paper. J Fam Pract 2001; 50.
Infectieziekten
GI 92
3.3
Vaccinatie tegen pneumokokken Pneumokokkenvaccinatie bij bejaarden door de huisarts Bossuyt N, Van Casteren V Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur, afdeling Epidemiologie
Samenvatting Het netwerk van huisartsenpeilpraktijken registreerde tussen 1993 en 2000 de pneumokokkenvaccinaties binnen de praktijk van de deelnemende huisartsen als indicator voor de vaccinatiecoverage in de algemene bevolking in België. Deze registratie bevestigt de resultaten van gelijkaardig onderzoek waaruit blijkt dat reeds een relatief groot aantal personen van 60 jaar en ouder het vaccin toegediend kreeg in ons land. De huisartsenpeilpraktijken brengen regionale verschillen in vaccinatiepraktijk aan het licht, namelijk dat relatief meer Waalse dan Vlaamse oudere personen gevaccineerd werden. Volgens de registratie van de peilpraktijken zou anno 2000 minstens één derde van de Waalse personen van 60 en ouder en één kwart van de Vlaamse personen van 60 jaar en ouder met het pneumokokkenvaccin gevaccineerd zijn door de huisarts in de voorafgaande vijf jaar. Rekening houdend met de aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) om elke persoon van 60 jaar en ouder te vaccineren is deze minimale vaccinatiecoverage echter nog laag.
1. Inleiding Het aantal invasieve pneumokokkeninfecties bij personen ouder dan 65 jaar, wordt in ons land op 1.000 tot 1.200 gevallen per jaar geraamd (5). Invasieve pneumokokkeninfecties leiden in 7 tot 35% van de gevallen tot de dood. Vooral bij oudere personen is de sterfte als gevolg van een invasieve pneumokokkeninfectie zeer hoog (2). In 1995 verscheen het pneumokokkenvaccin op de Belgische markt. De Hoge Gezondheidsraad (HGR) stelde reeds in 1993 aanbevelingen op met de indicaties voor het vaccin. Deze aanbevelingen worden regelmatig getoetst aan de huidige stand van de wetenschap. Naast risicogroepen zoals personen met een verzwakte immuniteit en personen ouder dan 45 jaar, die lijden aan bepaalde ernstige chronische aandoeningen, rekenen de aanbevelingen ook gezonde personen ouder dan 60 jaar tot de doelgroep voor het vaccin (5, 7). De Franstalige wetenschappelijke vereniging voor huisartsen (SSMG) onderschrijft deze aanbevelingen volledig. De Vlaamse wetenschappelijke vereniging voor huisartsen (WVVH) staat minder positief tegenover het vaccin en beveelt het vaccin onder andere niet aan bij gezonde bejaarden.
2. Materiaal en methoden 2.1. Gegevensverzameling Het instrument ‘huisartsenpeilpraktijken’ wordt beschreven in hoofdstuk 3.2: 'Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging'. Voor de registratie van het pneumokokkenvaccin noteerden de peilartsen voor elk toegediend vaccin de leeftijd van de patiënt en de datum van toediening. De gegevens werden verzameld van 1993 tot en met 2000 in Vlaamse en Waalse peilpraktijken.
2.2. Populatie In de periode 1993-2000 namen 72 tot 86 Vlaamse peilpraktijken en 41 tot 63 Waalse peilpraktijken telkens voor een jaar deel aan de registratie. De Vlaamse peilpopulatie van 60 jaar en ouder varieerde in die periode tussen 19.393 en 22.662 personen en de Waalse peilpopulatie van 60 jaar en ouder tussen 7.984 en 11.253 personen (tabel 1). In de hierna volgende tekst staat het woord ‘bejaarden’ voor personen van 60 jaar en ouder. Personen tussen 60 en 69 jaar worden als ‘jongere bejaarden’ en personen van 70 jaar en ouder als ‘oudere bejaarden’ aangeduid.
Infectieziekten
GI 93
Tabel 1: Omvang van het netwerk van peilpraktijken, Vlaanderen en Wallonië, 1993-2000.
2.3. Analysemethoden De leeftijdsverdeling voor toediening werd berekend door het aantal toegediende dosissen in een bepaalde leeftijdsgroep te delen door het totaal aantal toegediende dosissen. Het tijdstip van vaccinatie werd op een analoge manier berekend door het aantal toegediende dosissen in een bepaalde week te delen door het totaal aantal toegediende dosissen in dat jaar. Het jaarlijks aantal toegediende dosissen (per 10.000 leden van de bejaarde peilpopulatie) werd berekend en gestandaardiseerd voor leeftijd door middel van directe standaardisatie met de Europese populatie als standaardpopulatie. Vervolgens werden die vaccinatiecijfers van de twee gewesten met elkaar vergeleken aan de hand van een verschiltoets voor gestandaardiseerde fracties (3). Een minimale coverage werd geschat door het leeftijdsgestandaardiseerd aantal toegediende dosissen over een periode van 5 jaar te delen door de gemiddelde peilpopulatie van die periode. Ook hier werden de coverages van de twee gewesten met elkaar vergeleken aan de hand van de verschiltoets voor gestandaardiseerde fracties (3).
3. Resultaten 3.1. Evolutie van de vaccinatiepraktijk 3.1.1. Leeftijd van de gevaccineerden Volgens de peilpraktijken blijkt het vaccin vanaf 1996 in ongeveer 90% van de gevallen toegediend te worden aan bejaarden, zowel in Vlaanderen als Wallonië. In Vlaanderen werden relatief gezien iets meer oudere bejaarden gevaccineerd en in Wallonië iets meer jongere bejaarden (figuur 1). 3.1.2. Aantal toegediende vaccins In juni 1995 werd het vaccin beschikbaar in België. In dat jaar werd het vaccin nog maar in beperkte mate toegediend. In 1996 en vooral in 1997 werd heel frequent gevaccineerd. In de daaropvolgende jaren viel de vaccinatie terug en werd het vaccin op lagere en meer constante wijze toegediend. Vanaf 1996 werd er opvallend frequenter gevaccineerd in Wallonië. Dit verschil is statistisch significant (p<0,001) voor elk jaar uit de periode 1996-2000 (figuur 2).
Infectieziekten
GI 94
Figuur 1: Leeftijdsverdeling gevaccineerde patiënten, Vlaanderen en Wallonië, 1993-2000.
14
11 25 22 52
50
45
37
38 49
51
52
46
45
44
46
47
48
40
8
8
8
11
49
62
38 31
86
49 67
35
40
43 43
38
40
25 31 13
13
10
12
8
10
38 14
8
Aantal toegediende dosissen
Figuur 2: Jaarlijks aantal toegediende pneumokokkenvaccins per 10.000 bejaarden, gestandaardiseerd voor leeftijd, Vlaanderen en Wallonië, 1993-2000.
3.1.3. Tijdstip van vaccinatie Na een inhaalbeweging in 1995, werden de bejaarden vanaf 1996, zowel in Vlaanderen als Wallonië, hoofdzakelijk in de maanden september, oktober en november gevaccineerd (figuur 3). Die fractie is telkens opvallend hoger in Wallonië dan in Vlaanderen (tabel 2). Buiten de periode september-november werden er echter in Vlaanderen relatief meer personen gevaccineerd (figuur 3).
Infectieziekten
GI 95
december
november
oktober
september
augustus
juli
juni
mei
april
maart
februari
januari
Figuur 3: Tijdstip van vaccinatie bij bejaarden, Vlaanderen en Wallonië, 1995-2000.
Tabel 2: Vaccinaties in de periode september-november bij bejaarden, Vlaanderen en Wallonië, 1995-2000. Vaccinatie in september-november
Vlaanderen
Wallonië
1995 1996 1997 1998 1999 2000
3.2. Resultaat na 5 jaar vaccinatie: minimale vaccinatiecoverage Vanuit de veronderstelling dat personen hoogstens om de vijf jaar gevaccineerd worden, kan men berekenen hoeveel bejaarden het vaccin toegediend kregen in de loop van een periode van vijf jaar (= de vaccinatiecoverage). Deze coverage is een minimale coverage aangezien het enkel vaccinaties betreft die uitgevoerd werden door de huisarts. Bejaarden die het vaccin ontvingen van een arts die niet hun behandelende huisarts is, werden hier niet meegerekend. De reële coverage voor het pneumokokkenvaccin is bijgevolg vermoedelijk iets hoger. Zoals verwacht voor een relatief nieuw vaccin, werd de coverage elk jaar hoger. De coverage, gestandaardiseerd naar leeftijd, was telkens iets hoger in Wallonië dan in Vlaanderen. Dit verschil is telkens statistisch significant (p<0,001). De meest recente cijfers geven aan dat op het einde van het jaar 2000 minimum 22% van de Vlaamse bejaarden en 32% van de Waalse bejaarden gedurende de voorafgaande 5 jaar gevaccineerd werden tegen pneumokokken door de huisarts (tabel 3).
Infectieziekten
GI 96
Tabel 3: Coverage pneumokokken voor Vlaanderen, Wallonië en België, 1993-2000.
4. Bespreking Nadat het pneumokokkenvaccin in juni 1995 op de Belgische markt verscheen, werd het zeer snel op relatief grote schaal toegediend. In ongeveer negen op tien gevallen (tussen 87-92% in Vlaanderen en 86-92% in Wallonië) zijn het personen van 60 jaar en ouder die gevaccineerd werden. Deze cijfers zijn van dezelfde grootteorde als de resultaten van een grootschalige studie bij 18.236 patiënten van Belgische huisartsen. In die studie werd gevonden dat het vaccin in 82% van de gevallen toegediend werd aan personen van 60 jaar en ouder (4). In die leeftijdsgroep werd, na een korte aanloopperiode eind 1995, het meest vaccins toegediend in 1996 en 1997. In de daaropvolgende jaren liep de vaccinatie terug. Deze evolutie (de sterke stijging in het begin en de daaropvolgende terugval tot een meer constante frequentie van vaccineren) ligt in de lijn van de verwachtingen voor een nieuw vaccin dat slechts om de vijf jaar toegediend hoeft te worden. Deze cijfers worden trouwens bevestigd door de verkoopcijfers van het vaccin. In 1995 werden in België in totaal 20.000 dosissen verkocht in ons land, in 1996 166.000 en in 1997 211.000 (4). Opmerkelijk is het feit dat Waalse peilartsen significant meer bejaarden vaccineerden tegen pneumokokken dan hun Vlaamse collega’s. Het is niet ondenkbaar dat dit verschil ten dele verklaard kan worden door de verschillende standpunten die de regionale wetenschappelijke verenigingen voor huisartsen (WVVH en SSMG) innemen tegenover het vaccineren van gezonde personen van 60 jaar en ouder. Net als in de bovenvermelde studie, waar het vaccin in 74-85% van de gevallen toegediend werd in de maanden september tot november (4), werd het vaccin ook binnen de huisartsenpeilpraktijken hoofdzakelijk in die periode toegediend bij bejaarden. Opnieuw zijn kleine regionale verschillen zichtbaar. In Wallonië werden relatief minder bejaarden buiten die periode gevaccineerd dan in Vlaanderen. Het resultaat van die regionale verschillen in vaccinatiepraktijk is dat de geschatte minimale vaccinatiecoverage bij bejaarden telkens significant hoger was in Wallonië dan in Vlaanderen. Eind 2000 werd de minimale coverage voor Vlaanderen op 22% en voor Wallonië op 32% geraamd. De coverages berekend op basis van de registratie door de huisartsenpeilpraktijken lagen lager dan die uit de vermelde studie bij huisartsen. Dat is logisch aangezien die laatste coverage berekend wordt op basis van de verkoopcijfers in de totale bevolking, terwijl de coverage van de huisartsenpeilpraktijken berekend wordt aan de hand van de toegediende dosissen bij bejaarden. Eind 1997 werd bij de huisartsenpeilpraktijken een minimale coverage van 14% in België genoteerd, terwijl de andere studie bij huisartsen een coverage van ongeveer 20% vermeldde (4). Het is moeilijk om deze cijfers in een correct internationaal perspectief te plaatsen, aangezien de indicaties voor vaccinatie en meetinstrumenten sterk verschillen van land tot land en weinig cijfers over vaccinale coverage bekend zijn. Ter illustratie vermelden we enkele cijfers uit landen die gelijkaardige richtlijnen hanteren als de Hoge Gezondheidsraad in België, zoals de Verenigde Staten of Canada, waar het vaccin aangeraden wordt aan alle personen van 65 jaar en ouder. In een Canadese enquête uit 2001 vermeldde 42% van de bejaarden van 65 of ouder ooit gevaccineerd te zijn met het pneumokokkenvaccin (6). In een grootschalige gelijkaardige enquête in 1999 in de Verenigde Staten verklaarde 54% van de bejaarden van 65 of ouder ooit gevaccineerd te zijn met het pneumokokkenvaccin (1). In vergelijking met die landen lijkt België voorlopig nog iets lager te scoren. Het verschil in leeftijdsgroepen en gebruikte instrumenten laat echter niet toe om uit deze vergelijking verstrekkende conclusies te trekken.
Infectieziekten
GI 97
5. Besluit Vijf jaar nadat het pneumokokkenvaccin beschikbaar werd in België, is het vaccin tamelijk goed ingeburgerd in de huisartsenpraktijk. Ten gevolge van regionale verschillen in vaccinatie, werden relatief meer Waalse dan Vlaamse oudere personen gevaccineerd. Op het einde van het jaar 2000 werd minstens één derde van de Waalse personen van 60 jaar en ouder en één kwart van de Vlaamse personen van 60 jaar en ouder met het pneumokokkenvaccin gevaccineerd door de huisarts in de voorafgaande vijf jaar. De resultaten van deze registratie door de huisartsenpeilpraktijken liggen in de lijn van gelijkaardig onderzoek bij Belgische huisartsen. De vaccinatiecoverage ligt echter nog ver onder de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad die stelt dat alle personen van 60 jaar en ouder tot de doelgroep van het vaccin behoren.
6. Literatuurlijst 1.
CDC: Influenza and pneumococcal vaccination levels among persons aged > or = 65 years - United States, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50; 532-537.
2.
Feikin DR, Schuchat A, Kolczak M et al.: Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997. Am J Public Health 2000; 90; 223-229.
3.
Kahn HA, Sempos CT: Statistical methods in epidemiology. New York: Oxford University Press,1989: 85-136.
4.
Peetermans WE, Lacante P: Pneumococcal vaccination by general practitioners: an evaluation of current practice. Vaccine 1999; 18; 612-617.
5.
Peleman RA, Peetermans WE, Van Laethem Y et al.: Prevention of pneumococcal disease: an update on the Belgian Consensus Report. Acta Clin Belg 1999; 54; 321-327.
6.
Squires SG, Macey JF, Tam T: Progress towards Canadian target coverage rates for influenza and pneumococcal immunizations. Can Commun Dis Rep 2001; 27; 90-91.
7.
Working Party on Pneumococcal Vaccine: Belgian consensus on pneumococcal vaccine. Acta Clin Belg 1996; 51; 350-356.
Infectieziekten
GI 98
3.4
Minimale klinische gegevens Hospitalisaties omwille van infectieuze en parasitaire aandoeningen Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
In 1998 werden bij residenten van het Vlaamse Gewest 25.553 ziekenhuisopnamen omwille van infecties of parasitaire aandoeningen geregistreerd (2% van alle hospitalisaties). Een derde daarvan betrof kinderen van minder dan 5 jaar oud, voor wie het leeftijdsspecifiek opnamerisico kan worden bepaald op 27,7 per 1.000 jongens en 25 per 1.000 meisjes (figuur 1). Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico (/1.000 inw.) omwille van infectieuze of parasitaire aandoeningen, Vlaams Gewest, 1998. 30
mannen
vrouwen
25
20
15
10
5
0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
De belangrijkste redenen voor hospitalisatie bij jonge kinderen zijn niet nader gespecifieerde intestinale infecties en virale aandoeningen. Deze twee ziektegroepen staan ook bij oudere kinderen op de voorgrond, bij adolescenten en jongvolwassenen op ruime afstand gevolgd door mononucleosis en – met toenemende leeftijd – herpes en hepatitis. Bij oudere personen staat erisepelas voorop, gevolgd door intestinale infecties en niet nader gespecifieerde virale infecties. Tabel 1 geeft een overzicht van de ziekenhuisopnamen omwille van een aantal aandoeningen waarvoor vaccinatie in het basisschema is opgenomen. Tabel 1: Hospitalisaties omwille van vaccineerbare infectieziekten, Vlaams Gewest, 1998. Difterie
Kinkhoest
Tetanus
Polio*
Mazelen
Rubella
Hepatitis
Bof
Totaal
0-14
105
27
0
0
11
2
75
15
235
15-24
18
1
0
2
4
1
46
3
75
25-44
11
0
1
1
5
1
239
0
258
45-64
1
1
0
10
0
0
148
1
161
65-74
0
1
4
1
0
0
75
0
81
75-++
2
0
0
3
0
0
43
0
48
Totaal
137
30
5
17
20
4
626
19
858
* inclusief sekwellen van polio
Infectieziekten
GI 99
3.5
Infectieziekten Oorzaakspecifieke sterfte door infectieziekten Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
1. Leeftijdsspecifieke sterfte In 2000 stierven 1.010 mensen aan een infectieziekte. Het sterftecijfer van vrouwen is iets hoger dan dat van mannen: 2 per 10.000 vrouwen tegenover 1,8 per 10.000 mannen. De leeftijdsspecifieke sterftecijfers tonen dat deze hogere vrouwelijke sterfte vooral veroorzaakt wordt door sterfte op hoge leeftijd (85 jaar en ouder). Figuur 1: Leeftijdsspecifiek sterftecijfer door alle infectieziekten (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Aantal sterfgevallen (1/100.000 inw.) - Logaritmische schaal -
1000
man
100
vrouw
10
1
0,1 0-4 jaar
5-9 jaar
10-14 jaar
15-19 jaar
20-24 jaar
25-29 jaar
30-34 jaar
35-39 jaar
40-44 jaar
45-49 jaar
50-54 jaar
55-59 jaar
60-64 jaar
65-69 jaar
70-74 jaar
75-79 jaar
80-84 jaar
85+ jaar
De direct gestandaardiseerde infectieuze sterfte vertoont voor mannen een grillig maar stijgend patroon. Bij vrouwen is de trend stabieler: begin jaren ’90 was er een stijging, waarna de cijfers stabiliseerden, tot ze in 1999 weer begonnen te stijgen. De mannelijke direct gestandaardiseerde sterfte is wel jaarlijks significant hoger dan de vrouwelijke (figuur 2).
2. Specifieke sterfte De grootste groep infectieziekten met dodelijke afloop was in 2000 ‘Septicaemia van niet nader omschreven oorsprong’, beter gekend als septische shock (figuur 3). Andere grote groepen zijn virale hepatitis en tuberculose. In 2000 stierven 10 mensen aan een meningokokkeninfectie, 6 hiervan waren jonger dan 20. Aan AIDS stierven in 2000 14 mensen, en nog eens 8 mensen leden aan AIDS hoewel ze uiteindelijk overleden aan een andere ziekte. Sinds de eerste AIDS-dode in Vlaanderen in 1985 zijn er meer dan 400 mensen aan overleden. De piek van de AIDS-epidemie was 1994. In 2000 stierf men gemiddeld 5 maal minder aan AIDS dan in 1994. De evolutie van de sterfte door septische shock is gelijkaardig aan deze door alle infectieziekten samen: stabiel van 1991 tot 1997 en een sterke stijging vanaf 1999. Tuberculosesterfte daalt jaar na jaar. In 1992 en 1999 was er wel een opstoot bij mannen. De vrouwelijke tbc-sterfte kende enkel een piek in 1992.
Infectieziekten
Figuur 2: Direct gestandaardiseerde sterfte door infectieziekten (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen.
BG Mannen
Mannen
OG Mannen
BG Vrouwen
Vrouwen
OG Vrouwen
Trendlijn Mannen
Trendlijn Vrouwen
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
9
9
7
7 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Figuur 3: Verdeling sterfte door specifieke infectieziekten, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Andere infecties
man
Meningokokken
vrouw
AIDS/HIV
Intestinale infecties
Tuberculose
Virale hepatitis
Septische shock
0
50
100
150
200
250
300
350
Nieuwvormingen
4
Incidentie van de verschillende kankertypes in Vlaanderen Registratie van borstkanker door de huisartsenpeilpraktijken 1998-2000 Hospitalisaties omwille van nieuwvormingen Oorzaakspecifieke sterfte door nieuwvormingen
Per jaar schat men dat 4,1 op 1.000 vrouwen en 4,9 op 1.000 mannen in Vlaanderen lijden aan een nieuwe kanker. In 1998 waren de belangrijkste drie nieuwvormingen bij mannen prostaatkanker, longkanker en colorectale kanker. Bij vrouwen waren dit borstkanker, colorectale kanker en baarmoeder(hals)kanker. Op jongere leeftijd worden velen ook opgenomen in ziekenhuizen voor de behandeling van goedaardige tumoren van huid, baarmoeder en ovaria. Doordat de kans op overleven bij prostaatkanker en baarmoeder(hals)kanker vrij hoog is, komen deze twee kwaadaardige nieuwvormingen niet zo veelvuldig voor in de sterftestatistieken. Longkanker daarentegen geeft minder kans op overleven: dit is dan ook, ver voor alle andere nieuwvormingen, de belangrijkste dodelijke kanker. Doordat vele mannen nog voor hun 75e verjaardag overlijden aan longkanker zorgt longkanker voor het tweede hoogste aantal verloren potentiĂŤle jaren. Bij vrouwen blijft de belangrijkste dodelijke nieuwvorming borstkanker. Het ontdekken van borstkanker in een vroeg stadium verhoogt aanzienlijk de overlevingskansen. Op basis van de registratie van de huisartspraktijken in de periode 1998-2000 schat men dat 1 op 3 borstkankergevallen door screening werd ontdekt. De screeningspraktijk lijkt in WalloniĂŤ beter ingeburgerd: 2 op 3 borstkankers wordt op deze manier ontdekt.
GI 104
4.1 Incidentie van de verschillende kankertypes in Vlaanderen Kankerregistratie in Vlaanderen: Resultaten van het Vlaamse registratienetwerk: 1998 Van Eycken E Vlaamse Liga tegen Kanker
1. Inleiding Kankerregistratie vormt de basis voor beschrijvend en analytisch epidemiologisch onderzoek en levert ook een bijdrage in het uitstippelen van een verantwoord beleid voor het reduceren van de morbiditeit en mortaliteit door deze aandoening. Het is een belangrijk instrument bij de evaluatie van screeningscampagnes en voor de beoordeling van de kwaliteit van de uitgevoerde kankerbehandelingen en de beschikbare infrastructuur (1). Vanaf het einde van de jaren tachtig ontstonden er in Vlaanderen verschillende initiatieven van kankerregistratie naast het Nationaal Kankerregister (NKR). Geen enkel van deze registratiesystemen afzonderlijk kon een nauwkeurig beeld van de ziekte voor Vlaanderen weergeven. Sedert 1995 subsidieert de Vlaamse overheid via de Vlaamse Liga tegen Kanker de uitbouw van een kankerregistratienetwerk in Vlaanderen. Met de bundeling van middelen en krachten binnen een netwerk werd aldus een kwalitatieve en kwantitatieve meerwaarde beoogd (2). De resultaten van de eerste drie registratiejaren (1996-1998) volgens deze nieuwe netwerkstructuur zijn beschikbaar. In dit artikel geven we een overzicht van de resultaten voor het incidentiejaar 1998.
2. Materiaal en methoden Verschillende bronnen participeren in het actueel Vlaams kankerregistratienetwerk: alle ziekenfondsen, het provinciaal pathologieregister in de provincie Limburg (LIKAR) (3), het provinciaal klinisch kankerregister in de provincie Antwerpen (AKR) (10), het Vlaamse bronchuscarcinoomregister van de VRGT (Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding) (t.e.m. 1998), drie universitaire oncologiediensten en 14 patholoog-anatomische laboratoria. Vanaf het registratiejaar 1996 wordt een minimale gegevensset elektronisch en volgens een vastgelegd formaat overgemaakt aan het kankerregister. De International Classification of Diseases for Oncology, 2nd edition (ICD-O-2) (9) en de TNM-classificatie (5) werden vooropgesteld voor het coderen van tumorkarakteristieken. De identificatie van de patiĂŤnt wordt bij de bron op een onomkeerbare manier versleuteld tot een unieke code. Op basis hiervan kunnen de gegevens afkomstig van verschillende bronnen betreffende eenzelfde kankergeval, gekoppeld en samengevoegd worden. Dit proces verloopt grotendeels geautomatiseerd, doch manuele interventie blijft noodzakelijk voor meer complexe gevallen. De bruto-incidentie en de leeftijdsspecifieke incidenties (aantallen per 100.000 inwoners per jaar) worden berekend aan de hand van de midjaarpopulatie. Aangezien het vergelijken van bruto-incidentiecijfers een vertekend beeld kan geven ten gevolge van verschillen in de leeftijdsstructuur van de populaties, wordt een directe standaardisatie naar leeftijd toegepast, gebruik makend van de Wereld en Europese standaardpopulatie (WSR-ESR). Ook het cumulatief risico werd berekend: dit beschrijft het risico dat een individu loopt om de ziekte tijdens een bepaalde levensperiode te ontwikkelen (bv. tussen 0 en 75 jaar) op voorwaarde dat hij niet sterft aan een andere aandoening voor die leeftijd. De voor leeftijd gestandaardiseerde en de cumulatieve incidentiecijfers laten toe om de gegevens te vergelijken met andere (internationale) kankerregisters.
3. Resultaten 3.1. Algemeen Voor het incidentiejaar 1998 werden in het registratienetwerk voor Vlaanderen 26.490 nieuwe kankers opgetekend (exclusief baso- en spinocellulaire carcinoma van de huid). Hiervan werden er 14.184 vastgesteld bij mannen en 12.306 bij vrouwen (geslachtsratio 1,15). Deze cijfers komen overeen met een jaarlijkse bruto-incidentie van 486 per 100.000 mannen en 410 per 100.000 vrouwen.
Nieuwvormingen
GI 105
Tabel 1A: Invasieve tumoren: absolute aantallen, bruto-incidentie (N/100.000), voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR-WSR) en cumulatieve incidentie (Cum.I. 0-64 en Cum.I. 0-74).
C00 C01-C02 C03-C06 C07-C08 C09-C10 C11 C12-C13 C14 C15 C16 C17 C18-C20 C21 C22 C23-C24 C25 C26 C30-C31 C32 C33-C34 C37 C38 C40-C41 C45 C46 C48 C47, C49 C43 C50 C60 C61 C62 C63 C64 C65-C66, C68 C67 C69 C70-C72 C73 C74-C75 C81 C82-C85 C88 C90 C91-C95 C96 C76 C80 TOT - C44 C44 C00-C97
Nieuwvormingen
GI 106
Tabel 1B : Invasieve tumoren: absolute aantallen, bruto-incidentie (N/100.000), voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR-WSR) en cumulatieve incidentie (Cum.I. 0-64 en Cum.I. 0-74).
C00 C01-C02 C03-C06 C07-C08 C09-C10 C11 C12-C13 C14 C15 C16 C17 C18-C20 C21 C22 C23-C24 C25 C26 C30-C31 C32 C33-C34 C37 C38 C40-C41 C45 C46 C48 C47, C49 C43 C50 C51 C52 C53 C54 C55 C56 C57-C58 C64 C65-C66, C68 C67 C69 C70-C72 C73 C74-C75 C81 C82-C85 C88 C90 C91-C95 C96 C76 C80 TOT-C44 C44 C00-C97
Nieuwvormingen
GI 107
Tabel 1 geeft voor het incidentiejaar 1998 een overzicht van de absolute aantallen, de bruto-incidentie en de naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (per 100.000 inwoners) van de diverse geregistreerde kankers. Bij mannen was prostaatkanker in 1998 het meest frequent (24,6% van de nieuwe gevallen), gevolgd door longkanker (20,9%) en colorectale tumoren (13%). Bij vrouwen is de borst de belangrijkste lokalisatie van kanker (35,5% van alle nieuwe kankers), gevolgd door colorectale tumoren (13,3%) en corpus uteri (5,4%). De voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers laten toe om kankerincidenties in verschillende landen te vergelijken. De omvang van kanker in Vlaanderen verschilt niet veel van andere West- en Noordeuropese landen. Er zijn echter wel verschillen in het vóórkomen van specifieke tumoren (cf. infra). De cumulatieve incidentie (Cum.I.) wordt weergegeven aan de hand van een percentage: één man op drie en één vrouw op vier lopen het risico om kanker te ontwikkelen vóór hun 75ste verjaardag (tabel 1B: Cum.I. 0-74). Zo zal er bij 1 vrouw op 10 vóór de leeftijd van 75 jaar borstkanker gediagnosticeerd worden. Het risico bij de man op prostaatkanker is vóór de leeftijd van 75 jaar 8,3% (tabel 1A: Cum.I. 0-74) terwijl dit vóór de leeftijd van 65 jaar slechts 2,3% (tabel 1A: Cum.I. 0-64) bedraagt. Figuur 1 geeft per geslacht de leeftijdsspecifieke kankerincidentie weer voor het incidentiejaar 1998. De ziekte treft voornamelijk oudere personen: ongeveer twee derde van alle vrouwen en drie kwart van alle mannen waarbij kanker werd geregistreerd, is 60 jaar of ouder op het ogenblik van diagnose. Bij de man neemt de incidentie voornamelijk toe vanaf de leeftijd van 55 jaar om bij 75-plussers op te lopen tot bijna 3.000 per 100.000 inwoners. Bij de vrouwen zet de toename van de kankerincidentie zich op iets jongere leeftijd in (vanaf 40 jaar) om bij 75-plussers ongeveer 1.400 per 100.000 te bereiken. De hogere leeftijdsspecifieke incidenties in de groep 25 tot 54 jaar bij de vrouw zijn voornamelijk te wijten aan borstkanker. Vanaf de leeftijd van 55 jaar is de leeftijdsspecifieke incidentie hoger bij mannen dan bij vrouwen en vanaf de leeftijd van 65 jaar wordt het risico op het ontwikkelen van kanker bij mannen meer dan twee maal groter dan bij de vrouwen. Dit is vooral het gevolg van longkanker en prostaatkanker.
aantallen/100.000
Figuur 1: Invasieve tumoren: leeftijdsspecifieke incidentiecijfers, Vlaanderen, 1998.
Nieuwvormingen
GI 108
De verdeling van kankerlokalisaties varieert in functie van de leeftijd. In tabel 2 worden de meest frequente tumoren weergegeven voor verschillende 15-jaarsgroepen. In 1998 werd bij 167 kinderen jonger dan 15 jaar kanker vastgesteld: dit is 0,7% van alle nieuwe kankerpatiĂŤnten. Leukemie en tumoren van het centraal zenuwstelsel komen bij kinderen het meest voor. De relatief zeldzame hematologische maligniteiten evenals hersentumoren, maligne melanomen en kanker van de reproductieve organen komen meer voor op jonge en middelleeftijd, terwijl de meer frequente tumoren eerder in de oudere leeftijdsgroep terug te vinden zijn. Zo maken long- en prostaatkanker bij de man vanaf 60 jaar de helft uit van het totaal aantal nieuw gediagnosticeerde tumoren. Het aandeel van de colorectale tumoren bij vrouwen neemt sterk toe vanaf de leeftijd van 60 jaar en komt vanaf 75 jaar qua aantallen overeen met het aantal borstkankers in dezelfde leeftijdsgroep. Tabel 2: Meest frequente kankers per leeftijdsgroep en per geslacht (exclusief non-melanoma), Vlaanderen, 1998.
Nieuwvormingen
GI 109
Mortaliteits-incidentieratio’s (M/I-ratio) geven de verhouding weer tussen het aantal overlijdens toegeschreven aan een specifieke kanker en het aantal incidente kankergevallen in dezelfde tijdsperiode. Deze incidente gevallen en de overlijdens, die weergegeven worden in tabel 3, refereren niet noodzakelijk naar hetzelfde geval, maar eerder naar een gelijke diagnose. Indien de cijfers van de doodsoorzaken en de kankerincidentie accuraat zijn, geeft de mortaliteitsincidentieratio een goede indicatie betreffende de globale overleving (7). Hierbij wordt ook verondersteld dat zowel de incidentie als de mortaliteit stabiel blijven over de tijd. Mortaliteits-incidentieratio’s dicht bij 1 worden klassiek gevonden bij op korte termijn lethale kankers zoals long-, lever-, slokdarm- en pancreaskanker, terwijl andere kankers zoals deze van borst, colon, huid, baarmoederhals en testis – waarvoor de prognose beter is – een M/I-ratio kleiner dan 1 vertonen (tabel 3). Zo kan de M/I-ratio van 0,33 bij borstkanker geïnterpreteerd worden als een globale overleving van 67%. M.a.w. één op drie vrouwen met borstkanker zal overlijden aan de aandoening. M/I-ratio’s groter dan 1 wijzen op een onderregistratie en/of onnauwkeurige sterftestatistieken. Een vergelijking van de M/I-ratio’s in Vlaanderen met gegevens uit Nederland (11) toont goede overeenkomsten. Tabel 3: Mortaliteits-incidentieratio’s, Vlaanderen, 1998.
N
N
ratio
N
N
ratio
C00-C14 C15 C16 C18-C20 C21 C22 C25 C30-C31 C32 C33-C34 C43 C44 C50 C51 C52 C53 C54 C55 C56 C60 C61 C62 C64 C67 C69 C70-C72 C73 C81 C82-C85 C91-C96 C76-C80 C00-C97
Nieuwvormingen
GI 110
3.2. Borstkanker In de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 neemt de reductie van de morbiditeit en mortaliteit door borstkanker een belangrijke plaats in. In 1998 werden in Vlaanderen 4.366 invasieve borstkankers bij vrouwen geregistreerd. Deze tumor vertegenwoordigt één derde van alle kankers bij de vrouwen. De cijfers komen neer op een brutoincidentie van 145 per 100.000 en een naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR) van 125 per 100.000 voor het incidentiejaar 1998. Een vergelijking met andere regio’s suggereert dat Vlaanderen samen met Nederland de hoogste borstkankerincidentie van Europa heeft (4). In Noord-Amerika is de aandoening nog frequenter (8). Ook bij mannen kan borstkanker voorkomen, maar het aantal is zeer beperkt: in Vlaanderen werden er 43 nieuwe gevallen voor het jaar 1998 opgetekend. De leeftijdsspecifieke incidentie van borstkanker in Vlaanderen wordt weergegeven in figuur 2. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 60 jaar. Bij één kwart van de in 1998 geregistreerde borstcarcinomen is de patiënte jonger dan 50 jaar en tussen 50 en 69 jaar bevindt zich de helft van het totaal aantal geregistreerde gevallen. Hier komt 10% van het totaal aantal borstkankers bij wanneer men deze laatste leeftijdsgroep met 5 jaar naar boven uitbreidt (50-74). De exacte oorzaken van borstkanker zijn niet bekend. Studies tonen wel aan dat het risico op borstkanker stijgt naarmate een vrouw ouder wordt. Door onderzoek werd aangetoond dat het risico van een vrouw toeneemt indien zij een persoonlijke voorgeschiedenis van borstkanker heeft of indien een zus, dochter of moeder, voornamelijk op jonge leeftijd, borstkanker kreeg. Een aantal specifieke borstweefselveranderingen, (zoals atypische hyperplasie of lobulair carcinomen in situ) zouden het risico ook kunnen verhogen (6). Bij 5 tot 10% van de patiënten met borstkanker gaat het om een erfelijke vorm van borstkanker: deze wordt meestal op jongere leeftijd vastgesteld (tussen 35 en 60 jaar). Deze patiënten hebben ook een verhoogd risico op de ontwikkeling van kanker in beide borsten en een verhoogd risico op ovariumkanker (6). De meeste vrouwen die borstkanker ontwikkelen zullen echter geen enkele van deze risicofactoren vertonen.
3.3. Prostaatkanker Zowel voor het incidentiejaar 1997 als 1998, is prostaatkanker de meest voorkomende kanker bij de mannen (25%). Er werden 3.484 nieuwe diagnoses gesteld van prostaatkanker. De cijfers komen neer op een bruto-incidentie van 119 per 100.000 en een naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR) van 100 per 100.000 voor het incidentiejaar 1998. Een vergelijking met Europese landen suggereert dat Vlaanderen samen met Finland, Zweden en Nederland een zeer hoge prostaatkankerincidentie heeft (4). Deze incidentie zou mede verklaard worden door het steeds ruimer toegepast worden van screeningsactiviteiten (bepaling van het prostaat-specifiek antigen). Prostaatkanker is een ouderdomsziekte, de incidentie neem toe met het stijgen van de leeftijd (figuur 2). De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 71 jaar. Bij mannen onder de 40 jaar wordt prostaatkanker maar uiterst zeldzaam aangetroffen, maar de kans om deze ziekte te vinden bij autopsie van mannen boven de 81 jaar zou 80 tot 100% bedragen. Een familiale geschiedenis van prostaatkanker bij de vader of broer verhoogt het risico op prostaatkanker. Ook aan bepaalde rassen wordt een verhoogd risico toegeschreven: de ziekte komt bv. meer voor bij Afrikaanse Amerikanen dan bij het blanke ras (8). Een dieet, rijk aan dierlijke vetten zou het risico op prostaatkanker verhogen en een hoge inname van fruit en groenten zou een beschermend effect hebben. Een aantal studies wordt uitgevoerd om na te gaan of het risico op prostaatkanker kan verminderd worden door het nemen van dieetsupplementen (bv. selenium, alphatocopherol). Totnogtoe werden er geen eensluidende resultaten bekomen. Alhoewel enkele studies suggeren dat een vasectomie het risico ook zou verhogen, wordt deze stelling in de meeste studies niet bevestigd (6).
Nieuwvormingen
GI 111
Figuur 2: Absolute aantallen en leeftijdsspecifieke incidentiecijfers (aantallen/100.000), Vlaanderen, 1998.
Absolute aantallen
aantallen/100.000
Borstkanker
Prostaatkanker 900
1200
800 1000
700
400
600
350
700
300
500 600
800
250 400
500
200
600 400
300
300
400
150 200
100
200 200 100 0
0
100
50
0
Longkanker, mannen
0
Longkanker, vrouwen
700
700
600
600
500
500
400
400
300
300
200
200
100
100
120
80 70
100
60 80
50
60
0
0
20 20 0
600
0
500
350
400
300
350
350
250 400
300 250
200
250 300 200 150
10
Dikke darmkanker, vrouwen
400
300
30
40
Dikke darmkanker, mannen 450
40
200 150 150
200
100 100
100
100
50
50
0
0
50 0
0
Nieuwvormingen
GI 112
3.4. Longkanker In 1998 werd een kwaadaardige longtumor vastgesteld bij 3.542 personen. De 2.964 geregistreerde tumoren bij de man vertegenwoordigen één vijfde van alle tumoren bij de mannen. Bij vrouwen komt het aantal longkankers overeen met 5% (n=578) van het totaal aantal kankers. De verhouding van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers of sex-ratio bedraagt 5,4 en is nog steeds te wijten aan het verschillend rookgedrag tussen mannen en vrouwen enkele decennia geleden. De gemiddelde leeftijden waarop de diagnose gesteld wordt, zijn 68 jaar bij de man en 65 jaar bij de vrouw (figuur 2). Roken is reeds jaren gekend als oorzakelijke factor bij longkanker: carcinogene stoffen in tabak beschadigen de cellen in de longen. De kans dat een roker longkanker zal ontwikkelen is o.a. afhankelijk van de leeftijd waarop men begint te roken. Hoelang en hoeveel de persoon gerookt heeft, speelt eveneens een rol. Slechts 10% van de mensen met longkanker blijkt niet te roken. In Nederland daalt de laatste decennia de longkankerincidentie bij mannen, bij vrouwen daarentegen wordt een toename van incidentie vastgesteld. De man-vrouwratio bedraagt er voor het jaar 1997 nog slechts 3,6 (11). In tabel 4 wordt per geslacht een overzicht gegeven van de histologische spreiding van de longkankers. De longcarcinomen worden ingedeeld in twee grote groepen, nl. de kleincellige (ongeveer 13%) en de meer frequente nietkleincellige carcinomen (ongeveer 60%). Opmerkelijk is het feit dat over 25% van de longkankers geen pathologische diagnose werd gerapporteerd. Tabel 4: Longkanker: spreiding van de histologie per geslacht, Vlaanderen, 1998.
3.5. Colon- en rectumkanker In 1998 werden in Vlaanderen 3.478 colorectale kankers vastgesteld, waarvan 1.845 bij de mannen en 1.633 bij de vrouwen. De spreiding wordt per lokalisatie weergegeven in figuur 3. Dikke darmkanker komt bij de man op de derde plaats na prostaat- en longkanker, bij de vrouw neemt deze kanker de tweede plaats in na borstkanker. Bij zowel het mannelijk als het vrouwelijk geslacht vertegenwoordigen zij ongeveer 13% van alle kankers. De voor de leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers tonen grote verschillen aan tussen mannen en vrouwen. De sex-ratio bedraagt 1,48. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 69 bij de mannen en 72 jaar bij de vrouwen. Het risico om tussen 0 en 74 jaar een colorectale kanker te ontwikkelen, bedraagt 4,3% bij de man en 2,7% bij de vrouw. In figuur 2 worden de absolute aantallen en de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers weergegeven: de leeftijdsspecifieke cijfers stijgen duidelijk met de leeftijd. Alhoewel er in absolute aantallen meer oudere vrouwen dikke darmkanker ontwikkelen, is het leeftijdsspecifiek incidentiecijfer hoger bij de mannen. Colorectale carcinomen variëren aanzienlijk over de wereld (met een factor 20). Het is één van de meest voorkomende kankerlokalisaties in de ontwikkelde landen van Europa, Noord- en Zuid-Amerika, Australië/Nieuw-Zeeland en Azië. Binnen de continenten zijn er ook nog significante verschillen met hogere incidenties in West- en Noord-Europa dan bv. in Centraal- en Zuid-Europa (8). Verschillende studies suggereren dat colorectale kanker het resultaat is van complexe interacties tussen overerfbare susceptibiliteit en omgevingsfactoren. Er wordt verondersteld dat dieet verantwoordelijk zou zijn voor een belangrijk – doch momenteel (nog) niet gekwantificeerd – aantal colorectale kankers. Pogingen om de oorzaken te identificeren hebben geleid tot de hypothese dat adenomateuze poliepen (adenomen) de precursor zijn van het merendeel van de colorectale kankers. De evolutie van een klein adenoom naar een carcinoom, neemt echter jaren in beslag (6).
Nieuwvormingen
GI 113
Figuur 3: Colorectale tumoren: spreiding per lokalistatie, Vlaanderen, 1998.
appendix 1%
caecum 7% colon ascendens 7%
rectum 33%
colon transversum 3%
colon descendens 3%
sigmoïd 16%
rectosigmoïd 7%
colon niet gespecifieerd 23%
Spreiding per lokalisatie, vrouwen
Spreiding per lokalisatie, mannen appendix 1%
appendix 1%
caecum 6% colon ascendens 7% colon transversum 2%
rectum 36%
rectum 29%
caecum 9%
colon ascendens 8%
colon transversum 3%
colon descendens 3%
sigmoïd 17% colon descendens 3% rectosigmoïd 6%
rectosigmoïd 7%
colon niet gespecifieerd 21%
sigmoïd 16%
colon niet gespecifieerd 25%
4. Besluit In 1998 werden in Vlaanderen 26.490 nieuwe kankergevallen – exclusief non-melanoma huidkanker – vastgesteld (53,5% mannen en 46,5% vrouwen). Dit komt overeen met een bruto-incidentiecijfer van 486 per 100.000 mannen en 410 per 100.000 vrouwen. Eén man op drie en één vrouw op vier lopen het risico om kanker te ontwikkelen voor hun 75ste verjaardag. De ziekte treft voornamelijk oudere personen: ongeveer twee derde van alle vrouwen en drie kwart van alle mannen waarbij kanker werd geregistreerd, is 60 jaar of ouder op het ogenblik van diagnose.
Nieuwvormingen
GI 114
5. Literatuurlijst 1.
Armstrong, BK: The role of the cancer registry in cancer control. Cancer Causes and Control 1993; 3; 569-579.
2.
Black FJ, Simanto L, Strom HH, Demaret E: IARC technical reports N째 32: Automated data collection in cancer registration. Lyon: IARCPress, 1998.
3.
Buntinx F, Cloes E, Dhollander D et al.: Incidence of cancer in the Belgian province of Limburg 1996-1998. Hasselt, Diepenbeek, Leuven: LIKAR, 2000.
4.
Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM: IARC CancerBase n째 4: Eucan: Cancer Incidence, Mortality and quality control in cancer registration. Lyon: IARCPress, 1999.
5.
International Union Against Cancer, Hermanek P, Sobin LH eds.: TNM Classification of Malignant Tumours. Berlin: Springer-Verlag, 1992, 4th edition, 2nd revision.
6.
National Cancer Institute: http:// www.nci.nih.gov/
7.
Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galceran j, Storm HH, Whelan SL: IARC Technical Report N째 19: Comparability and quality control in cancer registration. Lyon: IARCPress, 1994.
8.
Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: IARC Scientific Publication N째 143: Cancer Incidence in Five Continents, Volume II. Lyon: IARCPress, 1997.
9.
Percy C: International Classification of Diseases for Oncology. Geneva: WHO, 1990, 2nd edition.
10.
Vlaamse Liga tegen Kanker, Antwerps Kankerregister: Kankerregistratie in de provincie Antwerpen incidentiejaar 1998. Antwerpen, 2001.
11.
Vereniging van Integrale Kankercentra: Incidence of cancer in the Netherlands 1997. Utrecht, maart 2001.
Nieuwvormingen
GI 115
4.2 Borstkanker Registratie van borstkanker door de huisartsenpeilpraktijken, 1998-2000 Van Casteren V Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie
Samenvatting Het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken registreert sedert 1990 informatie over de nieuwe diagnosen van borstkanker, de omstandigheden van diagnose en de uitbreiding van de tumor op het ogenblik van diagnose. Op deze wijze leveren de peilpraktijken aanvullende informatie op andere kankerregistratiesystemen in België en kunnen zij een indicatie geven over de impact van screeningscampagnes rond borstkanker. De resultaten geven aan dat in Vlaanderen in de periode 19982000 slechts één derde van de borstkankers bij vrouwen van de doelgroep (50-69 jaar) door screening werden gediagnosticeerd en dat de situatie niet evolueerde in vergelijking met de periode 1994-1997. In Wallonië daarentegen liep bij vrouwen van de doelgroep het percentage borstkankers door screening ontdekt op van 42% naar 62%. Zowel in Vlaanderen als in Wallonië bestond de screening vooral uit een mammografisch onderzoek. Het feit dat bij screening doorgaans beperktere tumoren worden gevonden dan in andere diagnoseomstandigheden, wordt ook in deze registratie teruggevonden. De voortzetting van de registratie zal het mogelijk maken om de impact van de overheidscampagne rond borstkankerscreening, die van start ging in 2001, op te volgen.
1. Inleiding Er bestaan in België verschillende kankerregistratiesystemen (3). Sedert 1985 maakt het thema kanker ook deel uit van het registratieprogramma van de huisartsenpeilpraktijken. Deze laatsten hebben niet de bedoeling om de taak van kankerregisters, in het bijzonder van het Nationaal Kanker Register (NKR), over te nemen, maar ze kunnen waardevolle aanvullende informatie geven over de omstandigheden van diagnose. In verschillende buitenlandse prospectieve gerandomiseerde studies is aangetoond dat screening naar borstkanker bij vrouwen van 50 tot 69 jaar door middel van een goed uitgevoerde tweejaarlijkse screeningsmammografie tot een reductie van de oorzaakspecifieke mortaliteit kan leiden (1). Recent is er in de literatuur wel opnieuw een discussie over het effect van borstkankerscreening ontstaan (2), maar voorlopig zonder invloed op de campagne van de overheid rond de georganiseerde borstkankerscreening. De continue registratie van informatie over de omstandigheden van diagnose van kanker door de peilpraktijken sedert 1990 laat toe de evolutie van het aandeel van screening in de kankerdiagnose te volgen, het type screeningsactiviteit te bestuderen, samen met de rol die de huisarts bij screening speelt. Dit artikel licht de resultaten rond borstkanker voor de periode 1998-2000 toe. De situatie in Vlaanderen wordt vergeleken met deze in Wallonië.
2. Materiaal en methoden Het instrument 'huisartsenpeilpraktijken' wordt beschreven in hoofdstuk 3.2: 'Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging'. De hierna voorgestelde gegevens werden ingezameld bij de huisartsen die op regelmatige basis (minstens de helft van de registratieperiode) aan de registratie in de periode 1998-2000 deelnamen. De registratie liep van 1 januari 1998 tot 31 december 2000. In de hierna volgende tabel wordt het aantal deelnemende peilpraktijken voorgesteld samen met de geschatte peilpopulatie voor de periode 1998-2000.
Nieuwvormingen
GI 116
Tabel 1: Het aantal peilpraktijken en de geschatte peilpopulatie voor Vlaanderen en Wallonië. Jaar
Gewest
N peilpraktijken
Peilpopulatie
% van totale bevolking
1998 1999 2000
Elk nieuw geval van borstkanker werd geregistreerd na bevestiging door een gericht onderzoek. Ook de gevallen, niet gediagnosticeerd door de huisarts maar waarover hij werd geïnformeerd, werden opgetekend. Volgende parameters werden bevraagd op het wekelijks formulier: • geboortedatum • geslacht • grootte van de tumor • locale invasie • lymfeklierinvasie • meta’s op afstand • omstandigheden van diagnose : – screening (door huisarts of specialist) – symptomen i.v.m. kanker – toevallige diagnose bij onderzoek voor andere reden • diagnosemiddel – anatomopathologisch – ander gericht onderzoek – louter klinische diagnose Onder screening werd verstaan 'de kankeronderzoeken die preventief en met een bepaalde regelmaat werden aangevraagd of uitgevoerd, in afwezigheid van symptomen/klachten, ongeacht of er rond deze onderzoeken een consensus (nationaal of internationaal) bestaat'. Onder screening voor borstkanker werd verstaan 'die kankers die door een lichamelijk onderzoek door een arts of door een mammografisch/echografisch onderzoek werden gediagnosticeerd in afwezigheid van symptomen'. De kankers gediagnosticeerd naar aanleiding van een borstzelfonderzoek werden bij ‘symptomen in verband met kanker’ geklasseerd om vergelijking met vorige jaren mogelijk te maken. Er werd in het verleden slechts tijdens een beperkte periode expliciet gevraagd of het ging over een regelmatig dan wel een toevallig uitgevoerd zelfonderzoek. Bij symptomen in verband met de tumor kon het bv. om een knobbeltje in de borst gaan. Toevallige diagnose bij onderzoek om een andere reden kon zijn bv. het vaststellen van een ingetrokken tepel ter gelegenheid van een longauscultatie bij een bronchitis. Voor de analysen werd gebruik gemaakt van Epi Info 6.02. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) voor de incidentie werden berekend ervan uitgaande dat de gegevens een Poissonverdeling volgden. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen voor de percentages werden berekend met de exacte methode, gebruikt in geval van een binomiale verdeling. Significante verschillen werden opgespoord via de χ²-toets (Yates corrected) of met de Fisher exact 2-tailed p-waarde indien een verwachte celwaarde kleiner was dan 5. Gezien het kleine absolute aantal gevallen op jaarbasis, werden de gegevens geaggregeerd over de periode 1998-2000. Vergelijkingen worden gemaakt met de cijfers van de periode 1994-1997.
3. Resultaten 3.1. Incidentie De jaarlijkse bruto-incidentie van borstkanker voor Vlaanderen voor de periode 1998-2000 werd geschat op 136,6 per 100.000 vrouwen (95%-BI: 112,9-152,2) en was vergelijkbaar met deze voor Wallonië (126,8/100.000 vrouwen; 95%BI: 101,3-156,8) voor dezelfde periode. De incidentie voor Vlaanderen was tevens vergelijkbaar met deze door de peilpraktijken geschat voor de periode 1994-1997. Ze kwam ook overeen met de bruto-incidentie voor Vlaanderen in het NKR voor 1997 (136,3/100.000) (5).
Nieuwvormingen
GI 117
3.2. Omstandigheden van diagnose Hierna worden de omstandigheden van diagnose van borstkanker vergeleken tussen Vlaanderen en Wallonië. Tabel 2: Omstandigheden van diagnose van borstkanker in Vlaanderen en in Wallonië in % (1998-2000).
* 95%-BI
Tabel 2 toont de omstandigheden van de diagnose van borstkanker in Vlaanderen en Wallonië in procenten voor de periode 1998-2000. Het percentage toevallig door de arts ontdekte borstkankers lag laag en was vergelijkbaar in Vlaanderen en in Wallonië. Het percentage borstkankers ontdekt naar aanleiding van screening bedroeg in Vlaanderen in de periode 1998-2000 (slechts) 28% en was niet geëvolueerd in vergelijking met het percentage voor de periode 1994-1997 (29%). In Wallonië bedroeg dit percentage in 1994-1997 31% en liep het op tot 48% in 1998-2000 (p<0,05), wat significant hoger is dan in Vlaanderen (p<0,01). De screening bestond voor 86% in Vlaanderen en voor 97% in Wallonië (p>0,05) uit een mammografie, al of niet in combinatie met een ander onderzoek (palpatie door arts, echografie). Bij de borstkankers ontdekt naar aanleiding van klachten die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een kanker, gebeurde dit in Vlaanderen in 8% naar aanleiding van een regelmatig uitgevoerd borstzelfonderzoek, in 72% naar aanleiding van een toevallig uitgevoerd borstzelfonderzoek en in 20% naar aanleiding van andere klachten, zoals tepelverlies, vermagering enz. De percentages waren vergelijkbaar met deze in Wallonië. In onderstaande tabel wordt specifiek gekeken naar de omstandigheden van diagnose bij de vrouwen van de doelgroep (50-69 jaar). Tabel 3: Omstandigheden van diagnose van borstkanker in Vlaanderen en in Wallonië bij vrouwen van 50-69 jaar in % (1998-2000).
In Vlaanderen werd één derde (32,6%) van de borstkankers bij vrouwen van de doelgroep door screening gediagnosticeerd. Dit percentage is niet geëvolueerd in vergelijking met de gegevens van de periode 1994-1997 (33,7%). In Wallonië bedroeg het percentage door screening ontdekte borstkankers bij vrouwen van de doelgroep 62,5% voor de periode 1998-2000, wat een significante stijging (p<0,05) betekent ten opzichte van de periode 1994-1997 (42,3%). Dit percentage van 62,5 % ligt ook significant hoger dan dat in Vlaanderen voor 1998-2000 (p<0,01).
Nieuwvormingen
GI 118
Het gunstig effect van borstkankerscreening blijkt ook uit deze registratie. Het percentage borstkankers met beperkte uitbreiding (tumor ≤ 2 cm, geen klieraantasting en geen meta’s) lag significant (p<0,05) hoger wanneer de diagnose door screening werd gesteld dan in andere diagnoseomstandigheden en dit zowel in Vlaanderen als in Wallonië. Onderstaande tabel illustreert deze bevinding voor alle leeftijden samen, omdat het absoluut aantal gevallen bij vrouwen van de doelgroep te klein was om significante verschillen op te sporen. Tabel 4: Omstandigheden van diagnose van borstkanker in Vlaanderen en in Wallonië en uitbreiding van de tumor in % (1998-2000).
4. Discussie Uit een recente validatiestudie is gebleken dat de peilpraktijken in staat zijn om voor alle kankerlokalisaties samen, alsook voor enkele frequente lokalisaties, zoals borstkanker, betrouwbare incidentieschattingen te geven (4), weliswaar met een vrij groot betrouwbaarheidsinterval en dus een lage precisie. De peilpraktijken hebben echter, zoals eerder gemeld, niet de bedoeling om de taak van kankerregisters over te nemen. Ze vormen een waardevolle aanvullende bron van informatie op het vlak van gegevens over de omstandigheden van de diagnose. De sedert 1990 continue registratie van deze parameter kan een indicatie geven over de impact van screeningcampagnes voor borstkanker en van de verspreiding bij artsen van aanbevelingen van goede praktijkvoering rond dit onderwerp. De doelgroep van borstkankerscreening zijn de vrouwen van 50-69 jaar. In Vlaanderen werd slechts één derde van de borstkankers bij vrouwen van deze groep door screening gediagnosticeerd in de periode 1998-2000. De situatie was vergelijkbaar met deze uit voorgaande registratieperiode (1994-1997). In Wallonië daarentegen liep bij vrouwen van de doelgroep het percentage borstkankers door screening gediagnosticeerd op van 42% naar 62%. Wallonië scoort daarmee significant hoger dan Vlaanderen. De eerste vraag die rijst is of het hier gaat om een reële stijging van het aandeel screening bij de geregistreerde borstkankers in Wallonië dan wel om een stijging teweeggebracht door bv. een wijziging in de samenstelling van het netwerk van peilartsen. Om dit laatste uit te sluiten werden afzonderlijke analysen uitgevoerd voor de 109 peilartsen die gedurende de 3 jaren van de bestudeerde periode deelnamen. Bij deze groep artsen werden gelijkaardige bevindingen vastgesteld: een beduidend groter percentage door screening ontdekte borstkankers bij vrouwen van de doelgroep in Wallonië ten opzichte van Vlaanderen. Mogelijke verklaringen voor deze verschillen zijn in de registratie door de peilpraktijken niet voorhanden en er kunnen slechts hypothesen worden geformuleerd die verder dienen te worden onderzocht. Het zou kunnen dat verschillen in het tijdstip waarop met sensibilisering rond borstkankerscreening bij het medisch korps en bij de algemene bevolking is begonnen, mee aan de basis liggen van de gevonden verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië. Eventuele verschillen in de wijze waarop aan sensibilisering werd gedaan (bv. welke boodschappen via welke kanalen) in de bestudeerde periode, zouden de resultaten ook mee kunnen helpen verklaren. Dit dient verder te worden nagegaan. De voortzetting van de registratie zal het mogelijk maken om de impact van de algemene overheidscampagne, die in 2001 van start ging, op te volgen in Vlaanderen en in Wallonië. De registratie door de peilpraktijken illustreert ook het gunstig effect van screening. Het percentage beperkte kankers (met doorgaans een gunstigere prognose) lag significant hoger wanneer de borstkanker door screening werd vastgesteld dan wanneer hij werd gediagnosticeerd in andere omstandigheden (toevallige ontdekking door de arts of naar aanleiding van een specifieke klacht).
Nieuwvormingen
GI 119
5. Besluiten Deze registratie door de peilpraktijken geeft aan dat het aandeel van screening in de diagnose van borstkanker bij vrouwen van de doelgroep in Vlaanderen voor de periode 1998-2000 niet evolueerde in vergelijking met de voorgaande jaren. Slechts één derde van de borstkankers bij vrouwen uit deze leeftijdsgroep werden door screening ontdekt. In Wallonië bedroeg dit percentage voor dezelfde periode 62% en was significant toegenomen tegenover de voorgaande jaren. Deze gegevens wijzen erop dat in Vlaanderen bijkomende inspanningen nodig zijn voor de promotie van borstkankerscreening bij de doelgroep. De voortzetting van deze registratie zal toelaten de impact van de algemene overheidscampagne rond borstkankerscreening, die startte in 2001, mee te evalueren.
6. Literatuurlijst 1.
Garmyn B, Pas L: Preventie van borstkanker. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Berchem: WVVH, 2000.
2.
Gotzsche P, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000; 355; 129-134.
3.
Haelterman M: Kankerregistratie: belang en noodzaak van een registratienetwerk. In: Preventieve Gezondheidszorg. Vlaams Preventiecongres 1997. Diegem: Kluwer Editorial, 1997: 1008-1018.
4.
Van Casteren V, Haelterman M: Kankerregistratie door de Huisartsenpeilpraktijken 1990-1997. Een externe validatie. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid 2001. D/2001/2505/13.
5.
Van Eycken E: Kankerregistratie in Vlaanderen: resultaten van het Vlaams Registratienetwerk. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1999. Brussel, 2001: 121-132.
Nieuwvormingen
GI 120
4.3 Minimale klinische gegevens Hospitalisaties omwille van nieuwvormingen Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie In 1998 werden bij inwoners van het Vlaamse Gewest 97.289 ziekenhuisopnamen omwille van nieuwvormingen geregistreerd, waarvan 74.168 (76%) wegens kwaadaardige tumoren. De man-vrouwratio bedroeg 1,03. Het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico wordt weergegeven in figuur 1. Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico omwille van nieuwvormingen /1.000 inw., Vlaams Gewest, 1998. 70
60
50
40
30
20
10
0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Bij kinderen (0 tot 14 jaar) zijn goedaardige huidtumoren de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname (vooral voor wegname van naevi), op ruime afstand gevolgd door leukemie. Deze beide aandoeningen samen staan voor ongeveer de helft van de ziekenhuisopnamen in deze leeftijdsgroep. Bij mannen blijven de goedaardige huidtumoren de eerste plaats bezetten tot de middelbare leeftijd, waarna longkanker en later blaas- en prostaatkanker op de voorgrond komen. Bij jonge vrouwen nemen goedaardige borsttumoren de tweede plaats in en duiken ook de goedaardige ovariumtumoren in de top-5 op. In de leeftijdsgroepen 45-64 en 65-74 worden deze verdrongen door borstkanker, terwijl op oudere leeftijd colorectale kanker bij vrouwen de belangrijkste reden van hospitalisatie omwille van nieuwvormingen wordt.
Nieuwvormingen
Tabel 1: Belangrijkste oorzaken van ziekenhuisopname omwille van nieuwvormingen (% van totaal aantal opnamen omwille van tumoren).
GI 121
Nieuwvormingen
GI 122
De kaarten 1 en 2 geven de geografische verdeling van de gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR) omwille van kwaadaardige nieuwvormingen. Hoger dan verwachte aantallen hospitalisaties worden bij mannen vooral waargenomen aan de Oostkust, in het Zuid-Oosten van Oost-Vlaanderen en in Oost-Limburg. Deze worden respectievelijk in grote mate bepaald door de ziekenhuisopnamen omwille van prostaat- en blaaskanker, prostaat- en colorectale kanker en long- en blaaskanker. Bij vrouwen vindt men hogere SHR terug in de fruitstreek (Oost-Brabant en ZuidWest-Limburg), waar het beeld in grote mate resulteert uit de geografische verdeling voor longkanker, borstkanker en leukemie. Zoals reeds vermeld bij de algemene bespreking van de hospitalisaties in Vlaanderen, moet de SHR met enige terughoudendheid worden benaderd en betekent een relatief hoog cijfer niet noodzakelijk dat er in die regio ook meer kanker voorkomt. Een brede waaier van socio-economische factoren, zorgkenmerken en medische cultuur kunnen het beeld vertekenen. Kaart 1: Gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), mannen.
Kaart 2: Gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), vrouwen.
Nieuwvormingen
GI 123
Figuren 2 en 3 tonen voor elk geslacht het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico voor de kwaadaardige tumoren die de hoogste hospitalisatiecijfers kennen. Bij mannen zijn dit longkanker (6.810 opnamen), blaas- en niertumoren (6.065 opnamen), prostaatkanker (5.347 opnamen), colorectale tumoren (4.861 opnamen) en leukemie (2.429 opnamen). Deze vijf kankergroepen zijn verantwoordelijk voor 61% van de hospitalisatie van mannen omwille van kanker. Bij vrouwen gaat het om borstkanker (7.994 opnamen), colorectale kanker (3.771 opnamen), tumoren van de baarmoeder en -hals (2.070 opnamen), kanker van de ovaria en adnexen (1.908 opnamen) en lymfomen (1.657 opnamen), die samen staan voor 52% van de hospitalisaties omwille van kanker. Figuur 2: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico kankers, mannen.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 3: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico kankers, vrouwen.
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Nieuwvormingen
GI 124
4.4
Nieuwvormingen Oorzaakspecifieke sterfte door nieuwvormingen Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
1. Leeftijdsspecifieke sterfte Kanker is de belangrijkste doodsoorzaak op middelbare leeftijd. Tussen de leeftijd van 45 en 74 jaar is kankersterfte belangrijker dan sterfte door hart- en vaataandoeningen (zie hoofdstuk I.3: 'Algemene sterfte in Vlaanderen'). Dit blijkt ook uit de leeftijdsspecifieke sterftecijfers per 100.000 inwoners (figuur 1). Deze stijgen op middelbare leeftijd sneller dan op bejaarde leeftijd, dit in tegenstelling tot uitwendige doodsoorzaken (sterke stijging op jonge leeftijd) en hart- en vaataandoeningen (sterke stijging op hoge leeftijd). De belangrijkste kankersoort zijn de kwaadaardige (of maligne) nieuwvormingen. Deze vallen bijna perfect samen met de totale kankersterfte (figuur 1). Nieuwvormingen wiens aard of gedrag niet gekend is, staan in voor ongeveer 1% van de totale sterfte door alle nieuwvormingen. Goedaardige nieuwvormingen of nieuwvormingen in situ veroorzaken heel weinig sterfgevallen. Figuur 1: Leeftijdsspecifiek sterftecijfer door nieuwvormingen (/100.000 inw.), mannen (t) en vrouwen (h), Vlaams Gewest, 2000. 10000
aantal sterfgevallen (1/100.000 inw.) - logaritmische schaal -
Alle kankers
Maligne neoplasmata (C00-C97)
1000
Neoplasmata met onzeker of onbekend gedrag (D37-D48)
100
10
1
95+ jaar
90-94 jaar
85-89 jaar
80-84 jaar
75-79 jaar
70-74 jaar
65-69 jaar
60-64 jaar
55-59 jaar
50-54 jaar
45-49 jaar
40-44 jaar
35-39 jaar
30-34 jaar
25-29 jaar
20-24 jaar
15-19 jaar
10-14 jaar
5-9 jaar
0-4 jaar
0,1
In 2000 stierven 3 mannen op 1.000 en 2 vrouwen op 1.000 ten gevolge van kanker. De direct gestandaardiseerde sterfte door alle nieuwvormingen vertoont over een periode van 10 jaar duidelijk een dalende trend. De sterfte bij vrouwen is ongeveer de helft van die bij mannen (178 tegenover 349 per 100.000). Bij mannen daalde de sterfte elke 2 Ă 3 jaar significant. De vrouwelijke sterfte daalde minder spectaculair maar in de loop van 10 jaar is er wel een significante winst geboekt.
Nieuwvormingen
GI 125
Figuur 2: Direct gestandaardiseerde sterfte door nieuwvormingen(/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen. 410
250
BG Mannen Man OG Mannen BG Vrouwen Vrouw OG Vrouwen Trendlijn Mannen Trendlijn Vrouwen
400
390
380
240
230
220
370
210
360
200
350
190
340
180
330
170 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2. De verschillende nieuwvormingen Tabel 1 toont per leeftijdsgroep van 5 jaar de belangrijkste groep van dodelijke kankers. Op jongere leeftijd komen steeds nieuwvormingen aan lymfoĂŻde en bloedvormende organen opduiken. Op middelbare leeftijd zijn longkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen de grootste groep. Tabel 1: Belangrijkste nieuwvormingen per leeftijdsgroep en geslacht.
Nieuwvormingen
GI 126
Ongeacht de leeftijd is longkanker de belangrijkste groep van dodelijke nieuwvormingen. Dit komt vooral door het hoge aantal bij mannen (2.982). De grootste groep bij vrouwen (borstkanker) is slechts de helft (1.382) van de mannelijke longkankersterfte. Figuur 3: Verdeling sterfte door specifieke nieuwvormingen, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Kanker aan andere luchtwegen Kanker aan ogen, hersenen en centraal zenuwstelsel
Mannen
Vrouwen
Kanker aan andere genitale organen Kanker aan urinewegen en blaas Kanker aan lever, galblaas en pancreas Slecht omschreven of meervoudige plaatsen Lymfoïde en bloedvormende organen Baarmoeder(hals)kanker / Prostaatkanker Bovenste spijsverteringswegen Borstkanker Colorectale kanker Kanker aan trachea, bronchiën en longen 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Hierna bespreken wij de evolutie van de direct gestandaardiseerde sterfte in Vlaanderen voor de belangrijkste neoplasmata. Bij dit 10-jaarlijkse overzicht moeten we wel blijven rekening houden met de artificiële verhoging door de completere registratie sinds 1998 (Brussels Hoofdstedelijk Gewest).
2.1. Longkanker Nieuwvormingen aan luchtpijp, bronchiën en longen zijn de belangrijkste kankergroep: ongeveer 1 man op 1.000 sterft er aan, tegenover 2 op 10.000 vrouwen. De direct gestandaardiseerde cijfers tonen voor mannen nog duidelijker het mannelijke overwicht aan: 109 op 100.000 mannen tegenover 16 op 100.000 vrouwen in 2000. Mannen hebben dus 7 keer zoveel kans als vrouwen om te overlijden aan longkanker. De voorsprong van de vrouwen is echter in 10 jaar tijd verkleind: in 1991 was het mannelijk sterftecijfer nog 11 keer hoger dan van de vrouwen. Deze tegengestelde trend voor mannen en vrouwen is goed te zien op figuur 4. Merk op dat de schaal van mannen (linkeras) 10 keer groter is dan de schaal van vrouwen (rechteras).
2.2. Borstkanker en baarmoeder(hals)kanker De belangrijkste dodelijke kankersoort bij vrouwen is borstkanker: 4,6 vrouwen op 10.000 sterven eraan. Borstkanker treft ook enkele mannen, maar hun risico is 100 keer kleiner: 4,4 mannen op 1.000.000. Gezien het grote verschil tussen mannen en vrouwen, leek het ons nuttiger de sterfte door borstkanker bij vrouwen te vergelijken met de sterfte ten gevolge van baarmoeder(hals)kanker. De direct gestandaardiseerde cijfers vertonen over de jaren een dalende trend, met een lichte knik halfweg de jaren ’90 (figuur 5). Het invoeren van de nieuwe codering of certificaten was niet van invloed op de cijfers voor borstkanker. Wel is er een lichte stijging in 1998 die toe te schrijven is aan de meer volledige dataverzameling in Brussel. Sterfte door kanker aan baarmoeder en baarmoederhals is niet zo belangrijk als borstkankersterfte: 1 op 10.000 vrouwen stierf hieraan in 2000. Dat blijkt ook uit de gestandaardiseerde cijfers. De sterfte is nagenoeg stabiel gebleven in de periode 1991-2000. Een andere belangrijke kankersterfte bij vrouwen is kanker aan de eileiders (13,6 op 100.000 inwoners).
Nieuwvormingen
GI 127
Figuur 4: Direct gestandaardiseerde sterfte door longkanker (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen. 180
BG Mannen
Mannen
OG Mannen
BG Vrouwen
Vrouwen
OG Vrouwen
Trendlijn Vrouwen
Trendlijn Mannen
18
170
17
160
16
150
15
140
14
130
13
120
12
110
11
100
10 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Figuur 5: Direct gestandaardiseerde sterfte door baarmoeder(hals)kanker en borstkanker (/100.000 inw.), vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen.
14
BG BMH BG borst Trendlijn BMH-kanker
Baarmoeder(hals)kanker Borstkanker Trendlijnen Borstkanker
OG BMH OG borst
50
48
10
46
gestandaardiseerd cijfer Borstkankersterfte
gestandaardiseerd cijfer Baarmoeder(hals)kanker
12
8
44
6
42
4
40
2
38
0
36 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Nieuwvormingen
GI 128
2.3. Prostaatkanker Zowel prostaatkanker als baarmoeder(hals)kanker zijn aandoeningen die eerder op latere leeftijd slachtoffers maken (70 jaar en ouder). De direct gestandaardiseerde cijfers vertonen over de jaren geen specifieke trend. Met het invoeren van de nieuwe certificaten in 1998 kregen de certificerende artsen meer mogelijkheden. Zij konden 3 bijkomende doodsoorzaken invullen, en dus was het niet langer nodig prostaatkanker in de oorzakelijke keten te vermelden, vandaar de plotse daling. Indien we alle bijkomende doodsoorzaken in de analyse betrekken, is er integendeel een stijging. Van 1994 tot 1997 werden letterlijk in de kantlijn jaarlijks een 100-tal prostaatkankers vermeld als bijkomende doodsooorzaak. In 1997 werden zo bij voorbeeld 1.150 meldingen gemaakt van prostaatkanker (1.054 oorspronkelijke en 96 bijkomende doodsoorzaken). Vanaf 1998 verviervoudigde het aantal bijkomende doodsoorzaken. In 2000 zijn er in totaal 1.295 mannen gestorven op wiens certificaat ergens prostaatkanker is ingevuld.
2.4. Kanker aan spijsverteringsorganen Jaarlijks sterven in het Vlaamse Gewest ongeveer 1 op 2.000 inwoners ten gevolge van kanker aan 1 of meerdere spijsverteringskanalen of -organen. Van alle nieuwvormingen aan darmen, maag, slokdarm, lever, pancreas en galblaas zijn deze aan de dikke darm de belangrijkste (colorectale kanker). Mannen sterven er meer aan dan vrouwen: 34 op 100.000 mannen en 28 op 100.000 vrouwen. De direct gestandaardiseerde cijfers tonen nog een grotere sterfte bij mannen: 40 op 100.000 mannen is significant meer dan 23 op 100.000 vrouwen in 2000. Dezelfde cijfers vertonen over de jaren ’90 een dalende trend. Bij mannen wordt deze daling omgebogen vanaf 1999, echter niet significant. De sterfte door kanker aan andere spijsverteringswegen daalde iets sterker. Kanker aan lever, pancreas en galblaas is daarentegen stabiel gebleven (of zelfs licht toegenomen) in de afgelopen 10 jaar.
2.5. Kanker aan lymfoĂŻde en bloedvormende organen De nieuwvormingen aan lymfe en bloedvormende organen (met o.a. leukemie) treffen verhoudingsgewijs meer jongeren dan andere nieuwvormingen. In de jongere leeftijdsgroepen is het dan ook de belangrijkste kankersoort (tabel 1). Het grootste aantal slachtoffers valt echter nog steeds bij de oudere leeftijdsgroepen, 65 tot 79 jaar. Leukemie veroorzaakte in 2000 ongeveer 2 sterfgevallen voor iedere 10.000 inwoners. De sterfte bij mannen is significant hoger dan bij vrouwen. De direct gestandaardiseerde cijfers schommelen in de periode 1990-2000 voor beide geslachten. Er is dus geen specifieke trend vast te stellen. Figuur 6: Direct gestandaardiseerde sterfte door prostaatkanker (/100.000 inw.), Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen, zonder en met bijkomende doodsoorzaken.
BG enkel oorspronkelijk 70
70
enkel oorspronkelijke doodsoorzaak OG enkel oorspronkelijk
65
65 BG oorspronkelijk en bijkomend oorsponkelijke en bijkomende doodsoorzaken
60
60 OG oorspronkelijk en bijkomend
55
55
50
50
45
45
40
40
35
35 1991
Nieuwvormingen
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
GI 129
Figuur 7: Direct gestandaardiseerde sterfte door colorectale kanker (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen.
50
BG Man
Man
OG Man
BG Vrouw
Vrouw
OG Vrouw
Trendlijn Mannen
Trendlijn Vrouwen
50
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Figuur 8: Direct gestandaardiseerde sterfte door kanker aan lymfoĂŻde en bloedvormende organen (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen.
30 28
BG Man
Man
OG Man
BG Vrouw
Vrouw
OG Vrouw
Trendlijn Mannen
Trendlijn Vrouwen
30 28
26
26
24
24
22
22
20
20
18
18
16
16
14
14
12
12 10
10 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Nieuwvormingen
3. Verloren potentiële jaren Tabel 1 toont een overzicht van de verloren potentiële jaren veroorzaakt door de verschillende nieuwvormingen in de periode 1996-2000. De berekening gebeurde ten opzichte van de levensverwachting. Alle nieuwvormingen samen veroorzaken zowel voor mannen als voor vrouwen het hoogste aantal verloren potentiële jaren. Voor vrouwen was in de laatste 5 jaar minimum 45% van het totale VPJ-cijfer veroorzaakt door kanker. Een derde hiervan is veroorzaakt door borstkanker. Voor mannen is het aandeel van kanker kleiner, maar toch nog steeds meer dan eenderde. De grootste verantwoordelijke hiervoor is uiteraard longkanker (1/3 van het totale VPJ-cijfer voor kanker). Tabel 2: Potentiële jaren verloren door nieuwvormingen (/1000 persoonsjaren), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1996-2000.
4. Secundaire doodsoorzaken Sinds het nieuwe formulier hebben artsen meer mogelijkheden om aan te duiden of personen ook aan andere ziekten leden dan degene die hun uiteindelijke dood heeft veroorzaakt. Bij prostaatkanker werd het al duidelijk dat mannen hier niet zozeer aan dood gaan als er wel mee sterven. We stelden vast dat 1.069 mensen die stierven aan een bepaalde kanker, ook nog leden aan een andere kanker. Prostaatkanker is met 105 de belangrijkste groep van deze bijkomende, niet-terminale kankers. In totaal werden in 2000 1.295 meldingen gemaakt van prostaatkanker op de formulieren, waarvan 376 (29%) als bijkomende doodsoorzaak. Mensen die stierven aan kanker leden soms ook nog aan andere aandoeningen die belangrijk genoeg waren om te vermelden volgens de dokter. Een 700-tal mensen leed nog aan één of andere hartziekte, en een 400-tal aan chronisch obstructieve longziekten. Van deze 400 COPD-lijders stierf 45% aan longkanker.
Endocriene & metabole aandoeningen
5
Incidentie van diabetes Diabetesregistratie huisartsenpeilpraktijken Hospitalisaties omwille van diabetes Oorzaakspecifieke sterfte door endocriene en metabole aandoeningen
Van alle endocriene aandoeningen is diabetes mellitus (type 1 en type 2) de belangrijkste ziekte. In de afgelopen 10 jaar daalde de sterfte door alle endocriene aandoeningen en door diabetes. Incidentie en prevalentie daarentegen lijken de jongste jaren sterk te stijgen. Naar schatting lijdt 3% van de Belgische bevolking aan een vorm van diabetes. De incidentie steeg tijdens het laatste decennium: de schatting op basis van peilpraktijken vermoedt dat jaarlijks 5,5 per 1.000 Belgen als diabeticus gediagnosticeerd wordt. Het diabetesregister stelt niet alleen een stijgende incidentie vast van type 1 diabetes, maar ook het op steeds jongere leeftijd optreden van de klinische gevolgen ervan. Het vermoeden rijst dan ook dat de stijging van type 1 diabetes op jonge leeftijd te maken heeft met de toename van obesitas bij jonge kinderen. Een stijgende incidentie en een dalende sterfte (sterfte op latere leeftijd) maakt uiteraard dat de prevalentie stijgt.
GI 134
5.1 Incidentie van diabetes De klinische presentatie van type 1 diabetes vervroegt bij jongens HOOG 1,2 RISICO Weets I , Craen R1,3, Crenier L1,4, Daubresse JC1,5, De Leeuw I1,6, Dorchy H1,7, Gorus F1,8, Keymeulen B1,9, Krzentowski G1,10, Lamberigts G1,11, Mathieu C1,12, Rocour-Brumioul D 1,13, Rottiers R1,14, Tits J1,15, Van Crombrugge P1,16 Pipeleers D1,8 en het Belgisch Diabetes Register Stuurgroep Belgisch Diabetes Register, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel; 2 Centrale Eenheid Belgisch Diabetes Register; 3 Pediatrie, UZ Gent, UG, Gent; 4 Endocrinologie, Hôpital Erasme, ULB, Bruxelles; 5 Médecine Interne, CHU Charleroi, Charleroi; 6 Endocrinologie, UZA, UIA, Antwerpen; 7 Diabétologie, HUDERF, Bruxelles; 8 Diabetes Research Centre, VUB, Brussel; 9 Diabetologie, AZ-VUB, VUB, Brussel; 10 Endocrinologie, CHU Charleroi Site de Jumet, Jumet; 11 Endocrinologie, AZ St Jan, Brugge; 12 Endocrinologie, UZ Leuven, KUL, Leuven; 13 Pédiatrie, La Citadelle, Liège; 14 Endocrinologie, UZ Gent, UG, Gent; 15 Endocrinologie, ZOL Campus A. Dumont, Genk; 16 Endocrinologie, OLV Ziekenhuis, Aalst. 1
1. Inleiding 1.1. Het Belgisch Diabetes Register Teneinde een doelgerichte gezondheidsstrategie inzake diabetes mogelijk te maken met de klemtoon op preventie van de ziekte en haar complicaties, werd in 1989 het Belgisch Diabetes Register (BDR) opgericht. Het BDR is een nationaal, multicentrisch en multidisciplinair samenwerkingsverband waar diabetologen en pediaters uit alle universitaire centra en de meeste niet-universitaire centra aan deelnemen. Sedert 1989 kunnen alle nieuwe gevallen van diabetes die ontstaan vóór de leeftijd van 40 jaar worden geregistreerd, evenals hun eerstegraadsverwanten jonger dan 40 jaar. Het register heeft de volgende doelstellingen: 1) het jaarlijks vaststellen van het aantal nieuwe patiënten met type 1 diabetes (incidentie) ontstaan vóór de leeftijd van 40 jaar in het arrondissement Antwerpen. 2) het verzamelen van klinische en biologische gegevens bij diabetespatiënten en hun familieleden met als doel: het onderzoeken van de relatie tussen genetische of omgevingsfactoren en het verschijnen van de ziekte. het ontwikkelen en toepassen van nieuwe merkers van diabetes (genetische, hormonale of immune) zodat de evolutie van de ziekte beter kan voorspeld worden en zodat personen kunnen geïdentificeerd worden met een hoog risico op diabetes (eerstegraadsverwanten) of op chronische complicaties (patiënten). 3) het uitwerken en opstarten van preventieve studies om het optreden van klinische diabetes bij risicoverwanten en van chronische complicaties bij patiënten te vertragen of te vermijden. 4) het verstrekken van informatie aan de overheid, geneesheren, patiënten met hun familieleden en de algemene bevolking omtrent diabetes en de diagnostische, preventieve en therapeutische mogelijkheden die zijn ontstaan uit vorderingen in het wetenschappelijk onderzoek.
1.2. Preventiestrategieën Er zijn aanwijzingen dat het ziekteproces van zowel type 1 als type 2 diabetes lang voor het optreden van hyperglycemie en de geassocieerde klinische tekens gestart wordt in de endocriene pancreas. Daarom lijkt het verantwoord om personen die stilzwijgend evolueren naar klinische diabetes op te sporen en bij hen te testen welke schadeloze farmaca in staat zijn om het verborgen ziekteproces af te remmen of te stoppen, zodat het optreden van hyperglycemie – en dus van chronische complicaties – vertraagd wordt of volledig vermeden. Dergelijke strategie, gebaseerd op vroegtijdige diagnose, is actueel evenwel slechts te overwegen voor type 1 diabetes omdat alleen voor deze vorm vroege biologische merkers van de ziekte werden geïdentificeerd (4). Vooraf dient de incidentie van diabetes in de betrokken leeftijdscategorieën vastgesteld te worden teneinde de omvang van het gezondheidsprobleem ‘diabetes’ te kunnen inschatten en de eventuele spontane evolutie of invloed van latere preventiestrategieën te meten. Het identificeren van nieuwe diabetespatiënten en het bestuderen van de klinische en biologische kenmerken van deze patiënten laat tevens toe om risicogroepen voor de ziekte (zoals eerstegraadsverwanten van gekende patiënten) of voor haar chronische complicaties samen te stellen. Uittesten van preventieve maatregelen in deze risicogroepen kan als voorbereiding gelden voor het later uittesten van dezelfde interventies in de algemene bevolking die ongeveer 85 à 90% van alle nieuwe ziektegevallen levert.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 135
2. Materiaal en methoden In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van 12 jaar registrering. Meer dan 100 diabetologen-vorsers, verbonden aan 7 universitaire en meer dan 65 niet-universitaire instellingen, melden nieuwe gevallen van diabetes aan de centrale eenheid van het BDR met instemming van de patiënt. Een vragenlijst die peilt naar demografische, familiale, klinische en biologische gegevens, wordt door de arts ingevuld voor elke nieuwe diabetespatiënt jonger dan 40 jaar die geregistreerd wil worden. Deze gegevens worden geanonimiseerd opgeslagen in een centrale databank en zijn enkel toegankelijk voor de mensen werkzaam in de centrale eenheid. Deze gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden enkel gebruikt voor wetenschappelijke doeleinden. Tevens wordt er door de arts een bloedstaal afgenomen voor centrale analyse en stockage in een referentielaboratorium en voor gebruik in studies goedgekeurd door een stuurgroep – de Ethische Commissie van het BDR – en door het FWO (Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek). De multicentrisch en multidisciplinair samengestelde stuurgroep coördineert het beleid en beslist over studies en projecten van het BDR. Ook eerstegraadsverwanten van patiënten – een risicogroep voor diabetes – kunnen geregistreerd en opgevolgd worden ter identificatie van risicopersonen. Sedert 1989 worden alle nieuwe gevallen van type 1 diabetes in het arrondissement Antwerpen geregistreerd in samenwerking met de Antwerpse geneesheren (pediaters, endocrinologen en huisartsen). De volledigheid van de registratie wordt geëvalueerd met de ‘capture-recapturemethode' die gebruik maakt van 2 onafhankelijke bronnen (1, 5). De primaire bron bestaat uit pediaters en endocrinologen actief in het arrondissement Antwerpen. De tweede onafhankelijke bron bestaat uit huisartsen, verpleegkundigen, een patiëntenorganisatie en de patiënten zelf via hun deelname aan het project ‘Vroege Diagnose en Preventie van Diabetes’ (3). Door gevallen te classificeren naargelang zij werden opgespoord via de primaire of ten minste één van de secundaire bronnen werd de graad van volledigheid geschat volgens de methode van Bishop et al (1). Deze epidemiologische studie maakt eveneens deel uit van de Europese BIOMED-programma’s EURODIAB (EUROpe and DIAbetes) voor de leeftijdsgroep 0-14 jaar en IDA (Insulin-dependent Diabetes in young Adults) voor de leeftijdsgroep 15-39 jaar.
3. Resultaten 3.1. Activiteit van het register in Vlaanderen en België in de periode 1989-2000 Sedert 1989 registreert het BDR nieuw gediagnosticeerde type 1 diabetespatiënten jonger dan 40 jaar. Sinds 1994 kunnen ook de andere diabetestypes opgenomen worden, zoals zwangerschapsdiabetes, type 2 diabetes of secundaire diabetes voor zover de diagnose werd gesteld vóór de leeftijd van 40 jaar. Figuur 1 geeft de evolutie in de registratie van nieuwe diabetespatiënten per regio voor de periode 1989-2000. Sinds het oprichten van het BDR is er een toename in participatie in de verschillende regio’s van het land. In het arrondissement Antwerpen is de registratie van type 1 diabetespatiënten jonger dan 40 jaar quasi volledig (>90% zoals vastgesteld door de ‘capture-recapturetechniek'). Ten opzichte van de beginperiode van het BDR (1989-1994) is er een duidelijke toename in de registratie van type 1 diabetespatiënten gedurende de periode 1995-2000, zowel in Vlaanderen, Brussel als in Wallonië (tabel 1). In elke regio wordt de volledigheid van registratie eveneens uitgedrukt als het procent van de geraamde reële incidentie in het arrondissement Antwerpen (die ongeveer 10 op 100.000 inwoners per jaar bedraagt). In Vlaanderen is de volledigheid van registratie gedurende de 10 jaar werking geëvolueerd van ongeveer 40% naar ongeveer 75% van type 1 diabetespatiënten. Figuur 1: Evolutie van het totaal aantal geregistreerde diabetespatiënten per regio en voor gans het land gedurende de periode 1989-2000.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 136
Tabel 1: Evolutie van de registratie van type 1 patiënten in België.
provincie Antwerpen Limburg Oost-Vlaanderen Vlaams Brabant West-Vlaanderen
5,5 2,3 4,9 3,2 4,5
53 22 47 31 44
8,2 7,3 5,7 6,4 6,5
88 78 61 69 70
Brabant Wallon Hainaut Liège Luxembourg Namur
1,1 2,6 2,5 1,0 0,8
11 26 24 9 8
4,3 4,5 5,2 7,8 2,5
46 48 56 84 27
* bepaald door vergelijking met de incidentie van type 1 diabetes vastgesteld in het arrondissement Antwerpen over de periode 1989-1994 (10,3 gevallen/100.000/jaar; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 9,2-11,5) en over de periode 1995-2000 (9,3 gevallen/100.000/jaar; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 8,2-10,5)
Sedert de oprichting van het register in 1989 is het ook mogelijk om eerstegraadsverwanten (broers of zussen, ouders en kinderen) van diabetespatiënten te registreren voor zover ze jonger dan 40 jaar zijn. De kennis over vroege merkers voor type 1 diabetes wordt nu toegepast om verwanten te identificeren met een verhoogd risico op de aandoening. In 1996, na de FWO-Levenslijnactie omtrent diabetes, werd een grootschalige studie opgestart in Vlaanderen en Brussel over vroege diagnose en preventie van diabetes bij eerstegraadsverwanten van type 1 diabetespatiënten (3). Verwanten van diabetespatiënten worden sedertdien actief gerecruteerd voor deze studie wat de belangrijke toename in geregistreerde verwanten in het BDR verklaart. Eind 1998 werd deze studie uitgebreid naar het Franstalige landsgedeelte. Figuur 2 toont de evolutie van het totaal aantal verwanten geregistreerd door het BDR en in het kader van het project ‘Vroege Diagnose en Preventie van Diabetes’. Er worden bij deze verwanten 4 bloedafnames verricht over een periode van 4 jaar tijd. Figuur 3 laat zien hoeveel mensen er zich voor een eerste, tweede, derde en vierde maal hebben aangeboden voor een bloedafname. Reeds meer dan 2.400 personen hebben de periode van 4 jaar doorlopen en ongeveer hetzelfde aantal is nog in opvolging. Deze studie blijft open voor nieuwe deelnemers. Figuur 2: Evolutie van de recrutering van eerstegraadsverwanten per regio en voor gans het land in de periode 1989-2000.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 137
Figuur 3: Aantal Belgische verwanten met één, twee, drie of vier bloedafnames. 6000 4860
5000
4001 4000 3277 3000
2405
2000 1000 0 1e bloedafname
2e bloedafname
3e bloedafname
4e bloedafname
Verwanten die IA-2-antilichamen produceren (ongeveer 1% van de verwanten) hebben – zelfs bij éénmalige positiviteit – een zeer hoog risico op diabetes. Zodra IA-2-antilichamen verschijnen worden ze omtrent hun risico ingelicht en krijgen ze de kans om deel te nemen aan een Belgische preventiestudie (figuur 4) (8). Na het vierde jaar laat het BDR aan de andere deelnemers weten welk hun risico is om in de volgende jaren type 1 diabetes te ontwikkelen. Personen die diabetesmerkers vertonen maar geen IA-2-antilichamen produceren (ongeveer 7%) hebben een matig verhoogd risico. Aan hen wordt een verdere opvolging voorgesteld die bestaat uit een jaarlijkse bloedafname. Meer dan 90% van de verwanten vertonen geen enkele vroege merker van diabetes gedurende 4 jaar en hebben een laag risico voor de ziekte. Zij kunnen worden gerustgesteld en worden na 4 jaar opgeroepen voor een controle-bloedafname. Figuur 4: Overzicht van de verschillende risicoprofielen en aanbevolen verdere opvolging.
Risico binnen 4 jaar
Frequentie
Voorstel opvolging
Hoog Risico
Intermediair Risico
IA-2-antistoffen aanwezig (zelfs éénmalig)
Gedurende 4 jaar geen IA-2-antistoffen, maar aanwezigheid van andere merkers in minstens één bloedafname
Gedurende 4 jaar geen enkele vroege merker
Hoger dan 1/2
Ongeveer 1/15
Lager dan 1/100
Ongeveer 1 deelnemer op 100
Ongeveer 7 deelnemers op 100
Meer dan 90 deelnemers op 100
Deelname 'Insuline Preventie studie'
Jaarlijkse bloedafname
Bloedafname om de 4 jaar
Laag Risico
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 138
Familieleden van diabetespatiënten met een zeer hoog risico om de ziekte te ontwikkelen kunnen deelnemen aan een preventiestudie die nagaat of tijdelijke profylactische insuline-inspuitingen in staat zijn de klinische openbaring van diabetes uit te stellen (momenteel n = 26 geïncludeerd) (8). Pas ontdekte diabetespatiënten krijgen de gelegenheid om te participeren in een andere studie die de efficiëntie onderzoekt van een immuno-modulerende interventie (toediening van CD3-antilichamen versus placebo) om overblijvende beta-cellen te beschermen tegen verdere afbraak in de maanden volgend op de klinische openbaring van de ziekte (momenteel n = 35 geïncludeerd) (8).
3.2. Epidemiologie van type 1 diabetes in de periode 1989-2000 3.2.1. Incidentie in het arrondissement Antwerpen Voor de periode 1989-2000 bedroeg de incidentie van type 1 diabetes, bepaald voor het arrondissement Antwerpen, 9,9 gevallen per 100.000 inwoners per jaar (tabel 2) in de leeftijdsgroep van 0 tot 39 jaar. Bij mannen is de incidentie van type 1 diabetes ongeveer gelijk in de leeftijdscategorieën 0-14 jaar en 15-39 jaar (tabel 2). In de groep onder de 15 jaar is de incidentie bij meisjes even hoog als bij de jongens. In de oudere leeftijdsgroep (15-39 jaar) daarentegen is de incidentie bij de vrouwen significant lager dan bij de mannen van dezelfde leeftijd en lager dan bij de meisjes onder 15 jaar (tabel 2). Deze verschillen kunnen niet verklaard worden door verschillen in de volledigheid van registratie volgens leeftijd en geslacht (tabel 2). Globaal genomen is de incidentie in de leeftijdsgroep 15-39 jaar iets lager dan in de categorie onder de 15 jaar (tabel 2). Aangezien er echter meer personen in de bevolking behoren tot de leeftijdsgroep 15-39 jaar dan tot de groep onder de 15 jaar, ontwikkelen er meer adolescenten of jonge volwassenen – overwegend mannen – de ziekte dan kinderen. Dit heeft als gevolg dat de man-vrouwverhouding significant groter is in de leeftijdsgroep 15-39 jaar dan in de groep 0-14 jaar (tabel 2) (10). Tabel 2: Incidentie van type 1 diabetes en aantal geregistreerde patiënten met type 1 diabetes naargelang de leeftijd en het geslacht in het arrondissement Antwerpen voor de periode 1989-2000. 0-14 jaar
15-39 jaar
0-39 jaar
Incidentie* a
Totaal Mannen
a,b
Vrouwen % Volledigheid (95%-betrouwbaarheidsinterval) Totaal Mannen Vrouwen Aantal Totaal Mannen Vrouwen Man-vrouwratio
a
* n/100.000/jaar (95%-betrouwbaarheidsinterval) a p=0,001 versus 0-14 jaar b p<0,001 versus mannen 15-39 jaar
3.1.2. Vervroeging van de klinische presentatie van type 1 diabetes in het arrondissement A'pen en in België Over de periode 1989 tot 2000 verandert de incidentie van type 1 diabetes onder 40 jaar niet noemenswaardig in het arrondissement Antwerpen (figuur 5). In verscheidene Europese landen, waaronder Finland en Groot-Brittannië, werd recent een duidelijke toename waargenomen in de incidentie van type 1 diabetes bij kinderen, vooral onder de leeftijd van 5 jaar (2, 6, 7). In de Antwerpse regio wordt een dergelijke trend eveneens geobserveerd (figuur 5). De Poisson regressieanalyse toont aan dat er in de leeftijdsgroep 0-14 jaar gemiddeld een jaarlijkse toename van het aantal gevallen van type 1 bestaat van 1,8% (p = 0,025). Onder de leeftijd van 5 jaar bedraagt deze toename zelfs gemiddeld 5% per jaar (p = 0,059). In contrast met de waarnemingen bij kinderen werd er bij de volwassenen géén toename in de incidentie vastgesteld. Integendeel, in de groep 15-39 jaar bestaat er een trend tot dalende incidentie van type 1 diabetes (gemiddeld 3,8% per jaar, p = 0,025). Vermits de volledigheid van de registratie constant hoog blijft in de tijd (steeds >90%), kan deze trend niet te wijten zijn aan verschillen in registratie over de jaren heen (10). Endocriene en metabole aandoeningen
GI 139
Figuur 5: Incidentie van type 1 diabetes in het arrondissement A'pen gedurende de periode 1989-2000.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 140
De tendens tot vervroeging van type 1 diabetes werd in het arrondissement Antwerpen alleen bij jongens waargenomen (niet getoond). De selectieve vervroeging bij het mannelijk geslacht werd bevestigd door analyse van de grotere – doch onvolledige – groep van Belgische type 1 diabetespatiënten (meer dan 50% van alle nieuwe gevallen in België), waarvan de representativiteit vroeger werd aangetoond door uitgebreide vergelijking van klinische, demografische en biologische gegevens met de kleinere, doch volledige, groep van Antwerpse patiënten (9) (tabel 3). Ook in de Belgische groep neemt de fractie van mannelijke (p=0,004) – maar niet van vrouwelijke – patiënten jonger dan 5 jaar bij diagnose met de tijd toe (10). Tabel 3: Leeftijdsverdeling van mannelijke en vrouwelijke type 1 diabetespatiënten geregistreerd door het Belgisch Diabetes Register gedurende 2 opeenvolgende periodes van 6 jaar in België. Leeftijd bij diagnose
1989-1994
Mannen 1995-2000
(n=673)
(n=970)
p
1989-1994 (n=489)
Vrouwen 1995-2000
p
(n=699)
0-4 jaar 5-14 jaar 15-39 jaar
4. Bespreking Het is onze werkhypothese dat de vervroeging van de incidentie van type 1 diabetes verband houdt met de toenemende frequentie van overgewicht bij kinderen en dan voornamelijk bij jongens. Het is geweten dat obesitas een belangrijke risicofactor is bij type 2 diabetes, maar er zijn steeds meer argumenten dat dit ook een risicofactor of een ziekteversneller is bij type 1 diabetes (12). Obesitas – in het bijzonder ingeval van het androïde type van vetdistributie – is immers geassocieerd met een toename van insuline-resistentie en metabole belasting van de beta-cellen. Dit kan leiden tot een toename van de expressie van diabetes-geassocieerde antigenen ter hoogte van de pancreas en het aanzwengelen van (vooraf bestaande) auto-immune reacties. In een studie van het BDR werd de associatie beschreven van overgewicht bij mannelijke eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten en de aanwezigheid van GADantilichamen (antilichamen gericht tegen glutamaat decarboxylase, een prominent diabetes auto-antigen) (11). Verder epidemiologisch onderzoek moet het belang van obesitas als risicofactor voor type 1 diabetes trachten te substantiëren. Het eventueel aantonen van zulk verband zou perspectieven openen inzake mogelijke preventieve dieetmaatregelen.
5. Besluiten De epidemiologische studies uitgevoerd binnen het Belgisch Diabetes Register hebben aangetoond dat de meerderheid der gevallen van type 1 diabetes ontstaat bij adolescenten en jonge volwassen, eerder dan bij kinderen. Bij de volwassenen ontwikkelt de ziekte zich meer bij mannen dan bij vrouwen. In overeenstemming met rapporten uit de omringende landen, werd een toename van de incidentie geobserveerd bij zeer jonge kinderen, vooral bij jongens jonger dan vijf jaar. Aangezien deze trend gepaard gaat met een daling van de incidentie bij adolescenten en jonge volwassen, kan men besluiten dat het hier gaat om een vroegere manifestatie van de aandoening, eerder dan om een globale toename van de incidentie van type 1 diabetes. Deze vervroeging van klinische presentatie doet op termijn een toename van chronische diabetescomplicaties vrezen. Indien de oorzaak van deze vervroeging geïdentificeerd wordt en vermijdbaar is, kan uitstel of preventie van de aandoening mogelijk worden in de toekomst.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 141
6. Literatuurlijst 1.
Bishop YMM, Fienberg SE, Holland PW: Estimating the size of a closed population. Discrete multivariate analysis: theory and practice. Cambridge, Massachusetts: MIT press, 1975: 231-233.
2.
Gardner SG, Bingley PJ, Sawtell PA, Weeks S, Gale EAM, the Bart’s-Oxford Study Group: Rising incidence of insulin dependent diabetes in children aged under 5 years in the Oxford region: time trend analysis. BMJ 1997; 315; 713-717.
3.
Gorus F: Klinisch onderzoeksproject Levenslijn: Start van een Vlaams onderzoeksprogramma naar vroege diagnose en preventie van diabetes. Tijdschr Geneesk 1996; 52; 1133-1136.
4.
Gorus FK, the Belgian Diabetes Registry: Diabetes registries and early biological markers of insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes/Metab Reviews 1997; 13; 247-274.
5.
LaPorte RE, Tajima N, Åkerblom HK et al.: Geographic differences in the risk of insulin-dependent diabetes mellitus: the importance of registries. Diabetes Care 1985; 8 (suppl. 1); 101-107.
6.
Onkamo P, Väänänen S, Karvonen M, Tuomilehto J.: Wordwide increase in incidence of type 1 diabetes – the analysis of data on published incidence trends. Diabetologia 1999; 42; 1395-1403.
7.
Tuomilehto J, Karvonen M, Pitkäniemi J et al.: Record-high incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Finnish children. Diabetologia 1999; 42; 655-660.
8.
Vandemeulebroucke E, Weets I, Decochez K et al.: Preventie van type 1 diabetes in Vlaanderen. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1999; Brussel, 2001: 142-149.
9.
Vandewalle CL, Coeckelberghs MI, De Leeuw IH et al.: Epidemiology, clinical aspects and biology of IDDM under age 40 years: comparison of data from Antwerp with complete ascertainment with those from Belgium with 40% ascertainment. Diabetes Care 1997; 20; 1556-1561.
10.
Weets I, De Leeuw IH, Du Caju MVL et al.: The incidence in the age group 0-39 years has not increased in Antwerp (Belgium) between 1989 and 2000: evidence for earlier disease manifestation. Diabetes Care 2002, in press.
11.
Weets I, Van der Auwera BJ, Schuit FC et al.: Male-to-female excess in diabetes diagnosed in early adulthood in not specific for the immune-mediated form nor is it HLA-DQ restricted: possible relation to increased body mass index. Diabetologia 2001; 44; 40-47.
12.
Wilkin TJ: The accelerator hypothesis: weight gain as the missing link between type I and type II diabetes. Diabetologia 2001; 44; 914-922.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 142
Dankbetuigingen De centrale eenheid van het Belgisch Diabetes Register wordt financieel ondersteund door de Vlaamse en Franse Gemeenschap. Het ‘Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek’ (project 3-0113-97 en Levenslijn-Diabetesproject 7.0021.96) steunt de wetenschappelijke activiteiten. We bedanken alle deelnemende geneesheren (zie lijst in appendix) en de ‘Vlaamse Diabetes Vereniging’ voor hun hulp bij het recruteren van nieuwe diabetespatiënten en hun eerstgraadsverwanten. De uitstekende technische bijstand bij het veldwerk en laboratoriumdoseringen van N. Alaerts, M. Bodson, V. Claessens, A. Demarré, T. Demesmaeker, L. De Pree, S. Exterbille, P. Goubert, C. Groven, A. Ivens, D. Kesler, F. Lebleu, G. Schoonjans, H. Thomas en K. Verbeeck (allen VUB), H. Morobé, Sigrid Heremans, Marijke Carpentier (KUL), J. Michiels, J. Vertommen (UA) en N. Christophe (UG) kan niet genoeg benadrukt worden.
Appendix 1. Stuurgroep Belgisch Diabetes Register Permanente leden: Rita Craen (pediater, UG), Laurent Crenier (opleiding endocrinologie, ULB), Jean-Claude Daubresse (endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi), Ivo De Leeuw (endocrinoloog, UA), Harry Dorchy (pediater, ULB), Frans Gorus (klinisch bioloog, VUB), Bart Keymeulen (endocrinoloog, VUB), Georges Krzentowski (endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi, Site de Jumet), Gerard Lamberigts (endocrinoloog, AZ St Jan, Brugge), Chantal Mathieu (endocrinoloog, KUL), Danny Pipeleers (vorser, VUB), Danielle Rocour-Brumioul (pediater, La Citadelle, Luik), Raoul Rottiers (endocrinoloog, UG), Jos Tits (endocrinoloog, ZOL Campus A. Dumont, Genk), Paul Van Crombrugge (endocrinoloog, OLV ZH, Aalst), Ilse Weets (coördinator BDR). Ad hoc leden: Katelijn Decochez (vorser, VUB), Hendrieckx Christel (psycholoog, VUB), Frans Schuit (vorser, VUB), Evy Vandemeulebroucke (vorser, VUB).
2. Lijst van geneesheren die patiënten en verwanten recruteren P. Arnouts, J-P. Baeyens, E. Balasse, H. Becq, J. Beirinckx, L. Berghmans, W. Bettens, A. Bocquet, A. Bodson, R. Bouillon, M. Buysschaert, A. Carlier, Cardon, A. Chachati, S. Claes, I. Claeys†, L. Claeys, Ph. Cochez, M. Coeckelberghs, I.M. Colin, J-L. Coolens, P. Coremans, F. Coucke, W. Coucke, E. Couturier, R. Craen, S. Daens, C. Daubresse, J-C. Daubresse, J. De Cock, P. Decraene, I. De Feyter, R. De Hauwere, I. De Leeuw, J. De Lepeleire, B. Delgrange, C. Delvigne, R. Demaeseneer, P. De Monie, G. De Proft, L. Derdelinckx, P. De Roeck, J. De Schepper, S. De Weer, P. De Winter, L. Dooms, H. Dorchy, M. Du Caju, E. Duvivier, L. Emsens, C. Ernould, A. Eykens, A. Fassotte, F. Féry, N. Gaham, K. Garmijn, J. Gérard, C. Gillet, I. Gios, P. Goetstouwers, C. Guiot, F. Hay, A. Haemers, S. Haemers, J. Helmer, C. Herbaut, G. Heremans, Immegeers, R. Janssen, P. Jopart, B. Keymeulen, J. Koumans, G. Krzentowski, G. Lamberigts, M-C. Lebrethon, P. Lefèbvre, P. Lemmens, M. Letiexhe, I. Leunckens, T-T. Lim, K. Logghe, C. Litvine, M. Maes, W. Maes, C. Mathieu, Y. Maus, R. Meulepas, J. Mockel, J. Monballyu, G. Moorkens, W. Musch, D. Nicolaij, F. Nobels, G. Op de Beeck, F. Peiffer, M-C. Pelckmans, H. Penninckx, O. Peters, M. Pieron, L. Pleysier, K. Poppe, P. Prims, A. Purnode, G. Raes, C. Righes, D. Rocour-Brumioul, R. Rooman, C. Roose, B. Roth, R. Rottiers, A. Scheen, J. Schets, L. Schillemans, I. Schoemaker, S. Schrans, J. Schutyser, O. Segers, J-C. Sodoyez†, G. Somers†, D. Staessen, M-P. Stassen, P. Taelman, M. Tersago, L. Terriere, J. Teuwen, G. Thenaers, G. ThiryCounson, P. Thielemans, U. Timmermans, J. Tits, A. Torfs, K. Van Acker, A. Van Baarle, J. Van Boxem, P. Van Crombrugge, L. Van Damme, L. Van de Mierop, P. Van den Bogaert, E. Vandenbussche, B. Van der Henst, M. Vanderijst, H. Vanderstappen, W. Van Dessel, C. Van Deun, P. Van de Wouwer, D. Van Doorn, E. Van Fleteren, L. Van Gaal, J. Van Haegenborgh, M. Van Hecke, E. Van Hollebeke, W. Van Horen, S. Van Imschoot, R. Van Landeghem, F. Van Loon, S. Vanneste, D. Van Nimmen C. Van Parijs, H. Van Ravensteyn, P. Van Rooy, P. Van Vaerenbergh, J. Verbeeck, R. Verbiest, C. Vercammen, E. Vercruyssen, A. Vertruyen, A. Verhaegen, H. Verhaegen, E. Weber, I. Weemaes, L. Wouters, G. Wyffels.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 143
5.2
Diabetesregistratie huisartsenpeilpraktijken Diabetes (type 1 en 2) in 2000: Regionale verschillen in incidentie, prevalentie en behandeling. Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken Puddu M, Van Casteren V Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel
Samenvatting Inleiding: Diabetes is een frequent voorkomende aandoening met ernstige verwikkelingen die individuele en algemene gezondheidseconomische gevolgen heeft. De ziekte (type 2) treft ongeveer 3% van de Belgische bevolking. Deze studie had tot doel het aantal nieuwe (incidentie) en gekende (prevalentie) diabetesgevallen in België te schatten. Resultaten van de twee gewesten worden vergeleken. Methode: In de loop van het jaar 2000 werden alle patiënten bij wie voor het eerst de diagnose van diabetes mellitus (type 1 en 2 samen) werd gesteld en alle gekende patiënten bij wie de diagnose vóór 1 januari 2000 werd gesteld, geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken. Er werden geen diagnostische criteria opgelegd. Informatie over geslacht, leeftijd, omstandigheden van diagnose (nieuwe gevallen) en behandeling (gekende) werd verzameld. Resultaten: In totaal werden 4.745 diabetici geregistreerd, waarvan 54% in het Vlaamse Gewest en 36% in het Waalse Gewest. De prevalentie werd op 3,3% en de incidentie op 5,5‰ geschat, wat hoger is dan door hetzelfde netwerk in 1997-‘98 werd gevonden en dan door het Belgisch Diabetes Register (BDR) wordt gerapporteerd. Prevalentie en incidentie waren significant hoger in Wallonië dan in Vlaanderen en in beide gewesten waren ze hoger bij mannen dan bij vrouwen. Besluit: Het peilpraktijkennetwerk biedt de mogelijkheid om op betrouwbare en kosteneffectieve wijze epidemiologische informatie over chronische ziekten te verzamelen.
1. Inleiding Diabetes is ongetwijfeld een groeiend probleem op wereldschaal met een verontrustend stijgende prevalentie die ook de volgende decennia nog zal aanhouden. De wereldwijde manifeste toename van de prevalentie tijdens de vorige decennia kan hoofdzakelijk in verband worden gebracht met veranderingen inzake sedentaire levensstijl, verhoogde obesitas en de vergrijzing van de bevolking, zowel in ontwikkelde als in ontwikkelingslanden (4). In West-Europa is de prevalentie momenteel reeds in de orde van grootte van 4% (2). Volgens de CODE-2-studie van 1998 zou in België 3,3 % van de bevolking met diabetes type 2 geconfronteerd worden (3). Deze studie betreffende 8 Europese landen (België, Duitsland, Frankrijk, Italië, Nederland, Spanje, Zweden) en meer dan 7.000 patiënten, waarvan 735 voor België, probeerde de impact van diabetes type 2 op de gezondheidsuitgaven te schatten. De prevalentie in Vlaanderen zou ongeveer 4% van de totale bevolking bedragen en hiervan maken type 2 diabetespatiënten meer dan 90% uit (6). Volgens de Belgische Gezondheidsenquête, die gebaseerd is op zelfgerapporteerde data, was de prevalentie van diabetes in 1997 23 per 1.000 inwoners (5). Het Belgisch Diabetes Register (BDR) geeft uitsluitend informatie over de epidemiologie van diabetes type 1 met klinisch begin voor de leeftijd van 40 jaar in de provincie Antwerpen. In het BDR werd de incidentie op 10 gevallen per 10.000 inwoners per jaar (1997) geschat (7). Het peilpraktijkennetwerk registreerde, over een periode van 2 jaar (1997-‘98), alle nieuwe gevallen met diabetes type 2. Uit deze studie blijkt dat de jaarlijkse incidentie 231 per 100.000 inwoners bedroeg (18). Diabetes is niet alleen een belangrijk gezondheidsprobleem omdat het frequent voorkomt maar vooral omdat het talrijke complicaties veroorzaakt en het risico vergroot van voortijdig overlijden (10, 15). Daarnaast heeft diabetes belangrijke gevolgen op het volksgezondheidsbudget. De kost voor de gemeenschap ligt zeer hoog en bedraagt voor België 6,7% van de totale uitgaven voor de gezondheidszorg (13). Een goede screening waardoor diabetes zo vroeg mogelijk ontdekt en behandeld wordt, is bijgevolg van essentieel belang voor de volksgezondheid. De helft van de patiënten met diabetes wordt echter laattijdig gediagnosticeerd omdat de aandoening een lang, vrijwel asymptomatisch
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 144
verloop kent. De preventie van de chronische verwikkelingen door een betere vroegtijdige opsporing van de gevallen maakt deel uit van de recente aanbevelingen voor goede praktijk aangeraden door de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG) (16) en de Vlaamse Gemeenschap (3), de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) en de American Diabetes Association (ADA). Aangezien er weinig cijfers bestaan over de prevalentie en incidentie van diabetes in België, werd beslist dit thema op te nemen in de registratie van het peilpraktijkennetwerk in 2000. De doelstellingen van deze studie waren de schatting van de diabetesprevalentie en -incidentie (type 1 en 2), de evaluatie van de bijdrage van de tot epidemiologische informatie over chronische ziekten en de externe validatie van de gegevens. De hiernavolgende resultaten hebben betrekking op de registratie uit 2000 en vergelijken Vlaanderen met Wallonië.
2. Materiaal en methoden Het instrument ‘huisartsenpeilpraktijken’ wordt beschreven in hoofdstuk 3.2: ‘Griepvaccin bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging’. De gegevens werden in de loop van 2000 ingezameld bij de 146 peilpraktijken die op regelmatige basis aan deze studie hebben deelgenomen. De peilpraktijken bereikten een peilpopulatie geschat op 1,4% van de totale Belgische bevolking en waren als volgt verdeeld: 9% in Brussel, 49% in Vlaanderen en 42% in Wallonië. Tabel 1: Populatie, peilpopulatie en percentage bereikte bevolking voor het land en per gewest in 2000.
In het geval van diabetes vulden ze een maandelijks registratieformulier in dat uitsluitend betrekking had op diabetes. De registratie betrof enerzijds alle patiënten bij wie voor het eerst de diagnose van diabetes (type 1 of 2) gesteld werd in de loop van het jaar 2000. Het ging zowel om patiënten bij wie de peilarts zelf de diagnose stelde als om patiënten bij wie de diagnose door een andere arts werd vastgesteld en waarover de peilarts werd geïnformeerd. Dit geheel van nieuwe gevallen komt overeen met de incidentie. Deze studie had anderzijds ook betrekking op alle gekende patiënten, bij wie de diagnose vóór 1 januari 2000 werd gesteld. Voor deze patiënten moest uitsluitend het eerste contact (raadpleging of huisbezoek) in de loop van het jaar 2000 worden geregistreerd onafhankelijk van de reden van het contact. De gekende gevallen samen met de nieuwe werden gebruikt bij de berekening van de prevalentie. Bij de registratie werd geïnformeerd naar het geslacht en de geboortedatum van alle patiënten. Voor nieuwe gevallen werd er diagnostische informatie gevraagd. Er werden geen strikte diagnostische criteria opgelegd: het belangrijkste in deze studie was het bestuderen van de basis waarop de patiënt het label ‘diabetes’ kreeg. Voor gekende patiënten werd niet gevraagd naar diagnostische informatie, aangezien die vaak onvolledig zou zijn, maar werd wel geïnformeerd naar de opvolging van de patiënt (huidige behandeling en artsen betrokken bij de opvolging). Voor de analyse en de statistische verwerking werd gebruik gemaakt van EpiInfo 6.04® en SPSS-PC 10.0®. De leeftijdsverdeling werd voorgesteld door middel van boxplots. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden berekend op basis van een Poissonverdeling. Standaardisatie gebeurde met de standaard Europese bevolking.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 145
3. Resultaten 3.1. Leeftijd en geslacht In totaal werden 4.745 diabetici in alle leeftijdsgroepen (0 tot 98 jaar) geregistreerd, waarvan 772 nieuwe gevallen. In Vlaanderen werden 2.542 gevallen geregistreerd (54%) en in Wallonië 1.727 (36%), waarvan respectievelijk 368 en 332 nieuwe gevallen. Het percentage nieuwe patiënten was hoger in Wallonië (19%) dan in Vlaanderen (14%). Vierenvijftig procent van alle patiënten waren vrouwen. Het geslacht en de leeftijd werden niet vermeld voor 154 patiënten. De gemiddelde leeftijd voor alle patiënten samen bedroeg 65 jaar en 93% waren 45 jaar of ouder. Voor de vrouwen was de gemiddelde leeftijd (67 jaar) significant hoger dan voor de mannen (63 jaar) (p<0,001).
leeftijd
Figuur 1: Leeftijdsverdeling van de diabetespatiënten (incidentie en prevalentie), 2000.
Figuur 2 : Leeftijdsverdeling van de diabetespatiënten volgens geslacht, 2000 (in boxplots). 100
80
60
40
20 N=
2129
2462
Man
Vrouw
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 146
3.2. Prevalentie De prevalentie, het totaal aantal nieuwe en gekende gevallen, werd berekend op basis van de door peilartsen aangegeven gevallen. Voor de gekende gevallen werd geen rekening gehouden met de omstandigheden van diagnose en dus ook niet met de criteria door de artsen in hun praktijk gehanteerd voor het stellen van de diagnose. De jaarlijkse prevalentie werd voor België op 3.294 gevallen per 100.000 inwoners (95%-BI: 3.183-3.408) geschat. De leeftijdsgestandaardiseerde prevalentie was significant hoger bij de mannen (2.754 per 100.000 inw.) dan bij de vrouwen (2.466 per 100.000 inw.) (p<0,001). De prevalentie (gestandaardiseerd naar leeftijd) was significant hoger in Wallonië dan in Vlaanderen (p<0,01). De prevalentie was in beide regio’s opmerkelijk hoger bij mannen dan bij vrouwen en de leeftijdsgestandaardiseerde prevalentie voor de mannen was in het Waalse Gewest significant hoger dan in het Vlaamse Gewest. Tabel 2: Prevalentie van diabetes, gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht, per 100.000 inwoners voor beide geslachten en per gewest, 2000.
3.3. Incidentie In 2000 werden 772 nieuwe gevallen geregistreerd en dit cijfer stemt voor België overeen met een jaarlijkse incidentie van 551 gevallen per 100.000 inwoners (95%-BI: 507-599). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie was significant hoger bij de mannen (525 per 100.000 inw.) dan bij de vrouwen (443 per 100.000 inw.) (p<0,001). Na standaardisatie naar leeftijd was de incidentie significant hoger in het Waalse Gewest dan in het Vlaamse Gewest (p<0,001). De incidentie was in beide gewesten hoger bij de mannen dan bij de vrouwen. Tabel 3: Incidentie van diabetes, gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht, per 100.000 inwoners voor beide geslachten en per gewest, 2000. Totaal
Mannen
Vrouwen
p
Vlaanderen
Wallonië
3.4. Behandeling Enkel voor de gekende gevallen (3.973) bevatte het formulier een aantal vragen over de follow-up van de patiënten, enerzijds over het type van behandeling en anderzijds over de verwijzing naar andere artsen tijdens de afgelopen 12 maanden (specialisten of niet). In 98,3% van de gevallen kreeg de patiënt een behandeling.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 147
Tabel 4: Medicamenteuze aanpak van diabetes, 2000.
Eénenzestig procent van de patiënten werden behandeld met orale antidiabetica, 15,2% met insuline en 15,3% uitsluitend met een dieet. De verdeling van het type behandeling per regio toont een significant verschil tussen Vlaanderen en Wallonië voor wat dieet betreft (hoger in Vlaanderen, 16,6% versus 12%) en voor de orale antidiabetica (hoger in Wallonië, 66,1% versus 58,1%). In de 12 maanden voorafgaand aan de registratie werden 62% van de patiënten naar andere artsen, specialisten of andere huisartsen, doorverwezen, 63% in Vlaanderen en 59% in Wallonië (p<0,05). Tabel 5: Artsen betrokken bij de opvolging van diabetespatiënten, 2000. Totaal*
Vlaanderen
Wallonië
p
Oogarts Diabetesspecialist Cardioloog Neuroloog Uroloog Andere*** Andere huisarts
*
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 148
Over het algemeen waren het oogartsen (50,5%) en diabetologen (36,7%) waarnaar het meest werd verwezen. Er werd statistisch significant (p<0,0001) meer naar de diabetoloog verwezen in Wallonië (43,1%) dan in Vlaanderen (33,2%).
4. Bespreking De registratie van diabetes type 1 en 2 door de peilpraktijken in 2000 gaf een prevalentie van 33 per 1.000 inwoners. Volgens de gezondheidsenquête van 1997 waren er 23 diabetici per 1.000 inwoners. Dit verschil kan te maken hebben met het verschil in gebruikte methodologie. In het geval van de gezondheidsenquête werden de gegevens door de bevraagde mensen gerapporteerd, terwijl het bij de peilpraktijken gaat om diagnosen gesteld door de huisarts. Dit verschil tussen de cijfers van de peilpraktijken in 2000 en deze van de gezondheidsenquête in 1997 kan eventueel ook te maken hebben met een verandering van de diagnostische criteria voor diabetes. In 1997 stelde de ADA nieuwe criteria van de diagnose van diabetes voor, die niet meer gebaseerd waren op de orale glucosetolerantietest (1). De belangrijkste verandering in de diagnostische criteria was het verminderen van de detectiegrens voor de nuchtere glucose van 140 tot 126 mg/dl, met als mogelijk gevolg dat de artsen enkel deze lagere drempel hebben gebruikt bij het stellen van de diagnose. Ten slotte kan het verschil tussen de cijfers van de peilpraktijken in 2000 en deze van de gezondheidsenquête in 1997 ook te maken hebben met een echte verhoging van de prevalentie. Er is ongetwijfeld een stijging van de wereldprevalentie van diabetes type 2 en de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) voorziet dat tussen 1995 en 2025 de prevalentie bij mensen ouder dan 20 jaar zal toenemen van 4,0% tot 5,4% (9). De resultaten van een studie bij de Britse blanke bevolking wijzen aan dat de prevalentie van diabetes in minder dan 20 jaar verdubbeld is, met vooral een stijging van mannelijke patiënten en van uitsluitend met dieet behandelde patiënten (8) . Tegenover de gevonden verschillen in diabetesprevalentie tussen de peilpraktijken in 2000 en de gezondheidsenquête in 1997 staat wel de overeenkomst van de prevalentie binnen de peilpraktijken in 2000 met deze gevonden in de studie CODE-2 van 1998 over diabetes type 2 in Europa (33 per 1.000 inwoners). Deze laatste studie wordt vaak als referentie in de literatuur vermeld (3). De registratie door de peilpraktijken in 2000 wijst een beduidend hogere incidentie aan dan die gemeten door de voorgaande registraties (1997-‘98) door de peilpraktijken (5,4‰ tegen 2,3‰) . Een eerste factor die deze enorme toename in incidentie zou kunnen helpen verklaren is een grotere bewustwording door het medisch korps, door de verantwoordelijken van volksgezondheid en door de algemene bevolking van de noodzaak van vroegtijdige opsporing van diabetes. Verschillende factoren kunnen hierin een rol spelen zoals de screeningscampagnes en de campagnes in de media. Momenteel wordt in sensibiliseringscampagnes en in aanbevelingen aangespoord om vroegtijdig diabetes op te sporen bij alle hoogrisicopersonen, aangezien een vroege diagnostiek verwikkelingen kan voorkomen en de mortaliteit kan verminderen (11, 14) . Een tweede factor om de toename in incidentie te helpen verklaren kan te maken hebben met verschillen in doelstellingen, in opzet van de studie, en in definitie van de nieuwe diabetesgevallen. Het gebruik van een apart specifiek diabetesregistratieboekje in 2000 voor de gegevensverzameling heeft vermoedelijk de aandacht van de huisartsen getrokken en bijgevolg een betere kwaliteit van de registratie teweeggebracht. In 2000 werden alle gevallen ingesloten terwijl in ‘97-‘98 enkel diabetes type 2 werd geregistreerd, alhoewel diabetes type 1 slechts ongeveer 15% van de totale groep van diabetici vormt. Het gaat daarbij meestal om mensen beneden de 30 jaar. Een derde factor die een rol kan spelen bij de sterke toename van de incidentie zoals ze in de peilpraktijken werd geregistreerd, is de verandering in diagnostische criteria, waarop hierboven reeds uitvoerig werd ingegaan. In de studie van ‘97-‘98 werden criteria opgelegd die verwant waren aan die van de WGO-1985-criteria (19). Indien de incidentie in 2000 berekend wordt volgens de WGO-criteria (3,0‰), vermindert het verschil tussen de twee incidenties (‘97-‘98 versus 2000) sterk (3,0‰ tegen 2,3‰). Het zou bijgevolg kunnen dat de grotere diagnostische vrijheid toegekend aan de peilpraktijken in 2000 voor een deel de schijnbare verhoging van de diabetes incidentie kan helpen verklaren. De in het BDR in 1997 gevonden incidentie voor diabetes type 1, ongeveer 12 nieuwe gevallen per 10.000 inwoners per jaar in de 0-14 leeftijdsgroep, ligt eveneens veel lager dan deze in de peilpraktijken in 2000, namelijk 27 voor dezelfde leeftijdsgroep (17). Dit verschil kan te maken hebben met de spectaculaire verhoging van de incidentie van diabetes type 1 zoals die in verschillende landen (zowel in lagere als in hogere incidentiebevolkingen) wordt gerapporteerd (12). Op gewestelijk niveau is de prevalentie hoger in Wallonië (2,7%) dan in Vlaanderen (2,5%). De gezondheidsenquête van 1997 bevestigt dit verschil (2,9% tegen 1,8%). De diabetesincidentie is ook hoger in Wallonië (5,9‰) dan in Vlaanderen (4,0‰). In beide regio’s was de incidentie en de prevalentie hoger bij mannen dan bij vrouwen. Wij beschikken niet over de nodige elementen om deze verschillen te kunnen verklaren.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 149
Wat de behandeling betreft, werden een aantal verschillen tussen de beide gewesten vastgesteld. In bijna 98% van de gevallen kregen de patiënten op het ogenblik van de registratie een behandeling en de meest frequent voorgeschreven geneesmiddelen waren de orale antidiabetica. Het percentage was hoger in Wallonië, 66,1% ten opzichte van 58% in Vlaanderen (p<0,0001). Eenzelfde verschil, maar nog meer uitgesproken, was aanwezig in de vorige registratie van 1997-‘98 (57,3% tegen 31,1%). Een dieet werd in Vlaanderen teruggevonden bij 16,6% van de patiënten ten opzichte van 12% in Wallonië, waar de tweede meest frequent voorgeschreven behandeling insuline was. De resultaten met betrekking tot de behandeling zijn echter moeilijk te interpreteren omdat ze uitsluitend de behandeling weergeven op het moment van de registratie. De studie laat niet toe om de chronologische volgorde van de behandeling te bestuderen, noch om de impact van de Vlaamse consensus over het beleid van diabetes mellitus te evalueren. Deze consensus werd in 1997 gepubliceerd in het kader van het samenwerkingsproject ‘Diabetes project Vlaanderen’ tussen de Vlaamse Diabetes Vereniging (VDV), de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en het Vlaams Huisartsen Instituut (VHI) in opdracht van het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. In het algemeen werd er volgens de registratie door de peilpraktijken meer in Vlaanderen dan in Wallonië verwezen naar een specialist (63% tegen 59%), maar voor de twee regio’s was de specialist naar wie het meest werd verwezen de oogarts gevolgd door de diabetoloog.
5. Besluiten Het is mogelijk gebleken om de prevalentie en de incidentie van chronische ziekten te bepalen door gebruik te maken van een op vrijwillige basis werkend peilpraktijkennetwerk dat 1,4% van de totale bevolking omvat. In 2000 was het de eerste keer dat de peilpraktijken de prevalentie van een gezondheidsprobleem bestudeerden. De incidentie en de prevalentie gevonden door de peilpraktijken bleken hoger te liggen dan de cijfers van de gezondheidsenquête en het BDR. Aangezien registratie door een peilpraktijkennetwerk beperkingen heeft (vrijwillige deelname, het noemerprobleem) is voorzichtigheid geboden in de interpretatie van de resultaten. Bijkomend onderzoek en verdere vergelijkingen met andere informatiebronnen of recenter informatiemateriaal is dan ook nodig om vooral de hoge incidentie van diabetes gevonden in deze registratie te kunnen uitleggen. De registratie van diabetes door de peilpraktijken zal bovendien in de toekomst regelmatig worden herhaald om de verdere evolutie in incidentie op te volgen. Er kan worden besloten dat het peilpraktijkennetwerk een interessante en kosteneffectieve wijze is om epidemiologische informatie over chronische ziekten te verzamelen.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 150
6. Literatuurlijst 1.
ADA. Screening for Diabetes. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommandations 2001. Diabetes Care 2001; 24(1); 33-43.
2.
Capet F, Debaillie R, Van Oyen H, Tafforeau J: Diabetes: huidige toestand in België en elementen van een gezondheidsbeleid. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1999.
3.
CODE-2-study. Cost of Diabetes in Europe-type 2. 1998.
4.
DECODE Study Group: Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ 1998; 317(7155); 371-375.
5.
Demarest S, Tafforeau J, Leurquin P, Tellier V, Van der Heyden J, Van Oyen H: De gezondheid van de Belgische bevolking. In: Gezondheidsenquête 1997. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1998.
6.
Diabetes Project Vlaanderen: Een interdisciplinaire consensus over het beleid van niet-insulinedependente diabetes mellitus in Vlaanderen. Hamme: VDV, WVVH, VHI, 1997.
7.
Gorus FK: The importance of diabetes registries and clinical biology for the study and treatment of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Verh K Acad Geneeskd Belg 1996; 58(5); 539-586.
8.
Harvey JN, Craney L, Kelly D: Estimation of the prevalence of diagnosed diabetes from primary care and secondary care source data: comparison of record linkage with capture-recapture analysis. Journal of Epidemiology & Community Health 2002; 56(1); 18-23.
9.
King H, Aubert RE, Herman WH: Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21(9); 1414-1431.
10.
Klein R: Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1995; 18(2); 258-268.
11.
Nederlands Huisartsen Genootschap (Dutch College of General Practicioners): NHG-Standaard diabetes mellitus type II. Utrecht, 1988.
12.
Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Tuomilehto J: Worldwide increase in incidence of Type I diabetes the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999; 42(12); 1395-1403.
13.
Peys F: IBES BRIEFING. Institut Belge de l’Economie de la Santé 2001; 32; 11.
14.
Ruwaard D: Diabetes mellitus: from epidemiology to health policy. 1996 (onuitgegeven thesis).
15.
Sinclair AJ, Robert IE, Croxson SC: Mortality in older people with diabetes mellitus. Diabet Med 1997; 14(8) ; 639-647.
16.
Sociète Scientifique de Médecine Générale (SSMG): Recommandations de bonne pratique - Diabète de type 2. Revue de la Médecine Générale 2000; 171; 31-59.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 151
17.
Vandewalle CL, Coeckelberghs MI, De Leeuw IH, Du Caju MV, Schuit FC, Pipeleers DG et al.: Epidemiology, clinical aspects, and biology of IDDM patients under age 40 years. Comparison of data from Antwerp with complete ascertainment with data from Belgium with 40% ascertainment. The Belgian Diabetes Registry. Diabetes Care 1997; 20(10); 1556-1561.
18.
Wens J, Van Casteren V, Vermeire E, Van Royen P, Pas L, Denekens J.: Diagnosis and treatment of type 2 diabetes in three Belgian regions. Registration via a network of sentinel general practices. Eur J Epidemiol (in press).
19.
World Health Organization. Diabetes mellitus. 1985. GENEVA, Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 152
5.3 Minimale klinische gegevens Hospitalisaties omwille van diabetes Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie In 1998 werden bij inwoners van het Vlaamse Gewest 8.881 ziekenhuisopnamen omwille van diabetes geregistreerd. De man-vrouwratio bedroeg 0,74 en de verhouding type 1 ten opzicht van type 2 diabetes was 1:2. Het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico voor beide types wordt weergegeven in figuur 1. Voor het type 1 blijft het hospitalisatierisico initieel vrij stabiel om vervolgens vanaf de vijftigers progressief toe te nemen, vooral bij vrouwen (van 0,4 opnamen per 1.000 vrouwen in de groep 50-54 tot 1,6 per 1.000 bij 80- tot 84-jarigen). Voor het type 2 diabetes begint de toename van het hospitalisatierisico voor beide geslachten vanaf 35 jaar, om snel en progressief toe te nemen van respectievelijk 0,3 en 0,2 opnamen per 1.000 mannen en vrouwen van 35-39 jaar tot 4,2 en 5,3 per 1.000 bij 80- tot 84-jarigen. Figuur 2 geeft voor beide geslachten de proportionele leeftijdsverdeling weer, uitgedrukt per 1.000 hospitalisaties voor elk type diabetes. Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico omwille van diabetes (/1.000 inw.), Vlaams Gewest, 1998. 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 2: Proportionele leeftijdsverdeling van hospitalisaties omwille van diabetes, (/1.000 opnamen, zwevend gemiddelde). 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0
5
10
Endocriene en metabole aandoeningen
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
GI 153
5.4
Sterfte door diabetes Oorzaakspecifieke sterfte door endocriene aandoeningen en diabetes Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
1. Leeftijdsspecifieke sterfte In 2000 stierven ongeveer 2 mensen per 10.000 aan een endocriene aandoening. Het sterftecijfer van vrouwen is hoger dan dat van mannen: 2,6 vrouwen op 10.000 sterven aan een endocriene ziekte, tegenover 1,5 op 10.000 mannen. De leeftijdsspecifieke sterftecijfers tonen dat de hoge sterfte vooral veroorzaakt wordt door de grote aantallen op oudere leeftijd (65 jaar en ouder), en dit vooral voor vrouwen. Op middelbare leeftijd (tussen 35 en 64 jaar) hebben mannen hogere sterftekansen. Op jongere leeftijd is de kans ongeveer gelijk voor beide geslachten. Diabetes mellitus is de belangrijkste endocriene ziekte: drie kwart van alle endocriene overlijdens is hierdoor veroorzaakt. De leeftijdsspecifieke sterfte door diabetes vertoont dan ook heel grote gelijkenissen met de totale sterfte door endocriene aandoeningen. De evolutie van endocriene sterfte in de jaren ’90 is dalend. Mannen en vrouwen vertonen ook een gelijkaardige trend, hoewel vrouwen elk jaar, uitgezonderd 1998, significant hogere cijfers hebben dan mannen. Opnieuw gelden dezelfde bevindingen voor sterfte door diabetes, maar de verschillen tussen mannen en vrouwen zijn minder groot.
2. Verloren potentiële jaren Aangezien de gemiddelde leeftijd van overlijden bij diabetes vrij hoog is, nl. 73 jaar voor mannen en 81 jaar voor vrouwen, is het VPJ-cijfer niet zo hoog. Diabetes veroorzaakt zowel bij mannen als bij vrouwen een jaarlijks 1% tot 1,5% van de totale verloren potentiële jaren in de groep 1- tot 74-jarigen. Het absoluut aantal verloren potentiële jaren is zowel voor mannen als vrouwen al enkele jaren rond de 1 per 1.000 persoonsjaren.
3. Secundaire doodsoorzaken Diabetes en andere endocriene aandoeningen zijn in feite geen onmiddellijk levensbedreigende ziektes. Mensen met diabetes hebben wel een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het aantal vermeldingen van diabetes als bijkomende doodsoorzaak is dan ook bijna 3 maal groter dan het aantal mensen dat overlijdt aan diabetes zelf (2.139 versus 788). Dit brengt het totale aantal overlijdens gelinkt met diabetes tot 2.927 of 5% van de totale sterfte. Bij sterfte door hypertensie en ischemische hartziekten loop dit echter respectievelijk op tot 10% en 7%. Omdat diabetes gerelateerd is aan ouderdom, zijn er bij doodsoorzaken die sterk gerelateerd zijn aan ouderdom ook meer diabetespatiënten dan verwacht. Indien we alle sterfgevallen die gerelateerd zijn aan diabetes bekijken via directe standaardisatie, stellen we voor de laatste 3 jaar dezelfde tendens vast als voor de sterfte door diabetes strictu sensu.
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 154
Figuur 1: Leeftijdsspecifiek sterftecijfer door alle endocriene aandoeningen versus diabetes mellitus (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Aantal sterfgevallen (1/100.000 inw.) - Logaritmische schaal -
1000
man
vrouw
Diabetes Mannen
Diabetes Vrouwen
100
10
1
0,1 15-19 jaar
20-24 jaar
25-29 jaar
30-34 jaar
35-39 jaar
40-44 jaar
45-49 jaar
50-54 jaar
55-59 jaar
60-64 jaar
65-69 jaar
70-74 jaar
75-79 jaar
80-84 jaar
85+ jaar
Figuur 2: Direct gestandaardiseerde sterfte door endocriene aandoeningen versus diabetes mellitus (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen. BG Mannen
BG Diabetes V
Mannen
Diabetes Vrouwen
OG Mannen
OG Diabetes V
BG Diabetes M
BG Vrouwen
Mannen Diabetes
Vrouwen
OG Diabetes M
OG Vrouwen
Trendlijn Diabetes M
Trenlijn Vrouwen
Trendlijn Diabetes V
Trendlijn Mannen
26
26
24
24
22
22
20
20
18
18
16
16
14
14
12
12 10
10 1991
Endocriene en metabole aandoeningen
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
GI 155
Tabel 1: Oorspronkelijke doodsoorzaken waarbij endocriene aandoeningen en diabetes mellitus als bijkomende doodsoorzaak zijn vermeld, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1996-2000.
3
Hypertensie Ischemische hartziekten HartinsufficiĂŤntie Cerebrovasculaire aandoeningen Atherosclerose
42 655 199 311 45
34 540 177 258 37
334 7.451 3.544 5.081 896
10,2% 7,2% 5,0% 5,1% 4,1%
Pneumonie/Influenza COPD
167 121
131 96
2.875 2.610
4,6% 3,7%
Endocriene en metabole aandoeningen
GI 179
Figuur 2: Leeftijdsspecifiek sterftecijfer door druggerelateerde sterfte (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000. Mannen Mannen, met onbepaalde doodsoorzaken
16
Vrouwen Vrouwen, met onbepaalde doodsoorzaken
14
12
10
8
6
4
2
0 15-19 j.
20-24 j.
25-29 j.
30-34 j.
35-39 j.
40-44 j.
45-49 j.
50-54 j.
55-59 j.
60-64 j.
>= 65 j.
Om de sterfte over de jaren heen te vergelijken, brengen we enkel die sterfgevallen in rekening waarbij alcohol of drugs rechtstreeks de oorzaak zijn van overlijden, nl. intoxicaties, psychose en verslaving. Zelfmoorden en fysische gevolgen van langdurig alcoholgebruik worden dus niet in rekening gebracht. De evolutie van alcohol- en druggerelateerde sterfte in de jaren ’90 is eerder stijgend. Mannen en vrouwen vertonen een gelijkaardige trend (uitgezonderd in 1993 en BG Mannen OG Mannen 1994), hoewel vrouwen elk jaarMannen significant lagere cijfers hebben dan mannen. 6
BG Vrouwen
Vrouwen
OG Vrouwen
Figuur 3: Direct gestandaardiseerde sterfte door alcohol- en drugintoxicaties, -psychose en 6 -verslaving Trendlijn Mannen Trendlijn Vrouwen (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen.
5
5
Direct gestandaardiseerd sterftecijfer (/100.000 inw.)
Direct gestandaardiseerd sterftecijfer (/100.000 inw.)
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Geestelijke gezondheid
Hart- en vaatziekten
7 MONICA • •
Acute coronaire aanvallen in Vlaanderen: een vergelijking tussen twee regio’s Acute coronaire aanvallen in de algemene bevolking in de regio Gent: evolutie in de jaren ’80 en ‘90
Hospitalisatie omwille van hart- en vaatziekten Sterfte door hart- en vaatziekten De registratie van cerebrovasculaire incidenten door de huisartsenpeilpraktijken
Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in Vlaanderen. Hoewel er de laatste 10 jaar een consequente daling was van de gestandaardiseerde sterfte door harten vaatziekten, blijft een groot aantal van deze sterfgevallen vermijdbaar, voornamelijk ischemische hartziekten. Naar schatten zijn er elk jaar zo’n 7.000 fatale en niet-fatale acute coronaire aanvallen in de leeftijdsgroep 45 tot 75 jaar. Het aantal acute aanvallen is in de laatste 14 jaar wel significant gedaald, zowel bij mannen als bij vrouwen. Mannen hebben echter nog steeds een attack rate die ongeveer drie maal groter is dan bij vrouwen. Deze cijfers zijn wel gebaseerd op de regio’s rond Gent en Brugge, die lagere sterftecijfers en hospitalisatiecijfers hebben dan de provincies Antwerpen en Limburg. Een andere belangrijke doodsoorzaak zijn cerebrovasculaire aandoeningen (hersenberoertes), die vooral hoogbejaarden treffen. Dergelijke beroertes veroorzaken niet enkel veel sterfgevallen, maar ook veel ongemak bij overlevers. De gevolgen van een cerebrovasculair accident zijn zeer divers: van coma tot licht spraakgebrek. Bovendien is er een grote kans tot een nieuwe (dodelijke) beroerte. Een goede medische en verzorgende omkadering is hier dan ook belangrijk.
GI 194
7.1 MONICA Acute coronaire aanvallen in Vlaanderen: een vergelijking tussen twee regio’s De Backer G, De Henauw S, Popelier N, De Backer J Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde, Universiteit Gent
Samenvatting Om een efficiënt gezondheidsbeleid te kunnen voeren, is het essentieel te kunnen beschikken over precieze en actuele gegevens omtrent die ziektebeelden die de volksgezondheid het meest bedreigen. Coronaire hartziekten (CHZ) zijn daar één van de belangrijkste van. In dit manuscript worden voor het eerst resultaten voorgesteld uit registers van acute coronaire aanvallen die sinds 1 januari 1999 in de stad Gent en in de regio Brugge operationeel zijn. Op strikt gestandaardiseerde wijze worden alle voorvallen van acute coronaire aanvallen die zich voordoen in de populatie tussen 25 en 74 jaar geregistreerd. De letaliteit ten gevolge van de ziekte wordt onderzocht tijdens de 28 dagen volgend op de eerste symptomen. De attack rates van acute coronaire aanvallen zijn zeer vergelijkbaar in Gent vergeleken met de regio Brugge en dit in beide geslachten en zowel voor fatale als voor niet-fatale aanvallen. Derhalve is de letaliteit ten gevolge van deze aanvallen ook zeer vergelijkbaar. Coronaire hartziekten vormen in beide regio’s een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid en eisen een hoge sterftetol waarop de moderne ziekenhuistechnologie weinig vat heeft. Deze registers laten toe de dynamiek van de frequentie van dit belangrijk ziektebeeld op een zorgvuldige en betrouwbare manier op te volgen.
1. Inleiding Coronaire hartziekten (CHZ) zijn voor de volksgezondheid erg belangrijk wegens hun frequentie van voorkomen, de hoge sterftetol die ze eisen en de belangrijke socio-economische weerslag door chroniciteit en invalidering. CHZ kunnen zich klinisch zeer divers manifesteren. Klassieke ziektebeelden zijn een acuut myocardinfarct of plotselinge cardiale dood door ischemie. De officiële sterftestatistieken wijzen erop dat de sterfte ten gevolge van CHZ een erg dynamisch karakter vertoont. In de jaren 1950-'60 nam de voor leeftijd gestandaardiseerde sterfte in vele landen, waaronder België, onrustwekkend toe. Nadien trad een zekere stabilisatie op maar ongeveer vanaf 1970 stelt men een belangrijke daling van de voor leeftijd gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van CHZ vast. Om deze dynamiek te begrijpen werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een onderzoek gecoördineerd, waarbij niet enkel de sterfte ten gevolge van CHZ in beeld werd gebracht, maar evenzeer de incidentie van niet-fatale hartaanvallen. Hieruit kon de letaliteit worden berekend. Verder werd een monitoringsysteem ontwikkeld van de coronaire risicofactoren en een audit uitgevoerd van de wijze waarop hartaanvallen in de gemeenschap behandeld worden. Dit project kreeg de naam MONICA (Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases). Aan het MONICA-project werd in België deelgenomen door een groep onderzoekers van de ULB (Université Libre de Bruxelles) en de RUG (Universiteit Gent) met de bevolkingen van de steden Gent en Charleroi als studiepopulatie (15). In een vorige uitgave van gezondheidsindicatoren werden resultaten daarover gerapporteerd (2, 3). De resultaten van het internationaal MONICA-project zijn ondertussen ook gepubliceerd (7, 8). Het register in GentCharleroi functioneerde in het kader van het internationale MONICA-project van 1983 tot en met 1992. Na een onderbreking van 3 jaar werd het register in Gent op 1 januari 1996 terug opgestart. Op vraag van de overheid werd een tweede regio in Vlaanderen gezocht, waar een gelijkaardig register kon worden uitgebouwd. De keuze viel op de regio van Brugge. In 1998 werd de doenbaarheid daarvan onderzocht en op 1 januari 1999 werd het register in de tweede regio ook operationeel. In dit rapport worden voor het eerst resultaten voorgesteld uit beide registers in Gent en Brugge.
Hart- en vaatziekten
GI 195
2. Methodologie 2.1. Studiepopulatie De resultaten die hier worden voorgesteld, hebben betrekking tot het kalenderjaar 1999. De studiepopulatie in Gent bestond uit de vrouwelijke en de mannelijke inwoners van de stad Gent op 1 juli 1999 binnen de leeftijdsgrenzen 2574 jaar. De studiepopulatie in de regio Brugge wordt gevormd door alle vrouwelijke en mannelijke inwoners uit het arrondissement Brugge op uitzondering van de stad Knokke-Heist. Dezelfde leeftijdsgrenzen van 25-74 jaar worden gehanteerd. Het arrondissement Brugge omvat naast Knokke-Heist de steden en gemeenten Brugge, Beernem, Blankenberge, Damme, Jabbeke, Oostkamp, Torhout, Zedelgem en Zuienkerke.
2.2. Protocol Het register is gericht op acute coronaire aanvallen met het acuut myocardinfarct als prototype. Het protocol dat werd ontworpen in het internationale MONICA-project werd ongewijzigd verder gezet in Gent en ook gebruikt in de regio Brugge. Diverse informatiebronnen worden aangewend. Voor elk potentieel voorval wordt een dossier geopend en wordt informatie ingewonnen over de klinische geschiedenis, de evolutie van enzymen en elektrocardiogram, persoonlijke antecedenten en in sporadische gevallen over autopsiegegevens. Aldus worden weerhouden gevallen opgesplitst in fataal en niet-fataal en verder naargelang de graad van zekerheid van diagnose. Fataliteit heeft betrekking op de 28 dagen volgend op de eerste klinische symptomen. Meer details over de methodologie aangewend in deze registers zijn eerder gepubliceerd (4, 9). Deze registers zijn enkel mogelijk door een intense en aangehouden samenwerking tussen diverse ziekenhuisdiensten, de huisartsen uit de regio’s, de bevolkingsdiensten van de betrokken steden en gemeenten, de administratie Gezondheidszorg van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap en de Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde van de Universiteit Gent. Deze registers kregen oorspronkelijk een gunstig advies van de Commissie Medische Ethiek van het Universitair Ziekenhuis Gent.
3. Resultaten 3.1. Vergelijking van de twee studiepopulaties In 1999 had Gent een bevolking van 224.024 inwoners waarvan 144.219 tussen 25 en 74 jaar. Het arrondissement Brugge zonder Knokke-Heist telde 237.160 inwoners waarvan 151.428 tussen 25 en 74 jaar. Figuur 1: Proportionele verdeling van de bevolking van Gent en van de regio Brugge, 1999, 25-74 jaar.
Hart- en vaatziekten
GI 196
In figuur 1 is de verdeling voorgesteld van beide groepen naar leeftijd en geslacht. In Gent was 49,5% van de studiepopulatie van het mannelijke geslacht, in Brugge 49,7%. Beide populaties zijn vergelijkbaar in leeftijdsopbouw. De resultaten uit de registers worden niettemin per geslacht en na leeftijdsstandaardisatie voorgesteld.
3.2. Verdeling van geregistreerde gevallen in de verschillende diagnostische categorieën In 1999 werden in beide regio’s 536 voorvallen opgenomen, 272 in Gent en 264 in Brugge. In figuur 2 zijn deze gevallen ingedeeld in de voorziene diagnostische categorieën van fatale en niet-fatale voorvallen. Figuur 2: Proportionele verdeling van acute coronaire aanvallen in de verschillende diagnostische categorieën in Gent en in de regio Brugge, 1999.
In Gent behoort 45% van alle geregistreerde gevallen tot de categorie ‘zeker acuut myocardinfarct’, in Brugge bedraagt dit 52%. Respectievelijk 30% en 27% van alle gevallen in Gent en Brugge behoren tot de categorie ‘mogelijk acuut myocardinfarct’. De categorie ‘fataal maar onvoldoende gedocumenteerd’ vertegenwoordigt in Gent en Brugge respectievelijk 25% en 21% van alle gevallen. Dit betreft gevallen van plotselinge dood die buiten het ziekenhuis voorkwamen en toegeschreven werden aan een coronair voorval maar waar onvoldoende documentatie kon worden verzameld. Uit de gegevens voorgesteld in figuur 2 kan worden besloten dat de verdeling in beide registers voor wat betreft diagnostische categorieën, vergelijkbaar is.
3.3. Voor leeftijd gestandaardiseerde attack rates In figuur 3 zijn de voor leeftijd gestandaardiseerde attack rates van acute coronaire aanvallen voorgesteld voor beide geslachten in beide regio’s. In de vrouwelijke bevolking bedroeg deze in Gent en Brugge respectievelijk 7,5 en 7,9 per 10.000 persoonsjaren. In de mannelijke bevolking bedroegen deze attack rates respectievelijk 28 en 24 per 10.000 persoonsjaren. In de figuur zijn de attack rates verder opgesplitst in fatale en niet-fatale voorvallen. Uit deze resultaten kan worden besloten tot zeer vergelijkbare attack rates in zowel fatale als niet-fatale acute coronaire aanvallen in beide geslachten in beide regio’s.
3.4. Letaliteit In figuur 4 is de letaliteit voorgesteld voor beide geslachten in Gent en Brugge. Deze bedraagt iets meer dan 50% zowel bij mannen als bij vrouwen en is volledig vergelijkbaar tussen Gent en Brugge.
Hart- en vaatziekten
GI 197
attack rate /10.000 pj
Figuur 3: Voor leeftijd gestandaardiseerde attack rates van acute coronaire aanvallen in Gent en in de regio Brugge, 1999, naargelang geslacht.
Figuur 4: Letaliteit (28 dagen case fatality) ten gevolge van acute coronaire aanvallen in Gent en in de regio Brugge, naar geslacht.
60 Gent
Brugge
50
letaliteit (%)
40
30
20
10
0
4. Bespreking Voor de volksgezondheid is het van essentieel belang zich een betrouwbaar en actueel beeld te kunnen vormen van de evolutie en van de toestand met betrekking tot de belangrijkste ziektebeelden. Coronaire hartziekten maken daar zeker deel van uit. De registratiesystemen die zijn ontworpen in het kader van het MONICA-project hebben hun nut en deugdelijkheid bewezen. In Vlaanderen heeft de overheid ingezien dat deze vorm van registratie verder noodzakelijk blijft en werd na een onderbreking van 3 jaar besloten het register dat in Gent bestond terug op te starten in 1996. Op zich is een bevolkingsgroep van 200 tot 250.000 inwoners aan de krappe kant om in de bevolking op middelbare leeftijd de dynamiek betrouwbaar te bestuderen. In het kader van het internationale MONICA-project was aanbevolen populaties te selecteren met minimum 500.000 inwoners. Voor de deelname aan het internationale MONICA-project werd in BelgiĂŤ dan ook gebruik gemaakt van de populaties van de steden Gent en Charleroi samen. Samen vormden die een bevolking van bijna 500.000 inwoners. Maar toen is gebleken dat tussen de beide populaties zeer belangrijke verschillen in incidentie van acute coronaire aanvallen bestonden. Dit is elders uitvoerig beschreven (4, 6). Toen na het
Hart- en vaatziekten
GI 198
internationale MONICA-project beslist werd, registratie in Vlaanderen verder te zetten, moest er worden uitgekeken naar een grotere bevolkingsgroep dan Gent alleen. In een eerste tijd werden de leeftijdsgrenzen van de studiepopulatie uitgebreid van 25-69 naar 25-74 jaar. Nadien werd uitgekeken naar een tweede regio in Vlaanderen. Er werd gezocht naar een regio met een meer ruraal karakter teneinde complementair te zijn aan het stedelijk gebied Gent. Het arrondissement Brugge was een goede kandidaat en na een pilootstudie leek het opzetten van een register aldaar ook haalbaar. De stad Knokke-Heist werd uitgesloten om het risico te vermijden dat hartaanvallen zouden gemist worden bij personen die wel in de stad geregistreerd zijn, maar er niet woonachtig zijn. Uit de resultaten die we in het eerste jaar van registratie waarnemen, kan worden besloten dat de incidentie van coronaire hartaanvallen zeer vergelijkbaar is in de regio Brugge vergeleken met de stad Gent en dit zowel wat betreft de incidentie van fatale als van niet-fatale gevallen evenals wat betreft letaliteit en dit in beide geslachten. Aldus kunnen de resultaten van beide regio’s worden samengebracht in een meer betrouwbaar frequentiecijfer gesteund op een totale populatie van bijna 500.000 inwoners of ongeveer 8% van de totale Vlaamse bevolking. Wanneer men deze resultaten uit beide regio’s extrapoleert naar de totale Vlaamse bevolking tussen 45 en 74 jaar, dan verwachten we op jaarbasis in Vlaanderen ongeveer 7.000 acute coronaire aanvallen in de populatie onder de 75 jaar, 5.400 bij mannen en 1.600 bij vrouwen. Hoewel gebruik wordt gemaakt van een strikt gestandaardiseerd protocol, hebben deze registers ook bepaalde beperkingen. De volledigheid ervan wordt deels gewaarborgd door een nauwe samenwerking met de bevolkingsdiensten van de verschillende steden en gemeenten. Dit maakt het ontbreken van fatale gevallen zeer onwaarschijnlijk. Ook wat betreft de niet-fatale gevallen mogen we aannemen dat de registers vrij volledig zijn. Een onafhankelijk extern kwaliteitscontrolesysteem dat jaarlijks wordt aangewend, argumenteert dit. De betrouwbaarheid van de gegevens is afhankelijk van de kwaliteit van de beschikbare informatie. Dit kan in vraag worden gesteld voor de categorie ‘fataal maar onvoldoende gedocumenteerd’. In België worden bijzonder weinig autopsies uitgevoerd bij gevallen van plotse natuurlijke dood. Regelgeving omtrent privacy laat ook niet toe bij families informatie te verzamelen omtrent de antecedenten of klachten van het slachtoffer. Derhalve zou het wel kunnen dat dit register jaarlijks enkele overlijdens onterecht als acute coronaire aanvallen aanvaardt, terwijl het plotse overlijden aan een andere oorzaak is toe te schrijven. Niettemin blijven de verzamelde gegevens een belangrijke en betrouwbare informatiebron over de huidige frequentie van coronaire hartziekten in Vlaanderen. Een verder zetten van deze registers zal toelaten de dynamiek van de frequentie van de ziekte verder te volgen, te begrijpen en daaruit mogelijkheden tot preventie en tot een meer efficiënte behandeling af te leiden.
Hart- en vaatziekten
GI 199
5. Literatuurlijst 1.
Berghmans L, De Backer G, Kornitzer M, et al.: Comparison of the attack rates of acute myocardial infarction in two Belgian towns. Acta Med Scand 1988; 728 (suppl); 90-94.
2.
De Henauw S, De Backer G: Het MONICA-project. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1995. Brussel, 1997: 44-50.
3.
De Henauw S, De Backer G, Kornitzer M, de Smet P, Koyuncu R: Hartinfarcten. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel, 1998: 38-42.
4.
De Henauw S: Trends and regional differences in coronary heart disease incidence and risk factors in Belgium. Main findings from the WHO MONICA Ghent-Charleroi study. 2000. Wettelijk depot D/2000/4531/2; ISBN 90-804088-6-7.
5.
De Henauw S, De Backer G: Coronair lijden in BelgiĂŤ. Tijdschrift voor Geneeskunde 1995; 51; 1607-1616.
6.
De Henauw S, De Bacquer D, de Smet P, Kornitzer M, De Backer G: Trends in coronary heart disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi study. J Epidemiol Community Health 1999; 53; 89-98.
7.
Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A et al.: Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO MONICA-project populations. Lancet 2000; 355; 675-687.
8.
Tunstall-Pedoe H, Vanuzzo D, Hobbs M et al.: Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA-project populations. Lancet 2000; 355; 688-700.
9.
World Health Organisation: Proposal for the Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease and Protocol (MONICA-project). Geneva, 1983: (WHO/MNC/82.1)
Hart- en vaatziekten
GI 200
7.2
MONICA Acute coronaire aanvallen in de algemene bevolking in de regio Gent: evolutie in de jaren ’80 en ‘90 De Henauw S, De Bacquer D, Popelier N, De Backer J, De Backer G Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde, Universiteit Gent
Samenvatting Sedert 1983 is er in België in twee regio’s – Gent in Vlaanderen en Charleroi in Wallonië – een register van acute coronaire incidenten operationeel. In oorsprong was dit register de Belgische component van een wereldwijd project rond trends in incidentie van coronaire hartziekten (CHZ) en in de klassieke risicofactoren van coronair lijden. Dit project – dat gekend is onder de acronym MONICA (multinational monitoring of trends and determinants in cardiovascular diseases) – is ondertussen beëindigd en heeft zijn belangrijkste bevindingen reeds omstandig gerapporteerd in de wetenschappelijke literatuur. In dit document worden de meest recente beschikbare resultaten van het infarctregister te Gent weergegeven, vooral vanuit het perspectief van tijdsevolutie. Op basis van nu reeds in totaal 14 meetpunten in de tijd kan worden geconcludeerd dat de incidentie van CHZ in Gent op substantiële wijze gedaald is zowel in zijn fatale als in zijn niet-fatale vorm. Deze trend wordt geobserveerd zowel bij mannen als bij vrouwen. De totale letaliteit van de ziekte is slechts in geringe mate gedaald. De letaliteit in het ziekenhuis is echter wel zeer sterk en statistisch significant gedaald.
1. Inleiding Coronaire hartziekten (CHZ) hebben in de 20ste eeuw een opmerkelijke evolutie gekend in België, net als in vele andere Westerse landen. In de eerste helft van de voorbije eeuw was het aandeel van CHZ in het globale sterfteprofiel in ons land nog bijzonder laag (minder dan 10% van de totale sterfte). Na de tweede wereldoorlog echter kende deze pathologie een explosieve toename met een piek op het einde van de jaren zestig. Deze epidemische toename was meer geaccentueerd bij mannen dan bij vrouwen (7). Een aantal wetenschappelijke onzekerheden met betrekking tot de interpretatie en de verklaring voor deze evolutie heeft in de jaren zeventig in vele Westerse landen aanleiding gegeven tot een systematische studie van deze pathologie en zijn risicodeterminanten op het niveau van de algemene bevolking. Dit heeft onder meer aanleiding gegeven tot het uitbouwen van registers voor acuut myocardinfarct in vele landen. Een wereldwijd initiatief in dit verband was de MONICA-studie, gecoördineerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dit project, waaraan 26 landen uit 4 werelddelen hebben deelgenomen, had in essentie tot doel trends te meten in incidentie en in risicofactoren. Een bijkomend objectief bestond in een validatie van de mortaliteitsstatistieken in de deelnemende landen. Een overzicht van de werkwijze, alsook de belangrijkste publicaties van het WHO-MONICAproject zijn te vinden via de website: http://www.ktl.fi/monica. Het WHO-MONICA-project werd beëindigd in België in 1992, na een registratieperiode van 10 jaar. De belangrijkste resultaten uit dit onderzoek zijn ondertussen uitvoerig gepubliceerd (5, 9, 11, 12). Gezien het grote belang van een infarctregister als beleidsondersteunend instrument, heeft het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap in 1995 beslist om dit monitoring systeem – na een onderbreking van drie jaar – terug op te starten in Vlaanderen, gebruik makend van de opgebouwde expertise en de bestaande netwerken te Gent. Bovendien werd kort daarna ook beslist om de studiepopulatie uit te breiden, door enerzijds de leeftijdsgrens naar boven op te trekken en anderzijds een tweede regio in Vlaanderen in de studie op te nemen (voor een gedetailleerde bespreking hiervan, zie hoofdstuk 7.1: 'Acute coronaire aanvallen in Vlaanderen: een vergelijking tussen twee regio’s'). In deze bijdrage worden de resultaten weergegeven van de evolutie van acute coronaire aanvallen bij mannen en vrouwen van 25 tot 69 jaar uit de regio Gent in de periode 1983 tot 1999 (met – zoals gesteld – een korte onderbreking in de jaren ’93, ’94 en ’95).
Hart- en vaatziekten
GI 201
2. Methodologie Voor een korte beschrijving van de methodologie in België verwijzen we naar hoofdstuk 7.1: ‘Acute coronaire aanvallen in Vlaanderen: een vergelijking tussen twee regio’s’ of naar andere publicaties met Belgische resultaten van de MONICA-studie (5, 9). De definitie van een acuut coronair incident is over alle registratiejaren heen onveranderd gebleven en is geheel conform aan de criteria die internationaal in het MONICA-protocol zijn vastgelegd. Ook de werkwijze voor de dataverzameling werd in de loop van de studie niet gewijzigd. Bij de berekening van de incidentie van verschillende categorieën van CHZ wordt klassiek in MONICA in de teller onderscheid gemaakt tussen de nieuwe gevallen en de recidieven. Wanneer deze laatste mee in rekening worden gebracht, wordt het begrip ‘attack rate’ gehanteerd i.p.v ‘incidentie’. In deze publicatie worden enkel attack rates gerapporteerd, waarbij met andere woorden de aantallen refereren naar ‘totaal aantal incidenten in een bepaald jaar’ en niet naar ‘nieuwe gevallen van coronaire pathologie’. Trends over de tijd van de attack rate werden gemodelleerd volgens een log-lineair regressiemodel (Poissonregressie). Aangezien de visu voor bepaalde analyses een niet-lineaire trend werd gesuggereerd, werd in een eerste fase ook de kwadratische term voor tijd in het model opgenomen, welke echter niet significant bleek te zijn en welke er bijgevolg naderhand weer werd uitgelaten. Op de figuren in deze bijdrage worden de observaties van elk registerjaar aangeduid samen met de regressielijn. Hoewel lineair gemodelleerd, is deze lijn doorheen de puntenwolken echter licht gekromd, hetgeen veroorzaakt wordt door omschakeling van een log-schaal naar een gewone decimale schaal. Trends in letaliteit werden gemodelleerd volgens een logistisch regressiemodel.
3. Resultaten De totale populatie in de regio Gent bleef in deze periode relatief stabiel (gegevens niet getoond). Figuur 1 toont de evolutie van de totale attack rate van CHZ (fatale en niet-fatale gevallen samengenomen) bij mannen en vrouwen van 25-69 jaar tijdens de onderzochte periode. Naast de gekende geslachtsverschillen van de attack rate van CHZ in deze leeftijdsgroep toont deze figuur op overtuigende wijze aan dat de attack rate van CHZ tijdens de afgelopen twee decennia substantieel is gedaald. Dit is het geval bij mannen zowel als bij vrouwen.
attack rate (/10.000)
Figuur 1: Acute coronaire aanvallen in Gent in de periode 1983-1999: attack rate voor fatale en niet-fatale aanvallen samen.
Hart- en vaatziekten
GI 203
Figuur 3 toont op analoge wijze de evolutie in dezelfde periode voor niet-fataal coronair lijden. De trends gaan in dezelfde richting voor beide geslachten, doch bij vrouwen is de daling minder uitgesproken en ook statistisch slechts marginaal significant. De gemiddelde daling op jaarbasis bedraagt hier -2,3% voor mannen en -1,7% bij vrouwen (tabel 1).
attack rate (/10.000)
Figuur 3: Acute coronaire aanvallen in Gent in de periode 1983-1999: attack rate voor niet-fatale aanvallen.
Figuren 4 en 5 tonen de evolutie in letaliteit van CHZ bij mannen, respectievelijk vrouwen. De puntenwolken vertegenwoordigen terug de geobserveerde data op jaarbasis en de volle lijn geeft opnieuw de beste ‘fit’, ditmaal op basis van logistische regressie. De letaliteit is globaal iets hoger bij de vrouwen in vergelijking met de mannen en vertoont een neiging tot dalen, welke evenwel statistisch niet significant is.
Letaliteit (%)
Figuur 4: Letaliteit in Gent in de periode 1983-1999, mannen.
Hart- en vaatziekten
GI 204
Letaliteit (%)
Figuur 5: Letaliteit in Gent voor de periode 1983-1999, vrouwen.
Figuur 6 toont – enkel voor mannen – naast de totale letaliteit ook de letaliteit bij gehospitaliseerde patiÍnten. De divergentie tussen de regressielijnen geeft duidelijk aan dat de daling van de letaliteit in het ziekenhuis veel belangrijker is dan deze van de totale letaliteit.
Letaliteit (%)
Figuur 6: Letaliteit (totaal en in het ziekenhuis) in Gent in de periode 1983-1999 bij mannen van 25-69 jaar.
Hart- en vaatziekten
GI 205
4. Bespreking Sinds 1983 is er in Vlaanderen, meer bepaald in Gent en in Wallonië in Charleroi, een register voor acute coronaire incidenten operationeel (3, 6, 8). Afgezien van een korte onderbreking van drie jaar van 1993 tot 1995, werden tot op heden op gestandaardiseerde wijze gegevens verzameld over een totale periode van 14 jaar. De methodologie, die hierbij wordt gehanteerd, is in het verloop van de tijd niet gewijzigd en is conform aan een internationaal vastgelegd protocol. Dit heeft een aantal belangrijke voordelen, doch houdt ongetwijfeld ook enkele nadelen in. Zo zijn bijvoorbeeld de criteria voor de definitie van een ‘coronair incident’ – gezien de evolutie in de diagnostische mogelijkheden in de cardiologie tijdens de afgelopen decennia – wellicht vandaag voor herziening vatbaar. In deze methodologie zitten ook enkele lokale knelpunten, zoals de zeer beperkte medische informatie bij gevallen van ‘plotse cardiale dood’ en de beperkingen op het vlak van informatieverzameling op basis van de privacywetgeving. Ondanks enkele beperkingen, hebben de infarctregisters ondertussen wel reeds hun grote belang als wetenschappelijk en beleidsinstrument aangetoond. Zo werden via het infarctregister voor het eerst systematische incidentiegegevens over morbiditeit en letaliteit voor CHZ in België verzameld. Bovendien werden een aantal belangrijke karakteristieken i.v.m de dynamiek van de frequentie en het verloop van deze aandoening in kaart gebracht, zoals de letaliteit in de acute fase, de letaliteit in het ziekenhuis, de behandeling tijdens de acute fase, de lange termijn overleving na een eerste hartinfarct, etc. Het infarctregister heeft ook voor het eerst de regionale verschillen in België in voorkomen van CHZ duidelijk in het licht gesteld (5). Bovendien werd op basis van het infarctregister de positie van België – en de twee grote regio’s – in een internationale context verduidelijkt (12). Het infarctregister heeft ook de mogelijkheid geboden om de officiële oorzaakspecifieke overlijdensstatistieken in België te valideren. Op basis hiervan werden enkele belangrijke knelpunten geïdentificeerd en werden een aantal suggesties voor optimalisering geformuleerd (10). Het infarctregister heeft ook belangrijke verschillen geïdentificeerd tussen socio-economische subgroepen in de bevolking. Zo werd op basis van statistische sectoren te Gent op buurtniveau aangetoond dat socio-economisch achtergestelde wijken een hogere incidentie van CHZ hebben (4). Resultaten uit het infarctregister werden ook gebruikt voor de ontwikkeling van geaggregeerde indicatoren van volksgezondheid, zoals de DALY (2) en voor gezondheidseconomische analyses (1). De resultaten getoond in deze publicatie leiden tot enkele belangrijke conclusies. De trends voor acute coronaire aanvallen te Gent evolueren sinds 1983 gestaag in een gunstige richting. De gunstige evolutie betreft de beide geslachten. De verschillen tussen de geslachten blijven over de tijd van dezelfde orde van grootte. De ratio man/vrouw varieert van 2,7 tot 3,8 naargelang de onderzochte categorieën van fataal of niet-fataal en naargelang het gaat over incidentie of attack rate (9). De potentiële verklaringen voor de gunstige trends zijn niet eenvoudig en wellicht multifactorieel van aard. Hierin kunnen heel diverse verklaringspistes gevolgd worden, zoals veranderingen in gezondheidsrisicogedrag, veranderingen in diagnostische en therapeutische mogelijkheden in de klinische geneeskunde, cohort-effecten, etc. Voor een gedetailleerde analyse van de mogelijke verklaringen wordt verwezen naar gepubliceerde documenten (5). Er zijn ook minder gunstige conclusies te trekken. Ondanks de dalende trend in incidentie, blijft de totale letaliteit eerder status quo. Bovendien is de letaliteit in het hospitaal – hoewel in belangrijke mate gedaald – nog steeds in belangrijke mate hoger dan wat uit cijfers van klinische studies kan worden vermoed (5).
5. Besluit De resultaten van het Gentse infarctregister illustreren nogmaals het belang van registratie van deze pathologie als een van de basisinstrumenten voor de surveillance van de volksgezondheid in Vlaanderen en België. Deze databank laat toe de dynamiek van de frequentie en van het verloop van CHZ te bestuderen en op die manier invloeden van interventies op het vlak van preventie en de behandeling van coronair lijden te onderzoeken. (Met dank aan alle personen – uit zeer diverse sectoren – die gedurende jaren hebben bijgedragen tot de verzameling van de gegevens, de kwaliteitscontrole en de verwerking).
Hart- en vaatziekten
GI 206
6. Literatuurlijst 1.
Annemans L, De Backer G, De Bacquer D, De Henauw S, Kornitzer M: Preventie van coronaire aandoeningen in België: kostprijs van statines. Tijdschr voor Geneesk 2001; 57(13); 943.
2.
Baert E, Van Oyen H, Aelvoet W, De Henauw S, De Backer G: DALY(disability adjusted life years): een conceptueel model van geïntegreerde gezondheidsindicator op basis van verloren levensjaren door voortijdige sterfte en ziekte. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1998. Brussel, 2000: 179-189.
3.
Berghmans L, De Backer G, Kornitzer M et al.: Comparison of the attack rates of acute myocardial infarction in two Belgian towns. Acta Med Scand 1988; 728(suppl); 90-94.
4.
De Backer G, Thys G, De Craene I, Verhasselt Y, De Henauw S: Geographical analysis of attack rates of coronary heart disease within a small urban area in Belgium. J Epidemiol Community Health 1994; 49; 344-347.
5.
De Henauw S: Trends and regional differences in coronary heart disease incidence and risk factors in Belgium. Main findings from the WHO MONICA Ghent-Charleroi study. Wettelijk depot D/2000/4531/2. ISBN 90-804088-6-7.
6.
De Henauw S, De Backer G: Het MONICA-project. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1995. Brussel, 1997: 44-50.
7.
De Henauw S, De Backer G: Coronair lijden in België. Tijdschr voor Geneeskunde 1995; 51; 1607-1616.
8.
De Henauw S, De Backer G, Kornitzer M, de Smet P, Koyuncu R: Hartinfarcten: registratie van AMI in Gent. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel, 1998: 38-42.
9.
De Henauw S, De Bacquer D, de Smet P, Kornitzer M, De Backer G: Trends in coronary heart disease in two Belgian areas: results from the MONICA Ghent-Charleroi study. J Epidemiol Community Health 1999; 53; 89-98.
10.
De Henauw S, de Smet P, Aelvoet W, Kornitzer M, De Backer G: Misclassification of coronary heart disease in mortality statistics. Evidence from the WHO MONICA Ghent-Charleroi study in Belgium. J Epidemiol Community Health 1998; 52; 513-519.
11.
Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A et al.: for the WHO-MONICA-Project. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary-event rates across the WHO-MONICA-Project populations. Lancet 2000; 355; 675-687.
12.
Tunstall-Pedoe H, Vanuzzo D, Hobbs M et al.: for the WHO-MONICA-Project. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO-MONICA-Project populations. Lancet 2000; 355; 688-700.
Hart- en vaatziekten
GI 207
7.3
Minimale klinische gegevens Hospitalisaties omwille van hart- en vaatziekten Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
In 1998 werden bij residenten van het Vlaamse Gewest 150.584 ziekenhuisopnamen omwille van hart- of vaataandoeningen geregistreerd (11% van het totaal aantal hospitalisaties, heropnamen inbegrepen). De man-vrouwratio bedroeg 1,2 doch vertoont aanzienlijke verschillen afhankelijk van het soort pathologie. Voor ischemische hartziekten en arteriĂŤle aandoeningen is deze ratio ongeveer gelijk aan 2, terwijl voor hypertensie de ratio 0,6 bedraagt. Kaart 1: Indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), mannen.
Kaart 2: Indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR), vrouwen.
De kaarten 1 en 2 geven de geografische verdeling van de indirect gestandaardiseerde hospitalisatieratio (SHR) voor alle hart- en vaataandoeningen samen. Er is voor beide geslachten een duidelijke concentratie van hogere SHRwaarden merkbaar in de regio’s Turnhout en Limburg. Dit beeld komt in min of meerdere mate terug in alle grote pathologiegroepen, maar wordt niettemin vooral bepaald door de ziekenhuisopnamen omwille van ischemische hartziekten en meer in het bijzonder de niet-acute vormen daarvan (kaarten 3 en 4).
Hart- en vaatziekten
GI 208
Kaart 3: SHR niet-acute ischemische hartziekten, mannen.
Kaart 4: SHR niet-acute ischemische hartziekten, vrouwen.
Figuren 1 tot 3 geven een beeld van het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico per 1.000 inwoners voor de verschillende grote groepen aandoeningen. Voor hartziekten, hypertensie en cerebrovasculaire aandoeningen vertoont het verloop van de curven bij mannen en vrouwen een goede gelijkenis. Dit is minder het geval voor het hospitalisatierisico omwille van arteriĂŤle en veneuze aandoeningen. Bij de eerste groep wordt het merkbaar risicosurplus bij mannen op middelbare leeftijd vooral bepaald door arteriosclerotische aandoeningen waarvoor een vaatchirurgische behandeling nodig is. Voor wat de tweede groep betreft, wordt het risico-excess bij tienerjongens in hoofdzaak bepaald door de opnamen voor behandeling van scrotale varices (varicocoele), waarna het verloop voor beide geslachten wel meer gelijkend wordt maar niettemin door een verschillende pathologie wordt bepaald. Bij mannen blijven de scrotale varices initieel in het hospitalisatierisico doorwegen, later vooral gevolgd door aambeien en spataders van de onderste ledematen, terwijl het bij vrouwen vooral deze laatste aandoening en (trombo)flebitis zijn die het curveverloop bepalen.
Hart- en vaatziekten
GI 209
Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico omwille van hartaandoeningen (/1.000 inw., semilogaritmische schaal). 100,00
ischem ische hartziekten m an
overige hartziekten m an
ischem ische hartziekten vrouw
overige hartziekten vrouw
10,00
1,00
0,10
0,01
0,00 0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 2: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico omwille van hypertensie en cerebrovasculaire aandoeningen (/1.000 inw., semilogaritmische schaal). 100,00
cerebrovasculair m an
hypertensie m an
cerebrovasculair vrouw
hypertensie vrouw
10,00
1,00
0,10
0,01 0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 3: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico omwille van arteriĂŤle en veneuze of lymfatische aandoeningen (/1.000 inw., semilogaritmische schaal). 100,00
arteries m an
arteries vrouw
venen en lym fevaten m an
venen en lym fevaten vrouw
10,00
1,00
0,10
0,01 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Hart- en vaatziekten
GI 210
7.4
Sterfte door hart- en vaatziekten Oorzaakspecifieke sterfte door hart- en vaatziekten Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
1. Leeftijdsspecifieke sterfte Hart- en vaatziekten treffen vooral oudere mensen: bij 85-plussers sterft 8 op 100 inwoners aan een hartaandoening. Daarmee is het op die leeftijd de belangrijkste doodsoorzaak (zie hoofdstuk 1.3: 'Algemene sterfte in Vlaanderen'). In de jongere leeftijdsgroepen is dit aantal veel lager, nl. nog geen 1 op 100.000 inwoners. Vanwege deze grote verschillen in risico per leeftijd, worden de leeftijdsspecifieke sterftekansen uitgetekend op een semi-logaritmische schaal (figuur 1). Figuur 1: Leeftijdsspecifiek sterftecijfer door hart- en vaataandoeningen (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000. 10000 man Ischemische hartziekten man vrouw 1000 Ischemische hartziekten vrouw
100
10
1
0,1 15-19 jaar
20-24 jaar
25-29 jaar
30-34 jaar
35-39 jaar
40-44 jaar
45-49 jaar
50-54 jaar
55-59 jaar
60-64 jaar
65-69 jaar
70-74 jaar
75-79 jaar
80-84 jaar
85+ jaar
Om de evolutie van hart- en vaatsterfte doorheen de jaren op te volgen is standaardiseren voor leeftijd en geslacht belangrijk. Wanneer we 1995 als referentiejaar nemen, dan blijkt in de periode 1991-2000 een continue daling te hebben plaatsgevonden (figuur 2). De vlinderlijnen rond de punten geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval aan. Enerzijds valt op dat de sterfte tussen mannen en vrouwen niet significant verschilt. Anderzijds kan men zien dat elke twee jaar het cijfer significant daalt. Enkel in 1998 was de daling minder sterk, dit vooral doordat we vanaf 1998 alle sterfgevallen van Vlamingen in het Brusselse Gewest hebben kunnen registreren. Vandaar dat de trendlijn op het einde minder stijl daalt.
Hart- en vaatziekten
GI 211
Figuur 2: Direct gestandaardiseerde sterfte door hart- en vaataandoeningen (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen. 520
350 BG Mannen Man OG Mannen BG Vrouwen Vrouw OG Vrouwen Trendlijn Mannen Trendlijn Vrouwen
510 500 490 480 470
340 330 320 310 300
460
290
450
280
440
270
430
260
420
250
410
240
400
230 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2. De verschillende hart- en vaataandoeningen Figuur 3 toont de verdeling van de verschillende soorten ziektegroepen. Ischemische hartziekten vormen de belangrijkste groep, vóór cerebrovasculaire aandoeningen. Ook valt op dat er enkel door ischemische hartziekten en arteriosclerose meer mannen stierven dan vrouwen. Wel zijn net deze ziekten (medisch of preventief) vermijdbaar. Vandaar ook het veel hogere aantal verloren potentiële jaren voor mannen door hartaandoeningen (zie hoofdstuk 1.3: 'Algemene sterfte in Vlaanderen'). Figuur 3: Verdeling sterfte door specifieke hart- en vaataandoeningen, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 2000.
Andere aandoeningen
Mannen
Vrouwen
Hypertensie
Atherosclerose/Atheriosclerose en overige ziekten van bloedvaten
Onduidelijk gedefinieerde hartaandoeningen
Hartinsufficiëntie
Cerebrovasculaire aandoeningen
Ischemische hartziekten
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
aantal overlijdens
Hart- en vaatziekten
GI 212
Hieronder bespreken we de verschillende ziektegroepen. Het is belangrijk om weten dat met het invoeren van nieuwe certificaten en nieuwe codeerregels (ICD-10) in 1998, er zich binnen de hart- en vaataandoeningen een verschuiving heeft voorgedaan. Voor 1998 hadden artsen minder plaats om de hele oorzakelijke keten van overlijden op te schrijven. Daardoor werden vele hart- en vaataandoeningen geregistreerd onder ‘onduidelijk gedefinieerde aandoeningen’. Deze categorie is sterk gedaald ten voordele van ischemische hartziekten en hypertensie. Sinds 1998 is de registratie ook vollediger doordat alle Vlaamse residenten die overleden in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest werden opgenomen. Dit zorgt enerzijds voor een versterking van stijgingen, en anderzijds voor een tempering van dalingen.
2.1. Hypertensie Hoewel een belangrijke ziekte, is hypertensie niet zo’n belangrijke doodsoorzaak, slechts 5 mannen en 8 vrouwen op 100.000 worden er door geveld. De direct gestandaardiseerde cijfers vertonen over de jaren geen specifieke trend. Met het invoeren van de nieuwe codering (ICD-10) in 1998 heeft er zich wel een stijging voorgedaan, onafhankelijk van de stijging door het extra aantal overlijdens van Vlamingen in het Brusselse Gewest.
2.2. Ischemische hartziekten Dit is de belangrijkste doodsoorzaak: meer dan 15 mannen en 12 vrouwen op 10.000 sterven door een ischemische hartziekte. Mannen sterven wel significant meer dan vrouwen aan deze ziekte: de direct gestandaardiseerde cijfers tonen voor mannen een duidelijk exces aan: 165 op 100.000 mannen tegenover 82 op 100.000 vrouwen in 2000. De direct gestandaardiseerde cijfers vertonen over de jaren een niet zo duidelijke daling (figuur 4). Het invoeren van de nieuwe codering zorgde voor een zeer grote stijging. Deze stijging blijft ook bestaan indien we enkel kijken naar overlijdens in Vlaamse gemeenten. Chronische ischemische hartziekten veroorzaakten de grote stijging van 1997 naar 1998. Aanpassingen in het bepalen van de oorspronkelijke doodsoorzaken, en meer plaats voor het noteren van de doodsoorzaak, zorgen voor de verdere verschuiving. De stijging van ischemische ziekten gaat samen met een daling van de onduidelijk omschreven hartaandoeningen en hartinsufficiëntie. De nieuwe certificaten en nieuwe codering zorgden dus voor minder symptomatische en meer onderliggende doodsoorzaken. Bij oudere mensen (75 jaar en ouder) blijven deze symptomen nog vaak als enige vermeld op het certificaat. Figuur 4: Direct gestandaardiseerde sterfte door ischemische hartziekten (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen.
185
180
BG Mannen
Mannen
OG Mannen
BG Vrouwen
Vrouwen
OG Vrouwen
105
100
175
95
170
90
165
85
160
80
155
75
150
70
145
65 1991
Hart- en vaatziekten
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
GI 213
Binnen de ischemische hartziekten zijn acute myocardinfarcten het belangrijkst: bijna twee derde van de ischemische overlijdens bij zowel mannen als vrouwen. Op de tweede plaats komen chronische ischemische hartziekten, zoals atherosclerotische hartziekten en ischemische cardiomyopathie. Angina pectoris is geen belangrijke doodsoorzaak, in tegenstelling tot het grote aantal hospitalisaties.
2.3. Cerebrovasculaire aandoeningen De tweede belangrijkste hartziekte is ook de tweede belangrijkste doodsoorzaak: 80 mannen en 112 vrouwen op 100.000 sterven door een cerebrovasculair accident. In tegenstelling tot wat deze absolute cijfers doen vermoeden sterven toch significant meer mannen dan vrouwen aan deze ziekte: de direct gestandaardiseerde cijfers tonen elk jaar beduidend hogere cijfer voor mannen: 90 op 100.000 mannen tegenover 72 op 100.000 vrouwen in 2000. De direct gestandaardiseerde cijfers vertonen over de jaren een duidelijk dalende trend (figuur 5). Het invoeren van de nieuwe codering was niet van invloed op deze cijfers. Wel zorgden de volledigere registratie in Brussel voor een minder sterke daling. Figuur 5: Direct gestandaardiseerde sterfte door cerebrovasculaire aandoeningen (/100.000 inw.), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1991-2000: betrouwbaarheidsintervallen en trendlijnen. 130
130 BG Mannen Mannen OG Mannen BG Vrouwen Vrouwen OG Vrouwen Trendlijn Mannen Trendlijn Vrouwen
120
110
120
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2.4. Ziekten van arteriën, aders en capillaire vaten Van alle ziekten aan aders en andere bloedvaten is verkalking de belangrijkste (arterio- en atherosclerose). Mannen sterven er meer door dan vrouwen. De direct gestandaardiseerde cijfers tonen dat mannen met 22 op 100.000 significant meer sterven dan vrouwen (8 op 100.000) in 2000. Dezelfde cijfers vertonen over de jaren ’90 een duidelijk dalende trend, met opnieuw een afzwakking in 1998 door de meer complete cijfers uit Brussel.
3. Verloren potentiële jaren Tabel 1 toont een overzicht van de verloren potentiële jaren veroorzaakt door de verschillende hart- en vaatziekten in de periode 1996-2000. De berekening gebeurde ten opzichte van de levensverwachting. Een kwart van de totale verloren potentiële jaren is toe te schrijven aan hart- en vaatziekten, zowel bij mannen als bij vrouwen. De helft hiervan is bij mannen toe te schrijven aan ischemische hartziekten. Bij vrouwen spelen ischemische ziekten een minder grote rol, en treden cerebrovasculaire aandoeningen op de voorgrond.
Hart- en vaatziekten
GI 214
Tabel 1: Verloren potentiële jaren (/1.000 persoonsjaren), mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1996-2000. VPJ/1.000 persoonsjaren
Mannen
1996
Hypertensie Ischemische hartziekten Hartinsufficiëntie Cerebrovasculaire aandoeningen Atherosclerose Alle hart- en vaatziekten Totaal
1996 1997 1998 1999
2000
0,19 0,20 0,29 0,33 0,23 11,36 11,89 12,51 12,15 11,85 2,94 2,78 1,94 1,83 1,92 4,30 4,36 4,00 4,25 4,16 1,27 1,15 1,19 1,20 1,14 24,65 25,04 24,41 24,50 24,38 97,73 96,15 97,61 98,46 98,46
1% 46% 12% 17% 5% 25%
1% 50% 7% 17% 5% 25%
1% 49% 8% 17% 5% 25%
Vrouwen
1996
1996 1997 1998 1999
2000
Hypertensie Ischemische hartziekten Hartinsufficiëntie Cerebrovasculaire aandoeningen Atherosclerose Alle hart- en vaatziekten Totaal
0,23 0,20 0,32 0,24 0,20 5,10 4,97 5,30 5,14 5,03 1,88 1,81 1,37 1,33 1,32 3,88 3,93 3,73 3,93 3,93 0,49 0,48 0,49 0,46 0,44 14,36 14,57 14,16 14,86 14,18 63,04 62,32 65,34 64,11 64,43
2% 36% 13% 27% 3% 23%
1% 35% 9% 28% 3% 22%
Hart- en vaatziekten
1997
1997
1998
1998
1999
1999
2000
Percentage
2000
1% 47% 11% 17% 5% 26%
1% 34% 12% 27% 3% 23%
1% 51% 8% 16% 5% 25%
2% 37% 10% 26% 3% 22%
2% 35% 9% 26% 3% 23%
GI 215
7.5
Cerebrovasculaire incidenten De registratie van cerebrovasculaire incidenten door de Belgische huisartsenpeilpraktijken Devroey D1,2, Van Casteren V1, Buntinx F3,4 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie 2 Vrije Universiteit Brussel, Vakgroep Huisartsgeneeskunde 3 Katholieke Universiteit Leuven, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde 4 Universiteit van Maastricht 1
Samenvatting Inleiding: Cerebrovasculaire accidenten (CVA's) zijn een belangrijke bron van sterfte en de overlevenden houden vaak zware restletsels over met een grote zorgbehoefte tot gevolg. Volgens het Nationaal Instituut voor Statistiek (NIS) sterven in België jaarlijks bijna 10.000 mensen aan de gevolgen van een CVA. Doelstelling: De incidentie en mortaliteit van CVA's inschatten, de geassocieerde problemen beschrijven en de zorgverstrekking omschrijven. Methode: De gegevens werden in 1998 en ‘99 geregistreerd door het netwerk van huisartsenpeilpraktijken. De registratie omvatte alle cerebrovasculaire incidenten, zowel de transitoire als persisterende, waarvan de huisarts zelf de diagnose stelde of waarvan hij op de hoogte werd gebracht. Niet alleen eerste voorvallen maar ook recidieven werden geregistreerd. Resultaten: De leeftijds- en geslachtsgestandaardiseerde jaarlijkse incidentie van CVA's werd geschat op 185 gevallen per 100.000 inwoners. Hiervan stierf 47,4% binnen de twaalf maanden. Vooral diabetes bleek een ongunstige invloed te hebben op de kans op overleving (OR=0,507; 95%-BI: 0,32-0,81). Motorische uitvalsverschijnselen werden waargenomen bij 81,3% van de patiënten. Na één maand was de motorische uitval nog aanwezig bij 54,9%. Zes maanden na het voorval waren volgende zorgverstrekkers actief betrokken bij de verzorging van de patiënt: de huisarts (95,2%), de partner en/of de kinderen (85,9%), de kinesist (36,8%) en de thuisverpleegkundige (24,2%). Besluit: CVA’s hebben een enorme morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. De schatting van de mortaliteit via de peilpraktijken komt bijzonder goed overeen met de gegevens van het NIS. De huisartsenpeilpraktijken leverden aangaande de incidentie en de nazorg van een CVA informatie die voordien nog niet bekend was.
1. Inleiding Cerebrovasculaire accidenten (CVA's) worden gedefinieerd als vlug optredende klinische manifestaties van focale stoornissen van de hersenfunctie, die langer aanhouden dan 24 uur of binnen deze tijd de dood tot gevolg hebben. Transiënte ischemische aanvallen (TIA's) worden gedefinieerd als een tijdelijke cerebrale circulatoire insufficiëntie met neurologische symptomen die niet langer dan 24 uur aanhouden. In de hierna volgende tekst worden CVA’s en TIA’s omschreven onder de gemeenschappelijke naam van cerebrovasculaire incidenten (CVI's). CVI’s kunnen hemorragisch of ischemisch van oorsprong zijn. De gevolgen van een CVA zijn afhankelijk van de plaats en de grootte van de getroffen zone in de hersenen. In het ergste geval zal de patiënt overlijden. Zoniet kan het gaan om een totale hemiplegie met of zonder coma, dysarthrie of afasie, hemiparese, visusstoornissen, incontinentie, dysfagie, depressie, gedragsstoornissen tot onopvallende kleine neurologische stoornissen (6, 11). Het Nationaal Instituut voor Statistiek verschaft ons cijfers betreffende de mortaliteit van deze aandoeningen aan de hand van de overlijdensaangiften. Uit die cijfers blijkt dat in 1996 cardiovasculaire aandoeningen de belangrijkste oorzaak van overlijden waren (6.732 mannen en 5.503 vrouwen). Cerebrovasculaire aandoeningen kwamen op de tweede plaats, maar bij vrouwen vormden zij de belangrijkste doodsoorzaak (5.701 vrouwen en 3.892 mannen). Voor wat betreft de incidentie en prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen bestaan er minder exacte gegevens.
Hart- en vaatziekten
GI 216
De prevalentie van cerebrovasculaire aandoeningen werd geschat aan de hand van de gezondheidsenquête van 1997. Uit deze gegevens blijkt dat 0,5% van de volwassen mannen en 0,9% van de volwassen vrouwen ooit een beroerte doormaakte. Bij de 65-plussers lag de prevalentie uiteraard nog hoger (2,0% bij de mannen en 5,9% bij de vrouwen). De incidentie van cereberovasculaire aandoeningen werd voor het eerst geregistreerd door het Belgische netwerk van huisartsenpeilpraktijken in 1984 en herhaald in 1989 (3, 12). In 1998 en 1999 werd deze registratie herhaald met als doel de incidentie en de mortaliteit van CVA's en TIA's te schatten, de gevolgen ervan te beschrijven en de zorgverstrekking te omschrijven.
2. Materiaal en methoden Het instrument 'huisartsenpeilpraktijken' wordt beschreven in hoofdstuk 3.2: 'Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging'. De gegevens voor deze studie werden ingezameld bij de 153 en 163 peilpraktijken die in de loop van respectievelijk 1998 en 1999 deel uitmaakten van de Belgische huisartsenpeilpraktijken. Voor 1998 en 1999 wordt de peilpopulatie op 1,4% van de totale Belgische bevolking geschat. Voor de registratie werd volgende definitie van een CVI gebruikt: ‘Elk brutaal optreden van een gelokaliseerde neurologische deficiëntie als gevolg van een vasculaire pathologie (trombose, embolie, hemorragie), met uitsluiting van alle andere oorzaken en met een duur van minder dan 24 u (TIA) of 24 uur of meer (CVA)’. Elk CVI werd opgetekend, zelfs wanneer het om een recidief ging bij een zelfde patiënt. De CVI’s die niet door de huisarts van de patiënt gediagnosticeerd werden, maar waarvan hij kennis kreeg achteraf, werden ook geregistreerd (bv. tijdens het verlof van de arts of voor patiënten die onmiddellijk naar het ziekenhuis gingen voor verzorging, e.a. ...). Volgende parameters werden geregistreerd: leeftijd en geslacht van de patiënt, de oorzaak, de vooraf bestaande risicofactoren en de gevolgen van het CVI. Bij elke patiënt met een CVA werd een follow-up gedaan na 1, 6 en 12 maanden voor zover de patiënt uiteraard ondertussen nog niet overleden was. Bij patiënten met een TIA was er alleen na 1 maand een follow-up. In de bijkomende vragenlijst van de follow-up werden volgende parameters geregistreerd: bevestiging van de diagnose, duur van de uitvalsverschijnselen, hospitalisatie, leefsituatie na een CVA en de hulpverlening buiten het ziekenhuis. Voor alle 838 geregistreerde patiënten zijn follow-up gegevens beschikbaar na 1 maand, voor 346 CVA-patiënten na 6 maanden en voor 294 patiënten na 12 maanden. Er werden geen follow-up gegevens meer opgevraagd eens de patiënt als overleden geregistreerd werd. Voor de analyse en de statistische verwerking van de resultaten werd gebruik gemaakt van EpiInfo 2000® en SPSSPC 10®. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden berekend op basis van een normaalverdeling tenzij de absolute aantallen kleiner waren dan 1.000. In dat geval werden de 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend er van uitgaande dat de gevallen een Poissonverdeling volgden. Significante verschillen tussen groepen werden bepaald met de χ²-toets (Yates corrected). Verschillen werden als significant beschouwd bij een p-waarde kleiner dan 0,05. Niet significante verschillen worden in de tabellen met NS aangeduid.
3. Resultaten 3.1. Leeftijd en geslacht In totaal werden 838 patiënten geregistreerd met een vermoeden van een CVA of een TIA. Hiervan werden 768 patiënten geselecteerd voor wie de diagnose van een CVA (n=511) of een TIA (n=257) met zekerheid kon gesteld worden. Dit gebeurde op basis van de tijdsduur (meer of minder dan 24 uur) en de oorzaak (voorvallen met een duidelijk andere oorzaak dan een ischemische of hemorrhagische, bv. tumoraal of traumatisch, werden uitgesloten). Voor een TIA was de gemiddelde leeftijd 74,0 jaar (SD=14). De gemiddelde leeftijd van de mannen met een TIA (72,1 jaar; SD=13) was niet significant lager dan voor de vrouwen (75,5 jaar; SD=15). Voor een CVA was de gemiddelde leeftijd 74,0 jaar (SD=14). De gemiddelde leeftijd van de mannen met een CVA (71,5 jaar; SD=13) was significant lager dan voor de vrouwen (76,4 jaar; SD=15) (p<0,001).
Hart- en vaatziekten
GI 217
Incidentie per 100.000 inw.
Figuur 1: Incidentie van CVA's per leeftijdsgroep en geslacht.
Incidentie per 100.000 inw.
Figuur 2: Incidentie van TIA's per leeftijdsgroep en geslacht.
3.2. Incidentie De jaarlijkse leeftijds- en geslachtsgestandaardiseerde incidentie voor CVA's werd geschat op 185 gevallen per 100.000 inwoners (tabel 1). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie was niet significant hoger bij de vrouwen (192 per 100.000 inw.) dan bij de mannen (179 per 100.000 inw.). De jaarlijkse leeftijds- en geslachtsgestandaardiseerde incidentie voor TIA's werd geschat op 93 gevallen per 100.000 inwoners. De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie was niet significant hoger bij de vrouwen (103 per 100.000 inw.) dan bij de mannen (82 per 100.000 inw.). De incidentie voor CVA's was in het Vlaamse Gewest (191 per 100.000 inw.) niet significant hoger dan in het Waalse Gewest (177 per 100.000 inw.). De incidentie voor TIA's in het Waalse Gewest (127 per 100.000 inw.) was wel significant hoger dan in het Vlaamse Gewest (88 per 100.000 inw.) (p=0,039). Na extrapolatie van deze gegevens naar de algemene bevolking zouden in BelgiĂŤ jaarlijks 18.875 inwoners (95%-BI: 16.633-21.334) door een CVA getroffen worden. Hierbij gaat het naar schatting om 8.928 mannen (95%-BI: 7.40810.668) en 9.947 vrouwen (95%-BI: 8.346-11.767).Voor het Vlaamse Gewest wordt dit aantal geschat op 11.254 (95%-BI: 9.583-13.135) en voor het Waalse Gewest op 5.870 (95%-BI: 4.490-7.540).
Hart- en vaatziekten
GI 218
Het aantal TIA’s wordt geschat op 9.437 (95%-BI: 7.873-11.221). Hierbij zijn er naar schatting 4.220 mannen (95%-BI: 3.250-5.449) en 5.215 vrouwen (95%-BI: 4.250-6.713). Voor het Vlaamse Gewest wordt dit aantal geschat op 4.714 (95%-BI: 3.688-5.936) en voor het Waalse Gewest op 3.913 (95%-BI: 2.865-5.219). Tabel 1: Vergelijking van de gestandaardiseerde incidentie per 100.000 inw. volgens het type van incident.
Incidentie
CVA
TIA
(n=511)
(n=257) 95%-BI
Incidentie
95%-BI
Mannen Vrouwen Totaal Vlaams Gewest Waals Gewest
3.3. Gevolgen van het CVI In totaal overleden 47,4% van de patiënten met een CVA binnen de twaalf maanden na het voorval. Hiervan stierf 5,8% binnen de 24 uur en 22,7% gedurende de daaropvolgende maand. Voor een TIA werd de follow-up gestopt na 1 maand. De mortaliteit bedroeg op dat ogenblik 3,2%. De mortaliteit na 12 maanden voor een CVA was beduidend lager bij de mannen (43,2%) dan bij de vrouwen (50,0%) (p<0,05). De mortaliteit was vooral hoog bij vrouwen uit de oudere leeftijdsgroep. Tussen het Vlaamse en het Waalse Gewest werden geen verschillen aangetoond betreffende de mortaliteit na 12 maanden. Volgens onze schattingen zouden in België jaarlijks 8.774 (95%-BI: 7.268-10.499) mensen overlijden ten gevolge van een CVA. Hierbij zijn er 3.858 (95%-BI: 2.882-5.060) mannen en 4.970 (95%-BI: 3.851-6.311) vrouwen. In het Vlaamse Gewest zou het gaan om 5.252 (95%-BI: 4.180-6.488) overlijdens en in het Waalse Gewest om 2.741 (95%-BI: 1.9403.858) overlijdens. In een logistische regressieanalyse met verminderde kans op overleving als afhankelijke variabele en leeftijd, geslacht, gewest, hypertensie, diabetes en voorafgaand CVA als onafhankelijke variabelen, bleek vooral diabetes de verminderde kans op overleving in de hand te werken (OR=0,507; 95%-BI: 0,32-0,81). De overleving was beduidend beter indien het om een eerste CVA ging (OR=1,48; 95%-BI: 1,01-2,16). Jongere leeftijd bleek een gunstige invloed te hebben op de overleving (OR=1,02; 95%-BI: 1,01-1,04). Coma werd significant meer geregistreerd bij CVA's (11,4%) dan bij TIA's (3,8%) (p<0,001). Coma kwam ook beduidend meer voor bij vrouwen (11,1%) dan bij mannen (6,0%) (p<0,05). Motorische uitvalsverschijnselen kwamen beduidend meer voor bij CVA's (81,3%) dan bij TIA's (61,8%) (p<0,001) en meer bij mannen (76,5%) dan bij vrouwen (66,9%) (p<0,01). Bij de patiënten met een CVA werden beduidend meer motorische uitvalsverschijnselen van de rechter lichaamshelft opgetekend (34,5%) dan van de linker lichaamshelft (21,9%) (p<0,01). Motorische uitval van de linker lichaamshelft ten gevolge van beschadiging van de rechter hersenhemisfeer kwam meer voor bij mannen (42,1%) dan bij vrouwen (31,6%) (p<0,01). Voor motorische uitvalsverschijnselen van de rechter lichaamshelft werden geen verschillen opgetekend tussen beide geslachten. Spraakstoornissen in het algemeen werden vastgesteld bij 66,0% van de CVA’s en 64,6% van de TIA’s. Er werden op dit gebied geen verschillen opgetekend tussen mannen en vrouwen maar ernstige spraakstoornissen werden beduidend meer geregistreerd bij CVA's (34,1%) dan bij TIA's (18,8%) (p<0,001). Slikstoornissen werden beduidend meer teruggevonden bij CVA's (24,8%) dan bij TIA's (11,5%) (p<0,001). Tussen mannen en vrouwen werden geen verschillen opgetekend. Incontinentie kwam meer voor bij vrouwen met een CVI (21,5%) dan bij mannen met een CVI (15,2%) (p<0,001) en kwam ook meer voor bij CVA's (22,2%) dan bij TIA's (12,2%) (p<0,001).
Hart- en vaatziekten
GI 219
De duur van de uitvalsverschijnselen was bij TIA's uiteraard steeds beperkt tot minder dan 24 uur. Bij 28,7% van de CVA-patiënten duurden de motorische uitvalsverschijnselen minder dan 1 week. Bij 16,4% van de patiënten duurde de uitval meer dan 1 week maar minder dan 1 maand. De uitvalsverschijnselen waren na 1 maand nog aanwezig bij 54,9% van de patiënten. Opvallend was het groot aantal recidieven voor CVA's die geregistreerd werden binnen de 12 maanden na een CVA (45,2%). Dit aantal heeft betrekking op alle patiënten en niet alleen op de overlevenden.
3.4. De nazorg bij een CVA De eerste maand na het CVA waren de voornaamste hulpverleners in volgorde van belangrijkheid: de huisarts, de partner en/of kinderen, de kinesist en de thuisverpleegkundige (tabel 2). Na 6 maanden bleven de huisarts en de partner en/of kinderen de belangrijkste actieve hulpverleners. Het aandeel van de partners en/of kinderen steeg zelfs lichtjes. Er werd beduidend minder beroep gedaan op kinesisten en thuisverpleegkundigen maar de hulpverlening door gezins- of bejaardenhulp bleef behouden. De inbreng van de andere hulpverleners daalde in vergelijking met de eerste maand. Tabel 2: Hulpverleners betrokken 1 en 6 maanden na het CVA. Na 1 maand
Na 6 maanden
(n=511)
P
(n=346)
%
95%-BI
%
95%-BI
Huisarts
95,8
(82-112)
95,2
(77-116)
NS
Partner/kinderen
79,4
(65-96)
85,9
(66-110)
NS
Kinesist
59,1
(47-73)
36,8
(25-52)
< 0,001
Thuisverpleegkundige
39,2
(30-51)
24,2
(16-36)
< 0,05
Neuroloog
29,2
(21-40)
23,9
(14-38)
NS
Internist
26,7
(19-37)
21,1
(12-35)
NS
Gezins/bejaardenhulp
24,1
(16-34)
23,3
(14-37)
NS
Buren/vrijwilliger
18,3
(12-27)
11,3
(5-22)
NS
Maatschappelijk werker
14,3
(8-23)
5,9
(2-15)
NS
Logopedist
13,3
(8-21)
5,7
(2-15)
NS
Revalidatiearts
9,9
(5-17)
4,2
(1-12)
NS
Andere arts
7,6
(4-14)
5,6
(2-14)
NS
Ergotherapeut
5,5
(2-11)
2,9
(0-11)
NS
Slechts bij 17,7% van de patiënten met een CVA werd binnen de maand na het voorval een vergadering met minstens drie zorgverstrekkers belegd waarbij een zorgenplan kon opgesteld worden. Voor 8,4% van de overige patiënten gebeurde dit tussen één en zes maanden na het voorval. Ter evaluatie van de wijzigingen in de verblijfsituatie vóór en na het voorval selecteerden we alle overlevende patiënten (n=124) waarvoor er verblijfgegevens bekend waren vóór het voorval en twaalf maanden erna. Op het ogenblik van het voorval woonden de meeste patiënten bij hun partner (64,5%) of alleen (21,8%). De overige patiënten verbleven bij hun kinderen of hun ouders (8,1%) of in een rustoord (5,6%). Twaalf maanden later leefden de meeste patiënten nog steeds met hun partner in hun eigen huis (60,5%) maar was er een belangrijke toename van het aantal patiënten dat in een rusthuis verbleef (13,7%).
4. Bespreking Volgens de schattingen van de Belgian Stroke Council zouden in België jaarlijks 25.000 beroertes voorkomen. Volgens onze schatting zou het gaan om 18.875 gevallen van een CVA en 9.437 gevallen van een TIA. In vergelijking met de voorgaande registraties door de huisartsenpeilpraktijken daalde voor CVA's de leeftijds- en geslachtsgestandaardiseerde incidentie per 100.000 inwoners van 262 gevallen in 1984 tot 185 in 1998-'99 (4,12).
Hart- en vaatziekten
GI 220
De dalende trend in de incidentie van CVA's wordt ook teruggevonden in talrijke andere onderzoeken. Een Amerikaans onderzoek vond een daling van de incidentie per 100.000 inwoners van 195 in 1986 tot 120 in 1995 (9). Onze incidenties liggen over de hele periode iets hoger maar kennen een gelijkaardige daling. De daling van de incidentie kan toegeschreven worden aan een betere behandeling van cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes en dyslipidemie en aan het toenemend gebruik van aspirine ter preventie van plaatjesaggregatie. Anderzijds zou de verbetering van de socio-economische situatie van de inwoners een niet te onderschatten rol spelen (7, 8). Op beide vlakken moeten blijvende inspanningen gebeuren ter preventie van zowel cerebrovasculaire als cardiovasculaire aandoeningen. Het aantal overlijdens door cerebrovasculaire aandoeningen, bekomen via de overlijdensaangiften, ligt binnen de betrouwbaarheidsintervallen van de schatting van de mortaliteit door een CVA via de peilpraktijken. Tabel 3: CVA-gerelateerde sterfte in BelgiĂŤ. Schatting peilpraktijken
NIS 1995
Sterfgevallen
95%-BI
Sterfgevallen
Totaal
8.774
(7.268-10.499)
9.446
Mannen
3.858
(2.882-5.060)
3.691
Vrouwen
4.970
(3.851-6.311)
5.755
Vlaams Gewest
5.252
(4.180-6.488)
5.606
Waals Gewest
2.741
(1.940-3.858)
2.915
Zowel voor mannen als vrouwen sluit de schatting van de mortaliteit via de huisartsenpeilpraktijken in alle leeftijdsgroepen bijzonder dicht aan bij de gegevens van het NIS (figuur 3 en figuur 4). Dit is duidelijk het geval in het Vlaamse Gewest (figuur 5). In het Waalse Gewest bestaan er verschillen per leeftijdsgroep maar deze vallen nog binnen de betrouwbaarheidsintervallen van de schattingen via de peilpraktijken (figuur 6). Wellicht is dit het gevolg van de lagere precisie van de resultaten van de Waalse peilpraktijken door een relatief lager aantal deelnemende artsen. De vergelijking van de mortaliteit tussen de peilpraktijken en de overlijdensaangiften dient met de nodige voorzichtigheid geĂŻnterpreteerd te worden. De peilpraktijken registreerden de totale mortaliteit gedurende de 12 maanden die volgden op het voorval. Dus ook de overlijdens die niet rechtstreeks toe te schrijven waren aan het incident werden in rekening gebracht. Figuur 3: CVA-gerelateerde mortaliteit bij mannen.
Incidentie per 100.000 inw.
3.000
NIS
Peilpraktijken
2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 0-49
50-59
60-69
70-79
Leeftijdsgroepen
Hart- en vaatziekten
80-89
>=90
GI 221
Incidentie per 100.000 inw.
Figuur 4: CVA-gerelateerde mortaliteit bij vrouwen.
Incidentie per 100.000 inw.
Figuur 5: CVA-gerelateerde mortaliteit in het Vlaamse Gewest.
Sterfte per 100.000 inw. inh.
Figuur 6: CVA-gerelateerde mortaliteit in het Waalse Gewest.
Hart- en vaatziekten
GI 222
Ernstige complicaties zoals overlijden en coma komen beduidend meer voor bij vrouwen dan bij mannen. De evolutie van de sterfte binnen de eerste 24 uren vertoonde een minder voorspelbaar patroon dan de incidentie. In 1984 overleed 11% van de patiënten binnen de 24 uur. In 1989 was dit 39% en in 1998-'99 5,8%. Een verklaring voor deze ver uit elkaar liggende cijfers die bekomen werden via een zelfde registratiesysteem is niet voor de hand liggend. Bij vergelijking van de mortaliteit binnen de eerste maand na het voorval zijn onze cijfers voor 1998-'99 (28,5%) iets hoger dan de 19% die bekomen werd in twee Amerikaanse onderzoeken (1, 5). Maar beide onderzoeken beperkten zich tot de mortaliteit van eerste CVA-gevallen (first-ever strokes). Uit ons onderzoek blijkt bovendien dat recidieven een nefaste invloed hebben op de overleving. In vergelijking met de gegevens van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) liggen de CVA-gerelateerde sterftecijfers in België (88 per 100.000 inwoners) tussen de laagste en hoogste Europese waarden (33 in Zwitserland en 228 in Bulgarije) (10). Vergeleken met de sterftecijfers van de MONICA-registratie sluiten onze cijfers bijzonder goed aan bij de cijfers die bekomen werden in Denemarken (28% sterfte na 1 maand en 41% na 12 maanden) (2). Voor België zijn deze gegevens niet gekend aangezien CVA niet opgenomen werd in de MONICA-registratie in Charleroi en Gent. Zoals blijkt uit onze registratie hebben CVA’s een belangrijke en vaak blijvende beperking van de zelfredzaamheid tot gevolg. Dit heeft een enorme zorgverstrekking door zowel familieleden als professionelen tot gevolg. Vaak is zelfs een opname in een rustoord noodzakelijk. Nochtans maakt de actieve hulpverlening door een groot aantal professionelen en vrijwilligers uit de gezondheidszorg het mogelijk om voor het merendeel van deze patiënten een zorgenplan op te stellen ter coördinatie van de zorgverstrekking ten huize van de patiënt waardoor een opname in een rustoord kan vermeden worden of op zijn minst kan uitgesteld worden. Spijtig genoeg gebeurde dit voor minder dan één vierde van de patiënten die het CVA overleefden. Een grote bekendheid van de thuiszorg en een betere coördinatie hiervan zou kunnen bijdragen tot een beter gebruik van de thuiszorg.
5. Besluit De registratie van cerebrovasculaire aandoeningen door de huisartsenpeilpraktijken geeft na vergelijking met de overlijdensstatistieken een betrouwbare schatting van de mortaliteit. De incidentie van deze aandoeningen zal vermoedelijk even betrouwbaar zijn maar vergelijking met andere Belgische incidentieresultaten is zo goed als onmogelijk. De huisartsenpeilpraktijken vormen omzeggens de enige bron betreffende de incidentie van CVA’s in België. Diabetes en een recidief van een CVA zijn belangrijke determinanten voor wat de sterfte betreft. Patiënten die een CVA overleven houden vaak zware restletsels over en hebben een grote behoefte aan zorgverstrekking.
Hart- en vaatziekten
GI 223
6. Literatuurlijst 1.
Bamford J, Dennis M, Sandercock P, Burn J, Warlow C: The frequency, causes and timing of death within 30 days of a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53; 824-829.
2.
Bronnum-Hansen H, Davidsen M, Thorvaldsen P: Long-term survival and causes of death after stroke. Stroke 2001; 32; 2131-2136.
3.
Buntinx F, Van Casteren V, Wens J et al.: Cerebrovasculaire incidenten: een registratie van het peilpraktijkennetwerk. HANU 1997; 1; 26-28.
4.
Buntinx F, Devroey D, Van Casteren V: Incidence of stroke and transient ischemic attacks is going down: A report from the Belgian Sentinel Stations. Br J Gen Pract 2002 (in press).
5.
Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, Bamford JM, Wade DT, Warlow CP: Long-term survival after firstever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993; 24; 796-800.
6.
Gorelick PB: Atlas of Cerebrovascular Disease. Current Medicine 1996.
7.
Kittner SJ, White LR, Losonczy KG, et al.: Black-white differences in stroke incidence in a national sample. The contribution of hypertension and diabetes mellitus. JAMA 1990; 264; 1267-1270.
8.
Louckx F, Vanroelen C, Beck M: Socio-economic differences in health and access to health care. Arch Publ Health 2001; 59; 239-263.
9.
Oberg AL, Ferguson JA, McIntyre LM, Horner RD: Incidence of stroke and season of the year: evidence of an association. Am J Epidemiol 2000; 152; 558-564.
10.
Perry HM, Roccella EJ: Conference report on stroke mortality in the southeastern United States. Hypertension 1998; 31; 1206-1215.
11.
Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis 1999; 9; S1-70.
12.
Van Casteren V, Strobant A, Lobet MP, Cornelis R: Cerebrovasculaire accidenten in BelgiĂŤ. Een epidemiologische studie. Tijdschr Geneesk 1988; 44; 1065-1070.
Hart- en vaatziekten
7. Dankbetuiging De auteurs betuigen hierbij hun oprechte dank aan alle deelnemende peilartsen: dr. Adant J-F, dr. Alardeau E, dr. Albert V, dr. Armand G, dr. Avonts D, dr. Baivier, dr. Bastin P, dr. Bayers N, dr. Belvaux F, dr. Berael S, dr. Blonda Q, dr. Boudolf P, dr. Bouilliez D-J, dr. Boulad M, dr. Boulonne J, dr. Bruynseels P, dr. Buchin P, dr. Buttiens M, dr. Buytaert P, dr. Carette N, dr. Caroyer J-M, dr. Cassiman P, dr. Chapeaux F, dr. Charles J, dr. Chiang M, dr. Beirens C, dr. Claerhout P, dr. Clauwaert G, dr. Clinquart H, dr. Coppine J, dr. Cornelli K, dr. Cramm M, dr. Cuypers C, dr. Daans M, dr. De Graef A, dr. De Graef E, dr. De Lannoy T, dr. De Loof J, dr. De Pauw D, dr. De Ridder H, dr. De Schepper W, dr. De Smedt F, dr. De Smedt J, dr. Debarre M, dr. Debry M, dr. Declercq F, dr. Decock I, dr. Deferm L, dr. Delcour S, dr. Delespaul J, dr. Delvaux E, dr. Deraux-Carette N, dr. Deruyck C, dr. Dethier M, dr. Detiege J-J, dr. Devries J, dr. Dils F, dr. Dominicus J, dr. Dubuisson J-L, dr. Dupont J, dr. Durez Y, dr. Durieux C, dr. Eraly L, dr. Faelens R, dr. Filee D, dr. Flon R, dr. Fondu F, dr. Francois A, dr. Fremy P, dr. Geens C, dr. Geeraert W, dr. Geldhof W, dr. Gemen B, dr. Gerard F, dr. Geudevert I, dr. Geuse B, dr. Gilbert P, dr. Gilles J-M, dr. Goffin J, dr. Govaert P, dr. Gueuning Y, dr. Hanon F, dr. Hardy l, dr. Hendrickx K, dr. Henrotin J, dr. Herbots I, dr. Hoengenaert J-P, dr. Hovinne R, dr. Huart P, dr. Jadoulle P, dr. Joos R, dr. Kaesemans M, dr. La Haye C, dr. Lagasse H, dr. Lamberts J, dr. Larue P, dr. Lauwers R, dr. Lebrun V., dr. Leconte l, dr. Ledent A, dr. Ledoux A, dr. Leonard R, dr. Libaut P, dr. Lietaer R, dr. Lindemans G, dr. Linden B, dr. Luwel M, dr. Luyten E, dr. Mahieu M, dr. Maindiaux C, dr. Malfait P, dr. Marin J, dr. Marysael J, dr. Massart C, dr. Matthys J, dr. Mehu-Wegria A-C, dr. Mestdagh J-J, dr. Michaelis F, dr. Monette J-P, dr. Nicolai G, dr. Noppe P, dr. Notte D, dr. Nuytemans P, dr. Nys P, dr. Parmentier Jean, dr. Pelicaen K, dr. Pil Y, dr. Raes W, dr. Renard M, dr. Rijckaert M, dr. Robijn F, dr. Rosillon J, dr. Ossion F, dr. Royackers M, dr. Saerens J, dr. Schillemans, dr. Schoofs H, dr. Segers K, dr. Sette J, dr. Spitaels G, dr. Storme T, dr. Strobbe P, dr. Thys J, dr. Toye M, dr. Van Assche J, dr. Van Cauwenberge C, dr. Van Der Meersch F, dr. Van Doren, dr. Van Duyse J-L, dr. Van Erum A, dr. Van Hoof A, dr. Van Hoof C, dr. Van Maele Y, dr. Van Mullem T, dr. Van Riet, dr. Van Royen P, dr. Van Vlaenderen P, dr. Vanderborght A-M, dr. Vandeweghe D, dr. Vanhercke C, dr. Vantomme F, dr. Vantomme K, dr. Vanwersch T, dr. Vedrin J, dr. Vercruysse K, dr. Verduyckt F, dr. Verheugen C, dr. Verhofstadt K, dr. Vervenne M, dr. Vleugels W, dr. Vrijsen C, dr. Vuylsteke L, dr. Vydt M, dr. Wargny S, dr. Wens J, dr. Wijnen G, dr. Xanthos S, dr. Yperman E
Ongevallen
8
Verkeersongevallen en sterfte door verkeersongevallen Ongevallen in de privĂŠsfeer Hospitalisatie omwille van trauma
Verkeersongevallen eisen jaarlijks een zeer hoge tol. Van de 46.291 mensen die in 2000 gewond werden waren 16% er ernstig aan toe of dodelijk gekwekst. Een derde van al deze slachtoffers was tussen 15 en 24 jaar oud. Bovendien stijgt ook het aandeel van de iets oudere jongeren (25-29 jaar). Het aantal ongevallen is ook niet meer significant gedaald in de laatste vijf jaar. Het aantal dodelijke ongevallen in de privĂŠ-sfeer daalde daarentegen wel 10 jaar aan een stuk. Het betreft hier vooral hoogbejaarde vrouwen die een ernstige val maakten. De hospitalisatiecijfers weerspiegelen deze sterftecijfers. Vele jongeren komen in het ziekenhuis terecht met een letseltrauma, evenals 75-plussers. Ook worden er relatief veel peuters, jonge volwassenen en 75-plussers met vergiftigingsverschijnselen opgenomen. Bij de volwassenen gaat het vermoedelijk vaak om zelfmoordpogingen.
GI 228
8.1 Verkeersongevallen Verkeersongevallen in het Vlaamse Gewest (politionele registratie) * Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie * met dank aan het BIVV voor het ter beschikking stellen van gegevens
Het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) volgt de ontwikkeling van de verkeersongevallencijfers aan de hand van een politionele registratie, aangevuld met parketgegevens. De basis hiervoor is het registratieformulier dat naar aanleiding van een verkeersongeval met lichamelijk letsel door de politie wordt ingevuld en aan het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) wordt overgemaakt. Het gaat in deze registratie om slachtoffers van verkeersongevallen met gewonden op het wegennet van het Vlaamse Gewest, ongeacht de herkomst van het slachtoffer. De incidenties en andere ratio’s die op basis van deze ongevallencijfers voor het Vlaamse Gewest berekend worden, zijn methodologisch onzuiver aangezien de tellers en noemers in deze ratio’s niet op dezelfde bevolking betrekking hebben. Voor de doden wordt bovendien een tijdsgrens van 30 dagen gehanteerd. Het voordeel van de politionele registratie is dat ze ook informatie biedt over de niet-dodelijke ongevallen en over de omstandigheden van het ongeval. De volledigheid van de registratie (onderrapportering) en de kwaliteit van de informatie omtrent de aanwezigheid van letsels en de ernst daarvan vormen echter de achillespees van dit registratiesysteem. In 2000 werden in het kader van de politionele registratie 33.023 letselongevallen gemeld op het wegennet van het Vlaamse Gewest, met in totaal 46.291 slachtoffers. Dit zijn er respectievelijk 1.330 en 1.536 minder dan in 1999. Ongeveer 84% van de slachtoffers raakte lichtgewond (<24 uren ziekenhuisopname), 14% werd zwaargewond en 1,9% overleed binnen de 30 dagen. Deze verhoudingen zijn in grote mate vergelijkbaar met het jaar daarvoor. Op langere termijn valt vooral de afname van het percentage zwaargewonden met verschuiving naar de lichtgewonden op (tabel 1). Het aantal doden (30 dagen) bedroeg volgens de politionele registratie 871 (65 meer dan het vorige jaar). Tabel 1: Procentuele verdeling naar ernst van de letsels. 1990
1995
2000
Doden Zwaargewonden Lichtgewonden
Ten opzichte van 1990 is het aantal letselongevallen afgenomen met 6.494 eenheden en het totaal aantal slachtoffers met 8.776 (beide -16%). De grootste winst werd geboekt in de eerste helft van het decennium en sinds 1995 waren er slechts 2 jaren met een daling t.o.v. het voorgaande jaar (1996 en 2000). In verhouding tot de verkeersintensiteit is het aantal letselongevallen sinds 1990 met 34% afgenomen van 959 tot 632 per miljard voertuigkilometer, maar ook hier werd de winst hoofdzakelijk gerealiseerd in de eerste helft van de jaren ’90. Sinds 1995 (704 letselongevallen per miljard voertuigkilometer) is het aantal letselongevallen met ongeveer 10% afgenomen, in de 5 jaar daarvoor met ongeveer 27%). In absolute cijfers vormen inzittenden van personenwagens de grootste groep van de ongevallenslachtoffers, met name 60% (bestuurders 40,6% en passagiers 19,4%), gevolgd door de bromfietsers en fietsers met elk 13%. Verhoudingsgewijs is de tol aan doden en zwaar gekwetsten het hoogst bij motorrijders en voetgangers, die respectievelijk 4,6% en 3,8% van de ongevallenslachtoffers uitmaken maar wel 8,4% en 5,8% van de doden en zwaargewonden voor hun rekening nemen (tabel 2). Tabel 2: Doden en zwaargewonden naar type weggebruiker.
Ongevallen
GI 229
Bekijkt men de leeftijdsverdeling van de ongevallenslachtoffers ten opzichte van de leeftijdsverdeling van de bevolking, dan komt het aandeel van de jongeren overduidelijk tot uiting (figuur 1). De 15- tot 19-jarigen en de 20- tot 24-jarigen, die elk 6% van de bevolking uitmaken, staan ieder op zich voor 16% van de ongevallenslachtoffers en samen dus voor bijna een derde van de ongevallenslachtoffers. Figuur 1: Procentuele leeftijdsverdeling verkeersslachtoffers en aandeel in de bevolking, Vlaams Gewest, 2000.
De sterfte door vervoersongevallen te land De overschakeling van ICD-9 naar ICD-10 bracht een aanzienlijke wijziging met zich voor het coderen van een overlijden door vervoersongeval. In de vroegere classificatie stonden in de hoofdcodes het 'belangrijkste' betrokken voertuig en de ongevalssituatie (in of buiten het verkeer) centraal en werden drie grote ongevalsgroepen onderscheiden: verkeersongevallen met motorvoertuigen (E810-E819), niet-verkeersongevallen met motorvoertuigen (E820-E825) en ongevallen met andere wegvoertuigen binnen of buiten het verkeer (E826-E829). De status van het slachtoffer zelf kwam pas in een subcodering (een vierde cijfer) tot uiting. De nieuwe classificatie gooide de redenering om: in de hoofdcodes staan nu het slachtoffer (type weggebruiker) én zijn tegenpartij of obstakel centraal en komt de ongevalssituatie pas aan bod in de subcodering. Het aantal grote ongevalsgroepen nam aldus toe tot negen en is gebaseerd op het type slachtoffer: voetganger, wielrijder, motorrijder, inzittende van een driewielig motorvoertuig, inzittende van een auto, inzittende van een bestelwagen, inzittende van een vrachtwagen, inzittende van een bus en overige vervoersongevallen te land. Het uitfilteren van alle codes en subcodes in de nieuwe classificatie om tot overeenstemming te komen met de vroeger gebruikte indicator 'verkeersongevallen met motorvoertuigen', is tijdrovend en complex en levert geen exacte overeenstemming op doordat een aantal categorieën werden afgesplitst of nieuw zijn. Om die reden werd besloten om voortaan de ICD-10 hoofdgroep 'vervoersongevallen te land' als indicator te hanteren. Deze aanpassing leidt tot een overschatting van het reële aantal sterfgevallen door verkeersongevallen in stricte zin, terwijl de vroegere indicator een onderschatting inhield (zie 1.3: 'Algemene sterfte in Vlaanderen: oorzaakspecifieke sterfte en proportionele sterfte'). In het jaar 2000 werden bij residenten van het Vlaamse Gewest 867 doden door vervoersongevallen te land geregistreerd in het Vlaamse of het Brusselse Hoofdstedelijk Gewest: 624 mannen en 243 vrouwen. Dit zijn er – steeds volgens de nieuwe criteria – 15 meer dan in 1999 en 33 minder dan in 1998. De brutosterfte bedroeg 21,28 per 100.000 bij mannen en 8,06 per 100.000 bij vrouwen (alle leeftijden), in vergelijking met respectievelijk 21,53 en 7,38 het jaar daarvoor. In een ruimer tijdskader geplaatst en na standaardisering voor leeftijd en geslacht, is de sterfte door vervoersongevallen te land sinds 1990 weinig geëvolueerd: van 23,7 tot 22,1 per 100.000 bij mannen en van 7,6 tot 8,0 per 100.000 bij vrouwen (figuur 2).
Ongevallen
GI 230
Figuur 2: Voor leeftijd en geslacht gestandaardiseerde sterfte door vervoersongevallen te land, Vlaams Gewest (per 100.000 inwoners, standaard = 1/2 populatie 1995).
Figuur 3 geeft de leeftijdsspecifieke sterfte voor vier 5-jaarsperioden vanaf 1981. Ten opzichte van de periode 19911995 is de sterfte door vervoersongevallen te land in de 2de helft van de jaren ’90 alleen toegenomen in de leeftijdsgroepen 10-14 jaar, 25-29 jaar, 60-64 jaar en bij 85-plussers. Bekijkt men de evolutie over het geheel van de vier tijdsperiodes, dan steekt de systematische toename in de leeftijdsgroep 25-29 jaar af tegen het beeld in de andere leeftijdsgroepen. Figuur 4 geeft diezelfde evolutie van de voorbije 20 jaar weer, maar nu als relatieve wijziging ten opzichte van de situatie in 1981 en voor 10-jaars leeftijdsgroepen. De sterfte is het sterkst afgenomen bij kinderen van minder dan 10 jaar enerzijds (min 66%) en bij senioren anderzijds (min 50% bij zeventigers en min 44% bij 80plussers). De hoger vermelde systematische sterftetoename in de leeftijd 25-29 jaar doet de afname bij de 20- tot 24jarigen voor een belangrijk deel teniet, zodat voor het geheel van de twintigers over een periode van 20 jaar uiteindelijk slechts een sterftereductie van 7% kon worden bekomen. Figuur 3: Leeftijdsspecifieke sterfte door vervoersongevallen te land, Vlaams Gewest (/100.000 inw.).
0-4
Ongevallen
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
1981
1981
1982
1982
1982
1983
1983
1983
1984
1984
1984
1985
1985
1985
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1989
1989
1989
1990
1990
1990
1991
1991
1991
1992
1992
1992
1993
1993
1993
1994
1994
1994
1995
1995
1995
1996
1996
1996
1997
1997
1997
1998
1998
1998
1999
1999
1999
2000
2000
2000
GI 231
Ongevallen
Figuur 4: Evolutie van de leeftijdsspecifieke sterfte door vervoersongevallen te land (zwevend gemiddelde, index 100=1981).
1981
GI 232
8.2 Ongevallen in de privé-sfeer Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie Met 'ongevallen in de privé-sfeer' worden hier de ongevallen bedoeld die zich voordoen in de levenssfeer buiten het arbeidsmilieu of de verkeerssituatie. Net als bij de voorgaande classificatie, wordt dit soort ongevallen ook in de 10de herziening van de International Classification of Diseases (ICD) niet als een afzonderlijke groep doodsoorzaken vermeld, zodat de relevante categorieën via inclusie en exclusie moeten samengebracht worden. Binnen het hoofdstuk van de uitwendige doodsoorzaken kunnen verkeersongevallen, manifeste zelfmoord en doding nog vrij gemakkelijk worden weggefilterd. Voor arbeidsongevallen ligt dit moeilijker, aangezien het statistisch aangifteformulier niet expliciet vermeldt of het om een arbeidsongeval gaat. Wel kan de plaats van het ongeval worden aangegeven en wanneer hier 'werkplaats' is aangekruist, wordt dit beschouwd als een arbeidsongeval. Men dient er zich bovendien van bewust te zijn dat er een (onbekend) aantal sterfgevallen bestaan, die als ongeval worden aangegeven maar die in feite toch een intentioneel karakter hebben. Dit geldt wellicht vooral voor de groepen 'intoxicaties' en 'asphyxie', maar vanzelfsprekend ook voor de sterfgevallen waarbij de intentie niet kan worden bepaald. Net als in 1998 en 1999 wordt niet langer vastgehouden aan een opdeling van doodsoorzaken in groepen van 'zekere' en 'twijfelachtige' ongevallen, zoals dat tot 1997 wel het geval was. Bovendien worden overlijdens bij kinderen jonger dan één jaar hier wel meegeteld (tabel 1). Tabel 1: Sterfgevallen door ongevallen in de privé-sfeer, Vlaams Gewest, 1996-2000.
In 2000 werden in de Vlaamse bevolking 1.126 overlijdens door ongevallen in de privé-sfeer geregistreerd (532 mannen en 594 vrouwen). Dit zijn er 6 meer dan in 1998. De brutosterfte door dit soort ongevallen bedraagt thans 20,5 per 100.000 bij de mannen en 22,1 per 100.000 bij de vrouwen. Oudere leeftijdsgroepen wegen zeer sterk door in deze doodsoorzakengroep: bij mannen vindt men 46% van deze sterfgevallen bij 75-plussers en bij vrouwen zelfs 76% (figuren 1 en 2). Na standaardisering voor leeftijd en geslacht, blijkt de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer sinds 1995 zowel bij mannen als bij vrouwen te zijn afgenomen met bijna 28%. De sterke terugval die op de grafiek merkbaar is in 1993, is grotendeels een artefact dat zijn oorsprong vindt in een verbetering van de kwaliteit van de gegevens door het introduceren in 1993 van een systeem van centraal coderen (reductie van het aantal sterfgevallen door uitwendige doodsoorzaak met niet te bepalen intentie) (figuur 3).
Ongevallen
GI 233
Figuur 1: Leeftijdsspecifieke sterfte (/100.000 inw.) door ongevallen in de privé-sfeer, (semilogaritmische schaal), Vlaams Gewest, 2000. 1000
100
10
85-++
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
1
Figuur 2: Procentuele leeftijdsverdeling sterfte door ongevallen in de privé-sfeer, Vlaams Gewest, 2000. 60 50 40 30 20 10
85-++
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0
Figuur 3: voor leeftijd en geslacht gestandaardiseerde sterfte (/100.000 inw.) door ongevallen in de privé-sfeer, Vlaams Gewest (standaard=1/2 bevolking 1995). 60
50 40
30 20
10 0 1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Ongevallen
GI 234
Figuur 4 geeft een overzicht van het aandeel van de verschillende doodsoorzakengroepen in het geheel van de sterfte door ongevallen in de privĂŠ-sfeer in het jaar 2000. Deze verdeling blijft de laatste jaren vrij stabiel, met accidenteel vallen als belangrijkste doodsoorzakengroep (bij mannen 57% en bij vrouwen 75%) gevolgd door asphyxie (bij mannen 14% en bij vrouwen 12%). Figuur 4: Procentuele verdeling van de oorzaken van sterfte door ongeval in de privĂŠ-sfeer, Vlaams Gewest, 1996-2000.
Niet-opzettelijke val, inclusief late gevolgen Ongeval door onderdom peling, verstikking en vreem de licham en Letsel w aarvan intentie niet kan w orden bepaald
Overige ongevallen
Ongeval door vuur of vlam m en Niet-opzettelijke vergiftiging door andere vaste stof, vloeistof, gas of dam p Ongeval m et w egvoertuig zonder m otor Niet-opzettelijke vergiftiging door geneesm iddelen en biologische stoffen Ongeval door natuurlijke en om gevingsfactoren
Lucht- en ruim tevaartongeval
Ongevallen
GI 235
8.2 Minimale klinische gegevens Hospitalisaties omwille van traumatisch letsel of intoxicatie Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie In 1998 werden bij residenten van het Vlaams Gewest 104.453 ziekenhuisopnamen omwille van traumatische letsels en 4.817 omwille van intoxicatie geregistreerd, respectievelijk 7,5% en 0,3% van het totaal aantal hospitalisaties (heropnamen inbegrepen). Figuren 1 en 2 tonen het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico per 1.000 inwoners. Voor traumatische letsels is het risico tot de leeftijd van 60 jaar voor mannen groter dan bij vrouwen, waarna de curven elkaar kruisen en het risico voor vrouwen exponentieel de hoogte inschiet. Dit laatste wordt ook bij mannen gezien, maar pas op latere leeftijd. Het curvenverloop bij adolescenten en jongvolwassenen wordt in grote mate bepaald door verkeersongevallen (en secundair door zelfmoord(pogingen)), terwijl bij senioren de accidentele val de belangrijkste oorzaak van hospitalisatie omwille van traumatische letsels is. Voor intoxicaties is het hospitalisatierisico voor vrouwen groter dan voor mannen, behalve bij kleine kinderen. De curve wordt bij volwassenen in grote mate bepaald door zelfmoord(pogingen) en intoxicaties met ongekende intentie. Figuur 1: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico traumatische letsels /1.000 inw. 60
50
40
30
20
10
0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 2: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico intoxicaties /1.000 inw. 3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Ongevallen
GI 236
Figuur 3: Verhouding van het leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico m/v.
0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 40-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Figuur 4 geeft een overzicht van de belangrijkste letseltypes. Bij mannen zijn fracturen in 38% van de hospitalisaties de (hoofd)reden voor opname en bij vrouwen geldt dit zelfs voor 51% van de opnamen. Dit laatste is voor een groot deel toe te schrijven aan (osteoporotische) wervel- en femur(hals)fracturen op oudere leeftijd. Dertien procent van de hospitalisaties omwille van traumatische letsels bij mannen vindt plaats omwille van letsels aan de hersenen, het ruggenmerg of de zenuwen. Bij vrouwen is dit 11,4%. Figuur 4: Procentuele verdeling van de reden (hoofddiagnose) van hospitalisatie omwille van traumatische letsels.
fracturen schedel fracturen w ervelzuil, thorax en bekken fracturen bovenste lidm aat fracturen onderste lidm aat luxaties bovenste lidm aat luxaties onderste lidm aat intracraniĂŤle letsels letsels ruggem erg en zenuw en letsels thoraxinhoud letsels buik- en bekkeninhoud contusies bovenste lidm aat contusies onderste lidm aat oppervlakkige contusies huid w onden hoofd en hals w onden bovenste lidm aat w onden onderste lidm aat brandw onden vreem de licham en andere letsels
Ongevallen
GI 237
Figuur 5 geeft een beeld van de (belangrijkste) stoffen die ten grondslag liggen van de hospitalisaties omwille van intoxicatie. De hoofdmoot wordt gevormd door de psychotrope en stimulerende middelen (antidepressiva, tranquilizers, analeptica, hallucinogenen), die bij mannen 32% van de hospitalisatieredenen uitmaken en bij vrouwen 39,5%. Deze groep wordt op ruime afstand gevolgd door slaapmiddelen en sedativa, met 6,6% bij mannen en 7,2% bij vrouwen. De verdeling moet evenwel met voorzichtigheid worden benaderd, zeker voor wat het aandeel van alcohol betreft. De ICD9-classificatie die voor de registratie van de Minimale Klinische Gegevens wordt gebruikt, brengt niet alle intoxicaties onder in de groep 'traumatische letsels en intoxicaties' (codes 800-999). Hospitalisaties omwille van drugsmisbruik zonder afhankelijkheid, farmacodependentie, alcoholisme en dronkenschap moeten normalerwijze worden geregistreerd bij de mentale stoornissen (codes 303-305). Figuur 5: Procentuele verdeling van de reden (hoofddiagnose) van hospitalisatie omwille van intoxicatie.
psychotrope & stim ulerende geneesm iddelen overige geneesm iddelen gassen & dam pen bestrijdingsm iddelen & huishoudproducten sedativa, hypnotica & anesthetica alcoholen, petroleum derivaten & solventen opiaten, analgetica & antipyretica cardiovasculaire geneesm iddelen spasm olytica anti-infectieuze m iddelen & vaccins etsende stoffen voedingsm iddelen m etalen
De Minimale Klinische Gegevens (MKG) zijn een pathologie-therapieregistratie, waarin voor de 'externe' oorzaken van hospitalisatie de diagnose van het type letsel voorop staat. De aanvullende E-codes die de omstandigheden aangeven waarin het letsel of de intoxicatie moet worden gesitueerd (ongeval, geweldpleging, suicide(poging), ‌), komen slechts aan bod als nevendiagnosen en worden als facultatief aanzien. In 1998 werd slechts voor 26.374 van de 109.270 hospitalisaties omwille van traumatische letsels of intoxicatie ook een E-code vermeld, zodat een analyse van de omstandigheden of de intentie van het gebeuren op basis van de MKG (nog) minder betrouwbaar is dan op basis van de sterftecertificaten. Niettemin worden in figuur 6 de leeftijdsspecifieke hospitalisatierisico’s weergegeven voor die opnamen waarvoor een E-code beschikbaar was. Tabel 1 tenslotte geeft, onder hetzelfde voorbehoud, de verdeling van de geregistreerde E-codes.
Ongevallen
Figuur 6: Leeftijdsspecifiek hospitalisatierisico /1.000 inw.
100
ongeval m an
ongeval vrouw
suicide(poging) m an
suicide(poging) vrouw
gew eldpleging m an
gew eldpleging vrouw
intentie niet bepaald m an
intentie niet bepaald vrouw
10
1
0,1
0,01
0,001 0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++
Tabel 1: Procentuele verdeling van de omstandigheden (E-codes) bij 'externe' oorzaken van hospitalisatie, Vlaams Gewest, 1998.
De gezondheidsdoelstellingen '98-'02 een tussentijdse evaluatie
9
Evolutie van het rookgedrag in Vlaanderen Ongevallensterfte Voeding Borstkankerscreening Vaccinatiegraad
GI 242
9.1 Evolutie van het rookgedrag in Vlaanderen Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie Eén van de vijf gezondheidsdoelstellingen betreft het rookgedrag van de Vlamingen en luidt als volgt: ‘In het jaar 2002 moet het aantal rokers in Vlaanderen, zowel voor vrouwen als voor mannen en specifiek voor jongeren, met 10% dalen'. Uit de Gezondheidsenquête 1997 kwamen volgende cijfers over het aantal rokers in Vlaanderen naar voor. Tabel 1: Het aantal rokers (in %) in 1997 (Gezondheidsenquête 1997) en het na te streven aantal rokers (in %) volgens de doelstelling in 2002, Vlaams Gewest. 1997 15-19 jaar
15 jaar en ouder
einde 2002 15-19 jaar
15 jaar en ouder
Mannen Vrouwen Totaal
Tabel 2 toont het percentage dagelijkse rokers van 15 jaar en ouder in Vlaanderen voor de periode 1996-2001 naar geslacht. We zien duidelijk een verschil in percentage rokers in tabel 1 en tabel 2. Tabel 1 is gebaseerd op de gegevens van de Gezondheidsenquête 1997. Tabel 2 daarentegen heeft betrekking op gegevens van het Onderzoeksen Informatiecentrum van de Verbruikersorganisatie (OIVO) dat sinds 1982 jaarlijks een enquête uitvoert bij een steekproef van ongeveer 2.000 personen. Voor de bespreking van de periode 1998-2000 worden de gegevens van het OIVO gebruikt. We merken duidelijk verschillen tussen de geslachten. Bij mannen neemt het percentage rokers over de beschouwde periode toe en bereikt 35% in 2001. Dit betekent een toename van 4% ten opzichte van 1998. Bij vrouwen vinden we een andere evolutie. Vooreerst is er een daling in de periode 1996-1997 met daarna een lichte stijging tot 23% die constant blijft tot 2000. In 2001 is het percentage vrouwelijke rokers gedaald tot 21%. Het lijkt erop dat vrouwen de vooropgestelde doelstellingen zullen halen. In 2001 zijn er immers 10% minder vrouwelijke rokers dan in 1998. Mannelijke rokers daarentegen volgen een omgekeerde weg. In 2001 zijn er meer dan 10% rokers bijgekomen. Tabel 2: Percentage dagelijkse rokers van 15 jaar en ouder naar geslacht, Vlaams Gewest, 1996-2001.
De doelstelling richt zich tevens naar jongeren. De gegevens van de volgende figuren zijn afkomstig van de enquêtes ‘Jongeren en Gezondheid’ van 1998 en 2000 (Vereecken C, Maes L, Vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde, Universiteit Gent: http://allserv.rug.ac.be/~cvereeck/hbsc). De figuren geven de evolutie van het rookgedrag van de Vlaamse jongeren voor de periode 1990-2000. Verschillende trends tonen zich hier. Voor de jongens toont de grafiek een stijging van het percentage regelmatige rokers tot 1996. Daarna zet zich een dalende trend in voor elke leeftijdscategorie (figuur 1). Voor de meisjes geldt een ander patroon. Waar van de 17-18-jarige jongens in 1994 reeds 32% dagelijkse rokers waren, was dit voor meisjes 17%. Vier jaar later vinden we 31% en 30% voor resp. jongens en meisjes. De meisjes hebben duidelijk een inhaalbeweging uitgevoerd. Toch zien we ook bij de meisjes in de periode 1998-2000 een daling in elke leeftijdscategorie en dit komt het sterkst tot uiting bij de 15-16-jarigen (figuur 2). In figuren 3 en 4 worden de rokers per geslacht en opleidingsniveau getoond. Jongens uit het algemeen secundair onderwijs (ASO) blijken steeds minder regelmatige rokers te zijn dan jongens met een technische (TSO) of beroepsopleiding (BSO). Opvallend is tevens dat vanaf 1996 het percentage rokers uit het ASO een dalende lijn kent tot in 2000. Jongens met een beroepsopleiding kennen een omgekeerde trend, namelijk een stijgende lijn tot in 2000. Jongens uit het TSO kennen een gevarieerd verloop maar stijgen specifiek in de periode 1998-2000. Voor de meisjes toont de figuur een sterke stijging van 1994 tot 1998, vooral bij diegenen met een ASO- en TSO-opleiding. Vanaf 1998 vinden we een ander verloop. Regelmatige rokers uit het ASO en het BSO blijven constant, terwijl rokers uit het TSO dalen met een kleine 10%.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 243
Figuur 1: Rookfrequentie bij jongens naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1990-2000. 45%
40%
dagelijks roken: 11-12-jarigen
wekelijks roken: 11-12 jaar
dagelijks roken: 13-14-jarigen
wekelijks roken: 13-14-jarigen
dagelijks roken: 15-16-jarigen
wekelijks roken: 15-16-jarigen
dagelijks roken: 17-18-jarigen
wekelijks roken: 17-18-jarigen
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 1990
1994
1996
1998
2000
Figuur 2: Rookfrequentie bij meisjes naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1990-2000. 45%
40%
dagelijks roken: 11-12-jarigen
wekelijks roken: 11-12-jarigen
dagelijks roken: 13-14-jarigen
wekelijks roken: 13-14-jarigen
dagelijks roken: 15-16-jarigen
wekelijks roken: 15-16-jarigen
dagelijks roken: 17-18-jarigen
wekelijks roken: 17-18-jarigen
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 1990
1994
1996
1998
2000
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 244
Figuur 3: Rookfrequentie bij jongens naar opleiding, Vlaams Gewest, 1990-2000. 60% dagelijks roken: ASO wekelijks roken: TSO
wekelijks roken: ASO dagelijks roken: BSO
dagelijks roken: TSO wekelijks roken: BSO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1996
1998
2000
Figuur 4: Rookfrequentie bij meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1990-2000.
60%
dagelijks roken: ASO wekelijks roken: TSO
wekelijks roken: ASO dagelijks roken: BSO
dagelijks roken: TSO wekelijks roken: BSO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1996
1998
2000
Het Vlaamse rookgedrag, beschouwd in het kader van de gezondheidsdoelstelling, vertoont geen eenduidig patroon. Aan de ene kant lijken vrouwen de vooropgestelde doelstelling te halen. Mannen daarentegen kennen een stijging van het aantal rokers. Bij jongeren heeft zich een dalende trend van het aantal rokers ingezet. De vraag stelt zich echter of deze trend zich verder zal zetten en in welke mate.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 245
9.2
Ongevallensterfte Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
De gezondheidsdoelstelling in verband met ongevallen werd als volgt geformuleerd: ‘In het jaar 2002 moet het aantal dodelijke ongevallen in de privé-sfeer en in het verkeer afnemen met 20%’. Met ongevallen in de privé-sfeer worden ongevallen bedoeld die zich voordoen in de levenssfeer buiten het arbeidsmilieu of de verkeerssituatie. Deze ongevallen situeren zich voornamelijk in de oudere leeftijdsgroepen: bij mannen vindt men 46% van deze sterfgevallen bij 75-plussers en bij vrouwen zelfs 76%. Uit tabel 1 blijkt de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer sinds 1996 geleidelijk te zijn afgenomen. Beschouwen we enkel de periode 1998-2000, dan vinden we bij mannen echter een lichte stijging, bij vrouwen een daling. Dit verschil is onder meer te wijten aan het feit dat bij mannen zich een sterke daling heeft voorgedaan in de periode 1997-1998 (meer uitleg vindt men in hoofdstuk 8.2: 'Ongevallen in de privé-sfeer'). Tabel 1: Sterfgevallen door ongevallen in de privé-sfeer, mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1996-2000.
Een tweede element van de gezondheidsdoelstelling betreft de daling van het aantal dodelijke ongevallen in het verkeer. In tegenstelling tot de ongevallen in de privé-sfeer, situeren de slachtoffers van een verkeersongeval zich in de jongere leeftijdsgroepen, met name de 15- tot 24-jarigen zorgen samen voor bijna één derde van alle dodelijke slachtoffers van een verkeersongeval. Uit tabel 2 blijkt dat de sterfte door verkeersongevallen weinig geëvolueerd is. Voor de periode 1998-2000 betekent dit een percentage dodelijke slachtoffers van 1,8 naar 1,9. Wel vindt men op langere termijn een afname van het percentage zwaargewonden met verschuiving naar de lichtgewonden (meer uitleg vindt men in hoofdstuk 8.1: 'Verkeersongevallen'). Tabel 2: Procentuele verdeling van vervoersongevallen op het land naar ernst van de letsels, Vlaams Gewest, 1990-2000.
* bron gegevens: BIVV
Wanneer we spreken over verkeersongevallen worden hier onmiddellijk het dragen van de veiligheidsgordel en de fietshelm aan verbonden. Zij dragen immers bij tot de preventie van dodelijke ongevallen in het verkeer. De gegevens van volgende tabellen en figuren zijn afkomstig van de enquêtes ‘Jongeren en Gezondheid’ van 1998 en 2000 (Vereecken C, Maes L, Vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde, Universiteit Gent: http://allserv.rug.ac.be/~cvereeck/hbsc). Sinds 1 juni 1975 is het dragen van een veiligheidsgordel vooraan in de wagen verplicht, sinds 1 januari 1991 geldt deze verplichting ook achteraan in de wagen. Figuren 1 en 2 tonen in hoeverre deze verplichting door de jongeren nageleefd wordt. Aangezien tussen de verschillende leeftijdscategorieën binnen geslacht en opleiding slechts minieme verschillen bestaan, werden de verschillende leeftijdscategorieën samengenomen. Voor meisjes en jongens vinden we een gelijkaardig patroon. Het percentage jongeren dat de gordel altijd draagt, is aanzienlijk afgenomen tussen 1990-1998. Voor de periode 1998-2000 is de situatie ofwel iets verslechterd, bij de jongens, ofwel iets verbeterd, bij de meisjes. Niettemin draagt slechts 34% van de jongens en 39% van de meisjes de veiligheidsgordel altijd. Bovendien gebruikt 23% van de jongens en 17% van de meisjes hem zelden of nooit.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 246
Figuur 1: Het dragen van de veiligheidsgordel bij jongens, Vlaams Gewest, 1990-2000. 70%
60%
altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
Figuur 2: Het dragen van de veiligheidsgordel bij meisjes, Vlaams Gewest, 1990-2000. 70%
60%
altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
Naar opleiding vinden we volgende resultaten (figuren 3 en 4). Bij meisjes liggen de verschillen niet erg ver van elkaar, hoewel meisjes uit het algemeen secundair onderwijs (ASO) de gordel steeds meer dragen. In 2000 geeft dit 43%, 36% en 36% voor meisjes met respectievelijk een algemene (ASO), technische (TSO) of beroepsopleiding (BSO). Bij de jongens treffen we grotere verschillen aan. Vooral jongens uit het BSO scoren slecht. In 2000 draagt slechts 27% de gordel altijd, terwijl 32% hem zelden of nooit gebruikt. Bij jongens uit het ASO en het TSO draagt resp. 41% en 34% de gordel altijd.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 247
Figuur 3: Het dragen van een veiligheidsgordel naar opleiding, jongens, Vlaams Gewest, 1990-2000. 70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
ASO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
50%
TSO 40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
BSO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 248
Figuur 4: Het dragen van een veiligheidsgordel naar opleiding, meisjes, Vlaams Gewest, 1990-2000. 70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
ASO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
TSO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
1994
1998
2000
70% altijd
vaak
soms
zelden/nooit
waar ik zit is er geen gordel
60%
BSO
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
1994
1998
2000
GI 249
Een ander aspect van de verkeersveiligheid betreft het dragen van de fietshelm. In tabel 3 vinden we dat vooral de 1112-jarigen de fietshelm dragen. Voor de periode 1998-2000 is dit percentage zowel voor jongens als voor meisjes gestegen. We vinden hier tevens geen verschillen naar opleiding (tabel 4). Opmerkelijk evenwel is het aantal jongeren dat beweert nooit te fietsen. Dit fenomeen situeert zich voornamelijk bij de 17-18-jarigen, zowel bij meisjes als bij jongens, en vooral bij de jongeren met een beroepsopleiding. Een mogelijke verklaring hiervoor is het gebruik van de bromfiets. Tabel 3: Het dragen van de fietshelm bij jongens en meisjes naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1998-2000.
Tabel 4: Het dragen van de fietshelm bij jongens en meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1998-2000. Jongens
1998
Meisjes
altijd, vaak zelden / of soms nooit
ik fiets nooit
altijd, vaak of soms
zelden / nooit
ik fiets nooit
altijd, vaak zelden / of soms nooit
ik fiets nooit
altijd, vaak of soms
zelden / nooit
ik fiets nooit
ASO TSO BSO
2000
ASO TSO BSO
De voorgaande resultaten tonen aan dat realisatie van de gezondheidsdoelstelling nog verwijderd is. De evolutie van de ongevallen in de privĂŠ-sfeer kent een algemeen dalend verloop maar de vooropgestelde daling van 20% lijkt nog niet binnen bereik. Wat betreft de vervoersongevallen op het land blijft het percentage dodelijke slachtoffers stabiel. Gekoppeld aan de resultaten van het dragen van de veiligheidsgordel en de fietshelm lijkt dit plausibel. Slechts ĂŠĂŠn derde van de jongeren draagt de veiligheidsgordel altijd. Nochtans draagt dit bij tot de preventie van ernstige letsels.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 250
9.3
Voeding Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
In dit deel trachten we in te gaan op de gezondheidsdoelstelling in verband met voeding: ‘In het jaar 2002 moet de consumptie van vetrijke voeding op significante wijze gedaald zijn ten voordele van vetarme en vezelrijke voeding’. Voor een tussentijdse evaluatie maken we gebruik van gegevens van de enquêtes ‘Jongeren en Gezondheid’ van 1998 en 2000 (Vereecken C, Maes L, Vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde, Universiteit Gent: http://allserv.rug.ac.be/ ~cvereeck/hbsc). Hoewel ook in voorgaande jaren enquêtes werden afgenomen, en aldus een beter zicht op de evolutie van het voedingsgedrag van de jongeren mogelijk zou zijn, moeten we ons beperken tot de jaren 1998 en 2000. Dit is het gevolg van zowel verschillen in itembevraging als verschillen in antwoordcategorieën in de verschillende enquêtes. Bijgevolg is vergelijken over de jaren heen niet mogelijk. Voor de enquêtes van 1998 en 2000 kan dit echter wel. Hierbij dient wel opgemerkt dat voorzichtigheid aanbevolen is wat betreft de interpretatie van de gegevens aangezien bepaalde factoren, waaronder toevalligheid, verschillen en gelijkenissen tussen de twee periodes mede bepalen. Het voedingsgedrag van de Vlaamse jongeren wordt besproken aan de hand van twee gezonde items en twee ongezonde items. Vooreerst gaan we in op de consumptie van de gezonde items bruin brood en fruit. Tabellen 1 en 2 geven de consumptiepercentages van bruin brood weer voor jongens en meisjes naar leeftijd en opleiding. Tabel 1 toont dat ongeveer één derde van de jongens elke dag bruin brood consumeert. Tevens vinden we binnen de verschillende leeftijdsgroepen geen grote verschillen. Voor de meisjes ligt dit anders. Meer meisjes dan jongens eten elke dag bruin brood en minder meisjes dan jongens eten nooit bruin brood. Bovendien stijgt het percentage meisjes dat bruin brood eet met de leeftijd. Iets minder dan de helft van de 17-18-jarige meisjes eet elke dag bruin brood. In 2000 is er weinig veranderd ten opzichte van 1998. Tabel 1: Consumptie (in %) van bruin brood, jongens en meisjes naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1998-2000.
Er zijn niet alleen verschillen naar leeftijd, maar tevens naar opleiding (tabel 2). Jongeren uit het algemeen secundair onderwijs (ASO) eten meer bruin brood dan jongeren uit het technisch (TSO) en beroepsonderwijs (BSO). Van 1998 tot 2000 zien we dat het percentage steeds enkele punten daalt voor jongens en meisjes met een ASO- en TSOopleiding. Jongeren met een BSO-opleiding zijn daarentegen gestegen. De verschillen zijn echter gering en, gezien de zelfrapportage, statistisch verwaarloosbaar.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 251
Tabel 2: Consumptie (in %) van bruin brood, jongens en meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1998-2000.
ASO
nooit
<= 1 dag/week
2-4 dagen/week
5-6 dagen/week
elke dag
nooit
<= 1 dag/week
2-4 dagen/week
5-6 dagen/week
elke dag
1998 2000
TSO
1998
BSO
1998
2000 2000
ASO
1998 2000
TSO
1998
BSO
1998
2000 2000
Fruit is het tweede gezonde item dat hier besproken wordt. Hoewel het aanbevolen is om dagelijks minimaal twee stukken fruit te eten, tonen de percentages dat minder dan de helft van de Vlaamse jongeren dagelijks fruit consumeert (tabel 3). Meer meisjes dan jongens eten dagelijks fruit. Tevens neemt het percentage dat elke dag fruit eet, af met de leeftijd en dit meer uitgesproken voor jongens. Opvallend is echter dat in 2000 de dagelijkse consumptie zowel bij jongens als bij meisjes sterk gedaald is. Deze sterke daling van de dagelijkse consumptie betekent zowel een stijging van het percentage jongeren dat maximaal ĂŠĂŠn keer per week fruit consumeert als (en vooral) een stijging van het percentage jongeren dat twee tot vier maal per week fruit consumeert. Tabel 3: Consumptie (in %) van fruit, jongens en meisjes naar leefijd, Vlaams Gewest, 1998-2000.
Naar opleiding (tabel 4) vinden we bij jongens in 1998 geen grote verschillen. In 2000 echter eten jongens uit het ASO meer fruit dan de anderen. Ook meisjes met een ASO-opleiding scoren beter. Meisjes uit het TSO en het BSO consumeren evenveel fruit. Bovendien hebben ze gezonder eetgewoonten dan jongens uit het ASO, TSO en BSO. Uiteraard komt ook hier de daling in dagelijkse fruitconsumptie naar voren. De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 252
Tabel 4: Consumptie (in %) van fruit, jongens en meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1998-2000.
ASO
nooit
<= 1 dag/week
2-4 dagen/week
5-6 dagen/week
elke dag
nooit
<= 1 dag/week
2-4 dagen/week
5-6 dagen/week
elke dag
1998 2000
TSO
1998 2000
BSO
1998 2000
ASO
1998 2000
TSO
1998
BSO
1998
2000 2000
Naast twee gezonde items willen we hier tevens twee ongezonde items bespreken, m.n. chips en zoete frisdrank. Hoewel ongezond zijn ze van grote betekenis in de jongerenvoedingscultuur. Tabellen 5 en 6 tonen de consumptiepercentages voor jongens en meisjes naar leeftijd en opleiding. Uit tabel 5 komt duidelijk naar voren dat chips belangrijk is voor jongeren. Zowat twee derde van de jongens eet minstens één maal in de week chips en één derde van deze groep zelfs vijf tot zeven dagen. Tussen de leeftijdscategorieën liggen geen grote verschillen. Bij de meisjes eet twee derde van de 11- tot 14-jarigen minstens één maal in de week chips. Vanaf de leeftijd van 15 jaar daalt dit tot de helft voor de 17-18-jarigen. In de periode 1998-2000 is de consumptie gedaald, zowel voor meisjes als voor jongens. Meer jongeren eten nooit of minder dan één maal in de week chips. Tabel 5: Consumptie (in %) van chips, jongens en meisjes naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1998-2000.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 253
Ook zijn er verschillen in de consumptie van chips naar opleiding (tabel 6). De consumptie blijkt gezakt in de periode 1998-2000, vooral in de jongere leeftijdsgroepen, zowel bij jongens als bij meisjes. Hoewel binnen het eigen geslacht, jongeren uit het ASO minder ongezonde voedingsgewoonten hebben, blijkt duidelijk dat geslacht meer bepalend is dan opleiding. Meisjes, zowel met een ASO-, TSO- en BSO-opleiding, eten duidelijk minder frequent chips dan jongens. Tevens komt het verschil tussen jongens en meisjes weer naar voren. Meisjes eten duidelijk minder frequent chips dan jongens. Tabel 6: Consumptie (in %) van chips, jongens en meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1998-2000.
De consumptie van zoete frisdrank wordt in tabellen 7 en 8 gepresenteerd. Ongeveer de helft van de jongens drinkt dagelijks zoete frisdrank. Bovendien stijgt de consumptie met de leeftijd. Voor meisjes vinden we een ander patroon. Minder meisjes drinken dagelijks zoete frisdrank en de consumptie neemt af naarmate ze ouder zijn hoewel de verschillende leeftijdscategorieĂŤn in 2000 een meer gelijke consumptie kennen. In 2000 consumeren minder jongens en meisjes elke dag zoete frisdrank. Tabel 7: Consumptie (in %) van zoete frisdrank, jongens en meisjes naar leeftijd, Vlaams Gewest, 1998-2000.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 254
Naar opleiding (tabel 8) blijken meisjes met een ASO-opleiding het best te scoren, ze drinken het minst vaak zoete frisdrank. Hoewel binnen hun geslacht de jongens met een ASO-opleiding het gezondst blijken wat zoete frisdrank betreft, scoren meisjes met een TSO- en BSO-opleiding toch nog beter. Tabel 8: Consumptie (in %) van zoete frisdrank, jongens en meisjes naar opleiding, Vlaams Gewest, 1998-2000.
In het voorgaande stelden we vast dat meisjes, ongeacht hun opleiding, een gezonder voedingspatroon hanteren wat betreft de vier gestelde items, dan jongens. Binnen hun geslacht scoren jongeren uit het ASO beter dan jongeren uit het TSO en BSO. Positief is het feit dat de frequente consumptie van de ongezonde items chips en zoete frisdrank in 2000 gedaald is ten opzichte van 1998. Aan de andere kant is de frequente consumptie van fruit sterk gedaald.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 255
9.4 Borstkankerscreening Borstkankerscreening door de huisartsenpeilpraktijken, evolutie 1991-2000 Van Casteren V Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie
Samenvatting Het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken registreert sedert 1991 het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen. Deze registratie laat toe om de evolutie te volgen van het percentage screeningsmammografieën bij de doelgroep van vrouwen van 50 tot 69 jaar. Van alle door de peilartsen preventief aangevraagde mammografieën, steeg het percentage bij de doelgroep in Vlaanderen van 38% in 1991 naar 65% in 2000, met een significante stijging tussen 1999 en 2000. Hiermee blijft Vlaanderen nog steeds een eind verwijderd van de beoogde 80%. In tegenstelling tot de vorige jaren is er geen verschil meer met Wallonië. Er dient wel te worden benadrukt dat het hier gaat om de screeningsactiviteiten bij huisartsen en dat de registratie geen volledig beeld kan geven van de toestand rond borstkankerscreening in Vlaanderen, gezien ook de inbreng van andere actoren.
1. Inleiding Doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 luidt: ‘In het jaar 2002 moet de borstkankerscreening bij vrouwen doelmatiger verlopen. Het aandeel van de screenings bij de doelgroep 50-69 jaar moet toenemen tot 80%. Het aantal vrouwen uit deze specifieke doelgroep dat bereikt wordt moet toenemen tot 75%’. Het tweede deel van deze doelstelling kan moeilijk via de huisartsenpeilpraktijken worden geëvalueerd, omdat de huisarts niet als enige betrokken is bij borstkankerscreening. De registratie van de huisartsenpeilpraktijken draagt daarentegen wel bij tot het opvolgen van het eerste deel van doelstelling 3. Vanaf 1991 wordt immers het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën, aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, genoteerd (1-3). Hierna wordt de evolutie van het percentage screeningsmammografieën bij de doelgroep voor de periode 1991-2000 besproken. Vergelijkingen tussen Vlaanderen en Wallonië worden gemaakt.
2. Materiaal en methoden Het instrument ‘huisartsenpeilpraktijken’ wordt beschreven in hoofdstuk 3.2: 'Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging'. In tabel 1 wordt het aantal deelnemende peilpraktijken voorgesteld samen met de geschatte peilpopulatie voor de periode 1991-2000.Vanaf 1991 werd het wekelijks totaal aantal preventieve mammografieën geregistreerd, samen met de leeftijdsverdeling per leeftijdsgroep van 10 jaar. Onder preventief onderzoek werd verstaan ‘een met een bepaalde frequentie uitgevoerd onderzoek bij een persoon zonder klachten/symptomen’. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) voor de percentages werden berekend met de exacte methode gebruikt in geval van een binomiale verdeling. Significante verschillen werden opgespoord via de χ2-toets (Yates corrected).
3. Resultaten Van alle door de peilartsen preventief aangevraagde mammografieën, steeg het percentage in de leeftijdsgroep 50-69 jaar in Vlaanderen significant (p<0,001) van 38% (95%-BI: 35,06-40,96) in 1991 naar 65,2% (95%-BI: 62,9-67,5) in 2000. Tussen 1999 en 2000 werd een significante (p<0,05) stijging waargenomen. In Wallonië steeg dit percentage eveneens significant (p<0,001) van 45% (95%-BI: 42,0-48,4) in 1991 naar 68% (95%-BI: 65,6-70,2) in 2000. Hiermee is de toestand in 2000 in Vlaanderen en Wallonië vergelijkbaar. In Wallonië evolueerde het percentage screenings bij de doelgroep trouwens niet tussen 1999 en 2000 (p>0,05) (figuur 1).
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 256
Tabel 1: Het aantal weerhouden peilpraktijken en de geschatte peilpopulatie voor Vlaanderen en Wallonië, 1991-2000.
Figuur 1: Aantal preventieve mammografieën bij vrouwen van 50-69 jaar per 100 preventief aangevraagde mammografieën in Vlaanderen en Wallonië.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 257
4. Bespreking Een eenvoudige registratie van het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieĂŤn, aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, over de jaren heen, is een indicator voor de mate waarin doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 wordt bereikt. Het gaat hier meer precies om de evaluatie van het eerste gedeelte van de doelstelling, namelijk nagaan of het aandeel van de screenings bij de doelgroep 50-69 jaar 80% bereikt. De registratie van screeningsmammografieĂŤn door de peilpraktijken illustreert dat over de jaren heen dit onderzoek beter wordt afgestemd op de doelgroep, met nog een significante verbetering tussen 1999 en 2000. In tegenstelling tot vorige jaren kan er voor 2000 geen verschil meer tussen Vlaanderen en WalloniĂŤ worden aangetoond. Er dient wel te worden benadrukt dat het hier gaat om de screeningsactiviteiten bij huisartsen en dat de registratie geen volledig beeld kan geven van de toestand rond borstkankerscreening in Vlaanderen, gezien ook de inbreng van andere actoren. De hier voorgestelde gegevens zijn niet in tegenspraak met deze uit het artikel over de registratie van borstkanker door de huisartsenpeilpraktijken (zie hoofdstuk 4.2: 'Registratie van borstkanker door de huisartsenpeilpraktijken, 1998-2000'). De registratie die hier wordt besproken heeft tot doel na te gaan welk percentage van door de peilartsen aangevraagde mammografische screenings, gericht is op de doelgroep. Bij de registratie rond borstkanker wordt nagegaan in welke omstandigheden nieuwe diagnosen van borstkanker worden gesteld, ongeacht wie de diagnose stelt.
5. Besluit Ondanks een voortschrijdende positieve evolutie is Vlaanderen in 2000 nog steeds een eind verwijderd van de vooropgestelde doelstelling dat 80% van alle mammografische screenings de doelgroep 50-69 jaar zou moeten aanbelangen. De huisartsenpeilpraktijken zullen ook de volgende jaren deze registratie voortzetten, wat zal toelaten de verdere evolutie te volgen en ook de impact van de algemene overheidscampagne rond borstkankerscreening, die in 2001 startte, te bestuderen.
6. Literatuur 1.
Van Casteren V, Aelvoet W, Quataert P: Surveillance van kanker door de huisartsenpeilpraktijken, 19901995. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel, 1998: 52-55.
2.
Van Casteren V: Borstkankerscreening, anno 1997. Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1997. Brussel, 1999: 102-103.
3.
Van Casteren V: Borstkankerscreening door de huisartsenpeilpraktijken, evolutie 1991-1999. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1999. Brussel, 2001: 91-93.
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 258
9.5
Vaccinatiegraad Administratie Gezondheidszorg - Team beleidsevaluatie
Gezondheidsdoelstelling vijf werd als volgt geformuleerd: ‘In het jaar 2002 moet de preventie van infectieziekten op significante wijze worden verbeterd, met name door het verder verhogen van de vaccinatiegraad voor aandoeningen als polio, kinkhoest, tetanus, difterie, mazelen, bof en rubella.’ Voor de evaluatie van de periode 1998-2000, worden hier de gegevens van Kind en Gezin voor de periode 1999-2000 gepresenteerd. Meer informatie hieromtrent is te vinden in de vaccinatierapporten 1999 en 2000 op de volgende website: http:// www.kindengezin.be Eén van de taken van Kind en Gezin in de preventieve gezondheidszorg is het opvolgen van de vaccinatiegraad teneinde een goed beeld te krijgen van de bestrijding van infectieziekten. In de onderstaande tabel vindt men de vaccinatiegraad bij de kinderen die ingeschreven waren bij Kind en Gezin in 1999 en 2000. Tabel 1 toont dat, hoewel de percentages voor beide jaren vrij constant blijven, er toch in elke categorie een (zeer) lichte stijging is. De uitschieter is polio2, waar een toename merkbaar is van meer dan 4%. Dit betekent een licht positieve evaluatie van de gezondheidsdoelstelling. De volgende jaren zullen echter uitwijzen in welke mate deze trend zich voortzet. Verder zien we dat binnen elk jaar de tweede vaccinatie steeds een daling kent t.o.v. de eerste vaccinatie. Dit heeft o.a. te maken met het feit dat ook kinderen die slechts één maal op consultatie geweest zijn in de noemer zijn opgenomen. Mogelijk stapten zij over naar de kinderarts of huisarts voor de (overige) vaccinaties. Tabel 1: Het aantal en percentage gevaccineerde kinderen in het eerste levensjaar voor de jaren 1999 en 2000, Vlaams Gewest. 1999*
2000**
Pol1 Pol2 DTP1 DTP2 DTP3 Hib1 Hib2 Hib3 Hep1 Hep2 * berekeningen t.o.v. het aantal kinderen geboren in 1999 én minstens één consultatie bij Kind en Gezin tussen 0-12 maanden = 52.403 ** berekeningen t.o.v. het aantal kinderen geboren in 2000 én minstens één consultatie bij Kind en Gezin tussen 0-12 maanden = 53.337
Aangezien een kind pas volledig gevaccineerd is na de laatste dosis, geven we in tabel 2 een overzicht van het volledig vaccinatieprogramma voor de kinderen geboren in 1999. Voor de kinderen geboren in 2000 zijn de volledige gegevens nog niet voorhanden en kunnen we dus geen vergelijking maken met de kinderen geboren in 1999. Wanneer we als noemer het aantal kinderen hanteren dat geboren is in 1999 en ooit Kind en Gezin heeft geconsulteerd, dan blijkt dat voor de verschillende vaccinaties slechts iets meer dan 65% het volledige vaccinatieprogramma heeft gekregen bij Kind en Gezin. Mogelijk stapten de andere ouders op een bepaald ogenblik over naar de kinderarts of de huisarts. De ‘blijvers’ blijken wel vrij goed gevaccineerd (zie percentage aangepast), en bereiken 91,1% voor polio, 90,5% voor difterie-tetanus-pertussis (DTP), 88,9% voor Haemophilus influenza type b (Hib) en 83,4% voor mazelen-bof-rubella (MBR).
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
GI 259
Tabel 2: Het aantal en percentage gevaccineerde kinderen (geboren in 1999) voor het eerste (1999) en tweede (2000) levensjaar in het Vlaamse Gewest.
* dit percentage is berekend op het aantal kinderen geboren in 1999 én minstens één consultatie bij Kind en Gezin tussen 0-12 maanden = 52.403 ** dit percentage is voor het eerste levensjaar berekend zoals in * maar voor het tweede levensjaar is de noemer het aantal kinderen geboren in 1999 én minstens één consultatie bij Kind en Gezin tussen 12-15 maanden = 38.994
Ter illustratie worden hier ook de resultaten van de enquête m.b.t. de vaccinatiegraad bij kinderen van 18 tot 24 maanden in Vlaanderen in 1999 samengevat. Een uitgebreidere beschrijving hiervan werd gegeven in ‘Gezondheidsindicatoren 1999: 104-106’. Tabel 3: Vaccinatiegraad en 95%-betrouwbaarheidsinterval, Vlaanderen 1999.
nvt: niet van toepassing, gezien verschillend overdrachtsmechanisme
De gezondheidsdoelstellingen '98 - '02
Capita selecta
10
Disability Adjusted Life Years Body Mass Index bij volwassenen
GI 262
10.1 Disability Adjusted Life Years Een eerste berekening voor Vlaanderen Baert E1, De Backer G1, Byttebier G1, De Henauw S1, Van Oyen H2, Aelvoet W3 1 Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde, Universiteit GENT 2 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Afdeling Epidemiologie 3 Ministerie Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu
Samenvatting In de gezondheidsindicatoren 1998 werd het concept DALY nader beschreven; oorsprong, doel en gebruik (2). Voor het referentiejaar 1997 werd de DALY-formule toegepast op gegevensbanken die beschikbaar zijn in Vlaanderen. De resultaten, maar ook de problemen die zich tijdens de berekening voordeden, worden in kaart gebracht zowel in tabelvorm als grafisch. Zoals reeds in de literatuur werd beschreven, winnen de tot nu toe wat miskende psychische pathologieën aan belang. Inderdaad, wanneer niet alleen naar mortaliteit, maar ook naar morbiditeit wordt gekeken krijgt volksgezondheid een andere dimensie. Het chronisch, traag verlopend karakter van een aandoening resulteert dikwijls in een groot aantal verloren levensjaren, vooral wanneer de aandoening zich voordoet in de beroepsactieve leeftijdsgroepen.
1. Inleiding Om inzicht te krijgen in de volksgezondheid van een land of een regio moet men zich baseren op enkele pertinente indicatoren. Traditioneel waren de sterfte en de levensverwachting de belangrijkste indicatoren van gezondheid. De overheid stelt zich nu terecht vragen over de kwaliteit van dat langer leven. Inderdaad, de vergrijzing van de bevolking toont aan dat er nu heel wat chronische, slepende aandoeningen zijn die niet onmiddellijk de dood tot gevolg hebben, maar die de kwaliteit van de nog te leven jaren sterk bepalen (6). Het is dus logisch een nieuwe gezondheidsindicator te ontwikkelen waar dit laatste element eveneens gemeten wordt. Binnen deze samengestelde indicatoren is de Disability Adjusted Life Years (DALY) de meest objectieve, stabiele en reproduceerbare. DALYs werden ontwikkeld door Murray & Lopez binnen de uitgebreide studie ‘Global Burden of Diseases’ die voor de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werd uitgevoerd in 1990 (22, 26). Innoverend aan de DALYs zijn het samen nemen van ziektespecifieke mortaliteit en morbiditeitsgegevens, alsook het wegen van de verloren levensjaren door ziekte. Hierdoor wordt het mogelijk om duidelijke verschillen aan te tonen tussen verschillende aandoeningen en daardoor bepaalde prioriteiten vast te leggen.
2. Methodologie Zoals in de inleiding reeds werd voorgesteld en voordien werd beschreven in de ‘gezondheidsindicatoren 1998’, zijn DALYs het resultaat van het samen nemen van verloren levensjaren door voortijdige sterfte en verloren levensjaren door ziekte (2, 3, 10, 11). In eerste instantie was het dus nodig de aandoeningen te selecteren waarvoor er een DALY zou berekend worden of welke pathologieën nu het belangrijkste deel binnen de volksgezondheid vormen.
2.1. Selectie van de belangrijkste aandoeningen binnen de volksgezondheid In de studie van Murray & Lopez hanteerde men een boomstructuur. Op het eerste niveau kan men de doodsoorzaken onderverdelen in drie grote groepen: Groep I = overdraagbare ziekten, zwangerschapscomplicaties, perinatale oorzaken en nutritionele deficiënties; Groep II = niet-overdraagbare aandoeningen; Groep III = ongevallen, al dan niet gewild. Deze lijst werd samengesteld op basis van drie criteria: het aandeel in de doodsoorzaken en de handicap bij overleving (bv. ischemische hartaandoeningen, malaria), het middelenverbruik voor die aandoeningen (bv. appendicitis) en de aandacht die getrokken werd door de zorgenverstrekkers (bv. lepra, HIV).
Capita selecta
GI 263
We stellen echter vast dat deze indeling vooral gericht was op de ontwikkelingslanden waar Groep I toch een belangrijk aandeel heeft in de volksgezondheid. Nederland deed de oefening opnieuw waarbij ze een lijst van 52 belangrijke aandoeningen weerhielden (23, 25). Deze lijst werd geselecteerd op volgende basis: 70% van alle doodsoorzaken, 45-50% van de dagelijkse praktijk, 65% kosten verbruikend (28, 29). Onder aandoeningen verstaan we hier groepen geassocieerde afwijkingen gebaseerd op de International Classification of Diseases Ninth revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) zoals depressie, angst, dementie, mentale retardatie. Anderzijds werden de 52 geselecteerde aandoeningen eerst opgedeeld in 175 stadia. Dit was nodig omdat de meeste aandoeningen zeer heterogeen bleken te zijn wat betreft functionele gezondheidstoestand, behandeling, klinisch beloop en prognose. De geselecteerde aandoeningen in Nederland waren ook bruikbaar voor Vlaanderen want zij vormden eveneens het hoofdaandeel van de sterftestatistieken, de gezondheidsenquête en de Minimale Klinische Gegevens (MKG).
2.2. Bepalen van de wegingsfactor per aandoening/stadium Om een schatting te kunnen maken van de verloren levensjaren door ziekte was het nodig om de weerhouden pathologieën te wegen – bepalen van een graad van ernst. Deze weging gebeurt door aan elke pathologie een waarde toe te kennen tussen 0 (levend) en 1 (dood). Belangrijk hierbij is te weten dat de wegingsfactoren de relatieve ernst van de functionele gevolgen van een ziekte beschrijven en geen waardeoordeel geven over het leven met die ziekte. Een leven met multiple sclerose is niet minder waard dan een leven met verkoudheid, wel zijn de functionele gevolgen voor het dagelijkse leven duidelijk verschillend. We mogen ook niet vergeten dat de wegingsfactoren een samen nemen van detailinformatie is op hoog abstractieniveau. In het eindresultaat is niet meer te zien uit welke combinatie van fysieke, psychische en sociale gevolgen een bepaalde wegingsfactor is opgebouwd. Deze wegingsfactoren hebben dus een beperkt toepassingsgebied. Zowel Murray als Nederland hebben hun eigen wegingstabel opgesteld die niet significant verschillend is, wel heeft Nederland een uitgebreidere weging voor westerse pathologieën (27).
2.3. DALY-formule (7, 30) DALY = YLL + YLD YLL = aantal jaren verloren door premature dood YLD = aantal jaren verloren door ziekte Bij de berekening van DALYs moet men 5 elementen in acht nemen: -
Het verlies aan levensjaren door overlijden: of het aantal levensjaren dat men wint wanneer men doodsoorzaken bestrijdt Gewicht (= ernst) van de aandoening: deze wordt geëvalueerd met een cijfer variërend van 0 (perfecte gezondheid) tot 1 (dood) Leeftijdscorrectie: voor de volksgezondheid wordt algemeen aanvaard dat de gezondheid op de verschillende leeftijden een verschillend belang heeft Tijdscorrectie: voor het individu is de gezondheid van vandaag belangrijker dan de gezondheid van morgen Gezondheid wordt gewoon opgeteld: dit wil zeggen dat 2 personen die elk 10 jaren zonder aandoeningen kunnen gehouden worden, gelijk is als 1 persoon die 20 jaren gezond wordt gehouden, dit binnen dezelfde leeftijdsgrenzen
-
Aldus wordt het aantal jaren verloren door een aandoening of door premature dood op een bepaalde leeftijd (x) berekend met volgende formule: YLL(x) of YLD(x) = (D)( Cxe-ßx)( e-r(x-a)). De uitgewerkte formule wordt dan:
KCe ra -( r + b )( L + a ) [- r + b L + a - ] - e -( r + b ) a [- r + b a e D 2 r+b K= r= L= a= D=
]+
-K r
- e - rL
aanpassingsfactor bij de leeftijdscorrectie; K=1 als men rekening houdt met deze correctie (anders K=0). tijd waardevermindering; normaal 3% discounting. de standaard levensverwachting op leeftijd a of duur van de aandoening bij YLD. leeftijd bij overlijden of begin van de aandoening. gewicht van de aandoening; D=1 bij prematuur overlijden.
De voorstelling wordt nu: YLL[r,K] (en YLD[r,K]), zodat men al dan niet correcties kan gebruiken voor leeftijd en tijd. Eenvoudig model: YLL[0,0] = L en YLD[0,0] = DL (zonder correcties voor leeftijd en tijd).
Capita selecta
GI 264
2.4. Besluiten voor Vlaanderen Gezien de plaats van Vlaanderen binnen Europa leek het logisch om aan te sluiten bij hetgeen in Nederland reeds werd gedaan rond de berekening van de DALYs. Om niet zo maar alles over te nemen werden de Nederlandse bevindingen getoetst aan de Vlaamse. De DALY-formule, zoals beschreven door Murray & Lopez werd niet gewijzigd. Wel werden er enkele andere basisgegevens gebuikt waarvan hier een opsomming: •
Als sterftetafel of levensverwachtingstabel werd hier, zoals in Nederland, deze voor Vlaanderen gebruikt en niet de gestandaardiseerde voor de gemiddelde Japanner. Het is immers de bedoeling, in het begin althans, een zo realistisch mogelijke kijk te krijgen voor de eigen volksgezondheid.
•
De wegingsfactoren per pathologie werden aan onze noorderburen ontleend nadat voor enkele aandoeningen (angor pectoris, reumatoïde artritis, doofheid, blindheid, mentale retardatie, depressie, dementie) de oefening en de beschreven methodologie werd overgedaan met een beperkt panel van 10 Vlaamse artsen. De indeling in stadia werd eveneens binnen een panelgesprek van 8 Vlaamse artsen voor enkele neuro-psychiatrische aandoeningen (parkinson, epilepsie, multiple sclerosis (MS), spina bifida, dementie, schizofrenie, depressie, angststoornissen) herdaan. De resultaten uit beide steekproeven liepen significant parallel met de bevindingen in Nederland, zodat er mocht besloten worden dat, gezien de omvang van het reeds gedane werk, het redelijk was de basisgegevens van Nederland over te nemen.
•
Bij de berekening van de DALYs werd gebruik gemaakt van de DISMOD© software (ter beschikking gesteld door Murray & Lopez), in plaats van geschatte prevalenties te gebruiken zoals in Nederland. Deze software laat ons immers toe uitgaande van de populatiepiramide, de ziektespecifieke sterftegegevens en de incidentiecijfers een geschatte berekening te doen van de duur van de aandoening en het tijdstip van aanvang van de ziekte. Op die manier is het mogelijk de DALY-formule integraal te gebruiken.
•
‘Discounting’ voor leeftijd en tijd worden dikwijls ter discussie gebracht en is niet direct nodig wanneer men enkel een idee wenst te hebben over de volksgezondheid voor een bepaalde periode (Nederland). In onze berekeningen werden alle elementen van de DALY-formule behouden.
3. Resultaten voor vlaanderen De berekeningen werden gedaan voor het jaar 1997. Dit jaar werd gekozen omdat de meeste gegevensbanken hun cijfermateriaal ter beschikking kunnen stellen (1997 is overal afgesloten) en er voor dat jaar ook een nationale gezondheidsenquête bestaat.
3.1. Verloren levensjaren door voortijdige sterfte Dit deel van de DALY-formule is het eenvoudigste deel. Uitgaande van de levensverwachtingstabel bij geboorte voor Vlaanderen, kan op elke leeftijd berekend worden hoeveel levensjaren er verloren gaan door voortijdige sterfte. Deze component bestaat dus uit het optellen van het aantal ziektespecifieke overlijdens vermenigvuldigd met de nog te verwachten levensduur. Vermits elk verloren levensjaar door sterfte effectief verloren is, stelt men in de formule het gewicht van elke aandoening gelijk aan 1. Bij de berekeningen wordt rekening gehouden met discontering voor leeftijd en tijd. 3.1.1. Gegevensbanken Vlaanderen beschikt over een ruime gegevensbank rond sterftegegevens (16). Deze worden nationaal verzameld per gewest, per leeftijd en geslacht en volgens de International Classification of Diseases (ICD) classificatie. De sterftetabellen zijn elektronisch beschikbaar in een Excel© bestand dat zelfs op het internet geraadpleegd kan worden: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/. De selectie van de aandoeningen werd gedaan volgens de ICD-classificatie.
Capita selecta
GI 265
3.1.2. Berekeningen Grafische voorstelling van de 10 voornaamste doodsoorzaken binnen de ziekten die voor deze studie weerhouden werden. Figuur 1: Verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte (YLL) bij mannen.
Prostaatkanker
Infecties lagere luchtwegen (pneumonie)
Maagkanker
Longkanker
Dikke darm- en endeldarmkanker
CARA: astma, COPD
CVA: complicaties
Coronaire hartziekten (infarct)
Zelfmoordpogingen (al dan niet geslaagd) met restletsels
Verkeersongevallen met restletsels
Figuur 2: Verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte (YLL) bij vrouwen.
Dementie
Infecties lagere luchtwegen (pneumonie) Borstkanker
CARA: astma, COPD
Verkeersongevallen met restletsels
Longkanker CVA: complicaties Zelfmoordpogingen (al dan niet geslaagd) met restletsels
Dikke darm- en endeldarmkanker
Coronaire hartziekten (infarct)
Capita selecta
GI 266
3.2. Verloren levensjaren door ziekte De basisgedachte achter dit begrip is dat voor elk jaar geleefd met een bepaalde (chronische) ziekte er een beetje gestorven wordt. Elk ziektejaar heeft hier dus een gewicht tussen 0 en 1 (‘0’ zijnde gezond en ‘1’ zijnde dood). De som van de ziektespecifieke incidenties vermenigvuldigd met de ziektespecifieke gewichten en de duur van elke aandoening geeft het aantal verloren levensjaren door ziekte. De weerhouden lijst van aandoeningen alsook de pathologiegewichten worden ontleend aan Nederland. Om de duur van elke aandoening te kennen werd DISMOD© gebruikt (http://www.hsph.harvard.edu/organizations/bdu/dismod/ index.htm). DISMOD© is een softwaretool die door Murray & Lopez ter beschikking wordt gesteld om een zekere coherentie te bekomen tussen enerzijds de incidentie, de duur van de aandoening, de ziektespecifieke sterfte en de bevolkingspiramide. Bijkomende parameters zoals de remissie verfijnen de berekeningen. 3.2.1. Gegevensbanken Vlaanderen heeft verschillende registraties van morbiditeiten, elk met een specifiek doel dat niet noodzakelijk overeenstemt met dat van de DALYs. Het was dus nodig een soort orde van bruikbaarheid op te stellen. Hiervoor werden volgende criteria gehanteerd, waaraan een rangorde en een gewicht werden toegekend: •
Inhoud: hetgeen verzameld wordt binnen de gegevensbank moet overeenkomen met de geselecteerde aandoeningen die voor de DALY-berekeningen weerhouden worden en waarvoor er een weging werd gedaan (rang 1 gewicht 0,33).
•
Gegevens: een incidentiecijfers per leeftijd en geslacht moet beschikbaar zijn (rang 1 - gewicht 0,32).
•
Volledigheid: alles moet in het werk gesteld worden om zo volledig mogelijk te zijn en om elk geval te registreren (rang 5 - gewicht 0,02).
•
Populatie: liefst geen kleine steekproeven zodat extrapolaties nodig worden. Ideaal is dat de ganse bevolking gevolgd wordt (rang 2 - gewicht 0,15).
•
Betrouwbaarheid: duidelijke methodologie, controles en correcties zijn een minimum (rang 3 - gewicht 0,10).
•
Periodiciteit: een continue registratie krijgt hier de hoogste score (rang 4 - gewicht 0,04).
•
Beschikbaarheid: elektronische jaarlijkse detailgegevens vereenvoudigen de berekeningen (rang 5 - gewicht 0,02).
•
Afwijking: permanente vergelijkingen en kritisch nazicht van de eigen databank met internationale cijfers bevorderen de kwaliteit van het geregistreerde (rang 5 - gewicht 0,02).
In samenspraak met de verantwoordelijken voor elke onderzochte gegevensbank werd voor elk te beoordelen criterium een score tussen 0 en 5 toegekend. Wanneer deze scores gewogen worden met de respectievelijke gewichtsfactoren kan men een rangorde vastleggen tussen de verschillende databanken. Deze rangorde heeft enkel een waarde binnen dit DALY-project en doet geen appreciatie van de gegevensbank op zich. Drie groepen kunnen weerhouden worden: •
GROEP 1: deze hebben een score van >90%; NKR, TBC en AIDS/HIV zijn gegevensbanken die het nauwkeurigst gegevens leveren die kaderen binnen DALY-berekeningen.
•
GROEP 2: met een score van >75%; SPE, VKO, MKG (sepsis), EUROCAT, ERDA hebben enkele restricties ofwel omdat ze niet hetzelfde registeren van wat beoogd wordt (bv. de ernst van restletsel bij bepaalde aandoeningen) ofwel omdat de onderzochte populatie te beperkt is.
•
GROEP 3: PP, INF (meningitis), MONICA, CGZ, MPG, DM leveren soms correcte gegevens voor een zeer selecte steekproef, ofwel wordt er geen continuïteit gegeven aan bepaalde registraties. De gezondheidsenquête 97 valt een beetje buiten deze evaluatie omdat ze vooral geen incidentiecijfers oplevert en het bevraagde niet geobjectiveerd wordt.
Capita selecta
GI 267
Tabel 1: Appreciatierooster over de bruikbaarheid van Vlaamse gegevensbanken binnen het DALY-project.
AIDS CGZ DM ERDA EUROCAT HIS INF MKG MONICA MPG NKR PP SPE TBC VKO
: : : : : : : : : : : : : : :
Aidsregister Centra voor geestelijke gezondheidszorg Diabetesregister Erda databank - dementie Registratie aangeboren afwijkingen GezondheidsenquĂŞte 97 Infectieziekten (meningitis) Minimale klinische gegevens ziekenhuizen Monica - myocardinfarcten Minimale psychiatrische gegevens Nationaal kankerregister Huisartsen peilpraktijken Studiecentrum voor perinatale epidemiologie Tuberculoseregister Register van de verkeersongevallen
Capita selecta
GI 268
3.2.2. Berekeningen Grafische voorstelling van de 10 voornaamste aandoeningen die voor deze studie weerhouden werden.
Figuur 3: Verloren levensjaren door ziekte (YLD) bij mannen. Zelfmoordpogingen (al dan niet geslaagd) met restletsels
Depressie (ook met wanen en hallucinaties) CVA: complicaties
Afhankelijkheid van alcohol (probleemdrinkers, alcoholisme, organische afwijkingen)
CARA: astma, COPD
Dementie
Artrose van de ledematen (heup, knie)
ReumatoĂŻde artritis ADL-beperkingen Verkeersongevallen met restletsels
Figuur 4: Verloren levensjaren door ziekte (YLD) bij vrouwen.
CVA: complicaties Zelfmoordpogingen (al dan niet geslaagd) met restletsels
Inflammatoire darmziekten
Depressie (ook met wanen en hallucinaties) ADL-beperkingen Dementie
Artrose van de ledematen (heup, knie)
Verkeersongevallen met restletsels
ReumatoĂŻde artritis
Capita selecta
Afhankelijkheid van alcohol (probleemdrinkers, alcoholisme, organische afwijkingen)
GI 269
3.3. DALYs voor Vlaanderen: berekeningen Tabel 2: Berekening van DALYs voor mannen en vrouwen in Vlaanderen.
Capita selecta
GI 270
4. Vergelijkingen met het buitenland 4.1. Vlaanderen: de 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs De ADL-beperkingen werden verwijderd omdat ze eveneens niet in andere studies worden weerhouden. Inderdaad, de ‘Algemene Dagelijkse Levensbehoeften’ of het verlies aan zelfredzaamheid is geen ziekte doch een ouderdomsverschijnsel dat weliswaar een belangrijke beperking oplevert. Voor de ‘coronaire hartziekten’ beperkten we ons tot de infarcten zodat ook hier het beeld vertekend is en niet direct kan vergeleken worden met de gebruikelijke ‘ischemische hartziekten’ die in andere studies voorkomen. Alcoholdependentie staat op de eerste plaats, doch hier moet eens dieper naar de correcte definitie gekeken worden. Dit voorbeeld toont duidelijk aan dat een correcte omschrijving van het te onderzoeken item uiterst belangrijk is voor vergelijkingen. Tabel 3: De 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs berekend volgens de volledige formule. % DALYs Afhankelijkheid van alcohol (probleemdrinkers, alcoholisme, organische afwijkingen) Reumatoïde artritis Verkeersongevallen met restletsels Artrose van de ledematen (heup, knie) Zelfmoordpogingen (al dan niet geslaagd) met restletsels Dementie CVA: complicaties Depressie (ook met wanen en hallucinaties) CARA: astma, COPD Coronaire hartziekten (angor, infarct) Totaal Totaal met ADL-beperkingen
57,81 80,70
Om de gegevens te kunnen vergelijken met Nederland was het nodig om de DALY-formule te vereenvoudigen zoals onze noorderburen gedaan hebben. Hierbij wordt er geen discountig gedaan voor leeftijd noch voor tijd. De verloren levensjaren door ziekte werden berekend door de incidentie te vermenigvuldigen met de ziekteduur (prevalentie) en de ziektespecifieke gewichten; de verloren levensjaren door sterfte door de overledenen te vermenigvuldigen met de nog te verwachten levensduur. Door geen rekening te houden met een leeftijds- en tijdsponderatie verandert in lichte mate de volgorde van de pathologieën. Tabel 4: De 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs berekend volgens de vereenvoudigde formule.
Capita selecta
GI 271
4.2. Nederland: zonder discounting voor leeftijd en tijd (1994) (15) Tabel 5: De 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs berekend volgens de vereenvoudigde formule.
4.3. Global Burden of Disease (1998): ‘Established Market Economies’ zonder discounting voor leeftijd en tijd (17-21, 24) Tabel 6: De 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs berekend volgens de vereenvoudigde formule.
4.4. Zwitserland (1990-1994): volgens de volledige formule Tabel 7: De 10 aandoeningen die het grootste aandeel hebben binnen de DALYs berekend volgens de volledige formule.
In bovenstaande tabellen is vooral de rangorde van belang omdat elk land niet hetzelfde pakket aan ziektebeelden onderzoekt. De percentages geven wel een grootteorde aan van het aandeel van elke ziekte binnen de volksgezondheid.
Capita selecta
GI 272
5. Het gebruik van DALYs Het samen nemen van sterfte- en morbiditeitscijfers per ziekte die daarenboven individueel gewogen worden, heeft vele toepassingsmogelijkheden (1, 4, 5, 7, 8, 9, 12, 13, 14): • Overzicht van de volksgezondheid. DALYs maken het mogelijk de verloren levensjaren voor de belangrijkste aandoeningen weer te geven en te vergelijken: vergelijkingen die niet alleen kunnen gemaakt worden per leeftijdscategorie, leeftijd, aandoeningen onderling maar ook tussen sterfte- en ziektejaren. Zo valt al snel op dat belangrijke chronische psychische of mentale aandoeningen een belangrijke plaats innemen in de volksgezondheid niet omdat ze de dood tot gevolg hebben, maar omdat ze jarenlang functionele beperkingen en invaliditeit veroorzaken. Tabel 8: Top 10 van de doodsoorzaken, de chronische ziekten en de samengestelde DALY-indicator zoals bepaald door Murray & Lopez binnen de Global Burden of Diseases (1990).
Tabel 9: Top 10 van de doodsoorzaken, de chronische ziekten en de samengestelde DALY-indicator bepaald voor Vlaanderen (1997). Doodsoorzaken
Capita selecta
Ziekte
DALY
GI 273
• Evaluatie van beleidsbeslissingen inzake volksgezondheid. Inderdaad, naast het in kaart brengen van de volksgezondheid worden DALYs gebruikt om bepaalde beslissingen te evalueren. Als voorbeeld nemen we de vaccinatie en de behandeling van diarree, malaria, respiratoire infecties, nutritionele deficiënties, perinatale ziekten en eiwitondervoeding bij kinderen in de ontwikkelingslanden. Inderdaad, men kan één DALY-jaar winnen voor een kostprijs lager dan $100 die men investeert in de preventie of de behandeling van deze ziekten. Intensieve immunisatiecampagnes in die regio’s tonen aan dat men 6% aan verloren levensjaren kan terugwinnen en dat voor elk gewonnen jaar dit slechts $12 tot $17 kost. • Evaluatie van gezondheidsprogramma’s. Met DALYs kunnen we resultaten meten van bepaalde programma’s en die dan tegen elkaar afwegen. Zo kan men bijvoorbeeld afwegen wat het voordeligste is en wat de kostprijs is van een gewonnen DALY-jaar tussen de preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA’s) door de inname van aspirine of door het vroegtijdig opsporen via Doppler van een carotisstenose. Kosten-batenanalyses laten toe een perfecte evaluatie te doen tussen beide behandelingsmethoden. • Research. Met DALYs kan men middelen correcter vrijmaken voor bepaalde onderzoeksprojecten in plaats van andere. Het voorbeeld dat hier aangehaald kan worden is de toekenning van middelen aan onderzoeksprojecten die een betere preventie toelaten van malaria (heeft een belangrijk aandeel in de ziektelast van de ontwikkelingslanden). Anderzijds moeten er meer middelen vrijgemaakt worden voor programma’s die de reeds beschikbare vaccinatiemiddelen efficiënt ter plaatse kunnen brengen. Het toekennen van overheidssteun kan nu beter geobjectiveerd worden en de resultaten ervan opgevolgd worden.
6. Besluit De samenvattende grafiek (figuur 5) toont duidelijk dat bepaalde aandoeningen een belangrijke levensverkorting geven door vroegtijdige sterfte, maar nu zien we ook dat andere aandoeningen met chronisch slepend karakter soms een grotere impact hebben op de verloren levensjaren dan dat eerder gedacht werd. Het is dus wel degelijk belangrijk beide componenten van gezondheid voor ogen te houden omdat ze beiden een invloed kunnen hebben bij het nemen van beleidsbeslissingen. DALYs, als samengestelde indicator, maakt gebruik van gestandaardiseerde gegevens (levensverwachting, objectieve pathologiegewichten, procentuele discounting voor leeftijd en tijd) waardoor het nu mogelijk wordt minder gekleurde vergelijkingen te maken. DALYs vormen tevens de basis voor niet alleen kostenvergelijkingen maar ook voor epidemiologie, preventie en evaluatie van de volksgezondheid.
Capita selecta
GI 274
Figuur 5: grafisch overzicht van DALYs voor Vlaanderen voor de belangrijkste pathologiegroepen (YLD: verloren levensjaren door ziekte – YLL: verloren levensjaren door sterfte). ongevallenletsels en vergiftigingen
100%
aandoeningen perinatale periode aangeboren afwijkingen 80%
ziekten van bewegingsstelsel en bindweefsel ziekten van huid en subcutis ziekten van urinewegen en geslachtsorganen
60% ziekten van spijsverteringsstelsel ziekten van ademhalingswegen ziekten van hart- en vaatstelsel
40%
ziekten van zenuwstelsel en zintuigen psychische stoornissen
endocriene, voedingsen stofwisselingsziekten
20%
nieuwvormingen
infectieziekten en parasitaire ziekten 0%
algemeen yld
Capita selecta
yll
daly
GI 275
7. Literatuurlijst 1.
Andrews G: Managing scacity: a worked example using Burden and Efficacy http://www.unsw.edu.au/clients/crufad/burden/burden.htm
2.
Baert E, De Backer G, Van Oyen H et al.: DALY (Disability Adjusted Life Years): een conceptueel model van geïntegreerde gezondheidsindicator op basis van verloren levensjaren door voortijdige sterfte en ziekte. In: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg: Gezondheidsindicatoren 1998. Brussel, 2000: 179-189.
3.
Barendregt JJ, Nusselder WJ, Bonneux L: Global burden of disease [letter; comment]. Lancet 1997; 350; 142-143.
4.
Cohen J: The Global Burden of Disease Study: a useful projection of future global health?. Journal of Public Health Medicine 2000; 22, No 4; 518-524.
5.
Damiaens P: De bruikbaarheid van QUALY’s om de impact van de gezondheidszorgenactiviteiten te meten: een kritische analyse. Verhandeling tot het verkrijgen van de graad van Licenciaat in de Medisch-Sociale Wetenschappen. KUL 1992.
6.
Dooghe G: Additionele levensjaren in goede en minder goede gezondheid. Centrum voor Bevolkings- en Gezinsstudie (CBGS),1998/6.
7.
Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G: Methods for the Economic Evaluation of Health Care programmes. Oxford medical publications, 1998, second edition: 139-204.
8.
Essink-Bot ML: Health status as a measure of outcome of disease and treatment: Proefschrift ter verkrijging van de graad van doctor aan de Erasmus Universiteit, 1995.
9.
Foege WH: Preventive Medicine and Public Health. http://www.interaccess.com/ihpnet/preventtxt.htm
10.
Gwatkin DR: Global burden of disease [letter; comment]. Lancet 1997; 350; 144-145.
11.
Gwatkin DR, Guillot M, Heuveline P: The burden of disease among the global poor. Lancet 1999; 354; 586-589.
12.
Homedes N: The disability adjusted life year (DALY) definition, measurement and potential use. http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html. HCO working paper, 1995.
13.
Hyder A, Rotllant G, Richard H, et al.: Measuring the Burden of Disease: Healthy Life-Years. American Journal of Public Health 1998; 88, No 2; 196-202.
14.
Mathers C, Vos T, Stevenson C: The burden of disease and injury in Australia. Australian Institute of Health and Welfare, november 1999.
15.
Melse J, Essink-Bot ML, Kramers P: A National Burden of Disease Calculation: Dutch Disability-Adjusted Life-Years. American Journal of Public Health, august 2000; 90, No 8; 1241-1247.
16.
Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap: Gezondheidsindicatoren.
17.
Murray CJ, Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349; 1269-1276.
Capita selecta
GI 276
18.
Murray CJ, Lopez AD: Regional patterns of disability-free life expectancy and disability-adjusted life expectancy: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349; 1347-1352.
19.
Murray CJ, Lopez AD: Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349; 1436-1442.
20.
Murray CJ, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349; 1498-1504.
21.
Murray CJ, Lopez AD: The utility of DALYs for public health policy and research: a reply. Lancet 1997; 75; 377-381.
22.
Murray CJ, Lopez AD: THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE. World Health Organisation, 1996.
23.
Ruwaard D, Kramers PGN: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 – ‘De som der delen’. Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
24.
Sayers B McA, Fliedner TM: The critique of DALYs: a counter-reply. Lancet 1997; 75; 383-384.
25.
Stouthard M, Essink-Bot ML, Bonsel GJ: Disability weights for diseases: a modified protocol and results for a Western European region. European Journal of Public Health 2000; 10; 24-30.
26.
The Burden of Disease: http://www.moph.go.th/hsri/resource/ThaiBurden.htm
27.
Van der Maas PJ: NEWSLETTER BIOMED project PL 963253. European Disability Weights project. June 1998; No. 98-01.
28.
Van der Maas PJ: Disability Weights for Diseases in The Netherlands. Department of Public Health. Erasmus University Rotterdam, the Netherlands, 1997.
29.
Van der Maas PJ, Kramers PGN: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 – ‘Gezondheid en levensverwachting gewogen’. Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
30.
Williams, Wilkins: Prevalentie, Incidentie: Clinical Epidemiology: the essentials. Third Edition.
Bijlage Volgende contactpersonen waren zo bereid hun gegevens ter beschikking te stellen van dit project, waarvoor onze oprechte dank: MORTALITEITSGEGEVENS - dr. Hooft, NKR: nationaal kankerregister - dr. Haelterman, HIS: gezondheidsenquete 97 – Demarest, PP: huisartsenpeilpraktijken - dr. Van Casteren, AIDS: aidsregister - dr. Sasse, SOA: hiv/soa registratie - dr. Sasse, MONICA: monica, myocardinfarcten - dr. De Henauw - MKG: minimale klinische gegevens ziekenhuizen - dr. Mertens & dr. Hooft, VKO: register van de verkeersongevallen - Thierry Coppens, DM: diabetesregister - dr. Weets Ilse, ERDA: erda databank, dementie - Nathalie Bossuyt, EUROCAT: registratie aangeboren afwijkingen - dr. Vera Nelen, SPE: studiecentrum voor perinatale epidemiologie - Guy Martens, MPG: minimale psychiatrische gegevens – Gorissen, Centrum Geestelijke Gezondheidszorg - Claeys Luc, INFECTIEZIEKTEN: meningitis - dr. Hooft
Capita selecta
GI 277
10.2
Body Mass Index bij volwassenen De evolutie van overgewicht bij werknemers in Vlaanderen en Brussel: een cross-sectionele registratie tussen 1993 en 2000 1
1,2
Mylle G , Moens G IDEWE - Interleuvenlaan 58 - 3001 Leuven 2 KUL - Afdeling Arbeid- en Verzekeringsgeneeskunde, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg 1
Samenvatting Doelstelling: Het doel van deze studie is het bestuderen van de evolutie van de BMI naar leeftijd en geslacht bij werknemers in Vlaanderen en Brussel tussen de jaren 1993 en 2000. Methode: Van 1993 tot 2000 werden lichaamslengte en -gewicht op cross-sectionele wijze verzameld bij werknemers uit verschillende sectoren (n=110.656 in 1993 tot n=149.351 in 2000). Resultaten: Voor beide geslachten stijgt de gemiddelde BMI over de 8 onderzoeksjaren en steeds is de gemiddelde BMI bij mannen hoger dan bij vrouwen. Het cumulatief aandeel van zwaarlijvigheid en obesitas neemt toe. In 2000 vertonen bijna 40% van de vrouwen en meer dan de helft van de mannen overgewicht. Omdat in de beschouwde periode ook de gemiddelde leeftijd voor beide geslachten toeneemt, werd een gestratificeerde analyse uitgevoerd in 1993 in vergelijking met 2000. Op twee uitzonderingen na nam de BMI in elke leeftijdsklasse significant toe. Besluiten: De bestudeerde steekproef bestaat uit werknemers, die over het algemeen gezonder zijn dan de algemene bevolking, waardoor de gevonden cijfers vermoedelijk een onderschatting zijn van het werkelijke probleem. Het lijkt evident dat in een Vlaams preventief gezondheidsbeleid, de aanpak van zwaarlijvigheid en obesitas een essentieel onderdeel zou zijn.
1. Inleiding De gezondheidsimplicaties van obesitas werden reeds uitvoerig bestudeerd en het is aangetoond dat obesitas de morbiditeit en mortaliteit negatief beïnvloedt (2, 8, 9, 10). Obesitas is een belangrijke risicofactor voor algemene gezondheidsproblemen zoals hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, suikerziekte, jicht, galstenen, osteoartrose, mensesproblemen en longfunctieafwijkingen. Vroeger bestudeerden wij reeds de associatie tussen Body Mass Index (BMI) en verschillende gezondheidsindicatoren bij werknemers in het Vlaamse en Brusselse Gewest, onderzocht in 1994 (n=106.495). Daarbij werd onder andere een associatie tussen BMI en ziekteverzuim gevonden, meest uitgesproken bij de vrouwelijke werknemers (5). In een analoge studie in 1995 werd de associatie tussen obesitas en de jaarprevalentie van arbeidsongevallen en van ziekteverzuim bestudeerd bij 111.805 werknemers. Daarbij werd een significant stijgende prevalentie van gerapporteerd ziekteverzuim en arbeidsongevallen met een stijgende BMI vastgesteld bij de vrouwelijke werknemers (6). Deze bevinding is belangrijk omdat obesitas een mogelijke risicofactor kan zijn voor een verhoogde gevoeligheid aan arbeidsongevallen en ziekte. In deze studie wordt de evolutie van de BMI bestudeerd over 8 opeenvolgende jaren van cross-sectionele registratie, evenals de verschillen in evolutie tussen geslachts- en leeftijdsgroepen.
2. Methode en studiepopulatie Periodiek (in de regel jaarlijks) worden door de Externe Preventiedienst IDEWE medische onderzoeken uitgevoerd bij werknemers uit verschillende sectoren die volgens art. 124 van het Algemeen Reglement op de Arbeidsbescherming (ARAB) als ‘onderworpenen’ moeten worden beschouwd omdat zij een wettelijk omschreven beroepsrisico lopen bij de uitvoering van hun werk.
Capita selecta
GI 278
De bevindingen van deze onderzoeken worden geregistreerd op een optisch leesbaar formulier. Naast administratieve en prestatiegegevens betreffen de geregistreerde gegevens een aantal metingen, uitgevoerd door de bedrijfsarts en verpleegkundige, van onder andere lichaamslengte en -gewicht, bloeddruk, polsslag, alsook zelfgerapporteerde gezondheidsvariabelen zoals rookgewoonten, ziekteverzuim, arbeidsongevallen en sportgewoonten. De onderzoeken worden uitgevoerd door bij benadering 200 bedrijfsartsen en verpleegkundigen. Dit impliceert dat er onvermijdelijk een belangrijke inter-observer variabiliteit zal zijn. Deze variatie werd bestudeerd op data, verzameld sinds 1992 (4), en de resultaten van deze studie werden aangewend ter verbetering van de standaardiseringprocedures. Bovendien werden, als onderdeel van het algemeen kwaliteitsbewakingsbeleid, de onderzoeksinstrumenten centraal geijkt. In deze studie wordt de evolutie van de gemiddelde BMI en van de BMI-klassen geanalyseerd naar geslachts- en leeftijdsgroepen. Vanaf 1993 zijn de BMI-gegevens van meer dan 110.000 werknemers beschikbaar voor analyse, en dit aantal loopt op tot ongeveer 150.000 in 2000. De BMI wordt berekend als de ratio van lichaamsgewicht (in kg) en het kwadraat van de lichaamslengte (in meter). Voor de classificatie van de BMI refereren we naar Garrow (3): een BMI van minder dan 20 wordt beschouwd als te laag, tussen 20 en 24,9 als normaal, tussen 25 en 29,9 betekent overgewicht, tussen 30 en 39,9 obesitas. Een BMI van 40 en meer wordt beschouwd als morbide obesitas. Om na te kijken of de gevonden verschillen in gemiddelde BMI tussen de twee uiterste jaartallen leeftijdsafhankelijk waren, werd gebruik gemaakt van de tweeweg variantieanalyse. De verschillen tussen de twee onderzoeksjaren zelf werden dan in de verschillende leeftijdsklassen getest met een ongepaarde t-test. Omdat we gebruik maken van zeer grote databestanden is de onderliggende assumptie van normaliteit welke vereist is om t-testen en Variantie-Analyse toe te passen minder strikt. De voorwaarde van onafhankelijke steekproeven is wel niet volledig vervuld, aangezien een aantal werknemers gedurende de 8 onderzoeksjaren jaarlijks werd onderzocht. Door echter voor het testen van de verschillen gebruik te maken van de twee meest uiteenliggende onderzoeksjaren (1993 en 2000) werd deze onvolkomenheid zo klein mogelijk gehouden. Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van het SPSS 10.0 pakket (7).
3. Resultaten In tabel 1 wordt voor de vrouwelijke werknemers de frequentieverdeling van de BMI-klassen en de gemiddelde BMI voor elk van de 8 onderzoeksjaren weergegeven. Tabel 2 bevat dezelfde informatie voor de mannen. We zien voor beide geslachten dat het relatief aandeel van de BMI-groep die als normaal wordt beschouwd (20 <= BMI<24,9) over de jaren afneemt, terwijl het cumulatief aandeel van de BMI-groepen waarbij de BMI als te hoog wordt beschouwd (BMI >=25), toeneemt - met uitzondering van een lichte afname tussen 1998 en 1999 bij de mannen. Het aandeel van zwaarlijvige en obese werknemers neemt dus toe van 30,5% tot 36,7% bij de vrouwen en van 48,0% tot 51,9% bij de mannen tussen de jaren 1993 en 2000. Ook de gemiddelde BMI toont voor beide geslachten een globaal stijgende evolutie, met telkens een grotere waarde bij de mannen in vergelijking met de vrouwen. Tabel 1: Frequentieverdeling van de BMI-groepen en de gemiddelde BMI voor de 8 onderzoeksjaren, vrouwen.
Tabel 2: Frequentieverdeling van de BMI-groepen en de gemiddelde BMI voor de 8 onderzoeksjaren, mannen.
Capita selecta
GI 279
Uit vroegere studies (5, 6) weten we echter dat de BMI ook leeftijdsafhankelijk is, waarbij de BMI stijgt met toenemende leeftijd. In onze steekproeven neemt de gemiddelde leeftijd voor beide geslachten toe, bij de vrouwen van 33,4 jaar in 1993 tot 35,5 jaar in 2000 en bij de mannen van 35,0 jaar in 1993 tot 36,5 jaar in 2000. Deze toename in gemiddelde leeftijd zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de toenemende BMI over de 8 onderzoeksjaren. Om dit in rekening te brengen, hebben we de leeftijd opgesplitst in 5 klassen en de gemiddelde BMI voor elke klasse in 1993 vergeleken met deze van 2000 in beide geslachten (figuren 1 en 2). Deze gestratificeerde analyse voor de twee meest uiteenliggende onderzoeksjaren leert ons dat de stijging van de gemiddelde BMI in elke leeftijdsklasse optreedt, met uitzondering van een kleine daling bij de vrouwen bij 45-54 jarigen en bij de mannen voor de jongste leeftijdsklasse. Deze leeftijdsspecifieke verschillen in gemiddelde BMI tussen de 2 onderzoeksjaren zijn significant verschillend (univariate variantieanalyse: interactie tussen jaartal en leeftijdsklasse: p<0,0001). Door middel van de ongepaarde t-test werd binnen elke leeftijdsklasse het verschil tussen 1993 en 2000 statistisch getest en dit verschil was met uitzondering van de leeftijdsklasse 45-54-jarigen bij de vrouwen steeds significant (p<0,0001 met uitzondering van +55-jarige vrouwen waar p=0,025). Als gevolg van de grote aantallen in elke klasse wijst een significant resultaat echter niet noodzakelijk op een klinisch relevant verschil tussen de gemiddelden. Daarom werd voor elke leeftijdsklasse het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor dat verschil tussen de twee jaartallen berekend en weergegeven boven de staven. Figuur 1: Gemiddelde BMI in elke leeftijdsklasse, 1993 en 2000, vrouwen.
28 (0,77;0,05)* 27 (0,07;-0,25)*
Figuur 2: Gemiddelde BMI in elke leeftijdsklasse, 1993 en 2000, mannen. (0,60;0,40)*
25 28
(0,99;0,81)* (0,39;0,19)*
(0,46;0,23)* 27
2000
45-54 jaar
n=1638
35-44 jaar
n=1055
n=10826
n=21124
n=14017
n=19223
25-34 jaar (-0,14;-0,32)*
(0,50;0,36)*
n=5243
24
n=20389
25
1993
>=55 jaar
2000
15-24 jaar
25-34 jaar
35-44 jaar
45-54 jaar
n=1638
n=1055
n=10826
n=5243
n=21124
21
n=19223
22
n=20389
23 n=12245
15-24 jaar
26
n=9714
21
n=12245 Gemiddelde BMI
23 22
(0,90;0,52)* 1993
(0,31;0,15)*
n=14017
24
n=9714
Gemiddelde BMI
26
>=55 jaar
* 95%- betrouwbaarheidsinterval voor het verschil van gemiddelde BMI in 1993 en gemiddelde BMI in 2000
Capita selecta
GI 280
4. Bespreking Het aandeel van zwaarlijvige en obese werknemers neemt tussen 1993 en 2000 toe van 30,5% tot 37% bij de vrouwen en van 48% tot 52% bij de mannen. We kunnen met andere woorden stellen dat bijna 40% van de vrouwelijke werkende bevolking en meer dan de helft van de mannelijke werkende bevolking in onze steekproef in 2000 aan overgewicht lijdt. Omdat de gemiddelde leeftijd toenam over de beschouwde onderzoeksjaren, en de BMI ook toeneemt met de leeftijd, kan dit een gedeeltelijke verklaring zijn. Maar op 2 uitzonderingen na, neemt de BMI in elke leeftijdsklasse significant toe bij de vergelijking van de twee meest uiteenliggende onderzoeksjaren. Rekening houdend met de negatieve invloed van obesitas op de morbiditeit en mortaliteit (2, 8, 9, 10) en het grotere risico voor obese personen op het ontwikkelen van chronische gezondheidsproblemen wordt deze evolutie best zo snel mogelijk gestopt en mogelijk teruggedrongen. Bovendien moet er bij het interpreteren van deze gegevens rekening gehouden worden met het feit dat het hier gaat over een steekproef uit de werkende bevolking, welke over het algemeen gezonder is dan de algemene bevolking (healthy worker effect) (1). Ten slotte moeten enkele beperkingen van deze studie worden aangehaald. Allereerst moeten we stellen dat, niettegenstaande het hier om een zeer aanzienlijke steekproef gaat, deze niet representatief is voor alle Vlaamse werknemers, omdat het geen random steekproef uit de totale werkende bevolking is. Een tweede beperking betreft de betrouwbaarheid en validiteit van de metingen. Niettegenstaande standaardisatie van de instrumenten en procedures een primaire bekommernis is van de Externe Preventiedienst IDEWE, zijn fouten haast onvermijdelijk wanneer metingen dienen uitgevoerd te worden door ongeveer 100 medische teams (arbeidsgeneesheer en verpleegkundige). In een interne studie naar de betrouwbaarheid en validiteit (4) werden er echter geen indicaties gevonden dat systematische fouten gelinkt zouden zijn aan de BMI. Tenslotte zijn de verschillende jaartallen als onafhankelijke steekproeven geanalyseerd omdat een individuele koppeling van dossiers, nodig voor een longitudinale studieopzet, technisch niet mogelijk is. Hierdoor gaat heel wat nuttige informatie verloren. Er wordt momenteel gewerkt aan het ontwerp van een elektronisch formulier welke het papieren registratieformulier zal vervangen. Hierdoor kunnen heel wat beperkingen uitgeschakeld worden, waaronder de koppelingsmoeilijkheden van individuele dossiers.
5. Besluiten In de literatuur zijn sterke argumenten terug te vinden voor de negatieve invloed van obesitas op de morbiditeit en mortaliteit en het grotere risico dat obese personen lopen op het ontwikkelen van chronische gezondheidsproblemen. De cijfers waarmee we hier worden geconfronteerd stemmen tot nadenken, want het aantal zwaarlijvige en obese werknemers neemt gestadig toe met de jaren. In 2000 werden bijna 40% van de werkende vrouwen en meer dan de helft van de mannen als te zwaar bevonden (BMI >= 25 kg/m2). En omdat werknemers over het algemeen gezonder zijn dan de algemene bevolking, kunnen we vermoeden dat deze cijfers nog een onderschatting zijn van het probleem in de algemene bevolking. Het lijkt evident dat in een Vlaams preventief gezondheidsbeleid, de aanpak van zwaarlijvigheid en obesitas een essentieel onderdeel zou zijn.
Capita selecta
GI 281
6. Literatuurlijst 1.
Checkoway H, Pearce NE, Crrawford-Brown DJ: Research methods in occupational epidemiology. Oxford: Oxford University Pres, 1989.
2.
Colditz GA: Economic costs of severe obesity. Am J Clin Nutr 1992; 55; 503S-507S.
3.
Garrow JS: Health implications of obesity. In: Garrow JS. Obesity and related diseases. London: Churchill Livingstone, 1988: 1-19.
4.
IDEWE Occupational Health Services: The health status of the Flemish employees (1992) (research report). Leuven: IDEWE, 1996 (Dutch).
5.
Moens G, Van Gaal L, Muls E, Viaene B, Jacques P: Body Mass Index and health among the working population: epidemiologic data from Belgium. Eur J Public Health 1999; 9; 119-123.
6.
Mylle G, Moens G, De Raeve H, Viaene B, Lahaye D: Body mass index, industrial accidents and sick leave: further evidence of an association. Arch Public Health 1998; 56; 81-91.
7.
Norusis MJ: SPSS Advanced Statistics User’s Guide. Illinois: SPSS Inc, 1990.
8.
Seidell JC: Obesity in Europe: some epidemiological observations. In: Ailhaud G, Guy-Grand B, Lafontan M, Ricquier D (ed.): Obesity in Europe 91. London: John Libbey, 1992: 109-112.
9.
Troiano RP, Frongillo EA, Sobal J, Levitsky DA: The relationship between body weight and mortality: a quantitative analysis of combined information from existing studies. Int J Obesity 1996; 20; 63-75.
10.
Tsai SP, Lucas LJ, Bernacki EJ: Obesity and morbidity prevalence in a working population. JOM 1988; 30; 589-591.
Capita selecta
Bijlagen
Bijlage 1: VPJ-cijfer (/1.000 persoonsjaren), Vlaams Gewest, 2000. Mannen 1-74 jaar
Vrouwen 1-74 jaar VPJ
% in totaal
VPJ
% in totaal
Zelfmoord
8,53
12,1% Borstkanker
5,28
14,0%
Vervoersongevallen op het land
8,34
11,8% Vervoersongevallen op het land
3,16
8,4%
Longkanker
7,26
10,3% Zelfmoord
3,00
8,0%
Ischemische hartziekten
7,25
10,3% Ischemische hartziekten
2,20
5,8%
Cerebrovasculaire aandoeningen
2,44
3,5% Cerebrovasculaire aandoeningen
1,94
5,1%
Ongevallen in de privé-sfeer
2,37
3,4% Longkanker
1,62
4,3%
Colorectale kanker
1,99
2,8% Colorectale kanker
1,21
3,2%
Chronisch leverlijden/cirrose
1,75
2,5% Ongevallen in de privé-sfeer
0,96
2,5%
COPD
1,72
2,4% COPD
0,82
2,2%
1,08
1,5% Chronisch leverlijden/cirrose
0,81
2,1%
Hartinsufficiëntie Totaal
70,43
Totaal
37,78
Mannen 15-64 jaar
Vrouwen 15-64 jaar
Vervoersongevallen op het land
8,16
18,3% Borstkanker
3,55
15,1%
Zelfmoord
8,16
18,3% Vervoersongevallen op het land
2,89
12,3%
Ischemische hartziekten
3,46
7,7% Zelfmoord
2,77
11,8%
Longkanker
3,18
7,1% Cerebrovasculaire aandoeningen
1,07
4,6%
Ongevallen in de privé-sfeer
1,72
3,8% Longkanker
0,92
3,9%
Chronisch leverlijden/cirrose
1,22
2,7% Ischemische hartziekten
0,88
3,8%
Cerebrovasculaire aandoeningen
1,19
2,7% Ongevallen in de privé-sfeer
0,59
2,5%
Colorectale kanker
0,80
1,8% Chronisch leverlijden/cirrose
0,56
2,4%
COPD
0,54
1,2% Colorectale kanker
0,55
2,3%
Hartinsufficiëntie
0,48
1,1% Diabetes
0,18
0,8%
Totaal
44,69
Totaal
Mannen Levensverwachting
23,46 Vrouwen Levensverwachting
Longkanker
13,02
11,8% Borstkanker
9,16
12,8%
Ischemische hartziekten
12,98
11,8% Ischemische hartziekten
5,53
7,8%
Zelfmoord
10,08
9,2% Cerebrovasculaire aandoeningen
4,30
6,0%
8,6% Zelfmoord
4,19
5,9%
Vervoersongevallen op het land
9,42
Cerebrovasculaire aandoeningen
4,59
4,2% Vervoersongevallen op het land
3,97
5,6%
Colorectale kanker
3,75
3,4% Longkanker
3,13
4,4%
Ongevallen in de privé-sfeer
3,05
2,8% Colorectale kanker
2,76
3,9%
COPD
3,81
3,5% COPD
1,85
2,6%
Chronisch leverlijden/cirrose
2,42
2,2% Ongevallen in de Privé-sfeer
1,54
2,2%
Hartinsufficiëntie
2,11
1,9% Baarmoeder(hals)kanker
1,46
2,0%
Totaal
109,98
Totaal
71,38
GI 284
Bijlage 2: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. het geboortegewicht, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000.
ns e ng o J
s je s ei M
Bijlage
GI 285
Bijlage 3: EĂŠnjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur, jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 2000.
ns e ng o J
s je s ei M
Bijlage
Bijlage 4: Geselecteerde doodsoorzaken voor alcohol- en drugsgerelateerde sterfte (ICD-9 - ICD-10).
Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap
Samenstelling: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Administratie Gezondheidszorg Entiteit Beleidsondersteuning - Team beleidsevaluatie Adres: Markiesstraat 1 1000 Brussel Telefoon: 02/553.35.46 02/553.38.25 Fax: 02/553.35.47 E-mail: luc.moreau@wvc.vlaanderen.be Redactie: Heidi Cloots, Herwin De Kind, Martin Dejonghe, Nadia Hoebrechts, Peter Hooft, Luc Moreau, Hilde Smets Gegevensvoorbereiding: Frieda Audenaert, Rita De Boodt, Luc Moreau, JosĂŠanne Mornie, Martin Dejonghe, Cindy Kiekens, Jennifer Van Cutsem, Kitty Van Wayenberghe, Diane Van Wesemael, Cliff Vandemeulebroeke, Jeanine Vanmeuter, Marie-Louise Verschoren Gegevensverwerking & analyse: Heidi Cloots, Herwin De Kind, Peter Hooft, Peter Janssens, Luc Monette, Hilde Smets, Wilfried Vander Bracht Verantwoordelijke uitgever: Chris Vander Auwera directeur-generaal Druk: Depotnummer: D/2002/3241/192 Uitgave juli 2002 Website: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren