Verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de EU, de EER of in Zwitserland voor een zorgbudget
VSB-01-210913
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In te vullen door de zorgkas ontvangstdatum
Afdeling Vlaamse Sociale Bescherming
Waarvoor dient dit formulier? Om aanspraak te maken op een zorgbudget van de Vlaamse Sociale Bescherming, moet u gedurende tien kalenderjaren, waarvan vijf opeenvolgende kalenderjaren, aan minstens een van de volgende voorwaarden voldoen: − minstens één dag van het jaar in Vlaanderen of Brussel wonen (onder wonen wordt verstaan ‘ingeschreven zijn in het bevolkings- of vreemdelingenregister'); − op 1 januari van het jaar sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de Europese Unie, een lidstaat van de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland. U hoeft dit formulier alleen in te vullen als u niet voldoet aan de eerste voorwaarde. Met dit formulier verklaart u dus dat u aan de tweede voorwaarde voldoet of aan een combinatie van de eerste en de tweede voorwaarde. De lidstaten van de Europese Unie zijn: België, Bulgarije, Cyprus, Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië en Zweden. Het Verenigd Koninkrijk heeft de Europese Unie verlaten. Als u sociaal verzekerd was in het Verenigd Koninkrijk, kunt u alleen aan de tweede voorwaarde voldoen voor de periode tot en met 31 december 2020. De lidstaten van de Europese Economische Ruimte zijn: de lidstaten van de EU, IJsland, Liechtenstein en Noorwegen. Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier aan de zorgkas waarbij u aangesloten bent.
Gegevens van de zorgbehoevende 1 Vul de gegevens van de zorgbehoevende in. Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van de identiteitskaart van de zorgbehoevende. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer rijksregisternummer 2 Was de zorgbehoevende tien kalenderjaren, waarvan vijf opeenvolgende kalenderjaren, inwoner van Vlaanderen of Brussel of sociaal verzekerd in een of meer lidstaten van de Europese Unie, de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland? ja. Gedurende welke periode en in welk land was de zorgbehoevende sociaal verzekerd? Begin met de meest recente periode. van (dd.mm.jjjj)
tot en met (dd.mm.jjjj)
.
.
.
.
.
.
.
.
land
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
nee
Ondertekening 3 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn. Ik geef de uitdrukkelijke toestemming aan de zorgkas om de informatie te verwerken en om mijn gegevens mee te delen aan het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming op grond van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming. datum
dag
maand
jaar
handtekening van de zorgbehoevende of zijn vertegenwoordiger voor- en achternaam
Privacywaarborg 4 De zorgkas verwerkt uw persoonsgegevens om uw dossier in het kader van het zorgbudget te behandelen, en slaat ze op in een centraal gegevensbestand. De gegevens worden aan het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming bezorgd op grond van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming. Als u niet wilt dat de zorgkas uw gegevens verwerkt, kunt u dat melden aan de zorgkas. In dat geval kan de zorgkas uw dossier helaas niet verder behandelen. U kunt ook altijd vragen aan uw zorgkas welke persoonsgegevens ze verwerkt en u kunt ze laten verbeteren. Bent u het niet eens met de manier waarop uw gegevens verwerkt worden, dan kunt u zich wenden tot de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer/Gegevensbeschermingsautoriteit (Drukpersstraat 35, 1000 Brussel). Ons beleid op het vlak van gegevensverwerking vindt u op http://www.vlaamsesocialebescherming.be/privacy-en-gegevensuitwisseling.
Verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de EU, de EER of in Zwitserland voor een zorgbudget - pagina 2 van 2