TOXINA BOTULÍNICA EN ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA EN ESTRABISMO DRA. YANELY ORIHUELA LEYVA Oftalmología – Estrabismo dra.orihuelaleyva@gmail.com La toxina botulínica es una neurotoxina tipo A, producida por el clostridium botulinum. Su peso molecular sin unión a proteínas es de 50Kd y en unión a ellas de 900Kd. Mecanismo de acción: Se une a las terminales nerviosas mediante endocitosis, una vez dentro, escinde el snap 25, proteína necesaria para la fijación de la acetilcolina a la terminación nerviosa colinérgica, mediante la inhibición de los canales de calcio involucrados en la liberación de acetilcolina; produciendo una denervación química transitoria en el músculo inyectado. Los signos clínicos comienzan a observarse alrededor del tercer día después de la aplicación, logrando el efecto máximo entre la cuarta y sexta semana, para disminuir el efecto de manera paulatina hasta más de doce semanas. Historia en el estrabismo: En 1977 el Dr. Alan Scott utilizó por primera vez la toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo, en la década de los 80´s el Dr. David Romero Apis, se vuelve pionero de su uso para tratamiento del estrabismo en México. Indicaciones en Oftalmología: Endotropia, exotropia, estrabismos verticales, estrabismos paralíticos, síndrome de Duane, nistagmo, estrabismos posquirúrgicos tempranos, mioquimia del oblicuo superior, mioquimia del orbicular de los párpados, blefaroespasmo, entropión, ptosis protectora, fines cosméticos, entre otras. Preparación y diluciones: Se requiere vial con liofilizado de toxina botulínica (para el uso en estrabismo se prefieren los viales de 100UI), solución salina al 0.9% y jeringa de 1cc. Durante la preparación deben evitarse turbulencias dentro del frasco, agitación y tocar el envase de vidrio. Con la dilución a 1ml de solución salina al 0.9% se obtendrán 5UI en 0.05ml, mientras que con la dilución a 2ml se obtendrán 5UI en 0.1ml. Debe considerarse que el preparado debe permanecer a una temperatura de entre 2°C a 8°C. Consideraciones generales para la aplicación: Generalmente se usa anestesia tópica; sin embargo, en niños pequeños o pacientes muy ansiosos deberá considerarse además sedación o anestesia general inhalatoria. La aplicación se realizará en el músculo en hipertonía. Deberá cargarse la jeringa con la dosis elegida, previo al inicio de la aplicación. La técnica de aplicación es la siguiente: Anestésico tópico (tetracaína), colocación de blefaróstato, llevar el ojo al lado contrario del músculo en hipertonía, pinzamiento muscular (músculo en hipertonía) asegurando la toma de la mayor cantidad de fibras musculares posible; aplicación de la toxina botulínica en el vientre muscular, retiro de aguja y blefaróstato, aplicación de antibiótico tópico. Consideraciones especiales: Para el caso de las endotropias, la toxina botulínica deberá aplicarse en uno o ambos rectos mediales, dependiendo el monto de la desviación y la dosis puede variar desde 2.5UI hasta 10UI. En endotropia no acomodativa se han obtenido mejores resultados en menores de 2 años de edad (buenos resultados en más del 65%). En exotropia, la aplicación deberá realizarse en uno o ambos músculos rectos laterales, debe tomarse en cuenta que el recto lateral tiene menos fibras musculares y por lo tanto podría requerir una dosis mayor (generalmente las dosis son de 5UI a 15UI), funciona mejor en exotropia intermitente (recordando efecto transitorio). Para pacientes con estrabismo y retraso psicomotor puede aplicarse la toxina botulínica como prueba terapéutica. Su uso en estrabismos secundarios a la afección de nervios craneales oculomotores, representa una excelente opción en las paresias para favorecer la recuperación y rehabilitación tempranas; mientras que, en las parálisis favorece la menor contractura del músculo antagonista al afectado por la lesión del nervio craneal oculomotor. La toxina botulínica puede aplicarse prácticamente sobre cualquier músculo extraocular, con variación en la dosis dependiendo del músculo a tratar, monto de la desviación, presencia o ausencia de contractura muscular y antecedente de aplicación previa. Efectos esperados y complicaciones: Inmediato a la aplicación y una vez que ha pasado el efecto del anestésico tópico es esperado dolor leve, ardor y sensación de cuerpo extraño; al siguiente día podría considerarse normal la presencia de hiposfagma en el sitio de aplicación. A partir del tercer día y dependiendo sitio de aplicación pueden presentarse estrabismo consecutivo (transitorio o permanente), ptosis transitoria, estrabismo vertical por difusión del medicamento y rara vez alteraciones pupilares. La aplicación de la toxina botulínica no está exenta de complicaciones como penetración de globo ocular y hemorragia retrobulbar; sin embargo, son raras y están asociadas a una mala técnica de aplicación. PARA SABER MÁS: