االسم األخري
االسم األول
تاريخ امليالد
رقم ُمعرف USC
213-740-9355 (WELL) • studenthealth.usc.edu
متطلبات الطالب الجدد
اللقاحات
عىل جميع الطالب تلقي اللقاحات التالية:
□ ) MMR. 1الحصبة ،والنكاف ،والحصبة األملانية( : جرعتني يتلقاهام الطالب بفاصل 28يوم عىل األقل (القسم األصفر)؛ أو نتائج املختربات التي ُت ُثبت املناعة (القسم الرمادي) .يجب تلقي الجرعة األوىل يف أو بعد يوم امليالد األول. بالنسبة لألفراد املولودين قبل 1957/1/1لهم إعفاء من هذه املتطلبات . تاريخ الجرعة ( 1شهر/يوم/سنة(
تاريخ الجرعة ( 2شهر/يوم/سنة(
+الحصبة التاريخ (شهر/يوم/سنة(
”القيمة (“النتيجة(
+النكاف التاريخ (شهر/يوم/سنة (
”القيمة (“النتيجة(
بداية رسيعة قم بإمتام املعلومات أعاله ،وقم بتقديم هذا النموذج إىل مزود خدمات الرعاية الصحية الخاص بك إلمتامه ،والتوقيع عليه ،وختمه، مع نتائج املختربات املصاحبة له .بإمتام هذا النموذج مع تقارير املختربات ذات الصلة املرفقة تعمل كإثبات لاللتزام .يجب أن يظهر بنتائج املختربات اسم املريض ،وتاريخ االختبار ،واسم االختبار, والقيم الدقيقة ،والنطاقات املرجعية ليك يتم قبولها . )أنظر امل ُربع أدناه لإلطالع عىل مثال(. رفع التقارير :قم بالتقاط لقطات الشاشة (أو الصور بهاتفك) لهذا النموذج ولتقارير املخترب ،وقم برفعها إىل البوابة اآلمنة للسجالت عليك إدخال التواريخ املصاحبة ، usc.edu/myshr.الصحية للطالب لذلك وهذه البوابة متاحة لك يف خالل 72ساعة من الحصول عىل netid.usc.edu.من خالل ُ USCمعرف الدخول عىل شبكة
□ ) VZV.2الحامق ،أو «جدري املاء(: يتم تلقي جرعتني بفاصل 28يوم عىل األقل (القسم األصفر)؛ أو نتائج املختربات التي تثبت املناعة (القسم الرمادي) يجب تلقي الجرعة األوىل يف أو بعد تاريخ امليالد األوىل .بالنسبة لألفراد املولودين قبل 1980/1/1معفون من هذه املتطلبات . تاريخ الجرعة ( 1شهر/يوم/سنة(
تاريخ الجرعة ( 2شهر/يوم/سنة(
+الحامق (شهر/يوم/سنة(
”القيمة (“النتيجة(
□ .3قاح مرض املكورات السحائية (ACWY) :
يجب تلقي الجرعة األحدث يف أو بعد العام 16من امليالد .هذه .املتطلبات لطالب بعمر 21وأقل فقط تاريخ الجرعة ( 1شهر/يوم/سنة(
تاريخ الجرعة ( 2شهر/يوم/سنة(
) مثال لنموذج تقرير(
فحوصات السل( :للطالب الدوليني فقط(
لألفراد من الدول عىل الطالب الدوليني الخضوع لفحص السل يف الواليات املتحدة يف غضون 6أشهر قبل الفصل الدرايس األول( .بالنسبة 6 غري ذات «عبء السل املرتفع» لهم إعفاء من ذلك .يُرجى التحقق من كامل قامئة الدول املعفاة من خالل (bit.ly/TBcountrylist). االختبارات التالية مقبولة (يجب رفع تقارير املختربات إىل :(myshr T-Spot
V. 051424
نتائج مخترب Quantiferon Gold lab
تاريخ االختبار:
إيجايب
سلبي
محايد