Issuu

Trine

Anstorp og

Kirsten Benum (red.)

Traume behandling

Komplekse traumelidelser og dissosiasjon

2. utgave

Trine Anstorp og Kirsten Benum (red.)

Traumebehandling Komplekse traumelidelser og dissosiasjon

2. utgave

universitetsforlaget

1. utgave 2014

ISBN 9788215074788 Papirbok

ISBN 9788215074795 EPUB

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Kopiering og tilgjengeliggjøring er ikke tillatt uten samtykke fra rettighetshaverne, avtale med Kopinor (www.kopinor.no) eller annen forvaltningsorganisasjon, eller hjemmel i lov. Forbudet gjelder også trening av og annen bruk av materialet i kunstig intelligens og innebærer et uttrykkelig forbehold mot tekstog datautvinning etter digitalmarkedsdirektivet artikkel 4.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:

Universitetsforlaget

Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Omslag: Nina Lykke

Sats: ottaBOK

Trykk og innbinding: Mediehuset Andvord AS

Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11/13 pkt.

Papir: 100 g Amber Graphic 1,25

Elektronisk tilrettelegging i EPUB-format: PHi Business Solutions Ltd.

Forord

Gjennom de siste 10–15 år har traumebehandling fått en sentral plass i psykisk helsevern. Forskning viser at flere metoder er virksomme; flere mennesker med traumerelaterte lidelser får god hjelp. Ny kunnskap om nevrobiologi og traumer er kommet til. Ikke minst har vi nå en større forståelse for hvor viktig det er å innlemme kroppsorienterte metoder i behandlingen. Flere symptomlidelser, som for eksempel spiseforstyrrelser, kan i større grad bli sett i sammenheng med traumeerfaring. Teori og metoder er blitt fornyet og utviklet overfor personer med komplekse dissosiative lidelser. Denne kunnskapsutviklingen har bidratt til at flere terapeuter har fått kompetanse til å arbeide med mer utfordrende problematikk hos sine klienter.

I dag vet vi at vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn har store omkostninger både for den enkelte og for samfunnet. Det er påvist klar sammenheng mellom tidlige belastninger og senere utvikling av fysiske og psykiske helseplager. Når denne sammenhengen nå har fått fotfeste, diskuteres det hvordan best balansere validering og bearbeiding av vonde erfaringer med barnets sentrale utviklingsbehov som lek, sosial fungering og trygg omsorg.

I terapi med voksne får vi dyp innsikt i samfunnets betingelser for barns oppvekst. På samme måte kommer vi på innsiden av krigens grusomheter når vi arbeider med flyktninger og krigsskadde. I terapirommet blir det så tydelig hvordan samfunnsmessige problemer kan føre til symptomer hos den enkelte. Store samfunnsproblemer kan selvfølgelig ikke løses på individplan med terapi. Samtidig ser vi at for eksempel arbeid med voksne klienter i traumeterapi kan bryte sosial arv og bidra til at neste generasjons foreldre gir sine barn det de selv ikke fikk gjennom egen oppvekst. På denne måten vil god traumebehandling være et viktig samfunnsansvar.

Bokens målgruppe er studenter innen helsefaglig utdanning og terapeuter som arbeider innen psykisk helsevern. De enkelte kapitlene i læreboken kan leses som selvstendige bidrag. Antologien byr på ulike sjangere. Noen formidler erfaringer direkte fra terapirommet, noen er mer teoretiske, mens andre er mer forskningsrettet. Leseren kan velge

ut fra egen interesse, behov og kunnskapsnivå. Vår ambisjon er å vise hvordan teori og metodekunnskap kommer til uttrykk i terapi. Alle kapitler er skrevet av erfarne behandlere, i hovedsak psykologer. De formidler kompetanse på hvordan vi best kan forstå og arbeide med alvorlig traumatiserte klienter. Eksemplene viser konkret hva terapeutene sier og gjør, og begrunnelsen for intervensjonene. All klientinformasjon i boken er anonymisert. Dialogene er satt sammen av ulike klientsamtaler med flere klienter, og er omarbeidet i teksten.

Boken er delt inn i fem hoveddeler. Del I gir innledende kunnskap om traumatisering og behandling, og hva som er sentralt i arbeidet med så alvorlig og omfattende problematikk. Her er kunnskap fra nevroutviklingspsykologi og tilknytningsteori viktig. Et kapittel med oversikt over oppdaterte kartleggings- og diagnoseinstrumenter ligger også her.

I del II presenterer vi metoder som særlig er relevante i arbeid med komplekse traumelidelser. Nytt er et helt oppdatert kapittel om forskning på hva som virker i behandling. Nytt er også den sentrale rollen som kroppsorientert terapi har i traumefeltet, inspirert av nestor i faget, Bessel van der Kolk. I tillegg har vi oppdatert kunnskapen om EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), som sammen med kognitive og emosjonsfokuserte tilnærminger er en av hovedmetodene som traumeterapeuter landet over nå lærer seg.

Del III formidler traumeforståelse i arbeid med ulike målgrupper. Mye er felles i møte med mennesker som har alvorlige traumelidelser. Likevel har vi valgt ut noen der terapeuten må ta helt spesifikke hensyn. Det gjelder for eksempel personer med spiseforstyrrelser, problemer knyttet til graviditet og fødsel og mennesker som har vært utsatt for krigens grusomheter. Som behandlere har vi også ambisjoner om å hjelpe de som utøver vold i familien – hvordan kan traumeforståelse bidra her?

Del IV. Det er ikke skrevet mye på norsk om terapi med de mest omfattende og alvorlige traumelidelsene. Vi har derfor prioritert en egen bolk om hvordan vi best kan forstå og hjelpe personer med dissosiativ identitetsforstyrrelse. Hvordan kan vi konkret arbeide med de ulike delene av personligheten i terapi?

I del V retter vi søkelyset mot oss selv som terapeuter og spesielle utfordringer i hjelpeyrket. Vi deler fortvilelse, hjelpeløshet og seire i dette arbeidet. Boken er ment som en utstrakt hånd fra mange av oss som har vært lenge i dette feltet, til alle kolleger som utdanner seg, eller som jobber med alvorlig traumatiserte mennesker.

Til slutt har vi samlet noen utvalgte nettadresser, til informasjon og nytte både for nybegynnere og mer erfarne terapeuter.

Boken Traumebehandling kunne ikke ha blitt til uten det nære samarbeidet med alle klientene vi har møtt. Vi retter en stor takk til hver og

en. Dere har inspirert oss til stadig å søke ny kunnskap der den gamle ikke lenger har holdt mål.

Vi deler det vi synes vi har lært – både begeistring for hva vi gjør i samarbeid med klientene, og de utfordringene vi møter og stadig må jobbe med. Stor takk til alle bidragsyterne! Hvem er vi? Allerede på 1980-tallet ble flere av oss tilknyttet et internasjonalt fagmiljø, som raskt ble ledende og fortsatt er toneangivende innen traumefeltet. Særlig takk til alle internasjonale kapasiteter som raust har delt av sin kunnskap gjennom veiledning og undervisning; blant andre Bessel van der Kolk, Ellert Nijenhuis, Janina Fisher, Pat Ogden, Kathy Steele, Suzette Boon og Onno van der Hart. Takk også til våre dyktige norske kolleger som har gjort utvikling av traumefeltet i Norge til et levende og interessant fagmiljø.

Til slutt en varm takk til alle engasjerte og dyktige fagfolk «der ute».

Vårt ønske er at dere må få de nødvendige betingelser som muliggjør god behandling til traumatiserte mennesker. Stå på!

Oslo, februar 2026

Trine Anstorp og Kirsten Benum

Del I Innledende kunnskap om traumatisering og behandling

Kapittel 3 Tidlig traumatisering og heling i den terapeutiske relasjonen

Kapittel 4 Skam som motor i utvikling av traumelidelser

Kapittel 5 Kartlegging og diagnostisering av traumerelaterte lidelser

Traumebehandling – hva nå?

Trine Anstorp og Kirsten Benum

En kollega forteller: «En av psykiaterne på sykehuset der jeg jobbet, lagde nesten tilsynssak på meg fordi jeg skrev i journalen at pasienten hørte stemmer, men så vurderte jeg henne ikke som psykotisk. Hun hadde masse traumer fra incest. Det var ikke så lett å holde på den faglige integriteten den gangen, dessverre. Jeg var for redd og helt nyutdannet. Jeg har tenkt mye på dette. Svært mange pasienter som kom på akutt, var jo først og fremst grusomt traumatiserte.»

Holdninger som denne kollegaen opplevde, hører kanskje fortiden til, men lever nok fortsatt videre noen steder. De har påført klienter ytterligere påkjenninger og blitt opplevd krenkende for både klient og terapeut. I dag ser vi imidlertid at traumeforståelse og traumebehandling er på god vei til å bli etablert i hjelpeapparatet. Dette som resultat av en omfattende opplæring av helsepersonell, noe som har brakt det norske traumefaglige miljøet i front internasjonalt. Gjennom de senere år er det utviklet mange metoder som viser seg virksomme. Psykoterapiforskningen kan dokumentere at ingen metoder har forrang framfor en annen når det gjelder utfall av behandlingen. I tillegg understreker denne forskningen betydningen av individuell tilpasning av de ulike metodene og terapeutens individuelle stil og ferdigheter (Hill & Norcross, 2023; Nissen-Lie et al., 2024; Wampold & Imel, 2015).

Ut over hva denne forskningen sier om felles faktorer for god terapi generelt, vil vi særlig framheve viktigheten av en overordnet holdning til alle psykiske lidelser. Det gjelder i første rekke en verdighetsskapende holdning som bidrar til å motvirke sykeliggjøring, og fremmer mening og ny forståelse av klientens erfaringer. Spesielt for traumeterapi er at vi ikke ser på traumesymptomer som et sykdomsprosjekt, men som et overlevelsesprosjekt fokusert på mestring. Denne forståelsen gir både terapeut og klient uvurderlig støtte til å forstå den enkeltes ressurser som noe helt vesentlig, ut over den lidelsen som traumesymptomene representerer. En slik etisk grunnholdning har formet våre prinsipper for god traumebehandling. Alle bokens kapitler gjenspeiler nettopp denne holdningen.

Med utgangspunkt i psykoterapiforskningen og vår etiske grunnholdning vil vi hevde at traumebehandling innebærer noe i tillegg til vanlig god psykoterapi. Det er noe helt særegent som vi minimum må forstå for å kunne gi god behandling til traumatiserte mennesker. Som innledning til boken har vi derfor valgt ut følgende fem helt sentrale temaer: Hvordan forstå selve traumebegrepet, hvordan bruke stabilisering i traumebearbeiding, hvordan kroppens forsvarsreaksjoner gjør personens reaksjoner forståelig, hvordan relasjonstraumer kan utfordre terapeuten, og hvordan kunnskap om dissosiasjon som overlevelse er sentralt i all traumebehandling. Vi reflekterer også over betydningen av tid og nødvendigheten av traumefaglig kompetanse som forutsetninger for en vellykket behandling. Til sammen utgjør dette premisser for god traumebehandling.

Et utvidet traumebegrep

Generelt vil vi si at traumepsykologien har gjort psykiske reaksjoner som følger etter store påkjenninger, mer forståelig. Nyere traumepsykologi har påvirket hele psykoterapifeltet og bidratt med kunnskap som er relevant for behandling også av andre symptomer enn PTSD (posttraumatisk stresslidelse). Holdningsendringen fra «Det er deg det er noe galt med» til «Det har skjedd deg noe galt» har vært banebrytende. Det gjør vondt å tenke på hva slags hjelp traumatiserte mennesker ble møtt med for bare hundre år siden. Krigsveteraner skulle herdes med kalde bad, hysteriske kvinner ble sperret inne, og barn ble sendt til forbedringsanstalter. I dag har det vokst fram en allmenn erkjennelse av at tidlige påkjenninger kan medføre senere helseplager. Psykiske problemer ses også i større grad i sammenheng med samfunnets betingelser for oppvekst og levekår. Denne forståelsen ligger til grunn for en mer human holdning til de klientene som vi møter i behandling.

Allerede på 1800-tallet var blant andre Sigmund Freud, Jean-Martin Charcot og Pierre Janet foregangspersoner med hensyn til å bli opptatt av hvordan ytre påkjenninger kunne utløse såkalte nevroser (van der Kolk et al., 1996). Som kjent ble denne sammenhengen senere erstattet av teorier om drifter, fantasier og indre konflikter som motiv i forståelsen av psykiske lidelser. Med de to verdenskrigene kom det gradvis tilbake en erkjennelse av at ytre overveldende påkjenninger, uavhengig av tidligere erfaringer, kunne føre til alvorlig psykisk skade. Man snakket om bombesjokk og krigsnevroser. Mange psykiatere tjenestegjorde selv i krigen, og erfarte de samme ettervirkningene. Flere av disse ble pådrivere til å forstå at krigstraumer kan oppstå uten at det knytter seg til sårbarhet fra barndommen. I Norge var Leo Eitinger banebrytende med sin forskning på overlevende etter holocaust (Eitinger, 1964). Det var imidlertid først på 1970-tallet, på bakgrunn av observasjon av de symp-

tomene som et stort antall amerikanske soldater kom hjem med etter Vietnamkrigen, at diagnosen Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) – på norsk posttraumatisk stresslidelse – ble innlemmet i diagnosemanualen. PTSD som diagnose representerte på mange måter et paradigmeskifte innen psykiatrien, da man for første gang forutsatte forekomst av en ytre hendelse (A-kriteriet) for å stille diagnosen. Dette gjaldt riktig nok kun menns reaksjoner på erfaringer fra krig. Noe senere så man imidlertid at kvinner som hadde søkt hjelp ved krise- og voldtektssentre, viste de samme symptomene som Vietnam-veteranene: mareritt, gjenopplevelser, søvnforstyrrelser og skvettenhet. I USA ble psykiateren Judith Herman en av de første til å anerkjenne kvinners reaksjoner som noe annet enn hysteri og fantasier. Hun satt ord på problematikken med for eksempel betegnelsen «rape trauma syndrom» (Herman, 1992b).

Forståelsen av barnetraumer kom omtrent på samme tid. Før dette trodde man at små barn i ettertid verken kunne kjenne smerte eller huske vonde opplevelser, og først flere år senere kom særegne diagnoser for barn inn i diagnosesystemet. Inntil da hadde det vært lite kunnskap om hvilken betydning traumatiske påkjenninger kunne få for utvikling av barn og unges psykiske og fysiske helse (van der Kolk et al., 1996). I Norge har særlig krise- og katastrofepsykiateren Lars Weisæth og barnepsykologen Atle Dyregrov (2003) vært viktige foregangspersoner i å fremme forståelsen av posttraumatisk stress. I dag blir barn og unges traumatiske erfaringer tatt på alvor på en helt annen måte. Traumepsykologer bidrar for eksempel i behandling av barn og deres familier mens krig fremdeles pågår (Pfeiffer et al., 2023). Evidensbaserte traumefokuserte metoder som TF-CBT (traumefokusert kognitiv atferdsterapi er også nå implementert i psykisk helsevern for barn og unge her i landet (Jensen, et al., 2022).

Den mest omfattende dokumentasjonen av forholdet mellom tidlige påkjenninger og senere psykiske og somatiske helseplager er den velkjente Adverse Childhood Experience-studien (ACE) til Vincent Felitti og medarbeidere, første gang publisert i 1998 (Felitti et al., 1998). Et spørreskjema ble gitt til flere tusen personer som kom til sykehus for medisinsk behandling. Spørsmålene gjaldt om de hadde opplevd overgrep, vold, rus, dødsfall eller andre belastende hendelser i sin oppvekst. Mer enn halvparten svarte at de hadde flere enn én slik vanskelig belastning fra barndommen. Resultatene av studien dokumenterer sterk sammenheng mellom antall alvorlige barneerfaringer og forekomst av flere og dødelige helseproblemer som voksen, for eksempel hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, skjelettsykdommer og leversykdom. I tillegg til dette kommer økt sannsynlighet for utvikling av depresjon, suicidalitet, familievold, alkoholisme og andre symptomer i voksen alder (Felitti & Anda, 2011). En oppfølgingsstudie viste til og med at bare det å bli

Trine Anstorp og Kirsten Benum

spurt om vanskelige erfaringer, som aldri før var blitt snakket om, førte til reduksjon i helseplager.

Nå brukes «traume» stadig vekk i dagligspråket, det er ikke lenger et fremmedord. Det er bra, men dette har nok også medført at selve traumebegrepet er blitt litt utvannet. Så hva snakker vi egentlig om når vi sier «traume»? Ordet traume betyr jo skade eller sår, og er i utgangspunktet et medisinsk uttrykk. I medisinen forstås traumer som rent fysiske skader, som for eksempel et benbrudd eller et skuddsår. Traumebegrepet er senere blitt direkte overført til psykologien, men her er det ikke lenger så åpenbart hva skaden er. At personen har fått et psykisk traume, kan riktignok formidle at noe skadelig har skjedd en. Men brukt i psykologisk forstand er det mer uklart hva denne skaden består i, og hva som skal repareres.

Det er ikke hendelsen som sådan man blir syk av. Hendelsen kan være både alvorlig og dramatisk, men skaden eller traumet utvikles først når det som skjer, er blitt for overveldende for personen å kunne forholde seg til. Forsvaret bryter sammen, og mange kan oppleve det som om de dør. I en slik situasjon blir det umulig å komme unna eller beskytte seg. For å kunne leve videre etter dette må minnene om det utålelige i erfaringen splittes vekk fra dagliglivshukommelsen. Da skjer det ingen bearbeiding av tid eller erkjennelse om at hendelsen er over, at man har overlevd. Selve skaden innebærer at personen ikke er samlet som før. Dagliglivet blir snevret inn, mye må passes på slik at traumepåminner ikke blir aktivert, mange opplever seg alene og på avstand fra andre mennesker. Noe av hendelsen kan kanskje huskes, men de fysiske og følelsesmessige reaksjonene er splittet vekk. Konsekvensen blir at det er som om faren er der fortsatt. Alt som minner om det som skjedde, kan trigge gjenopplevelser. Det er ikke integrert i bevisstheten som noe som er over, at man har overlevd. Den gamle opplevelsen fortsetter å tikke og gå, uten at historien får noen slutt. En slik vedvarende stress-situasjon kan man bli syk av. Vi sier at personen har fått et traume, eller er blitt traumatisert. Dermed har personen også mistet mulighet til å få prosessert og bearbeidet minnene. Samtidig vil det følelsesmessige innholdet i de traumatiske erfaringene på ulike måter kunne fortsette å styre personens liv i årene etter at påkjenningene har skjedd. Uintegrerte hendelser og følelser knyttet til disse blir motor i traumelidelsen. I psykologien snakker vi altså om traume når det er sår som ikke er leget.

Alle mennesker opplever dramatiske påkjenninger i løpet av livet – vi er heldigvis skapt til å tåle det. Man kan stå ulikt rustet når det gjelder å mestre det som måtte komme, men alle vil bli påvirket på en eller annen måte. Det er normalt og som forventet. Barn har ulik sårbarhetsgrad, og både genetiske faktorer og miljøfaktorer har betydning for om de utvikler en psykisk lidelse eller ikke (Borge, 2007).

Men blir alle syke av en vanskelig barndom? Resiliensbegrepet viser at krefter til positiv utvikling og vekst settes inn selv når nøden er stor (Waaktaar et al., 2004). Sterke reaksjoner etter alvorlige hendelser er ikke i seg selv sykeliggjørende. Det avgjørende for selve utviklingen av traumesymptomene er at det har skjedd noe som personen ikke hadde mulighet til å beskytte seg mot, og at man samtidig står uten mulighet til trøst og støtte. Forutsetningen for at reaksjonene etter hvert skal roe seg, er som følger: at det vonde er over, at en er i trygghet og får tid, ro og passe aktivitet til å hente seg inn og «slikke sårene». Videre at den det gjelder, får støtte og aksept fra omgivelsene på sin egen situasjon, og får koplet tanke og fornuft til følelser og kropp. Dersom man kan unngå å knytte skam og eget ansvar til det som har skjedd en, minsker sannsynligheten for senskader betraktelig (van der Kolk et al., 1996).

I dag er traumebegrepet utvidet til å gjelde komplekse og vedvarende påkjenninger, som gjerne har begynt tidlig og vart over tid. Når vi nå bruker traumebegrepet også om ulike former for omsorgssvikt, kan vi diskutere om begrepet fortsatt er nyttig. Til det er å si at på samme måte som ved påføring av vold og overgrep kan også mangel på omsorg, avvisning og krenkende oppførsel etterlate barnet i fysisk overaktivering, følelsesmessig kaos og for noen total overgivelse og oppgitthet (Lanius et al., 2010). Barnet får ikke hjelp til å roe seg (får ikke reguleringsstøtte) og må selv finne alternative måter å dekke sine grunnleggende behov på (se Nordanger kapittel 2). Man kan ta skade av å ha fått altfor mye av noe man ikke skulle ha, eller altfor lite av noe man skulle hatt mer av. Forutsetning for bruk av traumebegrepet er at det handler om et overlevelsesforsvar som aktiveres uten løsning. Et barn i desperasjon, alene og redd. Det er dette som gjør skade på nervesystemet og som setter betingelser for utviklingen. Dermed er det nyttig å bruke skadebegrepet også når det gjelder tidlige og gjentatte erfaringer, ikke bare ved én enkelthendelse.

Stabilisering er traumebearbeiding

Å skulle forholde seg til uhyggelige og smertefulle opplevelser krever mentale muskler. Det må være et apparat der til å ta imot det som mange i årevis har forsøkt å holde på avstand. Bearbeidingen krever med andre ord at personen har tilstrekkelig kapasitet til å kunne skille fortid fra nåtid. «You wouldn’t go there alone», sier en klient til sin terapeut om å gå tilbake til fortidens redsler (Allen, 2013a). En annen forteller om sine erfaringer fra et anerkjent behandlingssted:

Jeg ble bedt om å snakke om det som hadde skjedd, men det var helt tomt innvendig. Det var ikke noe å si, bare en stor sort klump innvendig. De mente jeg var umulig og ikke ville samarbeide med behand-

Anstorp og Kirsten Benum

lerne. Men jeg var bare redd, redd, redd. Jeg kunne si at jeg hadde det fælt, men følelsen var ikke koblet til noe. Jeg hatet terapi, de sa jeg ville bli kastet ut hvis jeg ikke begynte å fortelle om alt det som hadde skjedd hjemme.

Å skulle huske tilbake på det smertefulle og formidle dette til terapeuten hører vanligvis ikke til det vi starter opp med i terapien. Etter vår erfaring må vi først få en oversikt over klientens reguleringsferdigheter for å kunne vurdere veien videre. Gjennomgående vil traumebehandling dreie seg om å utvikle klientens kapasitet for å regulere kroppslig og emosjonell aktivering. Det innebærer å hjelpe personen med å være til stede i nåtid uten å bli satt helt ut av overveldende minner. Først da blir det mulig å gå inn i det vonde og erkjenne at det nå er over. Terapeuten må derfor trene klienten i å klare å være innenfor sitt toleransevindu (Ogden et al., 2006; se også Nordanger kapittel 2), det vil si å kunne holde seg innenfor det området av aktivering som gjør det mulig å lære noe nytt og kunne forholde seg til andre. Dette er en forutsetning for å utforske egne erfaringer og følelser. Å være over toleransegrensen kaller vi hyperaktivering (uro, engstelse), under toleransegrensen kalles hypoaktivering (nummen, handlingslammet). Ved bruk av dobbel oppmerksomhet (Shapiro, 1995) kan smertefulle erfaringer bearbeides. Da sjekker terapeuten hele tiden at klienten er i kontakt med terapeutens trygge nærvær og er til stede i nåtid, samtidig som gamle minner adresseres og bearbeides (Ogden et al., 2006; Shapiro, 2010; van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Dobbel oppmerksomhet er et nødvendig virkemiddel for all bearbeiding og sikrer at det ikke bare blir repetisjon og gjenopplevelser. En kollega sier, kanskje litt overrasket: «Det nytter ikke å prate vanlig, eller forholde seg vanlig empatisk. Det må noe annet til, og tilnærmingen er, synes jeg, overraskende enkel. Metoden er å holde klienten i her og nå, samtidig som vi tar korte tilbakeblikk på fortiden.»

Stabilisering er med andre ord ikke unngåelse, og brukes heller ikke bare som forberedelse til bearbeidingsfasen. Stabilisering er tvert imot et avgjørende virkemiddel i selve bearbeidingen. Men alt kan ikke forberedes på forhånd. Overveldende reaksjoner vil dukke opp gjennom hele terapiforløpet, uten at verken terapeut eller klient er forberedt. Da hjelper ikke alltid de tidligere innlærte teknikkene. Terapeuten må inn med noe nytt. Etter vår erfaring er det viktigste å aller først kunne bringe personen tilbake til her og nå. Det betyr for eksempel å si på en vennlig og innstendig måte: «Se deg rundt», «Hva legger du merke til?», «Det … skjer ikke nå» og så videre. Traumeterapeuten har med andre ord helt konkrete metoder som gjør det mulig for klienten å stoppe opp, for deretter å kunne integrere disse erfaringene med kropp, tanker og følelser i eget tempo. Slik motvirkes også faren for retraumatisering, en stressfak-

tor som mange terapeuter typisk opplever er til hinder for å kunne starte med traumebearbeidingen.

Vi understreker altså at stabilisering (regulering) og eksponering foregår samtidig, ikke som adskilte faser. Det er en dynamisk, ikke-lineær prosess, noe som reflekterer traumers komplekse og ikke-lineære natur.

Ved hjelp av trening i å mestre egne ubearbeidede minner kan klienten bedre bevege seg mentalt og følelsesmessig mellom nåtid, fortid og tilbake til nåtid. Terapeutens fokus må hele tiden være på den ene siden å finne en balanse mellom å utfordre overlevelsesstrategiene som ofte har ført til massiv unngåelse, og på den andre siden hindre overveldelse og gjenopplevelse. Ved å lære personen å kunne tåle sterk aktivering i mer håndterbare porsjoner økes toleransen for følelsesmessig, kroppslig og mentalt stress, og ny kapasitet kan bygges. Å hjelpe klienten til å gjenvinne egen mestringskompetanse er den aller viktigste enkeltfaktor i traumebehandling (van der Kolk, 2014). Da er terapeutens aktive tilnærming med å trene klienten til å kunne roe eller vekke seg helt nødvendig. Slik blir det mulig for den det gjelder, å oppleve å være til stede i virkeligheten her og nå og dermed kunne erkjenne at det farlige faktisk er forbi. Arbeid i nåtid med mestring av konsekvensene av de tidligere vonde erfaringene er helsefremmende.

Metaanalyser underbygger dette og viser at det faktisk både blir en reduksjon i posttraumatiske symptomer, emosjonell dysregulering og relasjonelle problemer, når man kombinerer traumefokuserte metoder med regulering av følelser og aktive stabiliseringsteknikker (Maercker et al., 2022). For videre diskusjon om forholdet mellom stabilisering og eksponering, se forskningskapittelet til Holbæk og Sele i denne boken og Janina Fisher om Trauma Informed Stabilization Treatment TIST (Fisher, 2017b).

Kunnskap om forsvarsresponsene gjør kroppens reaksjoner forståelig

Når terapeuten står overfor tilsynelatende uforståelige reaksjoner i terapitimen, blir det avgjørende at vi kjenner til kroppens forsvarsreaksjoner, og hvordan de kommer til uttrykk. Det gjelder kamp, flukt, frys, tilknytningsropet og underkastelse (på engelsk fight, flight, freeze, attachment cry, and submission). Kjennskap til disse fem handlingssystemene, som er felles for alle pattedyr, hjelper oss å gjenkjenne og kunne forholde oss til «rare» og uventede uttrykk vi møter hos klienten i løpet av behandlingen. En sjette biologisk forsvarsreaksjon som hjelper personen til å kunne leve med vedvarende fare og trussel om skade, kalles please and appease (behage og blidgjøre) (Aigner, 2019; Porges & Dana, 2018). Mer om tilknytningsropet og behage/blidgjøre senere i kapittelet.

Tilknytningsropet

Kamp

Kollaps/ underkastelse

TRAUMERESPONSENE

Flukt

Behage/ blidgjøre

Frys

Figur 1.1: De seks traumereaksjonene.

Kroppen gjør alt som er mulig for å overleve fare. Men når trusselen om fare overgår kapasiteten til forsvaret, bryter overlevelsessystemet helt sammen. I ettertid vil personen bli trigget av det som minner om det som den gang skjedde. Da skrus alarmen på, og det automatiserte forsvaret aktiveres. Et lukket terapirom kan for eksempel trigge en gjenopplevelse av å ikke komme seg vekk fra en truende situasjon. Denne engstelsen hos klienten kan uttrykkes ved påfallende uro eller skjelving i bena – et signal om behovet for å flykte (flight) unna. Eller ved klientens gjentatte engstelige blikk mot utgangsdøra. Selv den mest vennlige og profesjonelle hjelper kan da oppleves som skremmende, fordi klienten kjenner det truende bare å skulle være alene med en annen person i et lukket rom. Det sies sjelden noe helt direkte, men vi kan observere at klienten blir urolig med flakkende blikk. Terapeuten må kunne gjenkjenne slike reaksjoner, og si for eksempel: «Mange kan kjenne seg urolig og utrygge ved å komme i terapi. Men her skal vi bare snakke, og det som sies, forblir i dette rommet. Det er helt i orden at vi stopper litt opp og tar en pause eller avslutter timen tidligere hvis du trenger det.»

Som hjelpere må vi altså trene oss i å forstå hvordan kroppens ulike forsvarsmekanismer kommer til uttrykk, og hva de kan formidle: Klienten som virker helt urørlig med et tomt uttrykk og lite språk, kan være signal om en hyporeaksjon (underkastelse/submission), eller kanskje heller en hyperreaksjon (frys/freeze). Uansett vil dette uttrykket kunne misforstås som motstand og fremme irritasjon hos terapeuten. Eller en direkte aggressiv væremåte (kamp/fight), med utskjelling eller trusler overfor terapeuten, kan komme fram i personen når sårbare eller forbudte temaer berøres.

Vår erfaring er at kjennskap til og forståelse av disse overlevelsesresponsene og deres funksjon er avgjørende for å kunne styrke empatien overfor en klient vi opplever som «vanskelig» eller utfordrende. Personen selv har ikke kontakt med det som kroppen uttrykker, og kan derfor ikke formidle seg direkte med ord. Den terapeuten som forstår hva det er som skjer, vil bli mindre forvirret, irritert eller redd, og kan i stedet hjelpe klienten med psykoedukasjon om hva som er vanlige reaksjoner etter traumer. Å formidle denne forståelsen til klienten bidrar til å skape mening i symptomene for både terapeut og klient. Når vi skjønner hvor kroppslig forsvaret er, og hvor impulsdrevet det er, forstår vi at vanlig samtaleterapi ikke vil nå inn til de ordløse erfaringene. For å hjelpe klienten til å være mer nysgjerrig på seg selv og kunne nærme seg dette lukkede landskapet kan terapeuten benytte kroppsorienterte metoder fra blant annet yoga, mindfulness og sensorimotorisk terapi. På denne måten blir traumebehandling mer enn vanlig samtaleterapi. Kroppen som viktig ressurs i terapiarbeidet demonstreres gjennom flere av bokens kapitler (se for eksempel Arellano Lorentzen og Seeger Halvorsen kapittel 8, og Salvesen kapittel 9).

Det terapeutiske samarbeidet og tidlige relasjonsskader

«Du må være moren min, jeg trenger hjelp hele tiden, ellers tar jeg livet av meg!» Her er det tilknytningsropet (attachment cry) som kommer til uttrykk hos den voksne klienten. Det er lett å komme i omsorgsrollen når vi som profesjonelle hjelpere møter stor nød. I arbeid med mennesker som er blitt fysisk og emosjonelt sviktet fra tidlig barndom, vil terapien kunne aktivere både lengsel etter omsorg og frykten for å bli skadet og sviktet på nytt (se Benum kapittel 3).

Klientens omsorgsbehov kan oppleves som overveldende, når barnets ulike og udekkede behov formidles i terapien. Dette uttrykkes typisk gjennom den voksne personen som med et intenst bedende uttrykk for eksempel kan si «Hjelp meg!», «Du (terapeuten) må ikke reise fra meg

/ ta ferie!», «Jeg klarer meg ikke selv!». Vårt omsorgssystem vekkes, og hjelperen vil oppleve det utfordrende å ikke skulle tilfredsstille disse behovene. For å bryte et slikt mønster er det viktig å ikke avvise følelsene, men bruke anledningen til å anerkjenne behovene som legitime. Målet må være å hjelpe den voksne delen i personen til å klare å sørge over det hun eller han selv ikke har fått, for senere å kunne bli sin egen omsorgsperson. Gjennom å skape et trygt nok rom for klienten blir det mulig kanskje for første gang å utforske og anerkjenne all sorg, savn og relasjonelle behov. Men hva menes egentlig med nok trygghet? Mange av dem vi møter i terapirommet, har begrenset erfaring med å kjenne seg trygg. Her vil terapeutens uttalte forutsigbarhet og vennlighet i kombinasjon med tydelige grenser være viktige byggesteiner for at noe større grad av trygghet etter hvert kan vokse fram (Anstorp, 2006).

Dersom den intense avhengigheten som klienten kan formidle, ikke blir møtt og anerkjent av hjelperen, vil dette gjerne oppleves som avvisning og føre til utagerende sinne fra klientens side. Det igjen utfordrer den mest erfarne terapeut. Man kan kjenne seg overveldet, manipulert, fanget, styrt (se Anstorp kapittel 24). Da er det lett å gi etter, og legge ansvaret for ubehaget og opplevelsen av grensekrenking over på klienten. Utfordrende er det også når terapeuten merker at klienten åpner seg mer, samtidig med at skamfølelsen da øker og stenger for videre kommunikasjon.

Til tross for at relasjon som sådan lett kan trigge tilknytningssystemet, vil vi hevde at den form for kontakt og trygghet i forhold til terapeuten som vi vektlegger i terapien, motvirker opplevelsen av intens isolasjon og ensomhetsfølelse hos klienten. Terapeuten må søke å etablere et samarbeid med den voksne delen i personen. Vi vet at kontakt med andre mennesker er helt nødvendig for å kunne aktivere det sosiale engasjementssystemet (Porges & Porges, 2025), noe som igjen er en forutsetning for klienten til å lære noe nytt. En klient oppsummerer etter terapiavslutning: «Det som var viktig ved deg (terapeuten), var din tålmodighet, nysgjerrighet, og at du ikke ga deg. Og at du kunne ha litt galgenhumor. Dette gjorde at det føltes trygt.»

Å leve med vedvarende trussel om fare i oppveksten kan også aktivere en sjette overlevelsesstrategi, please and appease (behage og blidgjøre / roe ned). Denne strategien har fått mer oppmerksomhet etter at kunnskapen om den polyvagale teorien er blitt integrert i traumeteori (Porges & Porges, 2023). Dette er også en del av kroppens instinktive tilpasningsstrategier. Det handler om at det sosiale engasjementssystemet gjør det mulig for barn eller voksne som lever med trussel om å bli forlatt eller skadet, å forhindre dette. En slik form for «strategi» kan utvikle seg over tid, der den utsatte i voldelige parforhold må unngå å stresse overgriper eller utløse ny vold. Denne type overlevelsesstrategi er mest aktuell i nære relasjoner, og har fått større oppmerksomhet når vi knytter traumatisering

til relasjonell vold. En slik biologisk betinget form for ettergivenhet kan forklare hvordan barnet tilbyr seg seksuelt, eller seksualiserer forholdet til overgriper i et aktivt forsøk på å ta kontroll og hindre vold (se Benum kapittel 3). I terapiarbeidet kan vi oppleve en slags gjenspilling av denne overlevelsesstrategien, ved at klienten for eksempel viser overdreven beundring og blir opptatt av å bekrefte terapeutens dyktighet: «Bare du kan hjelpe meg!», «Du er den aller beste, jeg er så takknemlig for at jeg fikk komme til deg!» og så videre. Eller klienten prøver å passe på at terapeuten har det bra, ikke blir sliten, irritert eller gir opp. De som kommer i traumebehandling, har i ulik grad erfaring med at eget initiativ og egne grenser ikke er blitt respektert eller hørt. De færreste har erfaring med å være aktør i eget liv. Å gjennomgående vente på at det er klienten som skal ta initiativ i terapitimen, kan dermed forsterke vedkommendes forvirring og avmaktsfølelse. Det overlater klienten til et åpent landskap, med økt opplevelse av ensomhet og fortvilelse. Terapeutstilen vil derfor hele tiden veksle mellom å lede og følge (Axelsen, 2009). Terapeuten må ta styring og være en ytre regulering for klienten, til klientens egen jeg-stemme utvikles og styrkes. Traumebehandling forutsetter derfor at terapeuten anerkjenner klientens avhengighet i perioder. Vi må tåle å være den viktigste personen i klientens liv (Steele et al., 2017).

Konkret hvordan terapeuten møter ulike relasjonelle utfordringer, er forutsetning for et vellykket terapiforløp, og dermed et gjennomgående tema i hele denne boken.

Kunnskap om dissosiasjon

som overlevelse – viktig i all traumebehandling

En kollega formidler om sin erfaring: «Fra psykiatrisk avdeling da jeg jobbet der, fikk man ofte høre at dissosiasjon som fenomen ikke fantes, men heller var et fenomen som behandlere induserte. Det ble brukt regresjon som fagterminologi, ikke dissosiasjon. Hele dissosiasjons-begrepet skulle unngås og ble betraktet som noe uheldig. Dette er jo svært trist, og det er vondt å tenke på at så mange pasienter ble møtt med sånne holdninger.»

Risikoen ved møtet med noe man ikke forstår, kan være å avvise det helt. Vi har ofte hørt at «Det eksisterer ikke noen slik splittelse som dissosiasjon. Jeg har aldri sett det i min praksis. Det er heller snakk om rollespill og fantasi». En slik oppfatning signaliserer manglende forståelse av hva store påkjenninger kan føre til. Alle har vi en iboende kapasitet til å koble vekk (dissosiere) når ubehaget blir for stort. Når det dreier seg om uutholdelige følelser og kroppslige erfaringer som har måttet bli holdt helt unna bevisstheten, for å kunne fortsette å fungere i dagliglivet, vil

man ikke få mulighet til å integrere de voldsomme og vonde erfaringene i et samlet jeg. Denne manglende integreringen skaper ulike symptomer. Dissosiasjon kan forenklet forstås som en kapasitet til å kople ut deler av bevisstheten som følge av overaktivering av stressresponsene. Denne utkoplingen skjer ikke viljestyrt, de ulike skiftene kommer mer som instinktive reaksjoner. Dette er ikke en bevisst form for utkopling. Når barnet for eksempel hører overgriperens skritt i trappen, ser det intense blikket og vet hva som skal skje, må utkoplingen fungere automatisk. Det blir en implisitt læring ved betinging.

Tidlig traumatisering forstyrrer den normale utviklingen av det som barnet trenger for å kunne bli et samlet selv. Det etableres en struktur hvor barnet blir sårbart for flere oppsplittinger ved nye utfordringer.

Dagliglivet med skolegang og sosial fungering må opprettholdes, samtidig med at vold og omsorgssvikt fortsetter. Når en oppdeling av personligheten etableres i tidlig alder, finner vi i den voksne klienten væremåter og selvopplevelser fra den alderen da de ble dannet. I terapirommet kan vi derfor møte personen både som lite barn, sint ungdom og fortvilet voksen (se flere eksempler i denne boken). Forskning om den mest alvorlige traumelidelsen, dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID), har påvist at mange klienter med denne lidelsen har opplevd vold preget av sadisme og alvorlig omsorgssvikt, som typisk har startet før barnet fylte seks år (Kluft, 2006).

Teorien som beskriver hvordan man kan bli splittet opp under og etter overveldende og livstruende hendelser, kalles strukturell dissosiasjon av personligheten. Denne teorien ble utviklet av van der Hart, Nijenhuis og Steele (2006). Se også Blindheim og Straume kapittel 18. Den eller de delen(e) av personlighetssystemet som håndterer de ulike oppgavene i dagliglivet og som samtidig må unngå traumeminner, kalles i denne teorien The Apparently Normal Part of the Personality (ANP), på norsk «dagliglivsdelen» eller «den voksne». Det er som regel denne som kommer til terapi og ber om hjelp. «Den voksne» i klienten er fokusert på ulike oppgaver som må mestres. Når den voksne personens oppgaver er motstridene, kan også dagliglivsdelen bli splittet opp i flere separate deler. Én del går for eksempel på skole/jobb, én har omsorgsoppgaver, mens en annen forholder seg intimt til partner (se Fisher kapittel 22).

De avspaltede minnene som er knyttet til traumehendelsene, følelsene og de kroppslige reaksjonene, har ikke en reflektert bevissthet på samme måte. De er i større grad styrt av andre og «lavere» deler av hjernen. Det er der implisitte kroppslige og følelsesmessige minner er lagret. Derfor kalles disse delene av det oppsplittede personlighetssystemet for emosjonelle deler, eller traumebærende deler (Emotional Parts of the Personality, EP). Disse er fiksert på biologisk overlevelse, som flukt, kamp, tilknytningsropet, underkastelse. De aktiveres instinktivt når personen

opplever at fare truer. Disse delene tar form av væremåter og selvopplevelse, ofte med barnets eller ungdommens uttrykksform og behov – det gråtende barnet (tilknytningsropet), den rasende ungdommen (kamp), den som bare vil forsvinne/dø (flukt). Ulike følelsestilstander kan også utvikle en type jeg-bevissthet, men med mindre begreper om tid eller forståelse til å kunne ta inn og prosessere at de traumatiske hendelsene er over.

De ulike sidene eller bevissthetsdelene av klienten utvikler gjerne fobier mot hverandre, nettopp med den hensikt å bevare avspaltningen. Det er disse fobiene som terapeuten møter når klienten «kopler ut». Det skjer typisk når vi spør om noe utfordrende eller kommer for nær klienten i kontakten. Da blir forsvaret aktivert. Sinte og aggressive deler tar over styringen og kontrollen av personen.

I arbeidet med traumatiserte vil det typisk skje at «voksendelen» melder seg ut når utfordrende temaer kommer opp i timen. Vi kan merke det ved at konsentrasjonen faller, og oppmerksomheten hos klienten blir mer begrenset. Ofte vil vi kunne se tegn på over- eller underaktivering, avhengig av hvilket forsvarssystem som da er koplet inn. Det viktigste for klinikeren i denne sammenheng er å kunne sjekke ut om man har kontakt med «den voksne» eller dagliglivsdelen. Dette kan vi gjøre helt enkelt, ved å spørre for eksempel: «Er du / den voksne til stede her sammen med meg? Kan du merke at den voksne i deg er her nå, hvordan merker du det?»

På tross av at dette er en belastende psykisk tilstand for den det gjelder, vil mange dissosiative personer likevel utad kunne fungere godt og helt upåfallende og heller ikke tenke om seg selv at de er splittet, delt, eller at de dissosierer. Man har lært seg å leve med dette, og forklarer seg selv og andre at «Jeg er så vimsete», «Jeg glemmer så lett», «Jeg kjenner mange ganger ikke meg selv igjen» og så videre. Med andre ord, mange kommer til behandling med symptomer som maskerer dissosiasjonen. For å kunne få god hjelp vil klienten derfor være avhengig av en terapeut som ser signalene på dissosiativ problematikk.

Oppsplitting ved dissosiasjon er en ressurs for overlevelse. Hva innebærer så lidelsen ved denne frakoplingen, når overlevelsesfunksjonen av selve dissosiasjonen er så åpenbar? Som tidligere beskrevet kan vi alle ha skiftende bevissthetstilstander, vi kan skifte mening og være utkoplet og fraværende, men vi er likevel mer eller mindre klar over endringer i vår tilstand og har gjenkjennelige mønstre i væremåter på tvers av tid og sted. Dette er et av kjennetegnene på god psykisk helse. Det er jeg som føler, tenker og snakker. For mennesker med en dissosiativ lidelse er denne sammenhengen brutt. Det er ikke et samlet jeg. Vi kan tenke oss den smerten og den mangelen på kontroll klientene opplever når de plutselig blir redde uten synlig grunn, når det er tidstap i løpet av dagen

og all den energien som må gå med til å unngå å kjenne, unngå å relatere seg til noe og unngå å huske. Derfor er denne overlevelsesmåten også en alvorlig lidelse. Hvordan vi som behandlere best mulig og helt konkret kan hjelpe den dissosiative personen til å samle seg igjen, er ett av denne bokens hovedmål å formidle.

Heling etter kompleks traumatisering krever både kompetanse og god tid

En klient sier ved terapislutt: «Jeg tror nok at jeg kunne ha levd et ganske greit liv. Men jeg hadde ikke klart å ha så gode og nære relasjoner som jeg har nå, hvis jeg ikke hadde fått bruke god tid i behandlingen.»

De klientene vi møter i terapi, kommer med mange ulike symptomer. Flere har vært lenge i hjelpeapparatet og kan allerede ha fått alvorlige diagnoser som schizofreni, personlighetsforstyrrelse eller psykose. Symptombildet er gjerne sammensatt, og tilleggsproblematikk som rusavhengighet (Wangensteen & Jansen, 2024), spiseforstyrrelser, selvmordstanker og så videre forstyrrer og forringer dagliglivet til mange. Som oftest kommer ikke selve traumehistorien fram før lenger ut i terapiforløpet. Tap av identitet, sammenheng, mening og fellesskap er utfordringer forbundet med konsekvenser av vold og overgrep. Tid, tillit og trygghet i terapisituasjonen blir da for de fleste en forutsetning for å kunne forholde seg til det mest smertefulle.

Er det likevel slik at alvorlig traumatiserte mennesker kan klare seg med relativt korte behandlingsløp, eller trenger de mer omfattende og langvarige tilbud? Boken har eksempler på at tilrettelagt korttids- og intensivbehandling med standardiserte protokoller ofte oppnår gode resultater (se Jakobsen kapittel 7). Vi vil imidlertid hevde at bearbeiding av komplekse og tidlige skader, slik som denne boken handler om, for de fleste må ta tid. Mange trenger å adressere sentrale utviklingstemaer som det tidligere ikke har vært rom for. Livet har handlet om å overleve. Terapiprosessen må ikke nødvendigvis foregå like hyppig hele veien, bare jobben som skal gjøres framover, er avklart og forutsigbar. Klienten trenger altså både tid og en god terapeut til å kunne oversette symptomene til en fortelling om hva som skjedde, og som er over nå. Ofte er det overraskende for både klient og terapeut at uansett skadeomfang så vil adekvat traumefokusert behandling ganske umiddelbart kunne føre til betydelig symptomlette. Det er forståelig at det da argumenteres med økonomi for en mer forkortet behandlingstid ved psykiske lidelser. Likevel kan vi stille spørsmål ved om hvorfor senvirkninger etter alvorlig traumatisering ikke får tilsvarende rammer for langvarig behandlingsløp, som vi har ved alvorlig somatisk sykdom. Vi vet jo hvil-

Traumebehandling – komplekse traumelidelser og dissosiasjon kom ut første gang i 2014 og har blitt en klassiker.

Begrepet dissosiasjon er ikke lenger et fremmedord i psykisk helsevern, og behandlingsmetoder for komplekse og dissosiative symptomer blir stadig mer etterspurt.

Denne nye utgaven av boken gir en grundig innføring i fenomenet dissosiasjon og hvordan vi kan arbeide terapeutisk for at behandling skal kunne lykkes.

Her får du oppdatert kunnskap om utviklingstraumer og nevropsykologi og de nyeste forskningsresultatene om hva som virker i traumebehandling. Senvirkninger etter omsorgssvikt og overgrep sitter i kroppen, derfor blir terapiformer som yoga, sensorimotorisk terapi og mindfulness nyttige tilnærminger sammen med samtaleterapi. I boken viser vi hvordan disse og andre metoder også brukes i arbeid med det økende antall traumatiserte etter krig og tortur som vi nå møter i behandlingsapparatet.

Med kliniske eksempler beskrives helt konkret hvordan terapeut og klient i samarbeid kan utforme en behandling tilpasset den enkelte. Vi vet at adekvat psykologfaglig hjelp til mennesker med omfattende traumelidelser forhindrer ytterligere lidelse og uførhet. Utvikling av slike tilbud er derfor et viktig samfunnsansvar.

Boken har som mål å gi inspirasjon og optimisme både til studenter innen helsefaglig utdanning og til terapeuter innen psykisk helsevern.

Redaktører: Trine Anstorp og Kirsten Benum, begge psykologspesialister og foregangspersoner innen utviklingen av traumefeltet i Norge.

De øvrige bidragsyterne er sentrale i det traumefaglige miljøet: Dag Ø. Nordanger, Harald

Bækkelund, Akiah A. Ottesen, Ingunn Holbæk, Peter Sele, Marianne Jakobsen, Kari Evelin

Arellano Lorentzen, Margrethe Seeger Halvorsen, Katinka Thorne Salvesen, Judith van der Weele, Marianne Opaas, Ragnhild Kjøsnes, Arne Blindheim, Marianne Straume og Janina Fisher.

ISBN 978-82-15-07478-8