Cathrin Dahl-Johansen
Lene Amble og
Lene Amble & Cathrin Dahl-Johansen
Miljøterapi som behandling
i et tilknytningsorientert perspektiv
2. UTGAVE
universitetsforlaget
© Aschehoug AS ved Universitetsforlaget 2026
1. utgave 2016
ISBN 9788215077444 Papirbok
ISBN 9788215078274 EPUB
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Kopiering og tilgjengeliggjøring er ikke tillatt uten samtykke fra rettighetshaverne, avtale med Kopinor (www.kopinor.no) eller annen forvaltningsorganisasjon, eller hjemmel i lov. Forbudet gjelder også trening av og annen bruk av materialet i kunstig intelligens og innebærer et uttrykkelig forbehold mot tekstog datautvinning etter digitalmarkedsdirektivet artikkel 4.
Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:
Universitetsforlaget
Postboks 508 Sentrum
0105 Oslo
www.universitetsforlaget.no
Omslag: Ellen Lorenzen
Sats: ottaBOK
Trykk og innbinding: Mediehuset Andvord AS
Boken er satt med: Plantin MT Pro Light 10,5/13,5
Papir: 100 g Amber Graphic 1,25
Elektronisk tilrettelegging i EPUB-format: PHi Business Solutions Ltd.
Trykksak 2041 0013
SVANEMERKET
basert på
Kapittel 7
Tilknytnings- og endringsarbeidet i
med svært lav fungering eller Grunnleggende
på barn med Grunnleggende
Arbeidet i den første fasen: Arena for omsorg
Familiearbeidet med familiene som har et barn med svært lav fungering eller Grunnleggende
Utfordringer i arbeidet med barn med svært lav fungering eller Grunnleggende
Barn på vei mot relasjonell fungering eller Alvorlig
Arbeidet i den andre fasen: Arena for delt fokus
Familiearbeidet med familiene som har et barn på vei mot relasjonell fungering eller Alvorlig
Utfordringer i arbeidet med barn på vei mot relasjonell fungering eller Alvorlig tilknytningsforstyrrelse 148
Hvordan unngå å gå i Samspillsfellen?
Barn som har tilnærmet normal fungering eller som har opplevd tematisk omsorgssvikt ................
Kjennetegn på barn som har opplevd tematisk omsorgssvikt .................................
Arbeidet i den tredje fasen: Arena for samarbeid
Familiearbeidet med familiene som har et barn med tilnærmet normal fungering eller som har opplevd
Utfordringer i arbeidet med barn med tilnærmet normal fungering eller som har opplevd tematisk
Kapittel 8
Kapittel
Hvordan kan miljøterapeutene ivareta seg selv og hverandre? ..................................
Kapittel 10
Hvordan praktisere Tilknytningsorientert miljøterapi? .....................................
Forståelse for at miljøterapeuten må være til stede, her og nå og fullt og helt .............................
Takkeord
Vi Vil takke nestorene på feltet, Are Skoglund og Erik Larsen, som inspirerte oss til å skrive den første utgaven. Vi vil takke Wenche Bjørnebekk, vår redaktør for den første utgaven. Vi vil takke Nora Blaasvær, som ferdigstilte Fag- og kompetansestrategien, som ga oss kunnskapsgrunnlaget vi trengte for å utvikle fagmodellen TEM. Vi vil takke Hege Hedlund Andersen fra Høgskolen i Østfold for viktige innspill. Hun kjenner Tilknytningsorientert miljøterapi og studentene. Vi vil takke Ane Gjerde og Ola Mile Bruland, våre redaktører for denne utgaven og for deres tydelighet på at denne boken er et viktig tilskudd til temaet miljøterapi som behandling. Mange personer har inspirert og oppmuntret oss, både i det praktiske utviklingsarbeidet og i selve bokprosjektet. Vi vil takke miljøterapeutene som har bidratt med eksempler; ingen nevnt, ingen glemt. Vi vil takke kolleger, familie og andre i nettverket vårt som har lest manuskriptet underveis, og som har kommet med verdifulle innspill.
Forord
Jeg er barneVernspedagog, har selv bakgrunn som miljøterapeut, og jeg har vært leder for en barnevernsinstitusjon, før jeg ble del av ledelsen både i Barne- og familieetaten (BFE) og i Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir). I mange år var Erik Larsens bok Organisasjonen som terapeut min lærebok. Da denne boken kom ut for første gang for snart ti år siden, var det Erik Larsen som skrev forordet. Han skrev blant annet:
Et viktig synspunkt i boken er at traumatiserte og omsorgssviktede barn sjelden profitterer på polikliniske tilbud, for eksempel et tilbud om samtaler i regi av psykisk helsevern for barn og unge. Disse barna trenger som oftest institusjonelle rammer. De har vanskelig for å artikulere sine behov gjennom et utviklet språk. De uttrykker seg derfor gjennom å agere i handling, og disse handlingene kan ofte være avvisende, intensive og voldsomme.
Den første utgaven kom i en tid der fokuset på traumesensitivitet og tilknytningsorientering var en nyvinning på feltet. Boken påvirket den forståelsen som nå har blitt allmennkunnskap i samfunnet. Den satte søkelys på hvor dårlig barn kan fungere dersom de ikke får god tilknytning og utviklingsstøtte. Etter at boken kom ut, har det vært store og viktige endringer på institusjonsfeltet, blant annet når det gjelder endring av barnevernslov, rettigheter for barn og familier, for trygghet og sikkerhet og håndtering av vold på institusjon. Det er også flere nasjonale faglige standarder, slik som barnets behov i sentrum og nasjonalt rammeverk for arbeid med barn og unge i institusjon. Selv om grunnlagsforståelsen ikke er endret, så tar boken opp i seg oppdatert kunnskap. Den har nå enda bedre beskrivelser
av miljøterapeutisk praksis og setter sterkere søkelys på medvirkning mellom barn og familier.
De siste ti årene har fokuset på tidlig innsats og familiebaserte tiltak som skjøt fart fra 1990 tallet, blitt videreført. Til tross for fokuset må jeg slå fast at vi som samfunn ikke lykkes godt nok med å gi rett hjelp, tidlig nok hjelp eller hjelp som virker. Derfor er det fortsatt behov for å jobbe for tidlig innsats, men også ha gode barnevernsinstitusjoner, for å forbedre livsløpene til barn og unge. De unge det søkes plass for i barnevernsinstitusjon, kjennetegnes av å ha levd svært lenge under forhold som kan skade helse og utvikling. De har ofte mange brudd i relasjon til omsorgspersoner. Mange har utviklet alvorlige psykiske lidelser, rusproblemer eller en kriminell løpebane før de får plass i institusjon.
Boken har en fenomenforståelse som kan forklare svært mange av årsakene til utvikling av unge kriminelle. Den kommer også med en forståelse som har inspirert den miljøterapeutiske behandlingen av unge kriminelle gjengangere.
Boken har mange eksempler på hvordan miljøterapeutene skal møte barn og unge som har lavere fungering enn alderen deres tilsier. Den beskriver hvordan barn som for eksempel har en kronologisk alder på 12 år, 15 år, 17 år kan ha en utviklingsalder på 5 år eller lavere. Det er snakk om barn som har levd i familier der foreldrene ikke har hatt kapasitet til å ivareta utviklingen til barna. Det er også snakk om barn som har vært plassert flere steder etter at de ble flyttet fra hjemmet, noe som har gitt uro og utrygghet og derfor enda lavere fungering.
Jeg liker å minne miljøterapeuter på at de skaper viktige og gode minner for barna som bor på institusjon. Minner som de tar med seg for resten av livet, selv om de bare bor en kort tid på institusjonen. Det er tradisjoner ved høytider, bursdager og skolestart, eller rutiner for måltider, leggetid og lekselesing. De får oppleve leker og friluftsliv, medvirkning og tålmodighet, økt mestring og selvfølelse, kultur og identitet. Mange unge opplever også å få bygge trygge relasjoner til en voksen. Alt dette er minner som mange av barna ikke hadde, eller ville ha fått oppleve, hvis det ikke var for miljøterapeutene som var sammen med dem. Det er erfaringer som de vil kunne bruke når de blir foreldre selv. Dette budskapet gjennomsyrer boken.
Boken har vært pensum på flere barnevernsutdannelser ved høgskoler i Norge, og den har vært mye brukt ved BFEs egne institusjo-
ner. Boken har bidratt med et teoretisk grunnlag for å lære stadig nye miljøterapeuter hvordan de skal forstå hvordan barnas bakgrunn påvirker deres måte å samhandle med andre på, og hvorfor de trenger miljøterapi. Det gjelder særlig forståelsen av dem som har vært utsatt for vold, traumer og omsorgssvikt. Da boken kom ut i 2016, var jeg avdelingsdirektør i BFE. Jeg støttet utgivelsen og var glad for at viktig og nyskapende fagkompetanse sprang ut fra våre rekker. Nå er jeg direktør for den samme fagetaten, og jeg er sikker på at mange miljøterapeuter kommer til å se tilbake på denne boken som sin lærebok.
Kjetil Andreas Ostling
Innledning
da førsteutgaVen aV denne boken kom ut i 2016, jobbet vi begge på barnevernsinstitusjoner i Barne- og familieetaten i Oslo kommune, Lene Amble som psykolog og veileder og Cathrin Dahl-Johansen som barnevernspedagog, miljøterapeut og avdelingsleder.
Etter 2016 har det kommet flere bøker, f.eks. Miljøterapeuten: Mennesket som metode i miljøterapi (2017) av Gustumhaugen, Steinkopf og Dønnestad, Ivaretakelse av hjelpere: er vi ikke betalt for å tåle dette? (2020) av Haavik og Toven og Sammen om endring – miljøterapi med barn og unge (2025) av Johannessen, Bakken og Rosten.
Et fagfelt i endring
I 2016 var ikke tilknytnings- og traumeforståelse allemannseie, slik det er i dag. Vi forventet oss kritikk og omfattende diskusjoner på grunn av utsagn som i dag oppfattes som selvfølgeligheter. Det gjelder for eksempel det å «se det lille barnet i den store kroppen» eller at «det er miljøterapeutene som skal tilpasse seg». Vi har ikke fått mange diskusjoner, og det tror vi skyldes at feltet, fra 2016, har vært preget av faglige dreininger og store satsinger, som blant annet Oslo kommunes satsing på Barnehjernevernet og Traumeinformert by.
På nasjonalt nivå er det vedtatt kvalitetsmål for barnevernet, en barnevernsreform er iverksatt, og en ny barnevernslov er vedtatt. Det er utviklet standardisert forløp på institusjon, det er gjennomført faglige kompetanseløft med spisskompetanse, søkelys på økt trygghet og sikkerhet og med vektlegging av kunnskapsbaserte metoder. Alt dette har vært en støtte til vår forståelse av at miljøterapi kan være god behandling, hvis man jobber systematisk og har fokus på miljø-
terapi som en terapiform, samt på mulighetene som ligger i å utvikle miljøterapeutenes kompetanse.
Den jobben som er gjort på feltet, har overbevist oss om at boken er samstemt med barnevernsfeltet slik det er i dag. Vi vet at miljøterapi er virksom hjelp, og mener at det tydeliggjøres enda bedre i denne versjonen. Denne gangen forventer vi ikke kritikk. Det har vært gjennomført et stort fag- og modellutviklingsarbeid når det gjelder tilknytningsorientert miljøterapi, og den heter Tilknytnings- og endringsmodellen (TEM).
Siden forrige utgave har vi satt i gang et arbeid for å kunne jobbe mer målrettet, mer tilpasset til behovene som familiene har, for å øke kvaliteten. Barne- og familieetatens Fag- og kompetansestrategi kom i 2022 (Barne- og familieetaten, 2023) og skapte grunnlaget for utvikling av Grunnopplæring i miljøterapi (GMT) og tre fagmodeller spesifikt for arbeid på institusjon: Tilknytnings- og endringsmodellen (TEM), Systemisk endringsmodell (SEM) og Forsterket behandlingsmodell (FBM).
Etter 2016 har det skjedd store endringer på barnevernsfeltet: Utviklingen av tilbudet i perioden 2016 til 2022 har i hovedsak hatt som mål å sikre mer likeverdige tjenester (NOU, 2023). Dette har blant annet blitt forsøkt gjennom innføring av standardiserte forløp, som definerer både arbeidsoppgaver i institusjonene og samhandlingen med andre aktører. Det er også etablert flere spisskompetansemiljøer i Bufetats regioner, med ansvar for fagutvikling og opplæring av institusjonsansatte.
Innen institusjonsbarnevernet – som i barnevernet generelt – har det vært en økende vektlegging av kunnskapsbaserte metoder. Samtidig er det fortsatt begrenset kunnskapsgrunnlag for hva som faktisk utgjør virksom hjelp i barnevernsinstitusjoner.
Siden den første barnevernloven ble innført i 1953, har utviklingen gått i retning av økt vekt på hjelp i hjemmet, og bruk av fosterhjem der hjelp i hjemmet ikke er mulig. Vi ser dette bl.a gjennom at prinsippene om å styrke barns og foreldres rettsikkerhet, økt vekt på forebygging og tidlig innsats ble ytterligere forsterket med innføringen av ny barnevernslov i 2023. Samtidig er det gjennomført viktige endringer på barnevernsinstitusjonsområdet.
Her er noen av de viktigste hendelsene, sett med våre øyne:
• Bufdir foretok i 2018 en gjennomgang av 85 institusjonsavdelinger og fant at en hovedutfordring var knyttet til manglende systematisk arbeid (Bufdir, 2020).
• 2019: BFE hadde en gjennomgang av faglig innhold og kvalitet i barnevernsinstitusjonene (institusjonsgjennomgangen, Barne- og familieetaten, 2020).
• 2020: Barneombudet kom med en rapport om barn som bor på barnevernsinstitusjon: «De tror vi er Shitkids».
• I løpet av 2022 gjennomførte BFE ulike kompetansetiltak (Barne- og familieetaten, 2023). Etaten arbeidet aktivt med kvalitetsutvikling og forbedring av egne tiltak. Blant annet en stor satsing på opplæring i forebygging og håndtering av alvorlige og konfliktfylte situasjoner i barnevernsinstitusjoner («Trygghet og sikkerhet»).
• I 2023 etablerte BFE et omfattende institusjonsprosjekt for å styrke og omstille etatens institusjonstilbud, med utgangspunkt i etatens fag- og kompetansestrategi (Barne- og familieetaten, 2025). For å sikre et forutsigbart og godt tilbud tilpasset barnets behov, skal BFEs institusjoner jobbe ut fra fagmodeller som er tydelig beskrevet og dokumentert. Alle institusjonene får samme grunnopplæring (Barne- og familieetaten, 2025). I tillegg skal behandlingsinstitusjonene bygge sin profil på «Forsterket behandlingsmodell» (FBM) og omsorgsinstitusjonene på henholdsvis på «Tilknytnings- og endringsmodellen» (TEM) og «Systemisk endringsmodell» (SEM)
• 2023: Ny barnevernslov trådte i kraft i 2023 og erstattet tidligere lov fra 1992. Loven tar blant annet sikte på å stadfeste utviklingen innen samfunnets syn på barn som selvstendige individer og den generelle utviklingen innenfor menneskerettigheter og rettssikkerhet. Endrede familiemønster var også en førende motivasjon for den nye loven.
• 2023: NOU 2023:24 – Med barnet hele vegen. Barnevernsinstitusjoner som har barnas tillit. Barnevernsinstitusjonsutvalget ble oppnevnt ved kongelig resolusjon 22. juni 2022. Utvalget har hatt som mandat å vurdere hvilke oppgaver, rammer og omfang fremtidens institusjonsbarnevern skal ha, og alternative måter å organisere det samlede tilbudet på ut ifra barnas behov. Utredningen inneholder totalt 50 anbefalinger og ble overlevert til Barne- og familiedepartementet 26. oktober 2023.
• 2023: Utvikling og gjennomføring av TEM-undervisningen. Den første undervisningen ble holdt i november 2023.
• 2024: Instukids-serien på NRK Brennpunkt. Serien handler om barn som bor / har bodd på barnevernsinstitusjoner. Mathilde i serien var ekspert for Barne-
vernsinstitusjonsutvalget, men døde av en overdose i november 2023, rett etter at NOU-en ble levert til barne- og familieministeren.
• 2025: Rapport fra ekspertutvalget om organisering og styring av statlig barnevern: Omsorg og ansvar. Denne rapporten var oppfølgeren av NOU-en i 2023. Ekspertgruppen var opptatt av å forstå både hvordan institusjonstilbudet oppleves for barna, og hvordan systemet rundt dem kan fungere bedre, og kom med flere anbefalinger om organisering av barnevernsinstitusjonstilbudet i Norge.
• 2025: Rammeverk for arbeid med barn og unge i barnevernsinstitusjon og omsorgssentre (Bufdir, 2025b)
I denne nye utgaven har vi ønsket å hente inn den nye kunnskapen som har kommet i de ti årene som har gått siden første gang boken kom ut. Vi har gjort endringer for å beskrive kunnskapen og eksemplene bedre og tydeligere. Vi innser at feltet er i utvikling, og at vi ikke får med alle endringene når vi skriver. Rammeverket som barnevernsinstitusjonene i Oslo skal følge fra 2026, vil påvirke driften i årene fremover.
Boken du holder i hendene
Målet med denne boken var, og er, å formidle hvordan barn som er plassert på barnevernsinstitusjoner, kan få den terapeutiske oppfølgingen de trenger, og det på en måte som de kan ta imot. Miljøterapi kan bidra til at barn får god utvikling og mulighet for endring til tross for et vanskelig utgangspunkt og til tross for at de ikke selv har ønsket å søke behandling. Alternative omsorgspersoner kan bety en forskjell for barn med komplekse traumer.
Vi vil også bidra med eksempler på miljøterapeutiske situasjoner og faglige prinsipper i arbeidet med barn. Og til sist vil vi bruke miljøterapeutenes tanker, følelser og handlinger for å beskrive vår miljøterapeutiske forståelse
Alle personer, historier, samtaler, diskusjoner og veiledningseksempler er hypotetiske. Karaktertrekk og personligheter er beskrevet for å få frem poenger. Vi har forsøkt å skildre historiene så realistisk og troverdig som mulig. Skulle noen kjenne igjen sin personlige his-
torie, vil det være helt tilfeldig. Samtidig håper vi at flest mulig vil kjenne igjen situasjonene og ha nytte av den forståelsen vi formidler.
Boken bygger på erfaring og på en tilknytningsorientert forståelse av menneske og miljø. Den enkeltes utvikling er en dynamisk prosess hvor individet står i et gjensidig avhengighetsforhold til sine nærmeste og omgivelsene. For å kunne forklare og forstå hvordan og hvorfor miljøterapeutenes evne til å skape relasjoner fungerer terapeutisk, bruker vi kunnskap om miljøterapi, utviklingspsykologi og tilknytningsteori, resiliensforskning, traumeforståelse, organisasjonspsykologi og dialektisk relasjonsteori.
Nytt av denne utgaven er at vi henter tydeligere beskrevet miljøterapeutisk metodikk fra fagmodellen Tilknytnings- og endringsmodellen (TEM). TEMs miljøterapeutiske metodikk baserer seg på Differensiert miljøterapeutisk metode (Skoglund, 2018) og Tilknytningsorientert miljøterapi (Amble & Dahl-Johansen, 2016).
Vi ønsker at fagmiljøet, både studenter og utøvende fagpersoner, erfarne og uerfarne, skal få leve seg inn i hvordan en hverdag kan se ut, når alt miljøterapeuter foretar seg, skal ha en faglig forankring og et utviklingsperspektiv. Da kan en tur i svømmehallen eller en kjøretur bli svært betydningsfull. For at miljøet skal fungere terapeutisk, må miljøterapeutene være bevisste på alle signaler barna får, på institusjonen og utenfor.
Vi bruker miljøterapi som metode. Målet er å fremme barnets utvikling gjennom nye positive allmennmenneskelige, relasjonelle og sosiale erfaringer, med trygge tilknytningspersoner, slik at indre arbeidsmodeller og uhensiktsmessige mestringsstrategier kan endres. Grunnlagstenkningen innebærer å tilpasse tilnærmingen til det enkelte barns behov.
Boken er i stor grad erfaringsbasert og praksisnær. Vi bruker faglig teori for å forklare hvorfor vi mener at erfaringene med miljøterapeutisk praksis fungerer. For å tydeliggjøre hva vi mener er god miljøterapeutisk praksis, har vi valgt å presentere kasuseksempler der det tilknytningsorienterte, miljøterapeutiske arbeidet fungerer terapeutisk. Det finnes mange eksempler på at det ikke fungerer i praksis, som vi kunne ha presentert, men da får vi ikke frem poengene like tydelig.
Våre eksempler er hovedsakelig hentet fra miljøterapeutenes erfaring, men forklaringene til hvordan og hvorfor fremgangsmåten fungerer utviklende, er hentet fra utviklingspsykologi og tilknytningste-
ori, traumeforståelse og miljøterapeutisk forståelse. Vi håper at vår forståelse og våre eksempler kan inspirere miljøterapeuter og andre fagpersoner til å involvere seg i barns utvikling på institusjoner.
Boken er bygget opp slik at den første delen, «Vår miljøterapeutiske virkelighet» (kapitlene 1–2), tar for seg vår erfaring med det miljøterapeutiske arbeidet. Vi forklarer hvorfor vi velger miljøterapi som behandlingsform for barn med komplekse traumer, og vi beskriver den miljøterapeutiske hverdagen på en barnevernsinstitusjon, med et kasuseksempel til slutt.
Den andre delen, «Hvorfor fungerer Tilknytningsorientert miljøterapi» (kapitlene 3–6), tar for seg det faglige grunnlaget som forklarer hvorfor den tilknytningsorienterte miljøterapien fungerer terapeutisk. Vi ser på utviklingspsykologi og tilknytningsteori, traumesensitiv tilnærming, og til sist ser vi på resiliens og tilknytningsarbeid.
Den siste delen av boken, «Hvordan praktisere Tilknytningsorientert miljøterapi» (kapitlene 7–10), tar for seg hvordan man praktiserer Tilknytningsorientert miljøterapi. Vi ser først grundig på grunnlaget for Tilknytningsorientert miljøterapi. Deretter tar vi for oss arbeidet med den miljøterapeutiske relasjonen, Trygghetsfeltet (tidligere Tilknytningsfeltet), og til sist ser vi på eksempler på hvordan man praktiserer Tilknytningsorientert miljøterapi.
Vår erfaring stammer fra langtidsavdelinger for barn og ungdommer. På de barnevernsinstitusjonene og tiltakene vi har fulgt opp, får personalet kompetanse som baserer seg på forståelsen av miljøterapi, utviklingspsykologi og tilknytningsteori. De trenger godt utviklede sosiale og praktiske ferdigheter og grunnleggende kunnskap innen barnevernspedagogiske emner og sosialt arbeid. De trenger kompetanse om forebygging av psykisk uhelse og styrking av god psykisk helse og livsmestring. Personalet må samarbeide med psykisk helsevern dersom det er mistanke om psykiske lidelser og behov for utredning.
Vi er primært på jakt etter holdninger som ydmykhet og utholdenhet. Gjennom boken vil vi beskrive utgangspunktet og behovet for disse holdningene, men for å gi en kortfattet og umiddelbar forståelse helt innledningsvis benytter vi en fornorsket versjon av Søren Kierkegaards (1859, s. 27) ord om hjelpekunst:
Hvis det i sannhet skal lykkes
å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først og fremst passe på å finne ham der hvor han er, og begynne der.
Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst.
Enhver der ikke kan det, er selv i innbilning, når han mener å kunne hjelpe andre.
For i sannhet å kunne hjelpe en annen, må jeg forstå mer enn han, men dog vel først og fremst forstå det, han forstår.
Når jeg ikke gjør det, så hjelper min mer-forståelse han slett ikke.
Vil jeg likevel gjøre min mer-forståelse gjeldende, så er det fordi jeg er forfengelig eller stolt, så jeg i grunnen i stedet for å gagne ham, egentlig vil beundres av ham.
Men all sann hjelpekunst begynner med en ydmykelse.
Hjelperen må først ydmyke seg under den han vil hjelpe og derved forstå, at det å hjelpe ikke er å beherske, men det å tjene –
at det å hjelpe ikke er å være den herskesykeste, men den tålmodigste –at det å hjelpe er villighet til inntil videre å finne seg i å ha urett og ikke å forstå, det den andre forstår
DEL 1
Vår miljøterapeutiske virkelighet
I del 1 skal vi beskrive vår miljøterapeutiske virkelighet og miljøterapi som behandlingsform.
I k apittel 1 sk al vi se nærmere på hvorfor vi mener at man bør velge miljøterapi som behandlingsform for barn som ikke er klar for tradisjonell traumebehandling eller samtaleterapi. Vi ser miljøterapi som en del av terapifeltet og mener at det er relasjonserfaringene som skaper mulighet for utvikling og endring. Vi beskriver målsettingen med miljøterapien. Vi vil også gå nærmere inn på de grunnleggende prinsippene i miljøterapeutisk forståelse og de ulike bestanddelene i miljøterapi.
I kapittel 2 skal vi se nærmere på hvordan den miljøterapeutiske hverdagen kan se ut på en barnevernsinstitusjon.
Hvorfor velge miljøterapi som behandlingsform?
i dette kapittelet skal Vi se nærmere på hvorfor vi velger miljøterapi som behandlingsform i arbeidet med barn med komplekse traumer. Vi ser miljøterapi som en del av terapifeltet og at det er relasjonserfaringene som skaper mulighet for utvikling og endring. Tilknytningsorientert miljøterapi er en modell for miljøterapeutisk behandling for å øke barnas psykososiale fungering og deres psykiske helse.
Miljøterapi kan hjelpe barn som ikke klarer å benytte seg av tradisjonell samtaleterapi, og vi mener derfor at miljøbehandlingen skal foregå i forkant av, eller parallelt med, oppfølging i BUP. Behandlingen bør veksle mellom intervensjoner som forbedrer livskvaliteten, og delutredninger for å undersøke symptomer (NOU 2023: 24). Miljøterapi gir muligheten til at barnet og miljøterapeuten kan være sammen over tid og jobbe med ulike prosesser, uten at samtalen er hovedfokus. I det terapeutiske samværet kan det gis både tid og rom, struktur og tilgjengelighet, nye mestringsopplevelser, relasjon og grenser, reparasjon av tillitsbrudd m.m. som barnet kan benytte seg av i sin utvikling (Olkowska & Landmark, 2016).
Det har ikke vært vanlig å tenke at opphold på barnevernsinstitusjoner er anbefalt i seg selv. Det har vært vanlig å tenke at barnevernsinstitusjoner helst skal være et midlertidig oppholdssted, frem til man finner en varig løsning. Målsettingen har som regel vært å få plassert barna i fosterfamilier, og derfor har tilværelsen på institusjonen bare vært en venteperiode. Det har vært vanlig å tenke at barnevernsinstitusjonene ikke greier å håndtere de vanskeligste unge menneskene, at de må få behandling et annet sted. I virkeligheten er
det slik at de unge menneskene som har det vanskeligst, plasseres på barnevernsinstitusjonene fordi det ikke tilbys plass noe annet sted. Teori og forskning rundt traumer og traumebehandling, som tilbys av for eksempel Cook mfl. (2003), Perry (2001) og Bath (2008; 2015), gir oss støtte for at den terapeutiske effekten kan skapes av alternative omsorgspersoner og innenfor miljøterapeutiske rammer. Tradisjonelt tenkte man at miljøterapi på barnevernsinstitusjoner ikke var godt nok, men forskningen fra disse bekrefter at systematisk miljøterapi i tilknytningsperspektiv skaper en god nok ramme til å sette i gang utviklingen hos barn som har opplevd komplekse traumer.
Forskning viser at barn og unge som er i kontakt med barnevernstjenesten av ulike grunner, ikke får hjelp med sine psykiske vansker hos spesialisthelsetjenesten, herunder psykisk helsevern for barn og unge, tidligere barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) (Aamodt mfl., 2011). Dette gjelder også de som er plassert på barnevernsinstitusjoner, til tross for at de har høy forekomst av psykiske lidelser (Kayed mfl., 2015). Vår erfaring er at de ofte har blitt henvist til psykisk helsevern, men at de enten har fått avslag før oppstart, eller blitt tilbakeført til institusjonen etter utredning, uten videre tilbud. Dette er en gruppe barn som ofte faller ut av det tradisjonelle behandlingssystemet. Den individualterapeutiske metoden som spesialisthelsetjenesten tilbyr, er uaktuell for barnevernet av praktiske grunner (Skoglund, 2018).
Vår erfaring er at det individualterapeutiske tilbudet gjennom spesialisthelsetjenesten ofte faller bort når barnet ikke har en stabil bosituasjon, ikke er motivert eller ikke er klar for traumebehandling. Det er få langtids døgnplasser i Oslo for barn i psykisk helsevern, og de krever en viss grad av sosial tilpasningsevne som muliggjør evnen til å lære av samvær med andre. Det individualterapeutiske tilbudet hos privatpraktiserende psykologer krever langvarig og hyppig oppfølging, det er dyrt og det er få terapeuter som kan tilby dette. Enkelte ganger får institusjonen tilbud om veiledning fra psykologen på BUP.
1 Hvorfor velge miljøterapi som behandlingsform?
Når
barnet ikke er klar for tradisjonell traumebehandling eller samtaleterapi
Miljøterapi er et godt egnet behandlingstilbud fordi det kan hjelpe flere barn enn spesialisthelsetjenesten har kapasitet til, og de trenger ikke å vente på at mulighetene som spesialisthelsetjenesten tilbyr, skal stemme med barnas evne til å ta imot. På barnevernsinstitusjonene og tiltakene som følger Tilknytningsorientert miljøterapi, har miljøpersonalet mulighet til å arbeide terapeutisk i den hverdagen der barnet lever. Miljøterapi har viktige terapeutiske egenskaper som egner seg særlig godt for barn som har opplevd komplekse traumer eller utviklingstraumer :
• Et miljø kan dele omsorgsoppgaven på flere, slik at omsorgspersonene er uthvilte og tålmodige overfor krevende samspill, så lenge det er nødvendig.
• Et miljø kan tilby terapi uten at det kreves et fullt utviklet språk.
• Et miljø kan tilby terapi idet en anledning oppstår i hverdagen.
Det er en målsetting at barna på sikt skal kunne ta imot samtalebehandling og hjelp til å bearbeide opplevelsene sine, men da må de først få utvikle evnen til å reflektere over sine mangler og behov. Dette utviklingsarbeidet kan miljøterapeuter hjelpe til med. Det kommer vi mer inn på i del 2 og del 3.
Vi har møtt og møter fortsatt mange motforestillinger mot miljøterapi som behandling. Blant annet at barnevernet ikke driver behandling, men skal gi omsorg. Det er også vanlig å høre at dette må psykiatrien ta, at det er noe galt med barnet som må fikses, og at de trenger å snakke med noen som kan dette.
Det er nødvendig å anerkjenne miljøterapi som noe mer enn omsorg som skal avhjelpe den «egentlige» behandlingen, som man ofte vil forvente skal foregå hos spesialisthelsetjenesten. Målet med miljøterapien kan ikke være at barnet bare skal bli oppbevart i en periode, slik at han eller hun kan bli symptomfri nok for å komme i fosterhjem. Det kan heller ikke være en målsetting at vi skal fjerne all smerte, slik at barnet kan bli «lykkelig». Målet er at barnet skal få
oppleve langvarig ivaretakelse og få utvikle en følelse av egenverdi og sosial kompetanse. Dette krever tid og tålmodighet.
Målsettingen er at barnet skal bli i stand til å tåle livets påkjenninger, på lik linje med andre som ikke har opplevd komplekse traumer Dette vil vi komme tilbake til når vi beskriver normalutvikling og traumesensitiv tilnærming i del 2.
Som nevnt i innledningen har vektleggingen av kunnskapsbaserte metoder blitt stadig sterkere i institusjonsbarnevernet, som i barnevernet for øvrig.
Psykososialt arbeid
Miljøterapeutene er de yrkesgruppene som skaper behandlingsresultatene både på institusjonene i psykisk helsevern og på institusjonene i barnevernet (Skoglund, 2018). De er ikke helsepersonell etter loven og arbeider per definisjon ikke med psykiske lidelser. De arbeider med den mellommenneskelige kompetansen til mennesket som har psykiske lidelser, og forsøker å gjøre symptomene overflødige ved å styrke og dyktiggjøre barna i møte med livet, gjennom daglig terapeutisk samvær. Det vil si at miljøterapeutene er vant til å arbeide systematisk, gjennom psykososialt arbeid, med å øke barnas psykososiale funksjonsnivå, også kalt sosial kompetanse.
Med psykososialt arbeid mener vi «bidrag til at barn og unge skaper meningsfulle livsverdener, sosiale roller og relasjoner som de har en rimelig grad av innflytelse over» (Eide mfl., 2009, s. 15). Psykososial er en fellesbetegnelse på psykiske og sosiale forhold av betydning for helse og mental fungering. Sosiale forhold kan angå barns oppvekstsvilkår, hjemmeforhold og forhold på skolen, mens psykiske forhold viser til deres måte å håndtere disse på, kognitivt og emosjonelt (Svartdal, 2026).
De symptomene vi tenker på i det ovenstående, kan for eksempel være snubling, unngåelsesatferd, sutring, underkastelse, bruk av høy stemme, fortelling av usanne historier eller overspising. Vi ser på symptomer som tegn på uro. Hvis miljøterapeutene får gitt barna omsorg og ro før symptomene oppstår, eller mens symptomene er svake, kan barna bruke energien til å utvikle sosial kompetanse. Symptomer som utagering eller selvskading oppstår ofte dersom
Hvordan kan miljøterapi gi barn med kompleks PTSD nye utviklingsmuligheter?
Forfatterne presenterer sentrale perspektiver og en rekke gode, praksisnære eksempler fra miljøterapeutisk arbeid. Gjennom hverdagsliv, trygghet og samarbeid med kompetente voksne som forstår, tåler og står i situasjonene, får barna reell utviklingsstøtte og omsorg.
Med utgangspunkt i erfaringer fra barnevernsinstitusjonene i Barne og familieetaten i Oslo viser forfatterne hvordan miljøterapi basert på utviklingspsykologi, tilknytningsteori, traumeforståelse og resiliens kan gjennomføres i praksis. Korte teoripresentasjoner kombinert med konkrete eksempler gjør det lett å se hvordan metodene fungerer i ulike situasjoner.
Barn som har vært utsatt for komplekse traumer, mangler ofte språk for egne behov og har ofte reguleringsvansker. Dette skaper krevende hverdager, og forfatterne understreker hvor avgjørende det er at miljøterapeutene får støtte og veiledning selv, for å kunne gi barna omsorg og utviklingsmuligheter.
Nytt i denne andre utgaven:
• oppdaterte beskrivelser av endringer i barnevernsfeltet generelt og i Oslo spesielt
• nye modeller og oppdatert kunnskap om miljøet som terapeutisk arena
• økt oppmerksomhet rettet mot personalets rolle i personsentrert omsorg, psykososial fungering og personlighetsproblematikk
• tydeligere vektlegging av kartleggingsarbeid
• økt oppmerksomhet rettet mot god miljøterapeutisk grensesetting
• flere og mer nyanserte eksempler fra ulike faser i behandlingsforløp
• større vekt på kultursensitivitet i familiearbeid
• innføring av nye begreper, blant annet kompleks PTSD, Samspillsfellen og Trygghetsfeltet
• refleksjonsspørsmål etter hvert kapittel
Boken er skrevet for miljøterapeuter og studenter i miljøterapi, men vil også være nyttig for ansatte i skole og spesialisthelsetjenesten som ønsker innsikt i hvordan man kan forstå og møte barn som bor på barnevernsinstitusjon.
ISBN 978-82-15-07744-4
