Feilbarlige menneske
Øyvind Kvalnes
Feilbarlige menneske
Beredskap for risiko og uvisshet på jobb
2. utgave
Universitetsforlaget
© Aschehoug AS ved Universitetsforlaget 2026 1. utgave 2010
ISBN 9788215076997 Papirbok
ISBN 9788215077000 EPUB
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Kopiering og tilgjengeliggjøring er ikke tillatt uten samtykke fra rettighetshaverne, avtale med Kopinor (www.kopinor.no) eller annen forvaltningsorganisasjon, eller hjemmel i lov. Forbudet gjelder også trening av og annen bruk av materialet i kunstig intelligens og innebærer et uttrykkelig forbehold mot tekstog datautvinning etter digitalmarkedsdirektivet artikkel 4.
Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget
Postboks 508 Sentrum
0105 Oslo
www.universitetsforlaget.no
Omslag: Ole Peder Juve
Sats: ottaBOK
Trykk og innbinding: Mediehuset Andvord AS
Boken er satt med: Plantin MT Pro Light 10,5/13,5
Papir: 100 g Amber Graphic 1,25
Elektronisk tilrettelegging i EPUB-format: PHi Business Solutions Ltd.
Forord
Første utgave av denne boken kom ut i 2010. Siden den gangen har jeg fått muligheter til å arbeide videre med tematikken i ulike formater. Menneskelig feilbarlighet har gitt retning til min egen forskning, formidling og undervising. Særlig givende har det vært å undervise studenter ved Universitetet i Innlandet som er opptatt av krisehåndtering og beredskap. Siden førsteutgaven kom ut, har jeg vært på Rena en gang i året, for å møte disse studentene. De bidrar alltid med gode refleksjoner og egne konkrete eksempler. Stor takk til Bjørn Bakken, som inviterte meg dit første gang. En spesiell takk går til Geir Ove Venemyr, som har overtatt kursansvaret, og som oppmuntret meg til å lage denne nye og oppdaterte utgaven av boken. Jeg er også takknemlig for kloke innspill om sikkerhet og risiko i denne runden fra Kristian Gould. Hjertelig takk for inspirasjon til å utvikle mitt eget undersøkende repertoar til Dorthe Hagen og Espen Kvark Kvernbergh.
Ideen til førsteutgaven av boken dukket opp høsten 2008, da jeg var med på å arrangere en konferanse med tittelen «Det feilbarlige menneske» i Gamle Logen i Oslo. Takk til bidragsyterne Trond Berg-Eriksen, Marit Breivik, Marco Elsafadi, Per Fugelli, Siri Gedde-Dahl, Jarle Gimmestad og Marie Simonsen, som den gangen ga meg inspirasjon til å skrive om temaet. Underveis i arbeidet fikk jeg gode innspill og kommentarer fra Finn Andersen, Jens Aarup, Bjørn Atle Bjørnbeth, Eyvind Dahl, Eyjolfur Kjalar Emilsson, Anne Rose Røsbak Feragen, Michael Fergus, Tharan Fergus, Jarle Gimmestad, Inge K. Hansen, Liv Hemmestad, Steinar Hopland, Astrid Hoseth, Ragna Matea Jensen, Erik Juel, Marit Kvalnes, Øystein Kvalnes, Erik
Mamelund, Sofie Mathiassen, Steinar Nilsen, Roald Nygård, Ståle Solbakken, Anne Grethe Solberg, Kjetil Staalesen, Trine Thorning, Leif Magne Vollan og Einar Øverenget. Jeg fikk også gode innspill fra kollegaer under et fredagsseminar ved Institutt for ledelse og organisasjon, Handelshøyskolen BI. Hjertelig takk til dem for innsatsen. Takk også til de for meg navnløse deltakere på seminarer og workshops jeg har vært med på rundt om i landet, som har kommet med bidrag til å forstå menneskelig feilbarlighet. Enhver misforståelse eller feil som måtte forekomme i boken, er mitt personlige ansvar. Til førsteutgaven fikk jeg støtte fra Norsk faglitterær forfatterforening, som jeg hermed vil takke ærbødig for bistanden.
Oslo, mai 2026
Øyvind Kvalnes
Prolog
Uten andre er du ingenting. Joe Strummer, The Clash
Det er menneskelig å gjøre feil. Hver enkelt av oss kan kjenne igjen det både i eget liv og når vi ser hvordan andre prøver og feiler. Noen ganger gjør vi feil, og det går bra likevel. Jeg glemte å slå av kaffetrakteren på jobb, men en kollega var innom kontoret etter meg og trakk ut kontakten før det ble brann. Så er det tilfeller hvor det går riktig galt, selv etter en liten forsømmelse.
Tivolivakten sjekket ikke sikkerhetsbeltet ordentlig før karusellen skjøt fart, og dermed fikk Per en lengre luftetur enn det som var meningen. Å gjøre feil kan være svært lærerikt. Feilen gir muligheter for å korrigere kursen og finne andre måter å gjøre ting på. Det å gjøre feil kan også forårsake at den enkelte kjenner seg skamfull og flau, særlig om det skjer innenfor et felt hvor personen har et sterkt ønske om å være fabelaktig god. Derfor kan det være fristende å skjule sine feil, for ikke å tape ansikt. Utgangspunktet for denne boken er en tanke om at vi trenger å bli flinkere til å snakke åpent om feilene våre og det som skjer etterpå. Jeg ønsker å legge frem noen begreper og ideer om menneskelige feil, som kan gjøre det mulig å lære mer av dem og forebygge uheldige utfall. Hva vil det si å gjøre noe feil? Hvem har ansvaret når noe går galt? Hvordan deles byrden mellom individ og fellesskap? Hva kan gjøres for å forhindre at feil fører til negative konsekvenser? Hvilken toleranse bør vi ha for feiltrinn? Hva slags kultur har vi for det som skjer i etterkant av feilen?
Organisasjonskultur er et nøkkelbegrep for å forstå hvordan et fellesskap på jobb takler feilbarlighet. Henning Bang (2013, s. 327) har definert det som «de sett av felles normer, verdier
og virkelighetsoppfatninger som utvikles i en organisasjon når medlemmene samhandler med hverandre og omgivelsene, og som kommer til uttrykk i medlemmenes handlinger og holdninger på jobben.» Et beslektet fenomen er organisasjonsklima, som regnes for å være mer overflatisk og omskiftelig enn organisasjonskultur. I mitt eget arbeid har jeg gått fra å bruke begrepet ytringskultur til å snakke om ytringsklima på jobb. Det er fordi jeg har ønsket å sette søkelys på egenskaper ved hvordan mennesker snakker sammen på jobb som kan endres gjennom små og konkrete justeringer av vaner og rutiner. Vi kan starte et møte med at alle rundt bordet sier noe kort om hva de jobber med for tiden. Dette kan føre til at flere tar ordet senere i møtet. Alle får sjansen til å høre stemmen sin i rommet. Denne endringen kan bedre klimaet for å ytre seg, men ikke nødvendigvis kulturen i organisasjonen. Kulturelle endringer tar lengre tid. Kulturen på jobb er mer konstant og mindre formbart enn klimaet. Dette er likevel overlappende og ikke klart adskilte fenomener. I denne andre utgaven velger jeg derfor å beholde begrepet ytringskultur, siden kulturbegrepet er så innarbeidet i resten av teksten.
Boken har fire hoveddeler. Den første delen – Feiltyper – tar for seg mylderet av måter mennesker kan gjøre feil på. Her lanseres kategorier og språklige ressurser til å omtale og reflektere over feil. Del 2 – Handling og konsekvens – drøfter hvor avgjørende det er å skille mellom det noen har gjort, og utfallet av det. Mennesker har en tendens til å la den faktiske konsekvensen av en handling farge beskrivelsen av det som er gjort, selv om tilfeldigheter og flaks har spilt en avgjørende kausal rolle. Dette gjør at vi ofte definerer helter og syndebukker på tynt grunnlag. Begrepsapparatet utvides i del 3 – Barriere – med ord for å omtale det som skjer mellom handlingen og konsekvensen. Noen har begått en feil. Det betyr nødvendigvis at ting kommer til å gå galt. Vi kan ha et barriereverk på plass som stopper eller forsinker årsakskjeden som feilen satte i gang. Mine egne undersøkelser og forskning siden utgivelsen av førsteutgaven av denne boken har handlet mest om ytringskulturen for å forhindre feil i å forplante seg videre. Derfor er det også i del 3 at det aller meste av nytt stoff kommer inn. Fire nye kapitler utvider per-
spektivet og konkretiserer nødvendigheten av å bygge og vedlikeholde solide barrierer mellom handling og konsekvens. Del 4 – Konsekvens og klokskap – betoner hvordan beredskap for å takle risiko og uvisshet på jobb bygger på relasjonelle ferdigheter. Vi trenger å innse at vi er feilbarlige sammen, og ikke isolert og hver for oss. Dette er en tenkemåte som bygger på den sokratiske innsikten om at vi dypest sett er relasjonelle vesener. En feil kan vi definere som et avvik fra en standard for hvordan ting bør gjøres. Noen ganger er det avgjørende å få tak på om en bestemt handling er feil eller ikke. Følger den standarden eller ikke? I andre tilfeller vil vi være opptatt av å gradere feilen. I hvilken grad avviker handlingen fra standarden? Er det en stor eller en liten feil?
Standarden det er snakk om, kan være noe som er nedfelt skriftlig, i en instruks, en prosedyre eller et reglement. Tivolivaktens feil var at han ikke fulgte prosedyren for å sjekke karusellens sikkerhetsbelter ordentlig. Det skal han alltid gjøre, siden det står skrevet i instruksen han har skrevet under på, og har vært en del av treningen hans.
Andre feil består i å bryte med en uskreven standard. Menneskers handlingsrom er altfor store til at det er mulig å lage dokumenter eller skriv som forteller hva som er rett og hva som er feil i enhver situasjon. Påstanden om at det du gjorde der var feil, kan ikke alltid underbygges med å peke på en paragraf i et dokument som angir standarden for korrekt adferd. En skjønnsmessig vurdering burde være tilstrekkelig for å forstå at dette var feil. Et eksempel fra mitt nabolag: Her har vi nylig fått en ny badeplass ved elva som renner i nærheten. Den er en kulp, hvor småbarn og foreldrene deres boltrer seg. De har fått konkurranse om plassen fra hundeeiere, som ser på kulpen som et flott sted å bade og vaske hundene sine. Småbarn og hunder er en dårlig kombinasjon i samme vann, med tanke på hva hundene kan legge igjen på elvebunnen av avføring og spre av bakterier. Dyrene kan skape astmaplager hos dem som bader. Fra foreldrenes ståsted ser dette derfor ut som en feil fra hundeiernes side, et avvik fra en uskreven standard, fra sunn fornuft. Hundefolket møter innvendingen med nettopp det vi skal se senere i boken er et mønster i vår tid: De henviser til
fraværet av skrevne regler. Så lenge det ikke står noe skilt om at hundebading er forbudt, mener de at det er rett. Intet skriftlig holdepunkt, ingen feil. En slik smutthullstenkning mener jeg det er viktig å opponere mot. Alternativet er at vi havner i et instrukstyranni, hvor evnen til å bruke skjønn sløves ned.
En feil kan altså forstås som et avvik fra en skreven eller uskreven standard for hvordan ting bør gjøres. Enhver arbeidsplass har en kultur for å tolerere og sanksjonere feil. Det er vanlig å kalle dette for en konsekvenskultur. Helt konkret kan den handle om hvordan en ivaretar hensynet til helse, miljø og sikkerhet. Kulturen viser seg i hvilke konsekvenser feiltrinnene får, for den som utfører dem, og for andre. Handler det om status og plass i hierarkiet? Kan det være at en nybegynners feil møtes med skrik og skrål, mens en erfaren og uunnværlig person nærmest har en utømmelig tabbekvote? Situasjonen kan også være den motsatte. Noen begynnerfeil må en regne med som en del av innlæringen, mens veteranene burde vite bedre.
Konsekvenskultur handler også om hvilken toleranse vi har for å ta sjanser i perioder hvor det er en betingelse for å komme seg videre. Uten risikovilje får vi ikke til noen ting, men hva blir følgene for en som har tatt en rimelig sjanse og likevel opplevd at utfallet ble dårlig? Det bestemmes til en stor grad av konsekvenskulturen. Ledelsen og de ansatte kan velge å ha et bevisst forhold til denne kulturen, eller ikke. Det som ikke er et reelt handlingsalternativ, er ikke å ha noen konsekvenskultur i det hele tatt.
Det som faktisk skjer i kjølvannet av menneskers handlinger, har en sterk tendens til å farge vurderingen av det som er blitt gjort. Et negativt utfall brukes gjerne som belegg for å si at det var feil å gjøre dette, mens et positivt utfall fungerer som belegg for at handlingen var akseptabel og riktig. Denne fargingen kan ofte stå i veien for læring og utvikling. Ting kan gå galt i industrihallen, på fregattbroen eller på oljeplattformen, uten at noen egentlig har gjort noe feil. Alle som har vært i aksjon, kan ha fulgt de samme rutinene som de pleier, men akkurat i dag gjorde tilfeldighetene eller en uoppdaget svakhet i systemet at det smalt. Etter en ulykke er vi tilbøyelige til å lete etter noen å bebreide og gi skylden til, men det kan hende at alle har vært
konsentrert til stede og lojale mot instruksen. Positive utfall farger også vurderingene av det som er gjort. Siden det gikk bra, så var dette tydeligvis greit å gjøre. Risikoen var akseptabel. Dette kan være en alvorlig feilslutning, siden hasardiøs adferd ikke nødvendigvis fører til et negativt resultat. Av sikkerhetsekspert Kristian Gould har jeg lært at risikolæring forutsetter en evne til å studere egen og andres praksis uten at vurderingene farges av hva som tilfeldigvis har vært utfallene hittil.
Skade og ulykker er egnet til å skape moralsk panikk og overreaksjoner. En nordisk demenslandsby ble regnet for å være en stor suksess. Her kunne de demente gå fritt omkring og nyte et rikt og variert sosialt liv. Ved hjelp av GPS var det enkelt å oppspore og hente dem tilbake, om de skulle gå seg vill. Både de demente selv og familiene deres frydet seg over denne friheten. Idyllen sprakk da en av beboerne i landsbyen ble påkjørt og døde i en fotgjengerovergang. Da kom skandaleoppslagene i pressen. Hvem hadde tillatt at de demente vandret omkring uten kontroll og beskyttelse på denne måten? Ingen politikere ville vedkjenne seg eller støtte en slik ordning. Over natten ble friheten til alle beboerne dramatisk innskrenket. Slike ulykker måtte en for all del unngå, så da var det tryggere å holde alle demente innendørs. Her førte frykten for ulykker og hard, umiddelbar skade til langvarig skade gjennom passivisering. Faktiske konsekvenser farger våre vurderinger av handlemåter, og kan føre til overreaksjoner som i dette tilfellet, og i andre situasjoner til bagatellisering av ting som er virkelig er farlig. Toleranse for fyllekjøring kan vedvare så lenge sjåføren kan hevde at han aldri har skadet noen i trafikken, og dermed synes å ha god kontroll over bilen, selv med alkohol innabords.
Hvordan snakker vi om egne og andres feil? Hvor høy er terskelen for å ta opp med en kollega eller en leder at vedkommende er i ferd med å gjøre noe dumt? Dette handler om ytringskulturen ved arbeidsplassen. Den bestemmer i hvilken grad feil fanges opp, og den som feiler får sjansen til å lære. I et tilfelle (fortalt meg av Anne Rose Røsbak Feragen) ble en bankansatt tilfeldigvis klar over at hun i to år hadde fylt ut et bestemt skjema feil. Hun misforsto instruksen som hun fikk da hun begynte i jobben sin. Deretter hadde hun altså hver dag gjort den sam-
me skjemafeilen. Kollegaene hennes gikk rutinemessig inn og korrigerte feilene hennes. Hvorfor sa de ikke heller ifra, og viste henne hvordan det egentlig skulle gjøres? De forklarte det med at de i begynnelsen ikke hadde ønsket å såre henne. Deretter ble det en vane, noe de ikke tenkte noe særlig over. Dette eksempelet viser hvor høy terskelen kan være for å påpeke feil, selv når kostnaden ved å gjøre det synes å være liten. Senere i boken skal vi se at mennesker kvier seg for å si ifra, selv når det står om liv og helse, både for en selv og andre.
Det kan være feil både ved våre oppfatninger om verden og ved våre handlinger. Dette er skillet mellom å ta feil og å gjøre feil. Når feilbarlighet gjøres til et tema blant filosofer, er det gjerne det førstnevnte de er opptatt av. Hva om verden er helt annerledes enn det vi tror den er? Hvordan kan vi være sikre på at sanseinntrykk og erfaringer gir oss en riktig forståelse av tilværelsen? Den franske filosofen René Descartes (1596–1650) tok i Meditasjoner over filosofiens grunnlag (norsk utgave 1992) utgangspunkt i at våre oppfatninger kunne være plassert i bevisstheten av en ond ånd som ville holde oss for narr. Hvilken garanti har vi for at dette ikke er tilfellet? Hva om våre oppfatninger om verden ikke er i overensstemmelse med hva som er virkelig? En slik skeptisisme skal ikke forfølges i denne boken. Den skal i stedet dreie seg om det å gjøre feil. Nå er dette et emne som kan forbindes med filosofisk skepsis til oppfatningene våre om verden og muligheten for at vi tar feil om den. Noen ganger gjør vi feil fordi vi først har tatt feil. Her er det likevel den praktiske og handlingsorienterte tilnærmingen til feilbarlighet som skal utforskes.
Jeg har en ambisjon om at denne boken skal være en viktig ressurs for alle som ønsker å ha et konstruktivt og bevisst forhold til konsekvenskulturen på egen arbeidsplass. Den gir deg bedre mulighet til å vurdere om konsekvenskulturen er slik den burde være eller ikke, og konkrete ideer til hvordan den kan formes og foredles i positiv retning.
Feil oppstår i et mangfold av menneskelige aktiviteter. Derfor er det lite trolig at det finnes noen generelle grep som kan anvendes i enhver sammenheng hvor feil kan forekomme. I enkelte deler av arbeidslivet er det viktig å forebygge feil. De bør
inntreffe i så lite omfang som mulig. Tenk bare på industrien, transportsektoren og helsevesenet. Her gir det god mening å motarbeide at det skjer feil. Vi vil gjerne at det er en god konsekvenskultur rundt plattformsjefen, lokomotivføreren, flykapteinen, jordmoren og kirurgen, slik at vi trygt kan foreta en reise eller legge oss på operasjonsbordet uten å være dypt bekymret for om dette kommer til å gå bra.
På andre områder kan mennesker bare gjøre fremskritt gjennom å ta sjanser og gjøre feil. Kreativitet forutsetter en toleranse for at resultatet ikke blir perfekt første gang. Det gjelder i alt fra kunst til vitenskap. Kunstneren finner en uttrykksform gjennom å eksperimentere seg frem til noe som fungerer. Materialbruken underveis kan være betydelig, søppelkassen fylles opp. For å finne en måte å fange og lagre CO2 på, må forskerne gjennom flere stadier med forsøk som mislykkes. Det er feilene som skaper grunnlag for læring. Derfor vil kreativitet hemmes dersom det råder en frykt for å dumme seg ut og vise frem noe som er mangelfullt, uferdig og langt fra perfekt.
For noen år siden satt jeg i et auditorium ved Lund universitet sammen med hundre andre nordiske filosofer. Vi ventet på etikkforedraget til en prominent svensk professor i filosofi. Han gikk opp på podiet og fortalte at han dessverre ikke kom til å holde noe foredrag likevel. Om morgenen hadde han nemlig lest igjennom manuskriptet sitt, og der hadde han oppdaget en alvorlig feil i resonnementet. Konklusjonen fulgte ikke med logisk presisjon fra premissene. Det gikk et sukk gjennom forsamlingen. Kunne han ikke legge frem budskapet sitt og redegjøre for hva feilen besto i? Flere av oss var veldig nysgjerrige på hvilket tankespor han hadde vært inne på. Hvor glapp det? Kunne vi ikke ha en dialog i auditoriet om dette? Nei, professoren ville ikke blottstille seg på denne måten, og vi andre måtte tusle skuffet ut. Trolig gikk både professoren og vi andre glipp av en spennende mulighet til å lære. Forfengeligheten seiret over tenkningen. Det er ikke bare i kreative miljøer at en trenger å ha en toleranse for at ting kan komme til å gå galt. Den såkalte finanskrisen har gitt konkrete eksempler på at frykten for å gjøre feil virker handlingslammende, og en manglende forståelse for at det å gjøre ingen ting, er en egen kategori av å feile. I etterkant
av finanskrisen i 2008 var bankene i dette landet svært forsiktige med å gi lån til bedrifter. Dette kunne være bedrifter med gode utsikter til å lykkes med sine prosjekter. De trengte kanskje et lån på 10 millioner for å sluttføre et arbeid som ville gi inntekter på 100 millioner. Men bankene stoppet dem. Långiveren ville for all del unngå å gjøre noe som kunne gå galt, det vi kan kalle en aktiv feil. I stedet endte de opp med å la være å gjøre noe, som også kan være feil, en passiv feil. Aktive feil betraktes ofte som vesentlig mer alvorlige enn passive feil, uten at denne forskjellsbehandlingen er særlig velbegrunnet. Konsekvenskulturen i banker bør ta inn over seg at passive feil kan være vel så alvorlige som aktive feil.
I forarbeidet til denne boken har jeg hatt gleden av å samtale både med en flykaptein og en kirurg. Begge skiller seg ut ved å opponere mot den tradisjonelle oppfatningen av at personen innen deres profesjoner er ufeilbarlige supermennesker. Når det som oftest går bra både i luften og i operasjonsstuen, er det fordi det er gode lag som jobber sammen der, som tar et felles ansvar for hendelsesforløpet. Når noen gjør en feil, er en annen påpasselig med å si fra om det, slik at en uheldig årsakskjede kan stanses. Denne samhandlingen fungerer best der hvor lederen for det hele – flykapteinen/kirurgen – har punktert forestillingen om seg selv som supermenneske. Han har hatt mot til å fremstille seg selv som et skjørt og feilbarlig vesen, som er avhengig av andres tilbakemeldinger for å fungere på sitt ypperste.
Betyr dette at flykapteinen heretter bør trekke ut av uniformen og være mer åpen, også i sin fremtoning, på at han er et alminnelig, feilbarlig menneske av kjøtt og blod? Når vi møter ham på flyplassen i dag, er han stramt og myndig oppkledd, med kapteinslua godt ned i pannen så vi knapt kan se øynene hans. Han er av en annen verden. Er ikke dette synet et viktig element i å berolige passasjerene om at skjebnen deres er i hendene på en usedvanlig pålitelig og trygg person? Mannskapet hans er også i uniform, og inngir tillit. Vi er dog aldri i tvil om hvem som er den ledende figuren, og som først og fremst er garantisten for at ferden frem til bestemmelsesstedet vil gå bra. Også i helsevesenet har bekledning og fremtoning en tilsvarende funksjon. For tretti år siden var jeg til stede under et
keisersnitt, da datteren min kom til verden. I operasjonsstuen var det en markert forskjell mellom sykepleierne og jordmoren, på den ene siden, og kirurgene, på den andre. De første hilste hjertelig på oss, var imøtekommende og smilende under hele prosessen. Håndtrykk, blikk og stemmer bidro til at vi ble møtt med omtanke og menneskelighet. Kirurgene, derimot, befant seg hele tiden bak sine hvite frakker, sine munnbind og sine luer, og gjorde ingen forsøk på å oppnå menneskelig kontakt med moren og meg. Før operasjonen sto de avventende inntil en vegg og gjorde strekkbevegelser med fingrene. Det knakk i leddene deres. De gjorde seg klare til innsats, til å bruke skalpellen raskt og presist for å få datteren vår ut. Deres opptreden før, under og etter operasjonen ga meg et inntrykk av at de nærmest var overmenneskelige vesener, som gikk i ett med instrumentene sine og oppdraget sitt. Det siste som vil falle deg inn når du ser slike vesener, er at de kan komme til å gjøre feil. Her er du i trygge hender.
Utseendet og fremtoningen til flykapteiner og kirurger i arbeid har utvilsomt en beroligende effekt. Spørsmålet er hvordan dette farger deres selvforståelse, og hvordan de blir forstått av kollegaene sine. Det er fare på ferde om de selv blir fanget av illusjonen, og tror at de er hinsides alminnelig, menneskelig feilbarlighet. Og det er likeledes skummelt hvis kollegaer i cockpit og i operasjonsstuen betrakter dem som ufeilbarlige vesener. Da blir terskelen for å gi tilbakemeldinger for høy. For en flyvertinne eller en sykepleier kan det se ut som om lederen har begått en alvorlig forglemmelse. Men hvordan sier en ifra om det til en så opphøyet person? Og er det nå en gang sikkert at jeg ser ting på riktig måte? Er det ikke mer trolig at denne erfarne, stødige og superdyktige personen vet hva han gjør? En leder som nører opp under forestillingen om egen plettfrihet, risikerer å ikke få tilstrekkelig motstand i situasjoner hvor han virkelig trenger det. Menneskene rundt ham blir usikre på sine egne evner til å fortolke situasjonen, og stoler blindt på autoriteten. Holdningen til egne og andres feil er en vesentlig bestanddel i det vi kan kalle et menneskesyn. Her er vi helt nede på grunnfjellet av eksistensielle spørsmål: Hva vil det si å være menneske? Under hvilke forhold virker mennesket på sitt beste? Hva er
det som engasjerer og motiverer et menneske til å prestere godt? Også her gjelder det å ha blikk for individuelt mangfold og variasjoner. Jeg vil likevel ha en grunntese for den videre refleksjonen om feilbarlighet: Mennesket er et relasjonelt vesen. Visst finnes det eremitter, men deres prestasjonsevner er da også begrenset. Hver enkelt av oss er avhengig av andre for å fungere på vårt beste. Derfor bør vi rendyrke det den norske idéhistorikeren Guttorm Fløistad har omtalt som «kunsten å omgås hverandre» (Fløistad 1998). Dette er en kunst han mener vi forsømmer i vår tid. Individet blir i stedet oppmuntret til å betrakte seg selv som sin egen lykkes smed, et selvtilstrekkelig vesen.
Fløistad skildrer hvordan fundamentet for antikkens kultur var fellesskapet, og at den enkelte fant og forsto sin plass i helheten. Sokrates tok til seg mottoet «Kjenn deg selv» fra orakelet i Delfi. I moderne tid er dette utsagnet tolket i individualistisk og selvrealiserende retning. Den enkelte oppmuntres til å vende blikket innover, for å finne seg selv. Ifølge Fløistad burde det heller forstås som en oppfordring til den enkelte om å gjøre seg kjent med sin rolle og funksjon i fellesskapet, «kjenn din plass»: Vend blikket utover og bli klar over hvor betinget dine egne handlinger og prestasjoner er av menneskene du omgås.
Mot slutten av livet sitt kom den britiske musikeren Joe Strummer til samme innsikt som Fløistad. I et intervju kom han med utsagnet som står først i denne prologen: «Uten andre er du ingenting.» Dette var konklusjonen til en person som var blitt hausset opp som en av punkrockens store helter, og som nok i perioder betraktet seg som et uavhengig og bortimot ufeilbarlig menneske, en som kunne klare seg meget godt uten andre. En slik selvforståelse fikk næring fra panegyriske omtaler i musikkpressen. Strummer ble vant til å lese fremstillinger av seg selv som unik og genial. Følgene var at han i en viktig periode av livet ikke skjønte hvor avhengig han egentlig var av andre, av deres omsorg, forståelse, anerkjennelse og velmente tilbakemeldinger. Han brant bruer i øst, vest, nord og syd. Utfallet ble at han ikke hadde mennesker rundt seg som kunne korrigere og gi motstand når han la nye planer for livet og karrieren. I etterkant kom så innsikten om hva han gikk glipp av ved å støte folk fra seg.
Min grunnidé er at kunsten å omgås hverandre er nøkkelen til å finne en måte å leve med feilbarligheten på. I hvilken grad er jeg omgitt av mennesker som bryr seg nok til at de gir meg tilbakemeldinger, på godt og vondt? Kan jeg stole på at kollegaer og venner sier fra hvis de mener jeg er på villspor? Bryr de seg nok til å stoppe meg om jeg holder på å gjøre en tabbe?
Hva kan jeg gjøre for å bygge ned terskelen for å gi konstruktiv kritikk? Den som vil bygge seg en god tilværelse – profesjonelt og privat – som feilbarlig menneske trenger å vende blikket innover, for å granske sin egen innstilling til det å være en som med jevne mellomrom kommer til å gjøre feil. Samtidig er det nødvendig å vende blikket utover, for å bli tilstrekkelig oppmerksom på hvor avhengig hver og en er av andre mennesker for å gjøre et solid og sikkert arbeid. Den som klarer å gjennomføre begge disse bevegelsene parallelt, har gode muligheter for å utvikle den praktiske klokskapen som skal til for å bli et velfungerende, feilbarlig menneske som holder et høyt prestasjonsnivå innen sitt utvalgte område.
Del 1
Feiltyper
Kapittel 1
Subjektiv og objektiv
Den som vet det rette, gjør det rette.
Sokrates
En mann er slått ned i Sofienbergparken i Oslo. Ambulansen kommer til stedet, og personellet undersøker den skadede mannen. Han er blodig og omtåket, og flere tenner er ødelagt. Mannen ligger på bakken og snerrer, og kommer med det personellet oppfatter som aggressive lyder. De er i tvil om han oppfører seg slik på grunn av medfarten han har fått, eller om han er ruset. Etter hvert konkluderer de med at han trolig er påvirket av medikamenter, selv om de vet at hodeskader også kan være årsaken til at mannen virker urolig og forbannet. De bestemmer seg for å ta mannen med seg i ambulansen, og får ham på beina. Når de fører ham mot kjøretøyet, tar mannen frem penis og begynner å tisse på skoene og buksene til den ene av dem. Deretter sjangler han videre og tisser på ambulansen.
Personellet tolker disse handlingene som viljestyrte, og omgjør vurderingen av tilstanden hans. Nå oppfatter de personen som et ordensproblem, en sak som politiet får ta seg av. Omgitt av en folkemengde som retter anklagende og sinte rop mot dem, forlater de parken. Ifølge ambulansepersonellet bekrefter politiet at de vil frakte den skadede til sykehus.
Vurderingen deres var feil, og fikk dramatiske konsekvenser. Mannen de undersøkte i parken, hadde en alvorlig hodeskade som blant annet forårsaket at han ufrivillig tisset på dem og på ambulansen. Han burde vært med i ambulansen, slik at han kunne fått rask behandling. I ettertid har personellet innrømmet og beklaget denne feilen.
Den skadede mannen var mørkhudet. Dagen etter hendelsen ble ambulansepersonellet anklaget for rasisme. Finansminister Kristin Halvorsen uttalte: «Kunne dette skjedd hvis det var en hvit småbarnsfar? Sannsynligvis ikke.» Dette var starten på en massiv kritikk av oppførselen til de to i ambulansen. De hadde sviktet. Fra arbeidsgiverens side ble det ikke gjort noe forsøk på å imøtegå de krasse omtalene. Individene måtte bære byrden alene. Denne historien inneholder en rekke elementer som er typiske for et forløp hvor noen gjør en feil og utfallet blir dårlig. Jeg vil bruke den som utgangspunkt for å trekke noen skiller mellom ulike typer av feil, og til å drøfte menneskelige reaksjonsformer når ting går galt. Målet er ikke å komme til bunns i akkurat hva som har skjedd og burde ha vært gjort i tilknytning til dramaet i Sofienbergparken. Det jeg først og fremst er ute etter, er å etablere noen begreper og skillelinjer som kan være nyttige når vi skal forholde oss til egne og andres feil. De fem hovedskillene jeg vil trekke, er mellom:
– subjektive og objektive feil
– villede og uvillede feil
– personlige feil og systemfeil
– aktive og passive feil
– farlige og nyttige feil
Dette kapittelet tar for seg det første begrepsparet.
Et første skille vi kan gjøre i tilknytning til feil, er altså mellom det subjektive og det objektive. Den enkeltes beslutninger i et gitt tilfelle bygger på en subjektiv oppfatning av situasjonen han befinner seg i. Noen ganger er denne oppfatningen pålitelig og riktig. Den sammenfaller med hva som objektivt sett faktisk er tilfellet. Beslutningstakeren har grunnlag for å gjøre det som både subjektivt og objektivt sett er riktig. Andre ganger feiltolkes situasjonen. Det kan være ulike grunner til dette. Informasjonen kan være mangelfull og misvisende. Beslutningstakeren kan være sliten og stresset, eller mangle øvelse i å ta stilling til situasjoner som dette. Da kan det være et skjebnesvangert gap mellom det subjektive og det objektive.
Sokrates hadde stor tiltro til at rett kunnskap førte til rett handling. Mottoet i tenkningen hans er gjengitt i innledningen til kapittelet og kommer i reprise her: «Den som vet det rette, gjør det rette.» Hvor sannsynlig høres dette ut i dag? Virker det troverdig at feil handling alltid skyldes bristende kunnskap om situasjonen? Neppe. Det kan godt være at den som gjør en feil, faktisk er godt orientert om situasjonen.
Kombinasjonene av subjektivt og objektivt rett og feil kan kombineres som vist i figur 1.1. Utsagnene i de fire rutene er lagt i munnen på den som har handlet rett/feil i de ulike situasjonene.
Objektivt feil
Subjektivt feil Jeg trodde han trengte hjelp, men ga ham det likevel ikke. Han trengte virkelig hjelp. Derfor gikk det galt.
Subjektivt riktig Fra mitt ståsted virket han ikke alvorlig syk, så vi dro fra åstedet uten ham. Men han var faktisk syk og skulle hatt hjelp.
Figur 1.1
Objektivt riktig
Min vurdering var at han trengte støtte, men jeg ga det ikke. Så klarte han seg faktisk på egen hånd likevel.
På meg virket han syk, så vi tok ham med til sykehuset. Det viste seg å være riktig, siden han faktisk trengte behandling.
Kritikken av ambulansepersonellet i Sofienbergparken synes å bygge på at handlingen deres hører hjemme i øverste rute til venstre. De bebreides for å ha handlet på en måte som både subjektivt og objektivt sett var feil. Selv innrømmer de at beslutningen om å la den skadede være igjen i parken var feil, men hevder at en mer adekvat skildring av hendelsen er den i nederste rute til venstre. De gjorde det de trodde var riktig, men som ut fra det de senere fikk vite, faktisk og objektivt sett var feil. Det er ingen som vil hevde at ambulansepersonellet i denne saken handlet objektivt riktig. Beskrivelsene i den høyre kolonnen er derfor ikke alternative måter å fremstille forløpet i Sofienbergparken på. Situasjonen som beskrives nederst til høyre, er en slags idealtilstand, hvor det er samsvar mellom hva som subjektivt og objektivt sett er riktig. Øverst til høyre fremstilles en
unnlatelsessynd som til alt hell ikke får negative konsekvenser, siden det går bra til tross for at personen begår en subjektiv feil. Skillet mellom subjektive og objektive feil kan hjelpe oss til å få et konstruktivt perspektiv overfor den som har forårsaket eller latt være å forhindre et negativt utfall. I etterpåklokskapens lys kan vi se at det de gjorde, var objektivt feil. Den umiddelbare reaksjonen kan da være fordømmelse og kritikk. Hvis vi så bringer inn det subjektive, kan vi vurdere i hvilken grad det er forståelig at de handlet som de gjorde, gitt de konkrete rammene de befant seg innenfor.
Feilbarlige menneske
Feil oppstår i et mangfold av menneskelige aktiviteter. Vi gjør alle feil, likevel strever vi med å snakke åpent og ærlig om egne tabber og misforståelser. Denne boken inviterer til praktisk orienterte og nødvendige samtaler om menneskelig feilbarlighet i arbeidslivet.
«Kjenn deg selv» var mottoet til Sokrates. Det er en oppfordring til å bli kjent med hvordan kvaliteten på egne prestasjoner henger sammen med hva andre gjør, i et fellesskap av feilbarlige vesener. Måten du snakker om feil på, kan være avgjørende for sikkerhet og kvalitet i felles prosjekter. I noen sammenhenger kan feiltrinn få alvorlige konsekvenser og må forebygges gjennom gode systemer. I kreative miljø er feilene derimot en vesentlig kilde til gjennombrudd og innovasjon. I arbeidslivet trenger vi å bygge sterke fellesskap med en dyp forståelse av menneskelig feilbarlighet. For å lykkes trenger vi en god ytringskultur, hvor det er trygt å si ifra og yte motstand når en opplever at det er noe som ikke stemmer. Filosof Øyvind Kvalnes er professor ved Handelshøyskolen BI. Han underviser og forsker i etikk, ledelse og vilkårene for godt samarbeid i organisasjoner.
«Å lære av feil er viktig, men det krever kunnskap. Måten vi forstår feil på, har utviklet seg gjennom årene, og det har gitt oss et bedre utgangspunkt for læring og forbedring. Denne boken gir en utmerket fremstilling av ulike faglige og praktiske perspektiver på feil, fra de gamle grekerne til i dag. Den er relevant for arbeidsliv, samfunnsliv og privatliv. Boken vil ikke forhindre feil, men gjøre at vi kan forholde oss til vår feilbarlighet på bedre måter.»
Kristian Gould, ph.d.
Spesialist i menneskelige faktorer og organisatorisk sikkerhet
ISBN 978-82-15-07699-7