Issuu

Basisboek oncologie voor verpleegkundigen

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 1

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 2

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 3

13/08/21 08:20

De site www.mijnstudiemateriaal.be geeft je toegang tot het digitale lesmateriaal bij dit boek. Je moet jouw licentie eerst wel activeren aan de hand van een activatiecode. Bij de activatie moet je de gebruiksvoorwaarden accepteren. Deze licentie is geldig gedurende een jaar en start vanaf de activatie van deze code.

ACTIVATIECODE De licentieperiode start vanaf activatie en is 365 dagen geldig.

COLOFON: Basisboek oncologie voor verpleegkundigen Vijfde druk 2021 Artikel 597193/01 ISBN 978-90-306-9891-3 D/2021/0078/185 NUR 897

Fotokopieerapparaten zijn algemeen verspreid en vele mensen maken er haast onnadenkend gebruik van voor allerlei doeleinden. Jammer genoeg ontstaan boeken niet met hetzelfde gemak als kopieën. Boeken samenstellen kost veel inzet, tijd en geld. De vergoeding van de auteurs en van iedereen die bij het maken en verhandelen van boeken betrokken is, komt voort uit de verkoop van die boeken. In België beschermt de auteurswet de rechten van deze mensen. Wanneer u van boeken of van gedeelten eruit zonder toestemming kopieën maakt, buiten de uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen, ontneemt u hen dus een stuk van die vergoeding. Daarom vragen auteurs en uitgevers u beschermde teksten niet zonder schriftelijke toestemming te kopiëren buiten de uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen. Verdere informatie over kopieerrechten en de wetgeving met betrekking tot reproductie vindt u op www.reprobel.be. Ook voor het digitale lesmateriaal gelden deze voorwaarden. De licentie die toegang verleent tot dat materiaal is persoonlijk. Bij vermoeden van misbruik kan die gedeactiveerd worden. Meer informatie over de gebruiksvoorwaarden leest u op www.mijnstudiemateriaal.be. © Uitgeverij VAN IN, Wommelgem, 2021 De uitgever heeft ernaar gestreefd de relevante auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen. Wie desondanks meent zekere rechten te kunnen doen gelden, wordt verzocht zich tot de uitgever te wenden.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 4

13/08/21 08:20

Voorwoord

Voorwoord Het aantal nieuwe gevallen van kanker en de levensduur van kankerpatiënten stijgen ieder jaar in België. Een op de drie personen krijgt in de loop van zijn leven met de ziekte te maken. Omdat kankerpatiënten in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen behandeld worden en voor de nazorg steeds vaker naar de thuiszorg verwezen worden, krijgt een grote groep verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers te maken met gespecialiseerde oncologische zorg. Hoewel er veel literatuur bestaat over de zorg en behandeling van kankerpatiënten, zijn er maar weinig boeken voor deze groep van verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers. Basisboek oncologie voor verpleegkundigen leert hen hoe kanker ontstaat, hoe de diagnose gesteld wordt en welke behandelingen mogelijk zijn. Het geeft uitvoerig evidencebased informatie over mogelijke neveneffecten en de manieren waarop ze voorkomen en behandeld kunnen worden. De auteurs zien het basisboek als een instrument om verpleegkundigen vertrouwd te maken met de dagelijkse praktijk van de oncologische zorg. Er is geprobeerd een volledig en evenwichtig overzicht te geven van de onderwerpen die tot de standaardpraktijk behoren in de behandeling van en de omgang met kankerpatiënten. Hierbij gaan we uit van de zorg doorheen het volledige traject dat een kankerpatiënt kan doorlopen. Zo beschrijven we de epidemiologie van kanker, en staan we stil bij de preventie en de fundamentele aspecten van kanker. We beschrijven kort de oncologische diagnostiek. Het hoofdstuk met betrekking tot de behandelingsmethodiek werd grondig herwerkt tot één groot geheel. We hebben het kort over klinische studies, voeding en kanker. Naast wettelijke bepalingen wordt ook de rol van de oncorevalidatie en de palliatieve zorg beschreven. Dit boek is gericht naar verpleegkundigen, vandaar dat we een volledig hoofdstuk wijden aan de rol van de oncologieverpleegkundige. De eerste editie van dit boek dateert al van 2009. Na een beperkte update in 2012 is het nu tijd voor een grondige herwerking. De vooruitgang in de oncologische zorg staat immers nooit stil en allerlei nieuwe ontwikkelingen moesten een plaats krijgen in het basisboek. Bovendien werd de basisopleiding tot de beroepstitel ‘Bachelor in de Verpleegkunde’ verlengd tot vier jaar. Dit schept de opportuniteit om de basiskennis bij pas afgestudeerde verpleegkundigen te verbreden. Door nieuwe onderwerpen en hoofdstukken in te voegen willen we hierop inspelen. De ontwikkeling van bijscholingsinitiatieven en studiemateriaal is een sleutelactiviteit van VVRO en biedt de opportuniteit om bij te dragen tot de verspreiding van een kwalitatieve verpleegkundige praktijk. Dit boek is in de eerste plaats bedoeld om verpleegkundigen in opleiding een brede basiskennis aan te reiken. Het kan ook als basis voor verdere professionele optimalisering aangewend worden door gespecialiseerde oncologische verpleegkundigen. Verder is het boek niet

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 5

13/08/21 08:20

Voorwoord

alleen nuttig voor verpleegkundigen, maar ook voor andere gezondheidswerkers die in aanraking komen met kankerpatiënten. Tot slot wil ik graag alle auteurs bedanken voor het vrijwillig ter beschikking stellen van hun expertise en het tijdig opsturen van hun hoofdstukken, opmerkingen en illustraties. Een woord van dank gaat ook naar de gebruikers van het boek, met name docenten en studenten, die door hun opmerkingen mee vorm hebben gegeven aan de inhoud van het basisboek. Ludwig Van den Berghe en Sven D’Haese Bestuur VVRO * In het boek zelf wordt naar de fotokatern met illustraties verwezen met het pictogram A.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 6

13/08/21 08:20

Inhoud

Inhoud Voorwoord 5 Hoofdstuk 1 Epidemiologie 19 1

Belangrijke cijfers 19

2 Overlevingscijfers 20 3

Beïnvloedende factoren in het ontstaan van kanker 20 3.1 Algemene gegevens 21 3.2 Leeftijd 21 3.3 Roken 21 3.4 Alcohol 22 3.5 Voeding 22 3.5.1 Groenten en fruit

3.5.2 Vetten

3.5.3 Rood vlees en bereide vleeswaren

3.6 Overgewicht 23 3.7 Lichaamsbeweging 24 3.8 Biologische factoren 24 3.9 Blootstelling aan uv-straling 24 3.10 Hormonen 25 3.11 Leefmilieu en chemische stoffen 25 3.12 Ioniserende stralen 26 3.13 Combinaties van risicofactoren 26

Hoofdstuk 2 Preventie 29 1

Soorten preventie 29

2 Hpv-vaccinatie 29 3 Screening 30 7

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 7

13/08/21 08:20

Inhoud

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker 33 1

Cel en tumorbiologie 33 1.1 Inleiding 33 1.2 Celcyclus en apoptose 33 1.3 Het ontstaan van kanker of carcinogenese 34 1.3.1 Meerstappenproces

1.3.2 Betrokkenheid van de genen

1.3.3 Angiogenese

Goedaardige versus kwaadaardige tumoren 36

Classificatie van tumoren 37 3.1 Classificatie op basis van architectuur, morfologie en lokalisatie 37 3.2 Onderverdeling in stadia 38 3.3 TNM-classificatie 38

4 Metastasering 39 5

Remissie, recidief en progressie 39 5.1 Remissie 39 5.2 Recidief 40 5.3 Progressieve ziekte 40

6 Erfelijkheid 40 6.1 Basisbegrippen 40 6.2 Erfelijke vormen van kanker 40 6.3 Voorbeeld: erfelijk en familiaal borstcarcinoom 41 6.3.1 Erfelijk borstcarcinoom

6.3.2 Familiaal borstcarcinoom

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek 43 1

Diagnostische onderzoeken 43 1.1

Anamnese en lichamelijk onderzoek 43

1.2 Cytopathologisch onderzoek 44 1.2.1 Algemeen bloedonderzoek

1.2.2 Tumormarkers

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 8

13/08/21 08:20

Inhoud

1.3 Beeldvormende technieken 45 1.3.1 Radiologie

1.3.2 Interventieradiologie

1.3.3 Endoscopische technieken

1.3.4 Nucleairgeneeskundige diagnostiek

1.4 Genetisch onderzoek 49 1.4.1 DNA-onderzoek

1.4.2 Next generation sequencing (NGS)

2 Stadiëring 49 2.1 TNM-classificatie 50 2.1.1

Algemene parameters

2.1.2 Andere parameters

50 51

2.2 WHO-ICD 51 2.3 Andere classificatiesystemen 52

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten 53 1

Oncologische heelkunde 54 1.1 Inleiding 54 1.2 Chirurgische toepassingen 54 1.2.1 Diagnostische chirurgie

1.2.2 Preventieve chirurgie

1.2.3 Curatieve chirurgie

1.2.4 Reconstructieve chirurgie

1.2.5 Debulkingchirurgie en pelvische exenteratie

1.2.6 Metastasechirurgie

1.2.7 Palliatieve chirurgie

1.3 Verpleegkundige interventies 56 1.3.1 Preoperatieve interventies

1.3.2 Perioperatieve interventies

1.3.3 Postoperatieve interventies

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 9

13/08/21 08:20

Inhoud

2 Radiotherapie 58 2.1 De rol van radiotherapie in de behandeling van kanker 58 2.1.1

Lokale radiotherapie

2.1.2 Radiotherapie in combinatie met andere behandelingen

2.1.3 Curatieve radiotherapie

2.1.4 Palliatieve radiotherapie

2.2 Fysica en algemene begrippen 60 2.2.1 Radiofysica

2.2.2 Ioniserende straling

2.2.3 Dosis

2.2.4 Lineaire versnellers

2.2.5 Stralingseffecten

2.2.6 Therapeutische werkingsbreedte van de radiotherapie

2.3 Bestralingsbehandeling 64 2.3.1 Inleiding

2.3.2 Consultatie bij de radiotherapeut

2.3.3 CT-simulatie

2.3.3.1 Patiëntenvoorlichting en -educatie

2.3.3.2 Positionering en immobilisatie

2.3.3.3 Referentiepunten en isocenter

2.3.3.4 Beeldvorming en beeldverwerking

2.3.3.5 Indexatie

2.3.4 Bestralingsplan en planning

2.4 Uitwendige bestraling 70 2.4.1 Het bestralingstoestel

2.4.2 De bestralingsruimte

2.4.3 Verloop van de bestraling

2.4.4 Kwaliteitsbewaking

2.4.5 Externe bestralingstechnieken

2.4.5.1 Conformele radiotherapie

2.4.5.2 IMRT (intensiteitsgemoduleerde radiotherapie)

2.4.5.3 VMAT (volumetrisch gemoduleerde arctherapie)

2.4.5.4 Stereotactische bestraling

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 10

13/08/21 08:20

Inhoud

2.4.5.5 Adaptieve radiotherapie

2.4.5.6 Hematologische bestraling

2.4.5.7 Gating

2.4.5.8 Recente ontwikkelingen

2.5 Inwendige bestraling 82 2.5.1 Methode

2.5.2 Techniek

2.5.2.1 Interstitieel

2.5.2.2 Intracavitair

2.5.2.3 Contacttherapie

2.5.3 Dosisdebiet

2.5.3.1 Gemiddeld dosisdebiet (PDR of pulsed dose rate)

2.5.3.2 Hoog dosisdebiet (high dose rate)

2.6 Therapiegerelateerd symptoommanagement 85 2.6.1 Vermoeidheid

2.6.2 Huidreacties

2.6.3 Bestraling in het hoger abdomen

2.6.3.1 Bestraling van de oesophagus 2.6.4 Bestraling in het lagere abdomen

87 88

2.6.4.1 Bestraling van het rectum en de anus

2.6.4.2 Bestraling van de blaas

2.6.4.3 Bestraling van het vrouwelijke geslachtsorgaan

2.6.4.4 Bestraling van het mannelijk geslachtsorgaan

2.6.5 Bestraling in het hoofd-halsgebied

2.6.5.1 Bestralingen van de schedelregio

2.6.5.2 Bestraling van de halsregio

2.6.5.3 Bestraling van de slokdarm

2.6.6 Nevenwerkingen bij bestraling van de thoraxregio

2.6.6.1 Bestraling van de thorax (longen)

2.6.6.2 Bestraling van de borst, thoraxwand en/of axillaregio

2.6.7 Nevenwerkingen bij bestraling van botletsels

2.7 Radioprotectie 97 2.7.1 Inleiding

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 11

13/08/21 08:20

Inhoud

2.7.2 Radioprotectieprincipes

2.7.3 Enkele veiligheidsaspecten

2.7.3.1 Afstand tot de bron

2.7.3.2 Afscherming

2.7.3.3 Tijdsduur 2.7.4 Monitoring

100 100

Antitumorale middelen 101 3.1 Cytostatica 101 3.1.1

Indeling cytostatica

102

3.1.1.1 Antimetabolieten

102

3.1.1.2 Alkylerende middelen

103

3.1.1.3 Antitumorale antibiotica

105

3.1.1.4 Topo-isomerase-inhibitoren

106

3.1.1.5 Microtubulaire inhibitoren

106

3.1.2 Combinatietherapie

108

3.1.3 Interacties

108

3.1.4 Resistentie

109

3.1.5 Acute bijwerkingen ten gevolge van een behandeling met cytostatica

109

3.1.5.1 Aantasting van het beenmerg (hematologische toxiciteiten)

109

3.1.5.2 Vermoeidheid

112

3.1.5.3 Orale mucositis

116

3.1.5.4 Nausea en braken

119

3.1.5.5 Verstoord stoelgangpatroon

125

3.1.5.6 Voedingsproblemen (zie ook hoofdstuk Malnutritie en kanker)

126

3.1.5.7 Kauw- en slikstoornissen

127

3.1.5.8 Smaak- en geurafwijkingen

127

3.1.5.9 Huidreacties

128

3.1.5.10 Urinair stelsel

134

3.1.5.11 Hart

134

3.1.5.12 Longen

135

3.1.5.13 Neurologisch stelsel

135

3.1.5.14 Voortplantingsorganen

135

3.1.5.15 Overgevoeligheidsreacties

136

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 12

13/08/21 08:20

Inhoud

3.2 Antihormonale behandeling 137 3.2.1 Hormonen

137

3.2.2 Geslachtshormonen

138

3.2.3 Hormonen en kanker

139

3.2.4 Antihormonale therapie

140

3.2.5 Toepassing van antihormonale behandeling

141

3.2.5.1 Adjuvante behandeling

141

3.2.5.2 Neo-adjuvante behandeling

141

3.2.5.3 Palliatieve behandeling

141

3.2.6 Soorten antihormonale therapie

141

3.2.6.1 Antioestrogenen

141

3.2.6.2 Aromatase-inhibitoren

142

3.2.6.3 Hormonen die de hypofyse beïnvloeden (LHRH-preparaten)

143

3.2.6.4 Progestativa

144

3.2.7 Bijwerkingen van de antihormonale behandeling

144

3.2.7.1 De impact van de antihormonale therapie op intimiteit en seksualiteit 145 3.2.8 Antihormonale behandeling bij borstkanker

146

3.2.8.1 Verwijdering van de organen die vrouwelijke geslachtshormonen produceren 146 3.2.8.2 Toediening van medicatie

146

3.2.9 Antihormonale behandeling bij prostaatkanker

147

3.2.10 Therapie(on)trouw bij antihormonale therapie

148

3.2.11 De rol van de oncologieverpleegkundige bij antihormonale behandeling

149

3.3 Targeted therapy of doelgerichte behandeling 150 3.3.1 Hoe werkt doelgerichte therapie?

150

3.3.2 Monoklonale antilichamen (MAB’s)

152

3.3.2.1 Therapeutisch gebruik

153

3.3.2.2 Belangrijke soorten MAB’s

153

3.3.2.3 Toediening

154

3.3.2.4 Bijwerkingen

154

3.3.2.5 Verpleegkundige aandachtspunten

156

3.3.3 Small molecules

157

3.3.3.1 Verpleegkundige aandachtspunten

158

3.3.3.2 Belangrijkste bijwerkingen

159

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 13

13/08/21 08:20

Inhoud

3.3.4 PARP-inhibitoren

159

3.3.4.1 Therapeutisch gebruik

159

3.3.4.2 Bijwerkingen

159

3.4 Immunotherapie 160 3.4.1 Kanker als gevolg van een falend immuuunsysteem

160

3.4.2 Toepassingsgebieden

160

3.4.2.1 Blokkade van ‘immunocheckpoints’ (checkpointinhibitoren)

160

3.4.2.2 Vaccintherapie bij kanker

165

3.4.2.3 Dendritische celbehandeling

166

3.4.2.4 Cytokinen (o.a. groeifactoren)

166

3.4.2.5 Tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL)

166

3.4.2.6 Chimeer-antigeen-receptor-T-celtherapie (CAR-T)

166

4 Toedieningsmodaliteiten 167 4.1 Veiligheid 167 4.1.1

Wettelijk kader

167

4.1.2 Beroepsmatige blootstelling

168

4.1.3 Beschermingsmaatregelen

168

4.2 Toediening antitumorale middelen 170 4.2.1 Identificatie, voorschrift en controle

170

4.2.2 Toedieningsweg

170

4.2.2.1 Intraveneus

170

4.2.2.2 Oraal

172

4.2.2.3 Intramusculair en subcutaan

172

4.2.2.4 Andere toedieningswegen

172

4.2.3 Tijdens de toediening

174

4.3 Afvalverwerking 174 4.4 Calamiteiten 175

4.4.1 Morsincident

175

4.4.2 Extravasatie

176

Complementaire geneeskunde 179 5.1 Situering conventionele en complementaire geneeskunde 179 5.2 Soorten complementaire behandelingen 180 5.2.1 Beschrijving van enkele niet-reguliere behandelingen

180

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 14

13/08/21 08:20

Inhoud

5.3 Rol van de oncologieverpleegkundige 183 5.3.1 Sta open voor communicatie over complementaire behandelingen

183

5.3.2 Bespreek de voordelen en de risico’s met patiënt en familie

184

5.3.3 Bespreek het gebruik van complementaire behandelingen met het multidisciplinair team

184

5.4 Slotbeschouwing 184

Hoofdstuk 6 Klinische studies 185 1

De fases van klinisch onderzoek 185 1.1

Fase I-studies 185

1.2 Fase II-studies 186 1.3 Fase III-studies 186 1.4 Fase IV-studies 186

Risico’s en veiligheid 186 2.1 Good clinical practise 187 2.2 Geïnformeerde toestemming 187

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker 189 1

Primaire preventie 189

2 Malnutritie 189 3

Prevalentie en oorzaken van malnutritie bij kankerpatiënten 190 3.1 Prevalentie 190 3.2 Oorzaken 190

Cachexia en sarcopenie 191 4.1 Cachexia 191 4.2 Sarcopenie 191

Screening en evaluatie van de voedingstoestand 191 5.1 Hulpmiddelen 192 5.1.1

Screening

192

5.1.1.1

192

MUST (malnutrition universal screening tool)

5.1.1.2 De NRS 2002 5.1.2 Assessment

193 194

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 15

13/08/21 08:20

Inhoud

Nutritionele interventie 195 6.1 Specifieke aanpak 196 6.1.1

Chirurgische patiënten

6.1.2 Palliatieve patiënten in de terminale fase

196 196

7 Tips 196

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie 199 1 Doel 201 2 Doelgroep 201 3 Programma’s 201 4 Kankeroverlevers 202 4.1 Fysieke symptomen 203 4.1.1 Vermoeidheid

203

4.1.2 Chronische pijn

203

4.1.3 Onvruchtbaarheid

204

4.1.4 Seksuele problemen

204

4.1.5 Fecale problemen

204

4.1.6 Urinaire problemen

204

4.2 Psychologische problemen 205 4.2.1 Wegvallen van de zorg

205

4.2.2 Cognitieve problemen

205

4.2.3 Angst voor herval

205

4.3 Sociale problemen 206 4.3.1 Sociaal isolement

206

4.3.2 Werkhervatting

206

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg 207 1

Wat is palliatieve zorg? 207

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 16

13/08/21 08:20

Inhoud

Waar kan men een beroep doen op palliatieve zorg? 208 2.1 Palliatieve zorg in het ziekenhuis 208 2.2 Palliatieve zorg in de woonzorgcentra 208 2.3 Palliatieve dagcentra 209 2.4 Palliatieve thuiszorg 209

Palliatieve behandeling 209

Enkele belangrijke medische beslissingen aan het levenseinde 210 4.1 Pijn- en symptoomcontrole 210 4.2 Palliatieve sedatie

210

4.3 Levensbeëindigend handelen 211

4.3.1 Euthanasie

211

4.3.2 Hulp bij zelfdoding

211

4.3.3 Levensbeëindiging zonder verzoek

211

Voorafgaande zorgplanning 211

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen 213 1

Oncologisch zorgprogramma 213 1.1 Omschrijving 213 1.2 Kwaliteitscriteria 215 1.2.1 Erkenningscriteria voor de verpleegkundige omkadering

215

1.2.2 Erkenningscriteria voor de medische omkadering

216

1.2.3 Erkenningscriteria voor de psychosociale omkadering

217

1.2.4 Andere erkenningscritria

217

1.2.5 Criteria i.v.m. infrastructuur (geldig voor het zorgprogramma voor oncologie) 218 1.3 Zorgprogramma versus klinisch pad 218 1.4 Ziekenhuisnetwerk en referentiecentrum 218

1.4.1 Waarom?

219

1.4.2 Voorbeelden

219

Verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie 219 2.1 Periode 2009 - 2018 219 2.2 Situatie sinds 2018 220

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 17

13/08/21 08:20

Inhoud

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige 223 1

De verpleegkundige gespecialiseerd in oncologische zorg 223

Functiedifferentiatie in de oncologieverpleegkunde 224 2.1 Begrippen 224 2.2 Verpleegkundige expertfuncties in de oncologieverpleegkunde 224

2.2.1 De gespecialiseerde verpleegkundige

227

2.2.2 De verpleegkundig consulent (VC)

227

2.2.3 De verpleegkundig specialist (VS) of de advanced practice nurse (APN)

228

Het oncologisch verpleegkundig spreekuur (OVS) 229 3.1 Inhoud van het oncologisch verpleegkundig spreekuur 229 3.1.1

Een patiëntgericht verpleegkundig spreekuur

230

3.1.2 Evidencebased nursing als basis

230

3.1.3 Het OVS is doelgericht, gepland en systematisch

230

3.1.4 Praktische organisatie van het spreekuur

231

3.1.5 Meerwaarde van het verpleegkundig spreekuur

231

De oncologieverpleegkundige op de afdeling radiotherapie 232

Bibliografie 235 Woordenlijst 241 Fotokatern 255

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 18

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

Hoofdstuk 1 Epidemiologie Ludwig Van den Berghe

Belangrijke cijfers

In 2018 werden in België 70 468 nieuwe diagnoses van kanker (exclusief non-melanoma huidkanker) geregistreerd. Ongeveer één op drie mannen en één op vier vrouwen krijgt met de ziekte te maken voor hun 75e verjaardag. Kanker treft voornamelijk oudere personen. Respectievelijk 68 % van de vrouwen en 80 % van de mannen is 60 jaar of ouder op het moment van diagnose. De meest voorkomende kankers vind je in de tabel in figuur 1.

Figuur 1 De 10 meest frequente tumoren per geslacht

(Stichting Kankerregister, 2018)

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 19

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

2 Overlevingscijfers Kankerpatiënten zien hun overlevingskansen sneller verbeteren dan vroeger. Drie jaar na de diagnose is 71 % van alle kankerpatiënten nog in leven. Longkanker eist van alle kankers nog altijd de meeste mensenlevens, maar de overlevingskansen zijn daar ook wel het sterkst gestegen. Zo is drie jaar later 29 % van de longkankerpatiënten nog in leven (cijfers Stichting Kankerregister België). De belangrijkste conclusie is dat de overlevingskansen na kanker nu sneller stijgen dan vroeger. Van wie in 2016 een kankerdiagnose kreeg, is drie jaar later 71 % in leven. In 2013 was dat nog 69 %, en in 2004 maar 67 %. Dat betekent dat de overlevingscijfers voor alle kankers samen de laatste jaren gemiddeld drie keer zo snel zijn gestegen als vroeger. Vrouwen zijn het sterke geslacht, ook als het om kanker gaat: ze overleven meer dan mannen. Van alle vrouwen met kanker is drie jaar na de diagnose nog 75 % in leven; bij de mannen is dat maar 67 %. Borstkanker komt het meest voor bij vrouwen. Net die kanker scoort hoge overlevingscijfers: drie jaar na de diagnose is 94 % nog in leven. Daar komt nog bij dat kankers bij vrouwen vaak in een vroeger stadium worden ontdekt, wat ook de overlevingskansen verhoogt. Vrouwen met kanker reageren wellicht beter op sommige behandelingen. Het verschil in overleving is nog groter bij longkanker. Van de vrouwen met longkanker is drie jaar later nog 36 % in leven; bij de mannen is dat maar 26 %. De overlevingscijfers die hierboven vermeld worden, zijn gemiddelden. Want de overlevingskansen van individuele patiënten hangen af van een heleboel factoren. Om welke specifieke kanker gaat het bijvoorbeeld? Waar zit de tumor precies? Hoe ver is de ziekte gevorderd? Hoe oud is de patiënt? Het zijn maar enkele omstandigheden die het verloop van kanker kunnen beïnvloeden.

Beïnvloedende factoren in het ontstaan van kanker

Hoewel nog lang niet duidelijk is hoe en waarom kanker ontstaat, zijn er wel een aantal factoren die het risico op kanker vergroten. Sommige risicofactoren kunnen vermeden worden, andere niet. Voorbeelden van onvermijdelijke risicofactoren zijn leeftijd, geslacht en familiale ziektegeschiedenis. De andere risicofactoren zijn gerelateerd aan omgevingsfactoren (bv. luchtvervuiling en longkanker) en nog andere hangen samen met de individuele keuzes in levensstijl die iemand maakt (bv. roken, alcohol, voeding, blootstelling aan zon). Onderhevig zijn aan een of meer risicofactoren betekent dat een persoon meer kans heeft om in de loop van zijn leven kanker te krijgen. Het betekent echter niet dat die persoon met zekerheid kanker zal krijgen. Sommige personen die aan meerdere risicofactoren onderhevig zijn, krijgen nooit kanker terwijl andere, die schijnbaar geen risicofactoren hebben, toch kanker ontwikkelen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 20

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

In dit hoofdstuk bespreken we naast de risicofactoren ook de factoren die een beschermend effect tegen kanker hebben.

3.1

Algemene gegevens

Van alle risicofactoren die een invloed hebben op het ontwikkelen van kanker zijn roken en onevenwichtige voeding de belangrijkste in de geïndustrialiseerde landen. Ze zijn verantwoordelijk voor twee derde van het sterftecijfer door kanker. De invloed op het sterftecijfer van lucht-, water-, bodem- en voedselvervuiling zou niet meer dan 2 % bedragen. Voor geofysische factoren zoals ultravioletstralen, ioniserende en niet-ioniserende stralen, komt men ongeveer op dezelfde schatting uit (3 %). Daarnaast moeten we ook rekening houden met de beroepsvervuiling die verantwoordelijk zou zijn voor 4 % van alle kankers. Als we ervan uitgaan dat het leefmilieu alle fysieke en chemische factoren bevat waaraan we in ons privéleven of op de werkvloer blootgesteld worden, dan is het leefmilieu verantwoordelijk voor 10 % van de sterfgevallen veroorzaakt door kanker.

3.2 Leeftijd De incidentie van kanker neemt toe met de leeftijd. Op het moment van de diagnose is ongeveer 62 % van de vrouwen en 75 % van de mannen 60 jaar of ouder. Om die reden wordt kanker vaak een ouderdomsziekte genoemd. Bij mannen stijgt de incidentie voornamelijk vanaf 55 jaar, bij vrouwen vanaf 40 jaar. Dit verschil is voornamelijk te wijten aan borsten gynaecologische tumoren. Voor de leeftijd van 55 jaar is de incidentie hoger bij vrouwen dan bij mannen. Vanaf 55 jaar wordt dat omgekeerd en op 65 jaar is het risico op de ontwikkeling van kanker tweemaal hoger bij mannen dan bij vrouwen. Het type kanker dat voorkomt, varieert ook sterk naargelang de leeftijd. Terwijl bij kinderen hersentumoren en hematologische aandoeningen het meest voorkomen, is dat bij adolescenten vooral testiskanker bij jongens en melanoom bij meisjes. Vanaf 45 jaar worden borst-, longen colonkanker bij vrouwen en prostaat-, longen colonkanker bij mannen het meest aangetroffen.

3.3 Roken Stoffen in sigarettenrook kunnen het DNA beschadigen en dat kan tot verschillende soorten kanker leiden. In de meeste landen is tabak verantwoordelijk voor een derde van alle kwaadaardige tumoren. Roken is de belangrijkste oorzaak van longkanker, maar is ook mede verantwoordelijk voor kankers aan de keel, pancreas, maag, lever, nier, blaas en (zeker in combinatie met alcoholgebruik) de mond en slokdarm. Daarnaast komt baarmoederhals- en vulvakanker ook vaker voor bij rokende vrouwen. Roken beïnvloedt namelijk het afweersysteem waardoor een hpv-infectie, die geassocieerd is met het ontstaan van deze kankers, moeilijker bestreden kan worden door het

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 21

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

lichaam. Omdat kankerverwekkende stoffen in tabaksrook in het bloed terecht komen, wordt ook daar schade aangericht. Dit leidt onder andere tot een verhoogd risico op acute myeloïde leukemie. In Vlaanderen is roken de oorzaak van ongeveer 25 % van de sterfte bij mannen van 35 jaar en ouder. Het gaat om sterfte als gevolg van longkanker, bronchuskanker, chronische aandoeningen van de luchtwegen, mondkanker, slokdarmkanker, hart- en vaatziekten en nog een aantal andere kankers en ziekten. Bij vrouwen kan 6 % van de sterfte door ziekten aan roken toegeschreven worden. De sterfte bij mannen door roken vertoont een duidelijk dalende trend terwijl ze bij vrouwen juist stijgt. Rokers hebben dus een zeer sterk verhoogd risico om longkanker te krijgen. Een passief roker loopt eveneens meer risico om in zijn leven longkanker te krijgen dan iemand die niet aan roken blootgesteld wordt. Volgens een extrapolatie van Amerikaanse onderzoeksgegevens maakt passief roken in België ongeveer 2 200 doden per jaar. Dat is meer dan het jaarlijkse aantal verkeersdoden in België. Passief roken verhoogt het risico op longkanker met 20 % bij echtgenotes van rokers en met 30 % bij echtgenoten van rooksters. Stoppen met roken vermindert het risico op longkanker of andere kankers aanzienlijk, maar zelfs na tien jaar blijft het risico groter dan bij mensen die nooit gerookt hebben. Gemiddeld leven rokers vijftien jaar minder dan niet-rokers.

3.4 Alcohol Onderzoek toont aan dat overdadig alcoholgebruik kan leiden tot verschillende types van kanker zoals mond-, keel-, slokdarm-, borsten darmkanker. Hoe meer alcohol men drinkt, hoe hoger het risico. Het schadelijke effect van alcoholische dranken is te wijten aan de stof ethanol. Ethanol wordt immers geclassificeerd als een carcinogeen (= een stof die kanker kan veroorzaken). Voor de verschillende soorten alcoholische dranken (bier, wijn, sterke dranken) lijken er geen verschillen in risico te bestaan.

3.5 Voeding Men is het erover eens dat een gezonde en gevarieerde voeding samen met voldoende beweging en een juist gewicht de kans op kanker met 30 tot 40 % vermindert. In wat volgt bekijken we kort welke voeding positieve gevolgen kan hebben. In het hoofdstuk Voeding en kanker gaan we dieper in op dit thema.

3.5.1 Groenten en fruit Groenten en fruit hebben een beschermend effect tegen kanker. De antioxidatieve werking van bepaalde voedingsstoffen in groenten en fruit ligt aan de basis van dat beschermend effect.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 22

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

Het oxidatieproces produceert vrije radicalen. Die doen de cellen verouderen en op lange termijn kunnen ze schadelijk zijn voor ons lichaam: ze kunnen het risico op chronische ziekten, zoals kanker en hart- en vaatziekten, verhogen. Bepaalde substanties vertragen en verhinderen de oxidatie van de cellen van ons lichaam. Dat zijn de antioxidanten. Omdat de antioxidanten die door ons organisme geproduceerd worden echter niet volledig efficiënt zijn, kunnen de antioxidanten in ons voedsel de schade die voortkomt uit oxidatie helpen afremmen. De belangrijkste antioxidanten en hun dragers zijn: – vitamine C: citrusvruchten, kiwi, aardbei, papaja, meloen, groene en rode pepers, broccoli, spruiten, bloemkool en peulen; – vitamine E: tarwekiemen, noten, granen en plantaardige olie; – B-caroteen: gele, oranje en donkergroene groenten; – selenium: graanproducten, vlees, gevogelte en vis; – zink: lever, vlees, peulgewassen, melkproducten, noten en granen. Momenteel zijn er nog geen aanwijzingen dat de extra inname van deze voedingsstoffen bovenop een gezonde gevarieerde voeding zou leiden tot een lager risico op kanker.

3.5.2 Vetten Van alle voedingsinvloeden op het ontstaan van kanker is de invloed van vetten ongetwijfeld de meest bestudeerde. Er zou een verhoogd risico op borsten darmkanker zijn bij de inname van verzadigde vetten.

3.5.3 Rood vlees en bereide vleeswaren Onlangs voegde de Wereldgezondheidsorganisatie de consumptie van rood vlees en bereide vleeswaren toe aan de lijst van kankerverwekkende voedingsstoffen. Er is overtuigend bewijs dat de overconsumptie ervan gerelateerd is aan een verhoogd risico op colon-, slokdarm-, pancreas-, long-, maag-, baarmoederslijmvlies- en prostaatkanker. Deze voedingsstoffen met mate consumeren is dus de boodschap. Voor rood vlees geldt de aanbeveling niet meer dan 500 gram per week te consumeren.

3.6 Overgewicht Overgewicht staat (na roken) op de tweede plaats in de lijst van leefgewoonten die leiden tot een verhoogd risico op kanker. Momenteel wordt er vooral een verband gelegd tussen obesitas en een verhoogd risico op kanker van het baarmoederslijmvlies. Ook zijn er gegevens die wijzen op een mogelijke correlatie tussen obesitas en borstkanker na de menopauze, obesitas en nierkanker en obesitas en colonkanker. Het is echter niet duidelijk of het risico verhoogd wordt door de vetinname of de zwaarlijvigheid die hiermee gepaard gaat.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 23

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

3.7 Lichaamsbeweging Fysieke inactiviteit vormt de derde belangrijkste factor die het risico op kanker verhoogt. Uit talrijke onderzoeken blijkt dat naast een gevarieerde en vezelrijke voeding, een regelmatige lichaamsbeweging ook bescherming biedt tegen onder andere colon- en borstkanker bij premenopauzale vrouwen.

3.8

Biologische factoren

Het verband tussen diverse micro-organismen en carcinogenese is aangetoond. Carcinogenese komt voor bij parasieten en bacteriën, maar vooral bij virussen. In tabel 1 worden een aantal bekende biologische oorzaken opgesomd samen met het type tumor dat ze kunnen veroorzaken.

Tabel 1 Biologische oorzaken van kanker Biologische oorzaak

Type kanker

Parasieten Schistomaosa haematobium

plaveiselcelcarcinoom van de blaas

Bacteriën Helicobacter pylori

maagcarcinoom, maaglymfoom

Virussen Humaanpapillomavirus Epstein-barrvirus Hepatitisvirus (B, C) Humaan herpesvirus

plaveiselcelcarcinoom van de baarmoederhals en nasofarynx lymfoom carcinoom van de lever lymfoom, sarcoom (Kaposi)

3.9

Blootstelling aan uv-straling

Het aantal huidkankers groeit sneller dan alle andere kankers. In België groeit hun aantal de laatste jaren ieder jaar met 5 %. Preventie is de manier om het aantal sterfgevallen door huidkanker (of melanomen) sterk terug te dringen. Er is een verband tussen ultraviolette straling en huidkanker. Onder de risicofactoren is het huidtype ongetwijfeld de meest voor de hand liggende. Mensen die gemakkelijk verbranden, zijn het meest gevoelig voor de effecten van ultraviolette stralen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 24

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

Ook de frequentie en de ernst van zonnebrand vormen een risicofactor. Vooral de kinderjaren zijn hierbij cruciaal: zo stijgt het risico als verbranding en langdurige blootstelling aan de zon in de kinderjaren (voor 16 jaar) plaatsvinden. De ABCDE-regel is een praktische manier om verdachte letsels te herkennen. Vergeet daarnaast nooit dat een melanoom ook kan ontstaan in een niet-gepigmenteerde huidzone. ABCDE (A foto 1) staat voor: – Asymmetrie; – een vertekening van de Boord; – een verkleuring (Color); – een toename van de Diameter; – de verandering die optreedt in een moedervlek of de Evolutie. Vermoedens over de gevaren van onoordeelkundig gebruik van een zonnebank worden ondertussen steeds sterker. Daarnaast is er de laatste jaren toenemende kritiek op beschermende zonnebrandcrèmes omdat ze de huid niet beschermen tegen uvA-straling en aanleiding geven tot langere blootstelling aan de zon omdat men zich toch beschermd voelt.

3.10 Hormonen De invloed van hormonen bij het ontstaan en de ontwikkeling van sommige vormen van kanker is duidelijk aangetoond. Bij vrouwen zijn borst-, baarmoeder en ovariumcarcinoom bekende voorbeelden. Bij mannen spelen hormonen een rol bij prostaatkanker. Hormonale substitutietherapie bij vrouwen, beter bekend als de overgangspil voor de menopauze, staat momenteel ter discussie omwille van de mogelijk verhoogde kans op borstkanker en hart- en vaataandoeningen. Niet lang geleden ging men ervan uitdat hormonale substitutietherapie preventief zou werken tegen osteoporose, dat is een afname van de botmassa die bij de menopauze kan optreden. Een aantal jaar geleden werd echter op Europees niveau beslist dat de risico’s niet opwegen tegen de voordelen.

3.11

Leefmilieu en chemische stoffen

Talrijke omgevingsfactoren werden al in verband gebracht met verschillende vormen van kanker. Epidemiologisch onderzoek naar risicofactoren zorgt voortdurend voor nieuwe inzichten. Recente nieuwe bevindingen gaan onder meer over de effecten van elektromagnetische stralen (gsm-straling) en milieuvervuiling (lucht-, bodem- en drinkwatervervuiling). In sommige beroepen loopt men een groter risico om een bepaalde kanker te krijgen. Bekende voorbeelden die erkend zijn als beroepsziekte zijn: – longvlieskanker (mesothelioom door blootstelling aan asbestvezels); – huidkanker door contact met bepaalde stoffen; – neusbijholtekanker door contact met houtstof (meubelmakers, schrijnwerkers).

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 25

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

In tabel 2 worden een aantal bekende carcinogene chemische stoffen en het type tumor dat ze kunnen veroorzaken opgesomd.

Tabel 2 Chemische oorzaken van kanker Carcinogene stoffen

Type kanker

polycyclische koolwaterstoffen (o.a. teer in sigarettenrook)

huid, long, bronchus en keel

aromatische amines (o.a. in kleurstoffen voor de textielindustrie)

blaas

nitraat, nitrite

slokdarm, maag

chemotherapeutica (o.a. cyclofosfamide, chloorambucil)

leukemie

zware metalen (o.a. nikkel, lood, kobalt, arsenicum, cadmium)

huid

asbest

longvlies (mesothelioom), long

3.12 Ioniserende stralen Het is al lang bekend dat ioniserende stralen kanker kunnen verwekken doordat ze directe schade aan het DNA van cellen kunnen veroorzaken. Er bestaat een duidelijk verband tussen het contact met deze stralen bij diagnostische onderzoeken en therapeutische interventies in het verleden enerzijds en het optreden van kanker anderzijds.

3.13 Combinaties van risicofactoren In sommige gevallen kan er interactie optreden tussen risicofactoren: soms werken ze synergetisch en soms antagonistisch. Een bekend voorbeeld van synergie is de combinatie van roken en alcoholconsumptie in de ontwikkeling van keelkanker. Personen die niet roken en drie of meer glazen per dag drinken, hebben een tweemaal hoger risico dan geheelonthouders. Personen die twee pakjes sigaretten per dag roken, hebben een driemaal hoger risico. Mensen die drinken en roken, hebben een zestienmaal hoger risico dan personen die geen van beide doen. Door de combinatie van verschillende risicofactoren is het totale risico dus hoger dan het louter optellen van de verschillende risico’s. Andere voorbeelden van synergie zijn: – roken en bepaalde beroepsblootstelling (bv. asbest); – licht getinte mensen met blond of rossig haar met een erfelijk bepaalde gevoeligheid voor de schadelijke invloed van ultraviolette straling.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 26

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 1 Epidemiologie

Tot besluit kan gesteld worden dat ruim 50 % van alle kankers vermeden kan worden, op voorwaarde dat er drastische veranderingen in onze leefgewoonten plaatsvinden zoals: niet roken, beperkte alcoholconsumptie, gevarieerde en matige voeding, geen extreme blootstelling aan zonlicht, hygiënisch geslachtsverkeer en doortastende veiligheidsmaatregelen in bedrijven. Kernpunten – De incidentie van kanker is de laatste decennia sterk gestegen en zal ook de komende tien jaar blijven stijgen. – De overlevingskans verschilt sterk tussen de verschillende soorten kanker en hangt in belangrijke mate af van het type kanker en het ziektestadium bij diagnose. – Het merendeel van alle kankers wordt veroorzaakt door bepaalde leefgewoonten en is dus potentieel vermijdbaar.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 27

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 28

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 2 Preventie

Hoofdstuk 2 Preventie Sven D’Haese

Soorten preventie

In het algemeen betekent preventie dat men op voorhand iets onderneemt om problemen achteraf te voorkomen. Preventieve gezondheidszorg kan dus omschreven worden als ‘het deel van de gezondheidszorg dat maatregelen en acties omvat die tot doel hebben de gezondheid te bevorderen, te beschermen of te behouden’. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen drie soorten preventie: 1 primaire preventie: voorkomen dat mensen ziek worden of een aandoening ontwikkelen (bv. vaccinatie ter voorkoming van baarmoederhalskanker of rookstopconsultaties bij nog gezonde rokers); 2 secundaire preventie: ziekten vroegtijdig opsporen om een ernstiger ziektetoestand te vermijden (bv. borstkankerscreening voor vrouwen tussen 50 en 69 jaar); 3 tertiaire preventie: voorkomen dat een al aanwezige ziekte zich opnieuw manifesteert of leidt tot nog zwaardere complicaties, vaak door het aanpassen van de levensstijl (bv. stoppen met alcoholconsumptie en roken bij succesvol behandelde patiënten met een nko-tumor).

2 Hpv-vaccinatie Het humaan papillomavirus (hpv) is een veelvoorkomende virale infectie bij seksueel actieve mensen en wordt overgedragen via seksueel contact. Iedereen heeft 80 % kans om in zijn/haar leven een hpv-besmetting op te lopen. De meerderheid van de hpv-infecties geven geen klachten en worden opgeruimd door ons afweersysteem. Maar soms kan ons afweersysteem de infectie niet genezen en wordt de infectie chronisch. Dat kan leiden tot dysplastische veranderingen in de baarmoederhalscellen en op lange termijn overgaan in baarmoederhalskanker. Tussen het moment van besmetting en het ontstaan van kanker zit meestal 5 à 15 jaar. Meer dan 99,5 % van de baarmoederhalskankers wordt veroorzaakt door een chronische infectie met hpv. De profylactische vaccinatie tegen hpv van meisjes is sinds 1 september 2010 van kracht. Het vaccin is niet verplicht, maar wordt wel aangeraden. In Vlaanderen wordt de hpv-vaccinatie met drie dosissen aan meisjes in het eerste jaar van het secundair onderwijs gratis aangeboden.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 29

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 2 Preventie

Oudere meisjes of meisjes die voor een ander vaccin opteren dan het gratis aangeboden vaccin, kunnen zich tot en met de leeftijd van 18 jaar aan een sterk gereduceerde kostprijs laten vaccineren. Sinds september 2015 is overgeschakeld op een tweedosisschema waarbij slechts twee dosissen met een interval van minimaal zes maanden worden gegeven. De vaccinatiegraad in Vlaanderen bedroeg 83,5 % in 2012 en steeg tot bijna 89,5 % in 2016. Vanaf het schooljaar 2019-2020 wordt het vaccin ook gratis ter beschikking gesteld voor jongens in het eerste jaar secundair onderwijs. Die beslissing werd genomen omdat er steeds meer bewijs is dat door hpv-vaccinatie ook andere kankers zoals penis-, hoofd- en nekkankers die ook bij jongens voorkomen, vermeden kunnen worden.

3 Screening Screening of bevolkingsonderzoek is een door de overheid systematisch georganiseerd programma voor kankerpreventie waarbij een gezonde groep van mensen onderzocht of ‘gescreend’ wordt op mogelijke aanwezigheid van kanker. Het doel hiervan is de aandoening in een vroeg stadium te ontdekken om ze minder agressief te kunnen behandelen. Hierdoor heeft de behandeling meer kans op slagen. Het gaat om groepen van mensen die op basis van bepaalde kenmerken (bv. leeftijd) een zeker risico lopen. Bij een systematische screening worden personen die voldoen aan bepaalde selectiecriteria voor een onderzoek uitgenodigd. Daartegenover staat de opportunistische screening waarbij de personen die aan de selectiecriteria voldoen, alleen als zij een gezondheidszorginstelling bezoeken voor het onderzoek uitgenodigd worden. Vooraleer een bevolkingsonderzoek georganiseerd wordt, moet er aan een aantal voorwaarden voldaan zijn: – Er moet een test bestaan met een hoge specificiteit en sensitiviteit, zodat het percentage foutpositieven en fout-negatieven beperkt blijft. – De aandoening moet bij behandeling in een vroeg stadium een duidelijk betere prognose hebben dan bij latere ontdekking. – De test zelf mag geen aanleiding geven tot ziekte of bijwerkingen. – Het onderzoek moet betaalbaar zijn. Hieronder volgen enkele voorbeelden van gratis bevolkingsonderzoek in Vlaanderen. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker (sinds 2001): – Voor vrouwen tussen 50 tot en met 69 jaar. – Iedere twee jaar een mammografie in een erkend radiologisch centrum. Iedere mammografie wordt door twee verschillende specialisten beoordeeld. – Enkele resultaten (uit jaarrapport 2020, Centrum voor Kankeropsporing):

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 30

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 2 Preventie

• Dekkingsgraad: de proportie vrouwen uit de volledige doelgroep die deelnamen aan het bevolkingsonderzoek of een mammografie buiten het bevolkingsonderzoek kregen of niet in aanmerking kwamen voor screening vanwege een uitsluiting (borstkankerdiagnose in de voorgaande 10 jaar, bilaterale mastectomie) of een mammografie binnen of buiten het bevolkingsonderzoek in het voorgaande jaar. Voor 2019 werd een totale dekkingsgraad van 64,7 % bereikt. Ongeveer 14,5 % van de vrouwen uit de volledige doelgroep (n = 877.514) nam nog nooit deel aan eender welke manier van borstkankerscreening (n = 127.289). • Borstkankerdetectiegraad: gedefinieerd als het aantal primaire in situ en invasieve letsels dat gedetecteerd wordt via screening per 1 000 gescreende vrouwen. Voor 2018 werd een detectiegraad van 5,8/1000 bereikt. Bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (sinds 2013): – Voor vrouwen tussen 25 tot en met 64 jaar. – Om de drie jaar een uitstrijkje. – Enkele resultaten (uit jaarrapport 2020, Centrum voor Kankeropsporing): • Dekkingsgraad: de proportie vrouwen uit de volledige doelgroep die deelnamen aan het bevolkingsonderzoek of niet in aanmerking kwamen voor screening vanwege een uitsluiting (bv. in behandeling voor baarmoederhalskanker). Voor 2019 werd een totale dekkingsgraad van 63,7 % bereikt. Van de vrouwen uit de volledige doelgroep (n = 1.717.184) nam 13,4 %nog nooit deel aan eender welke manier van baarmoederhalsscreening (n = 230.517). • Detectiegraad: in 2019 was 7,6 % van de afgenomen screeningsuitstrijkjes afwijkend. Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker (sinds 2013): – Bij de start in 2013 voor mannen en vrouwen vanaf 56 jaar. Vanaf juli 2017 werden 55-jarigen toegevoegd, vanaf juli 2018 werden 53- en 54-jarigen toegevoegd, vanaf januari 2019 werden51- en 52-jarigen toegevoegd. Sinds 2020 worden ook de 50-jarigen toegevoegd. – Om de twee jaar een uitnodiging om een stoelgangsstaal te nemen voor een iFOB-test (= immunochemische faeces occult bloed-test). – Enkele resultaten (uit jaarrapport 2020, Centrum voor Kankeropsporing): • Dekkingsgraad: de proportie mannen en vrouwen uit de volledige doelgroep die deelnamen aan het bevolkingsonderzoek of niet in aanmerking kwamen voor screening vanwege een uitsluiting (bv. volledige colectomie, volledige coloscopie in de voorgaande 10 jaar, colonkanker in de voorgaande 10 jaar, sreeningtest buiten het bevolkingsonderzoek (bv. bij de huisarts)). Voor 2019 werd een totale dekkingsgraad van 64,4 % bereikt. Van de volledige doelgroep (n = 2.006.959) nam 28,7 % nog nooit deel aan eender welke manier van dikkedarmkankerscreening (n = 575.813). • Detectiegraad: in 2019 was 5,8 % van de afgenomen iFOB tests afwijkend.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 31

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 2 Preventie

Kernpunten – Screening heeft als doel een bepaalde ziekte in een vroeg stadium te ontdekken om zo een behandeling te kunnen instellen met een hogere kans op genezing. – In België bestaat een georganiseerde screening naar borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker. – Sinds 2010 is hpv-vaccinatie van meisjes gratis of tegen sterk gereduceerde prijs beschikbaar. Sinds 2019 werd dit uitgebreid naar de jongens.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 32

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker Sven D’Haese

Cel en tumorbiologie

1.1 Inleiding Het menselijk lichaam bestaat uit miljarden cellen die zich voortdurend vernieuwen door celdeling of mitose. Dankzij dit mechanisme kunnen beschadigde of verouderde cellen vervangen worden. In normale weefsels is de groei van cellen op een evenwichtige manier gereguleerd: de aanmaak van nieuwe cellen door celdeling (mitose) is in evenwicht met het verlies aan cellen door geprogrammeerde celdood (apoptose). Deze reguleringsmechanismen liggen vast in de genen (DNA) van iedere cel waar de celdeling geprogrammeerd is. De genen bepalen wanneer een cel moet delen en wanneer niet. Bij tumoren is de balans tussen celaanmaak en celverlies ontregeld: er worden meer cellen gevormd dan er afgebroken worden. Waar normale cellen onderhevig zijn aan groeiregulerende mechanismen, is dat voor tumorcellen veel minder het geval. Per dag vinden er dus miljoenen celdelingen plaats waarbij telkens iets verkeerd kan gaan. Deze ‘schade’ (of mutaties) in de genen kan door toeval of door externe factoren (bv. roken, zonlicht) uitgelokt worden. Doorgaans zorgen ‘reparatiegenen’ voor het herstel van mogelijk schade. Soms faalt dat beschermingssysteem echter. Dan gaan de genen die de deling, groei en ontwikkeling van een cel reguleren, fouten vertonen. Hierdoor kan de cel zich ongecontroleerd verder gaan delen waardoor een tumor of gezwel kan ontstaan.

1.2

Celcyclus en apoptose

De celcyclus is het proces van celgroei of celherstel door celdeling en bestaat uit twee fases: interfase en mitose. De interfase is een voorbereiding op de eigenlijke celdeling of mitose en kan zelf verder onderverdeeld worden in verschillende stadia waarbij onder andere het DNA verdubbelt.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 33

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

De mitose bestaat ook uit verschillende fases: profase, metafase, anafase en telofase. Het eindresultaat van mitose zijn twee nieuwe dochtercellen met identiek erfelijk materiaal die zich op hun beurt ook weer gaan delen. Het verloop van de celcylus wordt gereguleerd door een groep eiwitten: de cyclines genaamd. Die zijn van groot belang in de behandeling van kanker. Veel nieuwe vormen van medicamenteuze behandelingen zijn immers gericht op deze regulerende eiwitten. Gedurende de verschillende fases bestaat er een hogere of lagere gevoeligheid voor behandelingen zoals chemo- en radiotherapie. Onder andere op basis van die hogere of lagere gevoeligheid ontwikkelt men doseringsschema’s. De apoptose speelt ook een belangrijke rol in de tumorbiologie. Het verlies aan vermogen tot apoptose kan namelijk leiden tot tumorgroei. Het werkingsmechanisme van radiotherapie en chemotherapie is er deels op gericht om de apoptose te bevorderen.

1.3

Het ontstaan van kanker of carcinogenese

Kanker ontstaat door afwijkingen (mutaties) in de genen. Die mutaties zijn meestal het gevolg van schadelijke omgevingsfactoren (carcinogenen). Een veel kleiner aantal is het gevolg van erfelijke afwijkingen in de genen. Men kan dus stellen dat kanker het gevolg is van blootstelling aan schadelijke omgevingsfactoren op jongere en middelbare leeftijd die bij meer gevoelige mensen op vroegere leeftijd tot kanker kunnen leiden. Door de mutaties kan een enkele cel zich transformeren in een tumor(stam)cel. Opdat een enkele getransformeerde cel zich tot een tumor kan ontwikkelen, spelen allerlei andere individuele factoren een rol (bv. hormonale en immunologische factoren). De termijn waarop dat gebeurt, hangt af van de delingssnelheid van de cel. De ontwikkeling van kankercel tot klinisch zichtbare tumor duurt vijf tot tien jaar of meer.

1.3.1 Meerstappenproces Het ontstaan van kanker is dus een proces met verschillende fases waarbij bepaalde cellen geleidelijk aan de controlemechanismen ontsnappen. Initiatie en promotie Om het carcinogene proces op gang te brengen moet er eerst een verandering in een cel gebeuren. Het induceren van deze verandering, veroorzaakt door blootstelling aan een carcinogeen, noemt men initiatie. De initiatie is niet noodzakelijk voldoende om een kanker te ontwikkelen. Er moet namelijk een tweede stap, promotie genaamd, volgen (zie figuur 1). De promotie op zich is eveneens onvoldoende; het is het proces waarbij in een geïnitieerde cel een proliferatie ontstaat. Deze proliferatie resulteert in een tumor in een tijdspanne van soms tientallen jaren. Sommige factoren kunnen zowel initiator als promotor zijn (bv. ultraviolette straling).

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 34

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

Figuur 1 Initiatie en promotie initiatie stamcel

promotie intermediaire cel

tumorcel

Het carcinogene proces kan positief of negatief gemoduleerd worden. Onder invloed van modulatie door genetische, virale, chemische, fysische, hormonale of immunologische factoren kan de getransformeerde cel wel of niet ontwikkelen tot een autonoom groeiende tumor. De positieve modulatie versnelt het proces, verkort de latente periode tussen initiatie en kankerontwikkeling, versterkt de intensiteit en verandert de aard van de kanker. De negatieve modulatie vertraagt het proces, verlengt de latentieperiode, vermindert de intensiteit en verandert de aard van de kanker. Deze negatieve modulatie kan men beschouwen als kankerpreventie. Om kankers te voorkomen moet men de factoren kennen die in staat zijn het effect van de initiatie of promotie te wijzigen of de factoren die kunnen optreden als modulators (zie het hoofdstuk Epidemiologie, punt 3 Beïnvloedende factoren in het ontstaan van kanker). Aan de ontwikkeling van een tumorcel tot een autonoom groeiende tumor die in staat is tot infiltratieve groei gaan vaak een aantal tussenfasen vooraf: – metaplasie: fase van omkeerbare verandering waarbij een celtype door een ander celtype wordt vervangen; – dysplasie: fase van abnormale vorming en groei zonder dat er al sprake is van een kwaadaardige tumor.

1.3.2 Betrokkenheid van de genen Als zich in de gemuteerde cel een aantal veranderingen in de groeiregulerende genen voordoen waardoor ze aan de normale groeiregulerende mechanismen ontsnapt, kan deze cel zich ontwikkelen tot een kankercel en tumor. Vier soorten genen spelen een rol bij het reguleren van de celgroei. Oncogenen spelen een belangrijke rol bij de celdeling en dus bij de celgroei. Ze hebben een rol bij het ontstaan van kanker als ze in de kankercel de groei gaan stimuleren. Een bekend voorbeeld is het oncogen HER2/neu. Tumorsuppressorgenen zijn genen die de groei van tumoren remmen. Kanker kan optreden als deze genen niet voldoende of abnormaal functioneren. DNA-herstelgenen hebben een complex systeem om fouten in hun DNA door mutaties of celdeling te herstellen. Beschadiging van deze genen heeft een invloed op de tumorontwikkeling. Telomerase is een enzym dat instaat voor het delende vermogen van cellen. Normale cellen verliezen na een aantal celdelingen hun delende vermogen door verlies aan telomerase en sterven af.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 35

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

In tumorcellen blijkt een telomeraseactivatie op te treden waardoor die cellen een onbeperkt delingsvermogen verwerven.

1.3.3 Angiogenese Angiogenese betekent de vorming van bloedvaten die nodig zijn voor de groei van weefsels. Een tumor kan pas groeien als hij nieuwe bloedvaten kan vormen. Veel recent onderzoek spitst zich toe op het afremmen van het angiogenetische vermogen van tumoren.

Goedaardige versus kwaadaardige tumoren

Kanker manifesteert zich meestal als een tastbaar gezwel. Hier zijn echter twee belangrijke opmerkingen bij te maken: 1 Niet alle vormen van kanker doen zich voor als een tastbaar gezwel (bv. bloedkanker: leukemie en lymfomen). 2 Niet alle tastbare gezwellen zijn kwaadaardig, ze kunnen ook goedaardig zijn. Goedaardige (benigne) en kwaadaardige (maligne) gezwellen kunnen van elkaar onderscheiden worden door een aantal karakteristieke eigenschappen (zie tabel 1).

Tabel 1 Goedaardige en kwaadaardige gezwellen Eigenschap

Goedaardig

Kwaadaardig

begrenzing

scherp, afgerond

onscherp, onregelmatig, met uitlopers

groeiwijze

expansief

infiltrerend

groeisnelheid

laag

hoog

necrose

zelden

vaak

differentiatie (= mate van gelijkenis op het weefsel waarin de tumor ontstond)

hoog

matig tot slecht

mitotische activiteit

gering

hoog

Het belangrijkste verschil tussen een goedaardig en een kwaadaardig gezwel is de infiltrerende groei. Kwaadaardige tumoren kunnen in omliggend weefsel binnendringen en schade aanrichten. De woekerende cellen verspreiden zich ook naar verder weg gelegen plaatsen in het lichaam (metastasering of uitzaaiing). Dat gebeurt via de lymfevaten (lymfogene metastasering), via het bloed (hematogene metastasering) en/of in aanwezige lichaamsholten (bv. de buikholte).

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 36

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

Er bestaan groepen van tumoren die niet goedaardig te noemen zijn, maar die ook nog niet helemaal kwaadaardig zijn: – borderlinetumoren: een tussengroep van tumoren waarbij het onderscheid tussen goedaardig en kwaadaardig niet gemakkelijk te maken is; – carcinoma in situ: tumoren die kenmerken van kwaadaardigheid hebben, maar nog geen infiltrerende groei vertonen.

Classificatie van tumoren

Er zijn meer dan honderd verschillende soorten van kanker die allemaal verschillen in oorzaken, klachten, behandeling en prognose. Dat maakt het moeilijk om de ziekte op een eenvoudige manier te beschrijven. Ruwweg kan men tumoren in twee groepen verdelen: 1 solide tumoren of vaste tumoren die ontstaan in een bepaald orgaan (bv. de long, het colon); 2 niet-solide tumoren die ontstaan op diverse plaatsen van het lichaam (bv. In het bloed, in het beenmerg). Het bovenstaande onderscheid is eenvoudig, maar er worden uiteraard meer complexe classificatiesystemen gebruikt. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen tumoren naargelang de verschillen in opbouw en vorm (architectuur en morfologie) en plaats van voorkomen. Andere systemen die helpen bij het beschrijven en classificeren van kankers zijn de onderverdeling in stadia en de TNM-classificatie. Deze classificaties helpen om de juiste behandeling te kiezen en een prognose op genezing te stellen. Ze zijn eveneens belangrijk voor vergelijkend wetenschappelijk onderzoek en epidemiologische studies.

3.1

Classificatie op basis van architectuur, morfologie en lokalisatie

Voor het classificeren van tumoren worden kenmerken van tumorcellen vergeleken met die van normale cellen. Een eerste vraag die men zich stelt als men een tumor diagnosticeert, is of de tumor goed- of kwaadaardig is. Een tweede vraag is welk type tumor het betreft. Hierbij wordt gelet op het celtype en de onderlinge samenhang van de tumorcellen. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de meest voorkomende tumortypes op basis van het celtype. Op grond van individuele celkenmerken kunnen deze groepen verder onderverdeeld worden. Een carcinoom met plaveiselcellige differentiatie wordt plaveiselcelcarcinoom genoemd, een carcinoom met klierbuisdifferentiatie wordt adenocarcinoom genoemd. Naargelang van verschillende groeipatronen (bv. papillaire groei (in knobbeltjes), oppervlakkig spreidend), lokalisatie en andere celkenmerken (bv. mucineus carcinoom) kan een nog verdere onderverdeling gemaakt worden.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 37

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

Tabel 2 Classificatie van kwaadaardige tumoren Embryonale oorsprong

Benaming maligne tumor

Epitheliaal, vormt o.a.: klierweefsel, plaveiselcellen, overgangscellen

Carcinomen adenocarcinoom

Mesenchymaal, vormt o.a.: vetcellen bindweefselcellen, spiercellen,

Sarcomen liposarcoom fibrosarcoom myosarcoom leukemie

bloedcellen, lymfocyten

plaveiselcelcarcinoom overgangscelcarcinoom

lymfoom Neuro-ectoderm, vormt o.a.: cellen van het centrale zenuwstelsel (hersenen, ruggenmerg), pigmentcellen van de huid zenuwcellen

3.2

Voorbeelden van verdere onderverdeling ductaal adenocarcinoom van de borst papillair plaveiselcelcarcinoom overgangscelcarcinoom van de blaas

myeloïde leukemie, lymfatische leukemie hodgkinlymfoom, B-cel-nonhodgkinlymfoom

glioblastoom

astrocytoom

melanoom neuroblastoom

oppervlakkig spreidend melanoom

Onderverdeling in stadia

– Stadium I. De tumor bevindt zich nog op de plaats waar hij ontstaan is en is nog niet in de omliggende weefsels doorgegroeid. – Stadium II. De tumor is doorgegroeid in het omliggende weefsel, maar blijft zeer dicht bij de primaire tumor zitten. Er bevinden zich nog geen kankercellen in de lymfeklieren of andere organen. – Stadium III. Kankercellen hebben zich verspreid in de lymfeklieren in de omgeving van de originele tumor. – Stadium IV. De tumor heeft zich ook verspreid in de rest van het lichaam.

3.3 TNM-classificatie De TNM-classificatie (zie ook het hoofdstuk Oncologische diagnostiek, punt 2 Stadiëring) is een ander systeem om kankers te beschrijven. Deze methode beschrijft de grootte of lokale uitbreiding van de primaire tumor (T), de aantasting van lymfeklieren (N van het Engelse nodes)

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 38

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

en de metastasen (M) op afstand. Elke tumor heeft zijn eigen classificatiesysteem, wat betekent dat de stadia of de letters en cijfers niet voor elke kanker dezelfde betekenis hebben. Opmerking Er bestaan nog andere methoden om kankers en hun evolutie te beschrijven. Kankers van bloedcellen bijvoorbeeld worden niet met de TNM-classificatie beschreven, maar met alternatieve classificatiemethoden.

4 Metastasering Eén van de belangrijkste kenmerken van kwaadaardige tumoren is de mogelijkheid om in omliggende weefsels te dringen (infiltrerende groei). Hierdoor kunnen ze in aangrenzende organen en lichaamsholten groeien en kunnen ze via de lymfebanen doordringen tot de lymfeklieren of via de bloedvaten tot andere organen om daar nieuwe tumoren te vormen (resp. lymfogene en hematogene metastasering). Dit vermogen om door te dringen en te groeien in lymfeklieren en organen op een afstand van de plaats van oorsprong noemt men metastasering of uitzaaiing. Metastasering is klinisch een zeer belangrijk element omdat ziekte met metastasering een andere aanpak vereist en meestal niet curatief te behandelen is. Daarnaast bepaalt de metastasering in hoge mate de prognose.

Remissie, recidief en progressie

5.1 Remissie Nadat een patiënt voor kanker behandeld werd, zijn er verschillende situaties of gevolgen mogelijk. Een remissietoestand kan volledig of gedeeltelijk zijn. Dit betekent concreet dat er door de behandeling een tijdelijke vermindering van de ziekteverschijnselen optreedt (partiële remissie) of dat er geen enkele aanwijzing meer is voor de aanwezigheid van de ziekte (complete remissie). Zowel klinisch aantoonbare ziekteverschijnselen als de resultaten van technische onderzoeken (bv. CT-scan, PET-scan) en laboratoriumonderzoeken (bv. tumormerkers, bloedbeeld, cytologie) zijn in het laatste geval negatief.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 39

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

5.2 Recidief Na een periode van complete remissie kan een recidief optreden. Dit betekent dat de patiënt opnieuw ziek wordt, terwijl hij eerst genezen leek. Een recidief kan in verschillende vormen optreden: – op de primaire ziektelocatie (lokaal recidief ); – in de omgeving van de primaire ziektelocatie (regionaal recidief ); – als metastasen op afstand van de oorspronkelijke ziektelocatie; – als een combinatie van de voorgaande verschijnselen.

5.3

Progressieve ziekte

Als de ziekte toeneemt nadat een toestand van partiële remissie bereikt werd of de behandeling helemaal geen verbetering gebracht heeft, dan spreekt men van een progressieve ziekte. Een progressieve ziekte kan zich lokaal (bv. groei van de primaire tumor), regionaal (bv. toename van klieren in de buurt van de primaire tumor) of door metastasen op afstand manifesteren (bv. hersenmetastasen bij een longkankerpatiënt).

6 Erfelijkheid 6.1 Basisbegrippen Bij de erfelijke tumoren onderscheidt men familiale kanker en erfelijke kanker. – Men spreekt van familiale kanker als er in de familie meerdere kankergevallen voorkomen. Dat kan berusten op toeval, op gezamenlijke blootstelling of aanlegfactoren van de familieleden of een combinatie van deze factoren. – Als er aanwijzingen van een overervingspatroon zijn, spreekt men van erfelijke kanker. De hoofdoorzaak is een gemuteerd gen. Het meest specifieke kenmerk is de jonge leeftijd waarop erfelijke kanker meestal vastgesteld wordt. Andere specifieke kenmerken zijn: • een verhoogde kans op het ontwikkelen van en een tweede tumor; • kinderen van ouders waarvan een of beide drager zijn van het gemuteerde gen, hebben 50 % of meer kans om de ziekte te krijgen; • bij overerving worden geen generaties overgeslagen.

6.2

Erfelijke vormen van kanker

Van alle soorten tumoren wordt ongeveer slechts 5 % door genetische aanleg bepaald. Bij enkele veelvoorkomende vormen van kanker, zoals borst-, prostaat- en colonkanker, speelt erfe-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 40

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

lijkheid bij 5 tot 10 % van de gevallen een doorslaggevende rol. Bij talrijke andere tumoren speelt erfelijkheid bij minder dan 1 % een doorslaggevende rol. Herkenning van erfelijke kanker is belangrijk voor: – de preventie van tumoren bij gezonde personen uit erfelijk belaste families (secundaire preventie); – het kunnen instellen van een correcte behandeling die vaak verschilt voor erfelijke kanker en niet-erfelijke kanker. De eenvoudigste manier om erfelijke tumoren op te sporen is een nauwkeurige familieanamnese bij iedere kankerpatiënt. Bij een verhoogd risico is een verwijzing naar een polikliniek voor erfelijke tumoren – die in de meeste grotere ziekenhuizen aanwezig is – aangewezen.

6.3

Voorbeeld: erfelijk en familiaal borstcarcinoom

6.3.1 Erfelijk borstcarcinoom Het borstcarcinoom is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen, maar het kan ook bij mannen voorkomen. Ongeveer een op de negen vrouwen ontwikkelt in de loop van haar leven borstkanker. De grootste risicofactor is een positieve familieanamnese. Bij ongeveer 10 tot 15 % van de borstkankerpatiënten is er minstens een familielid met dezelfde tumor. Bij ongeveer 5 % van het totale aantal patiënten is er sprake van de erfelijke vorm. Er werden twee borstkankergenen ontdekt: BRCA1 en BRCA2. Families die drager zijn van deze genen hebben dus de erfelijke vorm van borstkanker of een combinatie van borsten ovariumcarcinoom. Dragers van het mutatiegen hebben 30 tot 80 % kans om een borstcarcinoom te ontwikkelen, een verhoogde kans om een contralateraal borstcarcinoom te ontwikkelen en 10 tot 50 % kans om een ovariumcarcinoom te ontwikkelen (10 tot 25 % bij BRCA2, 40 tot 55 % bij BRCA1). Een erfelijke vorm van borstcarcinoom is waarschijnlijk aanwezig als: – ten minste drie eerstegraads- of bij paternale overerving tweedegraadsfamilieleden borstof ovariumcarcinoom hebben; – borstof ovariumcarcinoom in ten minste twee opeenvolgende generaties voorkomt; – bij ten minste een vrouwelijk familielid voor haar vijftig jaar borstof ovariumcarcinoom vastgesteld is. Door DNA-onderzoek kan men met zekerheid vaststellen of het inderdaad om erfelijk borstcarcinoom gaat. Soms kan echter de genmutatie met BRCA1 en BRCA2 niet aangetoond worden. Men spreekt dan van klinisch erfelijk mammacarcinoom.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 41

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 3 Fundamentele aspecten van kanker

Draagsters van het BRCA1- of het BRCA2-gen worden geadviseerd een zeer strikte follow-up te ondergaan: maandelijks zelfonderzoek van de borst, halfjaarlijks borstonderzoek door een arts, jaarlijks een MRI (magnetic resonance imaging) en een mammografie. Bij families waarbij de erfelijke vorm geassocieerd is met ovariumcarcinoom wordt ook regelmatig gynaecologisch onderzoek geadviseerd. Aan de mutatiedraagsters wordt vaak een zeer agressieve behandeling voorgesteld, met name een bilaterale borstamputatie al dan niet gecombineerd met een bilaterale ovariëctomie.

6.3.2 Familiaal borstcarcinoom Als er sprake is van familiaal borstcarcinoom wordt het verhoogde risico berekend. Hiervoor maakt men gebruik van tabellen waarin men kan aflezen wat het risico is voor gezonde familieleden op basis van het aantal verwanten met borstkanker, de graad van verwantschap en de leeftijd waarop de diagnose gesteld werd. Op basis van deze risicobepaling kan dan beslist worden of een strikte follow-up noodzakelijk is. Bij een sterk verhoogd risico is een verwijzing naar een polikliniek voor erfelijke tumoren aangewezen. Kernpunten – Kanker ontstaat door een combinatie van afwijkingen in het DNA van de cel. – Kankerbehandelingen zoals radiotherapie en chemotherapie grijpen in op de celcyclus van de tumorcel of bevorderen de apoptose om de tumorgroei tegen te gaan. – Carcinogenese is een ingewikkeld proces waarbij een brede waaier aan carcinogenen betrokken kan zijn. – Vier groepen genen spelen een rol bij het ontstaan van kanker: oncogenen, tumorsuppressorgenen, herstelgenen en telomerase. – Metastasering is het voornaamste kenmerk van kwaadaardige tumoren omdat het in zeer belangrijke mate de prognose bepaalt. – Om tumoren te beschrijven worden verschillende classificatiesystemen gebruikt. Het bekendste systeem is de TNM-classificatie die gebruikt wordt voor een groot aantal solide tumoren. – Bij ongeveer 5 tot 10 % van alle kankergevallen speelt erfelijkheid een belangrijke rol.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 42

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek Sven Reymenants

Het diagnostische proces in de oncologie neemt een grote plaats in het ziekteproces van de patiënt in. Snel en adequaat reageren op bepaalde ziektebeelden is altijd het doel. De volledigheid van diagnostische gegevens kan binnen de oncologie een groot verschil maken. Diverse onderzoeken en tests stellen de behandelende arts in staat een beeld te vormen van het ziektebeeld. Een overzicht van de lokale uitgebreidheid, metastasering, graad van maligniteit, nauwkeurige localisatie en vele andere parameters zullen echter kunnen bijdragen tot een gerichte en meer individuele benadering en behandeling van het ziektebeeld en de patiënt. Ook prognostisch zal er meer duidelijkheid ontstaan. Het samenvoegen van alle puzzelstukjes die voortkomen uit de diverse diagnostische onderzoeken en tests, noemen we de classificatie van het ziektebeeld. Diverse classificatiesystemen, soms per specifiek ziektebeeld, dragen bij tot een internationale uniformiteit met betrekking tot behandelingen en behandelschema’s.

Diagnostische onderzoeken

1.1

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De patiënt gaat meestal naar een arts als er bepaalde symptomen of problemen opduiken. Lokale symptomen kunnen enerzijds voortkomen uit de groei van een primaire tumor, anderzijds kunnen ze een uiting zijn van een gemetastaseerd stadium waarbij een of meerdere organen, zoals bijvoorbeeld lever en longen, aangetast worden door de ziekte. Tijdens het anamnesegesprek zal de arts gericht vragen stellen om een relevant beeld van de patiënt en zijn voorgeschiedenis te vormen. Men gaat onder meer in op de leeftijd, het gewicht, de familiale ziektegeschiedenis en gezondheidsgewoonten zoals alcohol- en nicotinegebruik. De arts zal daarnaast ook de psychosociale status van de patiënt onderzoeken. Deze anamnese wordt gekoppeld aan een eerste lichamelijk onderzoek waarbij de arts door palpatie, observatie, auscultatie en percussie de patiënt verder onderzoekt. Bijvoorbeeld pijn bij manipulatie, zwelling, hardheid, roodheid en andere tekenen worden onderzocht.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 43

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

1.2

Cytopathologisch onderzoek

Bloedonderzoek heeft vaak een weinig directe diagnostische waarde. Weefsel- en celonderzoek kunnen veel meer waardevolle informatie bieden over het ziektebeeld. Cytopathologisch onderzoek bestaat dus enerzijds uit cytologisch onderzoek waarbij cellen microscopisch onderzocht worden. Anderzijds zal het histologisch onderzoek informatie kunnen bieden uit de studie van weefselmonsters. Deze cellen of weefselstalen kunnen door verschillende technieken uit diverse bronnen gewonnen worden. Op basis van het cytologisch en histologisch onderzoek wordt de diagnose van kanker gesteld. De andere testen en onderzoeken leveren bijkomende informatie aan om het ziektebeeld te classificeren.

1.2.1 Algemeen bloedonderzoek Het algemeen bloedonderzoek zoals celtelling van erytrocyten, leukocyten en trombocyten, ijzerstatus, elektrolyten heeft alleenstaand weinig directe diagnostische waarde. Maar dit onderzoek kan wel een richting aangeven. Pas wanneer meerdere testen en bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek samen worden geëvalueerd, kan een gerichtere diagnose gevormd worden. Naast de celtelling kunnen ook de nierfunctie, levertesten, ijzerstatus en bijvoorbeeld CRP relevante aanvullende informatie aanreiken.

1.2.2 Tumormarkers Tumormarkers zijn enzymen, eiwitten, antigenen, immunoglobulinen of hormonen afkomstig van het oncologisch proces. Sommige van deze stoffen kunnen bepaald worden door bloedonderzoek en kunnen een meer specifieke aanwijzing zijn in het diagnostisch proces. Bijvoorbeeld bij prostaatcarcinomen kan het prostaatspecifiek antigen (PSA) gemeten worden. Andere voorbeelden zijn: Ca125 (kankerantigen 125), CEA (carcino-embryonaal antigen) en AFP (alfafeutoproteïne). Er is echter geen enkele tumormarker specifiek of betrouwbaar genoeg om als volwaardig diagnostisch onderzoek te kunnen dienen. Een aantal van de geproduceerde enzymen komt bijvoorbeeld ook bij niet-oncologische ziektebeelden voor in de bloedwaarden, zoals bijvoorbeeld een infectie. In de follow-up van de behandeling worden tumormarkers mee opgevolgd om bijvoorbeeld een dalende curve te kunnen vaststellen, echter opnieuw met de kanttekening dat deze waarden niet voldoende significant zijn om als alleenstaande, volwaardige parameter te gebruiken. Cytologisch onderzoek Om celmateriaal te verkrijgen zijn er verschillende technieken die afhankelijk zijn van de bron waaruit we celmateriaal willen halen. Voorbeelden zijn stalen van excreta (bv. urine, sputum, faeces), puncties (bv. ascitesvocht, pleuravocht of beenmerg) en andere technieken zoals brushing of uitstrijkjes.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 44

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

Histologisch onderzoek De technieken om weefselmateriaal te verkrijgen zijn divers en afhankelijk van de lokalisatie en aard van de bron. Door middel van punctie, endoscopische technieken of klassieke excisie zal de arts trachten weefselmateriaal te verzamelen. Dat weefselmateriaal wordt meestal onderzocht aan de hand van coupes, waarbij een dun plakje van het weefsel bewerkt wordt door middel van bijvoorbeeld kleuring om zo verder microscopisch onderzoek mogelijk te maken. Zo is er de methode van vriescoupe waarbij het weefsel wordt ingevroren om een snel microscopisch onderzoek mogelijk te maken. Deze techniek kan intraoperatief gebruikt worden om een tijdelijke diagnose te stellen. Er is ook de mogelijkheid om een deel van het weefsel te bewaren voor latere onderzoeken. Sentinelklierbiopsie Bij een kwaadaardig tumoraal proces is het mogelijk dat tumorcellen zich verplaatsen via het lymfestelsel. De eerste lymfeklier waarnaar een tumor eerst zal draineren, noemen we de schilwachtklier of sentinelklier. Door middel van een sentinelklierbiopsie kan men de mate van uitgebreidheid van het kwaadaardig proces onderzoeken. Door inspuiting van een kleurstof volgt men de lymfedrainage tot aan deze schildwachtklier. Als er in de sentinelklier toch tumorcellen aanwezig zijn, zal men verdere stappen moeten ondernemen om de volledige ziekte te kunnen behandelen. Een praktisch voorbeeld is de okseluitruiming bij borstkanker. Als tijdens een ingreep ter behandeling van borstkanker de sentinelklier negatief blijkt, zal verdere okseluitruiming niet noodzakelijk zijn en kan de chirurgische ingreep beperkter blijven. Ook bij het diagnostisch proces rond melanoma wordt deze procedure veelvuldig gebruikt.

1.3

Beeldvormende technieken

Beeldvormende technieken hebben een groot belang binnen oncologische diagnostiek. Een duidelijke plaatsbepaling, een visueel beeld over de lokale uitgebreidheid of omvang van metastasering kunnen mee in kaart gebracht worden aan de hand van een brede waaier aan onderzoeken. Deze elementen spelen eveneens een grote rol bij de keuze voor de juiste behandeling per patiënt en ziektebeeld.

1.3.1 Radiologie Röntgenfoto (RX) Met röntgenstraling maakt men een fotografisch beeld. Dit beeld is een projectie waarbij alle structuren op elkaar worden geprojecteerd. Dit kan eventueel gecombineerd worden met contrasttoediening om een nog duidelijkere aftekening van het te onderzoeken orgaan te verkrijgen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 45

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

Computed tomografie (CT) Bij deze techniek maakt men een groot aantal digitale dwarsdoorsneden van het lichaam door middel van röntgenstraling. De stralingsbelasting is gevoelig groter dan bij de klassieke röntgenfoto. Hierdoor kan men een gedetailleerd, tweedimensionaal beeld van het lichaamsdeel of orgaan samenstellen. Zowel de botstructuren als de ‘zachte’ weefsels worden getoond. Vaak gebruikt men hierbij contraststoffen om de weergave verder te kunnen verbeteren. Magnetic resonance imaging (MRI) MRI werkt met een magneetveld en radiogolven waarmee organen in het lichaam zichtbaar kunnen worden gemaakt. In tegenstelling tot de klassieke röntgenopname en CT-scan wordt er geen gebruik gemaakt van röntgenstraling of ioniserende straling. MRI zal voornamelijk de ‘zachte’ weefsels duidelijk kunnen visualiseren. Hoewel CT- en MRI-beelden sterk op elkaar lijken, verschilt de verkregen informatie significant. Beide onderzoeken worden daarom vaak aanvullend op elkaar gebruikt. Echografie Een echografie creëert beeldmateriaal door middel van geluidsgolven met een echotoestel. Die geluidsgolven hebben een dermate hoge frequentie dat ze voor mensen niet hoorbaar zijn. De ultrasone geluidsgolven worden doorheen het lichaam gestuurd en worden gereflecteerd door bepaalde lichaamsstructuren. Die reflectie wordt door een toestel opgevangen en omgezet in beeldmateriaal. Een echografie geeft een minder duidelijk of gedetailleerd beeld van het te onderzoeken orgaan of de te onderzoeken structuur dan een CT- of MRI-scan kan bieden, maar is door de lage belasting voor patiënten toch relevant in de oncologische diagnostiek. Een echografie kan ook ondersteunend ingeschakeld worden bij bijvoorbeeld het uitvoeren van een gerichte biopsie van bepaalde organen of structuren, of in combinatie met een endoscopische techniek.

1.3.2 Interventieradiologie Interventieradiologie legt zich toe op minimale invasieve procedures, ondersteund door radiologisch beeldmateriaal. Vele ingrepen kunnen zo gebeuren onder lokale verdoving en in dagbehandeling. Deze procedures worden veelvuldig gebruikt binnen verschillende medische disciplines en pathologieën zoals bijvoorbeeld katheterisaties bij vaatlijden of percutane plaatsing van een gastrostomiesonde. Men gebruikt voornamelijk echografie, MRI of CT om bijvoorbeeld puncties visueel te ondersteunen. De klassieke radiologie kan hier slechts beperkte meerwaarde bieden. Binnen het oncologische domein zijn er ook een aantal specifieke technieken te bespreken.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 46

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

Chemo-embolisatie Chemotherapie wordt door middel van katheterisatie in een slagader ingespoten. Op die manier kan men een specifiek orgaan of zone bereiken met een zeer hoge dosage van cytotoxische middelen. De rest van het lichaam krijgt een zeer beperkte dosis, waardoor algemene bijwerkingen zich minder zullen presenteren. Radio-embolisatie Deze procedure gelijkt op de chemo-embolisatie. Het verschil zit in de ingespoten stof. Bij radioembolisatie bevat de ingespoten stof kleine radioactieve partikels. Die kunnen gericht een orgaan of zone bereiken. De radioactieve partikels zijn te groot om de haarvaten te passeren en zullen daar blijven vastzitten. Vanuit de haarvaatjes wordt de te behandelen zone van binnenuit bestraald. Radiofrequente ablatie (RFA) Deze procedure bestaat uit het gericht inbrengen van een naald in de tumor of metastase. De naald wordt percutaan tot in de te behandelen massa gebracht. Het gebied wordt dan verhit zodat de tumorcellen in dat gebied vernietigd worden. Dit is een zeer lokale behandeling. Cryoablatie Cryoablatie zal in tegenstelling tot RFA geen verhitting gebruiken, maar zal de tumorcellen bevriezen.

1.3.3 Endoscopische technieken Endoscopie Door middel van een endoscopie kan een arts een orgaan een lichaamsholte of binnenkant van een orgaan van dichtbij bekijken en onderzoeken. Een endoscoop is eigenlijk een camera die tot dichtbij het te onderzoeken gebied wordt ingebracht via een natuurlijke lichaamsopening. Deze techniek is minder invasief dan chirurgische alternatieven. Gekende technieken zoals een bronchoscopie, gastroscopie, colonoscopie of cystoscopie zijn niet meer weg te denken uit de hedendaagse geneeskunde. De endoscopie biedt bovendien nog mogelijkheden om minder invasieve ingrepen uit te voeren tijdens het diagnostische onderzoek. Men kan via endoscopie bijvoorbeeld gericht een biopsie of kleinere excisies uitvoeren. Een bekend voorbeeld van excisie tijdens endoscopie is een poliepectomie via een colonoscopie. De endoscopische resultaten kan men verder verfijnen door ze te combineren met andere beeldvormende technieken zoals echografie of radiografie. Zo kan men een bronchoscopie combineren met een echografie (EBUS) of met een oesofagoscopie (TEE). Een gastroscopische of ente-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 47

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

roscopische benadering van de galwegen in combinatie met radiografische beeldvorming vormt samen het ERCPonderzoek (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie). Laparoscopie Als we endoscopische technieken bespreken moeten we ook de laparoscopie kort benoemen. Dit is een meer invasieve vorm van endoscopie waarbij een beperkte incisie noodzakelijk is. De endoscopische instrumenten kunnen voorzien worden van telescopische, chirurgische hulpstukken om zo een chirurgische techniek uit te voeren. Er is wel degelijk een diagnostisch element vast te stellen in deze procedure, aangezien men het orgaan of structuur intraoperatief kan evalueren. Dit kunnen we een exploratieve laparoscopie noemen. Vaak zal echter de behandelingsmogelijkheid de boventoon nemen. Belangrijk is wel de mogelijkheid om de belasting van de patiënt lager te houden dan bij een klassieke chirurgische ingreep.

1.3.4 Nucleairgeneeskundige diagnostiek Door het inbrengen van radioactieve isotopen kan men eveneens beeldmateriaal maken. In tegenstelling tot radiologische beeldvorming is het eerder de functie van een bepaald orgaan of processen binnen het lichaam die worden gevisualiseerd. Binnen de oncologische diagnostiek zijn voornamelijk de botscintigrafie en PET-scan waardevol. Botscintigrafie Een botscintigrafie of kortweg botscan wordt gebruikt om veranderingen in de stofwisseling van het bot op te sporen. Maligne, oncologische aandoeningen kunnen dus zichtbaar gemaakt worden. Zowel primaire bottumoren als botmetastasering kunnen zo opgespoord worden. Single photon emission computed tomography (SPECT) Indien noodzakelijk kunnen SPECT-beelden gemaakt worden. Dat houdt in dat door de combinatie van CT-beelden en radioactieve isotopen er driedimensionele beelden worden gemaakt. Positronemissietomografie (PET) Met een PET-scan kunnen we een beeld vormen van de stofwisseling in het lichaam. Organen en weefsels gebruiken om groei en tofwisseling mogelijk te maken. Bij maligne processen merken we op dat het glucosegebruik verhoogd is. Door middel van een PET-scan kunnen we dus processen met een verhoogd glucoseverbruik opsporen. Een kanttekening is echter wel dat heel wat andere processen zoals inflammatoire aandoeningen eveneens gekenmerkt zijn door een verhoogd glucosemetabolisme. Bij dit onderzoek moet men dus waakzaam zijn voor vals positieve resultaten. Anderzijds zijn er ook traag groeiende tumoren die daardoor niet gedetecteerd kunnen worden door een PET-onderzoek.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 48

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

PET/CT PET-beelden geven vooral informatie over de metabole activiteit maar weinig anatomische informatie. Er bestaat echter een PET/CT-toepassing waarbij men de metabole beelden kan combineren met de anatomische beelden zoals gegenereerd door een CT-onderzoek.

1.4

Genetisch onderzoek

Genetisch onderzoek maakt eveneens deel uit van de oncologische diagnostiek. Enerzijds is er het DNA-onderzoek wanneer men vermoed dat er sprake is van een erfelijkheid bij het ontstaan van kanker. Anderzijds kan men in de zoektocht naar de juiste behandeling een beroep doen op next generation sequencing (NGS).

1.4.1 DNA-onderzoek Door DNA-onderzoek kan men een erfelijke aanleg voor kanker opsporen. Foutjes in de genetische code kunnen een oorzaak zijn van het ontwikkelen van een bepaalde kanker. Sommige van die foutjes kunnen doorgegeven worden naar een volgende generatie. Wanneer er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat er een genetische aanleg is, kan men de ziektegeschiedenis van de familie in kaart brengen door middel van een stamboom. Wanneer er voor familieleden een erfelijk risico wordt vastgesteld kan de opvolging gerichter gebeuren door middel van bijvoorbeeld screeningsonderzoeken.

1.4.2 Next generation sequencing (NGS) In de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen wordt er meer en meer gekeken naar bepaalde specifieke fouten in het DNA. De nieuwe middelen worden ontwikkeld tegen die specifieke fouten. Het identificeren van de genetische fouten kan dus bijdragen in de zoektocht naar de juiste behandeling.Het DNA-onderzoek waarbij men de volgorde van genetische informatie of DNA-code tracht te achterhalen, noemen we sequencing. De huidige technieken maken het ondertussen zelfs mogelijk om een groot aantal genetische codes tegelijk te achterhalen. Daardoor spreken we over next generation sequencing. Dit onderzoek gebeurt op weefselstalen, maar meer en meer tracht men om dergelijke procedures uit te voeren op circulerend tumor-DNA in het bloed. Het verkrijgen van bloedstalen is natuurlijk minder invasief dan het verkrijgen van weefselmateriaal.

2 Stadiëring De diagnose van kanker is gebaseerd op het histopathologisch onderzoek. Zonder cel- of weefselmateriaal blijft het gissen naar de origine van de tumor. De combinatie van meerdere beeldvormende en diagnostische onderzoeken brengen samen met het histopathologisch onderzoek

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 49

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

de lokalisatie, uitgebreidheid in situ en metastasering in kaart. Pas wanneer alle puzzelstukjes op hun plaats liggen kan een prognostisch beeld geschetst worden en kan de meest effectieve behandeling ingesteld worden. Gezien de complexiteit van het diagnostisch proces en de daaraan verbonden behandeling werd in het verleden gezocht naar een hulpmiddel om dit proces te uniformiseren. Zo werden er verschillende classificatiesystemen ontwikkeld die voor een internationale uniformisering hebben gezorgd. Het proces waarbij men een maligne proces volgens een classificatiesysteem in kaart brengt, noemen we de stadiëring of staging. De stadiëring van meeste tumoren gebeurt door middel van de TNM-classificatie. Hematologische maligniteiten en bijvoorbeeld hersentumoren worden op een andere manier in kaart gebracht.

2.1 TNM-classificatie Ontworpen door de Union for International Cancer Control (UICC) is de TNM-classificatie op drie factoren gebaseerd, namelijk de uitgebreidheid van de tumor (T), de regionale metastasering in de lymfeklieren of nodules (N) en de metastasering op afstand (M). Voor de meeste tumoren is er een algoritme binnen de TNM opgenomen.

2.1.1 Algemene parameters Tumor (T) In deze categorie wordt de primaire tumor ingedeeld op basis van grootte en lokale uitgebreidheid. • Tx: de primaire tumor kan niet vastgesteld worden, onvoldoende onderzoek werd uitgevoerd om de primaire tumor vast te stellen. • T0: er is geen aantoonbare primaire tumor. • Tis: carcinoma in situ: de tumor heeft het omliggende weefsel nog niet aangetast. • T1, T2, T3, T4: geeft de grootte en lokale uitgebreidheid van de tumor weer. Hoe hoger de waarde hoe groter de tumor en de mate van uitgebreidheid en doorgroei in andere weefselstructuren. Nodule/lymfeklier (N) Deze categorie geeft de mate van uitgebreidheid van regionale lymfeklieren weer. • Nx: er zijn geen aantoonbare regionale lymfeklieren, onvoldoende onderzoek werd uitgevoerd om dit vast te stellen. • N0: er zijn geen aangetaste lymfeklieren. • N1, N2, N3: geeft de omvang van aangetast lymfeklieren weer.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 50

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

Metastase (M) De ziekte kan verder uitzaaien naar andere plaatsen en organen in het lichaam. We spreken over metastasering of uitzaaiing wanneer de ziekte zich verder in het lichaam presenteert, verder dan de lokale lymfeklieren. • M0: er is geen metastasering. • M1: er zijn metastasen.

2.1.2 Andere parameters De verplichte TNM-scores kunnen verder aangevuld worden om de classificatie van bepaalde tumoren verder te verfijnen. Differentiatiegraad (G) De differentiatiegraad geeft aan in hoeverre de tumorcellen nog gelijken op de gezonde cellen of weefsel vanwaaruit de kanker is ontstaan. Deze graad biedt gegevens over de snelheid van delen op het weefsel waaruit de tumor is ontstaan. • G1: graad 1, goed gedifferentieerd, de kankercellen gelijken nog sterk op de oorspronkelijke, gezonde cellen (laaggradig). • G2: graad 2, matig gedifferentieerd, de kankercellen gelijken minder op de oorspronkelijke, gezonde cellen. • G3: graad 3, weinig gedifferentieerd, de kankercellen vertonen nagenoeg geen gelijkenis meer met de oorspronkelijke, gezonde cellen en groeien meestal sneller en ongecontroleerd (hooggradig). Volledigheid van chirurgische ingreep (R) R0, R1 en R2 geven de mate mee waarin na chirurgische resectie/ behandeling er nog maligne cellen of resten zijn achtergebleven Prefixen Als de TNM werd bepaald op basis van klinische informatie en beeldvorming gebruikt men de prefix ‘c’. Als de diagnose mede gebaseerd werd op basis van chirurgische informatie en histopathologisch onderzoek wordt de TNM voorafgegaan door een ‘p’.

2.2 WHO-ICD De International Statistical Classification of Diseases bevat eveneens heel wat informatie met betrekking tot oncologische en hematologische maligniteiten. Dit classificatiesysteem is echter veel breder dan het oncologische domein en bevat informatie en richtlijnen over veel meer ziektebeelden, klachten en symptomen. Dit classificatiesysteem wordt geregeld gereviseerd. Vanaf

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 51

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 4 Oncologische diagnostiek

januari 2022 zal er dan ook gewerkt worden met de ICD-11. Zowel voor solide tumoren als voor hematologische maligniteiten is er een hoofdstuk voorzien. Naast dit algemeen handboek bestaat er ook een domeinspecifiek handboek, genaamd de International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O), frequent gebruikt door de kankerregistratie.

2.3

Andere classificatiesystemen

Enkele specifieke tumoren beschikken naast de TNM-classificatie over een apart stadiëringssysteem of aanvulling op de TNM. Zo wordt bijvoorbeeld voor de stadiëring van hersentumoren een ander instrument gebruikt. Vaak worden deze tumoren onderverdeeld in graden, gaande van graad 1 tot graad 4. • Graad 1: bestaat uit goed gedifferentieerde, traag groeiende tumoren (laaggradig). • Graad 2: zijn eveneens goed gedifferentieerd en traaggroeiend, maar hier is het risico op herval of evolutieve ziekte groter. • Graad 3 en 4: bestaat uit weinig gedifferentieerde en snelgroeiende tumoren (hooggradig). De kans op ziekteverspreiding en recidiverende ziekte is veel groter. Voor hematologische tumoren en aandoeningen is de classificatie veel gecompliceerder. Voor bijna elk type hematologische aandoeningen wordt er een ander classificatiesysteem gevolgd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beschikt over een veelgebruikt instrument en maakt een onderverdeling in een aantal grotere klassen, zoals myeoloïde leukemieën, lymfatische leukemieën en ziekten uitgaande van mastcellen. Andere schalen zijn bijvoorbeeld de classificatieschaal van Binet of Rai, gebruikt voor de specifieke stadiëring van chronische lymfatische leukemie (CLL). Lymfomen worden dan weer gestadieerd volgens de Ann Arbor-schaal. Voor andere tumoren, zoals bijvoorbeeld prostaatkanker, wordt er dan weer een combinatie gemaakt van de TNM-classificatie en een ander, specifiek classificatiesysteem. Voor prostaatkanker wordt de TNM aangevuld met de Gleasonscore, die de groeisnelheid bepaalt. De Gleasonscore wordt bepaald door microscopisch onderzoek van een biopt of weefsel na prostaatresectie. Het onderzoek kent een score toe. Een hogere score betekent een minder gunstige prognose.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 52

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten Michiel Daem, Hanne De Moor, Isabelle De Wispelaere, Wendy De Vos, Elsie Decoene, Eva Pape, Sven Reymenants, Isabel Vlerick

Na het vaststellen van de diagnose wordt er een behandelingsplan opgesteld. Omdat dit vaak uit een combinatie van therapieën bestaat, is het van groot belang dat het plan multidisciplinair wordt besproken en vastgelegd. Dit gebeurt doorgaans in een MOC (multidisciplinair oncologisch consult). Het behandelingsplan is afhankelijk van de ziekte en van patiëntgebonden factoren zoals leeftijd, algemene toestand, comorbiditeiten, wens van de patiënt … We onderscheiden globaal drie behandelingsmodaliteiten. 1 Chirurgie; 2 Radiotherapie; 3 Antitumorale middelen. Elke behandelingsmodaliteit omvat meerdere toepassingen, diverse toedieningsvormen en kan uiteenlopende bijwerkingen veroorzaken. Men kan elke behandeling individueel of gecombineerd toedienen. Welke behandeling(en) men uiteindelijk kiest, hangt vooral af van het ziektestadium en het type tumor. Het doel van het combineren van behandelingen is de kans op genezing te vergroten door een beter therapeutisch effect te induceren. Het principe van het combineren van behandelingen met verschillend werkingsmechanismen is dat ze aanvullend en/of synergetisch werken. Synergie betekent dat het effect van A+B groter is dan de som van het effect van de behandelingen apart. Bij concomitante therapie dient men bijvoorbeeld twee of meer behandelingsmodaliteiten (bijna) gelijktijdig toe. Een belangrijk aandachtspunt voor verpleegkundigen is het effect van gecombineerde behandelingen op de levenskwaliteit van de patiënt. Gecombineerde behandelingen kunnen een verhoogde kans op acute en laattijdige bijwerkingen veroorzaken. De neveneffecten van de afzonderlijke behandelingen worden immers vaak versterkt als ze gecombineerd worden. Het verhogen van de kans op genezing mag niet ten koste gaan van een drastische vermindering van de levenskwaliteit. Het antitumorale effect moet dus groter zijn dan het negatieve effect van de bijwerkingen van een gecombineerde behandeling. Per behandelingsmodaliteit gaan we dieper in op haar situering, toepassingen, bijwerkingen en mogelijke combinaties met andere behandelingsmodaliteiten. Centraal bij de bespreking van de behandelingsmodaliteiten staan de verpleegkundige taken of interventies die per modaliteit kunnen variëren.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 53

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Oncologische heelkunde

1.1 Inleiding Binnen de oncologie is chirurgie zonder twijfel de oudste behandelingsvorm. Al eeuwenlang is chirurgie een belangrijke behandeling. De methodes, het materiaal en de mogelijkheden zijn geëvolueerd en hebben zich aangepast aan de hedendaagse noden en wensen. Deze evolutie heeft ertoe geleid dat chirurgie een belangrijke pijler is in de hedendaagse behandeling van kanker. Niet alleen als behandeling, maar ook als diagnostisch hulpmiddel kan chirurgie onmisbaar zijn in de stadiëring van tumoren (zie het hoofdstuk Oncologische diagnostiek, punt 2). Naast deze twee doeleinden wordt chirurgie ook soms aangewend binnen de palliatieve zorgverlening. Binnen die context gebruikt men chirurgie om aan symptoomcontrole te doen.

1.2

Chirurgische toepassingen

1.2.1 Diagnostische chirurgie Chirurgie kan een belangrijke factor zijn in de stadiëring van tumoren. Onder meer dankzij biopten en resectie van weefsel kan men histologisch en cytologisch onderzoek uitvoeren. Eerder werd besproken hoe de chirurg bijvoorbeeld door laparoscopie bepaalde structuren of weefsels kan bereiken, puncteren en zelfs verwijderen. Als de cellen niet op een minder invasieve manier te bereiken zijn, zal er een chirurgisch biopt genomen worden om de diagnose te stellen of om meer duidelijkheid te krijgen over het stadium. Zo kan er bijvoorbeeld een diagnostische laparoscopie gebeuren om een biopsie te nemen van mogelijke letsels op het buikvlies. Die zijn namelijk minder goed zichtbaar op een scan. Er zijn verschillende mogelijkheden om een chirurgische biopsie te nemen. Er kan een incisiebiopt genomen worden om een stukje van het weefsel te nemen om dan in tweede tijd het gezwel zelf eventueel te verwijderen. Daarnaast kan er ook een excisiebiopsie genomen worden waarbij de chirurg het gezwel al verwijdert.

1.2.2 Preventieve chirurgie Bij sommige vormen van erfelijke kankers worden bepaalde organen preventief verwijderd. Bv. bij familiale adenomateuze polyposis kan de volledige dikke darm verwijderd worden. Het voorkomen van multiple poliepen bij deze aandoening leidt bijna met zekerheid tot een darmcarcinoom op termijn. Wanneer er een erfelijke aandoening, zoals BRCA1 of BRCA2 wordt vastge-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 54

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

steld, kan er beslist worden om beide borsten en eierstokken bij de vrouw preventief te laten verwijderen. Bepaalde ziektebeelden die als voorstadium van kanker gelden, kunnen endoscopisch of chirurgisch behandeld worden om een carcinogeen proces te vermijden. Zo worden bij een colonoscopie soms poliepen ontdekt die verwijderd worden en nadien onderzocht worden. Niet alle poliepen groeien uit tot tumoren. Ook bij verdachte pigmentvlekjes kan het verwijderen van de vlekjes een oplossing bieden.

1.2.3 Curatieve chirurgie Bij een solide tumor heeft een curatieve ingreep als doel om de tumor volledig te verwijderen met een ruime resectiemarge. Indien nodig worden ook bloedvaten en aangetaste lymfeklieren weggenomen. Soms worden de snederanden tijdens de operatie onderzocht via een vriescoupe om er zeker van te zijn dat ze vrij zijn van tumor (zie vorige). Deze vriescoupe gebeurt terwijl de patiënt onder narcose is. Als de chirurg twijfelt over metastasen in een ander orgaan kan er tijdens de operatie een biopt genomen worden dat wordt onderzocht op maligniteit.

1.2.4 Reconstructieve chirurgie Reconstructieve chirurgie is een onderdeel van plastische chirurgie dat erop gericht is om de vorm en/of functie van een lichaamsdeel te herstellen. Dankzij de huidige reconstructieve mogelijkheden is het voor de chirurg bijvoorbeeld mogelijk om uitgebreide resecties uit te voeren. Nadien kan, door middel van protheses, implantaten en huid- of spierflappen, de originele vorm en functie van het lichaamsdeel partieel of volledig hersteld worden. Een borstreconstructie na mammectomie is een voorbeeld van reconstructieve chirurgie. Naast belangrijke fysieke veranderingen kan deze vorm van chirurgie ook zeker bijdragen aan een betere levenskwaliteit.

1.2.5 Debulkingchirurgie en pelvische exenteratie Een debulking wordt uitgevoerd bij een patiënt waarbij er peritoneale metastasen (op het buikvlies) zijn vastgesteld. Enkel patiënten die geen metastasen elders en een beperkte hoeveelheid buikvliesmetastasen hebben, komen in aanmerking voor dergelijke ingreep. Omdat de knobbeltjes vergroeid zijn met de onderliggende weefsels, is het meestal noodzakelijk om delen van organen weg te nemen, zoals de buikwand, de dikke darm of de maag. De metastasen op het buikvlies worden verwijderd door de spieren van de buikwand af te pellen van de onderliggende weefsellagen, wat een peritonectomie wordt genoemd. Om te voorkomen dat overblijvende losse kankercellen na verloop van tijd een herval zouden veroorzaken, wordt de buikholte na de ingreep gespoeld (maar tijdens dezelfde narcose) met verwarmde chemotherapie, om de kankercellen te doden (HIPEC). Die procedure heeft een aantal voordelen: zo komt er maar weinig chemotherapie toe in de bloedbaan en zijn de bijwerkingen dus beperkter. Dat is de reden waarom er een hogere dosis chemo-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 55

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

therapie op die manier kan worden toegediend. Daarnaast zijn kankercellen op het buikvlies gevoeliger voor deze rechtstreekse toediening. Een pelvische exenteratie wordt uitgevoerd wanneer er een lokaal recidief is in het kleine bekken dat zich over meer dan drie organen gaat verspreiden. Alle aangetaste organen worden verwijderd tijdens deze ingreep. Dat kan zeer ingrijpend zijn voor de patiënt maar heeft als doel om curatie te bewerkstelligen.

1.2.6 Metastasechirurgie Bij metastasering op afstand kan er in bepaalde omstandigheden beslist worden om een resectie van één of meerdere metastasen uit te voeren. Bijvoorbeeld bij long- of levermetastasering is er soms een mogelijkheid om chirurgisch in te grijpen. Dat wordt alleen maar gedaan als het gaat om relatief beperkte letsels (meestal in één orgaan). Bij leverof longmetastasen kan de chirurg trouwens ook een beroep doen op radiofrequente ablatie. Er wordt dan een naald in het letsel ingebracht om hitte op te wekken. Dat leidt tot vernietiging van het letsel en het omliggende weefsel. Het gebeurt meestal bij kleinere letsels en kan via een kijkoperatie worden uitgevoerd (of gecombineerd worden met een open operatie.

1.2.7 Palliatieve chirurgie Een oncologisch ziektebeeld waarbij een metastasering op afstand aanwezig is, kan niet meer curatief behandeld worden. Maar er kan wel gebruikgemaakt worden van palliatieve chirurgie. Daarbij wordt de oorzaak niet volledig weggenomen, maar wordt de nadruk gelegd op symptoomcontrole. Door het controleren of wegnemen van hinderlijke en/of schadelijke symptomen streeft men ernaar de levenskwaliteit te verbeteren of soms de levensverwachting te verlengen. De mogelijkheden zijn divers en worden aangepast aan de individuele situatie van de patiënt. Mogelijke palliatieve interventies zijn bijvoorbeeld: het aanbrengen van stents, het aanleggen van een stoma, de plaatsing van een nefrostomiesonde.

1.3

Verpleegkundige interventies

1.3.1 Preoperatieve interventies Meer en meer wordt er gewerkt via het enhanced recovery after surgery (ERAS)-protocol waarbij men het herstel van de patiënt verbetert en de patiënt zo sneller op ontslag laat gaan. Dit ERASprotocol start bij oncologische patiënten al preoperatief. Tijdens de preoperatieve fase zijn drie zaken belangrijk: screening van de nutritionele status (zie het hoofdstuk over Voeding), rook- en alcoholstop ten minste vier weken voor de ingreep, en screening van de sociale situatie om het

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 56

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

ontslag zo veel mogelijk voor te bereiden. De patiënt wordt preoperatief (ambulant) gezien door de anesthesist die de ziektegeschiedenis, allergieën en medicatiegebruik (o.a. anticoagulantia) overloopt. Daarnaast overloopt de anesthesist de voor- en nadelen van de verschillende anesthesietechnieken en het eventuele gebruik van een epidurale katheter voor pijnstilling (pijnpomp) na de ingreep. De verpleegkundige heeft daarbij een belangrijke taak met betrekking tot informeren, educatie en begeleiding om de patiënt te informeren en te counselen in verband met de operatie. Die ondersteunende verpleegkundige taken zijn onmisbaar in de preoperatieve fase. Recente wetenschappelijke artikelen geven aan dat de preoperatieve educatie zeker een impact heeft op enerzijds angstreductie en anderzijds op postoperatieve complicaties.

1.3.2 Perioperatieve interventies Tijdens deze fase wordt de patiënt intensief opgevolgd door deskundige zorgverleners. Zowel de narcose als de ingreep houden risico’s in voor de patiënt. Tijdens de narcose zal het multidisciplinaire team de hemodynamische situatie van de patiënt continu evalueren en bijsturen. De chirurgische ingreep zelf moet aseptisch kunnen gebeuren om infecties te vermijden. Het multidisciplinaire team – waaronder de verpleegkundige – staat in voor de inschatting van risico’s, moet preventief te werk gaan en moet ten slotte adequaat kunnen reageren bij acute situaties of complicaties.

1.3.3 Postoperatieve interventies Tijdens de eerste momenten na een ingreep onder narcose wordt de patiënt nauwlettend geobserveerd door de arts en de verpleegkundige. De patiënt wordt wakker op de ontwaakzaal of op intensieve zorg (afhankelijk van de zwaarte van de operatie) en wordt nog even cardiaal en respiratoir opgevolgd. In de daaropvolgende uren en dagen kunnen eventuele postoperatieve ontwikkelingen zoals flebitis, obstructie door verminderde darmmotiliteit (ileus), pijn of wondinfecties, eventueel het genezingsproces belemmeren. Observatie en communicatie staat ook hier centraal. Van verpleegkundigen wordt er verwacht dat ze gericht observeren en observaties, bevindingen en mogelijke oplossingen communiceren met de behandelende arts. De postoperatieve fase duurt echter langer dan alleen de eerste uren of dagen na de ingreep. Andere problemen, vragen of ontwikkelingen kunnen ook later in het genezingsproces optreden. In het ERAS-protocol wordt getracht om de voeding postoperatief zo snel mogelijk op te starten om een ileus te vermijden. Als de patiënt een maagkatheter heeft, mag hij ook drinken naast de sonde ter comfort. Daarnaast wordt de patiënt postoperatief zo snel mogelijk gemobiliseerd. Dat begint meestal al de avond van de operatie met het bengelen van de benen uit bed. De eerste dag na de operatie kan de patiënt meestal al uit bed komen. Er wordt ook geprobeerd om het plaatsen van onnodige katheters te vermijden.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 57

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Sommige chirurgische ingrepen zullen voor heel wat patiënten een aanpassing van hun zelfbeeld betekenen. De aanvaarding na een borstamputatie kan voor veel patiënten zeer lang duren. Ook een patiënt die een kunstmatige anus krijgt, moet leren leven met een ingrijpende verandering. Als zorgverlener moeten we zeker oog hebben voor deze psychologische factoren. Deze aandacht kadert volledig in de multidisciplinaire benadering van de patiënt. Want naast de psychoog, arts en verpleegkundige zijn er natuurlijk vele andere paramedici en zorgverleners die allen samen hetzelfde doel hebben, namelijk het welbevinden van de patiënt. Andere zorgverleners binnen het multidisciplinaire kader kunnen bijvoorbeeld zijn: kinesitherapeut, diëtist, sociale medewerker ... Voor sommige patiënten is deze chirurgische behandeling maar het eerste deel in de hele behandeling. Voor patiënten die na de chirurgie met chemotherapie of radiotherapie starten, is de aanvaarding of aanpassing nog moeilijker. Ze moeten herstellen van een heelkundige ingreep en klaarstaan voor een (of meer) andere intensieve behandeling(en). Kernpunten – Chirurgie neemt zowel in de diagnostiek als in de behandeling en preventie een belangrijke plaats in. Samen met radiotherapie en chemotherapie zijn de verschillende chirurgische behandelingswijzen de belangrijkste en bekendste pijlers van de oncologische behandeling. – Een curatieve chirurgische oplossing is niet altijd mogelijk, maar vaak kan er chirurgisch toch bijgedragen worden tot de overleving en levenskwaliteit van de patiënt. – Perioperatief wordt ernaar gestreefd om zoveel mogelijk via het ERAS-protocol te werken om het herstel van de patiënt te optimaliseren.

2 Radiotherapie 2.1

De rol van radiotherapie in de behandeling van kanker

2.1.1 Lokale radiotherapie Radiotherapie is een gelokaliseerde behandeling die gebruikmaakt van ioniserende stralen. Het doel van radiotherapie bestaat erin de tumorcellen te doden terwijl het omliggende weefsel gespaard blijft. De behandeling verloopt in fracties. Dankzij recente nieuwe technieken in de radiotherapie is het echter ook mogelijk om de patiënt een eenmalige dosis toe te dienen. Het relatief voordeel van fractioneren is dat het gezonde weefsel beter herstelt dan het tumorweefsel.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 58

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.1.2 Radiotherapie in combinatie met andere behandelingen Zoals in de inleiding vermeld werd, kan men radiotherapie alleen, in combinatie met chirurgie en/of chemotherapie toedienen. Door bijvoorbeeld te combineren met chemotherapie, wordt het effect van radiotherapie versterkt. De kankercellen kunnen dankzij chemotherapie gevoeliger gemaakt worden voor de bestraling en zich bovendien minder goed herstellen. Men kan ook een radiotherapeutische behandeling voor een heelkundige ingreep toepassen met als doel de tumor te verkleinen en zo de resectie te vergemakkelijken of mogelijk maken.

2.1.3 Curatieve radiotherapie Bij een curatieve behandeling van een tumor wil men met bestraling alle tumorcellen vernietigen om zo een volledige genezing te bereiken. Het succes van een curatieve behandeling hangt sterk af van de totale stralingsdosis die op de tumor gegeven kan worden. De dosisbeperking op het omliggende gezonde weefsel kan echter een limiterende factor zijn. De curatieve opzet van radiotherapie alleen bestaat uit: – het bestralen van erg stralingsgevoelige tumoren; – het behandelen van tumoren die inoperabel zijn wegens technische redenen of wegens patiënt gebonden redenen, zoals hoge leeftijd en/of een zwakke algemene toestand; – soms wordt een radiotherapeutische behandeling verkozen boven een mutilerende operatie. Lymfeklierstations, al dan niet in de buurt van de tumor, worden als ze al aangetast zijn door micrometastasen (of als er een grote kans toe bestaat), ook bestraald.

2.1.4 Palliatieve radiotherapie Met palliatieve radiotherapie probeert men de tumor te doen krimpen, de groei te verminderen of de symptomen te bestrijden. Men kan op deze manier de patiënt niet meer genezen, maar wel zijn levenskwaliteit verbeteren. De indicaties om een palliatieve behandeling te geven zijn bloedingen, pijnklachten en druk op het gezonde weefsel, zoals het ruggenmerg, de vena cava superior en de hersenen (hersenmetastasen). Deze klachten worden veroorzaakt door de uitbreiding van de tumor zelf of door metastasen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 59

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.2

Fysica en algemene begrippen

2.2.1 Radiofysica Het principe van radiotherapie is gebaseerd op fysische verschijnselen die de grondslag vinden in de atomenleer. Elke vorm van materie is opgebouwd uit moleculen die op hun beurt bestaan uit atomen. Volgens het atoommodel van Rutherford bevatten deze deeltjes een atoomkern met een bepaald aantal neutronen en positief geladen protonen waarrond negatief geladen elektronendeeltjes circuleren. Een atoom is dus initieel ongeladen of neutraal. Wanneer deze neutrale atoomkernen instabiel worden, desintegreren ze in een andere atoomsoort waarbij er ioniserende straling wordt uitgezonden. Dit proces kan natuurlijk of kunstmatig worden opgewekt.

2.2.2 Ioniserende straling Bij het doordringen van vrijgekomen straling in een materie wordt energie afgegeven aan de elektronen circulerend rond de atoomkern. Dat ioniserend vermogen varieert afhankelijk van de karakteristieken van de straling. Het kunnen deeltjes of fotonen zijn, die voldoende energetisch zijn om bij interacties met de materie de atomen te laten ioniseren. De ionisaties zorgen voor verandering in toestand van een ongeladen naar een geladen atoom. Ze berokkenen schade omdat ze de moleculaire structuur van het weefsel kunnen verbreken of wijzigen.

2.2.3 Dosis Als men een bundel ioniserende stralen op een patiënt richt, wordt de energie van de bundel geabsorbeerd in het lichaam van de patiënt. De eenheid van die energie wordt uitgedrukt in joule (J). De verhouding van de geabsorbeerde energie per massa noemt men dosis. De eenheid van dosis is gray (Gy).

2.2.4 Lineaire versnellers Na de Tweede Wereldoorlog was men in staat om grote hoeveelheden radioactief kobalt aan te maken in de pas ontwikkelde kernreactoren. Dat heeft geleid tot de ontwikkeling van kobalt- bestralingstoestellen waardoor men dieper gelegen tumoren kon behandelen zonder ernstige schade aan de huid te veroorzaken. Ook werd er gebruikgemaakt van radioactieve of desintegrerende bronnen die in de onmiddellijke omgeving van de tumor gebracht werden. Op die manier kon men ook inwendige tumoren bestralen. Deze vorm van behandeling wordt brachytherapie1 genoemd en wordt tegenwoordig nog altijd toegepast.

1 brachus betekent in het Grieks: dichtbij

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 60

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

De kobalttoestellen zijn een rariteit geworden in de radiotherapie. Medische lineaire versnellers of Linacs hebben hun waarde aangetoond binnen de oncologie. Vrijwel elk radiotherapiecentrum bezit minstens één lineaire versneller. In deze toestellen worden elektronen versneld in een vacuümbuis tot ze bijna de lichtsnelheid benaderen, een snelheid van omgerekend 300 000 kilometer per seconde, vandaar het woord lineaire versneller. De versnelde elektronen botsen nadien op een trefplaatje waardoor ze afgeremd worden. Hierdoor ontstaat röntgenstraling, een vorm van ioniserende straling met een hoog energetisch vermogen.

2.2.5 Stralingseffecten Straling veroorzaakt ionisatie en beschadiging in alle mogelijke moleculen en structuren van de cel. De cellen kunnen de stralingsschade meestal herstellen door delen van het celmembraan of de celorganellen te vervangen. DNA in de celkern wordt beschouwd als levensnoodzakelijke substantie voor de cel. DNA is zeer stralingsgevoelig. Toch leidt niet alle DNA-schade tot ernstige gevolgen. Schade aan het DNA wordt dikwijls hersteld door reparatiemechanismen. Schade van ioniserende stralen kan zich op verschillende manieren manifesteren. – Chromosoomschade waardoor mutaties en afwijkingen ontstaan die aanleiding kunnen geven tot tumorgroei. Als er in een korte tijdspanne veel schade aan het DNA toegebracht wordt, kunnen de reparatiemechanismen de DNA-schade niet meer herstellen of kunnen er foute reparaties ontstaan. Foute reparaties of niet-herstelde schade aan het DNA kunnen aanleiding geven tot mutaties. Als de afwijkingen zich voordoen in geslachtscellen die genetische informatie op het nageslacht overdragen, kunnen er erfelijke afwijkingen optreden. – Mitose-uitstel waarbij het verloop van de celdelingscyclus vertraagd wordt. Meestal leidt dat niet tot functionele schade aan weefsels en organen. – Celdood. Men spreekt van ‘celdood’ als een cel niet meer kan delen en dus verloren gaat. Weefsels die snel delen om hun functie en integriteit in stand te houden worden veelal het eerst door straling beschadigd. Effecten treden binnen enkele weken of een paar maanden na de bestraling op. Weefsels die minder snel delen, tonen pas op veel latere datum veranderingen. In de radiotherapie is het belangrijk om bestralingsschema’s uit te werken waar zo veel mogelijk tumorweefsel schade ondervindt en afsterft en zo veel mogelijk gezond weefsel gespaard wordt zodat het kan herstellen. Lokale controle wordt pas bereikt als de laatste tumorcel vernietigd is. Het afsterven van de tumorcellen is afhankelijk van de stralingsgevoeligheid van de cel en het aantal tumorcellen. De totale dosis die nodig is om een tumor te behandelen is meestal te hoog om in een eenmalige fractie toe te dienen. Ze zou een onherstelbare schade toebrengen aan het omliggende gezonde weefsel. Men zal de totale dosis daarom opdelen in kleine doses die men doorgaans eenmaal per dag toedient. Dit noemt men fractionering. Een voorbeeld: een totale dosis van 70 Gy op het doelvolume wordt verdeeld over 35-maal een fractiedosis van 2 Gy.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 61

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Het effect van gefractioneerde bestraling hangt onder meer af van de 4 R’s. 1 Repair Repair is het herstel van de schade aan het DNA door eiwitten, tijdens het interval tussen opeenvolgende fracties. De normale weefsels zijn meestal iets minder gevoelig voor bestraling dan de kwaadaardige. Er dient ook een onderscheid te worden gemaakt tussen de verschillende weefsels onderling. Huid en mucosa vallen onder acuut reagerende weefsels en steunweefsels behoren bijvoorbeeld tot laat reagerende weefsels. Laat reagerende weefels hebben ook een betere herstelcapaciteit. Tevens speelt de dosis hierin ook een rol: een eenmalige bestraling van 8 Gy zal meer schade veroorzaken dan 4 Gy gegeven over twee dagen. 2 Reoxygenatie In een tumor bevinden zich vaak weefselgebieden die van weinig zuurstof voorzien zijn. Ze bevatten dus een hoeveelheid hypoxische cellen die veel meer resistent zijn tegen straling dan cellen die goed van zuurstof voorzien zijn. Die laatste zijn na enkele fracties verdwenen, waardoor er meer ruimte ontstaat. De oorspronkelijke hypoxische cellen worden dan beter van zuurstof voorzien en gaan zich delen, waardoor hun stralingsgevoeligheid toeneemt. Het mechanisme van reoxygenatie is niet helemaal duidelijk, maar men vermoedt dat het opnieuw opengaan van samengedrukte bloedvaten de bloeddoorstroming verbetert. Ook kan door de afname van het tumorvolume de afstand tussen de hypoxische cellen en de bloedvaten kleiner worden, waardoor ze beter van zuurstof voorzien worden. 3 Redistributie Cellen zijn meer of minder radiosensitief afhankelijk van het stadium in de celdeling waarin ze zich bevinden. Een kleine hoeveelheid ioniserende stralen zal de radiosensitieve cellen (tijdens de G2- en M-fase) doen afsterven terwijl de cellen in de S-fase minder gevoelig zijn en dus minder afsterven. De cellen evolueren verder in de proliferatie en sommigen zullen de radioresistente fase verlaten hebben tegen de volgende bestralingsfractie waardoor ze gevoeliger zijn en afsterven. 4 Repopulatie Bij dit proces worden de gedode cellen vervangen door celdeling van de overlevende cellen. Daarmee herstelt niet alleen het normale weefsel zich, maar ook de tumorcellen herstellen zich. Na enkele dagen tot weken start dat proces op. Fractionatie is van belang bij traaggroei ende tumoren. Bij snelgroeiende tumoren kan fractionatie echter nefast zijn. Soms wordt een beter effect bereikt door meer dan één fractie per dag te geven. Men kan gebruikmaken van het verschil in herstelmogelijkheden tussen gezonde cellen en tumorcellen om de bestralingsschema’s op te stellen. Het aantal fracties hangt af van zowel de totale dosis als de dosis per fractie en varieert dus van een eenmalige fractie (zelden) tot meerdere fracties gedurende verscheidene weken. Meestal wordt de patiënt eenmaal per dag bestraald gedurende vijf dagen per week. Het is belangrijk dat de patiënt elke dag komt (niet in het weekend en op feestdagen) om de werking van de bestraling ter hoogte van het zieke weefsel optimaal te garanderen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 62

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 1 Foto 4 R’s

2.2.6 Therapeutische werkingsbreedte van de radiotherapie In theorie zou elke tumor door ioniserende stralen gedood kunnen worden, maar dat kan alleen als de schade aan normale weefsels aanvaardbaar blijft. Het verschil in gevoeligheid tussen het gezonde weefsel en het tumorweefsel wordt de therapeutische breedte van de radiotherapie genoemd. Men beschikt over diverse mogelijkheden om de therapeutische breedte te vergroten. Behalve variatie van bestralingscondities bestaat ook de mogelijkheid straling te combineren met andere therapiemodaliteiten zoals chemotherapie. Enkele voorbeelden: Bij een hyperfractionering wordt het doelvolume meer dan één keer per dag met een zeker tijdsinterval bestraald. De totale duur van de bestraling verschilt daarbij niet van de duur van een klassiek schema. Men kan voordeel halen uit de verschillen in reactie tussen de tumor en de gezonde weefsels door het mechanisme van regeneratie, herstelling en nieuwe zuurstoftoevoer. Bij een geaccelereerde fractionering zal men de totale dosis tijdens een kortere periode geven. Dat heeft als gevolg dat de patiënt meerdere malen per dag bestraald zal worden (meestal tweemaal per dag, met een zeker tijdsinterval). Door dit kortere interval hebben de tumorcellen minder tijd om zich te herstellen. Cytostatica worden toegediend in combinatie met radiotherapie om selectief het effect op tumoren te versterken waardoor de therapeutische breedte vergroot wordt. De laatste jaren zien we een gevoelige evolutie in de radiotherapie. Dankzij de verbeterde technische prestaties van de lineaire versnellers en de ontwikkeling van steeds krachtigere computerprogramma’s is men in staat om de dosis die men wil toedienen ter hoogte van het tumorgebied te verhogen, terwijl men tegelijkertijd de dosis op het omliggende gezonde weefsel meer en meer kan beperken. We komen hierop terug in andere hoofdstukken.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 63

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.3 Bestralingsbehandeling 2.3.1 Inleiding Een radiotherapeutische behandeling is enkel mogelijk wanneer de tumor of de tumorloge te bestralen is. De opzet kan zowel curatief als palliatief zijn, en kan voorafgaand of volgend op een andere therapie uitgevoerd worden. De bestraling heeft het doel om schade toe te brengen aan tumorcellen waarbij erop gelet moet worden om zo weinig mogelijk gezonde cellen te bestralen. De volledige radiotherapeutische behandeling bestaat uit verschillende processen die elk bijdragen tot een optimale bestraling. Heel wat voorbereidend werk van het multidisciplinair team gaat daaraan vooraf en de bestralingen op zich moeten correct uitgevoerd worden. Door de jaren heen zijn er verschillende nieuwe technieken ontwikkeld om de bestraling te optimaliseren. In dit hoofdstuk worden de basisprincipes van de radiotherapie toegelicht. We bespreken de verschillende procedures met aandacht voor de verpleegkundige taken tijdens een behandeling.

2.3.2 Consultatie bij de radiotherapeut Bij een indicatie voor een radiotherapeutische behandeling wordt de patiënt naar de radiotherapeut-oncoloog doorverwezen. Tijdens het consult of statusgesprek worden het verloop en de nevenwerkingen van de behandeling besproken en worden eventuele vragen beantwoord. De patiënt krijgt een afspraak voor de (CT-)simulatie, de voorbereiding op de therapie. In figuur 2 worden de verschillende trappen van een radiotherapeutische behandeling geschetst.

Figuur 2 De verschillende trappen van de radiotherapeutische behandeling Consultatie bij de radiotherapeut

↓ CT-simulatie

↓ Opstellen van het bestralingsplan

↓ Bestraling

→

Opvolging tijdens de therapie

↓ Opvolging na de bestraling

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 64

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.3.3 CT-simulatie Voorafgaand aan de bestralingsbehandeling wordt de interne anatomie van de patiënt in beeld gebracht via medische beeldvorming. Naast de diagnostische beeldvorming met behulp van CT-scans, PET-scans en MRI-scans wordt voor de patiënt een CT-simulatie voorzien. Een CT-simulatie maakt gebruik van een CT-scanner.

Figuur 3 CT-simulator (A foto 5)

CT-scanners beschikken over externe laserprojectoren. De lasers bevinden zich buiten de scanner. Ze zijn noodzakelijk voor het positioneren van de patiënt en het aanduiden van bijbehorende markeringen. De patiënt wordt zo precies en comfortabel mogelijk in een bestralingshouding gepositioneerd. Na het positioneren wordt de patiënt gescand waarna men begint aan het intekenen van de doelvolumes en omliggende organen. Daarna wordt op basis daarvan een bestralingsplan berekend.

2.3.3.1 Patiëntenvoorlichting en -educatie Zoals voor alle ziekenhuisgerelateerde acties, is ook hier de juiste patiëntenidentificatie van groot belang. De patiënt zal zijn naam en geboortedatum voor de CT-scanner moeten verifiëren. Voordat een patiënt in de bestralingshouding wordt gesimuleerd, is het noodzakelijk dat hij op de hoogte is van wat er van hem wordt verwacht. Dat kan onder meer bijdragen tot een verbeterde patiëntentevredenheid alsook een hogere kans op het uitdenken van een reproduceerbare houding. Het is echter geen evidentie om patiënten gerust te stellen. Ze hebben namelijk heel wat te verwerken en de start van een (nieuwe) behandeling maakt hen vaak onzeker, nerveus en angstig. Hen kalmeren, informatie geven over de simulatieprocedure, luisteren naar en beantwoorden

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 65

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

van eventuele vragen zijn taken van een simulatieverpleegkundige of simulatietechnoloog. De verpleegkundige of technoloog zal de patiënt daarnaast al kunnen informeren over huidverzorging, hygiëne, eventuele voorzorgsmaatregelen, het verdere verloop van de behandeling of eventuele onderzoeken die nog moeten gebeuren. Sommige CT-simulaties vereisen het meedelen van specifieke instructies aan de patiënt. Dat komt voor bij bestralingen in het bekken. Bij die therapie kan het noodzakelijk zijn dat de blaasen/of darmvolumes zowel tijdens de simulatie als tijdens de therapie gelijk moeten zijn. Zo kan het doelvolume overeenkomen met de plannings-CT en kan het bestralingsplan correct worden uitgevoerd. De voorbereidingsinstructies moeten duidelijk uitgelegd worden aan de patiënt. Andere CT-simulaties vereisen het scannen van een patiënt in diepe inademing. Ook hier is het van belang dat de patiënt precies weet waarom en hoe hij dit kan uitvoeren.

2.3.3.2 Positionering en immobilisatie Na de opvang van de patiënt en de uitleg over het onderzoek laat men de patiënt op de CT-tafel plaatsnemen. De keuze van de houding van de patiënt en van de verschillende hulpstukken wordt door een aantal aandachtspunten bepaald: - Comfort De meeste behandelingen duren ongeveer tien minuten, maar complexe of hogedosisbestralingen kunnen tot dertig minuten of meer duren. De patiënt mag gedurende de volledige behandeling niet bewegen, alleen een rustige ademhaling is toegelaten. De verpleegkundige of technoloog moet er dus over waken dat de patiënt zo comfortabel mogelijk op de behandeltafel ligt. - Houding Afhankelijk van de bestralingsregio zal de houding van de patiënt verschillen. Bij de behandeling van een longtumor bijvoorbeeld worden de armen boven het hoofd gelegd om toe te laten de tumor vanuit verschillende invalshoeken te bestralen zonder het gezonde weefsel van de armen te belasten. - Hulpstukken Er zijn verschillende hulpstukken beschikbaar om bepaalde lichaamsdelen van de patiënt te ondersteunen. Zo kan men gebruikmaken van eenvoudige kussens of meer specifiek materiaal, zoals een vacuümmatras, armsteunen en hoofd-en neksteunen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 66

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 4a Vacuümmatras (A foto 2a) Figuur 4b Armsteunen en hoofd- en neksteunen (A foto 2b)

De keuze van hulpstukken en standaardhoudingen kan in de radiotherapiecentra verschillen, maar de aandachtspunten blijven dezelfde. - Immobilisatie Bij het bestralen van sommige regio’s is het nodig om fixatiemateriaal te gebruiken. Zo zal men bijvoorbeeld bij hoofdof halsbestralingen gebruikmaken van thermoplastisch materiaal om het hoofd en eventueel de schouders te fixeren. Dat is nodig om altijd dezelfde houding te reproduceren en bewegingen tijdens de behandeling tegen te gaan.

Figuur 5 Thermoplastisch materiaal (A foto 3)

- Reproduceerbaarheid Het is belangrijk dat men de patiënt voor elke behandelingssessie dezelfde houding laat aannemen. Afspraken rond een identieke houding van patiënten en het gebruik van dezelfde hulpstukken per bestralingsregio voorkomen vergissingen tijdens het positioneren voor de bestraling. Men moet soms afwijken van deze afspraken vanwege de leeftijd, de algemene toestand of eventuele beperkingen van de zieke. De verpleegkundige of technoloog moet die uitzonderingen ook duidelijk noteren en communiceren.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 67

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.3.3.3 Referentiepunten en isocenter Wanneer de patiënt in een reproduceerbare houding ligt, kunnen er inktmarkeringen op de huid of op het thermoplastisch masker worden aangebracht. Met behulp van die (semi)permanente inktmarkeringen kunnen de patiënten in exact die houding worden gepositioneerd op het bestralingstoestel. De aanduidingen of instelpunten worden bij voorkeur geplaatst op beenderige structuren. Dat zijn de referentiepunten van waaruit de tafel zal verschuiven naar het isocenter tijdens de behandeling. Het isocenter is het middelpunt van de bestraling, of het punt waar de toegediende bestralingsvelden elkaar snijden. Dit effectieve isocenter wordt bepaald tijdens het opstellen van het bestralingsplan. Een andere mogelijkheid is om, voorafgaand aan de planning, de coördinaten van het isocenter zelf af te tekenen tijdens de CT-simulatie. Dit isocenter wordt dan geplaatst binnen in het te bestralen letsel. Op die manier is het tijdens de therapie niet nodig om de tafel te verplaatsen voor de behandeling naar het punt waarrond de Linac zal draaien. Bij het simuleren van elektronenbehandelingen tekent de verpleegkundige of technoloog het te bestralen veld volledig af, rechtstreeks op de patiënt. De plaats van die markeringen kan klinisch, via palpatie, bepaald worden of via het bepalen en doorsturen van lasercoördinaten vanuit de genomen CT-beeldvorming.

Figuur 6 Aanduiden van markeringen op de huid (A foto 6)

2.3.3.4 Beeldvorming en beeldverwerking Na de patiëntenvoorlichting, het immobiliseren en positioneren en het aanduiden van instelpunten kan de CT-scan worden genomen. Daarbij wordt rekening gehouden met de locatie van de tumor. Vervolgens houdt de verpleegkundige of technoloog rekening met het scannen van een beduidende onder- en bovenmarge zodanig dat alle relevante risico-organen op de beeldvorming staan.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 68

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Bij sommige te scannen indicaties kan het ook nodig zijn om contrastvloeistof intraveneus toe te dienen. Dat zorgt ervoor dat bloedvaten op beeldvorming beter zichtbaar zijn. De verpleegkundige of technoloog plaatst de katheter steriel en controleert of die correct geplaatst is voor de toediening. Daarna informeert hij de patiënt over de mogelijke gewaarwordingen zoals een warmteopwelling of het gevoel van urineren. Tijdens het injecteren van het contrast is het noodzakelijk dat de patiënt visueel gemonitord wordt. Na het onderzoek zorgt de patiënt voor een goede hydratatie zodanig dat de nieren snel de contrastvloeistof kunnen afscheiden. Na het scannen wordt nagegaan op de beeldvorming of het doelvolume en relevante kritische organen in de buurt van het doelvolume zichtbaar zijn. Via het bekijken van de beeldreeks kan er ook worden nagegaan of de patiënt niet bewogen heeft tijdens het onderzoek. Daarnaast wordt er gescreend op anatomische afwijkingen. Voorbeelden hiervan zijn oedeem in de borst of pathologie zoals pneumonie. De beelden worden vervolgens digitaal verwerkt. De verpleegkundige of technoloog zorgt ervoor dat de beelden correct naar het planningssysteem worden doorgestuurd.

2.3.3.5 Indexatie Alle relevante gegevens zoals de houding van de patiënt, de gebruikte hulpstukken of relevante patiënteninfo met betrekking tot de radiotherapeutische behandeling worden verzameld en in een patiëntgebonden bestralingsdossier genoteerd. De verpleegkundige of technoloog is verantwoordelijk voor het correct en volledig noteren van allerlei niet-medische gegevens in dit bestralingsdossier. Digitale foto’s van de patiënt in bestralingshouding en de plaats van de aanduidingen geven extra informatie over het positioneren van de patiënt tijdens de bestraling.

2.3.4 Bestralingsplan en planning Met behulp van beeldvorming kan een bestralingsplan worden opgesteld. Dat digitale proces wordt uitgevoerd door een assistent medische fysica, alias dosimetrist (veelal een technoloog of verpleegkundige met ervaring binnen de radiotherapie) en gesuperviseerd door een arts en medisch fysicus. Het bestralingsplan wordt berekend aan de hand van de genomen CT-beelden van de regio waar het doelvolume zich bevindt. Dit doelvolume wordt door een arts ingetekend. Hij gebruikt daarvoor, indien nodig, bijkomende informatie zoals beelden van de PET-scan of MRI. Het doelvolume omvat de tumor of het tumorbed met eventueel aangrenzende klieren met een gedefinieerde marge. Men zorgt ervoor dat tijdens het opmaken van het bestralingsplan, de bestralingsdosis homogeen en optimaal verdeeld wordt ter hoogte van het te bestralen doelvolume. Men probeert daarnaast de nevenwerkingen van de bestraling zoveel mogelijk te beperken door het omliggende gezonde weefsel niet of zo gering mogelijk te bestralen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 69

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 7 Berekening van het bestralingsplan (A foto 7)

Door gebruik te maken van geavanceerde apparatuur (bijvoorbeeld een multileaf collimator in combinatie met verschillende planningstechnieken) is dit mogelijk geworden.

Figuur 8 Multileaf collimator (A foto 8)

De radiotherapie zelf kan zowel uitwendig als inwendig uitgevoerd worden. Dit laatste wordt ook brachytherapie genoemd.

2.4

Uitwendige bestraling

2.4.1 Het bestralingstoestel De bestraling wordt opgewekt door de lineaire versnellers. In een vacuümbuis worden elektronen versneld en die botsen nadien op een trefplaatje waardoor ze terug worden afgeremd. Hierdoor ontstaan röntgenstralen met een groot doordringbaar vermogen. Bij de meeste toestellen kan men het trefplaatje wegschuiven waardoor elektronenbundels met verschillende hoge energieën gebruikt kunnen worden voor meer oppervlakkige bestralingen. In een versnellerbuis

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 70

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

van het toestel worden deze elektronenbundels versneld tot fotonenbundels met een energie tussen 4 en 25 MV (megavolt).

Figuur 9a en b Lineaire versnellers (A foto 10a en b)

2.4.2 De bestralingsruimte Het bestralen van een patiënt gebeurt in een bunker waarvan de dikke wanden uit beton bestaan dat afgesloten wordt door een metalen deur. In sommige radiotherapiecentra opteert men voor een labyrintsas zonder deur. Een extra dikke betonnen wand voor de bunker creëert zo een gang waarlangs men de bunker kan betreden. Op die manier staat het toestel afgezonderd en wordt gevaar voor strooistralingen vermeden.

2.4.3 Verloop van de bestraling - Onthaal van de patiënt Een goede medewerking van de patiënt is van groot belang voor een optimale behandeling. De nodige informatie verschaffen over het verloop van het bestralingsproces en het eventueel geruststellen van de patiënt is dan ook cruciaal. De juiste patiëntgebonden gegevens voor de bestraling worden door de verpleegkundigen of technologen gecontroleerd voor de start van de behandeling aan de hand van de patiëntenidentificatie In sommige centra scant de patiënt zichzelf in, waarbij de bestralingsgegevens automatisch worden ingeladen in het systeem. - Positionering In de behandelruimte gebeurt er opnieuw een verificatie van de patiëntenidentificatie en neemt de patiënt plaats op de behandeltafel. De verpleegkundigen of technologen zorgen ervoor dat de patiënt in de juiste bestralingshouding ligt. Zij gebruiken hiervoor de juiste hulpstukken met het nodige fixatiemateriaal die tijdens de CT-simulatie gebruikt werden. Vervolgens wordt de patiënt door de verpleegkundigen of technologen nauwkeurig gepositioneerd.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 71

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 10 Positionering van de patiënt met masker (A foto 12a)

Figuur 11 3D-simulatie

Hiervoor bestaan er verschillende technieken die op voorhand op de CT-simulator vastgelegd werd, afhankelijk van de lokalisatie van het letsel. Enerzijds kan de patiënt op klinische wijze ingesteld worden. Een lichtveld, dat vanuit het bestralingstoestel komt, wordt op de huid geprojecteerd. De vorm van het lichtveld moet precies binnen de aangeduide veldgrenzen vallen. Deze techniek wordt vooral gebruikt tijdens een bestraling met elektronenbundels, dus voor meer oppervlakkige bestralingen. Ten tweede kunnen er laserbundels op de patiënt geprojecteerd worden. De kruising van die bundels moeten samenvallen met de inktmarkering op het lichaam van de patiënt.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 72

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 12 Externe markeringen (A foto 12b)

Bij de derde en meer recente techniek wordt er gebruikgemaakt van een bepaald type camera’s, die bevestigd zijn in de bestralingsbunker, om de huidcontour van de patiënt vast te leggen. Op het computersysteem zien de verpleegkundigen of technologen de projectie van de patiënt op dat moment in vergelijking met de projectie van de bestralingshouding die de patiënt op de CT-simulator aannam. Door deze projecties kunnen de verpleegkundigen of technologen de patiënt en/of de behandelingstafel zo aanpassen dat ze overeenkomen en de juiste houding verkregen is. De techniek wordt SGRT genoemd of surface guided radiation therapy. Nadat de patiënt nauwkeurig gepositioneerd is, verlaten de verpleegkundigen of technologen de behandelruimte en kan men de bestraling starten.

Figuur 13 SGRT

- Bewaking van de patiënt Tijdens de bestraling houden de verpleegkundigen of technologen toezicht op de patiënt via een audiovisueel systeem en via SGRT. Er zijn camera’s vanuit verschillende hoeken op de patiënt gericht en men kan met hem communiceren via een intercom. Zo kunnen verpleegkundigen of technologen meteen

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 73

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

ingrijpen bij problemen (bv. een patiënt die beweegt of die het benauwd krijgt) door de bestraling onmiddellijk stop te zetten en in de behandelruimte bij de patiënt de nodige acties te ondernemen. - Opvolging tijdens de therapie Wanneer de patiënt opeenvolgende bestralingen krijgt, kan hij acute nevenwerkingen ontwikkelen. Aangezien de verpleegkundige of technoloog de patiënt elke sessie ziet, behoort het tot zijn taken de patiënt te observeren en te bevragen over mogelijke klachten. Nevenwerkingen moeten tijdig aan de arts gerapporteerd worden en moeten verder opgevolgd worden. Ook zijn er vaste consultaties voorzien waarbij de patiënt de arts kan raadplegen. In veel centra staan de verpleegkundigen of technologen in voor het observeren van de bestraalde huid en huidplooien, de huidverzorging en het geven van advies met betrekking tot preventieve maatregelen. Patiënten kunnen een beroep doen op het advies, de steun en de begeleiding van een psycholoog, sociaal assistent, seksuoloog en een diëtist. Toch moeten ook de verpleegkundigen of technologen alert zijn voor signalen die de patiënt over zijn gemoedstoestand geeft. Een luisterend oor, eventueel advies of het doorverwijzen naar deskundigen dragen bij tot de kwaliteit van de behandeling. In bepaalde centra bestaat er een verpleegkundig spreekuur, dat al dan niet wekelijks plaatsvindt. Tijdens dat spreekuur komt een verpleegkundige of technoloog die een bepaalde pathologie opvolgt langs bij de patiënt. Bepaalde parameters worden dan nagegaan en genoteerd in het patiëntendossier.

2.4.4 Kwaliteitsbewaking De toestellen zijn uitgerust met een verificatiesysteem. Het systeem zal het toestel bepaalde vooraf ingebrachte gegevens gedeeltelijk automatisch laten uitvoeren. Deze gegevens komen uit het bestralingsplan en bevatten onder andere veldparameters en toestelparameters. Het systeem controleert de correcte uitvoering van die gegevens en registreert ze nadien. Daarnaast registreert dit systeem automatisch de toegediende bestralingsdosis per sessie. Het inbrengen van de nodige gegevens wordt vaak uitgevoerd door verpleegkundigen of technologen, maar dat kan variëren van centrum tot centrum. Voor elke bestralingssessie wordt er aan controlebeeldvorming gedaan, om de positie van de patiënt te vergelijken met de positie van de CT-simulator. Deze vergelijking wordt positieverificatie of matching genoemd. De beeldvorming kan voor, tijdens of na de therapie uitgevoerd worden. Indien ze voorafgaand aan de therapie plaatsvindt, kunnen er na de positieverificatie tafelverschuivingen worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de patiënt nog nauwkeuriger wordt bestraald. Deze vorm van beeldgestuurde radiotherapie wordt IGRT of image guided radiation therapy genoemd. Moderne lineaire versnellers zijn uitgerust met een cone beam-CT-systeem.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 74

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 14 Cone beam-CT-systeem (A foto 15)

Dit systeem kan gebruikmaken van röntgenstralen uit de bestralingskop of vanuit een op het toestel gemonteerde röntgenbron. Deze ‘externe’ röntgenbuis met bijbehorende beelddetector wordt het OBI-systeem genoemd (on board imaging device). De stralen vanuit de bestralingskop worden opgevangen via de EPID-detector (electronical portal imaging device). Het cone beam CT-systeem maakt CT-beelden van de patiënt in bestralingshouding voordat de bestralingssessie begint. Tegenwoordig is dit de meest voorkomende vorm van beeldvorming om het doelvolume en het omliggende gezonde weefsel zo volledig mogelijk te visualiseren en te evalueren op bestraalbaarheid. Via de lineaire versnellers is er ook de mogelijkheid om stationaire beeldvorming te nemen op basis van kilovolt (kV)- en megavolt (MV)-röntgenstralen. Die beelden worden vanuit een bepaalde hoek genomen om het letsel te kunnen matchen.

Figuur 15a In het frontale vlak (A foto 13a) Figuur 15b In het sagittale vlak (A foto 13b)

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 75

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

In de hedendaagse radiotherapie is deze vorm van IGRT zeldzamer geworden. Sommige centra passen het nog toe bij borstbestralingen of bij botbestralingen. De oppervlaktegestuurde radiotherapie (surface guided radiation therapy, SGRT) is een nieuwe cameratechniek waarbij men de positie van de patiënt doorheen de bestraling kan monitoren en eventuele ongewenste bewegingen van de patiënt tijdens de bestraling kan zien. Daardoor kan er ingegrepen worden om de bestraling vroegtijdig af te breken. De verpleegkundigen of technologen hebben een belangrijke taak tijdens deze vorm van kwaliteitsbewaking. In bijna alle centra staan zij in voor de correcte matching van de beelden en moeten ze de beeldvorming juist interpreteren. Ze controleren daarbij of het te bestralen letsel nog binnen het gedefinieerde doelvolume ligt. Daarnaast gaan ze na of de risico-organen niet in hogere onaanvaardbare bestralingsregio’s komen te liggen. Ze bekijken ook of de omliggende organen geen te grote impact uitoefenen op de ligging van het letsel. Bij afwijkingen of bij het vaststellen van pathologische indicaties (cf. pneumonie, atelectase, ventrikelshift …) moeten zij actie ondernemen. Afwijkingen worden opgevangen via doorgestuurde tafelverschuivingen, pathologische tekens worden vermeld aan de arts. Dankzij invivodosimetrie kan de voorgeschreven bestralingsdosis per fractie ook gecontroleerd worden door in de bestralingsregio aan te brengen detectoren. Op die manier kan men eventuele afwijkingen van de gegeven dosis detecteren en corrigeren.

2.4.5 Externe bestralingstechnieken Vroeger maakte men gebruik van twee of drie opponerende bestralingsbundels. Het was daarbij belangrijk om bepaalde organen af te schermen via het gebruik van onder meer loodblokken. Die afscherming van organen kon echter veel nauwkeuriger. Technologische evoluties binnen de werking van lineaire versnellers stonden aan de basis hiervan. Wat volgt is een bespreking van hedendaagse bestralingstechnieken.

2.4.5.1 Conformele radiotherapie Conformele radiotherapie maakt gebruik van meerdere bestralingsbundels, om zo een homogenere dosisverdeling te bekomen. Bij deze techniek maakt men gebruik van de multileaf collimator (MLC). Deze collimatoren zijn aanwezig in de bestralingsbron. De smalle loden lamellen in de collimator kunnen afzonderlijk van elkaar bewegen en zijn zo afgesteld dat bepaalde delen in het bestralingsgebied vanuit twee richtingen afgeschermd worden waardoor ze geen dosis krijgen. De verschillende configuraties van de loodlamellen bepalen dosimetristen tijdens de planning. Door de jaren heen zijn er nieuwe en kwaliteitsvolle technieken ontwikkeld om zo nauwkeuriger te kunnen bestralen waarbij de omliggende, gezonde weefsels nog meer gespaard blijven.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 76

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.4.5.2 IMRT (intensiteitsgemoduleerde radiotherapie) Bij deze techniek laat men de lamellen van de multileaf collimator bewegen tijdens de afgifte van dosis. Zo kan de bestralingsintensiteit per bundel aangepast worden. Een tumor heeft vaak een grillige vorm en is dus niet mooi afgelijnd. De voortdurende verandering van de stralingsdosis spaart het nabijgelegen gezond weefsel.

Figuur 16 vergelijking technieken/dosisdistributie 2D

IMRT

2.4.5.3 VMAT (volumetrisch gemoduleerde arctherapie) Deze techniek is te vergelijken met de IMRT, maar het toestel draait hierbij in een boog of arc rond de patiënt tijdens de bestraling. Ook hier wordt rekening gehouden met de vorm van de tumor. De draaisnelheid van de boog, de beweging van de MLC’s en daardoor ook de intensiteit van de straling kunnen variëren.

Figuur 17 Vmat

IMRT Vmat

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 77

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.4.5.4 Stereotactische bestraling Deze bestralingstechniek past men toe bij sommige kleine tumoren, uitzaaiingen van tumoren in het lichaam en goedaardige aandoeningen zoals arterioveneuze malformaties. Bij deze behandeling worden er vanuit verschillende richtingen kleine stralenbundels op de tumor gericht via de VMAT-techniek. Het is de bedoeling om een hoge dosis te geven op de tumor en het omliggende weefsel zoveel mogelijk te sparen. Hierbij wordt er dus een hogere dosis per fractie gegeven waardoor er minder bestralingssessies nodig zijn in vergelijking met de andere technieken. Dit wordt ook wel hypofractionatie genoemd. Stereotactische radiotherapie kan toegepast worden bij primaire longtumoren, long-, hersen-, leveren botmetastasen in het lichaam. Door de techniek is het tevens mogelijk om eenmalig een hersenletsel heel precies met een hoge dosis te bestralen. Dat noemt men radiochirurgie.

2.4.5.5 Adaptieve radiotherapie In plaats van de bestralingsreeks uit te voeren met een set van data en beeldmateriaal, maakt men bij adaptieve radiotherapie nieuw beeldmateriaal tijdens de behandeling om de evolutie van de tumor en omliggende weefsels op te volgen. Tijdens de reeks kunnen dan de bestralingsvelden en dosis aangepast worden in functie van de evolutie van de tumor. Adaptieve radiotherapie wordt bijvoorbeeld bij ORL-tumoren toegepast, waarbij in sommige centra tussentijds een nieuwe PET/CT en/of gewone CT genomen wordt om het doelvolume en de dosis aan te passen aan de biologische en anatomische veranderingen.

2.4.5.6 Hematologische bestraling Er zijn een aantal hematologische pathologieën (bv. ziekte van Hodgkin) waarbij er een gerichte bestralingstechniek wordt toegepast. Ten eerste wordt TBI (total body irradiation) uitgevoerd met de bedoeling de kankercellen van het zieke beenmerg te vernietigen en het immuniteitssysteem te onderdrukken. De onderdrukking verkleint de kans op afstoting voor een latere transplantatie (van beenmerg of bloedstamcellen). In het geval van TBI bestraalt men het volledige lichaam, met uitzondering van de longen en ooglenzen. Bij TSI (total skin irradiation) wordt de huid bestraald, met als doel alle cutane letsels te verkleinen en het immuniteitssysteem te onderdrukken. Als laatste kan men ook lymfeweefsel bestralen. Dat noemt men dan TLI (total lymphoid irradiation). TLI heeft eveneens als doel om het immuniteitssysteem te onderdrukken. Tijdens deze behandelingen moet de patiënt in bepaalde posities staan, zitten of liggen zodat het doelvolume bestraald kan worden. In sommige centra wordt de patiënt in zijligging bestraald met behulp van een vacuümmatras. In andere centra gebruikt men een frame met zadel.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 78

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 18 Total body irradiation

Het frame is op een vastgelegde afstand van de kop van het bestralingstoestel geplaatst, zodat het volledige lichaam in het bereik ligt. Specifiek voor de TSI zal de patiënt tussen de bestralingsvelden van positie moeten veranderen zodat alle zones van de te bestralen huid bestraald kunnen worden. Tijdens de behandeling zullen de verpleegkundigen of technologen erop moeten toezien dat de patiënt zijn positie blijft behouden.

2.4.5.7 Gating Gating is een bestralingstechniek waarbij de bestraling gekoppeld is aan de ademhalingsbeweging. Dit past men onder andere toe bij de bestraling van de linkerborst. Aangezien het hart dicht tegen het bestralingsveld ligt, gebruikt men een gatingtechniek om het te beschermen tijdens de bestraling. Bij de inademingsfase is het thoraxvolume het grootst omdat het stuk long dat tussen het hart en de borstwand ligt, gevuld wordt met lucht. De borstwand schuift naar anterieur en craniaal met het gevolg dat het hart buiten het doelvolume valt. Daardoor krijgt het omliggende longvolume zo weinig mogelijk dosis en wordt ook de hartdosis verlaagd. Deze bestralingstechniek noemt men de deep inspiration breath hold-techniek (DIBH) of active breathing control (ABC). Via de communicatie van de verpleegkundigen of technologen door de intercom weet de patiënt wanneer ze moet inademen en de ademhaling moet blokkeren gedurende ongeveer dertig seconden. Bij sommige lineaire versnellers kan het bestralingstoestel de bundel automatisch laten stoppen wanneer de patiënt de ademhaling niet meer vasthoudt. Zo blijft de stralingsbescherming van het hart gegarandeerd.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 79

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 19 DIBH

Foto DIBH

2.4.5.8 Recente ontwikkelingen De radiotherapiewereld staat allesbehalve stil. Er zijn continu evoluties om telkens verbeteringen aan te brengen in de nauwkeurigheid van de bestraling. Dit zorgt voor een grotere locoregionale tumorcontrole en een verlaagde kans op bestralingsgerelateerde nevenwerkingen. Wat volgt is een summiere opsomming van nieuwe ontwikkelingen van de voorbije jaren. Het TomoTherapy®-toestel is een lineaire versneller die tijdens de bestraling continu 360° rond de patiënt draait. De conventionele toestellen kunnen slechts eenmalig 360° rond de patiënt draaien en moeten dan terugkeren. Voor elke bestraling met het TomoTherapy®-toestel kan men megavolt-CT-beelden van het te bestralen gebied genereren.

Figuur 20 TomoTherapy®-toestel

Het CyberKnife® is een toestel waarbij de versnellersbuis gemonteerd is op een robotarm. Hierdoor is het toestel niet meer afhankelijk van een vaste draaicirkel zoals bij alle andere bestralingstoestellen. Het kan zo vanuit verschillende hoeken met een hele reeks smalle stralingsbundels het doelvolume bestralen. Het is in staat om mee te bewegen met de ademhaling. Het CyberKnife-systeem neemt voortdurend röntgenfoto’s zodat men in realtime informatie krijgt over de positie van de (bewegende) tumor en er eventuele correcties kunnen worden uitgevoerd tijdens het bestralingsproces. Deze techniek kan worden gebruikt voor de bestraling van long- of levertumoren ter hoogte van de beweeglijke diafragmaregio.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 80

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 21 Het CyberKnife® (A foto 20)

Recent is er ook een lineaire versneller ontwikkeld waarbij er diagnostische MRI-beelden genomen kunnen worden in plaats van CT-beelden. Vandaar de naam MR-Linac. De toegevoegde waarde van MRI-beelden ten opzichte van CBCT-beelden is een verbeterde visualisatie van zacht weefsel. Realtime adaptieve radiotherapie wordt op die manier een mogelijkheid bij prostaatbestralingen. Een andere moderne ontwikkeling is de bestraling met een type elementaire deeltjes, protonentherapie. Deze techniek bestaat al geruime tijd in Azië en de VS maar kent nu ook in België een opmars. Dit toestel wekt protonen op, in plaats van fotonen en elektronen. De protonen kunnen nog gerichter ingezet worden, zodat nog meer gezond weefsel gespaard wordt. Deze zeer precieze bestraling wordt bijgevolg gebruikt voor diep gelegen tumoren of tumoren die te dicht bij kwetsbare weefsels liggen, momenteel vooral binnen de pediatrie. Er moet echter altijd de overweging gemaakt worden van de kosten van de behandeling ten opzichte van de effectieve winst van het sparen van het gezonde weefsel.

Figuur 22 Protonenbestraling

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 81

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Een andere materie van deeltjesstraling is via carbonionen, die momenteel in het buitenland opgang maakt. Deze geladen carbondeeltjes hebben een hoge biologische effectiviteit en kunnen in de toekomst mogelijk worden ingezet voor het bestralen van verschillende types kankers.

2.5

Inwendige bestraling

Inwendige bestraling wordt ook wel brachytherapie genoemd. Dit is een vorm van radiotherapie waarbij een stralingsbron in het gezwel zelf wordt ingebracht of zo kort mogelijk tegen het gezwel wordt geplaatst. Het kan als enige radiotherapeutische behandeling toegepast worden, maar meestal als aanvullende behandeling (boost) bij een uitwendige bestraling omdat het voornamelijk over kleinere tumoren gaat. Het doelvolume mag niet te groot zijn.

2.5.1 Methode Brachytherapie is een uiterst precieze behandeling die een hoge stralingsdosis geeft aan het gezwel en een zeer kleine dosis aan de omliggende gezonde weefsels. De bestraling vindt plaats in een met lood afgeschermde ruimte. De methode waarmee men te werk gaat heet afterloading. Afterloading wil zeggen dat men eerst holle naalden, buizen of katheters (applicatoren) zonder aanwezigheid van een radioactieve bron, plaatst in of nabij het doelvolume. Pas nadien zullen de applicatoren in contact komen met radioactiviteit. Eerst wordt de positie van de applicatoren gecontroleerd door middel van CT-beeldvorming, waarna een medisch fysicus via de planningscomputer een nauwkeurige dosisverdeling berekent om een optimale bestraling te garanderen. Vervolgens kan de patiënt geïnstalleerd worden in de bestralingsbunker. Na het positioneren wordt de patiënt aangesloten aan de afterloader met de hiervoor voorziene transfertubes. Dat zijn lange kabels waardoor de radioactieve bron in contact kan worden gebracht met het specifieke doelvolume. Het personeel kan de bunker sluiten zodat zij geen straling oplopen. Na het aansluiten van de transfertubes wordt er door een fysicus aan de hand van een computersysteem een check-up gedaan van de doorgankelijkheid van de tube. Als die acceptabel is, kan de bestraling gestart worden. Om de veiligheid te garanderen wordt de patiënt geobserveerd via camerabeelden. Er moeten steeds een arts, fysicus en een verpleegkundig personeelslid aanwezig zijn om nodige acties uit te voeren mocht er zich een probleem voordoen. De afterloader bestaat uit o.a.: • een loden kluis of een wolfraamkluis waarin de bronnen bewaard worden; • een sturingssysteem om de bronnen tot in de patiënt (in de applicator) en terug in de kluis te transporteren;

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 82

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• een besturingscomputer die ervoor zorgt dat het volledige behandelingsschema uitgevoerd wordt (alle bestralingsgegevens over de verschillende bronposities en de precieze tijden waarop een bron op een bepaalde positie moet blijven (zie punt 2.5.3 Dosisdebiet), worden vooraf in de besturingscomputer ingebracht); • veiligheidscircuits voor het goed functioneren van het toestel, de controle op de bronpositie.

Figuur 23 Afbeelding van een toestel dat radioactieve bronnen bevat die tot in de applicators gebracht kunnen worden. Op deze afbeelding zijn de katheters die het toestel met de applicators verbinden en de besturingscomputer niet afgebeeld. (A foto 22)

2.5.2 Techniek 2.5.2.1 Interstitieel Bij deze methode worden de radioactieve bronnen in het te behandelen weefsel (bv. het borstweefsel of de prostaat) geïmplanteerd. Dat gebeurt onder sedatie (borst) of algemene anesthesie (prostaat). Bij huidtumoren plaats men soms onder lokale verdoving enkele fijne naaldjes. Bij sommige toepassingen worden de bronnen niet meer verwijderd, omdat hun activiteit langzaam uitdooft zonder schade te veroorzaken aan het omliggende weefsel. Een voorbeeld hiervan is de implantatie van I125-zaadjes in de prostaat.

2.5.2.2 Intracavitair Bij deze techniek wordt de bron via een natuurlijke opening in het lichaam (de slokdarm, de vagina, de uterus enz.) tot tegen het tumorweefsel gebracht.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 83

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Het plaatsen van de applicator bij de vrouwelijke geslachtsorganen gebeurt onder algemene anesthesie. Voor de slokdarm gebeurt het plaatsen onder lokale verdoving op de dienst endoscopie.

2.5.2.3 Contacttherapie Deze techniek is mogelijk bij huidtumoren. Men kan hierbij tubes bevestigen op een persoonlijk masker of men maakt gebruikt van een applicator die tot tegen de tumor geplaats kan worden. Dit wordt de Leipzigtechniek genoemd. Voor contacttherapie is er geen anesthesie nodig.

2.5.3 Dosisdebiet Het dosisdebiet is evenredig met de activiteit van de bron en wordt uitgedrukt in Gy per uur. Het aantal kernen van een radioactieve bron dat per tijdseenheid vervalt, wordt de activiteit van de bron genoemd. De eenheid van dat verval is becquerel (Bq). De activiteit van een bron is niet constant en vermindert met de tijd. De tijdsduur om eenzelfde dosis toe te dienen met dezelfde bron zal dan ook toenemen naarmate de bron ouder wordt. De tijd van toediening van de vereiste dosis met radioactieve bronnen kan sterk verschillen en varieert van enkele minuten (hoog dosisdebiet) tot over enkele dagen (gemiddeld dosisdebiet).

2.5.3.1 Gemiddeld dosisdebiet (PDR of pulsed dose rate) Bij een gemiddeld dosisdebiet wordt de bronsterkte zodanig gekozen dat het dosisdebiet tussen 0,2 Gy en 12 Gy per uur ligt. De patiënt moet een aantal dagen gehospitaliseerd blijven. Elk uur krijgt de patiënt een pulse van een aantal minuten bestraling. Zo is er elk uur een bestralingsvrije periode waarin de patiënt verzorgd kan worden of bezoek kan ontvangen. Dat wordt aangegeven aan de buitendeur van de kamer met behulp van een kloksysteem. De bronnen worden automatisch teruggetrokken in de kluis van de afterloader. De behandeling kan weer voortgezet worden als de patiënt zich alleen in de kamer bevindt. Men probeert de behandeling echter niet vaker te onderbreken dan strikt noodzakelijk is.

2.5.3.2 Hoog dosisdebiet (high dose rate) Als het dosisdebiet meer dan 12 Gy per uur bedraagt, spreekt men van een hoogdosis-debietbehandeling. Hiervoor gebruikt men een radio-isotoop met een hoge activiteit. Door het hoge dosisdebiet kan de behandeling eenmalig (bv. borstbestraling) of in verschillende keren (bv. gynaecologische bestraling of bestraling van huidtumoren) uitgevoerd worden. De behandelingstijden zijn vrij kort en de patiënt kan na de behandeling telkens het ziekenhuis verlaten.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 84

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 24 Dosisdistributie HDR

2.6

Therapiegerelateerd symptoommanagement

De effecten van radiotherapie op de normale weefsels kunnen ingedeeld worden in (sub)acute en laattijdige reacties. Acute reacties treden op tijdens (vanaf week 2) of kort na de radiotherapie en verdwijnen enkele weken na de laatste bestraling. Laattijdige reacties verschijnen na maanden of zelfs jaren. Deze reacties zijn onomkeerbaar en nemen progressief toe. De specifieke neveneffecten van radiotherapie zijn gelokaliseerd in het bestraalde gebied. De nevenwerkingen zijn daarnaast afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het letsel en het aantal bestralingssessies (fracties) en de dosis die de patiënt krijgt. Hoe vaker de patiënt bestraald moet worden, hoe groter de kans dat er zich nevenwerkingen ontwikkelen, denk maar aan roodheid op de huid die pas na de tweede week zichtbaar wordt. Wat volgt is een korte bespreking van de twee meest voorkomende (sub)acute nevenwerkingen bij radiotherapie, vermoeidheid en huidtoxiciteit. Daarna worden de acute en laattijdige nevenwerkingen van enkele anatomische regio’s of indicaties toegelicht.

2.6.1 Vermoeidheid Vermoeidheid is een algemene nevenwerking van de bestraling, de andere nevenwerkingen zijn hoofdzakelijk afhankelijk van het bestraalde gebied. Elke patiënt ervaart deze vermoeidheid op zijn eigen manier. Sommige mensen voelen zich onbehaaglijk en slecht, zeker wanneer de radiotherapie concomitant gegeven wordt met chemotherapie. Als de patiënten alleen radiotherapie (met of zonder heelkunde) ondergaan, is de vermoeidheid doorgaans minder ernstig en van voorbijgaande aard. Vermoeidheid treedt meestal op in de eerste week van de behandeling en kan aanslepen tot twee à vier weken na het einde van de behandeling.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 85

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.6.2 Huidreacties Ondanks het doel om zo specifiek mogelijk te bestralen zonder omliggend weefsel te beschadigen, zal de patiënt soms te maken krijgen met huidreacties. Die reacties zijn verschillend naargelang de bestralingsregio, dosis, diepte en individuele verschillen van elke patiënt. Zo zal men geen huidreacties ondervinden bij een prostaat- of longbestraling, maar mogelijk wel bij een borstbestraling, rectumbestraling, ORL-tumor, gynaecologische bestraling, huidtumoren en oncologische ulcera. Voor de radiotherapie start, wordt er een inschatting gemaakt van de huidreactie en speelt men daarop in. De patiënt krijgt preventief advies en wordt gedurende de bestralingsreeks opgevolgd. Als het preventief advies onvoldoende is, zal hier een ander wondzorgadvies voor worden uitgeschreven. Het wordt besproken met de patiënt en eventueel ook doorgespeeld naar de thuisverpleegkundige. De reacties worden op die manier onder controle gehouden zodat infecties vermeden kunnen worden. Er kan binnen oncologische wondzorg een onderverdeling worden gemaakt tussen een oncologisch ulcus en een oncologische wonde. Beide hebben een classificatiemodel waarbinnen de huidreacties worden onderverdeeld. Een oncologisch ulcus ontstaat doordat er een doorbraak is van maligne cellen door de huid heen. Doordat het om een tumorale reactie gaat, zal men hierbij minder naar wondheling streven, maar naar maximaal comfort en symptoombehandeling. Een oncologische wonde is een wonde die ontstaan is door de tumorbehandeling zelf (zie tabel 1). Een aantal weken na radiotherapie verdwijnen deze huidreacties met een goede wondzorg. Er zijn een aantal aandachtspunten waarop moet worden gelet om de oncologische zorg voor de patiënt zo aangenaam mogelijk te houden. Het belangrijkste doel is streven naar een zo goed mogelijke levenskwaliteit. Daarom opteert men voor een zo eenvoudig en comfortabel mogelijke wondzorg. De wondbehandeling gebeurt volgens het TIME-management (tissue, infection/ inflammation, moisture, epithelialisation). De patiënt kan tot ongeveer tien dagen na de uitwendige radiotherapie nog extra huidlast ervaren. Na die periode zal de huid zich zo goed mogelijk volledig herstellen. Toch kan er een bruine of donkere verkleuring van de huid zichtbaar blijven. Na een inwendige bestraling kunnen nog tot ongeveer drie weken na de behandeling huidreacties plaatsvinden, voornamelijk bij inwendige bestraling van huidtumoren. Nadien zal de huid zich ook hier opnieuw gaan herstellen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 86

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Tabel 1 Conform RTOG-scoringsysteem Graad I

licht erythema, droge desquamatie

Graad II

uitgesproken erythema, beperkte vochtige epidermolyse in huidplooien, matig oedeem

Graad III

belangrijke, confluerende vochtige desquamatie over grotere zones, belangrijk oedeem

(Graad IV)

(ulceratie, bloeding, necrosis)

2.6.3 Bestraling in het hoger abdomen De behandeling van tumoren in de gastro-intestinale tractus is veelal chirurgisch. Aangezien deze mucosa moeilijk te bestralen is en hierdoor veel nevenwerkingen zullen ontstaan, zal men maar in enkele gevallen voor radiotherapie opteren. De slokdarm is echter wel een voorkomende indicatie voor curatieve radiotherapie. Tumoren van de galblaas, galwegen en pancreas kunnen ook wel bestraald worden, maar dat zal vooral in de palliatieve setting zijn. Ook kunnen metastasen in de lever via stereotactische radiotherapie behandeld worden.

2.6.3.1 Bestraling van de oesophagus Acute bijwerkingen Door de bestraling op de slokdarm zal er na week twee bestralingsgerelateerde oesophagitis ontstaan, ontsteking van de slijmvliezen. De gevolgen hiervan zijn dat de patiënt pijn zal hebben bij het slikken en een gevoel van slechte voedingspassage. Ook een droge mond (mede door de verminderde intake) en verminderde eetlust komen vaak voor bij dergelijke bestralingen. Hierdoor kan de patiënt vermageren. Belangrijk daarbij is dat de patiënt opgevolgd moet worden door de arts en de diëtist. Calorierijke voedingstips en indien noodzakelijk een PEG-sonde (percutaan endoscopische gastrostomiesonde) moeten ervoor zorgen dat de patiënt op gewicht blijft. De verpleegkundigen of technologen moeten er zich van bewust zijn dat voeding een belangrijk aspect is tijdens de behandeling, en moeten de patiënt tijdens de bestraling bevragen en tijdig doorverwijzen. Aangezien bij deze tumoren een langdurig bestralingsschema noodzakelijk is, zullen er ook aan de huid reacties ontstaan. Dat zal ook vanaf week twee gebeuren. Het is van belang om vanaf het begin van de bestraling preventieve hydraterende huidbescherming aan te raden. Ook algemene tips zoals het vermijden van een scheermes bij mannen (extra wondjes) en het niet gebruiken van parfum en dergelijke worden meegegeven. In de loop van de reeks bestralingssessies kunnen de huidreacties verergeren. De verpleegkundigen of technologen zien de patiënt elke dag en hebben dus een belangrijke rol in het bewaken van het comfort van de patiënt. Aangepaste huidzorg en wondzorg moeten worden uitgevoerd. De huidreacties zullen pas twee à drie weken na de stop van de radiotherapie verbeteren.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 87

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

In de meeste centra worden de patiënten de weken na de radiotherapie nog verder opgevolgd. Ze komen op consultatie bij de arts om eventuele verdere gewichtsafname op te sporen, aangezien voeding een belangrijke factor is in het herstelproces. Ook de huidzorg zal de eerste weken na de radiotherapie verder worden opgevolgd. Laattijdige bijwerkingen In zeldzame gevallen kan er een stenose in de slokdarm optreden. Dat kan leiden tot passagestoornissen waardoor voedings- en vochtintake in gedrang komen. De huid van de hals kan een permanente verkleuring vertonen. Daarnaast zijn oedeem en fibrose van de huid of het bindweefsel mogelijk. Ook vasculaire veranderingen kunnen optreden met teleangiëctastieën tot gevolg.

2.6.4 Bestraling in het lagere abdomen 2.6.4.1 Bestraling van het rectum en de anus In tegenstelling tot dunne- en dikkedarmtumoren kunnen tumoren in het anaalkanaal wel bestraald worden. De nevenwerkingen van deze bestraling komen voort uit de aantasting van de mucosa. Acute bijwerkingen Acute bijwerkingen zijn vooral diarree, slijmverlies (al dan niet met inmenging van bloed), branderig gevoel en pijnlijke krampen. Voor de start van de bestraling kunnen er al enkele voedingstips gegeven worden waardoor de consistentie van de stoelgang stabiel blijft en de vochtintake gewaarborgd wordt. Indien het stoelgangspatroon veranderd, zal de diëtist aangesproken moeten worden. Laxativa of medicatie tegen diarree kan voorgeschreven worden. De blaas ligt ook dichtbij het doelvolume, waardoor er in zeldzame gevallen blaasklachten kunnen ontstaan. Bijvoorbeeld pijn bij het plassen, vaker moeten plassen, vooral ’s nachts, minder krachtige urinestraal bij de man, vaker kleine hoeveelheden per keer plassen, urgenter plasgevoel. Ook huidreacties rond de anus en liezen kunnen voorkomen. Een zitbad met kamillosan kan hier verlichting bieden. De patiënt krijgt preventief ook het advies om speciale doekjes te gebruiken als laatste reiniging nadat hij naar het toilet is geweest. Er mag ook een vochtinbrengende zalf gebruikt worden in de liezen. Indien huidreacties verergeren, zal er een aangepast protocol toegepast worden. Laattijdige bijwerkingen De acute bijwerkingen zullen na de bestraling geleidelijk verbeteren, maar kunnen ook overgaan in chronische klachten. Dat komt echter zelden voor. Ook verklevingen met obstructie tot gevolg zijn zeldzaam. Bijkomend kunnen er ook seksuele klachten ontstaan. Voor mannen betekent dit dat er meer kans is op erectiestoornissen en een ‘droog’ orgasme (gevoel van klaarkomen maar zonder of met een verminderde zaadlozing). Vrouwen kunnen droogheid van de vagina ervaren of vaginale stenose ontwikkelen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 88

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.6.4.2 Bestraling van de blaas Acute bijwerkingen Soms heeft de patiënt al blaasklachten, die tijdens de bestraling in ernst kunnen toenemen. Andere bijwerkingen van een blaasbestraling zijn vooral gebaseerd op slijmvliesreacties. Zo kunnen er cystitisklachten ontstaan zoals pollakisurie, dysurie en pyurie. Die klachten kunnen verholpen worden door veel te drinken, tabak, alcohol en sterk gekruid voedsel te vermijden en regelmatig te urineren. Aangezien de darmen dicht tegen het doelvolume liggen, kunnen er ook darmklachten ontstaan, in de vorm van diarree gepaard met krampen en (bloederig) slijm in de ontlasting. Laattijdige bijwerkingen Het plaspatroon kan gewijzigd zijn. Dit uit zich in het frequenter moeten plassen, voornamelijk ’s nachts. Ook kan men moeite ervaren met het lang ophouden van urine. Er is een kans op het ontstaan van radiatiecystitis waardoor er makkelijker bloedingen ontstaan. Hierbij is het belangrijk dat de patiënt steeds een arts contacteert om andere oorzaken uit te sluiten.

2.6.4.3 Bestraling van het vrouwelijke geslachtsorgaan Acute bijwerkingen Bestraling van de uterus en cervix geven zelden aanleiding tot uitgesproken klachten. Patiënten ondervinden meer last van de nevenwerkingen aan de omliggende organen, namelijk de darmen en de blaas. Dat manifesteert zich in de vorm van diarree, buikkrampen en eventueel slijmbijmenging. De patiënt zal begeleid moeten worden door de arts en diëtist om het lichaamsgewicht stabiel te houden. Ook blaasklachten komen frequent voor in de vorm van cystitisklachten (pijnlijkere en frequentere mictie). Het vaginaslijmvlies is resistenter waardoor er zelden acute nevenwerkingen ontstaan. Bestraling van vulva en vagina daarentegen geeft dezelfde nevenwerkingen als de mucositis in het hoofdhalsgebied. In een eerste fase kan er ontsteking voorkomen met verhoogde vochtafscheiding, dikwijls gevolgd door verdroging van de vagina. Ook plasklachten en diarreeklachten zijn voorkomende nevenwerkingen van dergelijke bestraling. In de meeste gevallen zal er ook huidreactie optreden met vooral veel ongemak voor de patiënt. Correcte educatie en wondzorg is hierbij belangrijk. In enkele gevallen wordt de patiënt tijdens de behandeling opgenomen, om wond- en blaasinfecties te voorkomen. Bij brachytherapie zijn er meestal weinig klachten. Na een paar weken kan het slijmvlies van de vagina wel wat droger en soms ook stugger worden. Vrouwen die bestraald worden ter hoogte van het abdomen, het bekken of de ruggengraat lopen een verhoogd risico op ontwikkeling van acute ovariële disfunctie, zeker als beide eierstokken binnen het stralingsveld liggen. De eileiders en eierstokken zelf kunnen dus niet bestraald worden, maar kunnen toch in een bestralingsveld liggen waardoor hier ook gevolgen ontstaan. Vooral voor de patiënt is het belangrijk dat er aandacht aan geschonken wordt, in het kader van herstel van de fertiliteit. Als de bestraling op jonge leeftijd gebeurt, kan de fertiliteit zich meest-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 89

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

al herstellen. Hoe ouder de vrouw op het moment van de bestraling is, hoe groter de kans is op permanente infertiliteit. Ook de stralingsdosis en de fractionatie spelen daarbij een rol. Laattijdige bijwerkingen Als de vaginawand in het bestralingsgebied zat, kan er een vaginale stenose ontwikkelen. Het ontstaan van stenose kan minimaal gehouden worden door het gebruik van dilatoren. Vaginale dilatatie moet, om effect te hebben, preventief drie keer per week toegepast worden gedurende minimaal één jaar. Een eventuele laattijdige reactie van brachytherapie is het ontstaan van hematurie doordat ook de blaas een bepaalde dosis heeft ontvangen. Een ander belangrijk neveneffect van stralingsschade aan de eierstokken is het verhoogde risico op premature menopauze.

2.6.4.4 Bestraling van het mannelijk geslachtsorgaan Acute bijwerkingen Bij bestraling van het kleine bekken (in de buurt van de blaas en de prostaat van de man) bestaat het risico op tijdelijke of blijvende impotentie. Tijdelijke impotentie kan al ontstaan zijn tijdens het onderzoek dat de uroloog verrichtte om de diagnose prostaatkanker vast te stellen, maar het kan ook het gevolg zijn van spanning en emotie. Omdat ook de blaas en de darmen dicht bij de te bestralen regio liggen, kunnen ook daar nevenwerkingen ontstaan. Dat uit zich (zoals bij de bestraling in het bekken van de vrouwen) in diarree gepaard met bijmenging van bloed en/of slijm en ook plasklachten kunnen ontstaan (pollakisurie, dysurie en pyurie). De mannelijke gonaden (testes) zijn zeer stralingsgevoelige organen. De schade kan veroorzaakt worden tijdens een directe bestraling van de testes of door verstrooide straling bij de behandeling van omliggend weefsel. In dat laatste geval kan men de testes echter heel goed afschermen, veel beter dan de ovaria. Bij de man ziet men na blootstelling van de testes aan een lage dosis vaak een tijdelijke steriliteit. Laattijdige bijwerkingen De kans op blijvende impotentie door bestraling van het gebied rond de prostaat is ongeveer 25 % kleiner dan na het operatief weghalen van de prostaat. Factoren die meespelen zijn de leeftijd en de verwerking van het ziekteproces. Andere laattijdige bijwerkingen zijn vooral van de darmen en minder van de blaas. Ze zijn vergelijkbaar met de acute bijwerkingen, namelijk frequente ontlasting met krampen en bloed- en slijmbijmenging. Of er blijvende steriliteit zal ontstaan hangt af van de dosis en het fractionatieschema.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 90

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.6.5 Bestraling in het hoofd-halsgebied 2.6.5.1 Bestralingen van de schedelregio Acute bijwerkingen De bijwerkingen worden veroorzaakt door de primaire tumor, de metastatische letsels en/of door de gebruikte behandelingsmethode. Klachten zoals vermoeidheid, algemene malaise, concentratieverlies zijn een veelvoorkomend probleem tijdens en na de bestraling. Andere klachten zoals geheugenverlies, depressiviteit kunnen zien voordoen. Haaruitval treedt vrijwel altijd op na bestraling van een hersentumor. Alleen het haar van de bestraalde hoofdhuid valt uit. De uitval begint niet meteen en neemt meerdere weken (drie tot negen weken) in beslag. De uittredende bundel kan ook leiden tot haaruitval. Hoofdpijn, misselijkheid en braken kunnen een gevolg zijn van hersenoedeem, (vocht) door de bestraling, maar dat hoeft niet. In uitzonderlijke gevallen kan het een teken zijn van tumoractiviteit. Meestal kunnen deze bijwerkingen met pijnstillers, antimisselijkheidsmiddelen of met dexamethason behandeld worden. Laattijdige bijwerkingen Met name jonge kinderen zijn gevoeliger voor de late effecten van de bestraling. Bestraling wordt daarom zoveel mogelijk achterwege gelaten in de eerste levensjaren. Littekens in de hersenen worden gekenmerkt door achteruitgang van het concentratievermogen en van het kortetermijngeheugen. Dit zijn de belangrijkste laattijdige problemen die optreden bij volwassen patiënten. Hormonale stoornissen kunnen optreden na bestraling van de hypofyse. Droge ogen ziet men bij een hersentumor gelegen achter het oog. Achteruitgang van het gezichtsvermogen kan optreden als een tumor in of nabij het oog tot een hoge dosis bestraald moet worden. Vooral de ooglens is gevoelig voor bestraling.

2.6.5.2 Bestraling van de halsregio Acute bijwerkingen De ernst van de bijwerkingen is sterk afhankelijk van de tumorplaats, de grootte van het bestralingsveld en het fractionatieschema. De meeste klachten verdwijnen ook na de behandeling. Vermoeidheid komt hier ook voor, vaak in combinatie met de andere bijwerkingen zoals bv. gewichtsafname, huidirritatie … De huidtoxiciteit kunnen we terug weergeven aan de hand van tabel 2 (cf. RTOGscoringsysteem).

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 91

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Tabel 2 Conform RTOG-scoringsysteem Graad I

licht erythema, droge desquamatie

Graad II

uitgesproken erythema, beperkte vochtige epidermolyse in huidplooien, matig oedeem

Graad III

belangrijke, confluerende vochtige desquamatie over grotere zones, belangrijk oedeem

(Graad IV)

(ulceratie, bloeding, necrosis)

Huidotoxiciteit kan vermeden worden door rekening te houden met deze tips: - Een vochtinbrengende zalf twee tot drie keer per dag aanbrengen vanaf de start van de RT. Hierdoor krijgt men reductie van graad III-toxiciteit. - Zonexpositie moet zoveel mogelijk vermeden worden. - Te strakke of synthetische kledij of wrijving met schurende kledij kunnen ook het best vermeden worden. - Qua hygiëne gelden ook hier de bovenbeschreven maatregelen zoals het gebruik van milde zepen, het droogdeppen en droog houden van de huid. Er wordt tevens aangeraden om geen aftershave, deodorant met alcohol of parfum in de bestraalde regio te gebruiken. Elektrisch scheren heeft de voorkeur voor de heren. Tijdens de bestralingsperiode wordt ten stelligste afgeraden om te gaan zwemmen vanwege het uitdrogende effect van de chloor. Kleefpleisters mogen niet aangebracht worden op de bestraalde regio. Tijdens de bestraling ontstaat vaak radiomucositis, oedeem van de stembanden/supraglottische regio. Dat uit zich in diverse stadia.

Tabel 3 RTOG-classificatie Graad I

beperkt enantheem

Graad II

sterk enantheem + beperkt fibrineus beslag

Graad III

uitgebreide confluerende witte plaques

(Graad IV)

(bloederige mucositis, necrosis)

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 92

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Een preventieve patiënteneducatie en strikte opvolging tijdens de behandeling is essentieel. Afhankelijk van de bijwerkingen kunnen bepaalde adviezen gegeven worden zoals aangepaste voeding (zacht/vloeibaar, niet pikant) en een goede mondhygiëne. Indien nodig wordt bij de patiënt op voorschrift van de arts bepaalde medicatie opgestart (analgetica, schimmelwerende medicatie). Lasering (oncolase) wordt ook soms uitgevoerd. Dit is een pijnloze, korte behandeling die vaak twee maal per week uitgevoerd wordt en die zorgt voor onmiddellijke pijnverlichting. Andere bijwerkingen zoals smaakverlies, heesheid, haarverlies komen vaak voor bij dergelijke bestralingen. De patiënten worden wekelijks opgevolgd door een onco-diëtiste. Calorierijke voedingstips en indien noodzakelijk een PEG-sonde (percutaan endoscopische gastrostomiesonde) moeten er ook hier voor zorgen dat de patiënt op gewicht blijft. Andere tips, zoals veel drinken tijdens maaltijd, suikervrije kauwgom eten, gevarieerd eten ... worden steeds meegegeven. Laattijdige nevenwerkingen Fibrose en vasculaire veranderingen van bindweefsel zijn meestal onomkeerbaar. Dat komt voor onder diverse vormen zoals:  dysfagie en verslikken ten gevolge van oedeem en fibrose: slikapparaat met maagsondedependentie;  persisterende xerostomia (droge mond);  hypothyreoïdie (= een traagwerkende schildklier): één keer per jaar schildkliertesten;  fibrose huid en spieren hals: bewegingsbeperking;  osteonecrose kaakbeen;  ulcera, chronische wondes. Submentaal oedeem kan drie tot zes maanden na therapie voorkomen. Het verdwijnt meestal spontaan en heeft vaak geen specifieke behandeling nodig.

2.6.5.3 Bestraling van de slokdarm Acute bijwerkingen Een ontsteking van de binnenbekleding van de slokdarm (oesophagus) is de meest voorkomende bijwerking. Ze uit zich in de laatste twee weken van de behandeling tot vier weken na

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 93

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

het beëindigen van de bestraling. Ze heeft een cumulatief karakter, is zelflimiterend en interfereert niet met de behandeling. Aangepaste voeding, medicatie en een antischimmelbehandeling worden opgestart.

Figuur 25 Vernauwing oesophagus

Laattijdige nevenwerkingen Die ontstaan meer dan drie maanden na bestraling (soms tot 1 jaar) en hebben meestal een irreversibel karakter. Een chirurgische behandeling is soms aangewezen.

2.6.6 Nevenwerkingen bij bestraling van de thoraxregio 2.6.6.1 Bestraling van de thorax (longen) Acute bijwerkingen Ook hier hangen de bijwerkingen sterk af van de dosis, de gebruikte techniek, het doelvolume enz. Oesofagitis komt voor vanaf week 2. Het kan onder andere verholpen worden door prikkelende voeding te vermijden. De patiënt kan beginnen te hoesten doordat zijn luchtwegen en zijn longweefsel geïrriteerd zijn. Als de long in het bestralingsveld zat, kan er pneumonitis optreden door beschadiging van het vasculaire endotheel of directe schade aan de pneumocyten gekenmerkt door prikkelhoest, dyspneu, koorts, hypoxemie en thoracale pijn. Later evolueert het beeld naar longfibrose. De ernst is afhankelijk van patiënt- en behandelingsgerelateerde factoren zoals leeftijd, rookgewoontes en de medische voorgeschiedenis (astma, COPD, emfyseem, ILD). De longblaasjes zijn bij rokers minder voorzien van zuurstof en dat zou maken dat radiopneumonitis bij hen minder voorkomt.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 94

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 26 Radiopneumonitis

Laattijdige nevenwerkingen Als de long in het bestralingsveld zat, kan er pneumonitis optreden door beschadiging van het vasculaire endotheel of directe schade aan de pneumocyten gekenmerkt door prikkelhoest, dyspneu en koorts. Later evolueert het beeld naar longfibrose. Ribfracturen komen frequent (na zes maanden) voor na een stereotactische bestraling van een longletsel (en bijbehorende hoge dosis op de ribben). Dat uit zich in plots hevige pijn aan het ribrooster en het geneest spontaan na een zestal weken.

2.6.6.2 Bestraling van de borst, thoraxwand en/of axillaregio Acute bijwerkingen Borstbestralingen komen zeer frequent voor. De bestralingen zijn de laatste jaren ook steeds nauwkeuriger geworden waardoor er minder bijwerkingen zijn die ook steeds minder hevig zijn. De meest voorkomende bijwerking is radiodermatitis. Door middel van verscheidene vochtinbrengende zalven wordt de huid tijdens de behandelingsperiode gevoed. Hoe zwaarder de borst hoe meer kans op ernstige radiodermatitis. In huidplooien (inframammair en axilair) bestaat er een kans dat er droge en zelfs vochtige desquamatie voorkomt. Naarmate de bestralingssessies verder vorderen, kan de borst meer opzwellen en gespannen aanvoelen door opgestapeld lymfeoedeem. Na de therapie neemt dit gelijk terug af. Patiënten kunnen hun haar verliezen in het bestralingsveld (oksel en/of borstkas bij mannen). De dosis op de haarwortels bepaalt of het tijdelijk of permanent is. De mobiliteit van de arm en schouder kan na de operatie al wat verminderd zijn en nog meer verminderen tijdens de behandeling. Als er parasternale of axilaire klieren mee bestraald worden, kan het zijn dat de patiënten lichte slikproblemen vertonen. Die zijn van voorbijgaande aard in de weken na de laatste behandeling.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 95

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Lymfeoedeem in de arm komt frequent voor bij vrouwen bij wie de okselklieren weggehaald/ bestraald zijn. Dat kan worden tegengegaan door het dragen van een steunkous en manuele lymfedrainage bij de kinesitherapeut. Laattijdige nevenwerkingen Patiënten die t.h.v. de borst bestraald werden, lopen kans op een permanente verkleuring van de huid in het bestralingsveld. Om dat zoveel mogelijk te vermijden wordt er aangeraden het eerste jaar na de radiotherapie zeer voorzichtig te zijn met zonnestraling. Net onder het oppervlak van de huid kunnen er ook teleangiëctasiën voorkomen. In de maanden na de bestralingen kan de borst vervormen en verharden door fibrose van het vetweefsel. De ribben krijgen ook een bepaalde dosis waardoor er osteoporose kan optreden. Dat wordt op voorhand zoveel mogelijk tegengewerkt door een botversterker te geven. Door middel van nieuwe technieken wordt de hartdosis verlaagd waardoor er op lange termijn veel minder hartproblemen voorkomen. Het komt zelden voor dat de bestraalde patiënten last krijgen van ademhalingsproblemen door een radiatiepneumonie.

2.6.7 Nevenwerkingen bij bestraling van botletsels Acute bijwerkingen Botletsels die met radiotherapie behandeld worden zijn vaker metastases dan primaire bottumoren. Doordat deze patiënten over het algemeen geen lange levensduur meer hebben, is het moeilijk om de laattijdige effecten van radiotherapie op het bot te definiëren. Zoals bij zo goed als elke andere bestraling kan de patiënt ook hier last hebben van vermoeidheid. Het is mogelijk dat de patiënten in het begin van de behandeling een opflakkering van de pijn ervaren. Dat gaat meestal snel over en de pijn is onder controle/verdwenen tegen het einde van de bestralingen. Er kan osteopenie optreden in de eerste weken na de behandeling. Dat is het verlies van botmineralen (niet voldoende om osteoporose vast te stellen) waardoor het bot een stuk van zijn stevigheid verliest. Osteopenie is omkeerbaar, binnen de drie à vier maanden is er recalcificatie en een volledig herstel vindt plaats binnen de zes maanden na de therapie. Laattijdige nevenwerkingen Een andere oorzaak van botverzwakking ten gevolge van bestralingen is avasculaire necrose waarbij er een verlaagde bloedtoevoer optreedt. Kinderen die behandeld werden met radiotherapie op de botten kunnen groeiremming ondervinden. Hierbij gaan de groeischijven vroegtijdig (deels) verbenen. Dit betekent dat de botten niet verder kunnen ontwikkelen of schuin groeien. Bij een dosis > 40Gy op het bot kan het zijn dat er na enkele maanden botatrofie ontstaat. 96

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 96

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.7 Radioprotectie 2.7.1 Inleiding Radioprotectie of stralingsbescherming is het beschermen van de bevolking tegen de effecten van straling, zowel accidenteel als tijdens de uitoefening van het beroep. De wettelijke reglementering betreffende ioniserende straling is bepaald bij Koninklijk Besluit van 20 juli 2001 en 9 februari 2020 houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende stralingen. De blootstelling aan straling is toegelaten voor medische doeleinden voor patiënten in het kader van hun persoonlijke medische diagnose of behandeling. De blootstelling aan straling is ook in beperkte mate toegelaten in het kader van het medisch toezicht beroepshalve, van bevolkingsonderzoeksprogramma’s, van medisch-juridische procedures en voor gezonde personen of patiënten die vrijwillig deelnemen aan medische of biomedische onderzoeksprogramma’s. In alle gevallen moeten de risico’s geminimaliseerd worden. De blootstelling aan straling moet op een medisch verantwoorde manier gebeuren. Verpleegkundigen en technologen medische beeldvorming die actief de medische blootstelling van patiënten helpen realiseren, moeten opgeleid zijn en moeten daarom een cursus stralingsbescherming volgen.

2.7.2 Radioprotectieprincipes Voor de radioprotectie gelden drie algemene principes. 1 Elke blootstelling aan straling moet verantwoord zijn (justificatieprincipe) en overbodige risico’s mogen niet genomen worden. De voordelen van het gebruik van ioniserende straling moeten opwegen tegen de nadelen. 2 De stralingsdosis moet zo laag zijn als redelijkerwijs mogelijk is: as low as reasonably achievable (ALARA-principe). 3 Voor de dosislimieten mogen bepaalde grenzen in geen geval overschreden worden. De dosislimieten zijn streng gereglementeerd door de Belgische wetgeving. Sievert is de eenheid voor het dosisequivalent. Het dosisequivalent is een maat voor het effect van straling in het lichaam, rekening houdend met het soort straling en het biologische effect per orgaan. Zwangere vrouwen mogen beroepshalve niet blootgesteld worden aan straling en voor hen gelden dezelfde dosislimieten als voor de bevolking, namelijk 1 mSv per jaar (twaalf glijdende maanden). Het is ook verboden voor zwangere of borstvoeding gevende vrouwen om te werken op plaatsen waar een risico op radioactieve besmetting bestaat. De dosislimiet voor leerlingen en studenten tussen 16 en 18 jaar, in het kader van hun studies, is gesteld op maximaal 6 mSV per jaar. Voor studenten van 18 jaar en ouder gelden dezelfde regels als voor de beroepshalve bloot-

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 97

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

gestelde werknemers. De wettelijke dosislimieten per twaalf glijdende maanden voor delen van het lichaam vind je in tabel 4.

Tabel 4 Wettelijke dosislimieten Dosislimieten

Publiek

Leerlingen en studenten (16 - 18 jaar)

1 mSv per 1 jaar

20 mSv per twaalf opeenvolgende glijdende maanden

6 mSv per jaar

ooglens

15 mSv per jaar

20 mSv per twaalf opeenvolgende glijdende maanden

15 mSv per jaar

huid (gemiddelde dosis over een oppervlakte van 1 cm2)

50 mSv per jaar

500 mSv per twaalf opeenvolgende glijdende maanden

150 mSv per jaar

handen, voorarmen, voeten en enkels

niet van toepassing

500 mSv per twaalf opeenvolgende glijdende maanden

150 mSv per jaar

effectieve dosis (E)

equivalente dosis (H)

Beroepshalve blootgestelde personen

2.7.3 Enkele veiligheidsaspecten 2.7.3.1 Afstand tot de bron De intensiteit van de straling neemt af met het kwadraat van de afstand tot de bron. Op twee meter van de bron is de intensiteit vier keer lager dan op één meter afstand. Dat wil zeggen: de eerste regel bij een incident met ioniserende straling is dat men afstand moet nemen van de stralingsbron. Ook bij het hanteren van bronnen moet deze regel gevolgd worden. Bij inwendige applicaties voor bestraling van patiënten bijvoorbeeld kan de afstand voor diegene die de applicatie aanbrengt, vergroot worden door het gebruik van tangen.

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 98

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 27 Kwadratenwet

2.7.3.2 Afscherming Door de juiste materialen met de juiste minimumdikte te gebruiken kan men de straling voldoende verzwakken of zelfs geheel tegenhouden. De dikte en de aard van het afschermingsmateriaal hangt af van de soort straling en de sterkte van de bron. Enkele voorbeelden hiervan zijn de dikke betonnen wanden van de bestralingsruimte, het gebruik van kluizen voor het opbergen van gesloten bronnen van ioniserende straling, het dragen van loodschorten en loodglasschermen. Soorten straling en afscherming – Alfastralen worden al door enkele micrometer glas, plexiglas of aluminium verzwakt. Ze worden al tegengehouden door de huid of zelfs een blad papier. – Bètastralen worden al door enkele millimeter glas, plexiglas of aluminium verzwakt. – X-stralen (diagnostiek) worden verzwakt door enkele millimeter lood. – Gammastralen (therapie) worden zeer sterk verzwakt door materie met een hoge densiteit, zoals beton, ijzer en lood. – Neutronen worden vertraagd door water of paraffine en kunnen dan door boor of cadmium verzwakt worden.

Figuur 28 Afscherming

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 99

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

2.7.3.3 Tijdsduur De dosis die men tijdens de werkzaamheden ontvangt, is rechtstreeks evenredig met de duur van de werkzaamheden. Bij manipulatie van stoffen die ioniserende straling in de brachytherapie genereren, moet men maatregelen treffen die de tijd beperken waarin de bronnen gemanipuleerd worden.

2.7.4 Monitoring Werknemers die beroepshalve aan ioniserende straling blootgesteld kunnen worden, zijn door de wetgever verplicht om tijdens hun werkzaamheden t.h.v. hun borst een dosimeter te dragen. Wanneer er een risico bestaat dat de jaarlijkse effectieve dosis 6 mSv of meer bedraagt, wordt een tweede dosimeter boven de loodschort gedragen om bij de dosisberekening rekening te kunnen houden met de blootstelling van die gedeelten van het lichaam die niet beschermd zijn. Als de kans bestaat dat er een gedeelte van het lichaam bestraald zou kunnen worden, kunnen er één of meerdere specifieke dosimeters worden gedragen (bv. dosimeters voor de handen, vingers, enkels, ooglens …). Zij zijn verplicht in de gevallen waarin 3/10 van de jaarlijkse dosislimiet voor deze specifieke lichaamsdelen kunnen worden overschreden. Het doel van de dosimetrie is niet alleen het controleren of de wettelijke limieten niet overschreden werden, maar ook het achterhalen of een gekregen dosis niet hoger is dan verwacht werd. Is dat laatste het geval, dan moet de oorzaak van deze abnormale situatie onderzocht worden en moeten er eventueel maatregelen getroffen worden. Er moet ook een zo nauwkeurig mogelijke evaluatie uitgevoerd worden van de opgelopen dosis wil men de impact op de persoon evalueren. De uitlezingsperiode wordt vastgesteld door de dienst fysische controle in samenwerking met de erkende arbeidsgeneesheer in functie van het stralingsrisico (aard van de bron, activiteit, type installatie, aantal uren in gebruik enz. Dat kan maandelijks, tweemaandelijks, driemaandelijks ... De diensten voor fysische controle zijn verantwoordelijk voor de jaarlijkse overdracht van de beroepsdosissen naar het centrale blootstellingsregister. Kernpunten – Radioprotectie betreft de bescherming tegen accidentele straling en tegen bestraling tijdens het uitoefenen van het beroep. • De blootstelling aan straling is toegelaten: – voor medische doeleinden (diagnose/behandeling); – in het kader van beroepshalve medisch toezicht; – in het kader van medischjuridische procedures; – in het kader van vrijwillige deelname aan medische of biomedische onderzoekspro‑ gramma’s.

100

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 100

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• Principes – Elke blootstelling aan straling moet verantwoord zijn; er mogen geen overbodige risico’s zijn. – De stralingsdosis moet zo laag zijn als redelijkerwijs mogelijk is. – Dosislimieten voor het hele lichaam en voor delen van het lichaam zijn wettelijk vastgelegd en mogen niet overschreden worden. • Veiligheidsaspecten – afstand tot de bron; – afscherming; – tijdsduur; – monitoring; – dosimeter.

Antitumorale middelen

In de behandeling van kankerpatiënten is er naast de lokale behandelingen, chirurgie en radiotherapie, ook de systemische behandeling met antitumorale geneesmiddelen. Er zijn vier categorieën antitumorale geneesmiddelen: antihormonale behandelingen, cytostatica of chemotherapie, doelgerichte therapie (targeted therapy) en immunotherapie.

3.1 Cytostatica Cytostatica zijn geneesmiddelen die door hun toxische eigenschappen een destructief effect hebben op de celcyclus. De cellen worden beschadigd of vernietigd vanuit de directe cytotoxische werking op het DNA of door aantasting van de systemen die de celdelingscyclus triggeren of ondersteunen. Chemotherapie kan zich echter niet specifiek richten tot bepaalde cellen maar zal een eerder algemene impact hebben op alle cellen die snel delen. Kankercellen hebben de eigenschap om snel te delen, maar ook gezonde cellen zoals bijvoorbeeld slijmvliescellen, haarcellen of beenmergcellen bezitten deze eigenschap en zullen bijgevolg ook beschadigd worden door chemotherapie. Chemotherapie wordt opgenomen in de bloedbaan en zal zo nagenoeg het volledige lichaam kunnen bereiken. De bijwerkingen van chemotherapie zijn bijgevolg dus terug te vinden doorheen het volledige lichaam. De mate waarin bijwerkingen voorkomen is afhankelijk van het geneesmiddel zelf, de dosis, het interval van toediening, de duur van de behandeling en de klinische toestand van de patiënt. Kankercellen verschillen echter qua gevoeligheid voor een bepaald cytostaticum. Om een zo goed mogelijk resultaat te krijgen wordt daarom vaak een combinatie toegepast van verschillende cytostatica die elkaars werking aanvullen. Ook de combinatie met nieuwere geneesmiddelen zoals bijvoorbeeld immunotherapie wordt meer en meer gemaakt om steeds betere resultaten te bereiken.

101

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 101

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.1 Indeling cytostatica Chemotherapie wordt onderverdeeld in verschillende categorieën. Elke categorie heeft haar eigen werkingsmechanisme, afhankelijk van het aangrijpingspunt in de cel.

3.1.1.1 Antimetabolieten Antimetabolieten interfereren met de DNA-synthese. Deze moleculen zijn erg gelijkend op de natuurlijke eiwitten en nucleïnezuren noodzakelijk voor de verdubbeling van het DNA. Ze nemen de plaats in van de natuurlijke componenten maar bezitten niet dezelfde werking. Hierdoor kan er geen verdubbeling van het genetisch materiaal gebeuren. De antimetabolieten worden verder onderverdeeld in vier groepen, namelijk de foliumzuurantagonist, purineanalogen, pyrimidineanalogen en andere antimetabolieten. Foliumzuurantagonist of methotrexaat Naast het gebruik in de oncologie en hematologie wordt methotrexaat in lagere dosage ook aangewend bij diverse andere aandoeningen zoals inflammatoir darmlijden, reumatoïde artritis en psoriasis. Ook als nabehandeling bij een extra-uteriene zwangerschap wordt methotrexaat toegediend. Voorbeelden zijn: methotrexate, ledertrexate en emthexate Purineanalogen De purineanalogen worden bijna uitsluitend ingezet binnen de hematologie ter behandeling van bepaalde types van leukemie. Voorbeelden zijn: fludarabine, mercaptopurine, cladribine, clofarabine, nelarabine en tioguanine Pyrimidineanalogen Deze groep van geneesmiddelen wordt breder ingezet binnen het domein van de oncologie. Een aantal producten worden gebruikt ter behandeling van solide tumoren zoals colorectale en maagtumoren, borsttumoren, hoofd- en halstumoren, pancreastumoren, ovariumtumoren en blaastumoren. Ook voor hematologische ziektebeelden zoals leukemie en ziekte van Hodgkin worden de pyrimidineanalogen gebruikt. Voorbeelden zijn: azacitidine, capecitabine, cytarabine, decitabine, fluoro-uracil en gemcitabine Andere metabolieten Binnen deze groep worden de overige antimetabolieten samengebracht.

102

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 102

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Voorbeelden zijn: hydroxycarbamide (behandeling van leukemieën), pemetrexed (behandeling van mesotheliomen en niet-kleincellig longcarcinoom) en raltitrexed en trifluridine/tipiracil (behandeling van colorectaal carcinoom) Belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van antimetabolieten – Zwangerschap – Ernstige leverof nierinsufficiëntie – Uitgesproken pleuraeffusie of ascites – Alcoholmisbruik – Monden maagdarmulcera, stomatitis Belangrijkste ongewenste effecten bij gebruik van antimetabolieten – Hematologische toxiciteit – Stomatitis – Hand-voetsyndroom (bij gebruik van capecitabine en fluorouracil) – Oedeem – Diarree – Huidrash – Interstitieel longlijden – Hepatotoxiciteit – Niertoxiciteit Belangrijkste voorzorgen bij gebruik van antimetabolieten – Frequente controles van hematologische parameters, nierfunctie, elektrolyten, levertesten en bilirubine zijn noodzakelijk – Bij gebruik van hooggedoseerd methotrexaat wordt folinezuur of levofolinezuur gegeven om de hematologische toxiciteit tegen te gaan – Bij intrathecale toediening moet de oplossing zonder bewaarmiddelen gebruikt worden – Pemetrexed: ter preventie van de toxiciteit en de ernstige allergische reacties dienen patiënten gelijktijdig corticosteroïden, foliumzuur en vitamine B12 te krijgen

3.1.1.2 Alkylerende middelen Alkylerende middelen gaan door middel van alkyl-groepen verbindingen aan met het DNA en verstoren zo de celdelingscyclus. Gekende alkyl-groepen zijn ethyl, methyl en propyl. De alkylerende middelen worden verder onderverdeeld in vier subgroepen, namelijk: stikstofmosterd en derivaten, N-nitroso-ureumderivaten, platinumderivaten en andere alkylerende middelen. Stikstofmosterd en derivaten Deze middelen worden gebruikt bij allerlei solide tumoren en hematologische maligniteiten. Voorbeelden zijn: melfalan, cyclofosfamide, ifosfamide en busalfan

103

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 103

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Platinumderivaten Deze subgroep van de alkylerende middelen wordt veelvuldig gebruikt bij hoofd- en halstumoren, blaasen testistumoren, ovariumtumoren, borsttumoren, maag- en colorectale tumoren en longtumoren. Voorbeelden zijn: carboplatine, cisplatine en oxaliplatine N-nitroso-ureumderivaten Dit geneesmiddel kent enkel een toepassing in de behandeling van gemetastaseerde melanoma. Voorbeeld: fotemustine Andere alkylerende middelen Binnen deze groep worden een aantal andere alkylerende geneesmiddelen samengebracht die gebruikt worden bij behandeling van bepaalde types leukemie, non-hodgkinlymfoma, melanoma, sarcoma, ziekte van Hodgkin en glioblastoma. Voorbeelden zijn: bendamustine, dacarbazine, estramustine en tomozolomide Belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van alkylerende middelen – Nierinsufficiëntie (zeker bij gebruik cisplatinum) – Leverinsufficiëntie – Zwangerschap Belangrijkste ongewenste effecten bij gebruik van alkylerende middelen – Uitgesproken nausea en braken (voornamelijk bij platinumderivaten) – Hemorragische cystitis (gedocumenteerd bij cyclofosfamide en ifosfamide) – Longfibrose – Overgevoeligheidsreacties – Nefrotoxiciteit – Ototoxiciteit (voornamelijk bij cisplatine) – Neurotoxiciteit (voornamelijk bij oxaliplatine) – Fotosensibiliteit (bij gebruik van temozolomide) Belangrijkste voorzorgen bij gebruik van alkylerende middelen – Frequente controles van hematologische parameters, nierfunctie, elektrolyten, levertesten en bilirubine zijn aangewezen – Mesnum wordt toegevoegd aan schema’s met ifosfamide en cyclofosfamide ter bescherming van de nieren en blaas

104

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 104

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.1.3 Antitumorale antibiotica Deze vorm van antibiotica die door Streptomycesstammen zijn geproduceerd, zijn te toxisch om als antibacteriële geneesmiddelen te gebruiken, maar ze hebben antitumorale eigenschappen. Deze groep aan geneesmiddelen kan het DNA beschadigen door het toevoegen van een basenpaar. Door deze binding ontstaan DNA-breuken. Anthracyclines Deze geneesmiddelen worden gebruikt bij behandeling van solide tumoren zoals borstcarcinoom en hematologische maligniteiten. Voorbeelden: doxorubicine, epirubicine, daunorubicine en idarubicine Bleomycine Bleomycine wordt gebruikt bij vaste tumoren zoals testistumoren en hematologische maligniteiten. Voorbeeld: bleomycine Mitomycine Mitomycine wordt gebruikt bij de behandeling van vaste tumoren zoals maag-, darmen borsttumoren. Ter behandeling van blaaskanker worden blaasspoelingen (lokale inwerking) met mitomycine uitgevoerd. Belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van antitumorale antibiotica – Cardiale voorgeschiedenis – Ernstige leverinsufficiëntie – Ernstige nierinsufficiëntie Belangrijkste ongewenste effecten bij het gebruik van antitumorale antibiotica – Cardiotoxiciteit – Nefrotoxiciteit – Stomatitis – Hand-voetsyndroom (voornamelijk bij gepegyleerd doxorubicine) – Longtoxiciteit en longfibrose (bij gebruik van bleomycine) – Verhoogde kans op fertiliteit bij gebruik van bleomycine Belangrijkste voorzorgen bij gebruik van antitumorale antibiotica – Bij eerdere behandeling met anthracyclines dient men rekening te houden met een maximale cumulatieve dosis – Bij extravasatie met anthracyclines kan er belangrijke weefselnecrose voorkomen

105

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 105

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.1.4 Topo-isomerase-inhibitoren Een groot aantal cytostatica is oorspronkelijk geïsoleerd uit planten en micro-organismen. Voorbeelden hiervan zijn de topo-isomerase-inhibitoren. Topo-isomerase-inhibitoren zijn enzymen die een rol spelen bij het reguleren van de ruimtelijke vorm van het DNA tijdens de verschillende fasen van de celcyclus. Ze doen dat door tijdelijk breuken aan te brengen in één (topo I) of in twee (topo II) strengen van het DNA. Topo-isomerase-1-inhibitoren Deze subgroep wordt voornamelijk gebruikt bij de behandeling van colorectale tumoren, ovarium- en cervixtumoren en longtumoren. Voorbeelden zijn: irinotecan en topotecan Topo-isomerase-2-inhibitoren Binnen de behandeling van oncologische en hematologische ziektebeelden wordt enkel topotecan gebruikt. Dexrazoxan, een andere topo-isomerase-2-inhibitor, wordt wel gebruikt als antidoot bij extravasatie van de anthracyclines. Voorbeeld: topotecan Belangrijkste contra-indicaties voor gebruik van topo-isomerase-inhibitoren – Inflammatoire darmziekten, intestinale obstructie (bij gebruik van irinotecan) – Ernstige leverof nierinsufficiëntie – Zwangerschap en borstvoeding Belangrijkste ongewenste effecten bij gebruik van topo-isomerase-inhibitoren – Ernstige hematologische toxiciteit – Ernstige diarree – Longtoxiciteit – Perifere en centrale neurotoxiciteit (bij gebruik van topotecan) Belangrijkste voorzorgen bij gebruik van topo-isomerase-inhibitoren – Frequente controles van hematologische parameters, nierfunctie, elektrolyten, levertesten en bilirubine zijn aangewezen.

3.1.1.5 Microtubulaire inhibitoren Deze cytostatica worden voornamelijk geïsoleerd uit planten. Het microtubulaire systeem speelt een belangrijke rol in de celdeling, transport van molecules, de structuur en beweging van de cel. Ook deze groep kunnen we verder onderverdelen in drie subgroepen. Enerzijds zijn er twee grote

106

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 106

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

subgroepen, namelijk de vinca-rosea-alkaloïden en de taxanen. Anderzijds zien we nog een derde subgroep, enkel bestaande uit het geneesmiddel eribuline. Vinca-rosea-alkaloïden Deze alkaloïden worden gebruikt bij de ziekte van Hodgkin, bij acute leukemieën en bij sommige vaste tumoren. Voorbeelden zijn: vinblastine, vincristine, vindesine en vinorelbine Taxanen De taxanen worden bij diverse solide tumoren gebruikt, zoals prostaatcarcinoom, borstcarcinoom, longcarcinoom, maagcarcinoom en longcarcinoom. Voorbeelden zijn: cabazitaxel, docetaxel en paclitaxel Eribuline Eribuline wordt gebruikt bij de behandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd mammacarcinoom. Belangrijkste contra-indicaties voor gebruik van microtubulaire inhibitoren – Intrathecale toediening (vinca-rosea-alkaloiden kunnen niet intrathecaal toegediend worden) – Leverinsufficiëntie – Zwangerschap en borstvoeding Belangrijkste ongewenste effecten bij gebruik van microtubulaire inhibitoren – Hematologische toxiciteit – Centrale en perifere neurologische toxiciteit, met stoornissen van het autonome zenuwstelsel. (voornamelijk bij vinblastine en vincristine) – Obstipatie en soms paralytische ileus – Verhoogde capillaire permeabiliteit met hypotensie en oedeem (bij gebruik van taxanen) – Beschadiging van haren en nagels (voornamelijk bij taxanen) Belangrijkste voorzorgen bij gebruik van microtubulaire inhibitoren – Belangrijke necrose met ulceratie bij extravasatie – Bij gebruik van taxanen worden vooraf corticosteroïden toegediend ter preventie van overgevoeligheidsreacties en capillaire hyperpermeabiliteit – Frequente controles van hematologische parameters, nierfunctie, elektrolyten, levertesten en bilirubine zijn aangewezen

107

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 107

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.2 Combinatietherapie Gezien de beperkte therapeutische breedte van 1 cytostaticum wordt vaak gebruik gemaakt van combinatietherapieën om betere resultaten te bereiken. Combinaties zijn mogelijk met andere cytostatica en antitumorale geneesmiddelen alsook met andere behandelingsmodaliteiten zoals chirurgie en radiotherapie. De voordelen die combinatietherapieën kunnen bieden zijn bijvoorbeeld langere ziektevrije overleving, mindere bijwerkingen, meer kwaliteit van leven, meer doelgerichte aanpak … Door middel van studies en praktijkervaring werden zo bepaalde behandelschema’s opgesteld, een cocktail van cytostatica, waarvan bewezen werd dat ze een groter therapeutisch effect bereikten. Als we bijvoorbeeld kijken naar de combinatie van een cytostaticum met radiotherapie is het doel hier om het effect van de bestraling te vergroten, aangezien de kankercellen gevoeliger worden voor bestraling door inwerking van de chemotherapie. De laatste jaren begint men zich meer en meer te richten op combinaties met de nieuwere, meer doelgerichte therapieën. Deze doelgerichte therapieën hebben een andere werking en veroorzaken minder bijwerkingen en kunnen door hun zeer specifieke en gerichte werking een duidelijke meerwaarde bieden. Deze combinaties zijn niet meer weg te denken uit de hedendaagse behandelingsschema’s en zullen in de toekomst enkel nog aan belang winnen.

3.1.3 Interacties Zoals in voorgaande paragraaf werd aangehaald, zijn combinatietherapieën niet meer weg te denken uit de oncologie en hematologie. Dit zijn echter beproefde methodes en schema’s waarbij alle mogelijke interacties werden uitgetest. Interacties tussen verschillende antitumorale middelen maar ook andere geneesmiddelen zijn dan ook, gezien het moeilijke evenwicht tussen therapeutisch en toxisch effect, zeer relevant om doorgedreven op te volgen. Bepaalde interacties beïnvloeden de concentratie van antitumorale geneesmiddelen waardoor over- of onderdosage kan optreden. Met andere woorden, er is een reële impact op de doeltreffendheid van de ingestelde therapie alsook op de mate van toxiciteit. Voorzichtigheid is dus geboden bij het gebruik van eender welk geneesmiddel tijdens een behandelingskuur met chemotherapie. Onderhoudsmedicatie en nieuwe op te starten geneesmiddelen worden dus het best besproken met de behandelende oncoloog of hematoloog. Ook bepaalde voedingssupplementen en homeopatische geneesmiddelen kunnen met antitumorale geneesmiddelen interageren en kunnen het best gemeld worden aan de behandelende arts.

108

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 108

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.4 Resistentie De gevoeligheid voor bepaalde cytostatica kan tijdens de behandeling veranderen. Dit verschijnsel noemt men de zogenaamde chemoresistentie. Slechts in een beperkt aantal gevallen blijft de gevoeligheid en klinisch effect dezelfde tijdens de gehele behandeling. Er zijn meerdere oorzaken die kunnen leiden tot resistentie aan bepaalde geneesmiddelen. Zo kan het transport van cytostatica verstoord worden of een te hoge concentratie in de cel tot een bepaalde graad van resistentie bijdragen. Daarom is men frequent genoodzaakt om het toedieningsschema na verloop van tijd aan te passen. Als men tijdens een behandeling een zekere resistentie ontwikkelt, kunnen we dit verworven resistentie noemen. Echter er bestaat eveneens een primaire of natuurlijke resistentie waarbij men reeds bij aanvang van de therapie een resistentie of relatieve ongevoeligheid voor bepaalde cytostatica moet vaststellen.

3.1.5 Acute bijwerkingen ten gevolge van een behandeling met cytostatica 3.1.5.1 Aantasting van het beenmerg (hematologische toxiciteiten) Bijna alle cytostatica werken in op het beenmerg. Veel cystostatica zijn gekenmerkt door een bepaalde graad van myelosuppressie. De nadir of de dag waarop de myelosuppressie haar dieptepunt bereikt, is verschillend naargelang het cytostaticum. Maar ook de tijd die het beenmerg nodig heeft om te herstellen kan verschillen per kuur. Het gevolg hiervan kan drieledig zijn: Leukopenie Leukopenie betekent een daling van de witte bloedcellen (WBC). WBC staan in voor de afweer en resistentie tegen infecties. Als een patiënt cytostatica heeft gekregen, zal het aantal WBC in de dagen tot weken die op de behandeling volgen tot een dieptepunt dalen. Per definitie is de nadir de periode (in dagen) waarop het laagste aantal WBC bereikt wordt. Voor de meeste chemoschema’s is de nadir periode tussen dag 8 en dag 12 na de toediening van het cytostaticum. De leukopenie gaat meestal samen met neutropenie. Dat is een daling van de polynucleairen die instaan voor de afweer tegen bacteriële infecties. Tijdens deze fase van neutropenie is de afweer van de patiënt tegen infecties zeer beperkt. Banale bacteriën die voor de gezonde mens geen gevaar zijn, kunnen bij deze patiënten leiden tot een zware sepsis waarbij een hospitalisatie in beschermende isolatie en een profylactische toediening van antibiotica vereist zijn. De meest voorkomende infecties manifesteren zich ter hoogte van de luchtwegen, mond, slokdarm, perianale regio, huid, urinewegen en het maag-darmkanaal. Ook infecties ter hoogte van intraveneuze katheters komen voor en kunnen kathetersepticaemia tot gevolg hebben.

109

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 109

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Een door chemotherapie geïnduceerde leuko-neutropenie kan voor de patiënt ingrijpende gevolgen hebben: – morbiditeit: koorts en (ernstige) infecties; – mortaliteit: bij aanhoudende infectie kans op overlijden; – extra kosten: hospitalisatie, medicatie, laboratoriumonderzoek, beeldvorming; – minder effect van de antitumorale behandeling door bijvoorbeeld uitstel van de chemotherapie; – verminderde levenskwaliteit. Hematopoëtische groeifactoren zijn geneesmiddelen die een invloed hebben op de myeloïde cellen. Ze hebben onder andere een positief stimulerend effect op de neutrofielen. De toediening van deze geneesmiddelen, die subcutaan gebeurt, beperkt de neutropenie en vermindert de incidentie en ernst van infecties. De patiënten kunnen gedurende de dagen na de toediening van deze groeifactoren botpijnen ervaren. Deze pijn is te verklaren door een versnelde proliferatie van de stamcellen in het beenmerg waardoor de druk verhoogd. De inname van paracetamol kan deze pijn verzachten. Verpleegkundige interventies – Verminder de infectierisico’s: • voorkom kruisinfecties: belang van goede handhygiëne en steriele manipulaties; • houd de huid van patiënten intact; • zorg voor een goede mondhygiëne; • bereken het tijdstip van de beenmergsuppressie en het verwachte herstel. – Observeer mogelijke infectiesymptomen: • koorts; • hoesten; • pijn bij slikken, ademen en wateren; • roodheid ter hoogte van huid, mucosa en insteekplaats van sonde of katheter. – Informeer de patiënt over de risico’s en de preventieve maatregelen: • zorg voor een goede lichaams-, monden handhygiëne; • informeer de patiënten over de nadirfase; • voorkom wondjes en verzorg opgelopen wondjes direct; • vermijd contact met zieke mensen (griep, verkoudheid ...) en grote groepen mensen tijdens de nadirperiode. Trombopenie Trombopenie betekent een tekort aan bloedplaatjes. Als dit tekort extreem is, kunnen er spontaan bloedingen optreden. Die manifesteren zich vooral ter hoogte van de mond, de neus, de blaas en het maag-darmstelsel. Ook kunnen zich over het hele lichaam petechieën of onderhuidse bloedingen voordoen die zich manifesteren als kleine roodblauwe vlekjes.

110

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 110

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Verpleegkundige interventies – Voorkom bloedingsrisico’s: • observeer en rapporteer tijdig mogelijke bloedingen; • start maagbescherming bij gebruik van corticoïden; • informeer de patiënt over het bloedingsrisico en stimuleer hem om bloedingen te melden aan de zorgverleners. – Informeer de patiënt over de risico’s en de preventieve maatregelen: • gebruik een zachte tandenborstel; • gebruik een elektrisch scheerapparaat i.p.v. scheermesjes; • vijl je nagels i.p.v. ze te knippen; • onthoud dat acetylsalicylaten (aspirines) het risico op bloedingen vergroten; • zorg voor een regelmatige stoelgang; • vermijd heelkundige behandelingen (bv. bij de tandarts). Anemie Anemie is een vermindering van het aantal rode bloedcellen (RBC). De symptomen van anemie zijn vermoeidheid, kortademigheid niet alleen tijdens inspanning maar ook in rust, bleke gelaatskleur, hartkloppingen, oorsuizingen, koudegevoel. Deze anemie is meestal tijdelijk en de aanmaak van RBC gebeurt spontaan. Als het herstel niet spontaan verloopt, kan een bloedtransfusie noodzakelijk zijn. De werking hiervan treedt snel in, maar is kortstondig. Een tweede behandeling is het inspuiten van het hormoon recombinant humaan erytropoëtine. Dit hormoon spoort het beenmerg aan om de productie van rode bloedcellen te verhogen, zodat er ook meer hemoglobine en dus zuurstof aanwezig is. De stof kan toegediend worden tijdens chemotherapie om bloedarmoede te vermijden of te behandelen. Erytropoëtine wordt subcutaan toegediend, is weinig toxisch en zal het aantal bloedtransfusies dat nodig is om de anemie te compenseren in grote mate helpen verminderen. Het effect is pas zichtbaar na een drietal weken, maar de werking duurt veel langer. Verpleegkundige interventies – Rapporteer de symptomen: • milde anemie: bleekheid, vermoeidheid, lichte dyspneu en zweten bij inspanning; • gematigde anemie: de ernst van de symptomen bij milde anemie neemt toe; • ernstige anemie: hoofdpijn, duizeligheid, dyspneu bij rust en inspanning, tachycardie en tachypnoe, angor en/of hartdecompensatie. – Informeer de patiënt over de gevolgen van anemie: • gezien de symptomen kan extra rust tijdens de chemotherapie nodig zijn; • vermijd extra inspanning en voorkom uitputting; • onderhoud je normale activiteiten; • informeer de patiënt over de noodzaak van een bloedtransfusie.

111

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 111

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.5.2 Vermoeidheid Uit studies blijkt dat vermoeidheid de meest gehoorde klacht is bij kankerpatiënten. Dit komt voor bij 60 tot 90 % van de patiënten. Vermoeidheid wordt gedefinieerd als een subjectief gevoel met verschillende dimensies. Het wordt ervaren als een extreme uitputting van het hele lichaam en de hele psyche die niet in verhouding is met of niet gerelateerd wordt aan een activiteit of inspanning. Dit gevoel leidt tot een toename van ongemak. Het gaat hier om veel meer dan gewone vermoeidheid omdat het een toestand van lange duur kan zijn. De vermoeidheid heeft een ernstige impact op de levenskwaliteit van de patiënt en bijgevolg soms ook op de re-integratie in de maatschappij. Verschillende dimensies van kankergerelateerde vermoeidheid De klacht vermoeidheid bij patiënten met vermoeidheid wordt gekenmerkt door zijn multidimensionaal voorkomen. Vermoeidheid kan niet louter worden beschouwd als een lichamelijke klacht. Vermoeidheid heeft een belangrijk psychologische, sociale en gedragsmatige component. Bleijenberg (2009) beschrijft deze verschillende dimensies.

Figuur 29 kanker

verwerking van kanker

angst voor recidief

moe na kanker

opvattingen rondom vermoeidheid

slaap-waakritme

activiteitenregulatie

verwachtingen van de omgeving

Bleijenberg, G., Gielissen, M. & Knoop, H. Cognitieve gedragstherapie bij vermoeidheid na kanker. BIJB 25, 51–57 (2009). https://doi.org/10.1007/BF03087619

In figuur 30 worden mogelijke invloeden en oorzaken beschreven van de kanker gerelateerde vermoeidheid. Als verpleegkundige is het belangrijk om niet enkel op zoek te gaan naar een medische verklaring voor deze bijwerking, maar ook aandacht te hebben voor de psychosociale dimensie bij deze klacht. 112

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 112

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 30 Beïnvloedende factoren bij kanker gerelateerde vermoeidheid Demografische en sociale factoren zoals leeftijd, geslacht, ondersteunende omgeving, cultuur, ...

Medische status zoals diagnose, ziektestadium, type behandeling(en), aantal en ernst van de bijwerkingen, pijn, aanwezige comorbiditeiten, nutritiestatus, medicatieschema, ...

kanker gerelateerde vermoeidheid

Biologische status zoals anemie, hypoxie, metabole status, inflammatie, verhoogd aantal cytokines, ... Functionele status zoals fysieke fitheid, activiteitsniveau, fysiek welbevinden, leefstijl, Karnofsky score, professionele activiteiten, ADL, sociale activiteiten, ... Psychosociale status zoals het mentaal welbevinden, copingstijl, gevoelens van angst, depressie, omgaan met pijn, slaapstoornissen, relationele aspecten, ...

Het loont de moeite om de verschillende beïnvloedende factoren en oorzaken die deze vermoeidheid kunnen verklaren, afzonderlijk te bekijken. – De ziekte zelf heeft invloed op de ernst van de vermoeidheid. Naast de uitgebreidheid van de ziekte (bv. gemetastaseerde ziekte, patiënt in een terminaal ziektestadium), kan ook de plaats waar de tumor zich bevindt de vermoeidheid beïnvloeden. De tumor kan de bloedvoorziening naar een bepaald weefsel verhinderen waardoor de bevoorrading van zuurstof en suiker daar belemmerd wordt. Beide stoffen staan in voor de nodige energievoorziening. Zo ook kan een tumor die heel veel pijnklachten veroorzaakt (bv. neuropathische pijn), een bron zijn van deze vermoeidheidsklachten. – De vermoeidheid wordt beïnvloed door de soort behandeling, de combinatie van de behandelingen, de dosis, de toedieningswijze en de duur van de behandeling. Hoe langer de behandeling duurt, hoe groter de vermoeidheid wordt. Er is ook een duidelijk verband tussen de vermoeidheid en het verlies van beenmergcellen t.g.v. de behandeling, met anemie als gevolg. – Bloedarmoede (anemie) ontstaat als het lichaam onvoldoende rode bloedcellen heeft of onvoldoende hemoglobine aanmaakt (= de zuurstofdrager in de rode bloedcellen). Tekort aan hemoglobine veroorzaakt dus een tekort aan brandstof (= zuurstof ) op cellulair niveau. – Malnutritie en cachexie kunnen leiden tot musculaire disfunctie met spierzwakte en vermoeidheid als gevolg. – Immunosuppressie en infecties. – Het hele medicatieschema van iedere patiënt moet nagekeken worden, omdat bepaalde geneesmiddelen vermoeidheidssymptomen kunnen uitlokken (bv. sommige anti-emetica, neurotrope geneesmiddelen en analgetica). Sedativa kunnen de patiënt door hun werking of nevenwerking een gevoel van vermoeidheid bezorgen, zowel fysiek als mentaal. – Het omgaan met pijn is energieopslorpend. – Slaapstoornissen: door bijwerkingen kan het voor de patiënt lastig zijn om de slaap te vatten, bv. bij pijn, opvliegers, diarree, mucositis, enz.

113

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 113

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– Emotionele stress, pijn, onderdrukking van angst, piekeren, conflicten, verdriet, zelfs relationele spanningen ... al deze situaties vergen extra energie en kunnen bijdragen tot vermoeidheid. Ook veranderingen in de dagelijkse routine dragen bij tot het ontstaan van vermoeidheid. De slaap-, eet- en arbeidsgewoonten kunnen ten gevolge van de kankerbehandeling veranderen. In feite wordt het hele leven van de kankerpatiënt ondersteboven gehaald en toch wordt er nog zoveel van hem verwacht. Het zal sterk afhankelijk zijn van het copingmechanisme van de patiënt hoe hij op de ‘nieuwe situatie’ zal reageren. Verpleegkundige interventies Belangrijk is dat de patiënt beseft dat hij ten gevolge van zijn ziekte en de behandeling minder energie zal hebben. De patiënt zal een evenwicht moeten zoeken tussen het verbruiken van energie om activiteiten uit te voeren en het sparen van zijn energie (spaartips) om ruimte te bieden aan momenten van herstel (hersteltips). Verpleegkundigen hebben als taak de patiënt te helpen bij deze bewustwording. De patiënt moet hierbij zelf actief meewerken aan de preventie of de behandeling van vermoeidheid. Door de patiënt actief te laten meewerken, kan hij gemotiveerd worden om zijn vermoeidheid aan te pakken. Motivationeel interviewen is dan ook een geschikte gesprekstechniek om bij de aanpak van deze klacht te hanteren. Dit kan men doen door: – Informeer patiënt en omgeving over deze klacht, maak het thema bespreekbaar; dit thema is vaak het onderwerp van een groepssessie met lotgenoten; verwijs de patiënt door indien hiervoor interesse. – Betrek vooral ook de omgeving van de patiënt. Vaak wordt deze klacht geminimaliseerd of onvoldoende begrepen door de directe omgeving van de patiënt. – Heb ook aandacht voor de professionele omgeving van de patiënt. Zo ervaart de patiënt vaak onbegrip bij collega’s bij het hervatten van het werk. – De vermoeidheidsstatus in kaart te brengen d.m.v. een VAS-vermoeidheidsschaal of andere gevalideerde meetinstrumenten. – De vermoeidheid dagelijks te evalueren aan de hand van vragen over de mate van vermoeidheid tijdens het uitvoeren van verschillende dagelijkse activiteiten. – Een actieplan op te stellen. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt de volgende items overloopt: • lijst maken van uit te voeren activiteiten; • prioriteiten vastleggen; • een activiteitendagboek bijhouden; • evalueren; • het tempo niet verhogen als de activiteiten niet gedaan geraken.

114

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 114

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 31

– De patiënt aan te zetten tot beweging en/of het opstellen van een bewegingsplan. Naast voeding, rust en slaap is beweging een zeer belangrijk onderdeel van deze hersteltips. Inactiviteit verhoogt vermoeidheid. – Bespreek met de patiënt wat haalbaar en realistisch is met betrekking tot werkhervatting. Schakel eventueel een sociaal werker of een jobcoach zoals Rentree in om werkbegeleiding aan te bieden. – Een fout die dikwijls gemaakt wordt is het overmatig rusten bij vermoeidheid. Het is net belangrijk dat de patiënt rust met de nodige activiteit afwisselt. Een rustpauze van twintig minuten volstaat in principe om opnieuw aan de slag te gaan met een nieuwe activiteit. Het is veel zinvoller om meerdere korte rustpauzes in te bouwen in het dagschema, dan langere tijd te slapen overdag. – Informeer de patiënt over de oorzaken van vermoeidheid en de nietmedicamenteuze interventies om vermoeidheid te beperken. Moedig de patiënt aan hierover te praten met zijn arts en de verpleegkundige. – Zet de patiënt aan tot bewustwording zodat hij zelf iets aan de vermoeidheid doet. Het belang van oncorevalidatie Onderzoek toont aan dat beweging en het onderhouden van de fysieke fitheid, zowel tijdens als na de behandeling, belangrijk is om dit soort vermoeidheid aan te pakken. Na afronding van de

115

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 115

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

behandeling kan de patiënt instappen in een oncorevalidatieprogramma. Heel wat ziekenhuizen bieden dergelijke programma’s aan (zie het hoofdstuk Rol kankeroverlevers en oncorevalidatie. Medicamenteuze interventies – – – –

Anemie: erytropoëtine of bloedtransfusies; Pijn: pijnstillers of analgetica; Koorts: antibiotica; Psychosociaal (risico op depressies, risico op sociale isolatie, slaapstoornissen): antidepressie, anxiolytica, kortdurende toediening van slaapmedicatie); – Counseling door oncopsycholoog; – Cognitieve therapie; – Mindfulnessprogramma; – Nutritionele en metabole stoornissen: bijsturen van dieet, vitaminen; – IJzersupplementen.

3.1.5.3 Orale mucositis Mondslijmvliesdefecten (orale mucositis) Orale mucositis wordt beschreven als een ontstekingsreactie van het slijmvliesepitheel als gevolg van radiotherapie ter hoogte van de bovenste digestieve tractus of een systemische behandeling zoals cytostatica of doelgerichte therapie. De incidentie van orale mucositis varieert van 20 % tot 40 % ten gevolge van standaardchemotherapie en kan sterk oplopen bij specifieke cytostaticabehandelingen, toediening van een hoge dosis chemotherapie, een stamceltransplantatie, de combinatie met radiotherapie in het hoofdhalsgebied of aanhoudende neutropenie. De morbiditeit als gevolg van mucositis uit zich onder meer in pijn, anorexie en sepsis. Daarnaast kan het ook aanleiding geven tot uitstel van de behandeling of een dosisreductie. Orale mucositis manifesteert zich volgens vijf fasen waarbij mondletsels niet onmiddellijk klinisch manifesteren.

116

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 116

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Pathofysiologie van orale mucositis

Figuur 32 Orale mucositis met ulceraties (A foto 26)

Het vijffasemodel, beschreven door Sonis (2004), omvat complexe biologische processen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van orale mucositis: 1 initiatie; 2 verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen; 3 signalering en vermeerdering van cytokinen (amplificatie); 4 ulceratie; 5 heling. Deze fasen verlopen lineair, maar vertonen toch overlappingen en interacties. Dit model dient vandaag als basis voor het begrijpen en ontwikkelen van therapeutische interventies ter preventie en behandeling van orale mucositis. Het is voor verpleegkundigen belangrijk te beseffen dat de eerste symptomen van orale mucositis zich pas manifesteren als het fysiopathologische proces zich al in de derde fase bevindt. Dit betekent dus dat de zorgverlener orale mucositis pas opmerkt wanneer letsels ter hoogte van de mucosa optreden. Tegelijk benadrukt dit het belang van preventie door een goede mondzorg na te streven bij oncologische patiënten. Dagelijkse mondinspectie maakt hier onderdeel van uit. Evaluatie van de mondstatus De evaluatie van de mondstatus is een cruciale stap in het management van orale mucositis. Een degelijke evaluatie van de mondstatus betekent dat men op een systematische manier alle anatomische gebieden van de mond inspecteert (de wangen, de tong, het gehemelte, de boven- en

117

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 117

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

onderlip, de keel, het tandvlees, enz). Een pijnscore aangegeven door de patiënt zelf maakt integraal deel uit van deze evaluatie. In de richtlijn orale mucositis (VVRO, 2014) kun je in detail lezen hoe je correct een mondinspectie uitvoert. Classificatie van de orale mucositis volgens de WHO-schaal – Graad 0: • Geen orale mucositis – Graad 1: • Erytheem, gevoelige en pijnlijke mond, droge mond, verdunde mucosa, 1 tot 4 letsels – Graad 2: • Ulcera met of zonder erytheem, slikken en vaste (zachte) voeding is mogelijk, neiging tot bloeding, drogere mond, taaier speeksel, oedeem, witte of gele vlekken, continue pijn – Graad 3: • Ulcera, erytheem over de hele mond, alleen slikken van vloeibare voeding is mogelijk, spontane bloedingen, droog slijmvlies, taaie slijmen, ernstige continue pijn – Graad 4: • Ernstige ulcera, ernstige bloedingen, moeilijk spreken, geen orale voeding mogelijk, nood aan TPN, ernstige continue pijn Preventie van orale mucositis Een goede mondzorg aanhouden is essentieel in de preventie van orale mucositis. Tegelijk zal het ook deel uitmaken van de behandeling wanneer orale mucositis voorkomt bij de oncologische patiënt. Voor de opstart van een cytotoxische behandeling moet de mond goed gecontroleerd worden op mogelijke infectiehaarden. In geval van tandbederf of mondproblematiek moet de patiënt eventueel eerst naar een tandarts gestuurd worden voor een tandsanering. De preventieve mondzorg moet bestaan uit het poetsen van de tanden (minstens 2x daags) met een medium-zachte tandenborstel. Flossen wordt aanbevolen wanneer de patiënt ermee vertrouwd is (zoniet worden er gemakkelijk kwetsuren veroorzaakt). Aangezien de mondholte geen zuivere regio vormt, is het belangrijk de mond geregeld te spoelen (vooral na voedingsinname). Water is hiervoor aanbevolen of een neutraal mondspoelmiddel zoals fysiologisch serum kan ook worden gebruikt (geen chloorhexidine). Een kunstgebit dient men ‘s nachts droog te bewaren en wordt gepoetst met vloeibare zeep. Besteed ook aandacht aan de verzorging van de lippen (beschermen tegen droogte en kloven). In de preventie van orale mucositis zijn twee technieken effectief, namelijk cryotherapie en low level-lasertherapie (LLLT). Cryotherapie beoogt een lokale koeling in de mond door middel van ijsschilfers/ijsblokjes. De koeling heeft tot doel een vasoconstrictie te beogen in de mondholte waardoor de impact van het cytostaticum ter hoogte van de mondholte minder groot is. Het werkingsprincipe maakt dat cryotherapie enkel bij cytostatica kan worden ingezet met een korte halfwaardetijd (5-flourouracil in bolus, high dose melphalan). De ideale toepassing van cryothe-

118

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 118

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

rapie bestaat er uit om de patiënt op ijsblokjes te laten zuigen 15 minuten voor aanvang van de chemotherapie tot 15 minuten na afloop van de cytostaticabehandeling. LLLT wordt preventief ingezet door regio’s in de mondholte te laseren waar ulceraties vaak terugkomen bij de desbetreffende patiënt. Tegelijk is het een belangrijke techniek in het management van orale mucositis. LLLT laat namelijk toe pijnstillend en anti-inflammatoir te werken en bespoedigt de wondheling, Naargelang de gradatie van de mondletsels (graad 1 tot 4) wordt de intensiteit ingesteld waaraan gelaserd moet worden. Meer uitgesproken letsels zullen dus aan een hogere energie moeten worden blootgesteld. Symptomatisch is een adequaat analgeticabeleid essentieel in de behandeling van orale mucositis. Verpleegkundige interventies – Algemeen • Adviseer gebitssanering voor het starten van een systemische behandeling of radiotherapie in het hoofd-halsgebied. • Informeer de patiënt over het belang van goede mondhygiëne, de preventie en het risico op mondslijmvliesdefecten. • Observeer en rapporteer frequent mogelijke mondletsels, pijnproblematiek of ontstekingsverschijnselen. – Preventieve maatregelen • Adviseer de patiënt om na elke maaltijd de tanden te poetsen met een medium-zachte tandenborstel. Pas een aangepaste mondhygiëne toe. • Adviseer tandflossen (draad) indien de patiënt hiermee vertrouwd is. • Zorg voor voldoende luchtvochtigheid in de kamer. • Zorg voor voldoende speekselsecretie: geef zo nodig suikervrije kauwgom, of gebruik bij voorkeur een mondgel om de slijmvliezen intact en vochtig te houden. • Bevochtig de lippen en houd ze soepel met een lippenbalsem. • Vermijd irriterende voedingsstoffen: te warme, te gekruide, te zure spijzen, alcohol. • Pas cryotherapie toe bij specifieke chemoschema’s. – Curatieve maatregelen • Ook als er eyrtheem of ulceraties optreden, blijft mechanische reiniging belangrijk. Mechanische reiniging kan nooit vervangen worden door het gebruik van spoelvloeistoffen. • Verwijder een kunstgebit bij pijn of letsels thv het mondslijmvlies. Een tandprothese mag niet hinderen. • Pas de voeding aan. • Houd de mondholte vochtig d.m.v. spoelingen of door regelmatig kleine hoeveelheden te drinken. Neem maatregelen in overeenstemming met de graad van orale mucositis.

3.1.5.4 Nausea en braken Nausea (misselijkheid) en braken (vomiting/emesis) zijn frequente nevenwerkingen van chemotherapie. Ze kunnen dikwijls relatief goed worden gemonitord mits adequaat gebruik van antiemetica. In de farmacologische aanpak wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen anti-

119

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 119

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

emetica die preventief worden toegediend bij start van de chemotherapiebehandeling en antiemetica als `rescue’ wanneer de preventieve medicatie faalt. De definiëring van het probleem kan worden opgedeeld volgens de onderstaande begrippenlijst. Overkoepelend worden deze verschillende vormen van nausea en braken steevast benoemd als chemotherapy induced nausea and vomiting of CINV. Soorten – Bij acute nausea en/of emesis treden de klachten op binnen 24 uur na de toediening, meestal binnen de eerste 12 uur. – Delayed of laattijdige nausea en/of emesis treedt op gedurende de dagen na de toediening, van dag 2 tot dag 7, en stelt zich meestal binnen de 3 dagen na toediening. – Bij breakthrough of doorbraaknausea en/of -emesis ondervindt de patiënt ondanks preverentie met anti-emetica toch nog een of meer episodes van misselijkheid of braken en heeft hij extra ondersteunende medicatie (rescue-medicatie) nodig. – Bij anticipatorische misselijkheid en/of braken is er sprake van een geconditioneerde reactie in de verwachting van een nieuwe toediening chemotherapie. Deze vorm kan vanaf de tweede kuur optreden, als misselijkheid en braken bij de eerste kuur slecht gecontroleerd zijn. Patiënten kunnen bijvoorbeeld al misselijkheid ervaren of braken vanaf een week vóór de nieuwe toediening. – Bij refractaire nausea en/of emesis falen alle preventieve anti-emetica en rescue anti-emetica en ervaren patiënten in opeenvolgende kuren altijd misselijkheid en/of braken. Ontstaan van misselijkheid en braken Misselijkheid en braken treden op als een reflex die gestuurd wordt door het braakcentrum in de medulla (tussen de hersenstam en het ruggenmerg). Het braakcentrum kan zowel perifeer als centraal gestimuleerd worden vanuit vijf gebieden: – vanuit het gastro-intestinaal stelsel via de nervus vagus, bijvoorbeeld bij vertraagde maaglediging of uitzetting van de darmen; – via corticale weg vanuit de hypothalamus (de cerebrale cortex en het limbisch systeem), bijvoorbeeld door angst of een verhoogde intracraniale druk (bv. bij hersentumoren); – via vestibulaire weg vanuit het labyrintsysteem en de nervus vagus, bijvoorbeeld door een snelle verandering van lichaamshouding (zeeziekte is hiervan een voorbeeld); – via perifere weg vanuit het gastro-intestinaal stelsel, het hart en de nieren, bijvoorbeeld door irritatie of door spasmen; – vanuit de chemoreceptortriggerzone (CTZ) die gestimuleerd wordt door bijvoorbeeld toxines, veranderde hormonen (bv. door een zwangerschap) en medicatie. Het is belangrijk de kanttekening te maken dat het niet altijd de cytostatica zijn die de misselijkheid en het braken veroorzaken. Heel wat andere factoren kunnen aan de basis ervan liggen of kunnen de toestand verergeren: – constipatie; – uitzetting, stase of obstructie van de maag, de blaas, de galwegen ...;

120

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 120

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– – – – –

gastro-intestinale tumoren van de maag, de pancreas en de lever, peritoneale metastasen; metabole stoornissen: hypercalciëmie, hyponatriëmie, uremie; andere geneesmiddelen, zoals narcotica; verhoogde intracraniale druk: primaire hersentumoren of hersenmetastasen; psychologische en emotionele factoren: angst, pijn.

In het belang van een goede symptoomcontrole is het nodig al deze factoren te overwegen en de klachten van misselijkheid en braken indien mogelijk oorzakelijk aan te pakken. Bovendien verhogen de volgende risicofactoren de kans op misselijkheid en braken als gevolg van een chemotherapeutische behandeling: – emetogeen potentieel van het cytostaticum (risico op CINV ligt hoog bij o.a. cisplatinum, cyclofosfamide, doxorubicine); – vrouwelijk geslacht (met eventuele geschiedenis zwangerschapsmisselijkheid); – jonge leeftijd (< 55j); – gevoeligheid voor wagenziekte; – een lage alcoholconsumptie (in vergelijking tot personen die frequent alcohol nuttigen); – een voorgaande episode CINV; – een voorgaande chemotherapietoediening. Principes voor een goed anti-emeticabeleid De doelstellingen van een anti-emeticabeleid bij chemotherapie moeten zijn: – de preventie van misselijkheid en braken als beste strategie (ook hier geldt ‘beter voorkomen dan genezen’); – totale controle of complete respons nastreven; – optimaal gebruik van anti-emetica vanaf de eerste chemotherapiecyclus. Met de moderne anti-emetica kan bij 70 tot 80 % van de chemotherapiepatiënten braken en misselijkheid voorkomen worden. De doelstellingen van preventie en totale controle vinden hun oorsprong in de volgende vaststellingen. Hoe beter we acute misselijkheid en braken kunnen controleren, des te beter kunnen we uitgestelde misselijkheid en braken controleren. Verder vermindert goede controle van acute misselijkheid en braken bij de eerste chemokuur ook de kans op anticipatorisch braken vóór de volgende kuur. Daarom start een goede profylaxe van misselijkheid en braken bij chemotherapie al van bij het prille begin van de chemotherapie, van bij de eerste kuur en houdt een goede profylaxe de regelmatige toediening van anti-emetica in, zowel op de dag(en) van de toediening als op de eerste dagen nadien. Een overzicht van de beschikbare anti-emetica Tal van geneesmiddelen worden als anti-emeticum ingezet. Sommige van die geneesmiddelen zijn aanvankelijk voor andere doelstellingen en therapeutische indicaties geïntroduceerd en zijn pas daarna ook als anti-emeticum effectief gebleken. De neurotransmitters worden zowel perifeer als centraal vrijgesteld en bepalen dan ook de aangrijpingspunten van anti-emetica.

121

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 121

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

A De neurotransmitterreceptorantagonisten Deze geneesmiddelen blokkeren de receptoren waarop neurotransmitters, die vrijgesteld worden als reactie op de toediening van cytostatica, zouden binden en waardoor misselijkheid of braken uitgelokt zou worden. Omwille van hun werking moeten deze anti-emetica gegeven worden: – in de juiste dosis, namelijk die dosis die een maximaal aantal receptoren bezet, – op het juiste moment (bij voorkeur vóór de start van de chemotherapie), want de receptoren zijn idealiter al bezet van vóór de toediening van chemotherapie. Het heeft vaak geen zin om de dosis van deze geneesmiddelen te verhogen: de standaarddosis bezet een maximaal aantal receptoren, een hogere dosis geven zal geen verschil maken. I Dopaminereceptorantagonisten (de eerste generatie neurotransmitterreceptorantagonisten) Deze geneesmiddelen blokkeren de dopaminereceptoren en verhinderen zo dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, op zijn receptoren bindt en op die manier het braakcentrum activeert. – Voorbeelden: metoclopramide (Primperan®), alizapride (Litican®), domperidon (Motilium®), haloperidol (Haldol®). – Nevenwerkingen: extrapiramidale effecten (vooral bij hoge doses, bv. dystonie en dyskinesie), sedatie, orthostatische hypotensie. Deze producten zijn vanwege hun nevenwerkingen en de komst van nieuwe producten NIET de eerste keuze en worden gereserveerd voor specifieke omstandigheden (bv. intolerantie voor 5-HT3-receptorantagonisten) of voor rescuetherapie bij doorbraakemesis en/of -nausea. II Serotoninereceptorantagonisten (perifere pathway gericht op acute CINV) Chemotherapie triggert de vrijzetting van 5-HT3 of serotonine uit de enterochromaffinecellen in het slijmvlies van de dunne darm. Die serotonine bindt op de serotoninereceptoren, vooral de 5-HT3-receptoren, en deze binding prikkelt het braakcentrum. De 5-HT3-receptorantagonisten blokkeren de receptoren en verhinderen op die manier de stimulatie van het braakcentrum. Serotonine en de serotoninereceptoren spelen vooral in de acute fase van CINV een rol. Daardoor kunnen we verwachten dat de producten uit deze groep vooral in de profylaxe van acute emesis een rol spelen. Corticosteroïden hebben een synergetisch effect op de anti-eigenschappen van 5-HT3 waardoor beide vaak worden gecombineerd. – Voorbeelden: ondansetron (Zofran®), granisetron (Kytril®), tropisetron (Novaban®) en palonosetron (Aloxi®). In volgorde van opsommen hebben ze respectievelijk een langere halfwaardetijd en bijgevolg langere doeltreffendheid (waardoor toedieningen minder frequent dienen herhaald te worden). – Nevenwerkingen: hoofdpijn en constipatie.

122

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 122

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

III Neurokininereceptorantagonisten (centrale pathway gericht op laattijdige CINV) Twee fenomenen zouden een rol spelen in de vrijzetting van substantie-P: – De binding van serotonine op haar receptoren maakt dat ook substantie-P uit de intestinale enterochromaffinecellen vrijgezet wordt. – Substantie-P wordt ook vrijgezet als onmiddellijke reactie op de toxische effecten van de cytostatica op de chemoreceptortriggerzone. Substantie-P bindt en activeert vervolgens de neurokinine 1-receptoren in het braakcentrum en lokt aldus emesis en/of nausea uit. De NK1-receptorantagonisten bezetten deze NK1-receptoren en blokkeren zo de binding van substantie-P. Substantie-P zou vooral in de latere fase van misselijkheid en braken door chemotherapie een rol spelen, waardoor de producten uit deze groep vooral (maar niet uitsluitend) belangrijk zijn in het management van delayed CINV. NK1-receptorantagonisten verhogen bovendien het antiemetische effect van de combinatie van 5 -HT3- receptorantagonisten met corticoste roïden waardoor de combinatie vaak wordt toegepast. – Voorbeeld: aprepitant (Emend®). – Nevenwerkingen: hik, vermoeidheid, verhoogde ALT, constipatie, hoofdpijn, anorexie.

Figuur 33 Fysiologie van CINV en betrokken neurotransmitters

Vanwege de ideale werking om een serotoninereceptorantagonist te combineren met een neurokininereceptorantagonist kan een vaste combinatie voordelen bieden op vlak van gebruiksvriendelijkheid. Het laat toe om zowel de acute als de laattijdige fase van CINV gelijktijdig te inhiberen met één product. Akynzeo® combineert zowel een NK1-receptorantagonist (netupitant) met een 5-HT3-receptorantagonist (palonosetron). De hoge bindingsaffiniteit en lange half-

123

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 123

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

waardetijd van beide geneesmiddelen maken dat slechts één dosis moet worden toegediend voor de start van de chemotherapie.

B Corticosteroïden Hoe corticosteroïden hun anti-emetische effect uitoefenen, is minder bekend. In combinatie met 5-HT3-receptorantagonisten versterken ze het anti-emetische effect. – Voorbeelden: dexamethasone (Aacidexam®), methylprednisolon (Medrol®, Methylpredni solone®). – Nevenwerkingen (afhankelijk van de dosis en de duur van de therapie): slapeloosheid, slaapproblemen, hyperglykemie.

C Tranquillizers Benzodiazepines hebben een mineur anti-emetisch effect; ze zijn niet geschikt als anti-emeticum op zich, maar worden steeds in combinatie met andere producten gebruikt als rescue. Ze kunnen wel specifiek toegediend worden om angst en het risico op anticipatorisch braken te verminderen. Recente evidentie geeft olanzapine ook een plaats in zowel de preventie (naast de serotoninereceptorantagonisten, neurokininereceptorantagonist en corticoïden) als rescue van CINV. – Voorbeelden: lorazepam (Lorazepam®, Temesta®), midazolam (Dormicum®), alprazolam (Xanax®), olanzapine (Zyprexa®).

D Dopaminereceptorantagonisten Deze geneesmiddelen blokkeren de dopaminereceptoren en verhinderen zo dat dopamine, vrijgesteld door de toediening van cytostatica, op zijn receptoren bindt en op die manier het braakcentrum activeert. – Voorbeelden: metoclopramide (Primperan®), alizapride (Litican®), domperidon (Motilium®), haloperidol (Haldol®). – Nevenwerkingen: extrapiramidale effecten (vooral bij hoge doses, bv. dystonie en dyskinesie), sedatie, orthostatische hypotensie. Deze producten zijn vanwege hun nevenwerkingen en de komst van nieuwe producten NIET de eerste keuze in preventie en worden gereserveerd voor specifieke omstandigheden (bv. intolerantie voor 5- HT-3-receptorantagonisten) of voor rescuetherapie bij doorbraakemesis en/of -nausea.

E Combinaties In de meeste gevallen steunt het anti-emeticabeleid op een combinatie van producten omdat bepaalde combinaties van anti-emetica significant effectiever zijn dan de producten op zich. Verpleegkundige interventies – Instrueer de patiënt om de anti-emetica te nemen zoals ze voorgeschreven zijn: ook in dit geval geldt ‘beter voorkomen dan genezen’. Zorg ook dat de patiënt over de nodige doorbraakmedicatie beschikt. – Moedig de patiënt aan zijn dagboek in te vullen om bij de volgende kuur het effect van de anti-emetica te kunnen beoordelen en het beleid zo nodig aan te passen.

124

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 124

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– Rapporteer eventuele klachten aan de arts, die dan kan beslissen het anti-emeticabeleid aan te passen. Denk ook aan andere mogelijke oorzaken van misselijkheid en braken, bijvoorbeeld constipatie of hypercalciëmie. – Bespreek ook de andere problemen die met misselijkheid en braken verbonden zijn. – De invloed van deze nevenwerking op het eet- en drinkgedrag van de patiënt is een mogelijk probleem. Geef voedingsadvies en andere tips om de patiënt hiermee te helpen omgaan: • Neem frequente kleine licht verteerbare maaltijden. • Drink voldoende vocht (minimaal 1,5 liter/24 uur). • Dwing uzelf niet om te eten. • Neem tijd voor de maaltijden. Rustig eten en het voedsel goed kauwen zijn van essentieel belang. Dit betekent eveneens voldoende tijd geven aan patiënten die niet meer zelfstandig kunnen eten en die voor hun maaltijden aangewezen zijn op de hulp van verplegend personeel of familieleden. • Rust voor en na de maaltijd. • Houd rekening met bepaalde voedselaversies. Alleen het zien of ruiken van bepaalde voedingsmiddelen kan al voldoende zijn om het braken uit te lokken. • Als de bovengenoemde maatregelen onvoldoende effect hebben, moet het gebruik van anti-emetica bekeken worden. • Contacteer je verpleegkundige of diëtist bij voedingsproblemen. – Ook de bijwerkingen van de anti-emetica zelf verdienen de nodige aandacht, bijvoorbeeld constipatie bij de serotonineantagonisten (Novaban, Zofran).

3.1.5.5 Verstoord stoelgangpatroon Als gevolg van de cytostatica en de bijbehorende medicatie kan er een verstoord stoelgangpatroon optreden. Zoals er ter hoogte van de slijmvliezen van de mond irritatie ontstaat, kan er ook een ontsteking optreden ter hoogte van de slijmvliezen in de darmen. Dit uit zich meestal in diarree. Sommige cytostatica (o.a. fluorouracil) veroorzaken frequent slijmvliesdefecten over het volledige maagdarmstelsel en kan leiden tot diarree. Langdurige en overvloedige diarree kan op termijn leiden tot dehydratatie. Acute diarree kan eventueel vermeden worden door effectieve premedicatie. Uitgestelde of late diarree kan behandeld worden door inname van loperamide (Imodium®). Er zijn ook cytostatica (o.a. vincristine) of premedicatie die naast diarree obstipatie kunnen veroorzaken. In extreme gevallen is een ileus niet uitgesloten. Aangepaste voeding en laxativa hierbij is vereist. Verpleegkundige interventies – Informeer de patiënt dat diarree of obstipatie kan optreden. – Observeer de patiënt: controleer of hij voldoende drinkt, houd zo nodig een vochtbalans bij en volg zijn gewicht op. – Dien antidiarreemedicatie toe zoals voorgeschreven. – Informeer de patiënt over het belang van voldoende vochtinname en aangepaste voeding.

125

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 125

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– Vermijd laxerende voedingsmiddelen (bv. peperkoek, havermout, pruimen, onrijp fruit). – Zorg voor een goede hygiene t.h.v. het perineum, voorkom kloven.

3.1.5.6 Voedingsproblemen (zie ook hoofdstuk Malnutritie en kanker) Een goede voedingstoestand is een belangrijk middel om een optimale weerstand tegen de ziekte te verkrijgen en om de kankerbehandeling zo goed mogelijk te kunnen doorstaan. Personen die met cytostatica behandeld worden, hebben echter vaak allerlei voedingsproblemen. Algemeen kan men stellen dat de behandeling het risico op ondervoeding sterk verhoogt door: – een verhoging van de nutritionele behoeften; – een verminderde inname; – extra verliezen door o.a. braken en diarree. Verpleegkundige interventies – Stimuleer de patiënt om regelmatig wat fysieke inspanningen te doen, liefst in de buitenlucht: korte wandeling … – Zorg voor een aangename en rustige eetomgeving. – Raad de patiënt aan om géén lightproducten of voedingsmiddelen met minder suikers en/of vetten te gebruiken, kies voor de volwaardige alternatieven. – Vermijd grote hoeveelheden vezelrijke voeding, wegens het snel optredend verzadigingsgevoel. – Geef de patiënt het advies om niet vlak vóór of tijdens de maaltijd te drinken. Neem soep niet bij, maar een uur voor de maaltijd. – Laat de patiënt voldoende drinken, bij voorkeur hoogenergetische dranken (fruitsap, melk, sportdrank ...) – Het is belangrijk geen te grote maaltijden aan te bieden, maar de voorkeur te geven aan lichte, frequente maaltijden. – Het kan nuttig zijn om het normale maaltijdenpatroon te doorbreken. Als bijvoorbeeld de warme maaltijd die normaal ’s avonds genomen wordt te zwaar op de maag blijft liggen, dan loont het te moeite uit te proberen of het verschuiven van deze maaltijd naar de middag geen voordeel biedt. – Eenvoudige hulpmiddelen, zoals het aanbieden van bouillon voor de maaltijd (= eetlustopwekkend) en een aantrekkelijke presentatie (tafelversiering, goed verluchte kamer), kunnen een zeer gunstig effect hebben op de eetlust van de patiënt. – Voorzie in extra energie-en eiwitverrijkte drinkvoeding. – Goede mondhygiëne. – Medicamenteuze mogelijkheden: • Medicatie voor symptomen die bijdragen aan de anorexie en het gewichtsverlies: bij vertraagde maagontleding en/of misselijkheid en braken (metoclopramide), pijn (analgetica), dyspnoe (morfine), depressie (antidepressiva), angst (benzodiazepinen), Candida stomatitis/oesofagitis (antischimmelmiddelen), obstipatie (laxantia), diarree (loperamide) en koorts (paracetamol, NSAID’s).

126

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 126

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• Medicatie bij metabole stoornissen: bij een levensverwachting van enkele maanden of langer, megestrolacetaat in combinatie met adequate voeding en bij een levensverwachting van enkele weken, dexamethason.

3.1.5.7 Kauw- en slikstoornissen Verpleegkundige interventies: – Een aangepaste en vooral gelijkmatige consistentie is een van de belangrijkste vereisten als deze complicatie(s) zich voordoen. Bij slikproblemen met dranken kan het indikken tot de gewenste consistentie ervoor zorgen dat de vochtbehoefte zonder problemen gedekt wordt. – Aangepast materiaal kan nuttig zijn bij slikproblemen. Zo zorgt een kop met een voldoende dunne rand ervoor dat de lippen die rand goed kunnen omsluiten, wat het drinken vergemakkelijkt. – Spreken tijdens de maaltijd moet vermeden worden omdat daarmee het gevaar op verslikken toeneemt. Dit betekent dat de verzorgende het best geen vragen stelt tijdens het voeden. – Als de kauwen slikstoornissen zo ernstig worden dat een normale voedselinname in het gedrang komt, kan het inschakelen van een volledige drinkvoeding of sondevoeding uitkomst bieden.

3.1.5.8 Smaak- en geurafwijkingen Deze bijwerking is meestal van tijdelijke aard. De smaakdrempels voor zoet, zout, zuur en bitter kunnen veranderen. Patiënten met chemotherapie ervaren vaak een metaalsmaak, een bittere smaak of geen smaak. Zoet wordt minder geproefd, te zoet kan als vies ervaren worden. Voedingsmiddelen die voorheen door de patiënt niet geapprecieerd werden, worden dat nu vaak wel. Favoriete voedingsmiddelen/gerechten kunnen dan weer op hun beurt als slecht ervaren worden. Dit komt omdat het smaakgeheugen (datgene wat de patiënt verwacht te proeven op grond van zijn ervaringen) niet langer meer overeenstemt met de huidige smaakervaring tijdens behandeling. Bij verschillende vormen van kanker komt aversie (= afkeer) tegen bepaalde voedingsmiddelen voor. Vaak zijn dit voedingsmiddelen met een sterke smaak. Verpleegkundige interventies: – Variëren in het aanbod van verschillende voedingsmiddelen kan een hulpmiddel zijn. – Bij geurafwijkingen is het belangrijk sterk geurende producten (zoals gebraden vlees, gefrituurde bereidingen of koffie) te vermijden. – Vermijd het best ook sterk geurende bloemen, cosmeticaen schoonmaakproducten. – Vaak hoor je van patiënten dat ze een gewijzigde smaak hebben. – Als de smaakgewaarwording sterk verminderd is, kan het inschakelen van extra kruiden en specerijen en het aanpassen van de bereidingswijze overwogen worden. – Informeer de patiënt dat goed kauwen de smaak kan verbeteren. – Koude gerechten verspreiden minder geur dan warme gerechten. – Informeer de patiënt om voedingsmiddelen met een frisse of minder uitgesproken smaak te gebruiken (zuivelproducten, fruit, salades, graanproducten, gekookte aardappelen of puree) – Gebruik eventueel plastic bestek bij een metaalsmaak in de mond.

127

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 127

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

– Voldoende drinken (1,5 liter/dag), zuigen op pepermunt, snoepjes of kauwgom bij een vieze smaak in de mond. – Zorg voor een goede mondhygiëne.

3.1.5.9 Huidreacties Als gevolg van de toediening van cytostatica en doelgerichte therapie kan de patiënt last hebben van verschillende bijwerkingen ter hoogte van de huid. De huid oefent meerdere functies uit (bv. sensatie, thermoregulatie, beschermen van immuniteit …). Een van de voornaamste functies is de barrièrefunctie. De huid biedt namelijk bescherming tegen onze omgeving en voorkomt dat vocht uit het lichaam naar buiten kan treden. Een verminderde barrièrefunctie geeft gemakkelijker aanleiding tot kloven, ontstekingen en infecties. Huidzorg zal er zich dus op richten om de barrièrefunctie maximaal in stand te houden. De oorzaken van een verminderde barrièrefunctie zijn divers. Een fysiek trauma kan de barrièrefunctie namelijk rechtstreeks doorbreken. De dikte van de huid is ook een beïnvloedende factor voor de barrièrefunctie (de huid wordt dunner naarmate men veroudert). Tot slot zal elke blootstelling van de huid aan de omgeving een effect uitoefenen op de huidconditie. Zeep en detergenten, extreme temperaturen, een lage luchtvochtigheidsgraad (bv. airco) hebben een impact op de huid. Omgekeerd zal hydratatie d.m.v. een crème de huid voeden en de barrièrefunctie herstellen. Het zijn de aangrijpingspunten waarop huidzorg en de aanpak van oncologische huidreacties gericht zijn. Verpleegkundige interventies – Een hydraterende crème kan preventief worden gebruikt in geval van een droge huid. Het lichaam wordt idealiter na blootstelling aan water (wassen/zwemmen) ingewreven en men kan de frequentie opdrijven naargelang de noodzaak. – Adviseer de patiënt een neutrale zeep of doucheolie te gebruiken om zich te wassen. Alcohol is vaak een bestanddeel van geparfumeerde zepen en droogt de huid uit. – Langdurige blootstelling van de huid aan water verweekt de huid en heeft een uitdrogend effect. Ideaal is dus om zich kort te douchen/baden met lauw water. – Om zich te drogen gebruikt men bij voorkeur een zachte handdoek. Alle lichaamsdelen, ook huidplooien en de zones tussen vingers en tenen, moeten goed gedroogd worden. – In de winter is aangepaste kledij aan te raden om zich tegen de koude te beschermen. In de zomer is fysische protectie nodig op de meest intense zonuren. Een zonnecrème factor 50 is aanbevolen. – Bescherm drukgevoelige zones van handen en voeten d.m.v. goed passend, los schoeisel (cave hoge hakken); katoenen sokken; bescherming van drukgevoelige punten. – Knip de nagels steeds recht af (i.p.v. rond) en niet te kort. Vermijd nagelbijten en het verwijderen of intrekken van de nagelriem. – Draag eventueel handschoenen voor huishoudelijk werk of klusjes in de tuin om trauma te voorkomen. – Bij aanvang van de therapie is een grondige inspectie van de huid aangewezen. Het laat toe om eventuele afwijkingen proactief op te sporen en te behandelen (bv. kalknagels, knellend

128

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 128

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

schoeisel, overmatig eelt, droge huid …). Tegelijk kan een dergelijke huidcontrole als baseline dienen wanneer huidreacties optreden als gevolg van de behandeling. Foto’s laten toe om huidproblemen objectief op te volgen en evoluties gemakkelijk te beoordelen. Tal van huidreacties kunnen zich manifesteren. Hierna illustreren we de meest voorkomende reacties. Het is echter geen limitatieve lijst. De aanpak vertoont vaak generieke principes. Minder ernstige huidreacties kan men steeds lokaal behandelen (bv. hydratatie met vette crème, antibiotica opstarten ingeval infectie, corticoïdengebruik ingeval inflammatie, desinfectie van open huiddefecten …). Uitgesproken letsels vereisen soms een systemische behandeling (antibiotica/corticoïden). Naargelang de ernst van de huisreacties kan een dosisreductie of therapieonderbreking aangewezen zijn. Hand-voetsyndroom Het hand-voetsyndroom is een vorm van lokaal erytheem dat bestaat uit pijnlijke, gezwollen, droge, rood verkleurde, jeukende handen en voeten (vaak met een strakke huid) waarop blaren kunnen zitten. Ze kunnen barsten waarbij de huid later afschilfert. Deze huidreactie treedt veralgemeend op de handpalmen en voetzolen en leidt vaak tot functionele beperkingen Een hand-voetsyndroom is steeds het gevolg van een behandeling met chemotherapie. Cytostatica die dit vaak veroorzaken, zijn 5-fluorouracil (via continu infuus), capecitabine (orale vorm van 5-fluorouracil), liposomaal doxorubicine (Caelyx®).

Figuur 34 Hand-voetsyndroom als bijwerking op capecitabine (A foto 27)

129

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 129

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Hand-voethuidreactie Het hand-voetsyndroom uit zich als een teveel aan eelt op de drukpunten van handen of de voeten en is steeds het gevolg van een behandeling met doelgerichte therapie. De reactie wordt gekenmerkt door het ontstaan van erytheem en een schilfering louter ter hoogte van de druk en/ of flexiepunten. Dit kan evolueren tot blaren met een pijnlijke hyperkeratose. Vaak gaat dit gepaard met sensoriële stoornissen zoals bijvoorbeeld tintelingen of paresthesieën. Zowel de preventie als behandeling is er sterk op gericht om een desquamatie en afschilfering te bekomen van de hyperkeratose d.m.v. exfoliërende middelen (bv. salicylzuur of ureum). Deze huidreactie moet worden onderscheiden van de hand-voet reactie tengevolge van chemotherapie waar de huidletsels zich veralgemeend stellen op handen en voeten.

Figuur 35 Hand-voethuidreactie als bijwerking op regorafenib (A foto 28)

Nagelafwijkingen en nagelriemontstekingen Nagelafwijkingen en nagelriemontstekingen zijn laattijdige huidreacties die pas na twee of meerdere maanden na de start van de behandeling optreden. Preventie is cruciaal. Cryotherapie ter hoogte van handen en voeten tijdens toediening van het antitumorale product laat toe om cyclische schade ter hoogte van de extremiteiten te minimaliseren op momenten van toediening van de chemotherapie. Beide huidreacties komen zowel voor als bijwerking van chemotherapie en doelgerichte therapie.

130

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 130

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Nagelafwijkingen manifesteren zich o.a. als wijzigingen in de groei, voorkomen en kleur van de nagelplaat. In het bijzonder taxanen kunnen aanleiding geven tot de ontwikkeling van broze nagels. Vaak is het een louter cosmetisch probleem dat reversibel is na afloop van de oncologische behandeling.

Figuur 36 Nageltoxiciteit als bijwerking op docetaxel (A foto 29)

Nagelriemontstekingen uiten zich als een inflammatie van de laterale of proximale nagelwal of nagelriem. De ontsteking uit zich objectief door roodheid en zwelling en kan subjectief bijzonder gevoelig en pijnlijk zijn voor de patiënt. Klinisch uiten nagelriemontstekingen zich dikwijls als een ingegroeide nagel al dan niet met de aanwezigheid van etter en dikwijls ook bloed. Dit kan uiteindelijk aanleiding geven tot een pyogeen granuloom. Vaak komt het voor aan meerdere vingers en de grote teen.

Figuur 37 Nagelriemonsteking als bijwerking op cetuximab (A foto 30)

Huidkloven Huidkloven komen voort vanuit een extreem droge huid die aanleiding geeft tot een verdunde epidermis. Vanuit die verdunning kan uiteindelijk een ruptuur in de huid, of kloof optreden. Ze worden vaak gezien op de vingertoppen, de voethiel en knokkels. Kloven zijn vaak een laattijdige nevenwerking die ten vroegste na enkele weken van behandelen optreden. Eenmaal ze optreden, kunnen ze verergeren tijdens de verdere behandeling. Kloven zijn pijnlijk en kunnen de dagelijkse levensactiviteiten, zoals grijpen en wandelen ernstig beperken.

131

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 131

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 38 Huidkloven als bijwerking op een oncologische behandeling (A foto 31)

Alopecia Haarverlies of alopecia is een vaak voorkomende nevenwerking, maar niet alle cytostatica veroorzaken haarverlies. Patiënten moeten op voorhand verwittigd worden dat haarverlies kan optreden als gevolg van de toediening van de voorziene cytostatica. Voor het merendeel van de patiënten is de confrontatie met haarverlies ondanks de tijdige verwittiging emotioneel belastend. De patiënt moet ingelicht worden over de mogelijkheden die er zijn na haarverlies (bv. muts/ sjaal, haarstuk …). Adviseer de patiënt tijdig acties te ondernemen (kapper raadplegen), voor het haarverlies effectief begint. Ook moet de patiënt ingelicht worden dat haarverlies vrijwel altijd ‘tijdelijk’ is en dat na het stoppen van de chemotherapie er weer spontaan haargroei zal zijn. De textuur en kleur kan soms verschillen van het oorspronkelijke haar. Hoofdhuidkoeling kan ervoor zorgen dat er minder haaruitval is, soms wordt haaruitval grotendeels voorkomen. De werking van hoofdhuidkoeling berust op het verlagen van de temperatuur van de hoofdhuid. Hierdoor neemt de doorbloeding rondom de haarwortels af en neemt de impact van het cytostaticum ter hoogte van de haarwortel af (verminderde bloedperfusie en vertraagd celmetabolisme). De effectiviteit van hoofdhuidkoeling verschilt sterk tussen cytostatica. Hoofdhuidkoeling is in het bijzonder effectief bij een taxanenbehandeling.

132

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 132

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 39 Toepassing van hoofdhuidkoeling ter preventie van alopecia

Acneïforme rash Acneïforme rash is een frequente huidreactie bij doelgerichte therapie met EGFR-inhibitoren. De aandoening wordt gekenmerkt door een eruptie bestaande uit papels (een rode ontsteking) en pustels (etterkopje), die doorgaans voorkomen op het gezicht, de hoofdhuid en het bovenste deel van de borst en de rug. Deze eruptie kan door de patiënt sociaal als zeer storend ervaren worden.

Figuur 40 Acneïforme rash als bijwerking op cetuximab (A foto 32)

133

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 133

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

De symptomen van acneïforme rash kunnen zich reeds manifesteren tijdens de eerste week na aanvang van de doelgerichte therapie. De behandeling vereist steeds een lokale en systemische anti-inflammatoire behandeling. De aanpak vergt een laagdrempelig gebruik van antibiotica ter preventie van surinfecties (bv. door krabben).

3.1.5.10 Urinair stelsel Een aantal cytostatica kunnen een schadelijke bijwerking op de nieren hebben. De afbraakproducten kunnen neerslaan in de niertubuli en kunnen een nierinsufficiëntie veroorzaken. Om een nierinsufficiëntie als gevolg van bepaalde cytostatica te voorkomen wordt een strikt hydratatieschema toegediend om de nieren te beschermen. Bij bepaalde cytostatica (Cisplatinum®) wordt gebruikgemaakt van een geforceerde diurese. Tumorlysissyndroom: wanneer er als gevolg van de toediening van cytostatica een grote weefselafbraak is, kan er een grote ophoping van urinezuur ontstaan. Hierdoor kan er een tumorlysissyndroom ontstaan. Om dit te voorkomen wordt aan deze patiënten preventief allopurinol (dat de aanmaak van urinezuur tegengaat) toegediend. Hemorragische cystitis komt minder frequent voor. Het is aangewezen de patiënt aan te raden voldoende te drinken de dagen volgend op de chemotherapie. Verpleegkundige interventies – Informeer de patiënt over mogelijke niertoxiciteit: • Adviseer extra vochttoediening: tot 1,5 liter extra vochttoediening per 24 uur om een goede diurese te stimuleren. • Adviseer de patiënt om regelmatig te wateren. – Regelmatig wateren is belangrijk om prikkeling van de blaas te voorkomen. – Door de blaas regelmatig te ledigen voorkomt men stase van resten van cytostatica. – Observeer en rapporteer: volg de diurese, het gewicht en de vochtinname op. – Preventie: • Dien prehydratatie en eventuele preventieve medicatie toe volgens medisch voorschrift. • Dien posthydratatie en eventuele preventieve medicatie toe volgens medisch voorschrift.

3.1.5.11 Hart Een aantal cytostatica hebben een cardiotoxiciteit en dit vooral in cumulatieve dosis. Bij toediening van deze cytostatica is het regelmatig opvolgen van de hartfunctie door een linker ventrikel ejectiefractie noodzakelijk. Ook wordt erover gewaakt om over het totale verloop van de behandeling de maximale dosis niet te overschrijden.

134

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 134

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.5.12 Longen Pulmonaire fibrose kan eveneens een gevolg zijn van de toediening van enkele cytostatica (Bleomycine®). Alert zijn voor symptomen van dyspneu of toenemende dyspneu en voor het ontwikkelen van hoest is voor een verpleegkundige zeer belangrijk.

3.1.5.13 Neurologisch stelsel Bepaalde cytostatica, meer bepaald de vinca-alkaloïden en taxanen, kunnen perifere neuropathie veroorzaken. De symptomen kunnen optreden onmiddellijk na de eerste toediening of later in de behandeling. De symptomen zijn tintelingen en prikkelingen in de extremiteiten, een gevoel van koude en een ‘voos’ gevoel. Dit kan evolueren tot gevoels- en krachtverlies. Deze perifere neuropathie kan irreversibel zijn. Tijdig observeren en rapporteren is belangrijk. Bij de toediening van taxanen is een belangrijke preventieve maatregel het aanbieden van hypothermische handschoenen en -slippers. Door koude aan te brengen ter hoogte van de extremiteiten kan de aantasting ter hoogte van de zenuwuiteinden in handen en voeten deels voorkomen worden. Het is belangrijk dat de patiënt gedurende de volledige toediening de ijshandschoenen en -slippers aanhoudt en dit met voldoende koeling.

3.1.5.14 Voortplantingsorganen Oligospermie en azoöspermie ontstaan dikwijls als gevolg van de toediening van alkylerende cytostatica. Blijvende azoöspermie is niet uitgesloten. Bij jongere vrouwen is het cyclusherstel na de behandeling vrij groot. Het is ten zeerste aangewezen jonge mensen waarbij een cytotoxische behandeling ingesteld zal worden, tijdig naar een centrum voor reproductieve geneeskunde te sturen. Met de actuele technieken is het niet uitgesloten dat na de behandeling zonder problemen aan kinderen gedacht kan worden. Bij vrouwen kan voor de start van de behandeling gekozen worden om (1) eicellen, (2) embryo’s of om (3) ovarieel weefsel in te vriezen. Bij mannelijke partners wordt een semenpreservatie uitgevoerd. De wettelijke bewaartermijn is tien jaar en is kosteloos, dankzij de conventie. Zwangerschap – Vermoeden of bewijs (bv. de antimetabolieten, tretinoïne, lenalidomide, thalidomide) van gevaar voor de ongeboren vrucht (mutagene en teratogene effecten, embryotoxiciteit) voor vele antitumorale middelen. – Bij vrouwen tijdens de geslachtsrijpe leeftijd wordt anticonceptie aangeraden gedurende de chemotherapie en gedurende ten minste 3 tot 6 maanden na het stoppen van de behandeling. Bij sommige kankers vastgesteld in de loop van de zwangerschap, kunnen cytostatica onder strikte controle worden toegediend tijdens het tweede en derde trimester. – Anticonceptie is ook noodzakelijk als de partner behandeld wordt met antitumorale middelen.

135

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 135

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.1.5.15 Overgevoeligheidsreacties Overgevoeligheidsreacties kunnen voorkomen bij de toediening van onder meer taxanen (paclitaxel, docetaxel) en platinabevattende cytostatica (oxaliplatin, carboplatin, cisplatin). Een overgevoeligheidsreactie kan gedefinieerd worden als een immunologische reactie op medicatie die resulteert in bijwerkingen. Het is een overdreven immuunrespons die resulteert in beschadiging of veranderingen in weefsel, lokaal of door het hele lichaam, als reactie op een antigeen of vreemd organisme. Een ernstige overgevoeligheidsreactie wordt ook wel een anafylactische reactie genoemd. Dit wordt gedefinieerd als een ernstige, systemische, allergische reactie die als gevolg van een blootstelling aan een lichaamsvreemde substantie optreedt. Dat kan resulteren in een cardiovasculaire reactie en/of respiratoir falen met mogelijk de dood tot gevolg. Bij een allergische reactie op de genoemde middelen is meestal sprake van een allergische reactie type I. Dit is een immunoglobuline-E- of IgE-gerelateerde reactie waarbij kort na blootstelling aan het middel een reactie kan optreden. Het immuunsysteem herkent vreemde organismen aan bepaalde structuren die aanwezig zijn op de buitenkant van vreemde cellen. Dergelijke structuren op celoppervlakten noemen we antigenen. Antigenen dienen als herkenningstekens voor het immuunsysteem en ze kunnen een immuunrespons op gang brengen. Een overgevoeligheidsreactie verschilt van een normale immunologische reactie doordat de immuunrespons (te) hevig of onvolledig is. Preventie en behandeling De preventieve farmacologische interventies bestaan uit het geven van premedicatie: corticosteroïden en H1- en H2-antagonisten, ook wel antihistaminica genoemd. Deze middelen binden aan histaminereceptoren in diverse organen en hierdoor wordt voorkomen dat vrijgekomen histamine aan H1- en H2-receptoren bindt en een overgevoeligheidsreactie ontstaat. Interventies bij het ontstaan van een overgevoeligheidsreactie bestaan uit: – het stoppen van de infusie, het toedienen van NaCl 0,9 %; – het inschakelen van een arts; – het meten van de vitale functies; – het uitvoeren van medicamenteuze interventies op aanwijzing van een arts; – basic life support wanneer van toepassing (ademweg vrijmaken, beademing, hartmassage). Medicamenteuze interventies bij een overgevoeligheidsreactie zijn afhankelijk van de ernst van de reactie en de ‘soort’ symptomen. Medicamenteuze interventies kunnen bestaan uit het toedienen van bronchodilatoren, corticosteroïden, adrenaline, H1- en H2-antagonisten. Afhankelijk van de ernst van de allergische reactie kan na stabilisatie de behandeling weer opgestart worden op de halve snelheid van de infusie waarop de reactie ontstond, al dan niet ondersteund met premedicatie.

136

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 136

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Verpleegkundige interventies – Preventie (dien tijdig de juiste medicatie toe of informeer de patiënt over het belang van deze medicatie). – De patiënt informeren over het risico op overgevoeligheidsreacties. – De overgevoeligheidsreactie rapporteren, de vitale functies monitoren. – Een kalme benadering en efficiënte manier van handelen kan de angst bij de patiënt doen afnemen.

3.2

Antihormonale behandeling

3.2.1 Hormonen Hormonen zijn stoffen die door die door klieren en weefsels in ons lichaam aangemaakt worden. Verschillende klieren en organen zijn verantwoordelijk voor de aanmaak van hormonen (bv. de schildklier, ovaria, testes …). Ze worden uitgescheiden in de bloedbaan en vandaar beïnvloeden ze organen of processen door het uitzenden van signalen. Daarnaast spelen ze een belangrijke rol in de groei en ontwikkeling van de organen. Hormonen kunnen ervoor zorgen dat bepaalde processen in gang gezet worden of beëindigd worden. Hormonen zorgen voor: • goed functioneren van bepaalde organen; • optimaal verloop van de stofwisseling; • optimaal verloop van de menstruatiecyclus; • ontwikkeling of groei van bepaalde organen of weefsels.

137

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 137

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.2.2 Geslachtshormonen Figuur 41 Productie van geslachtshormonen

Oestrogeen Het vrouwelijke geslachtshormoon oestrogeen (oestradiol) is één van de meest bekende geslachtshormonen. Oestrogenen worden voornamelijk geproduceerd in de ovaria en tijdens zwangerschap in de placenta. De bijnieren produceren zowel bij mannen als vrouwen eveneens kleine hoeveelheden oestrogeen. Oestrogeen heeft een beschermende werking ter hoogte van het bot. Ze zorgen ervoor dat de botafbraak door osteoclasten wordt afgeremd. Daarnaast is oestrogeen ook verantwoordelijk voor de aanmaak van collageen. Dit is een lijmvormend eiwit in het bindweefsel, wat zorgt voor elasticiteit in bepaalde weefsels. Het oestrogeen zorgt er dus voor dat het haar, de huid, gewrichten, bloedvaten en steunweefsel (o.a. rond de vagina) van goede kwaliteit blijven.

138

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 138

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Oestrogeen heeft ook enkele belangrijke effecten op de hersenen. Door oestrogeen neemt de hoeveelheid serotonine in de hersenen toe. De hoeveelheid serotonine die aanwezig is, heeft een invloed op de stemming, slaap, seksueel gedrag, pijn en eetgedrag. Daarnaast is er ook een belangrijke invloed van oestrogeen op de productie van endorfines. Die werken in de eerste plaats pijnonderdrukkend, maar zorgen ook voor een gevoel van geluk of euforie. Ook ter hoogte van de zenuwen speelt oestrogeen een beschermende rol tegen beschadiging. Vanaf de menopauze is er geen productie meer van oestrogeen door de ovaria. Toch zijn er ook dan nog beperkte hoeveelheden oestrogenen aanwezig omdat de mannelijke geslachtshormonen (androgeen) in de lever, het vetweefsel en de bijnieren worden omgezet naar vrouwelijke hormonen. Progesteron Een ander vrouwelijk geslachtshormoon naast het oestrogeen is het progesteron. Dit hormoon wordt zowel bij mannen als vrouwen in de bijnierschors geproduceerd. Progesteron heeft niet enkel een belangrijke functie tijdens de zwangerschap, maar het heeft ook een positieve invloed op de stemming, draagt bij aan een stabiele bloedsuikerspiegel en heeft een kalmerende en stabiliserende werking op de hersenen. Testosteron Het mannelijke geslachtshormoon testosteron wordt geproduceerd in de teelballen of testes. Testosteron is niet alleen verantwoordelijk voor de geslachtsontwikkeling, maar ook voor de typisch mannelijke huid, boten spierstructuur. Daarnaast is testosteron ook essentieel voor het libido en speelt het een rol bij het voorkomen van depressies. Zowel mannen als vrouwen maken testosteron aan. Ongeveer de helft van de testosteronproductie van een vrouw vindt plaats in de eierstokken en in de bijnieren. Uiteindelijk omvat de totale testosteronproductie van een vrouw slechts 10 % van de hoeveelheid die een man aanmaakt.

3.2.3 Hormonen en kanker Sommige organen in het lichaam hebben hormonen nodig om goed te kunnen werken. Dat is bijvoorbeeld zo voor de borsten prostaatklier. Als er kanker in de borst of prostaat ontstaat, is de tumor vaak afhankelijk van de aanwezigheid van hormonen om te kunnen ontwikkelen en verder te groeien. Hormonen kunnen op afstand een proces op gang brengen in andere hormoongevoelige cellen of organen die voor deze hormonen gevoelig zijn. Dit is ook het geval bij kankercellen. De kankercellen reageren alleen op een hormoon als zij specifiek voor dat hormoon een hormoonreceptor hebben. Om dit principe te verklaren, gebruikt men vaak de volgende beeldspraak: ‘de sleutel past alleen in het juiste slot’. Op de celwand van de tumorcellen bevinden zich receptoren. De hormonen zetten zich vast op de receptoren die als een soort antenne fungeren. Deze koppeling zorgt ervoor dat er een signaal

139

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 139

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

gegeven wordt aan de celkern om te groeien of zich te vermenigvuldigen. Zolang de geslachtshormonen er zijn, worden de kankercellen gestimuleerd zich delen. Dit is de reden waarom men bij anatomopathologisch onderzoek van de tumor ook de hormoongevoeligheid of de receptorstatus van de tumor bepaalt. Wanneer de groei van de kanker gestimuleerd wordt door hormonen, spreekt men van een hormoongevoelige kanker. Dit type kanker kan dan onder andere worden behandeld met een anti hormonale therapie.

3.2.4 Antihormonale therapie Antihormonale therapie is een systemische behandeling van kanker. Bij de een hormoongevoelige borstof prostaatkanker vormt antihormonale therapie een belangrijke hoeksteen in de behandeling ervan. Deze therapie is gericht op het remmen of blokkeren van de werking van de geslachtshormonen of het beperken of afremmen van de productie van bepaalde lichaamseigen hormonen. Ook bij bepaalde andere soorten hormoongevoelige kanker kan antihormonale therapie een van de behandelingsopties zijn. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten met baarmoederkanker, eierstokkanker, bepaalde vormen van leukemie, lymfomen of schildklierkanker. Een antihormonale behandeling wordt meestal gedurende een lange tijd toegediend en kan maanden tot jaren duren. De antihormonale behandeling kan op verschillende manieren gebeuren: 1 Door een operatie: De organen die de hormonen aanmaken, zoals bijvoorbeeld de ovaria, worden operatief weggenomen (bv. ovariëctomie, orchidectomie). 2 Medicamenteus: Het toedienen van medicatie (de antihormoonpreparaten) kan gebeuren door middel van een injectie of met tabletten. Er bestaan een aantal groepen van antihormoonpreparaten die elk hun eigen toepassing en manier hebben om de hormoonhuishouding in het lichaam te beïnvloeden of te wijzigen. De keuze om een antihormonale therapie op te starten wordt gemaakt in het MOC (multidisciplinair oncologisch consult) wanneer blijkt uit het APO-verslag dat de tumor hormoongevoelig is (de mate van aanwezigheid van hormoonreceptoren).

140

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 140

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.2.5 Toepassing van antihormonale behandeling 3.2.5.1 Adjuvante behandeling Adjuvante antihormonale therapie kan als behandeling plaatsvinden na een operatie, tijdens of na chemotherapie en tijdens of na bestraling.

3.2.5.2 Neo-adjuvante behandeling Antihormonale therapie kan ook als neo-adjuvante behandeling gegeven worden vóór een operatie. De bedoeling is om hiermee de tumor beter behandelbaar te maken. Als een tumor kleiner wordt door de antihormonale therapie, dan is het soms mogelijk om een minder ingrijpende of mutilerende operatie uit te voeren.

3.2.5.3 Palliatieve behandeling Als de ziekte niet curatief kan worden behandeld, is een palliatieve behandeling met anti hormonale therapie ook een optie. Deze behandeling is dan voornamelijk gericht op het afremmen van de ziekte en op het verminderen van mogelijke klachten. De antihormo-

nale behandeling kan dan ook gecombineerd worden met andere producten (bijvoorbeeld CDK4/6-inhibitor, bisfosfonaat).

3.2.6 Soorten antihormonale therapie Er zijn verschillende vormen van antihormonale therapie, die elk op hun eigen manier werken. Volgende soorten antihormonale therapie (per os en injecties) zijn beschikbaar:

3.2.6.1 Antioestrogenen Veelgebruikte antihormoonpreparaten zijn de zogenaamde antioestrogenen. Die blokkeren de werking van het hormoon oestrogeen. Ze vernietigen of blokkeren de hormoonreceptor op de kankercel (antagonistische werking). Daardoor kunnen signalen van hormonen de cel niet meer bereiken. Zo wordt de werking van deze hormonen tegengegaan. Antioestrogenen remmen dus niet de aanmaak van de eigen hormonen af, maar houden wel de binding van het hormoon met de kankercel tegen. Daarnaast werken antioestrogenen ook stimulerend (agonistisch) in bepaalde weefsels in het lichaam, zoals de botten, het baarmoederslijmvlies … Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.

141

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 141

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 42 De binding van oestrogeen op de oestrogeenreceptor bij borstkanker

(Smith, E., 2015)

3.2.6.2 Aromatase-inhibitoren Androgenen worden onder andere in het subcutaan vetweefsel omgezet tot oestrogenen onder invloed van het enzym aromatase. Aromatase-inhibitoren blokkeren de werking van het enzym aromatase en remmen daarmee dus de productie van oestrogeen in het lichaam af. Aromatase is niet betrokken bij de aanmaak van oestrogenen in de eierstokken. Antihormonale therapie met aromataseremmers wordt daarom voornamelijk toegepast bij de behandeling van borstkanker bij vrouwen na de menopauze. Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.

142

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 142

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 43 Werking aromatase-inhibitoren

(Kefford, R., 2020)

3.2.6.3 Hormonen die de hypofyse beïnvloeden (LHRH-preparaten) Gonadorelineantagonisten blokkeren de afgifte door de hypofysevoorkwab van LH en FSH. Hierdoor wordt de aanmaak van testosteron onderdrukt. Deze behandeling wordt in de vorm van een subcutane inspuiting toegediend, 1 keer per 4 weken.

143

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 143

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 44 Werking LHRH-preparaten

(Kuwaiti Medical Society UK/Ireland, 2010)

3.2.6.4 Progestativa Progestativa zijn afgeleide stoffen van progesteron. Progesteron is het vrouwelijke hormoon dat tijdens de eerste helft van de menstruatiecyclus zorgt dat het baarmoederslijmvlies wordt opgebouwd. Hoge doses progestativa kunnen de tumorgroei afremmen. Deze vorm van antihormonale therapie kan toegepast worden bij de behandeling van baarmoederkanker. Deze behandeling wordt in de vorm van een tablet toegediend, 1 keer per dag.

3.2.7 Bijwerkingen van de antihormonale behandeling De bijwerkingen die als gevolg van de antihormonale behandeling kunnen voorkomen, zijn onder andere afhankelijk van: • soort antihormonale behandeling; • de voorgeschreven dosis; • de combinatie met andere medicijnen en/of behandelingen; • andere aanwezige, laattijdige klachten als gevolg van de kanker of kankerbehandeling; • comorbiditeit; • wel of niet in de menopauze zijn.

144

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 144

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Afhankelijk van het type medicijn kunnen bij vrouwen bijwerkingen optreden zoals: • menopauzale klachten zoals opvliegers, vaginale droogte, pijn bij het vrijen; • vermoeidheid; • stemmingswisselingen; • libidoverlies; • gewichtstoename; • gewrichtsen spierpijnen, stijfheid in de gewrichten; • een verhoogd risico op osteoporose; • haarverdunning. Bij mannen zijn de nevenwerkingen afhankelijk van het soort antihormonale behandeling. Enkele mogelijke bijwerkingen zijn: • opvliegers; • een verminderd libido; • erectiestoornissen • impotentie; • vermoeidheid; • een kleine gewichtstoename en een vermindering van de spiermassa; • het opzwellen van de borsten en pijnlijke tepels; • verhoogd risico op osteoporose.

3.2.7.1 De impact van de antihormonale therapie op intimiteit en seksualiteit Bij antihormonale therapie vermindert de productie van het mannelijke geslachtshormoon testosteron. Het gebrek aan hormonen kan zorgen voor klachten op seksueel gebied. Als gevolg van antihormonale therapie kunnen mannen last hebben van de volgende klachten: • verminderd libido; • veranderd lichaamsbeeld; • erectiestoornissen; • ejaculatiestoornissen. Bij vrouwen kan de veranderde hormonale balans in het lichaam de vochtproductie van de vagina (schede) doen afnemen. Door vaginale droogte is er meer kan op vaginale en urineweginfecties. Een ander gevolg van vaginale droogte is dyspareunie. Door het wegnemen van natuurlijke hormonen (oestrogeen) in het lichaam ervaren de patiënten een libidoverlies en mogelijk ook een veranderd orgasmegevoel. Doordat sommige behandelingen met antihormonale therapie de oestrogeenproductie sterk gaan verminderen, kan dit ook een invloed hebben op de kwaliteit van het steun- en spierweefsel in het kleine bekken. Hierdoor kunnen deze vrouwen vaak last hebben van uro-genitale problemen, waaronder vaginale atrofie (bv. prolaps van de blaas).

145

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 145

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.2.8 Antihormonale behandeling bij borstkanker De duur van de antihormonale behandeling bij borstkanker varieert tussen vijf en tien jaar, of in gemetastaseerde setting tot progressie. Bij patiënten met borstkanker zijn de volgende antihormonale behandelingen mogelijk:

3.2.8.1 Verwijdering van de organen die vrouwelijke geslachtshormonen produceren De beslissing om over te gaan tot een verwijdering van beide eierstokken is drastisch en onomkeerbaar. De vrouw komt meteen in een menopauze terecht en dit met allerlei menopauzale klachten tot gevolg. Bij patiënten met een erfelijke belasting (BRCA1- of BRCA2-mutatie) kan een ovariëctomie overwogen worden. Deze ingrijpende beslissing moet zorgvuldig met de patiënte en familie besproken worden. De ovaria kunnen ook uitgeschakeld worden door de toediening van cytostatica of door een bestraling ter hoogte van de ovaria. Een premenopauzale patiënte kan bijvoorbeeld vaststellen dat na het beëindigen van de chemotherapie haar menstruatiecyclus niet meer optreedt. Aan de hand van een hormonenbepaling door een bloedtest kan de arts bepalen of de patiënte al dan niet menopauzaal is.

3.2.8.2 Toediening van medicatie Bij de antihormonale behandeling van borstkanker is het van groot belang om de juiste groep medicatie toe te dienen. Er bestaan twee behandelingsgroepen: de anti oestrogenen en de aromatase-inhibitoren met elk zijn specifieke werking in het lichaam. De toediening van antioestrogenen In deze groep van medicatie kunnen twee geneesmiddelgroepen onderscheiden worden. Een eerste geneesmiddel is tamoxifen (Nolvadex® of Tamizan®) of fulvestrant (Faslodex®). Dit geneesmiddel blokkeert de oestrogeenreceptor van de kankercel zodat het natuurlijk oestrogeen zich niet langer kan binden aan de receptor. Op deze manier wordt er geen signaal tot groei gegeven aan de kankercel en sterft deze uiteindelijk af.

146

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 146

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 45 Werking Tamoxifen

(Novartis oncology) Een tweede groep antioestrogenen zorgt ervoor dat de werking van de eierstokken tijdelijk wordt stilgelegd. Ze grijpen in op de hormoonproductie via de hersenen zodat er geen signaal meer naar de ovaria gaat om oestrogeen aan te maken. Deze medicijnen heten LHRH-agonisten. Voorbeelden zijn gosereline (Zoladex®), triptoreline (Decapeptyl), leuproreline (Lucrin®). De toediening van aromatase-inhibitoren Deze geneesmiddelen zijn gericht op het verminderen van de productie van oestrogenen waardoor een verlaging van de hormoonspiegels ontstaat. Ze doen dit door het tegengaan van oestrogeenproductie in het veten spierweefsel. Voorbeelden zijn letrozol (Femara®), exemestaan (Aromasin®) en anastrozol (Arimidex®).

3.2.9 Antihormonale behandeling bij prostaatkanker De bedoeling van antihormonale behandeling bij prostaatkanker is om de werking van het mannelijke hormoon testosteron te verminderen. Dat kan door de testosteron weg te nemen of door de werking ervan te blokkeren. Antihormonale therapie kan gebruikt worden: • als aanvulling op bestraling of een operatie (adjuvant); • als eerste behandeling bij patiënten die geen operatie of radiotherapie kunnen ondergaan of die niet genezen kunnen worden met een operatie of radiotherapie omdat de kanker uitgezaaid is (neoadjuvant); • als een eerste behandeling (operatie of bestraling) niet succesvol was of als de kanker terugkomt. Er zijn een aantal mogelijkheden om de productie van het hormoon testosteron af te remmen of stil te leggen en daardoor de groei van de tumorcellen te remmen: • Orchidectomie (castratie); dit is een operatie waarbij het hormoonproducerend weefsel uit beide testes wordt verwijderd.

147

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 147

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

•

Antihormoonpreparaten: – LHRH-analogen en LHRH-antagonisten: blokkeren de hormonen die vanuit de hersenen de testes stimuleren tot de productie van testosteron. Deze behandeling noemt men ook wel een chemische castratie. Deze behandeling wordt door middel van injecties uitgevoerd. – Antihormonen (testosteron blokkers of antiandrogenen): deze hormonen zijn een alternatief bij de behandeling van prostaatkanker maar niet de eerste keuze. Er wordt wel voor deze behandeling gekozen om de ingrijpende gevolgen van de chemische castratie, vooral de impotentie, mogelijk te vermijden. Deze behandeling bestaat uit het innemen van tabletten.

Figuur 46 Soorten antihormonen prostaatkanker

(Hudson Hematology Oncology, 2012)

3.2.10 Therapie(on)trouw bij antihormonale therapie Om een optimaal effect te bereiken van de antihormonale behandeling, is therapietrouw een belangrijke voorwaarde. Toch toont onderzoek een belangrijke mate van therapie ontrouw aan. Therapietrouw (adherence) is de mate waarin de patiënt de instructies over de inname van de medicatie correct toepast. Dit wil zeggen dat de patiënt de medicatie correct inneemt, op het juiste tijdstip en consequent zonder een inname te vergeten of over te slaan. Helaas slagen patiënten er niet altijd in om de behandeling correct vol te houden. Factoren die hierbij een rol spelen zijn: de impact van de bijwerkingen op de levenskwaliteit, onvoldoende kennis over de behandeling, onbegrip door de omgeving, niet langer geloven in de effectiviteit van de behandeling, geen gepaste hulpverlening bij het zoeken naar oplossingen om te gaan met de klachten, de kostprijs, enz (Verbrugghe et al., 2015).

148

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 148

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Therapieontrouw bij antihormonale behandeling bij borstkankerpatiënten varieert van 11 tot 60 % (Doggrell, 2011; Fontein et al., 2012; Güth et al., 2012). Onderzoek toont aan dat ook de mate van therapietrouw daalt naarmate de behandeling vordert in tijd. Zo stelt men meer therapieontrouw vast in jaar 4 en 5 bij een antihormonale therapie voor borstkanker.

3.2.11 De rol van de oncologieverpleegkundige bij antihormonale behandeling De oncologieverpleegkundige heeft niet alleen een belangrijke rol bij de opstart van de anti hormonale therapie, maar ook in de opvolging van de patiënt tijdens deze lange therapie. De volgende activiteiten zijn belangrijk voor de oncologieverpleegkundige bij de zorg voor de patiënt met een antihormonale therapie: • Informeer de patiënt en zijn familie zorgvuldig over deze vorm van behandeling. Leg de werking van de medicatie uit en maak hierbij gebruik van illustraties zodat de patiënt de informatie goed begrijpt. • Geef duidelijke instructies over de inname van de medicatie en leg het belang uit van therapietrouw. Dat kun je doen door vooral het verminderd risico op herval van de kanker aan te tonen en door aan te geven dat het team steeds beschikbaar is om klachten als gevolg van de antihormonale behandeling te bespreken. • Bespreek de klachten die optreden als gevolg van de therapie • Wacht niet tot de patiënt zelf de klachten aankaart in een gesprek. Pols zelf bij het contact met de patiënt naar mogelijke bijwerkingen, de impact ervan op het dagelijks leven en hoe de patiënt hiermee omgaat. • Geef erkenning aan de klachten en zoek samen met patiënt en familie naar gepaste oplossingen. • Betrek de familie van de patiënt. Vaak ervaren patiënten met een antihormonale behandeling onbegrip van hun omgeving. Voor familie lijkt het alsof de zwaarste behandelingen achter de rug zijn. Het nemen van een tablet lijkt hen niet zo erg te zijn. • Verklaar de klachten aan de patiënt en zijn familie • Geef mee aan de patiënt dat hij niet alleen is, dat heel veel patiënten met een antihormonale therapie gelijkaardige klachten ervaren en zoeken naar een gepaste manier om hiermee om te gaan • Lotgenootcontacten zijn vaak zinvol voor deze patiëntengroep. Het horen van de herkenbare verhalen van lotgenoten en het kunnen delen van ervaringen kan een zinvolle interventie zijn. • Geef adviezen over hoe om te gaan met de klachten, leg de nadruk op zelfzorgadviezen en levensstijlaanpassingen • In overleg met het multidisciplinair team kan er worden gezocht naar gepaste adviezen. In sommige gevallen zal een doorverwijzing naar bijvoorbeeld een verpleegkundig consulent, psycholoog of seksuoloog noodzakelijk zijn. • Peil regelmatig naar de therapietrouw.

149

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 149

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• Gebruik hiervoor vragen zoals: ‘Hoe is het voor jou om dagelijks je pil in te nemen?’, ‘Vertel mij eens hoe jij je pillen inneemt?’, ‘Wat loopt hierbij goed?’, ‘Wat is er lastig?’ ‘Vergeet je soms je medicatie te nemen?’ • Zoek samen met de patiënt en de familie een manier om de behandeling in te passen in zijn of haar levensstijl. • Ondersteun vooral de patiënt die overweegt te stoppen met de antihormonale therapie. Patiënten ervaren dit als een heel emotioneel slopend proces, ze ervaren een groot schuldgevoel (vaak tegenover hun familie en naasten) en zoeken toch nog naar manieren om vol te houden met hun behandeling. Een intensieve counseling van deze patiënten is noodzakelijk.

3.3

Targeted therapy of doelgerichte behandeling

Een behandeling met doelgerichte therapie is gericht tegen een bepaald kenmerk (target) op de celwand of binnenin de kankercel. Hierdoor kan de kankercel zich niet meer delen, kunnen er geen nieuwe bloedvaten voor kankergezwellen gevormd worden of kan de kankercel niet meer uitzaaien naar andere organen. Door het effect van de behandeling wordt de groei van de kankercel afgeremd of tegengehouden. Doelgerichte therapie wordt ook wel targeted therapy genoemd.

3.3.1 Hoe werkt doelgerichte therapie? De werking van doelgerichte therapie is verschillend en afhankelijk van het doel dat het moet bereiken. Binnen doelgerichte therapie zijn er twee belangrijke groepen medicatie, namelijk: monoklonale antilichamen (MAB’s) en small molecules of tyrosinekinase-inhibitoren (NIB’s). Monoklonale antilichamen werken aan de buitenkant van de kankercel, terwijl de small molecules binnenin de kankercel werken. Signaaltransductie is een belangrijk begrip bij doelgerichte therapie. Om een tumorcel een bepaald delingsproces door te laten maken, is een signaal noodzakelijk om dit te initiëren. Door de binding van de ligand op de specifieke bindingsplaats (receptor) treedt er een activatie van het signaalpad op. Doelgerichte therapie kan gecombineerd worden met andere behandelingsvormen, zoals bijvoorbeeld chemotherapie. Het gebruik van doelgerichte therapie betekent een enorme vooruitgang in de behandeling van kanker, maar helaas werkt het niet bij iedereen. Daarom is het belangrijk om het moleculair profiel in kaart te brengen om te bepalen of een therapie al dan niet effectief zal zijn. Voorbeelden van mutaties die een voorspeller kunnen zijn voor het slagen van een behandeling, zijn onder andere BRAF (melanoom, longcarcinoom), RAS (darmkanker), HER 2 (borstkanker, maagkanker) en ALK (longkanker).

150

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 150

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Doelgerichte therapie zal de groei van de tumor trachten tegen te gaan. De behandeling richt zich dus vooral op de kankercellen zelf. Doelgerichte therapie kan op vier mogelijke manieren werken. 1. Doelgerichte therapie blokkeert de nieuwe bloedvaten rondom de tumor (angiogeneseremmers) Wanneer kankercellen te weinig zuurstof of voedingsstoffen krijgen, maken ze groeifactoren aan. Groeifactoren zorgen ervoor dat bloedvaten in de buurt van de tumor, nieuwe bloedvaten gaan maken in de richting van de tumor. Hierdoor zal er bloed naar de tumor stromen en gaat de tumor groeien. Dit proces heet angiogenese. Angiogeneseremmers voorkomen dat er nieuwe bloedvaten gemaakt worden. Hierdoor groeit de tumor minder hard, stopt hij met groeien of wordt hij kleiner. 2. Doelgerichte therapie helpt kankercellen zichzelf vernietigen (MAB’s) Op het oppervlak van alle cellen in het lichaam zitten herkenningspunten (antigenen). Wanneer er lichaamsvreemde antigenen zijn, maken de witte bloedcellen hier antistoffen tegen aan. De meeste turmorantigenen zijn voor ons lichaam niet vreemd. Daardoor maakt ons lichaam hiertegen geen antistoffen aan en gaat de groei van de tumor verder. Monoklonale antilichamen zijn nagemaakte antistoffen en die specifiek gericht zijn op de antigenen van de tumorcellen. Deze nagemaakte antistoffen herkennen de tumorcel dus wel als ‘vreemd’ en zullen zich aan de antigenen van de tumorcel binden, waardoor de tumorcel afsterft. 3. Doelgerichte therapie remt het delen van de kankercellen (small molecules) Wanneer gezonde, lichaamseigen cellen ernstig beschadigd zijn, kunnen ze zichzelf vernietigen (geprogrammeerde celdood). Een kankercel is een beschadigde cel die eigenlijk door het lichaam zou moeten opgeruimd worden. Bij kankercellen is deze geprogrammeerde celdood verstoord, waardoor ze blijven groeien. Small molecules stimuleren de geprogrammeerde celdood terug zodat de kankercellen afsterven. 4. De kankercel wordt zichtbaar voor het eigen immuunsysteem Doordat de doelgerichte therapie bindt aan de kankercel, wordt deze kankercel zichtbaar voor het immuunsysteem. Als gevolg hiervan wordt de kankercel vernietigd door het eigen immuunsysteem. Dit wordt verder toegelicht in het hoofdstuk rond immunotherapie.

151

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 151

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.3.2 Monoklonale antilichamen (MAB’s) Figuur 47 Monoklonaal antilichaam

(Stichting tegen kanker, 2021) Monoklonale antilichamen (= monoclonal antibodies of MAB’s), zijn eiwitten die buiten het lichaam nagemaakt wordt en die specifiek gericht zijn op een bepaalde receptor op een tumorcel. Voor de behandeling met monoklonale antilichamen moet de specifieke receptor aanwezig zijn op de tumorcel, anders heeft de behandeling geen zin.

Figuur 48 Oorsprong monoklonale antilichamen

(Visser, H. 2018)

152

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 152

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Uit de generieke naam van het antilichaam kan de oorsprong ervan afgeleid worden: • ...OMAB → 100 % afkomstig van een muis – bv. ibritumomab en sulesomab • ...XIMAB → 95 % gehumaniseerd (chimeer) – bv. cetuximab, infliximab en rituximab • ...ZUMAB → 95 tot 98 % gehumaniseerd – bv. alemtuzumab, bevacizumab, pertuzumab en trastuzumab • ...UMAB → 100 % gehumaniseerd – bv. adalimumab, panitumumab Bijvoorbeeld bij de doelgerichte behandeling met een MAB bij borstkanker moet er overexpressie van de HER2-receptor of het neuoncogen kunnen aangetoond worden door middel van het anatomopathologisch onderzoek.

3.3.2.1 Therapeutisch gebruik MAB’s kunnen ook geladen worden met een ander therapeuticum. Cytostatica, toxinen of een radioactieve stof met een hoge therapeutische straling kan eraan worden gekoppeld. Het doel hiervan is de tumorcellen die aan het antilichaam gebonden zijn, te doden. Daarnaast kunnen MAB’s ook gebruikt worden als een soort brug tussen een antigeendragende tumorcel en het cellulaire deel van het immuunsysteem. Dit noemt men ‘bispecifieke monoklonale antilichamen’.

3.3.2.2 Belangrijke soorten MAB’s EGFR-inhibitor • Epidermal growth factor receptor • Aangrijpingspunten: EGFR stimuleert normale differentiatie en ontwikkeling van epidermale groei. De medicatie bindt zich aan de EGFR met een affiniteit die circa 5–10× hoger is dan die van de lichaamseigen liganden en remt zo de werking af van de receptor. Daarnaast richt het ook cytotoxische immuun effectorcellen naar de tumorcellen met EGFR-expressie, wat de groei van de cellen afremt • Toepassing: onder andere bij darmkanker, hoofd- en halskanker • Bijwerkingen: papulo-pustulaire rash, droge huid, paronychia, conjunctivitis, blefaritis, diarree, vermoeidheid, jeuk, gedaald magnesium • Product: cetuximab (Erbitux®)/panitumumab (vectibix®) HER-2 • Humane epidermal growthfactor receptor 2 • Aangrijpingspunten: HER2-receptoren kunnen geblokkeerd worden door HER2antilichamen. Zo wordt de groeistimulerende werking van deze receptoren geblokkeerd. • Toepassing: onder andere bij borstkanker, maagkanker

153

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 153

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• Bijwerkingen: koorts, griepale klachten, anorexia, slapeloosheid, pijn, hoesten, dyspneu, hartfalen • Product: trastuzumab (Herceptin®), pertuzumab (Perjeta®) VEGF-inhibitoren • Vascular endothelial growth factor • Aangrijpingspunten: binden selectief aan een eiwit dat vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) wordt genoemd. VEGF wordt aangetroffen aan de binnenkant van bloed- en lymfevaten in het lichaam en zorgt er voor dat onder andere bloedvaten, (die voedingsstoffen en zuurstof leveren), met de tumor meegroeien. Wanneer bevacizumab gebonden is aan VEGF, kan VEGF niet meer op de juiste manier werken en wordt de groei van deze bloedvaten beperkt • Toepassing: onder andere bij maagkanker, darmkanker, longkanker, borstkanker, niercelcarcinoom • Bijwerkingen: hypertensie, diarree, dysfonie (stemverandering/heesheid), leverfunctiestoornissen, gewichtsverlies, huidrash, vermoeidheid, stomatitis, schildklierproblemen • Product: bevacizumab (Avastin®, Zirabev®), aflibercept (Zaltrap®)

Figuur 49 Werking VEGF-inhibitoren

3.3.2.3 Toediening MAB’s worden meestal intraveneus toegediend maar ook subcutaan, intravitreaal (in de glasvochtruimte van het oog) en soms intraperitoneaal.

3.3.2.4 Bijwerkingen De bijwerkingen worden veelal bepaald door de target waartegen de behandeling zich richt en de aanwezigheid van dezelfde targets in andere organen of orgaansystemen. Daarnaast speelt bij MAB’s de (co)stimulering van het immuunsysteem een rol bij het optreden van bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen kunnen optreden bij het begin van of tijdens de behandeling, maar ze kunnen ook enige tijd na het stoppen van de behandeling optreden. De MAB’s hebben veelal een lange halfwaardetijd, waardoor het langere tijd duurt voordat het middel geëlimineerd wordt uit het lichaam.

154

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 154

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Bijwerkingen gelinkt aan de toediening Infusiereacties komen vaak voor bij het gebruik van MAB’s en kunnen mild tot zeer ernstig van aard zijn. Gedurende de eerste en mogelijk ook tweede blootstelling aan een MAB; heeft de patiënt het hoogste risico op infusiereacties. Vanaf de volgende blootstellingen neemt dit risico opnieuw af. Dit neemt niet weg dat er ook na de volgende blootstellingen infusiereacties kunnen optreden. Milde infusiereacties zijn o.a. koorts, huiduitslag, pijn op de borst, oedeem en maagdarmklachten. Deze reacties treden meestal binnen de eerste twee uur na de toediening op. De patiënt kan ook preventief behandeld worden met paracetamol, corticosteroïden en antihistaminica om infusiereacties te voorkomen. Ernstige infusiereacties kunnen echter nog steeds voorkomen. Het is daarom belangrijk dat bij een eerste toediening van de MAB, de patiënt een geruime tijd van nabij geobserveerd wordt en vitale parameters gemonitord worden. Ook bij een subcutane toediening van MAB’s kunnen er reacties optreden. Vaak is dit dan op de plaats van de inspuiting (roodheid, warmte en lokale zwelling). Onderhuidse verhardingen zijn mogelijk en kunnen soms gepaard gaan met jeuk. Een uitgestelde overgevoeligheidsreactie kan optreden nadat een patiënt na een onderbreking van een aantal maanden wederom met een monoklonaal antilichaam behandeld gaat worden. Drie tot twaalf dagen na de behandeling kunnen spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn, koorts, huiduitslag, jeuk, galbulten, heesheid, droge keel, hoofdpijn en zwelling van het gezicht, lippen of handen ontstaan. De behandeling met MAB’s kan zich ook in de thuissituatie van de patiënt afspelen wanneer de therapie in een orale vorm wordt toegediend. Het is dus van groot belang om patiënten op een juiste wijze voor te lichten en te instrueren met betrekking tot de werking en mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Een correcte voorlichting kan de ernst van de bijwerkingen verminderen en therapietrouw bevorderen. Infecties Omdat MAB’s ingrijpen in het immuunsysteem, vormen latente infecties een ernstige bedreiging. Symptomen zijn koorts, verminderde energie, benauwdheid, hoest, zweten en pulmonaire infiltraties. Patiënten met immunosuppressiva als comedicatie gebruiken, oudere patiënten en patiënten met pulmonaire aandoeningen als comorbiditeit lopen hier een groter risico.

155

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 155

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Pulmonaire complicaties Een aantal MAB’s kunnen geassocieerd worden met een verhoogd risico op interstitiële longaandoeningen (ILD). Het precieze mechanisme is niet bekend, maar het is mogelijk dat ook hier de afgifte van cytokines een belangrijke rol speelt. Symptomen van ILD zijn onder andere hoge koorts, benauwdheid en hoest. Pulmonaire toxiciteit werd onder meer gezien bij patiënten die werden behandeld met bevacizumab, trastuzumab en rituximab. In toxiciteitstudies werd voornamelijk een verhoogd risico gevonden op pulmonaire toxiciteit wanneer patiënten een combinatietherapie kregen van MAB en chemotherapie. Hematologische complicaties Bloedbeeldafwijkingen zoals leukopenie, neutropenie, trombocytopenie en pancytopenie komen frequent voor en kunnen levensbedreigend zijn. Neurologische complicaties Typische neurologische bijwerkingen zijn onder andere hoofdpijn, myalgie en duizeligheid. Zeldzame bijwerkingen zijn paresthesie en neuropathie. Huidreacties Cardiovasculaire aandoeningen MAB’s zoals trastuzumab kunnen cardiovasculaire bijwerkingen doen ontstaan. Wanneer cardiovasculaire klachten bij het gebruik van trastuzumab optreden, gaat het meestal om een reversibele asymptomatische vermindering van de linker ventrikelfunctie. Een behandeling met trastuzumab in combinatie met anthracyclines geeft, door de cardiotoxische effecten van anthracyclines een grotere kans op cardiotoxiciteit. Zwangerschap Zwangerschap is een contra-indicatie, dus tijdens de behandeling is anticonceptie noodzakelijk. Immunologische reacties, cytokine release-syndroom, tumorlysissyndroom en huidreacties zijn andere mogelijke nevenwerkingen van een doelgerichte behandeling. Die werden reeds eerder toegelicht.

3.3.2.5 Verpleegkundige aandachtspunten Als men monoklonale antilichamen toedient, moet er een correct voorschrift voorhanden zijn met minimum de volgende gegevens: • de dosis van de medicatie en de oplossing; • de toedieningswijze en de snelheid van het infuus (eerste dosis, opbouwschema ...); • voorzorgsmaatregelen: premedicatie, eventuele monitoring, noodmedicatie; • de bijwerkingen van de medicatie moeten bekend zijn.

156

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 156

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.3.3 Small molecules Dit zijn kleine moleculen die in staat zijn om door de celwand van de cel heen te dringen en zich daar te binden aan een doeleiwit. Er zijn verschillende groepen die op verschillende punten in de cel hun werk kunnen doen. Tyrosinekinase-inhibitoren (NIB’s) Tyrosinekinase-inhibitoren zijn kleine moleculen die in staat zijn om door de celwand van de cel heen te dringen en zich daar te binden aan een doeleiwit. Ze leggen op die manier de signaaloverdracht in de cel stil en blokkeren zo een verhoogde celdeling. Tyrosinekinase-inhibitoren (TKI’s) blokkeren het tyrosinekinasedomein dat zich aan het intracellulaire gedeelte van een receptor bevindt. Op dit niveau wordt het signaal in het signaaltransductiepad geblokkeerd. Enkele voorbeelden van TKI’s zijn lapatinib (Tyverb®), erlotinib (Tarceva®), sunitinib (Sutent®), imatinib (Glivec®) en sorafenib (Nexavar®) en axitinib (Inlyta®). TKI’s worden gebruikt bij de behandeling van niercelcarcinoom, Serine/threoninekinaseremmers Serine/threoninekinaseremmers blokkeren eiwitten die een rol spelen bij het doorgeven van een signaal naar de celkern in het signaaltransductiepad. mTOR-inhibitoren Dit kan door een eiwit te blokkeren dat een indirecte rol speelt bij de productie van een groeifactor, zoals mTOR bij VEGF-productie. Enkele voorbeelden van mTOR-blokkers zijn everolimus (Afinitor®) en temserolimus (Torisel®). Everolimus wordt gebruikt bij de behandeling van borstkanker, niercelcarcinomen en neuro-endocriene tumoren. Temserolimus wordt gebruikt bij de behandeling van niercelcarcinomen en lymfomen. BRAF-remmers Sommige patiënten hebben een verandering (mutatie) van het BRAF-gen. Hierbij wordt het gemuteerd eiwit geblokkeerd bij de signaaltransductie. Door deze mutatie wordt het eiwit BRAF overactief en ontstaat er overmatige celgroei. Alleen als deze mutatie aanwezig is, kan een behandeling worden gegeven met BRAF-remmers. Enkele voorbeelden hiervan zijn dabrafenib (Tafinlar®) en dasatinib (Sprycel®). Deze medicatie wordt gebruikt bij de behandeling van melanomen, darmkanker en longkanker. MEK-inhibitoren Bij kankercellen met een specifieke BRAF-mutatie (BRAF V600) is een abnormale vorm van het eiwit BRAF aanwezig, die een ander eiwit (MEK) inschakelt dat de celdeling stimuleert. Doordat op die manier een ongecontroleerde celdeling mogelijk wordt, leidt dit tot de ontwikkeling van kanker. MEK-inhibitoren binden zich aan MEK en remmen het af, wat leidt tot celdood en remming van tumorgroei. Enkele voorbeelden van MEK-inhibitoren zijn trametinib

157

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 157

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

(Mekinist®) en binimetinib (Mektovi®). Deze medicatie wordt gebruikt bij de behandeling van melanomen en longkanker. Combinatie BRAF- en MEK-inhibitoren Momenteel worden gemetastaseerd melanoom combinaties van BRAF- en MEK-remmers ingezet. Doordat twee verschillende routes in de celcyclus worden aangegrepen, verhoogt dat de kans op een langdurig effect van de behandeling. De behandeling maakt de tumorcel minder snel resistent wanneer geneesmiddelen met een verschillend werkingsmechanisme worden gecombineerd. Proteasoomremmers (MIB’s) Daarnaast zijn er nog moleculen die ingrijpen op andere processen die nodig zijn voor de functie van de cel. Hierdoor wordt bijgedragen aan beïnvloeding van celprocessen zoals overleving van de cel. Een voorbeeld hiervan is het proteasoom dat een rol speelt bij het opruimen van beschadigde of overbodige eiwitten. De remming van het proteasoom leidt tot stapeling van overbodige eiwitten in de kankercel, hetgeen uiteindelijk leidt tot inductie van de geprogrammeerde celdood (apoptose) van die cel. Enkele voorbeelden hiervan zijn bortezomib (Velcade®), carfilzomib (Kyprolis®) en ixazomib (Ninlaro®). Allemaal worden ze gebruikt voor de behandeling van multipel myeloom. Proteïnekinaseremmers: CDK4/6-remmers (CLIB’s) Een nieuwere ontwikkeling in de behandeling van bepaalde kankers is die van de CDK4/6remmers. Door dit enzym te remmen, onderbreken ze de celcyclus en blijven de cellen in de rustfase. Dit enzym lijkt specifiek voor te komen bij hormoongevoelige borstkanker en de toepassing bij prostaatkanker is nog in de onderzoeksfase. Enkele voorbeelden hiervan zijn palbociclib (Ibrance®), ribociclib (Kisqali®) en abemaciclib (Verzenios®).

3.3.3.1 Verpleegkundige aandachtspunten Bij het toedienen van deze small molecules, moet er een correct voorschrift met de volgende minimale gegevens voorhanden zijn: - De dosis van de medicatie en het toedieningsschema moeten vermeld zijn. - De wijze van inname moet gekend zijn; er moeten duidelijke richtlijnen meegegeven worden aan de patiënt. - Therapietrouw is uiterst belangrijk, daarom is een goede multidisciplinaire patiëntenbegeleiding onontbeerlijk. - Het nagaan van mogelijke interacties met andere medicatie, voedingsmiddelen of voedingssupplementen is bij deze medicatiegroep een belangrijk aandachtspunt. Er wordt hiervoor het best samengewerkt met de klinisch apotheker. In de anamnese is het belangrijk om de thuismedicatie goed op te volgen, aangezien een aantal medicijnen niet gecombineerd mogen worden met deze medicatie. De huisarts speelt hierbij een belangrijke rol en moet ook op de hoogte gebracht worden over mogelijke interacties.

158

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 158

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

- De patiënt moet op de hoogte gebracht worden van mogelijke wisselwerkingen met andere medicijnen, voedsel of drank. - Tijdens de behandeling moeten het bloedbeeld, de bloeddruk, de leverfuncties en het gewicht (let op vochtretentie) regelmatig gecontroleerd worden.

3.3.3.2 Belangrijkste bijwerkingen De bijwerkingen zijn afhankelijk van de groep medicatie die wordt gebruikt en van de patiënt zelf. Dosisreductie of tijdelijke onderbreking van de behandeling kan noodzakelijk zijn wanneer de klachten te ernstig worden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, constipatie, vermoeidheid, hypertensie, misselijkheid en braken, verminderde eetlust, smaakveranderingen, anemie, neutropenie, trombocytopenie, ontsteking van het mondslijmvlies (mucositis), veranderingen van de huid en handvoethuidreacties. Bovenstaande bijwerkingen zijn te vergelijke met de bijwerkingen zoals chemotherapie. Handvoethuidreacties zijn echter niet hetzelfde als het hand-voetsyndroom, dat voornamelijk bij chemotherapie voorkomt. Zwangerschap en borstvoeding Aangezien deze behandeling een invloed heeft op de celdeling, is zwangerschap een absolute contra-indicatie en is een adequate anticonceptie noodzakelijk. Gedurende het verloop van deze behandeling mag men ook geen borstvoeding geven.

3.3.4 PARP-inhibitoren PARP-remmers zijn medicijnen die een specifiek eiwit poly-ADP-ribosepolymerase (PARP) blokkeren, dat normaal door cellen gebruikt wordt om schade aan hun DNA te herstellen. Hierdoor kunnen PARP-remmers de groei van de kankercellen afremmen en ervoor zorgen dat de kankercellen afsterven.

3.3.4.1 Therapeutisch gebruik Deze behandeling is relatief nieuw en wordt gebruikt voor de behandeling van eierstokkanker en borstkanker. Voorbeelden hiervan zijn olaparib (Lynparza®) en niraparib (Zejula®).

3.3.4.2 Bijwerkingen De belangrijkste bijwerkingen hierbij zijn hypertensie, anemie, neutropenie, maag-darmklachten, vermoeidheid, hoofdpijn, smaakveranderingen, longproblemen, infecties in de blaas en urinewegen.

159

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 159

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.4 Immunotherapie 3.4.1 Kanker als gevolg van een falend immuuunsysteem Het lichaam beschikt over een afweersysteem tegen indringers. Dat afweersysteem kan ook kankercellen herkennen, maar soms ziet het afweersysteem ze niet als gevaarlijk. Ze lijken bijvoorbeeld te veel op gewone cellen of kunnen zich als het ware onzichtbaar maken. Het afweersysteem komt dan niet in actie. Dit afweersysteem vormt het aangrijpingspunt voor immunotherapie. Ons immuunsysteem is een onmisbaar onderdeel van het lichaam. Het beschermt ons tegen ziektekiemen zoals bacteriën en virussen. Normaal gezien zou het immuunsysteem kankercellen moeten opsporen en doden. Dat doet het met een soort witte bloedcellen, namelijk de T-cellen (T-lymfocyten). Wanneer het immuunsysteem faalt, valt de controle op tumorcellen uit. De patiënt zal niet in staat zijn om een voldoende sterke immuunrespons te activeren om tumorcellen te elimineren en tumoren zijn ook in staat om het immuunsysteem zelf te reguleren (door het immuunsysteem te onderdrukken of te ontregelen). Immunotherapie is een relatief nieuwe behandelingsvorm voor kanker. De traditionele behandelingen zoals radiotherapie, chemotherapie en doelgerichte behandelingen richten zich rechtstreeks op de kankercellen. Ze verhinderen dat kankercellen zich verder kunnen delen waardoor de kwaadaardige cellen afsterven. Immunotherapie daarentegen versterkt het eigen immuunsysteem en valt langs deze weg de kankercellen indirect aan. Het stimuleert het immuunsysteem om kankercellen te herkennen en op een krachtige wijze te vernietigen. De bijwerkingen verschillen dan ook van de klassieke behandelingen.

3.4.2 Toepassingsgebieden Een onderscheid kan worden gemaakt tussen actieve en passieve immunotherapie. Actieve immunotherapieën stimuleren het lichaamseigen immuunsysteem waardoor het reactief wordt op de tumor. Checkpointinhibitoren en vaccintherapie zijn voorbeelden van oncologische therapieën die er zich op richten om een immuunrespons op te wekken. Bij passieve immunotherapieën worden extra immuuncellen toegediend aan de patiënt. Ze lokken bijgevolg geen activatie van het immuunsysteem uit, maar versterken het wel. T-celtherapie zoals chimeer-antigeenreceptor-T-celtherapie is een voorbeeld van passieve immunotherapie.

3.4.2.1 Blokkade van ‘immunocheckpoints’ (checkpointinhibitoren) Veel tumoren worden spontaan door het immuunsysteem herkend. De activiteit van de afweercellen (T-cellen) die op specifieke wijze kankercellen herkennen en opruimen, wordt gecontroleerd door receptoren op hun celoppervlak. Blokkade van immunocheckpoints bestaat uit de toediening van monoklonale antilichamen die gericht binden op deze receptoren van de

160

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 160

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

T-afweercellen. Hierdoor beïnvloeden ze de activiteit van de afweercellen en bijgevolg het immuunsysteem en finaal de reactie op tumorcellen. CTLA-4 en PD-1 zijn twee belangrijke receptoren op de T-cel die kunnen worden beïnvloed door binding met monoklonale antilichamen. De meest voorkomende immunotherapieën zijn momenteel ipilimumab (Yervoy®) dat ingrijpt op de CTLA-4-receptor en nivolumab (Opdivo®) en pembrolizumab (Keytruda®) die ingrijpen op de PD-1-receptor. Ook is het mogelijk om de ligand te blokkeren die specifiek bindt aan de PD-1-receptor. Door PD-L1 te bezetten, wordt een binding tussen PD-1 en PD-L1 verhindert (sleutel-slotmechanisme) waardoor opnieuw een stimulerende immuunrespons wordt uitgelokt. Atezolizumab (Tecentriq®), avelumab (Bavencio®) en durvalumab (Imfinzi®) zijn voorbeelden van immunotherapieën die binden op de PD-L1-receptor. Anti-CTLA-4 T-cellen (en dus ook de immuunrespons) kunnen van nature uit worden gestimuleerd of geremd. Stimulatie van de T-cellen gebeurt door binding aan een antigeen presenterende cel ter hoogte van hun CD28-receptoren. Deze binding vindt plaats wanneer een antigeenpresenterende cel een indringer (tumor) voorstelt aan de T-cellen. Wanneer de T-cellen geactiveerd worden, wordt tegelijk de mogelijkheid ingeschakeld om ze in een rustfase te brengen. Dit vindt plaats wanneer de T-cellen aan de antigeenpresenterende cel (APC) binden ter hoogte van hun CTLA4-receptor waarna ze worden geremd. Het immuunsysteem kan namelijk niet voortdurend geactiveerd zijn en dient zich opnieuw te normaliseren van zodra een pathogeen overwonnen is. Ipilimumab houdt de T-cellen echter actief door aan de CTLA-4-schakelaar te binden en deze te bezetten. Het verhindert namelijk de koppeling die de rustfase van T-cellen inzet. Daardoor wordt de rem op de T-cellen geblokkeerd met als gevolg dat het immuunsysteem wordt geactiveerd. Door de T-cellen te stimuleren krijgt het immuunsysteem meer kans om kankercellen op te sporen en te doden.

Figuur 50 Werking anti-CTLA-4-immuuntherapie

(Hoos, A., Ibrahim, R., Korman, A., Abdallah, K., Berman, D., Shahabi, V., et al. (2010). Development of ipilimumab: contribution to a new paradigm for cancer immunotherapy. Seminars in Oncology, Vol 36(5), pp. 533546, Elsevier.)

161

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 161

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Anti-PD-1 en anti-PD-L1 Kankercellen gebruiken verschillende methoden om aan de controle van het immuunsysteem te ontsnappen. De kankercellen maken daarvoor gebruik van liganden (PDL1) die zich op de oppervlakte van hun celwand bevinden. Dat ligand op de celwand van de kankercel kan binden aan de PD1-receptor op de celwand van T-cellen en verhindert zo de aanval van het immuunsysteem op de tumor. Binding van PDL1- aan de PD1-receptor remt namelijk de T-celactiviteit en bijgevolg dus het immuunsysteem. Anti PD-1- en anti PD-L1-immunotherapie zorgen er echter voor dat de T-cellen sterk geactiveerd worden om de tumor aan te vallen. Nivolumab en pembrolizumab binden namelijk op de PD1-receptor van de T-cel. Doordat de PD1-receptor reeds bezet is, kunnen de kankercellen (PDL1) zich niet meer aan de T-cellen binden en worden de T-cellen niet geremd. Het immuunsysteem wordt bijgevolg niet uitgeschakeld en is dus in staat om de kankercellen opnieuw aan te vallen. Anti-PD-L1-immunotherapie bezet PD-L1 en beoogt een gelijkaardig effect door de koppeling tussen PD-1 en PD-L1 te verhinderen. Hierdoor wordt de T-cel opnieuw verhindert in een rustfase te gaan.

Figuur 51 Werking anti-PD1-immuuntherapie

Toedieningswijze Immunocheckpointinhibitoren zijn monoklonale antistoffen en worden steeds intraveneus toegediend.

162

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 162

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Indicaties Checkpointinhibitoren zijn relatief nieuwe behandelingen in de oncologie. Ipilimumab was de eerste erkende therapie die in 2012 op de Belgische markt kwam in de behandeling van melanomen. Het indicatiegebied breidt snel uit. Tien jaar later worden ze o.a. ingezet in de behandeling van niet-kleincellig longkanker, melanoom, niercelcarcinoom, klassiek hodgkinlymfoom, urotheelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied, oesofageaal plaveiselcelcarcinoom en merkelcelcarcinoom. Bijwerkingen De bijwerkingen van deze behandeling zijn veelal het gevolg van overactivatie van het immuunsysteem. De immuunactivatie kan aanleiding geven tot autoimmuunreacties. Wanneer het immuunsysteem geactiveerd wordt, kan het ook lichaamseigen cellen aanvallen. Dat kan in het hele lichaam voorkomen en verloopt soms asymptomatisch. Klachten kunnen vaag zijn. Het moment waarop bijwerkingen optreden is ook redelijk onvoorspelbaar. Nevenwerkingen treden soms pas na maanden op. Wanneer immunotherapieën worden gecombineerd treden de bijwerkingen vaak sneller en meer uitgesproken op. Een nauwgezette opvolging is aangewezen om potentieel levensbedreigende nevenwerkingen tijdig te herkennen of verdere progressie te voorkomen. Naargelang de ernst worden de bijwerkingen behandeld met corticosteroïden om de activiteit van het immuunsyteem te onderdrukken. Bij milde klachten volstaat een orale behandeling, maar ernstige nevenwerkingen vereisen een intraveneuze aanpak. De bijwerkingen kunnen aanleiding geven tot een onderbreking of het definitief stoppen van de behandeling. Aangezien nevenwerkingen in een vroeg stadium vlot te behandelen zijn, is het cruciaal om patiënten alert te maken om nevenwerkingen tijdig te rapporteren.

163

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 163

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 52 Bijwerkingen van checkpointinhibitoren

(Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper, Ann Oncol. 2015;27(4):559574. doi:10.1093/annonc/mdv623.) De meest voorkomende bijwerkingen van immunotherapie zijn: – Huidtoxiciteiten komen het vaakst voor als bijwerking van de behandeling. Dit omvat veranderingen ter hoogte van de huid zoals een droge/schilferige huid, rash, roodheid, zwelling van de huid. Controleer steeds de huid. Immunotherapie leidt niet tot haarverlies. – Een ontstekingsreactie ter hoogte van de bovenste luchtwegen. Wees alert voor o.a. een hoest, zuurstofsaturatie (hypoxie), koorts, een benauwd gevoel en borstpijn. – Vermoeidheid. – Een onstekingsreactie ter hoogte van de darmen (colitis). Dit geeft meestal diarree, gaat soms gepaard met buikkrampen en kan aanleiding geven tot een darmperforatie. Wees alert voor o.a. de frequentie van ontlasting, aanhoudende en uitgesproken stoelgangsklachten (bv.

164

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 164

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

bloedverlies), tekenen van anorexie en deshydratatie, buikpijn … Een coloscopie is doorgaans vereist om de ernst van de colitis te objectiveren. – Invloed op de hormoonproducerende organen zoals de bijnieren, de schildklier en de hypofyse (op te volgen d.m.v. bloedcontroles). Wees alert voor klachten van vermoeidheid, neurologische stoornissen, hoofdpijn, spierzwakte, diabetes, verminderd seksueel verlangen, verwardheid en gewichtsveranderingen. – Koorts, grieperig gevoel, zwakte. – Een verminderde werking van de lever (op te volgen dmv bloedcontroles). Wees alert voor o.a. icterus, vermoeidheid, huiduitslag en jeuk, pijn in de rechter bovenbuik en donkere urine.

Figuur 53 Frequentie van nevenwerkingen naargelang mono- en combinatietherapieën

(Boutros, C., Tarhini, A., Routier, E., Lambotte, O., Ladurie, F.L., et al. (2016). Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD1 antibodies alone and in combination, Nat Rev Clin Oncol., 13(8): 47386. doi: 10.1038/nrclinonc.2016.58. Epub 2016 May 4.)

3.4.2.2 Vaccintherapie bij kanker De kennis over het immuunsysteem en de biologische interactie tussen tumorcellen en immuuncellen, heeft ertoe geleid dat tumorantigenen (klein stukje van de tumor) ingespoten kunnen worden volgens de oude principes van vaccinatie. Het is de bedoeling van deze vaccins om de kankercellen te proberen elimineren door de immuniteit van de patiënt voor zijn eigen kanker te stimuleren. Therapeutische vaccinatietherapie wordt momenteel enkel in studieverband toegepast in België. Preventieve vaccinatie is wel een gangbare praktijk (bv. vaccin tegen baarmoederhalskanker).

165

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 165

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

3.4.2.3 Dendritische celbehandeling Patiënten krijgen dendritische cellen, een bepaald type immuuncel, toegediend. Deze cellen worden massaal vermeerderd uit monocyten afkomstig uit het bloed van de patiënt en na bewerking weer teruggegeven. Bovendien worden de dendritische cellen in het laboratorium gekweekt om tumorcellen beter te herkennen en aan te vallen. Dendritische celtherapie wordt momenteel enkel in studieverband toegepast in België.

3.4.2.4 Cytokinen (o.a. groeifactoren) Cytokinen (bv. interferon en interleukine) zijn eiwitten die zorgen voor de natuurlijke afweer. Cytokinen worden door het lichaam zelf geproduceerd, maar kunnen synthetisch nagemaakt worden en bij de patiënt geïnjecteerd worden. Het effect van cytokinen is aspecifiek, dat wil zeggen dat ze het afweersysteem in zijn geheel versterken en mogelijk ook kanker afweren. Helaas vertoont de behandeling tal van bijwerkingen en wordt ze niet frequent toegepast.

3.4.2.5 Tumorinfiltrerende lymfocyten (TIL) Bij deze behandeling worden tumorinfiltrerende T-cellen uit de tumor in het laboratorium massaal vermenigvuldigd. Er wordt van uitgegaan dat de lokale immuuncellen de hoogste antitumorale activiteit vertonen. Vervolgens zal men via passieve weg het immuunsysteem boosten door de opgekweekte T-cellen in grote hoeveelheid terug te geven aan de patiënt. Het immuunsysteem wordt versterkt en in staat gesteld om de tumor aan te vallen. TIL-therapie wordt momenteel enkel in studieverband toegepast, o.a. in de behandeling van melanomen.

3.4.2.6 Chimeer-antigeen-receptor-T-celtherapie (CAR-T) Gelijkaardig aan TIL worden T-cellen afgenomen. Bij deze behandeling haalt men de T-cellen niet uit de tumor, maar uit het bloed van de patiënt. Alvorens ze verder op te kweken in het laboratorium wordt het DNA van de cel gemodificeerd opdat ze tumorcellen gerichter kunnen herkennen. De genetisch gewijzigde T-lymfocyten dragen een specifieke receptor op hun oppervlak (T-cellen met chimere receptor) waardoor ze zich binden aan de kankercellen. Na de genetische modificatie en vermenigvuldiging worden deze cellen geïnjecteerd bij de patiënt en wordt de tumor gericht aangevallen en vernietigd door deze T-lymfocyten. Belangrijke nevenwerkingen van de therapie zijn o.a. een cytokine release-syndroom en tumorlysissyndroom (in bijzonder bij patiënten met een hoge tumorload). Daarnaast kunnen ook neurologische stoornissen voorkomen (bv. hoofdpijn, fatische stoornissen, focale neurologische defecten, evenwichtsmoeilijkheden, epilepsie …)

166

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 166

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Deze behandeling heeft een groot potentieel en wordt o.a. toegepast in de behandeling van leukemie, non-hodgkinlymfoom en andere hematologische aandoeningen. Toekomst In de oncologie wordt momenteel veel onderzoek verricht naar immunotherapie. Het domein is sterk in evolutie. Immunotherapie is veelbelovend omdat het de kans op overleving van sommige kankerpatiënten significant verbetert. Ook zijn er patiënten met een uitgezaaide ziekte bij wie de kanker langdurig onder controle blijft. De vraag rijst of immunotherapie tot een complete remissie zal kunnen leiden. Langetermijneffecten zijn hoopgevend, maar nog niet voldoende gekend. Helaas worden successen slechts bij een beperkte groep patiënten bereikt. De uitdaging van verder onderzoek bestaat er uit om te achterhalen bij welke selecte groep van patiënten immunotherapie effectief kan zijn (resistentie en sensitiviteit voorspellen), zodanig dat deze dure behandelingsvorm gerichter kan worden ingezet op basis van biomarkers (‘personalised medicine’). Tegelijk wordt o.a. geëxperimenteerd met nieuwe moleculen, wordt nagegaan voor welke indicaties immunotherapie precies aangewezen is, worden behandelingen gecombineerd (combinaties van verschillende checkpointinhibitoren of combinaties van checkpointinhibitoren met andere behandelingen zoals chemotherapie of radiotherapie), wordt bepaald in welke fase ze idealiter worden ingezet (neoadjuvant, adjuvant, metastasering) en worden mogelijkheden tot re-challenge bestudeerd bij herval. Ook ontbreekt momenteel evidentie hoelang een behandeling idealiter wordt aangehouden en wanneer ze veilig kan worden gestopt. Immunotherapie is bijgevolg een revolutionair domein en zal de oncologische praktijk in de nabije toekomst nog sterk beïnvloeden.

4 Toedieningsmodaliteiten Het beroepsmatig omgaan met antitumorale geneesmiddelen houdt steeds een zeker risico in. Heel wat antitumorale geneesmiddelen hebben ook de eigenschap om toxisch te zijn voor mens en milieu. Verschillende zorgverleners komen dus tijdens het proces van bereiding, toediening en afvalverwerking in contact met mogelijk toxische stoffen. Om dit risico te kunnen controleren en beperken zijn er heel wat procedures, richtlijnen, kennis en kunde vereist. In dit hoofdstuk zullen we dieper ingaan op het toedieningsproces en de bijhorende veiligheidsaspecten.

4.1 Veiligheid 4.1.1 Wettelijk kader Om de bescherming van zorgverleners, die beroepsmatig in contact komen met mogelijke schadelijke stoffen, te garanderen, zijn er meerdere wettelijke bepalingen van kracht. Zo kunnen we enerzijds refereren naar de codex over het welzijn op het werk betreffende de reglementering van schadelijke stoffen voor mens en leefmilieu, zoals vermeld in het KB van 28 april 2017 en

167

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 167

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

24 mei 1992. Anderzijds zijn er bepalingen met betrekking tot de kwalificatie van het personeel waarmee rekening moet gehouden worden. Hiervoor kunnen we refereren naar het KB van 18 juni 1990, aangaande technische verpleegkundige verstrekkingen en het KB van 21 maart 2003 met betrekking tot de normering van het zorgprogramma oncologie. In navolging van het KB van 21 maart 2003 werd opgelegd dat elke ziekenhuis met een zorgprogramma oncologie dient te beschikken over een werkgroep antitumorale medicatie. Deze werkgroep heeft als functie om alle aspecten met betrekking tot manipulatie van antitumorale middelen op te volgen.

4.1.2 Beroepsmatige blootstelling Blootstelling kan in principe op twee manieren gebeuren. Enerzijds is er het risico aan kortstondige, directe blootstelling anderzijds is er de langdurige blootstelling. De kortstondige, directe blootstelling gebeurt in realiteit bijzonder weinig. Dit hebben we te danken aan de verschillende veiligheidsprincipes die gehanteerd worden. De wetgeving, kwalificatie van personeel en het gebruik van het correcte materiaal dragen allemaal bij tot de minimalisatie van de directe blootstelling en zorgen ervoor dat tijdens de toediening het risico op blootstelling zeer laag is. Het grootste risico ligt eerder in het contact met gecontamineerde oppervlakken, door contact met excreta en calamiteiten zoals bijvoorbeeld morsincidenten. Als hulpverlener ben je trouwens niet altijd even bewust van de indirecte contactrisico’s zoals bijvoorbeeld contact met gecontamineerde oppervlakken of materialen. De beschermingsmaatregelen worden daarom in deze situaties niet altijd ten volle gerespecteerd of gebruikt. Hierdoor is het goed mogelijk dat je als zorgverlener wordt blootgesteld aan lage concentraties van toxische stoffen, maar wel over een langere periode. In kader van deze blootstelling is het belangrijk om weten dat bepaalde antitumorale producten tot 7 dagen na toediening onveranderd kunnen worden teruggevonden in de excreta. Als we verder ingaan op de gezondheidseffecten door beroepsmatige blootstelling aan toxische stoffen, is het belangrijk om te duiden dat vele antitumorale middelen de eigenschap bezitten zelf potentieel carcinogeen, mutageen of teratogeen te zijn. Er is met name een potentieel risico is voor de eigen gezondheid, maar ook voor het nageslacht. Hierdoor zijn er bijvoorbeeld procedures voor zwangerschapsbescherming van medewerkers opgesteld.

4.1.3 Beschermingsmaatregelen Om professionele blootstelling te vermijden of beheersen wordt er ingezet op verschillende aspecten van de zorg. Enerzijds werd een wettelijk kader opgesteld waarin we onze zorg uitoefenen. Anderzijds is er het aspect van personeelskwalificatie en materiaal. Organisatorische maatregelen Elke werkgever is verantwoordelijk voor maatregelen met betrekking tot preventie en verdere risicobeheersing. Het opsporen en analyseren van risico’s dient een continu proces te zijn zodat mogelijke maatregelen steeds aangepast kunnen worden aan wijzigende omstandigheden op het

168

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 168

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

werkveld. Dit kan het risico op blootstelling voor verschillende werknemers significant doen dalen. De werkgever heeft eveneens als taak te voorzien in de juiste technische voorzieningen, hulpmiddelen en praktische maatregelen zoals bijvoorbeeld signalisatie en het beschikbaar stellen van persoonlijke beschermingsmaatregelen. Persoonlijke beschermingsmaatregelen Om het risico op blootstelling aan schadelijke stoffen te verminderen, is er heel wat materiaal voorhanden, gaande van handschoenen tot spatschermen. Het gebruik van persoonlijk beschermingsmateriaal kan het risico significant verlagen. Handschoenen zijn hierbij de belangrijkste troef die we letterlijk in handen hebben. Gebruik van handschoenen behoort tot de standaardprocedure bij manipulatie van antitumorale middelen. De handschoen vormt een eerste barrière en kan direct contact met antitumorale middelen vermijden. Om indirecte blootstelling te vermijden is het echter zeer belangrijk om de handschoenen correct te gebruiken en dus ook bij manipulatie van mogelijk gecontamineerde oppervlakken, materiaal of excreta. Nitril handschoenen genieten de voorkeur wegens de langere beschermingscapaciteit van het materiaal maar als je dit niet ter beschikking hebt, draag je het best handschoenen van een ander materiaal. Ander materiaal dat kan gebruikt worden op jezelf te beschermen is bijvoorbeeld: • Overschort • Mondmasker • Spatbril of spatscherm Materiaal gebruikt voor toediening antitumorale middelen Antitumorale medicatie wordt toegediend via verschillende vormen en toegangswegen. Heel wat medicatie wordt ondertussen oraal of via inspuiting toegediend, hierbij is voornamelijk het gebruik van handschoenen belangrijk. Maar als we kijken naar intraveneuze toedieningen zijn er naast de persoonlijke beschermingsmaatregelen andere materialen noodzakelijk. Zo kan men ondertussen gebruik maken van aangepaste toedieningssets die, mits correct gebruik, een gesloten systeem creëren. Lekkage en aerosolvorming kan hierdoor vermeden worden. Door de opbouw van deze sets is het niet nodig om ergens in het systeem de trousse te ontkoppelen om bijvoorbeeld een volgende geneesmiddel toe te dienen. Personeelskwalificatie In de paragraaf ‘wettelijk kader’ vermelden we reeds dat de kennis en kunde van de zorgverleners bij toediening van antitumorale middelen een belangrijke plaats inneemt. Afhankelijk van het kader waarin men werkt (zorgprogramma of basisprogramma oncologie) moet er rekening gehouden worden met bepaalde normeringen aangaande gekwalificeerd personeel. Bijkomende opleiding is een vereiste wanneer men beroepsmatig in contact komt met antitumorale middelen. Deze opleiding moet verpleegkundigen vertrouwd maken met de risico’s, werkwijze, werking van antitumorale middelen en hoe om te gaan met incidenten en acute situaties. Deze

169

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 169

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

kennis moet verpleegkundigen in staat stellen om enerzijds veilig te werken en anderzijds de patiënt bij te kunnen staan op vlak van informatie en educatie.

4.2

Toediening antitumorale middelen

4.2.1 Identificatie, voorschrift en controle Zonder medisch voorschrift kan er geen toediening gebeuren. Dit voorschrift ligt aan de basis van de bereiding en zal de leidraad zijn om behandelingsschema’s toe te dienen. Elk voorschrift dient gedateerd en gevalideerd te zijn. Volgende gegevens kunnen tot de informatie op het voorschrift behoren: • Naam en voornaam • Geboortedatum • Generische naam • Toe te dienen dosis • Dosis per m², mg/kg, absolute dosis … (op basis van lengte en gewicht) • Reëel volume =volume perfusievloeistof + volume bijgespoten product • Toedieningsweg (IT, SC, IV, IM, oraal…) • Toedieningsduur • Registratie en handtekening (eventueel elektronisch) • Start/onderbreken/stop toediening • Datum van toedienen • Houdbaarheid en bewaarcondities • … Het voorschrift en bereidingen worden vóór toediening gecontroleerd door de zorgverlener. Actieve patiëntidentificatie is een belangrijk veiligheidsaspect in deze procedure. Dit kan gebeuren aan de hand van actieve patiëntbevraging of controle aan de hand van bijvoorbeeld een identificatiepolsbandje. De controle van de bereiding is eveneens aangewezen. Troebele oplossingen, infuusvloeistoffen met partikels of onzuiverheden worden gemeld aan de apotheek.

4.2.2 Toedieningsweg Er zijn verschillende manieren en vormen om antitumorale medicatie toe te dienen. De meest voorkomende vormen zijn intraveneus, intramusculair, subcutaan en oraal. Naast deze vormen zijn er nog specifieke indicaties waarbij andere toedieningswegen noodzakelijk zijn.

4.2.2.1 Intraveneus Er zijn meerdere mogelijkheden als we kijken naar een intraveneuze therapie. De katheterkeuze wordt vaak bepaald door het type behandeling, de behandelingsduur en de veneuze status van

170

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 170

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

de patiënt. Bij korte, afgelijnde behandelingen kan men bijvoorbeeld kiezen voor de perifere katheter maar bij langdurige onderhoudsbehandelingen of toediening van zeer prikkelende producten kan een poortkatheter of andere centrale katheter een beter optie zijn. De keuze wordt door de behandelende arts gemaakt in samenspraak met de patiënt en soms ook op aangeven van de verpleegkundige, wanneer bijvoorbeeld de veneuze status niet optimaal is om veilige infusie te garanderen. Perifere katheter Werk steeds met een flexibele katheter, metalen vleugelnaaldjes zijn geen optie. De keuze van vene kan een belangrijke impact hebben op het comfort van de patiënt en de veiligheid tijdens de toediening. De voorarm geniet de voorkeur. Vermijd plaatsing ter hoogte van elleboogplooi of polsgewricht. De lichaamsbewegingen kunnen bijvoorbeeld een extravasatie veroorzaken. Kies de correcte katheterdikte en dek steeds af met een transparant verband om visuele controle van de insteekplaats tijdens het toedieningsproces mogelijk te maken. Fixatie van het verband is eveneens belangrijk om problemen zoals lekkage en extravasatie tijdens de toediening te vermijden. Indien je meerdere keren moet aanprikken om een geschikte vene te vinden, neem dan steeds een hoger gelegen vene om te vermijden dat antitumorale middelen zouden uittreden via de eerder geperforeerde vene. Centrale katheter Er bestaan verschillende soorten katheters afhankelijk van het materiaal, het type en de manier van plaatsing. Afhankelijk van het type katheter zijn er grote verschillen naar de duurtijd dat de katheter ter plaatse kan blijven. Een klassieke centrale katheter (niet getunneld) wordt vaak subclaviculair of in de vena jugularis geplaatst, maar kunnen niet al te lang ter plaatse blijven. Een aantal weken is hier het maximum. Ook is het risico op infectie groter dan bij andere systemen. Dit maakt een klassieke centrale katheter een minder geschikte optie voor toediening van antitumorale therapie. Getunnelde katheters zijn meestal vervaardigd uit silicone en zijn bedoeld voor meer langdurige vasculaire toegang wanneer een geschikte perifere veneuze toegang ontbreekt of ontoereikend is. Deze katheters worden altijd heelkundig geplaatst. PICC De afkorting PICC staat voor ‘perifeer ingebrachte centrale katheter’. Deze katheter wordt via een ader in de arm (vena brachialis) ingebracht en zo verder opgeschoven tot de vena cava superior. Deze katheter kan ook voor een langere periode ter plaatse blijven.

171

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 171

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Implanteerbaar poortsysteem Als we eerder naar een langdurige oplossing op zoek gaan, is een implanteerbaar poortsysteem een andere oplossing. Dit type katheter wordt heelkundig geplaatst, onder algemene of lokale verdoving. Het volledige systeem bevindt zich onderhuids en bestaat uit een aanprikbaar reservoir en een katheter die eveneens in de vena cava superior wordt geplaatst. Telkens wanneer de patiënt therapie dient te krijgen, wordt dit poortsysteem door middel van een speciale naald aangeprikt. Na de therapie kan de naald verwijderd worden. Dit biedt aan vele patiënten een goede oplossing waarbij ook het comfort en levenskwaliteit verhoogd kan worden. Wanneer het poortje niet is aangeprikt kan men enkel een kleine verhevenheid waarnemen, vaak onder het sleutelbeen.

4.2.2.2 Oraal Deze behandelingstechniek bestaat uit het oraal toedienen van tabletten of capsules met antitumorale medicatie. Deze tabletten of capsules moeten volledig ingenomen worden, met andere woorden zonder te kauwen of zonder deze te vermalen. De medicatie wordt met veel water ingenomen. Op de bijsluiter staat precies beschreven hoe het geneesmiddel ingenomen moet worden. Het is raadzaam om deze tabletten of capsules niet met de blote handen vast te nemen. De beschermingsmaatregelen tegen de toxische eigenschappen van sommige antitumorale middelen zijn ook hier noodzakelijk. Indien mogelijk dient de patiënt die zelf te manipuleren.

4.2.2.3 Intramusculair en subcutaan Heel wat antitumorale middelen kunnen toegediend worden via een inspuiting. Subcutane en intramusculaire injecties komen het meest voor. Het is evident dat ook hier de beschermingsmaatregelen moeten opgevolgd worden. Naast de nevenwerkingen kenmerkend voor behandeling met antitumorale middelen kan ook de inspuitplaats geïrriteerd geraken.

4.2.2.4 Andere toedieningswegen Dermaal Bij een dermale toediening wordt een plaats op het lichaam behandeld met een zalf of crème met antitumorale eigenschappen. Het doel is dat de tumorcellen in het aangedane gebied van de huid afsterven.

172

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 172

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Bij het toepassen van crèmes, zalven of oplossingen moeten steeds handschoenen gedragen worden. Bij voorkeur zal men gebruik maken van (houten) spatels. Ingesmeerde huiddelen van de patiënt moeten afgedekt worden, zodat de omgeving niet besmet kan worden. Intra-arterieel Dit is een gespecialiseerde techniek om een tumor of een metastase die zich in een bepaald orgaan bevindt (lever, hoofdhalsgebied ...) met antitumorale middelen te behandelen. Er wordt hierbij een katheter in een slagader ingebracht die het betreffende orgaan bevloeit. Na controle op correcte plaatsing (radiologie) wordt via een continu infuus of een bolusinjectie het cytostaticum ingespoten waardoor er hoge concentraties in het gewenste gebied bereikt kunnen worden. Intrathecaal Intrathecale toediening van een cytostaticum is de toediening van een antitumoraal geneesmiddel rechtstreeks in de liquor. Dit kan gebeuren via lumbale punctie of door via een geïmplanteerde poort. De eigenlijke toedieningsprocedure gebeurt door de behandelende arts. De verpleegkundige zal assistentie bieden ter voorbereiding, tijdens de toediening en bij de nazorg. Intraperitoneaal Intraperitoneale chemotherapie is vooral bedoeld om peritoneale metastasering te behandelen. Door middel van een katheter (kan ook een poortkatheter zijn) kan men ascitesvocht evacueren en vervolgens een antitumoraal middel inspuiten. De behandelende arts voert de procedure uit met assistentie van een verpleegkundige. Intrapleuraal Intrapleurale toediening van een cytostaticum is het inspuiten van een antitumoraal middel in de pleuraholte om de vorming van pleuravocht, ten gevolge van een carcinogeen proces, te behandelen. Bij deze behandeling wordt de pleura visceralis via instillatie van een geneesmiddel aan de pleura parietalis verkleefd om recidiverende vochtuitstorting te voorkomen. Om deze behandeling te kunnen uitvoeren, plaatst men vooraf een thoraxdrain. De taak van de verpleegkundige beperkt zich tot assistentie van de arts tijdens de volledige procedure. Intravesicaal Deze behandelingstechniek bestaat uit het toedienen van cytostatica rechtstreeks in de blaas via een verblijfskatheter (gesloten systeem). Hierbij zal men een blaaskatheter inbrengen, de urine laten aflopen en vervolgens een antitumoraal middel inbrengen. Het doel is een lokale inwerking ter hoogte van de blaaswand.

173

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 173

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

4.2.3 Tijdens de toediening Zorg ervoor dat de toediening steeds kan gebeuren zonder dat de toediener wordt gestoord of weggeroepen. Gebruik de beschermingsmaatregelen op de correcte manier. Afhankelijk van de toedieningsweg zijn er bepaalde acties en observatie uit te voeren tijdens toediening van antitumorale middelen. Bij intraveneuze toediening is het alvast aanbevolen dat de patiënt tijdens de toediening van antitumorale middelen de afdeling niet verlaat. Dit om extravasatie en calamiteiten te voorkomen of om snel te kunnen reageren, moest zich een calamiteit voordoen. Tijdens de start en toediening is er een gerichte observatie naar pijn, zwelling, jeuk of irritatie of een verkleuring van de huid. Bij een van deze problemen moet er onmiddellijk gestopt worden met de toediening en wordt de arts gecontacteerd. De positie en doorgankelijkheid van de katheter of poortsysteem wordt op regelmatige tijdstippen gecontroleerd door middel van observatie van de insteekplaats en bloedrefluxcontrole. Deze controle is essentieel bij het opstarten van een nieuw product of na manipulatie van het gesloten systeem. Bij sommige producten zoals blaartrekkende cytostatica (bv. anthracyclines) kan het aangewezen zijn om nog frequenter te controleren en zelfs aanwezig te blijven tijdens de toediening. Volg steeds de instellingsprocedures en de richtlijnen op het voorschrift. Bij het beëindigen van de therapie zal het gesloten systeem moeten losgekoppeld worden of het infuus verwijderd worden. Om de blootstelling aan antitumorale middelen tot een uiterste minimum te herleiden is naspoelen aangewezen. Bij inspuitingen zoals subcutaan is een correcte plaatsbepaling belangrijk alsook de observatie van de inspuitplaats. Lokaal kan er irritatie ontstaan door gebruik van antitumorale middelen. Orale medicatie wordt zoals eerder vermeld zo min mogelijk door verpleegkundigen gemanipuleerd Omwille van de specifieke aandachtspunten tijdens de toediening en de richtlijnen om incidenten te voorkomen, is het ten zeerste afgeraden om antitumorale geneesmiddelen ’s nachts toe te dienen. Voor sommige producten, zoals continu lopende infusen, zijn er afwijkende richtlijnen. Volg steeds de instellingsprocedures en het voorschrift op. Een duidelijke en gerichte educatie van de patiënt kan trouwens bijdragen tot de veiligheid tijdens de toediening. Als de patiënt weet op welke signalen of tekenen hij moet letten, kan hij de verpleegkundige mee ondersteunen tijdens het toedieningsproces.

4.3 Afvalverwerking Antitumoraal afval valt onder de categorie risicohoudend medisch afval. Alle materiaal dat in contact komt met antitumorale middelen zoals resten van medicatie en gebruikte handschoenen worden beschouwd als risicoafval. 174

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 174

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Deze materialen moeten met grote zorg verwijderd en vernietigd worden. Hiervoor gebruikt men andere recipiënten zoals bijvoorbeeld een risicobox in kunststof, om lekkage tijdens het transport te vermijden. Afval van antitumorale behandelingen worden ook niet te lang op de afdeling bewaard. Restjes van infuusvloeistoffen kunnen na verloop van tijd verdampen. Dit aerosoleffect kan eveneens zorgen voor een langdurige contaminatie aan lagere concentraties. De geldende procedures dienen opgevolgd worden om niet alleen je eigen veiligheid te garanderen, maar ook deze van bijvoorbeeld schoonmaak- of transportpersoneel. Ook deze personen kunnen beroepsmatig in contact komen met deze schadelijke stoffen en dienen eveneens beschermd te worden.

4.4 Calamiteiten Onder calamiteiten verstaan we incidenten die voorvallen tijdens de manipulatie van antitumorale geneesmiddelen. De belangrijkste calamiteiten die we willen verduidelijken zijn extravasatie en omgaan met morsincidenten.

4.4.1 Morsincident We spreken over morsincidenten in situaties waarbij er, onbedoeld, lekkage van antitumorale middelen voorkomt. Lekkage kan op verschillende plaatsen gebeuren, bijvoorbeeld ter hoogte van de toedieningsset of ter hoogte van de insteekplaats of katheter. Lekkage kan gebeuren na manipulatie van de toedieningsset, infuusoplossing of katheter maar kan ook optreden door bijvoorbeeld een slecht functionerende katheter. Verminderde doorgankelijkheid en stuwing kunnen ook ervoor zorgen dat antitumorale middelen beginnen te lekken langs de insteekplaats. Belangrijk is dat men snel en adequaat kan reageren op dergelijke situaties, gezien de toxische eigenschappen van sommige producten. Hoe je moet reageren, ligt het best vastgelegd in procedures die strikt opgevolgd moeten worden. Een ‘morskit’ met benodigd materiaal kan het best voorzien worden op afdelingen waar men met antitumorale middelen werkt. Tijdens morsincidenten kunnen ofwel personen of materiaal en oppervlakken gecontamineerd worden. Als personen worden gecontamineerd zullen de uit te voeren acties natuurlijk anders zijn. Doorgaans worden volgende stappen opgevolgd: • Blijf kalm • Geef aan of u hulp nodig heeft • Voorkom verdere contaminatie, baken af indien mogelijk

175

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 175

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

• Bent u zelf gecontamineerd, roep hulp in van anderen maar verlaat zelf de ruimte niet tot verdere contaminatie kan vermeden worden • Bij contaminatie van oppervlakken/ materiaal: – Gebruik de morskit – Gebruik steeds handschoenen – Reinig zelf of roep de hulp in van anderen (schoonmaak) • Bij contaminatie van personen (huidcontact) – Gebruik de morskit – Gebruik steeds handschoenen – Bij gecontamineerde kledij dien je deze zo snel mogelijk uit te trekken – Spoel overvloedig, gebruik water en zeep, gebruik een douche indien mogelijk – Bij contaminatie van beschadigde huid, behandel je dit verder zoals een extravasatie – Bij oogcontact spoel je de ogen onmiddellijk en gedurende minstens 15 minuten. Gebruik een fysiologische oplossing of maak gebruik van de oogdouche indien beschikbaar – Neem contact op met de verantwoordelijke arts • Vergeet niet om het morsincident volgens de geldende procedure te melden

4.4.2 Extravasatie Extravasatie is het proces waarbij er antitumorale middelen uit de bloedbaan treden en in omliggende weefsels terechtkomen. Deze accidentele lekkage in omliggende weefsels kan lokale letsels veroorzaken. Afhankelijk van het gebruikte product kan de schade gaan een lokale irritatie tot zelfs necrose en zal verdere behandeling noodzakelijk zijn. De mate van schade is afhankelijk van het gebruikte product, de hoeveelheid vloeistof en de duur van inwerking in omliggende weefsels. We kunnen de gebruikte antitumorale medicatie onderverdelen op basis van hun eigenschappen. Irriterende medicatie Middelen met irriterende eigenschappen kunnen lokaal pijn, irritatie of inflammatoire reacties veroorzaken. De schade is zelden blijvend. Blaarvormende medicatie Middelen met blaarvormende of ulcererende eigenschappen is een geneesmiddel dat lokaal letsels kan veroorzaken. De symptomen kunnen gaan van: pijn, oedeem en erytheem tot necrose. Er bestaat een grote kans op restletsels. Aangezien er aanzienlijke schade kan voorkomen, is het bij omgaan met extravasaties nog belangrijk om snel te reageren. De tijd speelt zoals eerder aangegeven zeker een factor in de mate waarin de schade zich kan presenteren. Het tijdig herkennen van mogelijke symptomen van extravasatie zijn dan ook van groot belang. Ook hier kan een goed geïnformeerde en geëduceerde patiënt een hulp zijn. Pijn, roodheid, verminderde doorgankelijkheid en zwelling zijn

176

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 176

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

tekenen die snel moeten opgevolgd worden. Regelmatige controle van bloedreflux via de katheter of poort is steeds aangewezen. Net zoals bij morsincidenten kan je werken met een ‘extravasatiekit’ die alle benodigde materiaal bevat om adequaat te reageren. Procedures zijn er om je op dat moment te helpen de juiste stappen te zetten. • Blijf kalm • Geef aan of u hulp nodig heeft • Gebruik steeds handschoenen • Stop het lopende infuus, verwijder de katheter of naald niet! • Contacteer de behandelende arts • Probeer vloeistof te aspireren via de katheter of naald • Gebruik de extravasatiekit • Volg de richtlijnen zoals voorzien in de procedure en aangepast aan het gebruikte antitumoraal middel • Volg de order van de arts verder op of assisteer deze bij het stellen van nodige behandeling van de extravasatie • Vergeet niet om het incident volgens de geldende procedure te melden Elke extravasatie dient opgevolgd te worden en behandeld worden als acute situatie. Nazorg kan noodzakelijk blijken, aangezien laattijdige letsels eveneens mogelijk zijn. Zie de volgende foto’s waarbij laattijdig necrose optreedt na een extravasatie met trabectedine (Yondelis®).

Figuur 54 Week 1 na extravasatie (behandeling d.m.v. een liposuctie) (A foto 33)

177

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 177

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Figuur 55 Week 8 na extravasatie (necrosevorming) (A foto 34)

Figuur 56 Week 14 na extravasatie (supraclaviculaire flap na excisie) (A foto 35)

178

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 178

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Complementaire geneeskunde

5.1

Situering conventionele en complementaire geneeskunde

De reguliere (conventionele of klassieke) geneeskunde gaat ervan uit, dat de ziekte van een persoon bestaat uit een ziek orgaan of een afwijkende functie ergens in het lichaam. De genezing van dit orgaan of deze functie zal leiden tot de genezing van de persoon. Gezondheid wordt hier gezien als de afwezigheid van ziekte. De reguliere geneeskunde is ontwikkeld in de westerse cultuur waarin de nadruk op wetenschappelijk onderzoek ligt. De complementaire geneeskunde is een vorm van geneeskunde die gebaseerd is op een totaalvisie. Ziekte wordt gezien als een signaal van een verstoring van de gehele mens. De alternatieve behandelingen zijn vaak ontstaan uit traditionele, niet-westerse culturen waarin men gelooft in het zelfhelend vermogen van de mens. De nadruk ligt hier eerder bij het herstel van de gezondheid en niet bij de ziekte. De beoefenaars presenteren zichzelf minder en minder als een ‘alternatief ’ voor conventionele geneeskunde, maar als ‘complementair’ aan de reguliere geneeskunde. De grootste kritiek van de reguliere geneeskunde op de alternatieve behandelingen is het ontbreken van wetenschappelijk bewijs op basis van vergelijkende studies. Ook naar bijwerkingen is er bijzonder weinig onderzoek gedaan, terwijl deze behandelingen niet altijd zonder risico zijn. Eventuele interacties met de reguliere behandeling zijn niet uit te sluiten. Deze kritiek plaatst de beoefenaars in een defensieve positie en bemoeilijkt de dialoog. Maar het feit dat het fysisch effect in sommige gevallen aangetoond kan worden (bv. endorfines die vrijkomen bij acupunctuur), heeft veel bijgedragen tot een tolerantere houding. Motivatie Vooral patiënten die belang hechten aan de eigen verantwoordelijkheid en controle, en die aan stress en omgevingsfactoren een groot belang toekennen, voelen zich aangesproken. Slechts een kleine minderheid vindt zijn weg naar complementaire geneeskunde omdat ze door de reguliere geneeskunde zijn opgegeven. De American Cancer Society definieert de termen ‘standaardbehandeling’, ‘alternatieve behandeling’ en ‘complementaire behandeling’ als volgt op haar website. De term Standaardbehandeling verwijst naar de meest gangbare medische behandelingen die getest werden volgens strikte wetenschappelijke procedures en die veilig en effectief bevonden zijn. Men spreekt in dit verband ook van ‘evidencebased medicine’.

179

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 179

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

De termen alternatieve en complementaire behandeling worden nogal eens door elkaar gebruikt, terwijl het eigenlijk twee verschillende begrippen zijn: De benaming alternatieve behandeling wordt gebruikt voor behandelingen waarvan niet bewezen is dat ze effectief zijn in de behandeling van een bepaalde ziekte. Deze behandelingen worden in de plaats van de standaardbehandeling gebruikt. Aanvullende of complementaire behandelingen zijn niet-medische behandelingen die als aanvulling op de standaard medische behandeling worden gebruikt om symptomen van de ziekte of de behandeling op te vangen en de levenskwaliteit te verhogen. Integratieve geneeskunde Integratieve geneeskunde houdt rekening met zowel de klassieke als de complementaire behandelingen, de kwaliteit van de relatie met het zorgteam en de algemene levenskwaliteit. Integratieve geneeskunde draait om een globale (holistische) opvang van de patiënt.

5.2

Soorten complementaire behandelingen

Er zijn veel verschillende diagnostische en therapeutische systemen en ze zijn zeer divers. Sommige zijn zeer oud (acupunctuur), andere zijn meer recent (ostheopathie). Soms gaat het over een volledig medicinaal systeem, soms alleen over diagnostiek (iridologie) of een specifieke techniek (massage). Er zijn beoefenaars zonder een noemenswaardige opleiding, maar er zijn er met voltijdse leerprogramma’s. Osteopathie is quasi wetenschappelijk, werken met energie staat daar haaks tegenover. Classificatie volgens PIETRONI (1986) 1 Psychologische benaderingen en zelfhulptechnieken: ademhalingsoefeningen, relaxatie, meditatie, visualisatie. 2 Specifieke therapeutische methodes: massage, voetreflexologie, aromatherapie en healing. 3 Diagnostische methoden: iridiologie, kinesiologie, haaranalyse. 4 Complete geneeskundige systemen: acupunctuur, plantengeneeskunde, osteopathie, chiropraxie, homeopathie, natuurgeneeskunde.

5.2.1 Beschrijving van enkele niet-reguliere behandelingen Acupunctuur Acupunctuur vormt een combinatie van naalden, kruiden, dieet en fysieke oefeningen en ziet het menselijk lichaam als een energetisch systeem, dat gezondheid, ziekte en emotionele status weerspiegelt. De opdracht van de acupuncturist bestaat erin subtiele veranderingen in de energetische flow te detecteren en bij te sturen om zo gezondheid en harmonie te herstellen. Acupunctuur kan verlichting geven bij de bijwerkingen van radiotherapie en chemotherapie.

180

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 180

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Bio-elektrische behandelwijzen Hierbij maakt men gebruik van energie in de behandeling van kanker in de vorm van elektriciteit, microgolven, radiogolven, infraroodstraling of magneten. Men beweert dat gezond weefsel specifieke trillingen heeft dat verandert onder invloed van een tumor. De verstoorde trillingen zouden hersteld kunnen worden door energie in te brengen buiten het lichaam via een apparaat. Dendritische celbehandeling (behandeling van Gorter) Patiënten krijgen hier bepaalde cellen, dendritische cellen, toegediend. Deze cellen worden gekweekt uit monocyten afkomstig uit het bloed van de patiënt en na bewerking weer teruggegeven. Hierdoor zou het afweersysteem worden gestimuleerd. De behandeling wordt gecombineerd met een soort van warmtetherapie (hyperthermie). Etherische oliën (aromatherapie) Elke etherische olie, ook wel essentiële of aromatische olie genoemd, heeft een eigen werking op lichamelijk en psychisch gebied. Daarnaast werken alle etherische oliën desinfecterend. Geuren spelen een belangrijke rol in de waardering van onze omgeving. Ze zijn via ons limbische systeem verbonden met emoties en herinneringen en hebben via deze weg invloed op vegetatieve functies (spiertonus, ademhaling, bloeddruk en hartslag). Etherische oliën worden meestal toegepast in massageolie voor ontspannende massages, maar daarnaast ook in baden, inhalatieverstuivers, in lichaamsverzorgingsproducten … Homeopathie Homeopathie doet een beroep op bioactieve stoffen in extreem verdunde vorm. Volgens deze methode wordt een ziektebeeld behandeld met een middel dat bij de gezonde mens erop gelijkende ziekteverschijnselen veroorzaakt. De toegediende geneesmiddelen worden zo sterk verdund dat de weerstand wordt geprikkeld zonder de klachten te verergeren. Houtsmullerdieet Dit is een voedingstherapie met zogeheten antioxidanten en andere stoffen die kanker zouden remmen. Het dieet bestaat uit veel vette vis, fruit en groente, geen witmeel maar volkorenproducten en zilvervliesrijst. Bakken en braden gebeurt in olijfolie. Verder wordt de patiënt aangeraden zo min mogelijk suiker te eten en veel groene thee te drinken. Iscador Iscador wordt al jaren als antroposofisch middel gebruikt bij kankerpatiënten en staat ook bekend als maretak, mistletoe of viscus album. Men stelt dat dit middel het afweersysteem activeert waardoor celdeling wordt tegengegaan en kankercellen worden vernietigd. Dit wordt toegediend in onderhuidse injecties, twee tot drie keer per week.

181

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 181

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

Mindfulness Mindfulness Training gaat over omgaan met stress. Het is duidelijk dat het hebben van een ernstige ziekte als kanker een belangrijke bron van stress is. Mindfulness verwijst naar een praktijk van aandachttraining die geworteld is in een meditatietechniek. Het combineert ademhalingsoefeningen, meditaties, yoga en cognitieve technieken en is een vorm van verwesterd boeddhisme. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat dit programma zorgt voor meer levenskwaliteit en minder stress bij mensen met kanker, na de behandelingen. Deze therapievorm kan ook een betekenis hebben bij patiënten met vermoeidheidsklachten. Moermandieet Bij dit dieet wordt het ontstaan van kanker als een stofwisselingsstoornis gezien waarbij het hele lichaam betrokken is. Kanker zou het gevolg zijn van een tekort van bepaalde stoffen. Het dieet is gefundeerd op twee pijlers: het Moermandieet en voedingssupplementen. Klassieke massage Klassieke massage is het stimuleren van de huid en onderliggende weefsels, waarbij in verschillende mate manuele druk wordt uitgeoefend. Massage wordt toegepast ter verlichting en afleiding van diverse door de patiënt ervaren klachten en ter bevordering van ontspanning, welbevinden en/of rust. Massage leidt tot een verminderde overdracht van pijnsignalen en heeft een lokaal effect met als gevolg spierontspanning en een verbeterde doorbloeding. Daarnaast heeft massage een algemeen effect: het leidt tot een daling van het hartritme, de ademhaling en de bloeddruk. Er treedt zowel een fysiologische als een subjectieve ontspanning op, wat een positief effect heeft op de klachtenbeleving van de patiënt. Luisteren naar muziek Er is sprake van muziektherapie wanneer muziek wordt gebruikt binnen een professionele therapeutische relatie met een muziektherapeut waarbij psychotherapeutische aspecten de basis vormen. De beleving van muziek wordt beïnvloed door persoonlijke kenmerken zoals leeftijd, persoonlijkheid, maatschappelijke en culturele achtergrond en door de lichamelijke en psychische conditie tijdens het luisteren. Muziek heeft een aantal specifieke eigenschappen: – muziek heeft invloed op vegetatieve functies (spiertonus, ademhaling, bloeddruk, pols) en kan daardoor zowel lichamelijk ontspannend als activerend werken; – luisteren naar muziek kan associaties en herinneringen met daaraan verbonden emoties en gedachten oproepen. Ontspanningsoefeningen Met ontspanningsoefeningen kan men de spierspanning en gevoelens van angst doen afnemen. Sommige ontspanningsoefeningen hebben vooral een fysiek accent, andere hebben meer een

182

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 182

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

psychisch/cognitief accent. Bij ontspanningsoefeningen speelt de ademhaling een belangrijke rol. Er kunnen drie soorten ontspanningsoefeningen worden onderscheiden: 1 via cognitieve activiteit; 2 via ademhalingsoefeningen; 3 via fysieke activiteit. Orthomoleculaire voeding en voedingssupplementen Orthomoleculaire therapie heeft als doel het behouden van een goede gezondheid en het behandelen van ziektes door het veranderen van de concentraties van substanties die normaal in het menselijk lichaam aanwezig zijn. Volgens de orthomoluculaire behandelwijze zouden verschillende stofwisselingsprocessen verstoord zijn en worden er aldus supplementen in hoge dosissen voorgeschreven. Osteopathie Osteopathie gaat uit van de veronderstelling dat een verminderde beweeglijkheid van weefsels en structuren in het lichaam een nadelige invloed heeft op de gezondheid. Men zou in staat zijn om een dergelijke dysfunctie met handen op te sporen en door middel van manuele technieken weer beweeglijker te maken. Er wordt op kleine schaal wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van de behandelmethode.

5.3

Rol van de oncologieverpleegkundige

5.3.1 Sta open voor communicatie over complementaire behandelingen Onderzoek en praktijkervaring tonen aan dat patiënten en familie het gebruik van extra voedings- of homeopathische middelen niet altijd melden aan de zorgverleners. Dikwijls hebben ze schrik om dit te vermelden tijdens het gesprek met de arts, denken ze dat de arts hen dit zal verwijten of vinden de patiënten het niet belangrijk genoeg om te vermelden. Ze willen immers de goede patiënt zijn die alles doet om deze ziekte te bestrijden. De overtuigingen en attitude van de verpleegkundige tegenover complementaire behandelingen kunnen een belangrijke invloed hebben op de communicatie omtrent dit thema. Als je als oncologieverpleegkundige open staat voor deze vorm van behandeling, zal het thema makkelijker bespreekbaar worden. Wacht als verpleegkundige niet op het moment dat de patiënt zelf spontaan begint te vertellen over zijn gebruik van alternatieve behandelingen. Bevraag de patiënt en zijn familie hierover proactief en geef de patiënt de boodschap dat dit thema zonder problemen kan besproken worden met de zorgverleners.

183

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 183

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 5 Behandelingsmodaliteiten

5.3.2 Bespreek de voordelen en de risico’s met patiënt en familie De patiënt en zijn familie moeten geïnformeerd worden over het belang van een open communicatie over het gebruik van extra voedings- of homeopathische middelen. Door zelf de vraag te stellen naar het gebruik ervan, geef je het signaal dat het belangrijk is om hierover te spreken met de arts en de verpleegkundige. Leg uit aan de patiënt dat de combinatie van de klassieke behandeling (bv. cytostatica, TKI behandeling, immunotherapie, bestraling, antihormonale therapie) met andere alternatieve behandelingen telkens moet worden onderzocht op mogelijke (negatieve) interacties. Neem contact op met de ziekenhuisapotheker en bevraag mogelijke interacties. Deze informatie is van groot belang voor de patiënt, de huisarts en de behandelende arts in het ziekenhuis.

5.3.3 Bespreek het gebruik van complementaire behandelingen met het multidisciplinair team Geef het gebruik van complementaire behandelingen door aan alle leden van het multidisciplinair team, bv. tijdens een multidisciplinair overleg. Op deze manier is iedereen op de hoogte en kan het thema zonder taboes bespreekbaar zijn tussen patiënt, familie en alle andere zorgverleners.

5.4 Slotbeschouwing Leven met kanker is een hele beproeving op fysiek, emotioneel en psychosociaal vlak. Complementaire behandelingen kunnen er mee voor zorgen dat de patiënt de last van de diagnose en de behandeling beter kan dragen en zich psychisch sterker voelt. De onkosten van een behandeling kunnen een reden zijn om te stoppen met een complementaire behandeling. Vanuit onze ziekteverzekering is er niet in een terugbetaling voorzien en dit resulteert vaak in hoge maandelijkse extra uitgave. Een andere reden om af te zien van een behandeling is vaak de zware gevolgen die zo’n behandeling heeft op het dagelijks leven. Een strikt dieet kan een nefaste invloed hebben op het sociale leven van de patiënt. Kernpunten – Situering conventionele, alternatieve en complementaire geneeskunde. – Complementaire geneeskunde: classificatie volgens Pietroni. – Niet reguliere behandelwijzen bieden hoop, men gelooft in een indirect effect door een betere weerstand. – Niet alle behandelingen zijn onschadelijk daarom is het belangrijk om dit te bespreken met je arts en zorgverleners. – Als oncologieverpleegkundige speel je een belangrijke rol in het bespreekbaar maken van dit onderwerp. 184

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 184

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 6 Klinische studies

Hoofdstuk 6 Klinische studies Sven Reymenants

Jammer genoeg worden dagelijks patiënten geconfronteerd met een oncologische diagnose. De uitgebreidheid van de ziekte, het type kanker en heel wat andere parameters bepalen welke behandeling kan ingesteld worden. Door de jaren heen merken we een duidelijke evolutie op. Sommige kankers kunnen we goed behandelen en stabiliseren, maar iedereen genezen behoort nog niet tot de mogelijkheden. Door wetenschappelijk onderzoek hopen we toch steeds meer en meer patiënten een betere prognose te bieden. Wetenschappelijk onderzoek dat zich richt op het onderzoeken van nieuwe, meer doeltreffende behandelingen en op het verbeteren van reeds bestaande therapieën, noemen we een studie of trial. Als aan een studie patiënten deelnemen, spreken we over een klinische studie. Klinische studies zijn pas mogelijk na uitgebreid laboratoriumonderzoek en dierproeven. Voor een nieuwe of verbeterde behandeling ter beschikking van het brede publiek gesteld wordt, heeft ze al een lang, gereglementeerd proces afgelegd. Dat proces is opgebouwd in vier fases. Elke fase heeft specifieke kenmerken, en moet afgerond zijn alvorens men kan overgegaan naar een volgende fase.

De fases van klinisch onderzoek

1.1

Fase I-studies

Veiligheid staat voorop tijdens fase I. Er wordt dan ook getest bij een beperkte groep deelnemers. Doorgaans zal de groep niet groter zijn dan een twintigtal personen. Het testpubliek bestaat uit een groep gezonde vrijwilligers, maar binnen de oncologie betreft het altijd patiënten. Aangezien er aan nieuwe behandelingen voor kanker een zeker risico verbonden is, wordt vooral een beroep gedaan op patiënten in een vergevorderd ziektestadium voor wie andere behandelingen niet doeltreffend zijn. Tijdens het onderzoek gaat men op zoek naar de optimale dosering op basis van tolerantie en mogelijke toxiciteit. Met andere woorden: de algemene effecten én de nevenwerkingen worden in kaart gebracht. Ook de manier van toediening en frequentie worden geëvalueerd tijdens de eerste fase.

185

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 185

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 6 Klinische studies

1.2

Fase II-studies

In deze volgende fase wordt de doeltreffendheid of werkzaamheid van de geneesmiddelen verder getest op eveneens een beperkte groep patiënten. De grootte van de groep is wel al groter dan tijdens fase I en kan bijvoorbeeld tot een honderdtal deelnemers gaan. Het doelpubliek bestaat eveneens uit een groep patiënten. Het grote verschil met het fase I-onderzoek is de doeltreffendheid van de behandeling. Men heeft al kunnen vaststellen dat de behandeling werkzaam is en zal verder verfijnen welke dosage en frequentie de beste resultaten opleveren.

1.3

Fase III-studies

In fase III wordt de doeltreffendheid bevestigd door middel van vergelijkende studies. We spreken nu over grote groepen testpatiënten, vaak tot meer dan 1 000 deelnemers. De testpatiënten worden opgedeeld in groepen waarbij de ene groep de testbehandeling krijgt en de andere een placebo of standaardbehandeling. Die tweede groep noemen we de controlegroep. De testpersonen weten niet welke behandeling ze zullen krijgen. Als personen op een toevallige manier aan één van de onderzoeksgroepen worden toegewezen, kunnen we spreken van een randomized controlled trial. Dat kan bijvoorbeeld door loting gebeuren. Bij sommige onderzoeken zijn ook de onderzoekers zelf niet op de hoogte van welke patiënten in de testgroep of controlegroep geplaatst werden. Dat noemen we een dubbelblinde klinische proef. Het zijn de resultaten van fase III-studies die ervoor zorgen dat nieuwe geneesmiddelen al kunnen geregistreerd en (beperkt) geïntroduceerd worden in de medische wereld.

1.4

Fase IV-studies

Als er voldoende resultaten werden opgeleverd, wordt het geneesmiddel officieel geregistreerd en in de handel gebracht. Artsen kunnen het product nu voorschrijven. De studie loopt verder om effecten en laattijdige bijwerkingen verder in kaart te brengen.

Risico’s en veiligheid

Klinische studies moeten aan strenge eisen voldoen, gezien het vaak risicovolle karakter van de proeven. Elke studie wordt, conform de wetgeving, ingediend bij de overheid (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, het FAGG) en beoordeeld door een onafhankelijke ethische commissie ter bescherming van de rechten, veiligheid en privacy van de patiënten.

186

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 186

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 6 Klinische studies

Naast dit nationale toezicht zijn er ook Europese en internationale richtlijnen om klinische proeven te regulariseren. Zo kennen we bijvoorbeeld de regelgeving en training, vastgelegd door de Internationale Conference on Harmonisation (ICH), genaamd good clinical practise (GCP) die door elke hoofdonderzoeker gevolgd moet worden.

2.1

Good clinical practise

De belangrijkste pijlers van GCH zijn (zie ICH-GCP E6): • Afweging van de te verwachten risico’s tegenover het te verwachten voordeel voor de individuele proefpersonen en de samenleving. Een klinische studie mag alleen aanvangen als de te verwachten voordelen de mogelijke risico’ s kunnen rechtvaardigen. • Onderzoek moet wetenschappelijk verantwoord zijn en gebeurt overeenkomstig een goedgekeurd protocol. De medisch zorg gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een bevoegd arts. • De rechten, de veiligheid en het welzijn van de proefpersonen primeren boven de belangen van de wetenschap en de samenleving. • Elke persoon betrokken bij de uitvoering van een klinische studie moet door voortgezette opleiding, training en ervaring gekwalificeerd zijn. • Alle informatie en gegevens betreffende het klinisch onderzoek worden nauwgezet vastgelegd en bewaard volgens de regels van de privacy. Alle documenten worden met uiterste vertrouwelijkheid behandeld. • Voor de deelname aan een klinisch onderzoek moet elke proefpersoon vrijwillig een informed consent ondertekenen.

2.2

Geïnformeerde toestemming

Patiënten kunnen zelf informeren om deel te nemen aan een studie of gevraagd worden door hun behandelende arts, maar elke deelname is op vrijwillige basis. Dat houdt natuurlijk ook in dat patiënten weloverwogen de beslissing kunnen nemen om deel te nemen aan een klinisch onderzoek. De weloverwogen, vrijwillige beslissing noemen we ook informed consent of ‘geïnformeerde toestemming’. Het vastleggen van een informed consent is een vereiste om aan een studie te kunnen deelnemen. Het formulier waarin dit wordt vastgelegd bevat alle belangrijke informatie over de studie zoals: de duur van het onderzoek, de gebruikte studiegroepen, potentiële nevenwerkingen en de patiëntenrechten. Dat document wordt door de gekwalificeerde medewerker uitvoerig met de deelnemer besproken. Pas als de potentiële deelnemer alles begrijpt kan hij het formulier ondertekenen. De ondertekening houdt in dat de deelnemer zijn akkoord geeft om verder te gaan met het studieprotocol en zal deelnemen. Belangrijke informatie hier is dat een deelnemer te allen tijde uit de studie kan stappen.

187

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 187

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 188

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker Eva Pape

Primaire preventie

Volgens huidig wetenschappelijk onderzoek zou een derde van de nieuwe kankergevallen voorkomen kunnen worden. Het ontstaan van kanker wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van onherstelbare beschadigingen aan ons DNA. Een aantal risicofactoren voor het ontstaan van kanker zijn vermijdbaar (bv. roken, overgewicht, blootstelling aan uv-stralen …). Andere factoren werken eerder beschermend (bv. lichaamsbeweging, gezonde voeding …). De Europese code tegen kanker formuleert twaalf aanbevelingen om kanker zoveel mogelijk te vermijden. Voeding kan daarin een rol spelen. Om kanker te vermijden kan men zich zo veel mogelijk baseren op de gezonde voedingsdriehoek: Suiker

Vermijd zo veel mogelijk niet natuurlijke suikers in de voeding. Vermijd gesuikerde dranken.

Vlees

Beperk de hoeveelheid rood of bewerkt vlees.

Fruit en groenten

Geef de voorkeur aan fruit en groenten. Verhoog de vezelinname in de voeding (bv. volkorenproducten).

Alcohol

Vermijd of beperk alcoholinname zo veel mogelijk.

2 Malnutritie Meer dan de helft van de kankerpatiënten is slecht gevoed en dat leidt tot een slechte prognose, lagere kwaliteit van leven en slechtere overleving (Muscaritoli et al., 2017). Daarom is het belangrijk dat een slechte voedingstoestand vroeg wordt gedetecteerd. Wanneer de patiënt goed gevoed is, is er ook minder toxiciteit ten gevolge van de therapie en is de kwaliteit van leven beter (Arends et al., 2017; Zhang, Jin & Qiang 2020). Preventie, vroegtijdige identificiatie van risicopatiënten, accurate diagnose, gepersonaliseerde interventie en opvolging zijn de hoekstenen van de behandeling van malnutritie en de gevolgen ervan (sarcopenie en cachexie) (Arends et al., 2017). Oncologisch verpleegkundigen spelen hierin een belangrijke rol binnen het multidisciplinaire team. Verpleegkundigen begeleiden de patiënt en zijn omgeving in hun traject en hebben dus

189

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 189

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

de taak om malnutritie te detecteren. Daarnaast kunnen verpleegkundigen ook educatie geven aan de patiënt en zijn omgeving. Hier is een goede samenwerking met de arts en de diëtist cruciaal. De verpleegkundige heeft een cruciale rol in het vroeg detecteren van de malnutritie bij de oncologische patiënt.

Prevalentie en oorzaken van malnutritie bij kankerpatiënten

3.1 Prevalentie De prevalentie van malnutritie bij kankerpatiënten is 40 %. Maar afhankelijk van het type en het stadium van de tumor kan dit hoger of lager zijn (Arends et al. 2017). Meer dan de helft van de patiënten heeft al een verminderde voedingstoestand bij het eerste bezoek aan het ziekenhuis (Muscaritoli 2017). Eén op drie patiënten met een risico op ondervoeding krijgt geen adequaat nutritioneel support in het ziekenhuis (Hébuterne, Lemarié, Michallet, de Montreuil, Schneider & Goldwasser 2014). Volgens Zhao & Shi (2019) komt malnutritie meer voor bij mannen, oudere patiënten en patiënten met een vergevorderde of gemetastaseerde ziekte. Bij patiënten met een slokdarm-, maag- of een hoofd-halstumor zijn de risico’s op ondervoeding het grootst (Arends et al. 2017, Hebuterne et al. 2017, Marshall et al. 2019). Ook patiënten met lever-, long-, pancreas-, nieren blaastumoren hebben een verhoogd risico op ondervoeding (Arends et al. 2017, Hebuterne et al. 2017, Marshall et al. 2019). Tot slot hebben ook oudere patiënten met kanker een verhoogd risico op ondervoeding en dat leidt dan weer tot een verlengde hospitalisatieduur of meer heropnames (Zhang, F., Jin, Y., & Qiang, W. 2020).

3.2 Oorzaken De oorzaak van ondervoeding is vaak multifactorieel. • De behandeling: de kankerbehandeling kan leiden tot een slechte eetlust, nausea en braken en vermoeidheid. Dit kan de nutritionele intake verminderen en heeft invloed op het verteringsproces. • De tumor. • Afkeer van voeding (bijvoorbeeld door smaakveranderingen). • Pijn en discomfort tijdens het eten. • Emotionele en psychologische componenten.

190

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 190

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

Cachexia en sarcopenie

4.1 Cachexia Cachexia is een toestand waarbij de patiënt ongewild gewicht verliest. Na verloop van tijd zal dat leiden tot verlies van spiermassa met of zonder het verlies van vetmassa. Een cachectische toestand kan moeilijk worden omgekeerd met een conventionele nutritionele aanpak en zal op termijn leiden tot functieverlies voor de patiënt. Pre-cachexie

Cachexie

Refractaire cachexie

• Gewichtsverlies > 5 % (in de laatste zes maanden) • Gewichtsverlies ≥ 2 % + BMI < 20 kg/m² • Gewichtsverlies ≥ 2 % + sarcopenie (Fearon et al, 2011)

4.2 Sarcopenie Sarcopenie wordt gekenmerkt door een afname van de skeletspieren in combinatie met een lage spierkracht en/of lage fysieke prestaties. Vermoeidheid is ook een frequent voorkomend symptoom bij deze patiënten. Het is belangrijk om je als hulpverlener niet te laten misleiden door de patiënten als ze de eerste keer op consultatie komen. Een patiënt met een normale lichaamssamenstelling of zelfs een obese patiënt kan wel degelijk sarcopeen zijn.

Screening en evaluatie van de voedingstoestand

De screening en evaluatie van de voedingstoestand moet gedurende het hele kankertraject verschillende malen herhaald en aangepast worden indien nodig. Er is een belangrijk verschil tussen screening en assessment van de voedingstoestand van de kankerpatiënt. Een screening gaat risicofactoren identificeren en is gemakkelijker en sneller dan een assessment. Dit zorgt ervoor dat iedere hulpverlener patiënten kan screenen. Een assessment van de voedingstoestand dient om de diagnose van malnutritie te stellen en is meer complex en duurt langer dan een screening. Een assessment moet altijd uitgevoerd worden door een getrainde hulpverlener. Een assessment van iedere kankerpatiënt duurt lang en is té complex. Vandaar dat het beter is om alle patiënten te screenen op risico op ondervoeding en dat vroeg in het traject te doen (bij diagnose). Belangrijk is om bij een screening ook te kijken naar klinische symptomen die in de toekomst kunnen leiden tot ondervoeding. Bij de patiënten met een hoog risico kan nadien een assessment worden

191

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 191

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

gedaan om de diagnose te stellen. Dat assessment kan worden uitgevoerd door een diëtist of een getrainde verpleegkundige of arts.

5.1

Hulpmiddelen

Gebruik steeds hulpmiddelen die internationaal gevalideerd zijn. Op die manier wordt iedere patiënt met ondervoeding op dezelfde manier gescreend. Er zijn verschillende gevalideerde hulpmiddelen voorhanden.

5.1.1

Screening

5.1.1.1

MUST (malnutrition universal screening tool)

De MUST is een snel en gemakkelijk instrument om ondervoeding te screenen (Elia, 2003). Het is gebaseerd op drie criteria: BMI, ongewenst gewichtsverlies in de laatste drie tot zes maanden en de aanwezigheid van een ernstige ziekte. De ESPEN-richtlijn beveelt het gebruik van deze screeningstool aan in de thuiszorg.

Bron: https://meetinstrumentenzorg.nl/wp-content/uploads/instrumenten/373_3_N.pdf

192

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 192

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

5.1.1.2 De NRS 2002 De NRS 2002 is ook een snel en gemakkelijk instrument om ondervoeding te screenen (Kondrup, Rasmussen, Hamberg, Stanga, ad hoc ESPEN Working Group 2003). De ESPENrichtlijn beveelt het gebruik van de NRS 2002 aan in het ziekenhuis. Deze screeningstool bestaat uit twee stappen. Eerst wordt er een initiële screening uitgevoerd op basis van vier criteria: BMI, gewichtsverlies de laatste drie maanden, reductie van de voedselin take de laatste week en ernstige ziekte. Als één van bovenstaande criteria aanwezig is bij de patiënt, moet er een bijkomende screening worden uitgevoerd. De bijkomende screening is gebaseerd op de slechte voedingstoestand, de ernst van de ziekte en de leeftijd (> 70 jaar).

Tabel 1 Initiële screening 1

BMI < 20,5

Gewichtsverlies tijdens laatste 3 maanden?

Verminderde voedselinname tijdens afgelopen week

Is patiënt ernstig ziek? (bv. intensieve therapie)

Nee

Ja: indien ja geantwoord op een of meer vragen, doe de screening in tabel 2. Neen. Indien neen geantwoord op elke vraag, screen de patiënt elke week. Wanneer een zware ingreep gepland is, overweeg een preventief voedingsplan om de hieraan verbonden risico’s op te vangen.

Tabel 2 Mate van ondervoeding

Ernst van de aandoening (toename behoeften)

Afwezig

Score 0

Normale voedingstoestand

Afwezig

Score 0

Klinisch verpleegkundig onderzoeker

Mild

Score 1

Gewichtsverlies > 5 % in 3 maanden of inname < 50-75 % van de behoefte tijdens afgelopen week

Mild

Score 1

Heupfractuur – chronische patiënten, in het bijzonder bij acute complicaties: cirrose, COPD, chronische dialyse, diabetes, oncologie

Matig

Score 2

Gewichtsverlies > 5 % in 2 maanden of BMI 18,5-20,5 + gestoorde algemene toestand of voedselinname 25-60 % van normale behoefte tijdens afgelopen week

Matig

Score 2

Zware abdominale chirurgie, CVA, ernstige pneumonie, hematologische maligniteiten

193

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 193

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

Ernstig

Score 3

Gewichtsverlies > 5 % in 1 maand(> 15 % in 3 maanden) of BMI < 18,5 + gestoorde algemene toestand of voedselinname 0-25 % van normale behoefte tijdens de afgelopen week

Score Leeftijd

Ernstig

+ Score

Score 3

Hoofdletsels, beenmergtransplantatie, intensieve zorgen (APACHE > 10)

= totale score

indien 70 jaar of ouder: tel 1 bij totale score = leeftijd gecorrigeerde score

Score 3 of hoger. de patiënt is een risicopatiënt en een voedingsplan is noodzakelijk. Score < 3: wekelijks screenen. Wanneer een zware ingreep gepland is, een preventief voedingsplan overwegen om de hieraan verbonden risico’s te op te vangen.

5.1.2 Assessment Voor de verdere beoordeling en diagnose van malnutritie raadt de ESPEN-richtlijn het gebruik van de GLIM-criteria aan (Cederholm et al., 2019). De beoordeling is gebaseerd op vijf criteria: • Drie fenotypische criteria – Ongewild gewichtsverlies – Laag BMI – Verminderde spiermassa • Twee etiologische criteria – Verminderde voedselinname – Ontsteking of ziektelast Voor de diagnose van ondervoeding moeten ten minste één fenotypisch criterium en één etiologisch criterium aanwezig zijn.

194

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 194

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

Tabel 3 Tips management van ondervoeding Risk screening

Diagnostic assessment

Diagnosis

Severity Grading

At risk for malnutrition

•

Use validated screening tools

Assessment criteria • Phenotypic • Non-volitional weight loss • Low body mass index • Reduced muscle mass • Etiologic • Reduced food intake or assimilation disease burden/ inflammatory condition

Meets criteria for malnutrition diagnosis •

Requires at least 1 Phenotypic criterion and 1 Etiologic criterion

Determine severity of malnutrition •

Severity determined based on phenotypic criterion

Nutritionele interventie

De oncologisch verpleegkundige werkt hierbij nauw samen met de oncologisch diëtist die de juiste nutritionele interventie zal instellen indien nodig. De verpleegkundige kan helpen bij het educeren en ondersteunen van de patiënt. Een vroegtijdige nutritionele interventie bij risicopatiënten zal de nutritionele status, de kwaliteit van leven en de tolerantie van de therapie verhogen en de morbiditeit en chirurgische complicaties verminderen.

195

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 195

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

6.1

Specifieke aanpak

6.1.1 Chirurgische patiënten Bij de chirurgische patiënten wordt er bij voorkeur zoveel mogelijk volgens het enhanced recovery after surgery (ERAS)-protocol gewerkt. Dat protocol zegt dat iedere patiënt vooraf moet worden gescreend en dat een nutritionele interventie moet worden ingesteld indien noodzakelijk. Daarnaast wordt er afgezien van het verlengd nuchter zijn van de patiënt vóór de operatie. In principe mag de patiënt nog tot twee uur voor de inductie heldere dranken drinken. Er wordt zelfs aangeraden om helder appelsap (of speciale drankjes verkrijgbaar in de apotheek) te drinken twee uur voor de inductie. Dat noemt men de carbohydrate loading. Chirurgische stress samen met het verlengd nuchter zijn voor een operatie verlengt de katabole toestand van de patiënt, veroorzaakt insulineresistentie en kan het herstel vertragen. De carbohydrate loading preoperatief heeft een positief effect op die zaken (Bilku, Dennison, Hall, Metcalfe & Garcea, 2014). Postoperatief is het vroegtijdig opstarten van voeding belangrijk. Wanneer de patiënt nog niet genoeg orale intake tot zich kan nemen na de operatie, wordt er soms additionele voeding via een sonde of via het infuus opgestart om het risico op ondervoeding postoperatief te verminderen. Zo wordt er bijvoorbeeld bij patiënten na een slokdarmresectie vaak een jejunostomie geplaatst om enteraal bijkomend voeding te geven. Dit laat de patiënt toe om voorzichtig zijn orale intake op gang te brengen. Er wordt getracht om de patiënt preoperatief en postoperatief zo kort mogelijk nuchter te houden omdat dit het herstel van de patiënt ten goede komt.

6.1.2 Palliatieve patiënten in de terminale fase In het geval van palliatieve of terminale patiënten is de voeding afhankelijk van de symptomatische noden. Het doel van het wel of niet geven van voeding is om de patiënt te ondersteunen waarbij het comfort op de voorgrond staat.

7 Tips Het management van ondervoeding wordt multidisciplinair aangepakt. In tabel 4 staan nog een aantal tips in specifieke situaties bij oncologische patiënten.

196

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 196

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 7 Voeding en kanker

Tabel 4 Verminderde eetlust Oorzaken

Aanpak

 Chemotherapie  Radiotherapie  Constipatie  Nausea  Terminale fase

 Is er een behandelbare oorzaak? (bv. laxativa bij constipatie)  Anti-emetica

Nausea en braken Oorzaken

Aanpak

 Chemotherapie  Radiotherapie  Constipatie  Na chirurgie  Darmobstructie

 Is er een behandelbare oorzaak? (bv. laxativa bij constipatie)  Anti-emetica

Smaakveranderingen Oorzaken

Aanpak

 Chemotherapie  Radiotherapie (voornamelijk hoofd- en halstumoren)

 Orale hygiëne  Screenen op candida-infectie oraal  Voedingsadviezen bij smaak- en/of geurveranderingen  Focussen op eten dat gemakkelijker gaat Constipatie

Oorzaken

Aanpak

 Opiaten  5HT3-antagonisten (bv. ondansetron)

 Laxativa  Meer onoplosbare vezels toevoegen  Hydratatie  Verhogen fysieke activiteit

197

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 197

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 198

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie Elsie Decoene, Eva Pape

Voor mensen die met een diagnose van kanker geconfronteerd worden, valt het vertrouwde dagelijkse leven weg en komt er een strikt therapieschema in de plaats. Tijdens de behandeling is er continue ondersteuning en begeleiding: medische zorg met chirurgie, radiotherapie en/of een systemische antitumorale behandeling en ondersteunende zorg door de oncoloog, huisarts, verpleegkundigen, verpleegkundig specialist of consulent, familie en vrienden, psycholoog, sociale dienst enz. Zodra de behandeling voorbij is, is de opluchting vaak groot. Helaas begint vaak pas dan de verwerking van het geheel (de diagnose, het afgelegde behandelparcours, de ongemakken, de angst enz.). Er volgt een periode vol contradicties tussen opluchting en vrees om te hervallen. Vaak lukt het patiënten niet om de draad van het dagelijkse en professionele leven – die ze tijdens de diagnostische en de behandelingsfase moesten loslaten – weer op te nemen. Velen komen in een zogenaamd ‘zwart’ gat’ terecht, veroorzaakt of in de hand gewerkt door aanslepende of late nevenwerkingen. Die bijwerkingen manifesteren zich op verschillende vlakken: – Fysiek: cancer survivors ervaren nog heel vaak vermoeidheid na het beëindigen van hun behandeling. Het is opletten dat men niet terechtkomt in een vicieuze cirkel van vermoeidheid (zie figuur 1).

199

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 199

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

Figuur 1 De vicieuze cirkel van vermoeidheid

vermoeidheid ervaren

hogere belasting ervaren

meer rusten

fysieke fitheid daalt

– Andere lichamelijke late effecten zijn o.a. een toename van het lichaamsgewicht, verlies aan spiermassa, osteoporose, pijn, cardio- of longtoxiciteit, gevolgen op het gebied van seksualiteit … – Psychisch: angst voor herval en onzekerheid, een veranderd lichaamsbeeld, controleverlies, schuldgevoelens, concentratieen geheugenproblemen ... – Sociaal: verschuiving in relaties, (tijdelijke) afname van relaties, onbegrip, moeite met ‘passend’ reageren, wat met de partner, het gezin, de vrienden, moeizame werkhervatting, financiële gevolgen ...? Ook de vaak voorkomende verschuiving in het waardenen normenstelsel van de patiënt, waarbij de omgeving niet altijd kan volgen, vergemakkelijkt het geheel er niet op. Zaken waar vroeger veel belang aan gehecht werd, worden minder belangrijk of omgekeerd. Gevoelens van kwetsbaarheid, onzekerheid, angst en depressie sluimeren of steken de kop op. Elke vorm van pijn of elk ongewoon gevoel maakt ongerust, doet de bange vraag rijzen of de kanker terug is. Het vertrouwen in het eigen lichaam is geschonden. Literatuur toont aan dat een groot deel van de cancer survivors een bepaalde mate van angst voor herval ervaren. De verpleegkundige heeft een belangrijke rol in het detecteren van die angst en het informeren van patiënt en omgeving over dit veel voorkomende fenomeen. De patiënt kan aanvullend doorverwezen worden naar de oncopsycholoog en kan deelnemen aan een oncorevalidatieprogramma met lotgenoten. Gelijkaardige verhalen horen bij lotgenoten kan heel wat patiënten helpen bij het omgaan met eerder omschreven late effecten.

200

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 200

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

1 Doel Het doel van de oncologische revalidatieprogramma’s is ernaar streven dat de cancer survivor in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert zodat hij weer optimaal kan functioneren binnen zijn eigen omgeving en zijn professioneel netwerk. De oncorevalidatieprogramma’s beogen een verbetering op zowel fysiek als psychosociaal domein: Fysiek – De eigen grenzen en mogelijkheden leren kennen. – Beperkingen, zoals vermoeidheid, angst voor bewegen en lymfoedeem verminderen of voorkomen. – Het inspanningsvermogen om het gewenste activiteitenniveau te bereiken optimaliseren. Psychisch – Cognitief: inzicht verwerven in de factoren die een rol spelen bij de verwerking van de ziekte kanker en de gevolgen daarvan. – Het emotioneel functioneren verbeteren. Sociaal – – – –

Het evenwicht herwinnen binnen de relatie en de sociale omgeving. Het werk of huishoudelijke taken hervatten. De vrijetijdsbesteding hervatten. De rol in het gezin en in sociale relaties hervatten.

2 Doelgroep Oncologische revalidatieprogramma’s zijn ontwikkeld voor volwassen kankerpatiënten die hun (vaak curatieve) behandeling afgerond hebben en fysieke en/of psychosociale klachten blijven ervaren. Gezien het belang van beweging en de positieve invloed hiervan op het algemeen welbevinden, worden ook revalidatieprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met een gemetastaseerde ziekte. Wegens de bewezen meerwaarde van de oncorevalidatieprogramma’s worden ze ook ontwikkeld voor kinderen na hun kankerbehandeling.

3 Programma’s Een oncorevalidatieprogramma is een groepsprogramma dat bestaat uit lichaamstraining en (psycho)educatie, maar dat afgestemd is op de individuele behoeften van de patiënt. Dergelijke programma’s worden in heel veel regio’s georganiseerd en maken vaak onderdeel uit van het zorgaanbod van een ziekenhuis.

201

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 201

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

Mogelijke onderdelen van het programma zijn: – fysiotherapie in het ziekenhuis of in een eerstelijnspraktijk, individueel of in groepsverband; – voedingszorg door een diëtist; – psycho-educatie door een verpleegkundig specialist en oncopsycholoog; – info met betrekking tot werkhervatting; – lymfoedeemtherapie; – lotgenotencontact in samenwerking met patiëntenverenigingen; – een gespreksgroep of cursus gericht op verwerking van kanker; – aangepast sporten; – themagebonden bijeenkomsten. Helaas is tot vandaag oncorevalidatie nog niet volledig terugbetaald voor de patiënt. Veel zorgverleners bevelen echter revalidatie aan als een evident vervolg van het kankertraject. Kernpunten – Het leven tijdens en na een kankerbehandeling verandert ingrijpend. Veel kankerpatiënten blijven met fysieke ongemakken en psychosociale problemen zitten. Voor deze mensen worden er revalidatieprogramma’s ontwikkeld. – Revalidatieprogramma’s zijn gericht op fysiek, psychisch en sociaal herstel door middel van een combinatie van lichaamstraining en educatie.

4 Kankeroverlevers Vooruitgang op het gebied van kankerscreening en vroegtijdige opsporing, samen met verbeterde behandelingen zorgen voor een daling van de mortaliteit bij kankerpatiënten. Op dit moment is de zorg voor kankeroverlevers vaak een secundaire aangelegenheid die gefragmenteerd is. Deze zorg is niet goed geïntegreerd in de reguliere kankerzorg. Nadenken over kankeroverleving begint op het moment van diagnose en vindt plaats tijdens het hele traject, ook na de behandeling (Shapiro, 2018). Hulpverleners moeten de zorg ná de behandeling zien als een integraal onderdeel van de behandeling. Hierbij dient men ook rekening te houden met de familieleden, de mantelzorgers en de omgeving van kankeroverlevers omdat kanker namelijk niet alleen wordt ervaren. Mantelzorgers geven emotionele en fysieke steun aan de kankeroverlever. Patiënten worden na hun behandeling nog frequent opgevolgd om na te gaan of er geen herval optreedt. Het is belangrijk dat de hulpverlener ook aandacht heeft voor de lange termijn en late effecten van de kankerbehandeling. Patiënten merken dat er een groot contrast is tussen de hulpverlening tijdens en na de behandeling vanuit het ziekenhuis. Hulpverleners kunnen helpen in het detecteren en aanpakken van de lange termijn en late effecten na de behandeling. Uit onderzoek van Kom op tegen Kanker blijkt dat 95 % van de kankeroverlevers in opvolging is in het ziekenhuis. Het is echter voor veel patiënten onduidelijk wie ze kunnen contacteren bij

202

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 202

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

problemen of vragen na de behandeling. Zo vond 40,5 % dat ze dit zelf moesten uitzoeken (Neefs, 2017). Er is een verschil tussen langetermijn- en late effecten. Langetermijneffecten zijn symptomen die begonnen zijn tijdens de behandeling, maar na de behandeling blijven aanhouden. Late effecten zijn symptomen die zich na de behandeling manifesteren. Het soort en de ernst van de langetermijn- en late effecten variëren van het soort behandeling en de individuele aspecten van de patiënt (Shapiro, 2018).

4.1

Fysieke symptomen

Patiënten ervaren dat vragen of bezorgdheden over fysieke symptomen na de behandeling vaak onbeantwoord blijven door de hulpverlener (Burg et al., 2015).

4.1.1 Vermoeidheid Vermoeidheid kan veroorzaak worden door verschillende (combinaties) van behandelingen zoals chemotherapie, radiotherapie; immunotherapie … (Shapiro, 2018). Vermoeidheid wordt beschreven als één van de belangrijkste langetermijneffecten na de behandeling van kanker. Ongeveer één derde van de patiënten wordt er in de eerste tien jaren na behandeling nog mee geconfronteerd (Stanton, Rowland & Ganz, 2015; Aaronson et al., 2014). Vermoeidheid kan bijzonder lang een impact hebben op het dagelijkse leven en het feit dat de vermoeidheid onzichtbaar is voor de omgeving, zorgt voor extra uitdagingen bij de kankeroverlevers. Men voelt zich vaak schuldig ten opzichte van het werk of ten opzichte van naasten (Neefs, 2017).

4.1.2 Chronische pijn Bijna 40 % van de kankeroverlevers wordt geconfronteerd met chronische pijn na de behandeling (van den Beuken-van Everdingen, Hochstenbach, Joosten, Tjan-Heijnen & Janssen, 2016). Pijn beperkt de alledaagse levenskwaliteit en de mogelijke re-integratie. De hulpverlener besteedt te weinig aandacht aan chronische pijnklachten en deze zijn vaak moeilijker te behandelen. Daarnaast bespreken patiënten dit onvoldoende met de hulpverlener omdat ze denken dat het erbij hoort of omdat ze niet flauw willen doen (Neefs, 2017). 70-90 % van de pijnklachten kunnen behandeld worden tot een aanvaardbaar niveau (van den Beuken-van Everdingen et al., 2016). De oorzaak van chronische pijn kan kanker gerelateerd (bv. botmeta’s), chemotherapie gerelateerd (bv. perifere neuropathie), radiotherapie gerelateerd, hormonale therapie gerelateerd of postoperatief zijn (Shapiro, 2018). Zowel medicamenteuze als cognitieve therapie evenals mindfulness kunnen eventueel helpen (Shapiro, 2018).

203

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 203

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

4.1.3 Onvruchtbaarheid Onvruchtbaarheid kan tijdelijk of permanent optreden door chemotherapie en bestraling of chirurgie in het kleine bekken (Shapiro, 2018). Indien er nog een actieve kinderwens is, is het van belang om vóór de behandeling de patiënt door te sturen voor preservatie (Neefs, 2017; Shapiro, 2018). Bij jonge patiënten wordt er hier vaak te weinig bij stilgestaan (Neefs, 2017).

4.1.4 Seksuele problemen Ongeveer 50% van de patiënten met een borstcarcinoom of carcinoom in het kleine bekken (rectum, blaas, voortplantingsorganen) kampt na de behandeling langdurig met seksuele problemen (Schover et al., 2014). Fysieke seksuele problemen treden het vaakst op wanneer er een beschadiging is van de organen of de zenuwen in het kleine bekken. Daarnaast worden veel patiënten nadien geconfronteerd met psychologische problemen op vlak van seksualiteit (bv. impact van de ingreep op hun zelfbeeld …) (Neefs, 2017). Na de behandeling kunnen patiënten ook vervroegd in de menopauze komen (Shapiro, 2018).

4.1.5 Fecale problemen Fecale problemen zoals incontinentie treden ook vaak op na de behandeling. Zo worden patiënten met een endeldarmtumor geconfronteerd met het laag anterior resectie syndroom na de wegname van de endeldarm (Keane et al., 2020). De endeldarm (samen met het anaal kanaal) zorgen in normale omstandigheden voor een opvangreservoir en een signaalfunctie naar de hersenen bij defecatie. Na wegname van de endeldarm treden er verschillende stoelgangsproblemen op zoals frequenter naar het toilet gaan, valse aandrang, incontinentie … (Keane et al., 2020). Deze klachten kunnen nog verbeteren in de eerste maanden (tot jaren) na de behandeling maar toch worden verschillende patiënten blijvend geconfronteerd met LARS. Ernstige stoelgangsproblemen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënt (Pape et al., 2021).

4.1.6 Urinaire problemen Naast fecale incontinentie worden verschillende patiënten geconfronteerd met urinaire incontinentie. Dit gaat vaak om overlevers van prostaatkanker, rectumkanker of pelviene kanker. Een deel van de prostaatkankeroverlevers ervaart zelfs tot 15 jaar na een prostatectomie (9 %) of na radiotherapie voor (18 %) nog urinaire incontinentie (Stanton et al., 2015). Dit heeft een grote invloed op het leven van de patiënt en op de partnerrelatie. Veel patiënten worden hierbij geconfronteerd met schaamte (Neefs, 2017).

204

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 204

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

4.2

Psychologische problemen

Veel kankeroverlevers ervaren distress zowel tijdens hun behandeling als erna. Distress is een brede term waaronder verschillende emoties vallen zoals depressie en angst (Aaronson et al., 2014).

4.2.1 Wegvallen van de zorg Veel patiënten voelen zich na de behandeling onzeker omdat het veilige kader van de hulpverlening wegvalt. Ze ervaren dit vaak als een abrupte overgang (Neefs, 2017). Sommige patiënten worden ook geconfronteerd met emotionele eenzaamheid als gevolg van het wegvallen van de empatische omgeving van het ziekenhuis (Neefs, 2017). Verschillende patiënten bevinden zich tijdens de behandeling in een overlevingsmodus waardoor ze pas na de behandeling tijd hebben om het kankerverhaal te verwerken (Neefs, 2017).

4.2.2 Cognitieve problemen 15-25 % van alle kankeroverlevers worden geconfronteerd met cognitieve problemen nadien (Ahles, Root & Ryan, 2012). Dit kan gaan om geheugenverlies, het onvermogen om dingen te onthouden of te herinneren of concentratieen aandachtproblemen. Dit alles kan ook een impact hebben op de professionele re-integratie van kankeroverlevers want het kan voor hen lastiger zijn om nieuwe dingen te leren of moeilijker zijn om beslissingen te nemen (Neefs, 2017).

4.2.3 Angst voor herval Verschillende patiënten ervaren angst voor herval, variërend van milde tot ernstige angst. Angst voor herval is niet gelinkt met de prognose van de patiënt. Dus ook patiënten met een goede prognose kunnen angst voor herval ervaren. Milde klachten treden op wanneer de patiënt occasioneel aan kanker denkt waarbij externe triggers (zoals opvolgingsonderzoeken) angstpieken kunnen opwekken. Die angst houdt een paar dagen aan en verdwijnt dan terug. Matige tot ernstige angst treedt vooral op wanneer de patiënt het gevoel heeft dat hij geen controle heeft over de situatie of wanneer dit geassocieerd is met distress. Bijna de helft (49 %) van alle kankeroverlevers wordt geconfronteerd met milde tot ernstige angst voor herval. Als interventie is het belangrijk om de patiënt hierover te informeren en de angst te erkennen. Stuur de patiënt ook door naar de oncopsycholoog indien nodig (Butow, Sharpe, Thewes, Turner, Gilchrist & Beith, 2018).

205

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 205

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 8 Kankeroverlevers en rol oncologische revalidatie

4.3

Sociale problemen

4.3.1 Sociaal isolement Veel kankeroverlevers ervaren sociale en emotionele eenzaamheid. Patiënten ervaren bijvoorbeeld dat contacten na verloop van tijd verwateren of omwille van schaamte/stigma rond late effecten (bv. incontinentie) blijven patiënten noodgedwongen thuis (Neefs, 2017). Daarnaast ervaren sommige patiënten onbegrip voor hun situatie na de kankerbehandeling. Zo zijn veel late effecten niet duidelijk zichtbaar voor de omgeving. Dit zorgt ervoor dat de aandacht en het begrip van de omgeving na verloop van tijd afnemen. Dit heeft voornamelijk te maken met onwetendheid bij de omgeving maar kan confronterend zijn voor kankeroverlevers (Neefs, 2017).

4.3.2 Werkhervatting Werkhervatting wordt voor veel patiënten gezien als een persoonlijke mijlpaal. Het is psychologisch belangrijk want draagt bij tot het mentale herstel van de patiënt, het vermindert sociaal isolement en verbetert de financiële situatie (Neefs, 2017). Vaak worden kankeroverlevers nog geconfronteerd met late effecten die de werkhervatting kunnen bemoeilijken. Zo is het soms nodig dat de start wordt uitgesteld of dat de job inhoud en/of het uurrooster worden aangepast. Een ondersteuning van de professionele re-integratie is noodzakelijk voor veel kankeroverlevers.

206

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 206

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg Isabelle De Wispelaere

Wat is palliatieve zorg?

‘Palliatieve zorg is alles wat nog dient gedaan te worden als men denkt dat er niets meer kan gedaan worden’. Die uitspraak van Cicely Saunders (grondlegster van de palliatieve zorg) ligt aan de basis van wat palliatieve zorg oorspronkelijk was, en ook vandaag nog altijd is. Afhankelijk van de diagnose en de behandelingsmogelijkheden zal een patiënt curatief of palliatief behandeld worden. Een curatieve behandeling wil zeggen dat de patiënt wordt behandeld met het oog op genezing. In principe zou men kunnen stellen dat elke patiënt die niet curatief geholpen kan worden en dus niet meer kan genezen, een palliatieve benadering zal krijgen. Die palliatieve benadering of behandeling is een zeer breed begrip. Dat kan gaan van de stabilisatie van de ziekte, over pijn- en symptoomcontrole tot terminale zorg. Palliatieve zorg is een benadering die mensen, wanneer ze worden geconfronteerd met een levensverkortende ziekte, helpt om hun leven zo volledig en comfortabel mogelijk te beleven tot aan hun overlijden. Onderzoek heeft aangetoond dat palliatieve zorg de levenskwaliteit verbetert, zowel van patiënten als van hun naasten. Het kan gaan van een periode van enkele weken of enkele maanden tot zelfs enkele jaren. Dat is het grote verschil tussen palliatieve zorg en terminale zorg: de palliatieve fase kan langer duren (soms zelfs jaren), terwijl de terminale fase vaak kort is. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert palliatieve zorg als volgt (2002): palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Dat betekent dat palliatieve zorg: - verlichting biedt voor pijnklachten en lijden door andere symptomen; - het leven eerbiedigt en de dood ziet als een normaal proces; - de intentie heeft de dood noch te bespoedigen noch uit te stellen; - de psychologische en spirituele aspecten van de zorg voor patiënten integreert; - een ondersteuningssysteem biedt aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te kunnen leiden tot aan hun dood;

207

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 207

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

- een ondersteuningssysteem biedt aan de familie om te helpen zich te redden tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces; - gebruikmaakt van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van patiënten en hun families, inclusief rouwverwerking (indien nodig); - waar nodig de kwaliteit van leven zal verhogen en zo mogelijk het ziekteverloop positief zal beïnvloeden; - vroeg in het ziekteverloop toepasbaar is, in combinatie met een verscheidenheid aan andere behandelingen die gericht zijn op het verlengen van het leven, zoals chemotherapie en radiotherapie, en onderzoeken omvat die nodig zijn om klinische complicaties beter te begrijpen en te behandelen.

Waar kan men een beroep doen op palliatieve zorg?

2.1

Palliatieve zorg in het ziekenhuis

- Palliatieve eenheid: sommige ziekenhuizen hebben een afzonderlijke palliatieve eenheid. Het is een afdeling van zes tot maximaal twaalf kamers, waar men probeert een huiselijke sfeer te creëren. De patiënten die er verblijven, zijn medisch uitbehandeld en kunnen of willen om medische of andere redenen niet meer thuis verblijven. Op een palliatieve eenheid zijn er meer zorgverleners dan op een doorsnee ziekenhuisafdeling, zodat er meer tijd kan worden gemaakt voor patiënt en familie. - Palliatief supportteam: dit is een multidisciplinair team dat instaat voor de opvolging en ondersteuning van palliatieve patiënten en hun familie in het ziekenhuis. Het team geeft advies en informatie op uitdrukkelijke vraag van het behandelend team, de familie of de patiënt. Tijdige inschakeling van het PST is aangewezen. Het palliatief supportteam kan immers ook ondersteunen bij belangrijke ethische beslissingen in het zorgtraject, zoals bijvoorbeeld het verderzetten of afbouwen van behandelingen, het uitklaren van belevingsverschillen tussen patiënt, familie en verzorgend team, over wat nu het meest aangewezen is in de therapie/zorg voor deze patiënt … Het palliatief supportteam werkt ook nauw samen met de palliatieve zorgeenheden en de palliatieve thuiszorgequipes, om toe te laten dat ernstig zieke patiënten op het einde van hun leven kunnen verblijven op de meest gewenste en aangepaste plaats.

2.2

Palliatieve zorg in de woonzorgcentra

In de woonzorgcentra vinden we het equivalent van de palliatieve supportteams in het ziekenhuis.

208

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 208

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

2.3

Palliatieve dagcentra

De zorg voor een palliatieve patiënt thuis kan een grote belasting zijn voor de omgeving van de patiënt. Soms is het moeilijk om 24 uur thuis voor ondersteuning te zorgen. De palliatieve dagcentra kunnen daarom een belangrijke aanvulling zijn op de thuiszorg door de zorg op bepaalde momenten over te nemen en zo de mantelzorgers te verlichten. In dagcentra kunnen palliatieve patiënten niet alleen terecht voor psychische ondersteuning, maar ook voor het fysieke comfort.

2.4

Palliatieve thuiszorg

In Vlaanderen zijn 15 palliatieve thuiszorgteams werkzaam. Die teams bestaan uit deskundigen met een specifieke vorming en ervaring in palliatieve zorg. Ze werken samen met de andere zorgverleners: huisarts, verpleegkundigen, kinesisten … Ze zijn 24 uur per dag beschikbaar, 7 dagen per week. Zij ondersteunen waar nodig de andere zorgverleners en de patiënten en hun familie.

Palliatieve behandeling

Als de patiënt niet meer curatief geholpen kan worden, bestaat er momenteel een vrij breed aanbod aan palliatieve behandelingsmogelijkheden. Die mogelijkheden zijn vooral gericht op levenskwaliteit. Aangezien levenskwaliteit voor elke patiënt anders en individueel is, zal een eventuele palliatieve behandeling zeker mee bepaald worden door de noden en wensen van de ongeneeslijk oncologische patiënt en zijn naasten. In dit kader zal de multidisciplinaire zorgverlening ook een prominente rol innemen. Naast fysieke symptomen moeten ook spirituele, sociale en psychologische symptomen veel aandacht krijgen van de zorgverleners. Wanneer een patiënt als ongeneeslijk ziek wordt gediagnosticeerd, zal een van de eerste vragen zijn of men wenst door te gaan met bepaalde behandelingen of men eerder wenst te stoppen met mogelijke levensverlengende handelingen. Om die vraag te kunnen beantwoorden, moeten de patiënt en vaak zijn naasten voldoende geïnformeerd zijn over de pro’s en contra’s. Alle behandelingsvormen houden risico’s en bijwerkingen in. Een voorbeeld hiervan is een palliatieve chemokuur. De producten die gebruikt worden zijn dezelfde als de producten binnen een curatieve setting en zijn bijgevolg even toxisch voor de patiënt. Daardoor treden natuurlijk dezelfde bijwerkingen op zoals: misselijkheid en braken, huidirritaties, haaruitval, anemie enz. De palliatieve behandeling is dus even intensief en inspannend voor de patiënt. Het doel mag dan wel anders zijn, de bijwerkingen zijn dat niet. Al die factoren moeten afgewogen worden tegen het beoogde doel van de behandeling en de wensen en de noden van de patiënt. Soms kan het voor de patiënt moeilijk zijn om de beslissing alleen te nemen en zal hij een beroep doen op zijn naaste omgeving, alsook op de multidisciplinaire zorgverleners. Samen zal men hopelijk kunnen bepalen wat zinvol is binnen deze context.

209

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 209

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

Een patiënt kan natuurlijk ook eenzijdig beslissen om een behandeling te staken. Als zorgverlener moet je respect kunnen opbrengen voor iedere gefundeerde beslissing, zelfs als die betekent dat het leven van de patiënt verkort kan worden. Wanneer een arts een ondoeltreffende behandeling zinloos blijft verderzetten, wordt dat omschreven als therapeutische hardnekkigheid.

Enkele belangrijke medische beslissingen aan het levenseinde

4.1

Pijn- en symptoomcontrole

Zoals eerder vermeld werd, zijn er behandelingsmogelijkheden die gericht zijn op het afremmen of op het tijdelijk stabiliseren van de ziekte. Eens de pro’s en contra’s van de voorgestelde palliatieve therapie werden afgewogen, kan de patiënt een weloverwogen keuze maken. Symptoomcontrole kan een mogelijk doel zijn van de palliatieve behandeling. De symptomen die voortkomen uit het ziektebeeld probeert men zo goed mogelijk op te vangen of te behandelen. Elke patiënt is uniek. Bijgevolg is dat ook zo op het vlak van symptomen en behandelingsmogelijkheden. Gaande van pijnbestrijding, debulkingchirurgie, tot het plaatsen van stents is er een uitgebreid spectrum aan mogelijkheden aangepast aan het gestelde ziektebeeld. Chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en alle mogelijke combinaties zijn de middelen waarmee men kan strijden om bepaalde ziektebeelden onder controle te krijgen. Men moet echter wel de middelen tegenover het doel afwegen. Voor meer informatie rond pijn- en symptoomcontrole verwijzen we naar www.pallialine.be.

4.2

Palliatieve sedatie

‘Dit is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om een of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren.’ (Bert Broeckaert, 2000) Als de ziekte van de palliatieve patiënt ondraaglijk wordt, kan er ingegrepen worden door middel van palliatieve sedatie. Als de symptomen te prominent aanwezig zijn en niet meer gecontroleerd kunnen worden, kan men beslissen om het lijden te verlichten door het opstarten van sederende medicatie. De patiënt wordt in slaap gebracht om bijvoorbeeld ondraaglijke pijn te kunnen beëindigen. Die sederende medicatie kan de levensduur verkorten, maar dat is niet het hoofddoel. In het voorbeeld van pijnverlichting is de sedatie een laatste hulpmiddel om de patiënt op een menswaardige manier hulp te bieden. Die sedatie is in tegenstelling tot euthanasie in principe omkeerbaar, maar in de praktijk zal dat bijna nooit gebeuren. In het merendeel van de

210

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 210

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

gevallen zal de patiënt in comateuze toestand gehouden worden tot het moment van overlijden. Het bespoedigen van het overlijden is evenwel nooit het primaire doel.

4.3

Levensbeëindigend handelen

4.3.1 Euthanasie Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek. De euthanasieprocedure is ondertussen vaak in de media besproken en werd in mei 2002 in de Belgische grondwet opgenomen. Euthanasie is nu wettelijk toegelaten, maar er moet aan strikte voorwaarden voldaan worden. In het KB van 28 mei 2002 vindt men die voorwaarden alsook de procedure voor een aanvraag tot euthanasie terug. Een uitbreiding van de euthanasiewet naar minderjarigen dateert van 2014.

4.3.2 Hulp bij zelfdoding De patiënt of hulpvrager stelt in tegenstelling tot bij een euthanasieprocedure, bij zelfdoding zelf de levensbeëindigende handeling (bv. door het oraal innemen van een euthanaticum). In de Belgische wetgeving is niets terug te vinden over dit onderwerp.

4.3.3 Levensbeëindiging zonder verzoek Beëindiging van het leven, door bijvoorbeeld het systematisch opdrijven van medicatie zonder indicatie, valt niet binnen het wettelijk kader van levensbeëindigend handelen.

Voorafgaande zorgplanning

Een patiënt kan zijn wens over het levenseinde en zijn eventuele weigering van medische zorg uitdrukken in een wilsverklaring. Als men in de situatie terechtkomt waarin men niet meer in staat is om bepaalde beslissingen rond het levenseinde te maken, zoals bijvoorbeeld een onomkeerbare coma, kan de wilsverklaring – binnen een wettelijk kader – een uitweg bieden. Een wilsverklaring wordt opgesteld als de patiënt nog wilsbekwaam is. We onderscheiden vijf wilsverklaringen: 1 een negatieve wilsverklaring 2 de wilsverklaring inzake euthanasie bij onomkeerbaar bewustzijnsverlies 3 de wilsverklaring inzake orgaandonatie 4 de wilsverklaring betreffende de modaliteiten voor uw uitvaart 5 de lichaamsschenking aan de wetenschap

211

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 211

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 9 Palliatieve zorg

Voorgedrukte gebundelde wilsverklaringen zijn o.a. te verkrijgen via uw mutualiteit, het netwerk palliatieve zorg, via de Federatie palliatieve zorg, LEIF of bij uw apotheek. Inhoudelijke informatie over de verschillende wilsverklaringen kun je nalezen op de website van de Federatie Palliatieve zorg (www.palliatief.be) of op de website LEIF (www.leif.be). Addendum: Meer informatie over palliatieve zorg kun je nalezen op: - www.palliatief.be - www.leif.be - www.pallialine.be - https://www.health.belgium.be/nl/folder-beldonor

212

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 212

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen Elsie Decoene

Oncologisch zorgprogramma

Om de kwaliteit van de oncologische zorg te verbeteren, stelde de federale overheid de wet oncologische zorgprogramma’s op. In het KB van 21 maart 2003 werd de behandeling van de oncologische patiënt ondergebracht in integrale oncologische zorgprogramma’s1. Die zorgprogramma’s zijn opgebouwd rond vier centrale punten: 1 diagnose en behandeling interprofessioneel benaderen; 2 evidencebased richtlijnen hanteren; 3 overleg tussen betrokken zorgverleners bevorderen; 4 een vlotte toegankelijkheid van de oncologische zorg realiseren.

1.1 Omschrijving Een zorgprogramma is een coherent georganiseerd antwoord op een gezondheidsprobleem in een gestructureerd geheel van diensten. Binnen een zorgprogramma wordt in een interprofessioneel verband de meest geëigende, doelmatige en kosteneffectieve zorg gevonden in een continuüm van diagnostiek, behandeling en revalidatie (Belgische Nationale Raad voor ziekenhuisvoorzieningen). Er zijn drie niveaus van zorgprogramma’s die erkend kunnen worden. 1 Zorgprogramma voor oncologische basiszorg Ieder ziekenhuis dat oncologische patiënten wil behandelen moet hierover beschikken. Dit zorgprogramma is voornamelijk gericht op diagnosestelling en minder op de uitvoering van complexe behandelingen of de zorg voor complexe doelgroepen, bv. zeldzame tumoren, kinderen met kanker. 2 Zorgprogramma voor oncologie Ziekenhuizen die hiervoor erkend zijn, richten zich op meer doorgedreven diagnostische mogelijkheden en diverse complexere behandelingsmogelijkheden.

1 http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&table_name=wet&cn=2003032133

213

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 213

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

3 Gespecialiseerd zorgprogramma Slechts enkele ziekenhuizen of ziekenhuisnetwerken kunnen voldoen aan de criteria voor een gespecialiseerd zorgprogramma. Zo is er sinds 2014, ten eerste, een gespecialiseerd zorgprogramma voor pediatrische hemato-oncologie (slechts vier ziekenhuizen in België organiseren deze zorg) met satelliet-zorgprogramma voor kinderen met kanker. Zo is er, ten tweede, een gespecialiseerd zorgprogramma voor borstkanker (ziekenhuizen moeten voldoen aan de bepalingen van een erkende borstkliniek sinds 2007). Het is de bedoeling dat er vanuit de verschillende niveaus samengewerkt wordt tussen de ziekenhuizen om de oncologische patiënt de best mogelijke behandeling aan te bieden. Om een erkenning te krijgen voor een oncologisch zorgprogramma moet een ziekenhuis voldoen aan een aantal kwaliteitscriteria. De meeste criteria zijn geldig voor de verschillende niveaus. Deze kwaliteitscriteria zijn: – beschikken over een oncologisch handboek (= kwaliteitshandboek); – multidisciplinair overleg organiseren (MOC); – een individueel oncologisch behandelplan voor de nieuw aangemelde patiënt opstellen; – gegevens verzamelen in het kader van de nationale kankerregistratie. Om erkend te worden moet een ziekenhuis beschikken over een kwaliteitshandboek dat richtlijnen bevat over diagnosestelling, behandeling en opvolging van patiënten, verwijsafspraken die gelden in de afgesloten samenwerkingsverbanden en de identiteit van de personen die werkzaam zijn in het zorgprogramma. Verder moet er multidisciplinair overleg georganiseerd worden tussen de betrokken zorgverleners over de diagnostiek, behandeling en follow-up van de patiënt. Dit vormt het zogenaamde multidisciplinair oncologisch consult (MOC). Tijdens dit consult wordt een oncologisch behandelplan opgesteld voor de patiënt dat overeenkomt met de richtlijnen in het oncologisch handboek. Als men van deze richtlijnen afwijkt, moet men de reden daarvoor documenteren in het medisch dossier van de patiënt. Ieder ziekenhuis dat kankerpatiënten behandelt, moet verplicht deelnemen aan kankerregistratie (www.kankerregistratie.org). In het verleden is de registratie van nieuwe kankergevallen altijd versnipperd en onvolledig geweest. Door de wet op de oncologische zorgprogramma’s en de verplichting tot deelname aan de kankerregistratie is dat veranderd. Het belang van een nauwkeurige en volledige kankerregistratie situeert zich op twee niveaus. 1 Op het niveau van de gemeenschap: – bepalen en controleren van de impact van kanker; – onderzoek naar ziektepatronen en oorzaken; – planning en monitoring van de gezondheidszorg (preventie, screening, patiëntenzorg). 2 Op het niveau van het ziekenhuis: – kwaliteitscontrole in ziekenhuizen; – opvolgen van de eigen cijfers. 214

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 214

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Andere kwaliteitscriteria waaraan het ziekenhuis moet voldoen, zijn: – deel uitmaken van een palliatief samenwerkingsverband; – samenwerking met de thuis- en eerstelijnszorg; – registratie van de implementatie van de richtlijnen (op basis daarvan moet het oncologisch handboek worden bijgewerkt); – gedetailleerde criteria voor de manipulatie van antitumorale medicatie; – een samenwerkingsverband tussen een zorgprogramma voor oncologische basiszorg en zorgprogramma voor oncologie. Voor de gespecialiseerde zorgprogramma’s werden bijkomende kwaliteitscriteria toegevoegd aan de wetgeving.

1.2 Kwaliteitscriteria Omdat een (gespecialiseerd) zorgprogramma voor oncologie zich richt op meer doorgedreven en complexere diagnostische en therapeutische technieken, bestaan er, wat betreft de noodzakelijk expertise, belangrijke verschillen met het zorgprogramma voor oncologische basiszorg.

1.2.1 Erkenningscriteria voor de verpleegkundige omkadering Uit tabel 1 blijkt dat er een hogere normering nodig is om een erkenning voor een zorgprogramma voor oncologie te verkrijgen. De normering is erop gericht dat iedere verpleegkundige die chemotherapie toedient, een gespecialiseerde opleiding heeft gehad.

215

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 215

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Tabel 1 Erkenningscriteria voor de verpleegkundige omkadering per zorgprogramma Zorgprogramma oncologische basiszorg •

•

Zorgprogramma oncologie •

•

Verpleegkundige zorg moet gebeuren onder leiding van verpleegkundigen deskundig in de integrale zorg van kankerpatiënten en de palliatieve zorg. Toediening van chemotherapie gebeurt uit sluitend door verpleegkundigen met of in opleiding voor een bijzondere beroepsbekwaamheid of verpleegkundigen die ten minste vijf jaar ervaring hebben. Toediening van therapieën met open radioactieve bronnen gebeurt door verpleegkundigen met ervaring in deze therapie en onder supervisie van een deskundige geneesheer-specialist.

Voor gespecialiseerde zorgprogramma’s gelden specifieke criteria voor gespecialiseerde oncologieverpleegkundigen binnen een erkende borstkliniek en een pediatrische onco-hemato-afdeling.

1.2.2 Erkenningscriteria voor de medische omkadering Ook voor de medische omkadering geldt een hogere normering voor een zorgprogramma voor oncologie.

216

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 216

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Tabel 2 Erkenningscriteria voor de medische omkadering per zorgprogramma Zorgprogramma oncologische basiszorg •

• •

Arts-specialist met drie jaar ervaring in de behandeling van kwaadaardige aandoeningen Voltijds verbonden aan het ziekenhuis Indien geen pathologen tewerkgesteld in het ziekenhuis moet er een samenwerkingsverband zijn met een ZP oncologie

Zorgprogramma oncologie • • • •

•

1 VTE specialist inwendige geneeskunde met BBT oncologie Specialist radiotherapie-oncologie (of als consulent) Specialisten in de heelkunde met BBT oncologie of drie jaar ervaring 1 VTE specialist inwendige geneeskunde met BBT in de hematologie (of als consulent) 1 VTE specialist inwendige geneeskunde met BBT in de oncologie van drie van deze vier specialismen: gastro-enterologie, pneumologie, gynaecologie, urologie 1 VTE patholoog, radioloog en klinisch bioloog die permanent bereikbaar zijn

Voor gespecialiseerde zorgprogramma’s gelden specifieke criteria.

1.2.3 Erkenningscriteria voor de psychosociale omkadering Voor de psychosociale omkadering gelden dezelfde normen voor beide zorgprogramma: – aanwezigheid van een pluridisciplinair psychosociaal supportteam; – bestaande uit een klinisch psycholoog, maatschappelijk werker of sociaal verpleegkundige, psychiater; – kunnen ook leden zijn van het team dat de palliatieve functie waarneemt. Voor gespecialiseerde zorgprogramma’s gelden specifieke criteria.

1.2.4 Andere erkenningscritria Andere erkenningscriteria zijn: – aanwezigheid van een multidisciplinaire werkgroep antitumorale medicatie; Die stelt procedures op voor de toediening van antitumorale medicatie en waakt over de navolging ervan. De werkgroep ziet ook toe op het opvolgen van ongevallen en de opvang ervan (enkel geldig voor zorgprogramma voor oncologie). – aanwezigheid van een specialist in de pijnbehandeling (geldig voor beide zorgprogramma’s); – aanwezigheid van een kinesitherapeut (geldig voor beide zorgprogramma’s); – aanwezigheid van een diëtist (geldig voor beide zorgprogramma’s).

217

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 217

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Voor gespecialiseerde zorgprogramma’s gelden specifieke criteria.

1.2.5 Criteria i.v.m. infrastructuur (geldig voor het zorgprogramma voor oncologie) Criteria i.v.m. infrastructuur zijn: – erkende dienst radiotherapie of een overeenkomst met een ziekenhuis dat over een erkende dienst beschikt; – afzonderlijke eenheid medische oncologie; – faciliteiten voor de toediening van cytostatica in daghospitalisatie.

1.3

Zorgprogramma versus klinisch pad

Een klinisch pad is een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het interprofessionele team op elkaar af te stemmen en om taakafspraken te maken. Een klinisch pad vormt dus de concretisering en operationalisering van een zorgprogramma. Een zorgprogramma antwoordt op de vraag ‘welke zorg’ aangeboden wordt. Voorbeelden van specifieke zorg zijn: borstkliniek, borstkankerscreening, oncologische revalidatie, prostaatkliniek. Een klinisch pad bepaalt daarnaast ‘hoe deze zorg’ aangeboden wordt. Bijvoorbeeld: wie doet wat (de aanvragen, de beslissingsmomenten, de informatie, concrete timing, documentatie van afwijkingen) en wanneer. Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in de uitwerking van klinische paden. Denk maar aan het verpleegkundig consult op belangrijke scharniermomenten in het oncologisch zorgpad.

Figuur 1 Het oncologisch verpleegkundig spreekuur (OVS) in een klinisch zorgpad OVS na diagnose

1.4

OVS voor start behandeling

OVS tijdens behandeling

OVS bij afronding behandeling

OVS tijdens follow-up

Ziekenhuisnetwerk en referentiecentrum

In 2016 lanceerde de federale regering een hervorming van het ziekenhuislandschap en startte met de oprichting van ziekenhuisnetwerken en referentiecentra.

218

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 218

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

1.4.1 Waarom? De oprichting van netwerken heeft als doel het aanbod van een groep ziekenhuizen beter te laten aansluiten op de behoeften van de populatie in een welbepaald zorggebied. Zo beoogt men een concentratie van expertise voor gespecialiseerde ziekenhuiszorg alsook een garantie van een toegankelijk basis-specialistisch aanbod over het volledige Vlaamse grondgebied.

1.4.2 Voorbeelden Men onderscheid loco- en supraregionale netwerken. Bij locoregionale netwerken gaat het om regio’s van 400 000 tot 500 000 potentiële patiënten in een geografisch aaneensluitende regio. Elk ziekenhuis kan maar deel uitmaken van één netwerk. Bij supraregionale netwerken gaat het om zorg die minder frequent voorkomt of waarvoor een meer geavanceerde infrastructuur aangewezen is. Voor deze specifieke zorg spreekt men ook van referentiecentra en zo werden de eerste centra voor specifieke oncologische diagnoses of behandelingen geïmplementeerd. Ongeveer 7 % van de kankerdiagnoses betreft zeldzame kankers (kankerregister). Dit vraagt expertise en heeft sinds 2018 geleid tot referentiecentra binnen het oncologisch ziekenhuislandschap. Het KCE (2014) heeft aangetoond dat referentiecentra zowel de kwaliteit van zorg als de overleving verbeteren. Andere landen hebben al een veel langere traditie van werken met gecentraliseerde kankerzorg. Voorbeelden van Belgische referentiecentra zijn: - slokdarm- en pancreaschirurgie; - hoofd- en halstumoren. In de toekomst zullen nog wettelijke bepalingen volgen voor bijkomende referentiecentra in de oncologische zorg.

Verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie

De evolutie van een bijzondere beroepstitel oncologie naar hopelijk een evenredige erkenning van een bijkomend postgraduaat oncologie is een noodzaak voor de kwaliteit van de oncologische zorg.

2.1

Periode 2009 - 2018

Het ministerieel besluit van 28 januari 2009 (BS 18 februari 2009) gewijzigd op 8 september 2009 (BS 9 oktober 2009) legt de criteria vast voor het verkrijgen van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie. Hieronder worden de belangrijkste pijlers van het ministerieel besluit samengevat. Om de titel te behalen moet je: – houder zijn van een diploma gegradueerd verpleegkundige of bachelor in de verpleegkunde;

219

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 219

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

– een bijkomende specialisatie gevolgd hebben van minstens 30 studiepunten theorie (of 450 uren) en minstens 30 studiepunten praktijk (of 450 uren). Om de titel te behouden moet je: – permanente vorming volgen van 60 effectieve uren per vier jaar; – per vier jaar minstens 1 500 effectieve uren gewerkt hebben met kankerpatiënten in de intraof extramurale sector of in een erkend zorgprogramma voor oncologische basiszorg, voor oncologie of voor borstkanker. Dit ministerieel besluit houdt de feitelijke erkenning in van het beroep van oncologieverpleegkundige. In verschillende onderwijsinstellingen in Vlaanderen wordt de gespecialiseerde opleiding georganiseerd, meestal als een banaba. Wie de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie verworven heeft, heeft recht op een jaarlijkse premie. Die premie wordt uitgekeerd aan de titelhouders die effectief tewerkgesteld zijn op een van de diensten in het ziekenhuis die bij wet vastgelegd zijn. De berekening gebeurt op basis van de effectieve arbeidsprestaties tijdens de periode 1 september tot 31 augustus voorafgaand aan de maand september waarin de premie bij wet uitbetaald moet worden. De titelhouder die tijdens deze periode voltijds gewerkt heeft, heeft recht op de volledige premie. De titelhouder die halftijds gewerkt heeft, heeft recht op de helft van de premie.

2.2

Situatie sinds 2018

Onder minister M. De Block werden de bijzondere beroepstitels en bekwaamheden (BBT – BBK) afgeschaft. Vooral de Vlaamse regering riep eerst een halt toe aan de uitbetaling van de extra premie voor verpleegkundigen met een BBT of BBK. In 2018 werd het nieuwe loonmodel, IFIC, gelanceerd, en werden de premies voor gespecialiseerde verpleegkundigen plots niet meer gehonoreerd. Dat leidde uiteraard tot grote ergernis en teleurstelling bij de verpleegkundigen. Met de hervorming van de opleiding bachelor verpleegkunde (van drie naar vier jaar opleiding) werden banaba-opleidingen niet langer gefinancierd vanuit de overheid. Dat heeft geleid tot de uitwerking van postgraduaten, in samenwerking met het werkveld en hogescholen/universiteiten. Het is heel duidelijk dat verdere specialisatie binnen de oncologie, hematologie en radiotherapie verder noodzakelijk is in functie van een veilige en kwaliteitsvolle oncologische zorg. Nationale en internationale beroepsorganisaties voor oncologieverpleegkundigen pleiten voor het verder behoud van de specialisatie oncologie en de erkenning van deze verpleegkundige experten. Alle ontwikkelingen kunnen worden gevolgd op de website van de beroepsorganisatie VVRO.

220

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 220

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 10 Oncologische zorg: wettelijke bepalingen

Kernpunten – Om de kwaliteit van de oncologische zorg te verzekeren heeft de overheid een aantal wettelijk verplichte normen ingevoerd. – De kern van de wetgeving is interprofessionel overleg over diagnostiek, behandeling en opvolging, en de inzet van gespecialiseerde zorgverleners. – Vanuit de VVRO en het werkveld wordt het belang van een bijkomende specialisatieopleiding tot oncologieverpleegkundige aanbevolen.

221

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 221

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 222

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

Hoofdstuk 11 Rol oncologie verpleegkundige Elsie Decoene

De verpleegkundige gespecialiseerd in oncologische zorg

Oncologieverpleegkunde kan worden omschreven als gespecialiseerde verpleegkundige zorg aan een patiënt met kanker (ongeacht leeftijd, type kanker, stadium van de ziekte en type behandeling) en zijn omgeving. Het werkdomein van een oncologieverpleegkundige kan heel divers zijn: een polikliniek, een oncologisch dagziekenhuis, een radiotherapieafdeling, een hospitalisatieafdeling oncologie, oncologische chirurgie, hematologie, een hematologische transplantatie-unit, de thuiszorg … Na een bacheloropleiding verpleegkunde of na een master in de verpleegkunde en vroedkunde kan de verpleegkundige zich verder bekwamen als verpleegkundige gespecialiseerd in oncologische zorg. Dat kan via een postgraduaatopleiding binnen dat domein en minimaal twee jaar werkervaring binnen de oncologische zorg. Die twee criteria werden in 2017 door de Federale Raad Verpleegkunde in hun advies voor de verpleegklinische functies vooropgesteld als erkenning tot verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologische zorg.1 Levenslang leren is noodzakelijk voor de oncologieverpleegkundige in het kader van zijn persoonlijke professionaliteit en voor de professionalisering van het verpleegkundig beroep. Door onder ander permanente vorming kan de verpleegkundige blijven inspelen op de snelle (technische, medische en verpleegkundige) evoluties in de oncologie, de toegenomen complexiteit in de pathologie en behandeling, de multidisciplinaire werkcontext, de kwaliteitssystemen in de oncologische zorg, de wettelijke bepalingen (bv. het zorgprogramma oncologie, gespecialiseerde zorgprogramma’s, erkenning specialisaties), complexe noden van de patiënt en zijn omgeving, de toenemende groep kankerpatiënten en cancer survivors, de rol van de verpleegkundige in de coördinatie van de totaalzorg met een bijzondere aandacht voor het zelfmanagement en de symptoomcontrole, de verwetenschappelijking van de oncologieverpleegkunde, de verschuiving van intramurale naar transmurale zorg …

1 https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/nl/documenten/functiemodel-voor-de-verpleegkundige-zorgvan-de-toekomst

223

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 223

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

Zowel de beroepsvereniging VVRO (Vereniging voor Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie) als het EONS (European Oncology Nursing Society) hebben een beroeps- of opleidingsprofiel ontwikkeld voor de oncologieverpleegkundige. Meer informatie hierover op de respectievelijke websites.

Functiedifferentiatie in de oncologieverpleegkunde

Functiedifferentiatie in de verpleegkunde is een middel om met de vele uitdagingen en tendensen in de huidige zorg om te gaan. Voorbeelden hiervan zijn de vergrijzing van de bevolking, het groeiend aantal chronische (kanker)patiënten (bv. de toenemende groep cancer survivors die nood aan opvolging heeft), de toenemende complexiteit in de zorg, de toename van ambulante patiënten, de verwetenschappelijking van het beroep, het belang van therapietrouw en de nood aan integratie van psychosociale en palliatieve zorg in de oncologie. Binnen de verpleegkunde en de oncologische zorg is er nood aan een skills mix en werken verschillende verpleegkundige profielen complementair zodat de kwaliteit en continuïteit van zorg gewaarborgd wordt.

2.1 Begrippen Het begrip functiedifferentiatie kent verschillende definities. Zorgnet Icuro (2011) hanteert in zijn rapport de volgende omschrijving: ‘Functiedifferentiatie is het creëren van functies met verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen dezelfde beroepsgroep’. Het uitzuiveren van taken naar andere beroepsgroepen wordt gedefinieerd als taakherschikking en beoogt vooral een beter logistiek proces, een meer efficiënte zorg en een kwaliteitsverbetering. Taakherschikking is vaak het gevolg van een goede functiedifferentiatie (RVZ, 2002).

2.2

Verpleegkundige expertfuncties in de oncologieverpleegkunde

Naast de hiërarchische functies (hoofdverpleegkundige, adjuncthoofdverpleegkundige, verpleegkundig diensthoofd) zijn er ook verpleegklinische functies waarin verpleegkundigen kunnen doorgroeien tot op expertniveau. Volgens Benner (1982) maakt men een onderscheid tussen verschillende niveaus van expertise: een beginnende verpleegkundige, een gevorderde verpleegkundige, een professionele verpleegkundige en een expertverpleegkundige. Zodra de oncologieverpleegkundige werkt op het niveau van professionele verpleegkundige (dat wil zeggen als de verpleegkundige voldoende ervaring in de oncologie en voldoende opleidingen gevolgd heeft) kan de verpleegkundige zijn expertise toepassen binnen één van de verpleegkundige expertfuncties.

224

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 224

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

In 2017 heeft de Federale Raad Verpleegkunde een model van verpleegklinische functies voor de toekomst gepubliceerd. Om verpleegkundigen aan bed te laten doorgroeien is dit een belangrijke carrièreladder.2 Tabellen 1 en 2 geven een overzicht van deze functies met (1) de verwachte opleiding en (2) het aantal jaar ervaring in het specialisatiedomein dat noodzakelijk is om erkend te worden als verpleegkundige gespecialiseerd in het domein.

Tabel 1 Functiemodel voor de verpleegkundige zorg van de toekomst (studies en opleiding) Modèle de fonctions pour les soins infirmiers du futur (études et formation) Goedgekeurd door de Federale Raad voor Verpleegkundige tijdens de vergadering van 4 juli 2017 Approuvé par le Conseil Fédéral de l’Art Infirmier en sa séance du 4 juillet 2017 Algemene zorgen Soins généraux

Gespecialiseerde zorgen Soins spécialisés

Advanced practice nursing Soins de pratique avancée

Zorgassistent

Verpleegkundige*

Gespecialiseerde verpleegkundige

Verpleegkundig consulent

Verpleegkundig specialist

Klinisch verpleegkundig onderzoeker

Assestant de soins

Infirmier*

Infirmier spécialisé

Infirmier consultant

Infirmier de pratique avancée

Infirmier chercheur clinicien

Health care assistants

Registered nurses

Specialized nurses

Nurse consultants

Advanced practice nurses

Clinical nurse research consultants

HBO (3 jaar/ans) 180 ECTS

Bachelor (4 jaar/ans) 240 ECTS

Specialisatie/ spécialisation Min 20 ECTS

Specialisatie/ spécialisation + spec VC/IC (20 ECTS)

Master ANP (2 jaar/ans) 120 ECTS + specialisatie/ spécialisation

Doctorat

Niv 5

Niv 6

Niv 7

Niv 8

*Beantwoordt aan het beroeps- en competentieprofiel Verpleegkundige verantwoordelijk voor algemene zorg goedgekeurd door FRV *Répond au profil professionnel et de compétences de l’infirmier responsable de soins généraux approuvé par le CFAI

2 https://overlegorganen.gezondheid.belgie.be/nl/documenten/functiemodel-voor-de-verpleegkundige-zorgvan-de-toekomst

225

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 225

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

Tabel 2 Functiemodel voor de verpleegkundige zorg van de toekomst (studies en opleiding) Modèle de fonctions pour les soins infirmiers du futur (études et formation) Goedgekeurd door de Federale Raad voor Verpleegkundige tijdens de vergadering van 4 juli 2017 Approuvé par le Conseil Fédéral de l’Art Infirmier en sa séance du 4 juillet 2017 Algemene zorgen Soins généraux

Gespecialiseerde zorgen Soins spécialisés

Advanced practice nursing Soins de pratique avancée

Zorgassistent

Verpleegkundige*

Gespecialiseerde verpleegkundige

Verpleegkundig consulent

Verpleegkundig specialist

Klinisch verpleegkundig onderzoeker

Assestant de soins

Infirmier*

Infirmier spécialisé

Infirmier consultant

Infirmier de pratique avancée

Infirmier chercheur clinicien

Health care assistants

Registered nurses

Specialized nurses

Nurse consultants

Advanced practice nurses

Clinical nurse research consultants

2 jaar/ans

3 jaar/ans

Ervaring in het specialisatiedomein/ années d’expérience professionnelle dans le domaine de spécialisations** **om de erkenning te krijgen / pour obtenier l’agrément *Beantwoordt aan het beroeps- en competentieprofiel Verpleegkundige verantwoordelijk voor algemene zorg goedgekeurd door FRV *Répond au profil professionnel et de compétences de l’infirmier responsable de soins généraux approuvé par le CFAI

Literatuur toont aan dat het werken met verpleegkundige expertfuncties in de zorg meerwaarden oplevert zoals een toename van kennis bij de patiënt, een hogere patiëntentevredenheid, een beter zelfmanagement, een betere symptoomcontrole, een betere levenskwaliteit, minder angst, meer continuïteit in zorg enz. In de oncologieverpleegkunde kunnen vier verpleegkundige expertfuncties onderscheiden worden: 1 de gespecialiseerde verpleegkundige; 2 de verpleegkundig consulent; 3 de verpleegkundig specialist of de advanced practice nurse; 4 de klinisch verpleegkundig onderzoeker en opleider. Als men werkt met expertfuncties is het belangrijk en noodzakelijk om een goede functieomschrijving te hebben. Alle leden van het interdisciplinair team moeten op de hoogte zijn van de taken die de nieuwe verpleegkundige expertfunctie zal uitoefenen zodat de wederzijdse verwachtingen helder zijn. De implementatie moet goed voorbereid worden met alle betrokken zorgverleners zoals artsen, collegaverpleegkundigen, psychosociale medewerkers en leidinggevenden. Onderzoek toont aan dat het starten in een nieuwe verpleegkundige expertfunctie geen eviden-

226

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 226

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

tie is omdat er vaak onduidelijkheid bij de functieinvulling is en bijgevolg de onderlinge samenwerkingsverbanden moeizaam kunnen verlopen.

2.2.1 De gespecialiseerde verpleegkundige Een professionele verpleegkundige heeft de nodige expertise (ervaring en opleiding) om binnen het eigen team de rol van een gespecialiseerde verpleegkundige op te nemen. Deze expertfunctie wordt gekenmerkt door drie verantwoordelijkheden: 1 is expert in de oncologische zorg en voert autonoom (complexe) zorg uit; 2 fungeert als mentor voor startende collega-verpleegkundigen en studenten; 3 bewaakt en promoot de kwaliteit van zorg binnen de afdeling of het team. Gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen een extra rol opnemen als referentieverpleegkundige. Als referentieverpleegkundige is men verantwoordelijk voor een specifiek aandachtsgebied binnen de eigen afdeling. Voorbeelden van aandachtsgebieden zijn: palliatieve zorg, veilig omgaan met cytostatica, voeding, katheterzorg, mondzorg enz. Men is het aanspreekpunt voor de teamleden voor dit specifiek aandachtsgebied en staat in voor de informatiedoorstroming en opleiding van collegaverpleegkundigen binnen dit aandachtsgebied.

2.2.2 De verpleegkundig consulent (VC) De functie verpleegkundig consulent heeft vooral zijn intrede gemaakt in België sinds het Nationaal Kankerplan, gestart in 2008. Deze bachelor-verpleegkundige is een expert in zijn vakgebied en heeft naast zijn erkenning als gespecialiseerde verpleegkundige bijkomende competenties verworven om aan de slag te gaan als verpleegkundig consulent. De VC heeft bijkomende opleidingen gevolgd binnen zijn domein en bewaakt de eigen deskundigheid binnen het werkterrein. In de praktijk worden helaas veel verschillende termen voor deze functie gebruikt, zoals oncocoach, begeleidingsverpleegkundige, trajectverpleegkundige, coördinator oncologische zorg enz. Dat leidt tot verwarring bij zowel patiënt als zorgverlener. De Federale Raad Verpleegkunde hanteert de terminologie ‘verpleegkundig consulent’ als officiële functietitel. De verpleegkundig consulent is deeltijds of voltijds vrijgesteld van de uitoefening van zijn functie. Zo kunnen zij bijvoorbeeld nog deeltijds actief zijn in het primaire zorgproces op een afdeling of een polikliniek. De VC biedt gespecialiseerde zorg aan een duidelijke afgebakende patiëntengroep (bv. patiënten binnen de borstkliniek, pelviene oncologie, digestieve oncologie, prostaatkliniek, hematologie en andere) aan. Naast het educeren en begeleiden van patiënt en familie en het organiseren van een verpleegkundig spreekuur staat de VC in voor adviesverlening aan collegaverpleegkundigen en andere teamleden. De VC detecteert vormingsnoden op de afdelingen waar hij adviezen verleent en organiseert opleidingen om zijn kennis door te geven. Ten slotte draagt de VC ook bij tot de kwaliteit van zorg binnen het specifiek zorgdomein en werkt hij mee aan de ontwikkeling van standaarden, zorgpaden of voorlichtingsmateriaal. De VC wordt bij voorkeur gecoacht door een verpleegkundig specialist. 227

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 227

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

2.2.3 De verpleegkundig specialist (VS) of de advanced practice nurse (APN) De verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een masteropleiding en een ruime expertise binnen zijn werkdomein. Net zoals de VC is de VS ook een erkende gespecialiseerde verpleegkundige in de oncologische zorg, maar hij groeit door tot een VS. Die functie verschilt vooral op het vlak van opleiding, competenties en verantwoordelijkheden van de functie van de VC. Net zoals de VC verleent de VS ook gespecialiseerde zorg aan de oncologische patiënt en zijn omgeving, maar hij focust zich vooral op de ontwikkeling van nieuwe interventies op basis van beschikbare evidencebased richtlijnen en onderzoeksresultaten. De VS fungeert als klinisch rolmodel voor de gespecialiseerde verpleegkundigen en verpleegkundig consulenten en coacht hen in de uitvoering van nieuwe interventies. De VS verleent zorginhoudelijke adviezen aan andere zorgverleners, initieert en organiseert opleidingen in de organisatie, maar geeft ook opleiding in diverse vervolgopleidingen. De VS deelt zijn kennis op (inter)nationale symposia en maakt eigen onderzoeksresultaten bekend door posterof orale presentaties. Hij geeft adviezen aan leidinggevenden en beleidsmakers en initieert verpleegwetenschappelijk onderzoek om de eigen ontwikkelde praktijkvoering te evalueren. De verpleegkundige consulenten en specialisten werken nauw samen met alle zorgverleners van het interdisciplinair team en dragen zo vooral bij tot een meer kwaliteitsvolle en patiëntgerichte zorg. Tabel 3 geeft een overzicht van de voornaamste verschillen tussen de verpleegklinische functies.

Tabel 3

• •

Verpleegkundige algemene zorg

Gespecialiseerde verpleegkundige

Pas afgestudeerden • Generieke bacheloropleiding (4j) •

Expert binnen het spe- • cialisatiedomein Opleiding + min. 2 • jaar ervaring Postgraduaat opleiding • + permanente navorming

Expert binnen het spe- • cialisatiedomein Opleiding + min. 3 jaar ervaring • Postgraduaat opleiding + module consulentschap + permanente navorming

Masteropgeleid + postgraduaat opleiding + permanente navorming Ervaring in het domein, min. 3 jaar

Werkzaam op 1 afdeling

Werkt afdelingsoverschrijdend

Werkt binnen de gehele organisatie/het gehele netwerk Activiteiten op nationaal vlak en internationaal vlak

•

• •

Tewerkgesteld in alle sectoren Werkzaam op 1 afdeling

•

Verpleegkundig consulent

•

Verpleegkundig specialist – APN

•

228

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 228

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

•

Evolueren van intreder • naar een professionele verpleegkundige • • •

Verantwoordelijk voor complexe zorg Mentor voor startende collega’s Kwaliteit bewaken en promoten Referent binnen het team en dit voor een aandachtsgebied

• •

Educatie geven aan zorgvragers Advies verlenen aan teamleden binnen de volledige organisatie Opleiding geven Meewerken aan kwaliteits- en onderzoeksprojecten binnen de specialisatie

•

Expert en behandelaar binnen het specialisatiedomein • Integratie van verpleegkundige en medische handelingen • Opleider en coach • Kwaliteitsprojecten initiëren en coördineren • Onderzoeker • Zorg innoveren • Beleid adviseren

Klinisch carrièrepad voor de verpleegkundige

Het oncologisch verpleegkundig spreekuur (OVS)

Voor de patiënt met kanker en zijn omgeving is het oncologisch verpleegkundig spreekuur (OVS) een belangrijk begrip geworden. Het OVS wordt meestal georganiseerd door de verpleegkundig consulent of specialist en volgt dikwijls voor of na een consultatie met de arts. Het OVS kan worden omschreven als één of meer vaste momenten in de week op de polikliniek, in het dagziekenhuis of op de afdeling waar een expertverpleegkundige beschikbaar is voor patiënten en hun naasten. Dit spreekuur biedt patiënten en hun omgeving de mogelijkheid om extra informatie en ondersteuning over hun ziekte en behandeling te krijgen. Het verpleegkundig spreekuur wordt door Dijkstra (2005) als volgt gedefinieerd: ‘Het verpleegkundig spreekuur is een poliklinische vorm van verplegen, in het algemeen op afspraak en noodzakelijk vanwege een actueel gezondheidsprobleem, waarbij de verpleegkundige specifieke aandacht heeft voor de huidige of te verwachten zorgvraag van de patiënt ten aanzien van diens lichamelijke stoornissen, functionele beperkingen en sociale handicaps’.

3.1

Inhoud van het oncologisch verpleegkundig spreekuur

Tijdens het verpleegkundig spreekuur worden verschillende taken door de verpleegkundige uitgevoerd, zoals het herhalen van de informatie verstrekt door de arts, het geven van voorlichting en instructies, het geven van adviezen om beter om te gaan met de ziekte en behandeling, het geven van emotionele ondersteuning, het inschatten van psychosociale risicofactoren, het coördineren van de zorg en het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen (bv. bloedafname, wondzorg, katheterzorg). In het draaiboek voor de organisatie van een verpleegkundig spreekuur in de borstkliniek omschrijft Decoene (2013) een aantal primaire voorwaarden voor een kwaliteitsvol OVS. 229

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 229

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

3.1.1 Een patiëntgericht verpleegkundig spreekuur Het is heel belangrijk dat het gesprek in het OVS zich vooral richt op de noden van de patiënt en dat er meegeleefd wordt met de kankerpatiënt en diens omgeving. Het OVS is meer dan alleen maar informatie geven. Het omvat ook het aanbieden van psychosociale steun en het begeleiden van patiënten bij manifeste problemen of gedragsveranderingen. Gesprekken met kankerpatiënten tonen aan dat zij het OVS ervaren als een moment waar de verpleegkundige tijd neemt voor het persoonlijk verhaal van de patiënt. Dat is een belangrijk aspect voor een kwaliteitsvol OVS. Het OVS focust zich ten slotte niet alleen op de noden van de patiënt, de verpleegkundige heeft ook aandacht voor de noden van de mantelzorger en de familie van de patiënt.

3.1.2 Evidencebased nursing als basis Als verpleegkundige gaat men in het OVS steeds op zoek naar de best mogelijke oplossingen voor de problemen van de patiënt en zijn omgeving. De verpleegkundig specialist bezit de nodige competenties om beschikbare onderzoeksresultaten te vertalen naar de eigen praktijkvoering en biedt de hoogst mogelijke kwalitatieve zorg aan in het OVS. De VS is dan ook meestal de motor van het OVS of de organisatie van de nurse led clinic. Als verpleegkundige is men steeds kritisch over het eigen denken en handelen in het spreekuur en stuurt men bij waar nodig.

3.1.3 Het OVS is doelgericht, gepland en systematisch De doelstellingen van de zorg in het OVS zijn gebaseerd op de noden van de patiënt en zijn omgeving en zijn duidelijk voor alle leden van het interdisciplinair team. De organisatie en de inhoud van het OVS wordt met het voltallige team voorbereid zodat de werking en de meerwaarde ervan voor iedereen duidelijk is. Het OVS heeft een duidelijke plaats in het zorgpad van de kankerpatiënt en betekent de rode draad doorheen het hele kankertraject. Het OVS maakt deel uit van de gehele interdisciplinaire en transmurale kankerzorg en is afgestemd op de activiteiten van de (huis)arts en de psychosociale medewerkers. Met een verpleegkundig spreekuur kan de verpleegkundige en het team de volgende doelstellingen bereiken: – de continuïteit van (verpleegkundige) zorg, zowel intraals transmuraal bevorderen; – een laagdrempelig aanspreekpunt aanbieden voor de patiënt en zijn omgeving; – de beschikbaarheid van de psychosociale zorgverlening verhogen; – tijdig op belangrijke patiëntennoden en -problemen anticiperen; – de kennis over de ziekte, behandeling en gevolgen ervan bij de patiënt verhogen; – de patiënt in staat stellen om de juiste beslissingen te nemen i.f.v. zijn ziekteproces; – het zelfmanagement verhogen; – het gevoel van controle over de zaken versterken; – de therapietrouw bevorderen;

230

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 230

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

– – – – – –

de patiëntentevredenheid verhogen; kwaliteit van leven verhogen; de zorgverlening efficiënter organiseren; een efficiënte informatiedoorstroming garanderen; de efficiëntie in de psychosociale signalering verhogen; de interdisciplinaire samenwerking versterken.

3.1.4 Praktische organisatie van het spreekuur Het OVS wordt op verschillende manieren georganiseerd. Patiënten en hun familie kunnen op gesprek komen, meestal is dat in een ambulante setting. De verpleegkundige kan ook een gesprek plannen wanneer de patiënt opgenomen is in het ziekenhuis, bijvoorbeeld tijdens de chemotherapie op het dagziekenhuis of op de radiotherapieafdeling. Patiënten waarderen vooral het telefonisch verpleegkundig spreekuur. De verpleegkundige kan de patiënt zelf actief telefonisch opvolgen (bv. tijdens een orale antitumorale behandeling) of de patiënt kan zelf terecht bij het verpleegkundig spreekuur met zijn vragen of bekommernissen. De laatste jaren merken we ook een toename van adviezen die verstrekt worden via mail of via andere e-healthplatformen. Het tijdstip waarop een OVS georganiseerd wordt kan verschillen van zorgpad tot zorgpad. Belangrijke momenten om een OVS aan te bieden zijn: – vermoeden van een kwaadaardige ziekte (fase van diagnosestelling); – bij de mededeling van de diagnose; – voor de start van een kankerbehandeling; – tijdens de kankerbehandeling; – bij afronding van de behandeling (transitie naar de follow-up); – tijdens de followup of nazorgfase; – bij een mededeling van herval; – bij een switch naar een andere behandeling; – bij het stoppen met behandeling.

3.1.5 Meerwaarde van het verpleegkundig spreekuur De literatuur beschrijft de resultaten van het werken met gespecialiseerde verpleegkundigen en advanced practice nurses (APN) uitvoerig. Onderzoek naar hun effectiviteit wordt echter bemoeilijkt door verschillende methodologische beperkingen, zoals een gebrekkige omschrijving van de precieze interventies die de APN uitvoert, de verschillen in opleiding en takenpakket en het gebrek aan gerandomiseerde onderzoeken. De resultaten over APN kunnen worden beschreven op het niveau van patiënt, team, de praktijk en de organisatie. Het inzetten van APN heeft niet alleen een positief effect op de kwaliteit van zorg, maar ook op de professionalisering van de verpleegkunde binnen het specialisatiedomein en de organisatie van de zorg. Uit een systematische review van Eicher (2006) over de effectiviteit van gespecialiseerde verpleegkundigen in de borstkliniek worden verschillende verbeteringen op het niveau van de 231

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 231

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

patiënt beschreven, zoals een beter herstel na axillaire chirurgie, een hogere patiëntentevredenheid, een betere kwaliteit van zorg en minder angst en depressie. Cunningham onderzocht in haar review de effectiviteit van APN in de oncologie in zowel de ambulante als de intramurale zorg. Uit dit review blijkt vooral het belang van het inzetten van APN in de ambulante zorg voor de oncologische patiënt. Verder blijkt uit de literatuur dat gespecialiseerde verpleegkundigen en advanced practice nurses in de oncologische zorg meerwaarden kunnen opleveren zoals: een toename van kennis bij de patiënt, een hogere patiëntentevredenheid, een beter zelfmanagement, een betere symptoomcontrole, een betere levenskwaliteit, een betere therapietrouw, minder angst, meer continuïteit in zorg, een bevordering van de multidisciplinaire samenwerking, een betere coördinatie van zorg enz. Literatuur bevestigt de meerwaarde van nurse led clinics waar patiënten nauwgezet opgevolgd worden door de verpleegkundig specialist of consulent. De verpleegkundig specialist en consulent zijn verpleegkundigen met een sterke specialisatie in hun vakgebied en vormen een belangrijke partner in het multidisciplinair team. Zo bevorderen ze de communicatie en samenwerking tussen de eerstelijnszorgverleners en het team in het ziekenhuis. Ze spelen bovendien een centrale rol in de coördinatie van de zorg voor de oncologische patiënt, specifiek in de transmurale zorg. Ten slotte organiseren ze een (autonoom) verpleegkundig spreekuur gedurende het volledig zorgpad en bieden op een laagdrempelige manier educatie en psychosociale steun aan.

De oncologieverpleegkundige op de afdeling radiotherapie

De technologische en klinische ontwikkelingen hebben geleid tot hoogtechnologische bestralingstechnieken waarbij de tumor een zeer hoge dosis kan krijgen terwijl het gezonde weefsel uitgespaard blijft, tot nieuwe methodes en systemen in de planning van behandelingen die rekening houden met accurate voorspellingen op complicaties en tot het toenemende gebruik van biologische agentia om het therapeutische effect te bevorderen. Al deze ontwikkelingen hebben een impact op de professionele en klinische praktijk op de radiotherapieafdeling. Daarom is het ook noodzakelijk dat de radiation therapist (RT) de wetenschappelijke basis heeft om dat te begrijpen. Dit vraagt een specifieke beroepskwalificatie. In Europese radiotherapiecentra werken tegenwoordig personeelsleden van verschillende niveaus en opleidingen. Sommige landen bieden momenteel een specifiek onderwijsprogramma in de radiotherapie aan, andere landen een gezamenlijk programma voor radiotherapie, diagnostiek en nucleaire geneeskunde en nog andere landen bieden postgraduaatopleidingen aan. In België werkten tot op heden alleen verpleegkundigen zonder specifieke opleiding op een dienst radiotherapie. In de nabije toekomst start een postgraduaatopleiding.

232

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 232

13/08/21 08:20

Hoofdstuk 11 Rol oncologieverpleegkundige

In Europa worden momenteel heel wat verschillende beroepstitels gebruikt om de leden van de beroepsgroep te omschrijven. Het gebrek aan een titel die de professionele functie weerspiegelt, leidt tot gebrek aan begrip voor wat de functie juist inhoudt. Er moeten dus inspanningen geleverd worden om het professionele profiel van RT’s te verbeteren. In eerste instantie zal de bepaling van één enkele aanvaardbare functietitel en standaardonderwijsprogramma’s een groter begrip en bewustzijn van de functie vergemakkelijken. Naast de algemene competenties heeft de RT een belangrijke verantwoordelijkheid in elke stap van het radiotherapieproces (voorbereiding, planning en toediening van een behandeling). Daarvoor moet hij: – kennis en inzicht hebben in de technische en klinische basis van de radiotherapie; – in elke stap accuraat kunnen werken; – zich voortdurend professioneel ontwikkelen.

233

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 233

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 234

13/08/21 08:20

Bibliografie

Bibliografie Aaronson, N., V. Mattioli, O. Minton, J. Weis, C. Johansen, S. Dalton, I. Verdonck-de Leeuw, e.a. “Beyond Treatment – Psychosocial and Behavioural Issues in Cancer Survivorship Research and Practice”. European Journal of Cancer Supplements 2014, 12(1): 54–64. Agentschap Zorg & Gezondheid. (2014). Sterfte door roken (tabaksgerelateerde sterfte). Cijfers 2013. Opgeroepen via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Sterftedoor-roken-(tabaksgerelateerde-sterfte)/ Agentschap Zorg & Gezondheid. (2014). Preventiedecreet. Opgeroepen via https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-preventieve-gezondheidszorg/#preventiedecreet Ahles, T., J. Root, & E. Ryan. “Cancer- and Cancer Treatment–Associated Cognitive Change: An Update on the State of the Science”. Journal of Clinical Oncology 2012, 30(30): 3675–86. American Cancer Society. (2009). American Cancer Society’s guide to complementary and alternative cancer therapies. Independent Publishers Group. American Society of Clinical Oncology. (2015). GTLA-4 and PD-1: Distinct Immune Checkpoints. Opgeroepen via: http://meetinglibrary.asco.org/content/113277-132 ASCO. (2014). Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update. Opgeroepen via http://jco. ascopubs.org/content/early/2014/05/20/JCO.2013.54.2258.abstract Belgian Cancer registry. (2014). Cancer prevalence in Belgium 2010. Brussel. Opgeroepen via http://www. kankerregister.org/media/docs/publications/PrevalenceinBelgium2010_e-book.pdf Belgian Cancer registry. (2012). Cancer survival in Belgium. Brussel. Opgeroepen via http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/CancerSurvivalinBelgium.PDF Belgian Cancer registry. (2011). Cancer incidence in Belgium 2008. Brussel. Opgeroepen via http://www. kankerregister.org/media/docs/StK_publicatie.pdf Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (B.C.F.I. VZW). (2015). Opgeroepen via www. bcfi.be Benner P. (1982). From Novice to Expert. The American Journal of Nursing, 82(3): 402-407. Bijwerkingen centrum lareb. (z.j.). Opgeroepen via www.lareb.nl Breast care center of Miami. (2011). Hormone therapy. Opgeroepen via: http://www.bccmiami.com/articles/targeted_therapy_and_personalized_medicine.cfm Bruining, H.A., Broos, P.L.O., Goris, R.J.A., Van Hee, R., Kootstra, G., van Schilfgaarde, & R., Terpstra, O.T. (1997). Leerboek chirurgie. Hoofdstuk 5: Oncologie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum.

235

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 235

13/08/21 08:20

Bibliografie Burg, M., G. Adorno, E. Lopez, V. Loerzel, K. Stein, C. Wallace, & D. Sharma. “Current Unmet Needs of Cancer Survivors: Analysis of Open-Ended Responses to the American Cancer Society Study of Cancer Survivors II: Current Unmet Needs of Cancer Survivors”. Cancer 2015, 121(4): 623–30. Butow, P., Sharpe, L., Thewes, B., Turner, J., Gilchrist, J., & Beith, J. (2018). Fear of cancer recurrence: a practical guide for clinicians. Oncology (Williston Park), 32(1): 32-38. Cancerindex. (2013). Functions of the endocrine system. Opgeroepen via: http://www.cancerindex.org/medterm/medtm12.htm Centre for Nursing and Midwifery Research and Royal College of Surgeons in Ireland. 2010. Evaluation of Role of CNS in Cancer Care. Cunningham, R. (2004). Advanced Practice Nursing Outcomes: A Review of Selected Empirical Literature. Oncology Nursing Forum, 31(2). Dana Farber cancer institute. (2015). Opgeroepen via http://www.dana-farber.org/ Decoene, E., Daem, M., Verschueren, C., & Grypdonck, M. (2013). Het verpleegkundig spreekuur in de borstkliniek: een draaiboek. Onderzoeksrapport UZ Gent en afdeling verplegingswetenschappen Universiteit Gent. de Haes, H., Gualthérie van Weezel, L. & Sanderman, R. (2009). Psychologische patiëntenzorg in de oncologie: handboek voor de professional. Assen, Koninklijke Van Gorcum BV. de Ru, V.J., Welleweerd, J. & Wesselink, M.L. (1997). Radiobiologie en stralingsbescherming. Utrecht, De tijdstroom. Doggrell, S. (2011). Adherence to oral endocrine treatments in women with breast cancer: can it be improved? Breast Cancer Research and Treatment, 129, 299-308. Dyar, S., Lesperance, M., Shannon, R., Sloan, J., & Colon-Otero, G. (2012). A Nurse Practitioner Directed Intervention Improves the Quality of Life of Patients with Metastatic Cancer: Results of a Randomized Pilot Study. Journal of palliative medicine, 15. E-gezondheid. (2014). Opgeroepen via www.e-gezondheid.be Eicher, M., Marquard, S., Aebi, S. (2006). A nurse is a nurse? A systematic review of the effectiveness of specialised nursing in breast cancer. European Journal of Cancer, 3117-3126. EONS Cancer Nursing Curriculum. 2013. Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen vzw. (2015). Opgeroepen via www.palliatief.be. Fitzgerald, J., Kanter, G., Trelease, R., & Benjamin, E. (2007). Nursing management. Wolters Kluwer. Fontein, D., Nortier, J., Liefers, G., Putter, H., Kranenbarg, E., van den Bosch, J., et al. (2012). High non-compliance in the use of letrozole after 2,5 years of extended adjuvant endocrine therapy. The Journal of Cancer Surgery, 38, 110-117. Froma, A., e.a. (2007). Techniek in de radiotherapie. Houten, Springer Media B.V. Gezondheid.be. (2015). Opgeroepen via www.gezondheid.be GezondVGZ. (z.j.). Opgeroepen via www.gezondvgz.nl

236

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 236

13/08/21 08:20

Bibliografie Guth, U., Myrick, M.E., Kilic, N., Eppenberger-Castori, S. & Schmid, S.M. (2012). Compliance and persistence of endocrine adjuvant breast cancer therapy. Breast Cancer Research and Treatment, 131: 491499. Hudson Hematology Oncology. (2012). What are Hormones?. Opgeroepen via: http://www.oncologynewjersey.com/hormone-therapy/ Huisman, C. e.a. (2008). Immuno-/targeted therapie in de hemato-oncologische zorg. Houten, Springer Media B.V. Integraal Kankercentrum Nederland. (z.j.). Opgeroepen via www.iknl.nl Integraal Kankercentrum Nederland – Pallialine. (2014). Anorexie en gewichtsverlies Landelijke richtlijn, versie 3.0. Jokiniemi, K., Pietilä, A.M., Kylmä, J. & Haatainen, K. (2012). Advanced nursing roles: a systematic review. Nursing and Health Sciences, 14: 421-431. Keane, C., Fearnhead, N. S., Bordeianou, L., Christensen, P., Espin Basany, E., Laurberg, S., ... & Paquette, I. (2020). International consensus definition of low anterior resection syndrome. Colorectal Disease, 22(3): 331-341. Koninklijk Besluit van 20 juli 2001 houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende stralingen. Koninklijk Besluit houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen om te worden erkend. 21 maart, BS, 25 april 2003. Koninklijk Besluit betreffende uitvoering van het attractiviteitsplan voor het verpleegkundig beroep, in bepaalde federale gezondheidssectoren, wat betreft de premies voor de titels en bijzondere beroepsbekwaamheden en ongemakkelijke prestaties, 28 december, BS, 30 december 2011. Kuwaiti Medical Society UK/Ireland. (2010). LHRH Agonists. Opgeroepen via: http://kmsukir.blogspot. be/2010/02/castration-to-stop-criminal-behaviour.html Kyowa Hakko Kirin Co. Ltd. (z.j.). Therapeutic antibodies. Opgeroepen via: http://www.kyowa-kirin.co.jp/ antibody/english/about_antibody/production.html Litaker, D. et al. (2003). Physician – Nurse practitioner teams in chronic disease management: the impact on costs, clinical effectiveness, and patients’ perception of care. Journal of interprofessional care, 17(3). Lowe, G., Plummer, V., O’Brien, A. & Boyd, L. (2011). Time to clarify – the value of advanced practice nursing roles in health care. Journal of Advanced Nursing, 68(3): 677-685. LUNGevity. (2015). Angiogenesis inhibitors. Opgeroepen via: http://www.lungevity.org/about-lung-cancer/ lung-cancer-101/treatment-options/angiogenesis-inhibitors Mantzoukas, S. & Watkinson, S. (2007). Review of advanced nursing practice: the international literature and developing the generic features. Journal of Clinical Nursing, 16, 28-33. MD Anderson Cancer Center. (2015). Opgeroepen via www.mdanderson.org Mens en gezondheid. (2015). Opgeroepen via www.mens-en-gezondheid.infonu.nl nl

237

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 237

13/08/21 08:20

Bibliografie Ministerieel besluit tot vaststelling van de criteria voor erkenning waarbij de beoefenaars van de verpleegkunde gemachtigd worden de bijzondere beroepstitel te dragen van verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie. 28 januari, BS, 18 februari 2009. Ministerieel besluit houdende wijziging van het ministerieel besluit van 28 januari 2009 tot vaststelling van de criteria voor erkenning waarbij de beoefenaars van de verpleegkunde gemachtigd worden de bijzondere beroepstitel te dragen van verpleegkundige gespecialiseerd in de oncologie. 8 september 2009, BS, 9 oktober 2010. Nationaal Fonds tegen Kanker. (z.j.). Overgewicht en kanker. Opgeroepen via http://www.tegenkanker.nl/ voeding/overgewicht/. National Cancer Institute. (2015). ABCD-regel voor klinische beoordeling van NAEVI. Opgeroepen via: http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/atxt/ABCDregel.htm Nature Publishing group. (2007). Breast cancer: Aromatase inhibitors take on tamoxifen. Opgeroepen via: http://www.nature.com/nm/journal/v8/n12/fig_tab/nm1202-1341_F1.html Oncoline. (2015). Ondervoeding bij patiënten met kanker. Opgeroepen via http://www.oncoline.nl/ondervoeding-bij-patienten-met-kanker Otto, S.E. (1994) Oncology Nursing. St. Louis, Mosby. Pape, E., Pattyn, P., Van Hecke, A., Somers, N., Van de Putte, D., Ceelen, W., ... & Van Nieuwenhove, Y. (2021). Impact of low anterior resection syndrome (LARS) on the quality of life and treatment options of LARS–A cross sectional study. European Journal of Oncology Nursing, 50, 101878. Pharmatutor. (2015). A review on targeted drug therapy for cancer: a novel drug delivery. Opgeroepen via: http://www.pharmatutor.org/articles/review-targeted-drug-therapy-cancer-novel-drug-delivery-approach Schover, L., M. van der Kaaij, E. van Dorst, C. Creutzberg, E. Huyghe, & C. Kiserud. “Sexual Dysfunction and Infertility as Late Effects of Cancer Treatment”. European Journal of Cancer Supplements 2014, 12(1): 41-53. Sellas Life sciences group. (2015). Proposed mechanism of action of EGFR – targeted tyrosine kinase inhibitors. Opgeroepen via: http://sellaslifesciences.com/pan-her-receptors/ Sesink, E. & de Jong, J.H.J. (2005). Verplegen van interne en chirurgische zorgvragers, niveau 4. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. SIB op maat. (2015). Opgeroepen via www.SIBopmaat.nl Stanton, A., J. Rowland, & P. Ganz. “Life after Diagnosis and Treatment of Cancer in Adulthood: Contributions from Psychosocial Oncology Research.” American Psychologist 2015, 70(2): 159-74. Stichting tegen Kanker. (z.j.). Opgeroepen via www.kanker.be The Angiogenesis Foundation. (2015). Angiogenesis inhibitors for cancer. Opgeroepen via: https://www. angio.org/learn/angiogenesis/ Tóth-van den Berg, J. & van Rees, T. (2001). De Kankerpatiënt. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. Toth-van den Berg, J.(2004). Oncologie. Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. UICC. (2011). TNM Classification of Malignant Tumours (7th edition). New York, Wiley-Blackwell.

238

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 238

13/08/21 08:20

Bibliografie van de Velde, C.J.H. & van Krieken, J.H.J.M.(2011). Oncologie. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. van den Beuken-van Everdingen, M., L. Hochstenbach, E. Joosten, V. Tjan-Heijnen & D. Janssen. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pain and Symptom Management, 2016, 51(6): 1070-1090. Van den Block, L., Bossuyt, N., Van Casteren, V., Deliens; L. (2007). Het Sterfbed in België. Resultaat van de SENTI-MELC-studie 2005-2006. Brussel, Academic & Scientific Publishers. van Dullemen, S. & Weeda, J. (1996). Stralingshygiëne voor medische toepassingen. IRS – J.A.Cohen Instituut, Afd. cursussen, Van Orshoven, A. & Menten, J. (2004). Palliatieve zorg, stervensbegeleiding, rouwbegeleiding.Handboek voor deskundige hulpverlening in de thuiszorg en in het ziekenhuis. Leuven/Leusden, Acco. van Spil, J.A. e.a. (2013). Oncologie. Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten, Bohn Stafleu van Loghum. Vlaamse Liga tegen Kanker. Jaarrapport 2007. Veenhof, C.H.N. en Voute, P.A. (2000). Behandeling van kanker. Actuele inzichten voor arts en patiënt. Houten, Bohn Stafleu vanLoghum. Verbrugghe, M., Verhaeghe, S., Decoene, E., De Baere, S., Vandendorpe, B. & Van Hecke, A. (2015). Factors influencing the process of medication (non-)adherence and (non-)persistence in breast cancer patients with adjuvant antihormonal therapy: a qualitative study. European Journal of Cancer Care. Vereniging voor verpleegkundigen radiotherapie en oncologie (VVRO). (1997). Oncologie voor opleidingsinstituten: Praktische handleiding voor verpleegkundigen. Vereniging voor verpleegkundigen radiotherapie en oncologie (VVRO). (2014). Verpleegkundig Oncologisch Compendium. Vereniging voor verpleegkundigen radiotherapie en oncologie (VVRO). (2014). Richtlijn orale mucositis. Vereniging voor verpleegkundigen radiotherapie en oncologie (VVRO) & WCS. (2015). Standaarden oncologische wondzorg. Voedingscentrum. (z.j.). Opgeroepen via www.voedingscentrum.nl Vogel, W. (2014). Hormonal treatment of metastatic breast cancer. Opgeroepen via: http://www.advanceweb. com/web/AstraZeneca/Metastatic_Breast_Cancer_issue2_HormonalTreatment/Metastatic_Breast_ Cancer_issue2.html VOOK (overlegplatform VVRO en opleidingsinstituten). (2012). Competentieprofiel oncologieverpleegkundige Vlaanderen. Niet gepubliceerd werk,www.vvro.be. Weissman, F., Welleweerd, J. (1996). Stralingsfysica. Utrecht, De tijdstroom. Zorgnet Vlaanderen. (2011). Functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige beroepsbeoefening. Eindrapport.

239

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 239

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 240

13/08/21 08:20

Woordenlijst

Woordenlijst adaptieve RT

tussentijdse beeldvorming in de radiotherapie om behandelingsplan bij te stellen (dosis, doelvolume aanpassen)

adjuvant

een adjuvante behandeling is een helpende, preventieve behandeling NA een operatie

ALARA-principe

zo laag zijn als redelijkerwijs mogelijk is; as low as reasonably achievable

alfastralen

bepaalde stralen die door radioactieve stoffen uitgezonden worden

alopecie

haarverlies, kaalheid

anafase

voorlaatste fase van de mitose; in deze fase bewegen de dochterchromosomen (chromatiden) zich naar de twee celpolen; vanaf dit tijdstip worden de chromatiden chromosomen genoemd

anafylactische reacties

anafylaxie: overgevoeligheid voor een substantie waarmee het lichaam vroeger in aanraking geweest is en waartegen het antistoffen gevormd heeft, die bij een volgend contact een hevige reactie veroorzaken

anafylactische shock

heftige reactie van afweerstoffen in het bloed tegen een tweede inspuiting van hetzelfde soort vreemde eiwit

analgetisch

pijnstillende

anatomopathologie

deel van de geneeskunde dat zich bezighoudt met het bestuderen van (menselijke) weefsels, voornamelijk onder de microscoop. Elke tumor wordt door een anatomopatholoog onderzocht om te kijken of het een kwaadaardige tumor is, en zo ja, welk type precies.

anemie

gebrek aan bloedkleurstof en/of rode bloedcellen, bloedarmoede

antagonistisch

tegengesteld

vooraan gelegen

antigeenpresenterende cellen APC controleren het lichaam op de aanwezigheid van pathoge(APC) nen (bv. antigenen afkomstig van tumorcellen) en presenteren ze aan de T-cellen om het immuunsysteem te activeren anus praeternaturalis

stoma, kunstmatige anus

241

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 241

13/08/21 08:20

Woordenlijst

anxiolyticum

geneesmiddel dat de verschijnselen van angst onderdrukt

applicator

instrument waarmee elektronen op een bepaalde plaats in het lichaam gebracht worden

ascitesvocht

vloeistof die zich bij ascites (vochtophoping in de vrije buikholte) in de buikholte bevindt

asthenie

zwakte (zowel m.b.t. lichamelijke als tot geestelijke constitutie gebruikt), krachteloosheid

auscultatie

het beluisteren van de in het lichaam van de patiënt (door longen, hart, vaten, darmen) geproduceerde geluiden, hetzij direct met het oor op het lichaam, of indirect via een stethoscoop

azoöspermie

afwezigheid van (of sterke vermindering van het aantal) spermatozoa in het ejaculaat

benigne

goedaardig

bestralingsveld

gebied dat bestraald wordt

bètastralen

uit elektronen bestaande radioactieve stralen

biomarker

biomarkers zijn moleculaire of cellulaire eigenschappen die een indicatie geven van de patiënt zijn/haar genetica en wijzen op de aanwezigheid van een afwijkend gen/pathway die het target van de behandeling vormen. Ze kunnen een diagnostische (bv. BRCA1 en BRCA2), voorspellende (reactie op behandeling) of prognostische (agressiviteit van de tumor voorspellen) waarde hebben

biopsie – biopt

wegname van een stukje weefsel uit de tumor of klierweefsel voor microscopisch onderzoek

blokken

loodblokken worden gebruikt om bepaalde delen van het bestralingsveld af te schermen en alzo onregelmatige vormen te criëren

bolus

materiaal gelijkend op weefsel om op de huid te leggen om de straling af te remmen en een hogere dosis op de huid te bekomen

boost

nabestraling. het laatste deel van een bestralingsbehandeling, nog nauwkeuriger gericht op het gezwel zelf, of de plaats waar het gezwel gezeten heeft

botmetastase

uitzaaiing van het gezwel in het bot

botscan

onderzoek van het hele skelet met behulp van radioactieve producten om te controleren of er botmetastasen zijn

242

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 242

13/08/21 08:20

Woordenlijst

brachytherapie

een bepaalde soort bestraling, niet met een bestralingstoestel van buiten uit, wel door het brengen van stralende producten op of in je lichaam.

breat-hold

ademhalingsstop tijdens de bestraling

calcificatie

verkalking

carcinogeniteit

mate waarin een stof kankerverwekkend is

carcinoma in situ

voorstadium van een carcinoom waarbij de tumor het omliggende weefsel nog niet aangetast heeft

cervix

baarmoederhals

cervixuitstrijkje

uitstrijkpreparaat uit de baarmoederwand ten behoeve van preventief gynaecologisch kankeronderzoek

chemotherapie

Systemische of algemene behandeling waarbij de tumorcellen door gebruik van celdodende medicatie vernietigd of in hun groei vertraagd worden

coeliacusblok

inspuiting in de plexus coeliacus (= zenuwknoop in de bovenbuik) met als doel pijn door kanker in de bovenbuik te verminderen

concaaf

uitgehold zoals de binnenste ronding van een cirkel of een bol

concomitant

Een behandeling die tegelijkertijd gegeven wordt. Bijvoorbeeld radiotherapie en concomitante chemotherapie.

cone beam CT

recent type CT met als belangrijkste kenmerk de lagere stralingsdosis; de stralenbundel heeft de vorm van een ‘piramide’ of ‘conus’

3D-conformele radio therapi e

klassieke bestraling met gebruik van multileaf rond ingetekende structuren

contralateraal

aan de andere kant van het lichaam

conventionele radiotherapie

klassieke bestraling zonder multileaf (vooral palliatieve bestraling)

CT-simulator

toestel om de patiënt te scannen in voorbereiding op de bestraling, gebruik makende van lasers

curatief

gericht op genezing

cyclus

een reeks (van bijvoorbeeld bestralingen of chemotherapie).

cyste

een zwelling, met vocht gevuld

cystoscopie

endoscopisch onderzoek van de blaas door inspectie via een cystoscoop

cytokinen

eiwitten die een rol spelen in het immuunsysteem

243

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 243

13/08/21 08:20

Woordenlijst

cytologisch onderzoek

microscopisch onderzoek van geïsoleerde cellen, afgenomen of losgekomen uit al dan niet afwijkend weefsel; wordt voornamelijk gebruikt voor de diagnose van maligne aandoeningen, waarbij nagegaan wordt of er cytologische kenmerken van kwaadaardigheid zijn

cytostaticum

geneesmiddel dat de groei van cellen remt

darmmotiliteit

darmperistaltiek of darmbeweging

debulking

wegname van al het met het blote oog zichtbare maligne weefsel

dermatitis

huidontsteking

dermolyse

loskomen van de huid

digital reconstructed radiogr aph (DRR)

overzichtsbeeld gemaakt van de CT-data (van het bestralingsplan)

DIBH

deep inspiration breath hold

distaal

van het middelpunt of de middellijn verwijderd

doelgebied

gebied waarop de straling gericht is

doelvolume

volume dat bestraald moet worden

dosisequivalent

maat voor het effect van straling in het lichaam, rekening houdend met het soort straling en het biologische effect per orgaan

dosisgebied

gebied waar een bepaalde dosis afgeleverd moet worden

dosistempo

dosis per tijdseenheid

dosimetry check

beeldvormingssysteem om in-vivotransitdosimetrie uit te voeren tijdens de bestraling

dysurie

moeilijk en/of pijnlijk urineren

electronic portal imaging de vice (EPID)

elektronisch camerasysteem dat na een korte bestralingstijd een beeld van de bestralingsbundel vormt

elektrolyt

stof die in waterige oplossing of in gesmolten toestand de stroom geleidt en daarbij ontleed wordt

elektronvolt

kinetische energie die een vrij bewegend elektron krijgt bij het doorlopen van een potentiaalverschil van een volt, ongeveer 1,602 × 10-19 joule (symbool: eV)

embryotoxiciteit

toxiciteit of giftige effecten op het embryo

emesis

vomeren of braken

endorfine

morfineachtige substantie die door de hersenen afgescheiden wordt en een pijnstillende werking heeft

endoscopie

inwendige bezichtiging van een hol orgaan d.m.v. een starre of flexibele buis (endoscoop)

244

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 244

13/08/21 08:20

Woordenlijst

epidermolyse

de huid gaat open onder invloed van de bestraling

epiduraal

op of buiten het ruggenmergvlies

ergotherapeut

persoon die leiding geeft bij ergotherapie (therapie die speciaal gericht is op het herstellen of aanpassen van de gestoorde activiteiten van het dagelijkse leven)

erytheem

luchtige rode kleurverandering van de huid die berust op vaatverwijding

erytrocyt

rode bloedcel

erytropoëtine

glycoproteïne dat in de nier (85 %) en de lever (15 %) geproduceerd wordt en dat de vorming van de erytrocyten stimuleert

exsudaat

vloeistof die bij ontstekingen vrijkomt, ontstekingsvocht

extrapolatie

het extrapoleren of veralgemenen van bijvoorbeeld onderzoeksresultaten op basis van verwachte overeenkomst

extravasatie

het buiten de bloedvaten treden van een vloeistof, extravasaat

fibroscoop

fiberscoop, endoscoop, bestaande uit buigzame glasvezels; het lichttransport gebeurt door de mantelvezels, het beeldtransport door de centrale vezels

fibrose

taaier worden van weefsel

flebitis

aderontsteking

fotonen

een type straling die dieper in het lichaam doordringt, afhankelijk van de energie

fotonenbundel

stralenbundel die ontstaat doordat elektronen naar een lagere energietoestand terugvallen waardoor energie in de vorm van fotonen vrijkomt

fractie

één bestralingszitting

fractionatie

het toedienen van een totale dosis door middel van verschillende kleine, opeenvolgende doses

fundamenteel onderzoek

uitgebreid preklinisch onderzoek in het laboratorium

gammagrafie

het nemen van beelden d.m.v. gammastraling

gammastralen

elektromagnetische stralen met zeer korte golflengte en een hogere energie dan röntgenstralen

gastroscopie

het bekijken van de binnenzijde van de maag d.m.v. een gastroscoop

gastrostomiesonde

een darmpje door de buikwand rechtstreeks tot in de maag, om (bij)voeding te geven

gating

is een bestralingstechniek waarbij de bestraling van een patiënt wordt gekoppeld aan zijn/haar ademhalingsbeweging

245

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 245

13/08/21 08:20

Woordenlijst

geaccelereerde bestraling

bestralingsschema waarbij de fracties op een kortere tijdspanne dan gewoonlijk toegediend worden (bv. 7 fracties per week i.p.v. 5)

genetische schade

verandering in DNA, veelal veroorzaakt door genotoxische agentia, die onder te verdelen zijn in fysische agentia (uv-straling, röntgenstraling en ioniserende straling) en chemische agentia

gray

de bestralingsdosis (per zitting of in het totaal)

halfgeleider

diode, stof die de elektriciteit slecht of alleen in bepaalde omstandigheden geleidt

HDR

high dose rate

hematopoëtisch

bloedvormend

hemoglobine

zuurstof transporterende, ijzer bevattende rode kleurstof in de rode bloedcellen, bloedkleurstof

histologisch onderzoek

onderzoek van het weefsel

holistische geneeskunde

geneeskunde waarin de mens als biopsychosociale eenheid centraal staat en die de nadruk legt op persoonlijke verantwoordelijkheid en de samenwerking met betrokkenen; de arts richt zich niet alleen op ziekte, maar op de onderlinge samenhang tussen lichamelijke, geestelijke en sociale aspecten

hyperpigmentatie

het donkerder worden van de huid (bijvoorbeeld na uitwendige radiotherapie)

hypofractionatie

het geven van een groter aantal fracties met een kleinere fractiedosis dan 2 Gy, maar met dezelfde behandelingsduur

IGRT

image guided-radiotherapie

IMRT (intensity-modulated radiotherapy)

radiotherapeutische techniek waarbij meerdere stralenbundels gebruikt worden en de intensiteit binnen een bestralingsbundel gevarieerd wordt (dose painting), zodat het doelgebied homogener bestraald kan worden (met zo nodig extra dosis binnen dit doelgebied) en gelijktijdige vermindering van de dosis buiten het doelgebied

IMAT (intensitymodulated arctherapy)

radiotherapeutische techniek waarbij meerdere stralenbundels in boog gebruikt worden en de intensiteit binnen een bestralingsbundel gevarieerd wordt (dose painting), zodat het doelgebied homogener bestraald kan worden (met zo nodig extra dosis binnen dit doelgebied) en gelijktijdige vermindering van de dosis buiten het doelgebied wordt gebruikt bij concave tumoren

246

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 246

13/08/21 08:20

Woordenlijst

in-vivodosimetrie

systeem om de kwaliteit van de bestraling te controleren door de hoeveelheid straling die het lichaam binnendringt na te meten

incidentie

kans op een gebeurtenis in een bepaalde periode en populatie; vaak gericht op sterfte; bv. kans op sterfte in één jaar onder mannen

infiltrerend

ingroeiend

infra

gelegen onder ...

inguinaal

ter hoogte van de lies

inhalatie

het inhaleren of inademen (hetzij als therapie, m.n. bij plaatselijke aandoening van de luchtwegen, hetzij als ongewenste verontreiniging)

interval

onderbreking

intracavitair

in een lichaamsholte

ipsilateraal

aan dezelfde kant gelegen

irritatie

branderigheid

isocentrum

een welbepaald punt in je lichaam dat door het radiotherapieteam gebruikt wordt als referentiepunt. Het helpt het team te beschrijven welke stralingsbundels precies waar gebruikt worden, en het helpt om je elke dag op precies dezelfde manier te bestralen

isolatie

afzondering. Bijvoorbeeld van iemand die te gevoelig geworden is aan ontstekingen, of van iemand die een bestraling van binnenuit krijgt met stralende middelen

joule

de joule is gedefinieerd als de energie die nodig is om een lichaam te verplaatsen met een kracht van 1 newton over een afstand van 1 meter. De massa van dat lichaam is niet van belang

kanker

kwaadaardig gezwel

klinisch onderzoek

lichamelijk onderzoek

laryngoscopie

onderzoek van de larynx (het strottenhoofd) d.m.v. de laryngoscoop

laser

een fijne lichtstraal die het radiotherapieteam helpt de te bestralen plaats terug te vinden. De kruising van laserstraallijnen duidt meestal het isocentrum aan (zie isocentrum)

lateraal

zijdelings, opzij, naar opzij

leukocyt

witte bloedcel

leukopenie

vermindering van het aantal witte bloedcellen in het bloed

247

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 247

13/08/21 08:20

Woordenlijst

libido

seksuele lust, begeerte

linac

lineaire versneller accelerator

lokalisatie

bepaling van de plaats van een ziekteproces

longfibrose

vorming van bindweefsel in de long waardoor het longweefsel minder goed functioneert en met kortademigheid tot gevolg

longitudinaal

op een (lang) tijdsverloop betrekking hebbend

lumbale punctie

het aftappen van vocht uit de ruggenmergsholte met een holle naald

lymfoom

een bepaald type gezwel dat ondermeer in de lymfeklieren kan ontstaan. Er zijn vele verschillende types lymfomen.

maculopapulaire uitslag

vorm van huiduitslag

maligne

kwaadaardig

mammae

borsten

mammografie

radiografisch onderzoek van de borst.

masker

een theroplastisch materiaal dat op individuele basis gebruikt wordt voor fixatie van de patiënt Het houdt het hoofd onbeweeglijk en op de goede plaats tijdens de simulatie en de bestraling in het hoofd/halsgebied

mastectomie

mammectomie, operatieve verwijdering van de borsten okselklieren, borstamputatie

megaloblastaire anemia

vorm van anemie waarbij grote, abnormale rode bloedcellen geproduceerd worden

megavolt

duizend kilovolt

metastase

tweede fase van de mitose; in deze fase is het kernmembraan onzichtbaar geworden en de chromosomen zijn in het equatoriale vlak gerangschikt een uitzaaiing van het gezwel naar een andere plaats in het lichaam. Een uitzaaiing ontstaat als gezwelcellen van het oorspronkelijke gezwel door het bloed of lymfevocht meegevoerd worden naar elders. Die gezwelcellen kunnen ergens vast blijven zitten en beginnen te groeien. Dan ontstaat een nieuw gezwel dat meer of minder gelijkt op het oorspronkelijke gezwel

microcalcificatie

aanwezigheid van kleine ‘kalkspetters’ op een röntgenbeeld, bv. bij een mammogram; verkalkingen kunnen op zowel benigne als maligne processen wijzen

mitose

proces waarbij de chromosomenparen paarsgewijs uit elkaar gaan

248

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 248

13/08/21 08:20

Woordenlijst

monitoring

controle (tijdens een technisch proces)

mnoklonale antilichamen

vorm van kankerbehandeling waarbij een afweerreactie tegen kankercellen beoogd wordt; bij monoklonale antilichamen worden de antilichamen toegediend die buiten het lichaam nagemaakt zijn

moulage

een aan het lichaam aangepast hulpmiddel (het heeft de vorm die nauw bij het lichaam aansluit)

mSv

millisievert

mucositis

ontsteking van slijmvliezen, bijvoorbeeld in de mond

multidisciplinair

in samenwerking met medewerkers van andere afdelingen

multileaf collimator

systeem ingebouwd in een bestralingstoestel waardoor willekeurig onregelmatige bestralingsvelden gevormd kunnen worden

mutageen

mutaties bevorderend of teweegbrengend mutaties bevorderend of teweegbrengend

myeloseuppressie

remmende werking op het beenmerg

nausea

misselijkheid

nefrotoxiciteit

toxiciteit of giftige effecten op de nieren

neo-adjuvant

een behandeling voor de operatie

neurotoxiciteit

toxiciteit of giftige effecten op de zenuwen

neutron

deeltje van een atoomkern zonder elektrische lading met ongeveer gelijke massa als die van het proton

nodus

bolvormige zwelling

nodulus

kleine nodus

nucleaire geneeskunde

een specialisatie in de geneeskunde die zich bezighoudt met het gebruik van radioactieve producten voor het uitvoeren van labotests, voor het maken van beelden om zo ziektes op te sporen, en soms ook voor het behandelen van ziektes. De nucleaire geneeskunde houdt zich niet bezig met brachytherapie of uitwendige bestralingen

OBI

on board imager

oedeem

vochtopstapeling

oestrogenen

vrouwelijke hormonen

oncologie

dat deel van de geneeskunde dat zich bezighoudt met de opsporing en behandeling van gezwellen. De radiotherapie en de medische oncologie zijn delen van de algemene oncologie.

249

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 249

13/08/21 08:20

Woordenlijst

osteoporose

metabole skeletaandoening waarbij de massa van het bot door verhoogde resorptie afneemt met een grotere breekbaarheid van de botten als gevolg

ototoxiciteit

toxiciteit of giftige effecten op het binnenoor (gehoororgaan en evenwichtsorgaan)

oxidatieproces

In het lichaam vinden verbrandingsprocessen plaats, waarbij zuurstof essentieel is. In en buiten de cel vinden met behulp van zuurstof verbrandingsprocessen (oxidatie) in en buiten de cel d.m.v. zuurstof waarbij vrije radicalen gevormd worden. Dat zijn kleine chemische deeltjes die schade in het lichaam kunnen aanrichten; deze schade kan variëren van vaatwandirritatie tot ernstige degeneratieve ziekten zoals kanker, hart- en vaatziekten, DNA-schade en een hormonale onbalans. Dit oxidatieproces is gelijk aan het verouderingsproces van het lichaam

oxideren

zich met zuurstof verbinden

palliatief

de pijn verlichtend, verzachtend

palpatie

betasting, onderzoek door aftasten met de vingers

pancranieel

een bestraling op het volledige hoofd (schedelinhoud)

paralyse

verlamming

paresthesie

verkeerde gevoelswaarneming veroorzaakt door inwendige prikkels (bv. het gevoel alsof er mieren over de huid lopen)

parasternaal

net naast het borstbeen

PDR

pulsed-dose rate-brachytherapie

Peg sonde

percutane endoscopische gastrostomiesonde

percussie

methode om door bekloppen van een lichaamsdeel een indruk te krijgen van de aard of hoedanigheid van het eronder liggende weefsel

PET/CT

een PET-scan (positronemissietomografie) is een onderzoek waarbij met een kleine hoeveelheid licht radioactieve stof (in dit geval FDG, een suikerstof of glucose), ook wel tracer genoemd, afwijkingen in het lichaam kunnen worden opgespoord

petechieën

onderhuidse bloedingen

250

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 250

13/08/21 08:20

Woordenlijst

placebo

schijngeneesmiddel, stof (tablet, poeder enz.) die uiterlijk en in smaak geheel overeenkomt met een bekend medicijn, maar geen werkzame bestanddelen bevat; wordt gebruikt ter verkrijging van het placebo-effect (zowel voor patiënten, met het oog op de autosuggestieve invloed, als bij farmaceutische proefnemingen)

planning

dit is de verwerking van de gegevens van de simulatie en de scanner, om de juiste bestralingstechniek te berekenen.

pleura visceralis

longvlies, binnenblad van de pleura, dat de longen vanbuiten bekleedt

pleuravocht

hoeveelheid vocht die normaal in de pleuraholte aanwezig is

poliep

goedaardig epitheliaal gezwel, meestal uitgaande van het colon

pollakisurie

medische term, meer plassen dan normaal

polyneuropathie

zenuwaandoening die leidt tot gevoelloosheid en verlamming in armen en benen

port-a-cath

een onderhuids ingeplant doosje, om gemakkelijk bloed te kunnen nemen en infusen te geven bij mensen die anders te vaak in de bloedvaten van de arm zouden moeten geprikt worden. Uit het doosje komt een klein darmpje dat naar de diepte loopt, tot in grote bloedvaten (vlakbij het hart)

portal film

röntgenfoto die genomen wordt om de correcte positionering van de patiënt t.o.v. het bestralingstoestel te controleren

prikaccident

naaldincident, het per ongeluk in de eigen vinger prikken

profase

beginfase van de mitose; de chromosomen zijn kort en dik en daardoor zichtbaar geworden; elk chromosoom bestaat uit twee chromatiden (dochterchromosomen); kernmembraan en kernlichaampje(s) verdwijnen

protocol

formulier met een nauwkeurig beschreven werkwijze. Bijvoorbeeld een protocol van een wetenschappelijke studie.

punctie

een prik met een naald om vocht of cellen te aspireren voor onderzoek.

pyurie

aanwezigheid van pus, en daarmee witte bloedcellen, als vlokken in de urine

radiopneumonitis (radiatie pneumonie)

longontsteking uitgelokt door bestraling van een stukje long

radioprotectie

stralingsbescherming: het beschermen van de bevolking tegen de effecten van straling, zowel accidentele straling als tijdens het uitoefenen van het beroep

radioresistent

minder gevoelig voor bestraling

251

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 251

13/08/21 08:20

Woordenlijst

radiosensitizer

chemische stof die de werking van straling verhoogt

radiotherapeut

een arts die gespecialiseerd is in bestralingsbehandelingen

rectitis

ontsteking van het slijmvlies t.h.v. het rectum t.g.v. de bestraling

resectie

uit-, wegsnijding van delen of gehele organen of weefsels

scintigrafie

het maken van scintigrammen (grafische weergave van de intensiteit van de door een orgaan of lichaamsdeel uitgezonden gammastralen), scanning

sentinelprocedure

opsporen van de schildwachtklier (sentinel node: de eerste klier waar kankercellen uitzaaien)

septicaemia

aanwezigheid en vermeerdering van infectiekiemen in het bloed

SGRT

surface guided-radiotherapie

sievert

eenheid van het dosisequivalent: het product van de geabsorbeerde dosis stralingsenergie in weefsel en de kwaliteitsfactor van de straling (1 Sv is 1 joule per kg (J/kg-1))

simulatie

het simuleren van een bestraling met als doel het bestralingsveld te bepalen ter voorbereiding van een echte bestralingsbehandeling

spinaal

op de ruggengraat betrekking hebbend

stereotaxie

lokalisatie van een bepaalde plek (speciaal i.d.schedel) met behulp van een richtapparaat bestraling op een klein doelvolume met hoge dosis

stent

verende buisvormige prothese van een fijnmazig gaas die in een bloedvat ingebracht wordt om een vernauwing daarvan op te heffen

synergetisch

samenwerkend, in dezelfde richting werkend

TBI

totale lichaamsbestraling in kader van het vernietigen van ziek beenmerg en het onderdukken van het immuniteitssysteem (total body irradiation)

TEE

transoesofageale echocardiografie, registratie van de elektrische activiteit van het hart via een elektrode in de slokdarm

telofase

vierde (laatste) fase van de mitose: de chromosomen verspreiden zich, worden langer en dunner en daardoor minder duidelijk zichtbaar; er wordt een kernmembraan gevormd en de kernlichaampjes worden weer zichtbaar

teratogeen

misvormingen verwekkend

teratogenese

teratogeniteit, de ontstaanswijze van aangeboren misvormingen

252

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 252

13/08/21 08:20

Woordenlijst

therapeutische breedte

het verschil tussen de minimale en maximale dosis waartussen de dosis moet zitten om effectief te zijn zonder buitensporige bijwerkingen te geven; hoe kleiner de therapeutische breedte, des te belangrijker is de nauwkeurigheid m.b.t. dosering en doseringsintervallen

therapeutische hardnekkigheid

het opstarten of voortzetten van een curatieve of levensverlengende behandeling waarvan algemeen aangenomen wordt dat deze in de gegeven situatie niet langer doeltreffend of zinvol is

thermoluminescentie detectoren (TLD)

techniek waarbij de bestralingsdosis gecontroleerd wordt

thermoplastisch

door verwarming plastisch gemaakt kunnen worden

transcutaan

door de huid heen toegediend, transdermaal

trombocyt

bloedplaatje

trombopenie

vermindering van het aantal trombocyten in het perifere bloed vorming van een prop of proppen in de bloedbaan, in een bloedvat

trombose

vorming van een prop of proppen in de bloedbaan, in een bloedvat

tumorbed

plaats waar de tumor zat voor die verwijderd werd

tumorlysissyndroom

geheel van metabole stoornissen die optreden na het opstarten van een cytotoxische behandeling (chemotherapie, radiotherapie)

ulceratie

verzwering

vijfjaarsoverleving(sper cent age)

percentage van patiënten in een populatie dat vijf jaar na het vaststellen van een ziekte nog in leven is

Vmat

volumetric-modulated arc therapy

x-stralen

röntgenstralen

253

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 253

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 254

13/08/21 08:20

Fotokatern

Fotokatern Foto 1 Kenmerken melanomen

Bron: National Cancer Institute, USA.

Foto 2 a Vacuümmatras

b Armsteunen en hoofd- en neksteunen

255

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 255

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 3 Thermoplastisch materiaal

Foto 4 Bestralingstoestel of lineaire versneller

256

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 256

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 5 CT-simulator

Foto 6 Aanduiden van markeringen op de huid

Foto 7 Berekening van het bestralingsplan

Foto 8 Multileaf collimator

257

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 257

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 9 Doorsturen van de planningsgegevens

Foto 10 a en b Lineaire versnellers

Schematische voorstelling van een bestralingsbundel. Halverwege de bestralingskop ziet men de diafragmablokken die de grootte van de rechthoekige bestralingsvelden bepalen (beperkt tot een maximale veldgrootte) en daaronder bevindt zich de multileaf collimator die de uiteindelijke grillige vorm van de bestralingsvelden bepaalt.

258

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 258

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 11 Oproepen en controleren van patiëntgebonden gegevens

Foto 12 a Positionering van de patiënt met masker

b Externe markeringen

Het corresponderen van de laserlijnen met de markeringen op het masker en het lichtveld dat samenvalt met de veldmarkeringen

259

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 259

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 13 a in het frontale vlak

b in het sagittale vlak

Foto 14 Beeld van een computerscherm met links een DDR-beeld (onder een hoek van 60°) en rechts een EPID-beeld (electronic portal imaging device) bij een borstbestraling.

260

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 260

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 15 Cone beam CT-systeem

Foto 16 Audiovisueel systeem

Een verpleegkundige houdt toezicht op de patiënt gedurende de bestraling.

Foto 17 Total body irradiation

261

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 261

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 18 TomoTherapy®-toestel

Foto 19 CT-beeld van een krimpende tumor

Foto 20 Het CyberKnife®

Foto 21 Thermoluminescentiedetector (TLD)

262

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 262

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 22 Afbeelding van een toestel dat radioactieve bronnen bevat die tot in de applicators gebracht kunnen worden

Op deze afbeelding zijn de katheters die het toestel met de applicators verbinden en de besturingscomputer niet afgebeeld.

Foto 23 Erytheem

263

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 263

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 24 Droge desquamatie

Foto 25 Vochtige desquamatie

Foto 26 Orale mucositis met ulceraties

264

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 264

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 27 Hand-voetsyndroom als bijwerking op capecitabine

Foto 28 Hand-voethuidreactie als bijwerking op regorafenib

265

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 265

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 29 Nageltoxiciteit als bijwerking op docetaxel

Foto 30 Nagelriemonsteking als bijwerking op cetuximab

266

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 266

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 31 Huidkloven als bijwerking op een oncologische behandeling

Foto 32 Acneïforme rash als bijwerking op cetuximab

267

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 267

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 33 Week 1 na extravasatie (behandeling d.m.v. een liposuctie)

Foto 34 Week 8 na extravasatie (necrosevorming)

268

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 268

13/08/21 08:20

Fotokatern

Foto 35 Week 14 na extravasatie (supraclaviculaire flap na excisie)

269

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 269

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 270

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 271

13/08/21 08:20

597193_Oncologie_Inner_2021.indd 272

13/08/21 08:20