Risico analyse veilig bewegen (formulier Par-Q) Naam deelnemer:
Veilig bewegen analyse
1 Heeft u in de afgelopen maand pijn op de borst gehad, zonder dat u
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
een fysieke activiteit deed?
2 Voelt u pijn op de borst (van een drukkend karakter) tijdens fysieke activiteiten?
3 Is er ooit door een arts geconstateerd dat u last heeft van hart- en vaatziekten en dat u alleen lichamelijke activiteit op advies van een arts moet uitvoeren?
4 Verliest u uw balans wel eens als gevolg van duizeligheid of verliest u het bewustzijn wel eens?
5 Heeft u bot-, gewrichts- of rugaandoeningen zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning?
6 Gebruikt u momenteel medicijnen in verband met uw bloeddruk of voor uw hart?
7 Is er een andere medische of fysieke reden of zijn er belemmeringen waardoor u niet mee zou kunnen deelnemen of uw huisarts toestemming zou moeten geven om deel te nemen aan een activiteitenprogramma?
8 Is uw huisarts of behandelend arts bekend met deze situatie en stemt deze hiermee in dat u gaat sporten?
9 Heeft uw huisarts of behandelend arts belemmeringen of beperkingen opgelegd ten aanzien van sporten? Ondernomen actie n.a.v. Par-Q Ik heb de gezondheidsanalyse naar waarheid ingevuld en ben op de hoogte dat deelname aan sportactiviteiten en het gebruik maken van apparatuur binnen het sportcentrum geheel op eigen risico is.
Handtekening deelnemer:
Kennisdossier beweeg- en sportbegeleiding bij kanker
7