Instructievideo’s
Bij dit boek horen instructievideo’s die online te bekijken zijn. De uitgever geeft toestemming aan individuele kopers van Handboek acute verloskunde om deze v ideo’s online af te spelen. Deze video’s zijn bedoeld voor eigen gebruik en mogen niet worden opgenomen, doorgestuurd of verder worden verspreid. Gebruik uw eigen unieke code om u te registreren op:
www.handboekacuteverloskunde.nl
Hiermee heeft u online toegang tot de instructievideo’s en een digitale versie van het boek. Bent u student of cursist en de docent maakt gebruik van deze uitgave in een online leeromgeving? Dan geeft registratie met deze unieke code ook toegang tot het lesdeel van de studie of cursus.
HANDBOEK ACUTE VERLOSKUNDE Vaardigheden in spoedeisende situaties Onder redactie van: Barbara Havenith Jacobien van der Ploeg Marrit Smit Jeroen van Dillen
D/2022/45/420– isbn 978 94 014 8405 3 – nur 870, 871 Vormgeving omslag: Nanja Toebak, ’s-Hertogenbosch Zetwerk: Scriptura, Westbroek Anatomische tekeningen: Ron Slagter, Haarlem Foto’s, stills en video’s: Maker District, Amsterdam © Uitgeverij Lannoo nv, Tielt, 2022 Dit boek is een uitgave van Uitgeverij LannooCampus (Amsterdam). LannooCampus maakt deel uit van Uitgeverij Lannoo nv. Eerste druk, 2020 Tweede druk, 2022 Alle rechten voorbehouden. Behoudens de uitdrukkelijk bij de wet bepaalde uitzonderingen mag niets van deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgeverij LannooCampus Postbus 23202 1100 DS Amsterdam (Nederland) www.lannoocampus.com
Vaartkom 41 3000 Leuven (België)
Inhoud WOORD VOORAF 11 inleiding 13 Redacteurs en auteurs 15 Deel 1 Algemeen en basisprincipes
19
1 Gestructureerde aanpak
21
Jacobien van der Ploeg, Karin Theeuwen en Jeroen van Dillen
Kernpunten 21 1.1 Quick scan 22 1.2 Eerste onderzoek (primary survey) 23 1.3 Vervolgonderzoek (secondary survey) 29 1.4 MEWS 29 Referenties 32
2 Crew Resource Management
33
Nicole Snaphaan, Alwin Vos en Jeroen van Dillen
Kernpunten 33 Casus 2.1 ‘Just a routine operation’ bij Elaine 34 2.1 Inleiding 34 2.2 Informatiemanagement 35 2.3 Communicatie 37 2.4 Stressmanagement 40 2.5 Groepsprocessen 41 2.6 Leiderschap 42 2.7 Besluitvorming 43 2.8 Risicomanagement 45 2.9 Debriefen 45 Referenties 46
3 Verloskundige triage
47
Bernice Engeltjes en Marrit Smit
Kernpunten 47 Casus 3.1 Violette heeft pijn boven in de buik 47 3.1 Geschiedenis van triage 48 3.2 Triage in de verloskunde 48 3.3 Het triagegesprek 50 Referenties 52 Inhoud
5
4 Acute tas/acute kar
53
Jacobien van der Ploeg
Kernpunten 53 4.1 Acute tas 54 4.2 Acute kar 56 4.3 Acute bak 57
5 ambulanceVervoer bij de acute obstetrische verwijzing
59
Pierre van Grunsven, Miriam Peelen en Jeroen van Dillen
Kernpunten 59 Casus 5.1 Mehlika verliest veel bloed 59 5.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 60 5.2 Preventie 62 5.3 Praktisch in de thuissituatie 62 5.4 Praktisch vervoer 62 5.5 Praktisch in het ziekenhuis 63 Referenties 64
6 Second victim
65
Gerda Zeeman en Elske Aarts
Kernpunten 65 Casus 6.1 Marchien reanimeert een zwangere vrouw 65 6.1 De zorgverlener als second victim 66 6.2 Begeleiding van second victims 68 6.3 Fasen van steun 70 6.4 Niveaus van steun 72 6.5 Conclusie 73 Referenties 74
Deel 2 SPECIFIEKE SITUATIES
77
7 Shock
79
Emer Hageraats, Karin Theeuwen en Jeroen van Dillen
Kernpunten 79 Casus 7.1 Maaike in shock 79 7.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 80 7.2 Hypovolemische shock 80 7.3 Cardiogene shock 83 7.4 Distributieve shock 83 7.5 Obstructieve shock 86 7.6 Praktisch in de thuissituatie 86
6 Handboek acute verloskunde
7.7 Praktisch vervoer 88 7.8 Praktisch in het ziekenhuis 88 Referenties 92
8 Sepsis
93
Karin Theeuwen en Jeroen van Dillen
Kernpunten 93 Casus 8.1 Esther krijgt post partum een sepsis 94 8.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 94 8.2 Symptomen bij een sepsis 95 8.3 Symptomen bij een septische shock 95 8.4 Preventie 96 8.5 Praktisch in de thuissituatie 96 8.6 Praktisch vervoer 96 8.7 Praktisch in het ziekenhuis 96 Referenties 99
9 Acute buikpijn in de zwangerschap
101
Inge van Empel en Jeroen van Dillen
Kernpunten 101 Casus 9.1 Ineke heeft heftige buikpijn rechts onderin haar buik 101 9.1 Achtergrond en incidentie 103 9.2 Pathofysiologie van buikpijn in de zwangerschap 103 9.3 De eerste aanpak tot een diagnose: anamnese en lichamelijk onderzoek 105 9.4 Praktisch in de thuissituatie 107 9.5 Praktisch vervoer 107 9.6 Praktisch in het ziekenhuis 107 9.7 Aanvullende diagnostiek 108 9.8 Chirurgische behandeling: overwegingen 108 Referenties 109
10 Maternale resuscitatie
111
Anouk van der Knijff-van Dortmont, Anneke Dijkman en Anjoke Huisjes
Kernpunten 111 Casus 10.1 Samira krijgt een hartstilstand 111 10.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 112 10.2 Reanimatie in de zwangerschap 113 10.3 Praktisch in de thuissituatie 114 10.4 Praktisch vervoer 116 10.5 Praktisch in het ziekenhuis of met meerdere zorgverleners 116 Referenties 119
Inhoud
7
11 Neonatale resuscitatie
121
Arjan te Pas
Kernpunten 121 Casus 11.1 Joost ademt niet bij zijn geboorte 121 11.1 Achtergrond 123 11.2 Fysiologie en pathofysiologie 123 11.3 Praktisch in de thuissituatie 126 11.4 Praktisch vervoer 128 11.5 Praktisch in het ziekenhuis 128 11.6 Praktische tips en tricks 129 Referenties 132
12 Navelstrengprolaps
133
Marrit Smit en Thomas van den Akker
Kernpunten 133 Casus 12.1 Navelstrengprolaps bij geboorte derde kind van Anna 133 12.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 134 12.2 Preventie 136 12.3 Praktisch in de thuissituatie 136 12.4 Praktisch vervoer 137 12.5 Praktisch in het ziekenhuis 137 Referenties 140
13 Schouderdystocie
141
Marieke Veenhof, Isabelle Grillis, Annemieke Middeldorp en Marrit Smit
Kernpunten 141 Casus 13.1 Teamwork bij schouderdystocie van de zoon van Shanti 142 13.1 Inleiding 142 13.2 Definitie 142 13.3 Incidentie 143 13.4 Risicofactoren 143 13.5 Morbiditeit 145 13.6 Preventie 145 13.7 Actieplan bij een schouderdystocie 146 Referenties 155
14 Stuitbevalling
157
Leonie van Rheenen en Simone Valk
Kernpunten 157 Casus 14.1 Een onverwachte onvolkomen stuitbevalling bij Ariane 157 14.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 168
8 Handboek acute verloskunde
14.2 Risico’s voor de foetus 158 14.3 Bijzonderheden bij de stuitbevalling 158 14.4 Praktisch in de thuissituatie 159 14.5 Praktisch in het ziekenhuis 160 14.6 De stuitbevalling 160 Referenties 170
15 Vaginaal bloedverlies in tweede helft van zwangerschap 171 Yvette Timmermans-ter Horst en Mallory Woiski
Kernpunten 171 Casus 15.1 Eva heeft bloedverlies bij 28 weken 171 15.1 Epidemiologie 172 15.2 Oorzaken 173 15.3 Placenta praevia 173 15.4 Abruptio placentae (solutio) 174 15.5 Vasa praevia 176 15.6 Uterusruptuur 178 15.7 Praktisch in de thuissituatie 179 15.8 Praktisch vervoer 180 15.9 Praktisch in het ziekenhuis 180 Referenties 181
16 FLUXUS post partum
183
Lotte Beers, Liesbeth Scheepers en Jeroen van Dillen
Kernpunten 183 Casus 16.1 Dagmar verliest veel bloed na de bevalling 183 16.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 184 16.2 Preventie 186 16.3 Verloskundige interventies 187 16.4 Praktisch in de thuissituatie 191 16.5 Praktisch vervoer 193 16.6 Praktisch in het ziekenhuis 195 Referenties 196
17 Retentio placentae
197
Jacobien van der Ploeg en Barbara Havenith
Kernpunten 197 Casus 17.1 De placenta zit vast bij Paula 197 17.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 198 17.2 Praktisch in de thuissituatie 199 17.3 Praktisch vervoer 201
Inhoud
9
17.4 Praktisch in het ziekenhuis Referenties
18 Inversio uteri
201 203
205
Marrit Smit en Tom Witteveen
Kernpunten 205 Casus 18.1 Buikpijn, shock en een uitpuilende zwelling, na de geboorte bij Anouk 205 18.1 Inleiding 206 18.2 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 206 18.3 Preventie 206 18.4 Praktisch thuis en in het ziekenhuis 206 Referenties 210
19 Pre-eclampsie
211
Bianka Bijsterveld en Joost Zwart
Kernpunten 211 Casus 19.1 Pre-eclampsie en eclamptisch insult durante partu bij Faith Akuwa 211 19.1 Epidemiologie, oorzaken, risicofactoren 212 19.2 Praktisch in de thuissituatie 213 19.3 Praktisch vervoer 216 19.4 Praktisch in het ziekenhuis 218 Referenties 218
20 acute psychiatrie
221
Tamara Hagen en Peter Mulders
Kernpunten 221 Casus 20.1 Tessa heeft een post-partumpsychose 221 20.1 Inleiding 222 20.2 Post-partumpsychose 225 20.3 Post-partumdepressie 228 20.4 Overige stoornissen 231 Referenties 232
LIJST VAN AFKORTINGEN 233 Register 236 dankwoord 240
10 Handboek acute verloskunde
Woord vooraf Het is zo ver! Voor u ligt het eerste Nederlandse Handboek acute verloskunde. Met de introductie van de MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) en later de POET (Pre-hospital Obstetric Emergency Training) in Nederland werd de behoefte aan een goed Nederlands handboek steeds groter. Het boek zelf is een voorbeeld van hoe ver je kunt komen als mensen vanuit verschillende disciplines met hart voor de zaak, hun kennis met elkaar delen en afstemmen. De behoefte aan een Nederlands boek werd vooral ingegeven door twee factoren. Engels is niet bij iedere opleiding een standaard onderdeel meer van het onderwijs. Met het gebruiken van een Engelstalig boek werd hierdoor een onnodige drempel opgeworpen voor bijvoorbeeld de ambulance zorgverleners, terwijl juist zij een onmisbare schakel zijn in de zorg voor zwangeren en kraamvrouwen. Als tweede nadeel van de Engelstalige literatuur moet worden genoemd dat de wijze waarop in Engeland de verloskundige taken zijn verdeeld op essentiële punten anders zijn dan in Nederland. Ook de, in de Engelse literatuur genoemde, medicatie is in Nederland vaak niet voorhanden of niet gebruikelijk. Het heeft wel enige tijd geduurd voor de principes zoals in dit boek beschreven algemeen aanvaard werden. Met name bij de introductie van de POET in Nederland bleek dat er een hele grote praktijkvariatie was. Die variatie vond voor een deel haar oorsprong in de grote verschillen in de curricula en lesinhoud op de verschillende verloskundige academies. Met de introductie is er een proces op gang gekomen dat ik vaak de stille revolutie in de verloskunde noem: Er heeft zich een brede beweging in gang gezet om het onderwijs op de academies meer op elkaar af te stemmen. Hierbij werd er niet alleen fantastisch samengewerkt, maar werden er ook inhoudelijke discussies gevoerd op hoog niveau, waarbij er steeds zo veel als mogelijk naar een evidence based aanpak werd gestreefd. Het resultaat is dat niet alleen de in dit boek beschreven werkwijze standaard is geworden voor de drie academies, ook de hele verdere opleiding tot verloskundige heeft hierdoor een enorme ontwikkeling doorgemaakt. In dit kader mag in dit voorwoord de naam van gynaecoloog Johan Creemers niet ontbreken. Hij heeft zich zowel voor de introductie van de MOET maar zeker ook van de POET onvermoeibaar ingezet. Zijn enorme werklust en doorzettingsvermogen heeft de weg gebaand voor mij en vele anderen om de basisprincipes zoals beschreven in het voor u liggende boek, op een hele generatie jonge studenten over te brengen. Een bijzondere plek in de hele acute verloskundige keten hebben de ambulancemedewerkers. Met name bij de tweedaagse cursussen acute verloskunde zoals ze nu op de drie academies worden gegeven, hebben juist zij een essentiële rol. Doordat in de am-
Woord vooraf
11
bulancewereld de ABCDE(F) systematiek al veel langer bestaat en zij ook al standaard een gestructureerde overdracht kennen, is hun rol in het onderwijs op dit gebied van groot belang. Andersom is het voor hen van enorme betekenis om voldoende basiskennis te hebben van de verloskunde om zo, in samenwerking met de verloskundige en het ziekenhuis, optimale zorg in acute obstetrische situaties te kunnen leveren. In de vele jaren dat ik onderwijs in de acute verloskunde heb mogen geven, samen met zeer bevlogen collega’s uit de betrokken disciplines waren er altijd twee dingen die ontroerden. Het enorme gevoel van competentie dat door het gebruik van een gestructureerde aanpak, in heel korte tijd kon worden verkregen, zowel bij de gynaecologen, de verloskundigen als bij de ambulanceverpleegkundigen. En het feit dat het inleven in elkaars situatie niet alleen tot een groter begrip maar ook tot een veel betere samenwerking en effectiviteit leidde. Het Handboek acute verloskunde vormt de condensatie van deze hele ontwikkeling. Ik wens u veel lees- en leerplezier! Eric Hallensleben Course Director MOET en POET in ruste
Woord vooraf bij de tweede druk Zo snel al een tweede druk, dat overkomt alleen een echte bestseller! We zijn enorm trots dat het boek zijn weg heeft gevonden naar de praktijk en danken iedereen voor de positieve feedback. In deze uitgave hebben we een hoofdstuk toegevoegd over acute psychiatrie, met aandacht voor depressie en psychose in het kraambed. We verwachten dat dit boek zijn waardevolle rol blijft vervullen in de interprofessionele zorg rondom de acute situaties in de verloskunde en staan open voor verbetersuggesties. De redactie
12 Handboek acute verloskunde
Inleiding Sinds eind vorige eeuw is het handelen in acute geneeskundige situaties geprofessionaliseerd. In de luchtvaart ontstond het besef dat veiligheid niet bepaald wordt door de som van de kennis en kunde van de verschillende crew members. CRM (Crew Resource Management), werd ingevoerd en dat heeft de veiligheid in de luchtvaart enorm verbeterd. Hierbij functioneert een goed op elkaar ingewerkt team optimaal door middel van een vaste protocollaire werkwijze en een gezamenlijke taal. Hiërarchie is daarbij ondergeschikt aan veiligheid en protocol. De acute geneeskunde heeft deze werkwijze omarmd via de ATLS- (Advanced Trauma Live Support) methode. De basis van deze in Canada ontwikkelde werkwijze is een gestructureerde aanpak van hulpverlening bij (levens)bedreigende aandoeningen via de ABCDEFG-methodiek. Iedereen die de ATLS-structuur volgt, van EHBO-cursist tot traumatoloog, weet dat deze benadering levensreddend werkt. Een belangrijk adagium daarbij is: ‘treat first what kills first’ (behandel het meest levensbedreigende het eerst). In 2001 heeft ook de verloskunde deze werkwijze ingevoerd. Juist in de verloskunde kunnen acute situaties optreden die vooraf niet goed te voorspellen zijn. In Nederland is de situatie extra bijzonder, omdat bijna de helft van de bevallingen met een verloskundige thuis of (poli)klinisch start. Bij acute situaties zijn er daardoor meerdere overdrachtmomenten en zijn er zorgverleners uit verschillende echelons bij betrokken. Een gestructureerde aanpak van hulpverlening is dan belangrijk. Werken met dezelfde protocollen, elkaars taal spreken en elkaar durven aanspreken zijn in de verloskunde steeds gangbaarder geworden. De MOET-cursus (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) heeft daarvoor de eerste impulsen gegeven. Hier worden vooral gynaecologen samen met anesthesiologen geschoold. Daarna kwam de CAVE-cursus (Cursus Acute VErloskunde) voor training van verloskundigen en later ook van de kraamzorg. Samenwerking tussen CAVE en MedSim (Medisch Simulatiecentrum) zorgde ervoor dat de hele keten van de verloskunde in gesimuleerde scenario’s werd getraind. Voor gynaecologen (niet) in opleiding, tropenartsen en klinisch verloskundigen is er de SAVE’r-training (Simulatietraining Acute VERloskunde) en voor eerstelijns verloskundigen en ambulance verpleegkundigen de POET (Pre-hospital Obstetric Emergency Training). Ondertussen zijn er in veel verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV) ook lokaal initiatieven ontstaan om samen te trainen. In de Zorgstandaard Integrale geboortezorg van 2016 (College Perinatale Zorg) is integrale scenariotraining een van de adviezen.
Inleiding
13
De kwaliteit van de zorg in de hele verloskundeketen is door deze trainingen gestegen, hoewel het effect niet gemakkelijk te meten is. Wel weten we dat sinds het begin van deze eeuw de maternale sterft daalt, evenals de perinatale sterfte. Ook ernstige maternale morbiditeit laat een dalende trend zien. Deze fraaie resultaten zijn uiteraard niet alleen te danken aan de veranderde werkwijze en het effect van training, maar deze hebben er zeker positief aan bijgedragen. Tot nu toe was er geen Nederlands handboek acute verloskunde. Wij vonden dat de tijd rijp was om hierin verandering te brengen. Met de vele auteurs die wij bereid hebben gevonden hun kennis over en passie voor de specifieke aandachtsgebieden te delen, hopen wij de kennis en werkwijze in de acute verloskunde nog beter bereikbaar te maken voor alle hulpverleners die verloskundige zorg bieden. Wij hebben ervoor gekozen om zwangeren in de thuissituatie ‘cliënt’ te noemen, en in het ziekenhuis ‘patiënt’. Tevens worden de (verloskundige) zorgverleners aangeduid met een ‘zij’. Het boek bevat een algemeen gedeelte, waarin de gestructureerde aanpak en het principe van CRM worden beschreven, met onder andere uitleg over de geprotocolleerde overdracht, de taal van het team, het belang van time-out en debriefing. Ook zijn er enkele korte, praktische hoofdstukken over triage, vervoer en de acute verloskunde tas/ kar opgenomen. Ten slotte neemt een uitgebreid en evidence-based hoofdstuk over second victim een belangrijke plaats in. Het tweede gedeelte geeft een overzichtelijke bespreking van de verschillende acute situaties, behandelt de gestructureerde aanpak van hulpverlening en bevat voorbeelden van praktische stroomdiagrammen. Deze hoofdstukken beginnen alle met een voorbeeldcasus en bespreken aansluitend achtergrond (zoals epidemiologie, oorzaken en risicofactoren), beleid in de thuissituatie, eventueel parallelle acties, vervoer en beleid in het ziekenhuis. Elk hoofdstuk is voorzien van praktische tips en duidelijke kernpunten. Een aantal hoofdstukken wordt ondersteund door een instructievideo. De stills hiervan zijn voorzien van een camera-icoon in de marge. Op de website van de uitgever zijn de instructievideo’s na het invoeren van een code te bekijken. Wij hopen dat het boek zijn weg vindt naar alle teamleden die een rol vervullen bij het tijdig en zo goed mogelijk oplossen van acute situaties in de verloskunde. Boxmeer, voorjaar 2020 De redactie, Barbara Havenith Jacobien van der Ploeg Marrit Smit Jeroen van Dillen
14 Handboek acute verloskunde
Deel I algemeen en basisprincipes
Redacteurs en auteurs
19
1 Gestructureerde aanpak Jacobien van der Ploeg, Karin Theeuwen en Jeroen van Dillen
INHOUD 1.1 Quick scan 1.2 Eerste onderzoek (primary survey) 1.3 Vervolgonderzoek (secondary survey) 1.4 MEWS Referenties
KERNPUNTEN Maak in acute spoedeisende situaties gebruik van een gestructureerde aanpak. • Gebruik de ABCDEFG-methodiek tijdens de quick scan en het eerste onderzoek (primary survey) voor een snel overzicht. • Behandel levensbedreigende zaken het eerst. • Kijk naar de patiënt, niet alleen naar het probleem. • Een grote bloeding (bijvoorbeeld massale fluxus post partum) behoeft directe actie: het bloeden moet gestelpt worden in een parallelle actie van diagnose en verwijzing; ‘treat first what kills first’. • Wees op de hoogte van het Modified Early Warning System (MEWS) als een objectieve interpretatie van de vitale functies, waarmee de gezondheidstoestand van een patiënt geobjectiveerd kan worden.
Gelukkig komen voor moeder en kind levensbedreigende acute situaties rondom zwangerschap en baring, al helemaal in de thuissituatie, zelden voor. Maar als ze zich toch voordoen, komen ze veelal onverwacht en is het belangrijk dat er zelfverzekerd en accuraat wordt gehandeld. Het is bekend dat het in een acute situatie lastig is om rustig, adequaat en volgens een vast stramien te werken. Problemen die in een oefensituatie simpel en gemakkelijk, ‘op het ruggenmerg’, op te lossen zijn, worden als de stress stijgt vaak erg lastig. In acute situaties geeft een gestructureerde aanpak bij de obstetrische patiënt snel een overzicht van (levensbedreigende) problemen en maakt dat uitkomsten voor moeder en kind zichtbaar verbeteren. Internationaal wordt
1 gestructureerde aanpak
21
hiervoor gebruikgemaakt van de protocollen en het vocabulaire van de MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma) en de POET (Prehospital Obstetric Emergency Training).[1,2] De MOET is een cursus waarin de systematiek van het protocollair handelen in acute obstetrische situaties in de ziekenhuissetting centraal staat, terwijl bij de POET de nadruk op de (verplaatste) thuissituatie ligt. De gestructureerde aanpak wordt door middel van de ABCDEFG-methodiek uitgewerkt in een quick scan (globaal overzicht, c.q. een eerste inschatting van de situatie) en eerste onderzoek (primary survey). Het is in álle acute situaties van belang dat zowel de quick scan als het eerste onderzoek volledig wordt doorlopen. Hierbij zal elk probleem eerst (zoveel als mogelijk) opgelost moeten worden, alvorens naar de volgende stap te gaan (‘treat first what kills first’).[3,4] Met het Modified Early Warning System (MEWS) worden de vitale functies van een patiënt objectief gemeten en gescoord. Deze MEWS-score geeft snel en accuraat een objectieve maat van de gezondheidstoestand van een patiënt. MEWS is geen vervanger van een grondige en gestructureerde aanpak zoals de ABCDEFG-methodiek. Het is een toevoeging die in het ziekenhuis snel een beeld geeft van de situatie van de vitale functies van de patiënt. Hierna worden de quick scan, de primary survey (het eerste onderzoek) en de MEWS verder uitgewerkt.[5]
1.1
QUICK SCAN De quick scan (QS) of een globaal overzicht kan automatisch plaatsvinden bij de eerste benadering van de patiënt en geeft in korte tijd (terwijl je naar de patiënt toe loopt) een overzicht van de belangrijkste (levensbedreigende) zaken. Er wordt volgens de ABCDEFG-methodiek op de volgende punten gelet (zie kader). Bij de quick scan beoordeel je dus de situatie bij de benadering van de pa tiënt, maar voer je nog geen onderzoeken uit. Deze korte observatie geeft duidelijkheid welke acute situatie er speelt. Vervolgens kan met alle aanwezigen bij de acute situatie een time-out worden genomen. Daarin wordt kort uitgelegd wat er aan de hand is, wat er gedaan moet worden en wie wat gaat doen. Bedenk dat een zwangere (indien de fundus hoger staat dan de navel, oftewel vanaf ± 20 weken AD (amenorroeduur)) nóóit plat op de rug mag liggen. Dit ter voorkoming van een vena-cavasyn-
22
Handboek acute verloskunde
ABCDEFG-methodiek Voorafgaand: is er veel zichtbaar bloedverlies? A = airway: praat de patiënt (ademweg vrij) of zijn er kreunende of gorgelende geluiden (geblokkeerde ademweg)? B = breathing: praat de patiënt in volzinnen of is ze kortademig? C = circulation: zit de patiënt rechtop, praat ze en wat is haar kleur? D = disability: hoe is haar bewustzijn? Praat de patiënt, loopt ze of is ze bewusteloos? E = environment: de omgeving: bloed op de vloer? Waar ben je en wat is de situatie? Is het veilig, warm en schoon voor een bevalling? Wie is er aanwezig en kan eventueel helpen? Waar liggen de materialen? F = fundus: hoe ver lijkt de zwangerschap gevorderd, staat de fundus boven de navel? G = get to the point quickly: beoordeel of er een acute situatie is en welke. Is er sprake van een time-critical patiënt? Schakel zo nodig hulp in. droom en foetale nood. Indien bij de ‘F’ de fundus boven de navel staat, moet de patiënt in left lateral tilt (LLT) gelegd worden. Leg hiertoe een kussen onder de rechter bil, waardoor er een hoek van 15-30 graden ontstaat (figuur 1.1).
a
b
c
d
Figuur 1.1 Left lateral tilt en manual uterine displacement voor het opheffen van de vena-cavacompressie.
1 gestructureerde aanpak
23
Als alternatief voor LLT wordt ook de MUD gepropageerd. MUD staat voor manual uterine displacement, waarbij door een extra helper de uterus opzij wordt geschoven (figuur 1.1d). Beide methoden zijn even effectief om de vena-cavacompressie op te heffen, alleen is voor MUD een extra helper nodig. In de thuissituatie of met minder hulpverleners heeft LLT de voorkeur. Bij een reanimatie heeft MUD de voorkeur, omdat alleen een zwangere die plat op de rug ligt effectief gereanimeerd kan worden. In de verdere uitwerking van de hoofdstukken over specifieke acute situaties wordt de quick scan niet direct benoemd. De hoofdstukken beginnen nadat bij de quick scan de specifieke acute situatie benoemd is en starten met het eerste onderzoek.
1.2
EERSTE ONDERZOEK (PRIMARY SURVEY) Het doel van het eerste onderzoek is het opsporen van levensbedreigende problemen om zo snel mogelijk de juiste acties te ondernemen en zo de noodzaak voor het inroepen van hulp vast te stellen. Ook tijdens het eerste onderzoek wordt de ABCDEFG-methodiek gebruikt. Evalueer na iedere letter opnieuw of er sprake is van levensgevaar en schakel indien nodig hulp in. Hoewel in de MOET- en POET-boeken alleen de ABCDEFG-methodiek wordt genoemd, gebruikt men tijdens de trainingen van zowel MOET als CAVE vaak het acroniem HOT-ABC. Het acroniem HOT-ABC wordt hierna uitgelegd. HOT: de H staat voor het (zo nodig) inzetten van hulp en alles Hardop benoemen; de O voor het geven van zuurstof en de T voor left lateral Tilt of Trendelenburg. ABC: staat voor Airway, Breathing en Circulation of juist in de verloskunde voor Altijd Blaas Controleren. Bij menige acute verloskundige complicatie is een lege blaas een belangrijke voorwaarde voor een goede afloop. Dit geldt zowel voor de fluxus post partum en de retentio placentae als ook voor de schouderdystocie en de stuitbevalling. Bij een uitgezakte navelstreng is het vullen van de blaas juist een belangrijke maatregel.
24
Handboek acute verloskunde
Veel zichtbaar bloedverlies Tijdens de quick scan is zichtbaar bloedverlies beoordeeld. Handel direct bij massief extern bloedverlies waarbij de patiënt levensbedreigend bloedt. Ingrijpen is nu nodig anders overlijdt de patiënt aan de gevolgen van bloedverlies voordat het eerste onderzoek compleet is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een massieve fluxus post partum, waar compressie van de baarmoeder, of aortacompressie direct kan worden gestart. A Airway (ademweg) Zorg eerst voor een vrije ademweg. Denk bij snurken aan de tong, een zwelling met stridor, of een vreemd voorwerp in de mond/ keelholte en bij gorgelen aan vocht in de luchtweg. Als de ademweg niet vrij is, is elke andere levensreddende handeling zinloos. Indien de vrouw diep bewusteloos is, moet de ademweg vrijgemaakt worden met de chin lift/head tilt óf de jaw thrust (figuur 1.2), mayotube (figuur 1.3 en 1.4) of intubatie door de ambulanceverpleegkundige of arts.
kinlift Figuur 1.3 Aanmeten mayotube.
jaw thrust Figuur 1.2 Chin lift en jaw thrust.
1 gestructureerde aanpak
Figuur 1.4 Inbrengen mayotube.
25