Issuu

Dr. Glenn Dumont

praktische farmacotherapie

bij adhd

DR. GLENN DUMONT

praktische

fa r m a c o t h e r a p i e

BIJ ADHD

D/2015/45/353 – 978 94 014 3299 3 – NUR 897 D/2015/45/353 – 978 94 014Toebak, 7344 6 ’s-Hertogenbosch – NUR 897 Vormgeving omslag: Nanja Vormgeving binnenwerk: Scriptura, Westbroek Vormgeving Nanja Medische omslag: illustraties: RonToebak, Slagter,’s-Hertogenbosch Haarlem Vormgeving binnenwerk: Scriptura, Westbroek Medische illustraties: Ron Haarlem © Uitgeverij Lannoo nv,Slagter, Tielt, 2015 Dit boek is een uitgave van Uitgeverij LannooCampus (Houten). Lannoo© Campus Uitgeverijmaakt Lannoo 2015 deelnv, uitTielt, van Uitgeverij Lannoo nv. Dit boek is een uitgave van Uitgeverij LannooCampus (Amsterdam en Leuven). LannooCampus maakt deel uit Behoudens van Uitgeverij nv. bij de wet bepaalde Alle rechten voorbehouden. de Lannoo uitdrukkelijk uitzonderingen mag niets van deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen Alle voorbehouden. Behoudens de ofuitdrukkelijk bij de wet in rechten een geautomatiseerd gegevensbestand openbaar gemaakt, doorbepaalde middel uitzonderingen mag nietsmicrofilm, van deze of uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen van druk, fotokopie, op welke andere wijze dan ook, zonder in voorafgaande een geautomatiseerd gegevensbestand openbaar gemaakt, door middel van schriftelijke toestemmingofvan de uitgever. druk, fotokopie, microfilm, of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgeverij LannooCampus p/a Papiermolen 14-24 Uitgeverij Lannoocampus 3994 DK Houten (Nederland) Postbus 23202 Postbus 97 1100 DSDB Amsterdam (Nederland) 3990 Houten (Nederland) www.lannoocampus.com www.lannoocampus.nl

Vaartkom 41 3000 Leuven (België)

Inhoud

Voorwoord bij de tweede druk

Inleiding 12 1. ADHD-medicatie 16 1.1 ADHD 17 1.2 Medicatiegebruik in cijfers 18 1.3 Medicijnkosten 19 1.4 Geregistreerde en ‘off-label’ ADHD-medicatie 20 1.4.1 Stimulantia 21 1.4.2 Atomoxetine 27 1.4.3 Clonidine en guanfacine 29 1.4.4 Antidepressiva 30 1.4.5 Modafinil 31 1.5 Doseringen en kinetiek 32 1.5.1 Start van de behandeling: het vinden van de juiste dosering 32 1.5.2 Dexamfetamine 37 1.5.3 Atomoxetine 38 1.5.4 Clonidine 39 1.5.5 Guanfacine 39 1.5.6 Bupropion 41 1.5.7 Modafinil 42 1.5.8 Slow en delayed-release preparaten 42 1.6 Het werkingsmechanisme van stimulantia 45 1.7 Comorbide gedragsstoornissen en psychofarmaca 48 1.7.1 Combinatie van stimulantia en antipsychotica 49 1.8 Interacties met andere geneesmiddelen 50

Inhoud

Praktische farmacotherapie bij ADHD

1.9 ADHD-medicatie en zwangerschap 51 1.10 ADHD-medicatie en verkeersdeelname 51 2. Acute en langetermijnbijwerkingen van ADHD-medicatie 54 2.1 ADHD en slaap 55 2.1.1 Melatonine 56 2.1.2 Werkingsmechanisme van melatonine 57 2.1.3 Kinetiek 58 2.1.4 Klinische studies met melatonine 59 2.1.5 Melatonine in de praktijk 60 2.2 Eetlust en groei 60 2.3 Cardiovasculaire effecten 62 2.4 Andere bijwerkingen 66 2.4.1 Tics 66 2.4.2 Epilepsie 67 2.4.3 Suïcidale ideatie 67 2.4.4 Psychose 68 3. Langetermijneffecten van ADHD-medicatie 70 3.1 Langetermijneffecten van het maatschappelijk functioneren 72 3.2 Verslaving 72 3.2.1 Keuze van ADHD-medicatie bij verslavings problematiek 75 3.3 Langetermijneffecten op de hersenen 76 3.4 Langetermijneffecten op de cognitie 78 Antwoorden casuïstiek Literatuur

Over de auteur 94

Inhoud

Inleiding

ttention deficit hyperactivity disorder, oftewel ADHD, is ook bij het grote publiek een zeer bekende aandoening. Typische ADHD-symptomen zijn impulsiviteit, snel afgeleid zijn en druk gedrag, maar het beeld is niet beperkt tot deze symptomen. ADHD is vooral bekend als een stoornis die optreedt bij kinderen, en dan met name bij jongens. Bij de farmacotherapeutische behandeling van ADHD worden meestal stimulantia gebruikt, maar ook andere medicijnen wanneer met stimulantia niet de gewenste effecten worden behaald. Methylfenidaat is het meest voorgeschreven middel bij ADHD en tevens eerste keuze bij de behandeling van ADHD. Naast methylfenidaat wordt ook dexamfetamine tot de stimulantia gerekend. Stimulantia verbeteren met name de volgehouden aandacht en concentratie, en verminderen impulsief gedrag. Het dagelijks functioneren verbetert secundair aan deze cognitieve functies, wat met name op school en/of het werk een algemene prestatieverbetering kan betekenen. Stimulantia kunnen uiterst effectieve middelen zijn bij de behandeling van ADHD, mits juist ingezet. Naast methylfenidaat en dexamfetamine zijn atomoxetine en recentelijker guanfacine en lisdexamfetamine geregistreerd voor de behandeling van ADHD, en worden clonidine, verschillende antidepressiva en melatonine (off-label) toegepast in deze doelgroep. Aangezien ADHD relatief vaak gepaard gaat met comorbide gedragsstoornissen, angst en/of depressie, kan er sprake zijn van polyfarmacie (dat wil zeggen het gelijktijdig gebruik van meerdere middelen bij een patiënt). Dit boek behandelt enerzijds de farmacologische aspecten die van belang zijn bij de behandeling van ADHD (hoofdstuk 1). Hoofdstuk 2 bespreekt de (bij)werkingen van ADHD-medicatie. Als laatste worden de langetermijneffecten van het gebruik van stimulantia in kaart gebracht (hoofdstuk 3). Dit boek is primair bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de (farmacotherapeutische) behandeling van patiënten en de toepassing van ADHD-medicatie in de dagelijkse praktijk, met toegankelijk geschreven en voor de praktijk relevante informatie. Tevens wordt ook aan de behandeling verwante informatie beschreven, zoals bijvoorbeeld de effecten van langdurig medicatiegebruik, de zin en onzin van medicijnvakanties en aan welke voorwaarden voldaan moet worden wanneer Inleiding 13

men op reis gaat gedurende een behandeling. De informatie wordt zo veel mogelijk in de praktijk gebracht door het gebruik van casus. Dit boek is tot stand gekomen in samenwerking met het kinderen jeugdpsychiatrieteam van Zuyderland GGZ: te weten kinderen jeugdpsychiaters Wim Bisschops, Jeanne Fincken, Sandra Fornaro-Schutgens en George Westermann en verpleegkundig specialist Nicole Leinders. Mist u ondanks deze zorgvuldige inspanningen het antwoord op een vraag of heeft u suggesties ter aanvulling of verbetering van dit boek, dan stellen wij het op prijs wanneer u contact opneemt via e-mail: info@dumontpp.nl. Samenvattend tracht het boek een overzichtelijk antwoord te bieden op de praktische vragen die kunnen rijzen bij de behandeling met ADHDmedicatie, zoals (maar niet beperkt tot): • • • • • •

Wat houdt individuele dosering daadwerkelijk in: hoe kunt u de standaarddosering aanpassen aan uw specifieke patiënt? Mag iemand nog rijden of naar het buitenland als hij of zij stimulantia gebruikt? Hoe werken stimulantia nu eigenlijk? Welke alternatieven zijn er wanneer stimulantia niet (voldoende) werken? Welke bijwerkingen zijn te verwachten, zijn ze kort- of langdurend en wanneer moet u (voorzorgs)maatregelen treffen? Een op de feiten gebaseerde bespreking van veelvoorkomende zorgen omtrent negatieve effecten op de lange termijn, zoals verslaving, de ontwikkeling van de hersenen en groeivertraging.

Praktische farmacotherapie bij ADHD

Tabel 1.3 Landen die vallen onder het Apostilleverdrag. Albanië Andorra Antigua & Barbuda Argentinië Armenië Aruba* Australië Azerbeidjan Bahamas Barbados Belarus (Wit Rusland) Belize Bosnië Herz. Botswana Brunei Darus. Bulgarije Colombia Cook Islands Cyprus Dominica Ecuador El Salvador Fiji Georgië Grenada Honduras

Hong Kong Ierland India Israël Japan Joegoslavië (Fed.Rep.) Kaapverdië Kazachstan Kirgizië Kroatië Lesotho Liberia Macau Macedonië Malawi Malta Marshall Isl. Mauritius Mexico Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Namibië Nieuw Zeeland Niue

Oekraïne Panama Peru Roemenië Rusland Saint Kitts & Nevis Saint Vincent/ Grenadines Samoa San Marino Sao Tomé e Principe Servië Seychellen Sint Lucia Suriname Swaziland Tonga Trinidad & Tobago Turkije* Vanatu Venezuela Verenigd Koninkrijk VS van Amerika Zuid-Afrika Zuid-Korea

*Voor Turkije en Aruba gelden afwijkende procedures, zie www.CAK.nl

1.4.1.1 Methylfenidaat Methylfenidaat is, zoals al eerder vermeld, veruit het meest voorgeschreven middel bij ADHD en tevens eerste keuze bij de behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen volgens de multidisciplinaire richtlijn van het Trimbos-instituut uit 2007 en de multidisciplinaire richtlijn van het Trimbos-instituut ADHD bij volwassenen uit 2015 (zie ook tabel 1.1). Methylfenidaat is geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen, waarbij enkel de langwerkende vorm (Medikinet CR) geregistreerd is voor de behandeling van ADHD bij volwassenen (zie verder), als volgt omschreven door het Farmacotherapeutisch Kompas:

 24

‘Onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma (met inbegrip van psychologische, opvoedkundige Praktische farmacotherapie bij ADHD

Casus 1.1

en sociale maatregelen) voor ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6 jaar en ouder en adolescenten indien alleen orthopedagogie onvoldoende blijkt te zijn.’ Bron: www.farmacotherapeutischkompas.nl

ADHD-diagnose en methylfenidaat-effecten De ouders van een meisje van 10 jaar twijfelen of hun dochter ADHD heeft. Na onderzoek door een arts wordt hen geadviseerd om een medicatietrial met methylfenidaat te doen. De arts vraagt zich af of dit inderdaad een verbetering van het gedrag en functioneren van het kind geeft. De arts stelt een proefdosering van methylfenidaat voor (2 x 5 mg), om zo te onderzoeken of hun dochter baat heeft bij het gebruik van methylfenidaat. a Is een positief effect van methylfenidaat een aanwijzing voor ADHD? b Indien er geen effect van methylfenidaat zichtbaar is, mag de dosering dan verhoogd worden?

Methylfenidaat heeft een relatief korte halfwaardetijd en is dan ook snel uitgewerkt, waardoor meerdere toedieningsmomenten op de dag noodzakelijk zijn om het effect te continueren. Van methylfenidaat zijn een aantal langwerkende preparaten op de markt, te weten Concerta, Kinecteen, Medikinet CR, Equasym XL en verschillende generieken (zie paragraaf 1.5.8). In Nederland zijn zowel kortwerkend methylfenidaat als langwerkend methylfenidaat geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder. Voor volwassenen is enkel Medikinet CR geregistreerd voor het gebruik bij volwassenen. Ondanks dit feit wordt enkel methylfenidaat zonder langwerkende eigenschappen (‘immediate release’) vergoed en geldt een eigen bijdrage voor de langwerkende variant. Dit is des te meer opmerkelijk gezien de berichtgeving van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, waarin gewaarschuwd wordt voor de off-label toepassing van methylfenidaat IR bij volwassenen (https://www.cbgmeb.nl/actueel/ nieuws/2017/04/24/cbg-bezorgd-om-toenemend-gebruik-methylfenidaat-doorvolwassenen). Kortom, er is voor volwassenen met ADHD slechts één geregistreerde vorm van methylfenidaat beschikbaar die dus officieel de voorkeur verdient, terwijl de vergoeding gebaseerd is op kortwerkend ADHD-medicatie 25

ethylfenidaat. Dit is vooral een kostenkwestie, aangezien de effectiviteit m van kortwerkend methylfenidaat niet ter discussie staat (97).

1.4.1.2 Dexamfetamine Behalve methylfenidaat wordt ook dexamfetamine tot de stimulantia gerekend. Inmiddels is ook dexamfetamine geregistreerd voor de behandeling van kinderen en jeugdigen met ADHD, in de vorm van dexamfetamine 5 mg (Amfexa / Tentin) en meer recent het ‘delayed-release’-preparaat lisdexamfetamine (Vyvanse 30, 50 en 70 mg; zie paragraaf 1.5.8). Daarmee is een behandeling met dexamfetamine bij kinderen en jeugdigen niet langer een ‘off-label’-behandeling.

KADER: Off-label-gebruik Off-label-gebruik betekent het voorschrijven van een geneesmiddel voor een indicatie, leeftijdsgroep of toepassing waar het middel niet voor is geregistreerd. Dat betekent niet dat het middel niet werkzaam is of niet onderzocht, maar wel dat het middel niet volgens de gebruikelijke normen onderzocht en vervolgens geregistreerd is. Wanneer dit een middel betreft met een plaatsbepaling in de richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen of de richtlijn ADHD bij volwassenen, kent dit geen praktische consequenties. Voor andere off-label-medicatie die niet specifiek door de richtlijnen genoemd wordt, zoals bijvoorbeeld bupropion bij de behandeling van kinderen en jeugdigen, gelden wel beperkingen, namelijk: • De arts moet het off-label-voorschrift overleggen met de apotheker, voordat deze het aflevert; • De arts informeert de patiënt dat hij een off-label-geneesmiddel krijgt voorgeschreven. De patiënt verleent daarvoor zijn toestemming (informed consent). Het is aan te raden dit zorgvuldig te documenteren. Bron: http://knmg.artsennet.nl/Dossiers-9/Dossiers-thematrefwoord/Geneesmiddelen-3/Offlabel-voorschrijven-3.html

Praktische farmacotherapie bij ADHD

praktische farmacotherapie bij adhd Beknopt, praktisch en toegankelijk geeft klinisch farmacoloog Dr. Glenn Dumont een actueel inzicht in ADHD-medicatie. Dit boek geeft antwoorden op vragen als: Hoe werken stimulantia precies en wat zijn de alternatieven? Hoe bepaalt u een individuele dosering? Welke bijwerkingen zijn er te verwachten en welke maatregelen kunnen dan genomen worden? Wat is er bekend over de lange termijn effecten? Die antwoorden geven een handvat voor de lastige beslismomenten waarmee iedere zorgverlener wel te maken heeft. Naast overzichtelijke praktische en feitelijke informatie over medicatie biedt het boek veel praktijkvoorbeelden. In casussen worden de kernpunten en hoofdzaken kort samengevat zodat u direct een beeld heeft hoe u de informatie kunt toepassen en hoe u kunt handelen. Een onmisbare gids voor artsen, verpleegkundigen, psychologen en andere geïnteresseerden. Dit boek is tot stand gekomen in samenwerking met het kinderen jeugd psychiatrie team van Zuyderland GGZ: te weten kinderen jeugd psychiaters Wim Bisschops, Jeanne Fincken, Sandra Fornaro-Schutgens en George Westermann en verpleegkundig specialist Nicole Leinders. Dr. Glenn J.H. Dumont is klinisch farmacoloog en werkt als universitair docent farmacologie & farmacotherapie bij het Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam en bij de Hogeschool Zuyd. Daarnaast is hij redacteur van Psyfar, een nascholingstijdschrift over psychofarmaca en directeur van Dumont praktische psychofarmacologie. Glenn Dumont publiceert regelmatig in nationale en internationale vaktijdschriften en boeken.

WWW.LANNOOCAMPUS.NL WWW.DUMONTPP.NL

ISBN 978 94 014 7344 6